XIV.

TRASTORNOS ESQUIZOFRNICOS
La esquizofrenia se refiere a un sndrome con mltiples manifestaciones clnicas y diversas
etiologas. Se trata de un sndrome clnico variable con alteraciones psicopatolgicas
profundas que afectan el pensamiento, la volicin, la percepcin, las emociones y la
conducta. La expresin de estos sntomas vara segn los pacientes y a lo largo del tiempo,
pero siempre manifiesta unos efectos graves y de larga duracin.
Es una antigua enfermedad que permanentemente nos plantea nuevos retos. Es considerada
la reyna de las enfermedades dentro del campo de la psiquiatra y su historia va de la
mano con la historia de la psiquiatra.
Esto permiti que se clasificaran como locuras cuadros tales como la epilepsia, las
depresiones melanclicas delirantes, los cuadros cerebrales orgnicos agudos y las
demencias. En 1911, Eugen Bleuler, reconociendo que la demencia no era una caracterstica
tan frecuente en la evolucin de la demencia precoz, sugiri el trmino de esquizofrenia
(mente escindida) para denominar a esta enfermedad y es como se la conoce actualmente,
definindola por sus sntomas. Bleuler pens en una agrupacin sindrmica y por ello les
llam el grupo de las esquizofrenias. Introdujo el concepto de sntomas esquizofrnicos
primarios y secundarios: sus sntomas primarios se conocen como las cuatro aes:
asociaciones anormales, autismo en el pensamiento y la conducta, afecto anormal y
ambivalencia afectiva. Bleuler reconoca como ncleo de estos trastornos la prdida de las
asociaciones en el proceso de pensamiento y entre pensamiento volicin y conducta Los
sntomas secundarios eran aquellos que Kraepelin haba establecido como indicadores de la
demencia precoz: la existencia de alucinaciones y delirios.
Langfeldt (1939) fij un perodo de 5 aos de evolucin para poder asignar dicho
diagnstico, y diferenciaba la esquizofrenia procesual de la psicosis esquizofreniforme
(cuadros agudos de sintomatologa similar a la esquizofrenia, pero con buen pronstico).
Kart Schneider (1950) describi los sntomas de primer rango como patognomnicos
de la enfermedad en ausencia de trastorno orgnico-cerebral. El sistema de Schneider era
sincrnico y no longitudinal, y se basaba en el diagnstico slo en el estado psicopatolgico
actual. No exiga por lo tanto un criterio temporal ni la existencia de un cuadro defectual
Criterios de Schneider
Sntomas de primer rango
Sntomas de segundo
rango
Pensamientos audibles
Otros trastornos de la
Voces que dialogan, discuten y hablan percepcin
Vivencias de pasividad (influencia
Intuicin delirante
corporal)
Empobrecimiento
Percepcin delirante
emocional
Robo y difusin del pensamiento
Perplejidad
Pensamiento influido
Cambios de humor entre
Otras experiencias de la voluntad,
la depresin y la euforia
afectos o acciones vividos como
influidos

La psiquiatra biolgica est avanzando en la comprensin de la esquizofrenia, pero ello no

quiere decir que estemos cerca de comprender y conocer completamente sus causas. An no
llegamos a una sntesis explicativa, porque es un producto muy complejo de las
interacciones de factores individuales biolgicos con otros factores psicosociales personales
y colectivos; en otras palabras, an no hemos podido unificar los paradigmas filosficos,
cientficos y culturales que nos permita aproximarnos, aunque sea parcialmente, a
determinar sus causas. Por esto la esquizofrenia contina siendo la ms enigmtica y
devastadora de las enfermedades mentales
Definicin.- Los trastornos esquizofrnicos constituyen una enfermedad o un grupo
heterogneo de enfermedades o trastornos mentales caracterizado por la aparicin brusca, o
tras un perodo prodrmico, de un conjunto de alteraciones psicopatolgicas especficas y
profundas que afectan fundamentalmente el pensamiento, la volicin, la percepcin, las
emociones o afectividad, la conducta, el lenguaje, y las habilidades sociales, que en la
mayora de los casos aparece en el contexto de un sndrome psictico con mltiples
manifestaciones clnicas y diversas etiologas con alucinaciones, delirios y comportamiento
extravagante (fase activa). La expresin de estos sntomas vara segn los pacientes y a lo
largo del tiempo, pero siempre manifiesta unos efectos graves y de larga duracin.
En general se conservan tanto la claridad de conciencia como las capacidades intelectuales,
aunque stas, a largo plazo, pueden sufrir dficit cognitivos. El enfermo cree que sus
pensamientos, sentimientos y actos ms ntimos son conocidos, compartidos o manipulados
por fuerzas externas, naturales o sobrenaturales, rompindose la vivencia de la unidad del
Yo. El enfermo puede presentar ideas delirantes de perjuicio, persecucin o posesin. Se
siente el centro de todo lo que sucede. Son muy frecuentes las alucinaciones, sobre todo las
auditivas, aunque tambin pueden darse las visuales, cenestsicas, olfativas y gustativas. La
enfermedad se manifiesta en la adolescencia o en la juventud, y cursa de manera habitual en
forma de brotes psicticos (aunque tambin pueden darse las evoluciones procesuales) en el
contexto de un deterioro afectivo y social ms estable en el tiempo.
Clasificacin (CIE 10)
Esquizofrenia paranoide.- Es la ms frecuente. Se caracteriza por el predominio de los
sntomas positivos de tipo alucinatorio y delirante, generalmente son carcter estructurado.
El enfermo presenta ideas delirantes de persecucin, de celos, de referencia, genealgicas o
de tener una misin especial que le ha sido mostrada o de sufrir una transformacin
corporal. Las alucinaciones auditivas suelen increpar al enfermo dndole rdenes o le
insultan o hablan de l mofndose; a veces son slo ruidos, risas, murmullos. El nivel
cognitivo est conservado y el afecto suele estar preservado, sin embotamiento. Se observa
cierta incongruencia afectiva, ira, suspicacia y temor. No suelen existir trastornos formales
del pensamiento. Suelen tener un inicio ms tardo y un mejor pronstico. Se incluye en este
tipo la parafrenia o esquizofrenia tarda.
Esquizofrenia hebefrnica.- Se caracteriza por el predominio de ideas delirantes bizarras,
extraas y fragmentadas, las alteraciones formales del pensamiento son la norma, ste
aparece desorganizado lo que se manifiesta en un lenguaje incoherente y divagatorio. La

afectividad es inapropiada, pueril, con risas insulsas y una grave alteracin de la voluntad
con una perdida marcada de objetivos. Las alucinaciones y las ideas delirantes pueden no ser
predominantes. Es de inicio precoz (en la adolescencia o primera juventud). En general
asientan sobre una personalidad tmida, retrada y solitaria. Cursa con un gran deterioro
global de todas las reas de la personalidad.
Esquizofrenia catatnica.- Se caracteriza por la presencia de trastornos psicomotores
graves que pueden ir desde la agitacin al estupor, o del negativismo a la obediencia
automtica, manierismos, flexibilidad crea y catalepsia (posturas rgidas, extravagantes e
inadecuadas mantenidas durante largos perodos de tiempo). Estos fenmenos pueden
asociarse a estados oniroides con alucinaciones muy vivas.
Esquizofrenia indiferenciada.- Se trata de una categora residual para aquellos cuadros que
no cumplen criterios para los subtipos anteriores. Incluye todas las formas atpicas de la
enfermedad.
Esquizofrenia residual.- Se trata de un cuadro con estadio avanzado (al menos de un ao
de evolucin) en el que han remitido los sntomas psicticos activos, pero persiste el
aplanamiento afectivo y los otros sntomas negativos como la alogia, la falta de iniciativa, el
empobrecimiento del lenguaje y el deterioro del funcionamiento global.
Esquizofrenia simple.- Se caracteriza por un predominio de sntomas negativos desde el
inicio del cuadro, sin evidencia de los sntomas positivos de la fase activa. Es infrecuente.
De mal pronstico. Con grave deterioro social y mal funcionamiento en todas las reas.
Depresin postesquizofrnica.- Se trata de un trastorno depresivo, a veces prolongado, que
acontece despus de haber sufrido un brote esquizofrnico, pudiendo existir todava algunos
sntomas de ste, aunque no son predominantes en el cuadro global. No se sabe si este
cuadro depresivo forma parte intrnseca de la esquizofrenia o se trata de la reaccin
psicolgica ante la constatacin de una grave enfermedad. Si los sntomas depresivos se
presentan en ausencia completa de sntomas esquizofrnicos hay que diagnosticarlo como un
episodio depresivo.
otros tipos:
esquizofrenia positiva y negativa (tipo I y tipo II).
En 1980 y 1982, Crow y Andreasen propusieron una clasificacin de los pacientes
esquizofrnicos en tipo I y tipo II basndose en la presencia o ausencia de sntomas positivos
y negativos. Esta distincin clnica ha influido notablemente en la investigacin de estos
ltimos aos. Los sntomas positivos son las alucinaciones y los delirios, mientras que los
sntomas negativos son el aplanamiento afectivo, la alogia o empobrecimiento del
pensamiento y del lenguaje, escaso autocuidado, abulia y retraimiento social.
La esquizofrenia tipo I presentan predominio de sntomas positivos. Se caracteriza por un
mejor funcionamiento social, un comienzo habitualmente agudo, una buena respuesta a los
frmacos antipsicticos (buena respuesta al tratamiento), un curso recurrente, la presencia de
alucinaciones y delirios y menor disfuncin cognitiva. Las imgenes de las estructuras
cerebrales son normales en la tomografa computarizada
La esquizofrenia tipo II presenta predominio de sntomas negativos. Se caracteriza por un
peor funcionamiento social, un comienzo habitualmente insidioso, escasa respuesta a los

frmacos antipsicticos, un curso crnico y casi siempre deteriorante, menor presencia de

delirios y alucinaciones y mayor deterioro cognitivo. La TC presenta anomalas estructurales
cerebrales.
Liddle, en 1987, trabajando con el modelo de Andreasen, propuso, adems de los tipos
positivo y negativo, una tercera categora llamada esquizofrenia desorganizada que incluira
a aquellos pacientes con un pensamiento y conducta desorganizada, lenguaje incoherente,
defectos cognitivos y dficit de atencin, categora que coincide con el subtipo hebefrnico.
Esquizofrnia oniroide.
El estado oniroide hace referencia a un estado parecido al sueo en el que el paciente
puede estar profundamente perplejo y parcialmente desorientado en el tiempo y espacio. El
trmino se utiliz para designar pacientes tan inmersos en sus experiencias alucinatorias que
se quedan excluidos de su participacin en el mundo real. Se debe hacer un cuidadoso
examen para descartar una causa orgnica de estos sntomas.
Epidemiologa.- La prevalencia de la enfermedad es igual en varones y en mujeres. Edad de
inicio en varones: 15 a 25 aos, mujeres: 25 a 35 aos, quiz sea esta una de las razones por
la cual los varones presentan mayor deterioro global y ms alteraciones cerebrales. Es muy
raro que las esquizofrenias aparezcan por debajo de los 10 aos y por encima de los 50 aos;
en general, el rango de edad de mayor riesgo se sita entre los 15 y los 35 aos. La
proporcin de solteros y sin descendencia es mucho mayor en la poblacin esquizofrenia
que en la poblacin general. Este hecho puede explicarse por la hiptesis descendente que
postula que las personas afectadas descienden en la escala social a niveles de menor
competencia sociolaboral por los efectos devastadores de la enfermedad. Existen datos de
que la emigracin es un factor de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad; algunos
estudios muestran una alta prevalencia de esquizofrenia entre emigrantes y considera el
brusco cambio cultural como factor estresante implicado en la gnesis de este trastorno.
Los defensores de la causa social para la esquizofrenia sostienen que hay culturas ms o
menos esquizofrengenas, dependiendo de cmo perciben la enfermedad mental, del papel
del paciente en esa sociedad, el sistema de apoyo social y familiar y la complejidad de la
comunicacin social. Se ha sealado que la industrializacin y la complejidad de la sociedad
moderna tienen un papel importante en el curso de la enfermedad. La esquizofrenia parece
tener mejor pronstico en los pases menos desarrollados.
Se ha observado una marcada variacin estacional con mayor morbilidad para esta
enfermedad en los nacidos en los meses de invierno (enero, febrero y marzo) en el
hemisferio norte.
Los pacientes esquizofrnicos tienen mayores tasas de mortalidad que la poblacin general,
tanto por accidentes como por causas naturales. Alrededor del 50 % de los pacientes
esquizofrnicos realizan intentos suicidas por lo menos una vez en su vida y entre el 10 y el
15 % de ellos muere por suicidio. La probabilidad es igual para ambos sexos. Los factores
de riesgo en este grupo de poblacin enferma son: la coexistencia de un cuadro depresivo,
un alto nivel de funcionamiento premrbido y con clara conciencia de su enfermedad y sus
consecuencias, ser joven y el haber sido dado de alta hospitalaria recientemente.

El consumo y abuso de txicos es muy frecuente: entre el 30 y el 50 % abusan o dependen

del alcohol, luego sigue cannabis (20 %) y cocana (7 %). Peor pronstico si hay
comorbilidad con abuso de sustancias.
Etiologa.Factores genticos.- El riesgo de padecer esquizofrenia es de 4 a 6 veces mayor cuando hay
antecedentes en un familiar de primer grado. Si los dos padres estn afectados el riesgo de
contraer la enfermedad aumenta hasta el 40 %. El riesgo de padecer esquizofrenia es del 12
% en gemelos dicigotos y del 50 % en los gemelos monocigotos. La prevalencia de la
enfermedad es mayor entre los padres biolgicos de hijos adoptados que han contrado la
enfermedad y los gemelos monocigotos tienen el mismo riesgo de enfermedad con
independencia de que hayan sido criados juntos o separados. Los hijos de padres biolgicos
no afectados que son criados por una persona con la enfermedad no tienen mayor riesgo de
padecerla.
Existe un acuerdo general en que el modelo causal ms probable de la mayora de los
subgrupos esquizofrnicos reside en un modelo de umbral multifactorial. Segn este
modelo, uno o ms genes pueden conferir predisposicin para esta enfermedad con una
susceptibilidad gentica influida por factores fsicos o sociofamiliares. Algunos autores
consideran que estas interacciones entre gen y ambiente son influyentes, mientras que otros
las interpretan como factores que tienen un menor papel. Los factores ambientales como por
ejemplo, los acontecimientos muy estresantes, podran facilitar la expresin de la
enfermedad o ejercer una influencia protectora.
La esquizofrenia es probablemente un trastorno polignico de penetrancia incompleta.
El trastorno puede aparecer en individuos con padres no afectados, presenta una gran
variabilidad, las personas con afectacin ms grave tienen un nmeero superior de familiares
afectados que los individuos con un grado de afectacin leve y el riesgo de contraer la
enfermedad disminuye en la misma proporcin en que disminuye el nmero de genes
compartidos.
Factores neurobiolgicos
Alteraciones neuroqumicas.- En la dcada de los aos sesenta aparece la hiptesis
dopaminrgica de la esquizofrenia que indica que un exceso de la neurotransmisin
subcortical de la dopamina conduce a los sntomas psicticos, dicho de otra forma sera: la
dopamina sufre una desregulacin, los valores de dopamina estn reducidos en la corteza
prefrontal y alterados en varias formas en las regiones lmbicas y subcorticales. La reduccin
de la dopamina a nivel prefrontal puede explicar la hipofrontalidad, la lesin cognitiva y los
sntomas negativos como anhedonia y la falta de motivacin. Por otra parte, la alteracin de
la dopamina a nivel subcortical y lmbico podra ser la responsable de los sntomas positivos
como las alucinaciones y los delirios.
Se han constatado alteraciones en diversos sistemas de transmisin central. Para articular
un modelo satisfactorio es necesario identificar la secuencia jerrquica y los puntos clave en
la cascada de alteraciones neuroqumicas. Un punto clave es la disfuncin del sistema
dopaminrgico. A pesar de que el sistema dopaminrgico presenta un considerable grado de

heterogeneidad biolgica, diversos hallazgos apuntan hacia la coexistencia de alteraciones

diferentes del sistema dopaminrgico en distintas regiones cerebrales:
1. Hiperactividad dopaminrgica a nivel mesolmbico:
a) Eficacia de los bloqueadores de los receptores dopaminrgicos sobre los
sntomas psicticos (positivos) de la enfermedad.
b) Induccin de sntomas psicticos en la administracin crnica de anfetaminas
(que determina una hiperactividad dopaminrgica a nivel mesolmbico)
c) Relacin entre el descenso de las concentraciones de cido homovanlico
plasmtico tras la administracin de antipsicticos, y buena respuesta al
tratamiento.
d) Los estudios necrpsicos revelan un aumento de receptores D2 en los ganglios
basales y en ciertos ncleos del sistema lmbico.
e) Estudios funcionales con tomografa por emisin de positrones (PET)
corroboran las alteraciones sealadas en individuos vivos.
2. Hipoactividad dopaminrgica a nivel corticoprefrontal:
a) Los sndromes frontales neurolgicos remedan los sntomas negativos de la
enfermedad.
b) Las dosis altas de antipsicticos pueden remedar los sntomas negativos.
c) La administracin crnica de levodopa podra revertir parcialmente el
aplanamiento afectivo, el aislamiento emocional y la apata.
d) La dextroanfetamina podra mejorar los sntomas negativos. Los estudios
funcionales con PET corroboran la alteracin frontal.
Existe un 30 % de pacientes que no responden al tratamiento tradicional lo que implica que
el bloque de los receptores D2 y la hiperactividad dopaminrgica no son los procesos
fisiopatolgicos presentes en estos pacientes. El PET tambin ha evidenciado
hipofrontalidad, lo que ha llevado a proponer la teora de la desregulacin de las vas
dopaminrgicas cortical y mesolmbica: se ha propuesto que una lesin en la regin
prefrontal dorsolateral sera responsable de la hipoactividad de la va dopaminrgica
mesocortical. Esta explicara los sntomas de deterioro y la alteracin de la funcin cognitiva
encontrada en los pacientes esquizofrnicos. La lesin tambin alterara la regulacin
cortical inhibitoria sobre los sistemas dopaminrgicos mesolmbicos, convirtindolos en
hiperactivos lo que explicara los sntomas positivos.
Tambin est en estudio la participacin de otros sistemas de neurotransmisin
(sistema noradrenrgico, serotoninrgico, gabargico y glutamatrgico) y neuropptidos
como las colecistocininas, neurotensina, y diversos pptidos opioides en los pacientes
esquizofrnicos con resultados todava poco concluyentes
Alteraciones neuropatolgicas.- Las dos reas que han recibido ms atencin son el
sistema lmbico y los ganglios basales, aunque existe cierta controversia respecto a las
alteraciones neuropatolgicas o neuroqumicas en la corteza cerebral, tlamo y tronco
cerebral:
Sistema lmbico.- disminucin del tamao de amgdala, hipocampo y circunvolucin
parahipocmpica.

 Ganglios basales.- los estudios no son concluyentes.

Alteraciones neurofuncionales.- Son indicativas de atrofia cortical, subcortical y
cerebelosa. Se plantea que corresponden ms a una anaplasia (alteracin en el desarrollo)
que a una atrofia (deterioro de una estructura previa normal). La dilatacin ventricular es lo
que con ms frecuencia se ha constatado y se relaciona con un peor funcionamiento
premrbido, deterioro cognitivo y peor respuesta al tratamiento.
Los estudios funcionales con SPECT indican un descenso del flujo sanguneo cerebral
frontal, sobre todo cuando se ejecutan tareas supuestamente relacionadas con la actividad de
las vas dopaminrgicas corticoprefrontales. La presencia de hipofrontalidad se confirma con
un descenso de consumo de glucosa frontal en los estudios de PET. Estos estudios apoyan la
presencia de una hiperactividad dopaminrgica mesolmbica y un descenso de actividad
dopaminrgica en las vas corticoprefrontales.
Psiconeuroinmunologa.- Se han asociado a la esquizofrenia ciertas anormalidades
inmunolgicas, entre ellas cabe destacar la menor produccin de interleucina T2,
disminucin del nmero y respuesta de los linfocitos perifricos, reactividad celular y
humoral a las neuronas y la presencia de anticuerpos dirigidos al cerebro. Estos efectos
pueden interpretarse como representaciones de los efectos de un virus neurotxico o de un
trastorno autoinmune endgeno. Otros datos que apoyan la hiptesis viral son el mayor
nmero de anormalidades fsicas en el nacimiento, ms complicaciones durante el embarazo
y parto, estacionalidad de los nacimientos concordante con la infeccin viral. Sin embargo,
la incapacidad de obtener pruebas genticas de una infeccin viral reduce la significacin de
todos los datos circunstanciales.
Psiconeuroendocrinologa.- Existen diferencias neuroendocrinas entre grupos de pacientes
esquizofrnicos y grupos de controles normales, p.ej., el test de supresin de la
dexametasona ha evidenciado anormalidades en algunos subgrupos de pacientes
esquizofrnicos, aunque el valor predictivo del test ha sido muy cuestionado en la
esquizofrenia. No obstante, se ha correlacionado la supresin persistente de dexametasona
en la esquizofrenia con u peor pronstico de la enfermedad.
Factores ambientales.- En los aos 50 y 60 se plante diversas teoras de tipo
psicodinmico como la existencia de un doble vnculo caracterizado por un desacuerdo
entre los mensajes verbales de afecto y los no verbales de rechazo y hostilidad por parte de
uno de los padres. Posteriormente se postul que aquellos pacientes con familliares con una
alta emocin expresada (EE) tenan tasas superiores de recadas: La EE se manifiesta por
una gran implicacin de la familia en la vida del paciente, ya sea asociada a un
comportamiento crtico y hostil o a un gran control y sobreproteccin. La atenuacin de la
EE, o la simple disminucin del tiempo que el paciente pasa con la familia, se relaciona con
un descenso en la tasa de recadas de la enfermedad. Parece que la EE es un factor de peor
pronstico en la evolucin, ms que un factor etiolgico de la esquizofrenia
Factores individuales.- La personalidad premrbida de los esquizofrnicos se describe
como suspicaz, introvertida, retrada, excntrica o impulsiva
Modelos integradores.- Se ha buscado modelos tericos que pudieran explicar de una
forma globalizadota tanto la aparicin de la enfermedad como los diferentes tipos de

sntomas, los mecanismos fisiopatolgicos propuestos y las implicaciones teraputicas que

se derivan de ellos, dentro de stos tenemos:
Modelo bidireccional de la psicosis.- Segn este modelo, la hipofuncin dopaminrgica
corticofrontal constituira la alteracin primaria de la enfermedad y sera la responsable de la
manifestacin de los sntomas deficitarios (negativos). Se postula que esta alteracin se
situara a nivel del haz dopaminrgico corticofrontal dorsolateral. Dicha hipofuncin
determinara a su vez el fallo del circuito de realimentacin que parte del circuito
mesocrtico-prefrontal dorsolateral, lo que determinara una hiperactivacin compensatoria
de los mecanismos dopaminrgicos mesolmbicos. Esta hiperfuncin compensatoria a nivel
subcortical sera la responsable de la expresin de la sintomatologa positiva de la
enfermedad. Segn este modelo, las alucinaciones, los delirios y el comportamiento
extravagante no seran ms que sntomas secundarios de la enfermedad relacionados con
una hiperactividad dopaminrgica mesolmbica. Los antipsicticos convencionales se
limitaran a disminuir la hiperactividad dopaminrgica subcortical y por ende a controlar los
sntomas positivos. Como la va dopaminrgica mesocrtico-prefrontal carece de
autorreceptores dopaminrgicos, los antipsicticos clsicos no tendran actividad teraputica
sobre los sntomas negativos primarios (alogia, indiferencia afectiva).
Modelo de vulnerabilidad al estrs o de estrs-ditesis.- Este modelo tiene aspectos de
vulnerabilidad que integra aspectos biolgicos, psicosociales y ambientales. Refiere que las
alteraciones genticas y los factores biolgicos determinan una fragilidad o vulnerabilidad
premrbida (ditesis) especfica que facilita la descompensacin por estresares
psicosociales. En este modelo tanto los factores estresantes como la ditesis o vulnerabilidad
puede ser biolgicos, ambientales o las dos cosas a la vez. De acuerdo con este modelo, los
episodios psicticos seran reacciones ante las situaciones de sobreexigencia en individuos
predispuestos. Las expresiones de vulnerabilidad preexistentes en el individuo (alteracin de
la activacin Autnoma, dficit de atencin y dficit en la competencia social) interactan
con los estmulos ambientales estresantes (acontecimientos vitales y EE en la familia),
produciendo estados intermedios (sntomas prodrmicos prepsicticos). Estos sntomas
empeoran an ms la interaccin social del individuo, crendose un crculo vicioso que
determina un procesamiento cognitivo distorsionado y favorece la aparicin de los sntomas
psicticos de la enfermedad.
Entre los factores de riesgo relacionados con la vulnerabilidad a la esquizofrenia,
destacan: Antecedentes familiares de primer grado. Problemas perinatales. Carencia afectiva
durante la infancia. Signos neurolgicos menores. Dficit intelectual de predominio verbal.
Dficit de atencin y distraibilidad. Incompetencia social.
Manifestaciones clnicas.- El nombre de esquizofrenia refleja la fractura que se produce en
la integridad de la identidad. Estas alteraciones son predominantes en las primeras fases de
la enfermedad, y se relacionan con la despersonalizacin, la desrealizacin y otros
fenmenos como las alteraciones en la identidad sexual.
Los sntomas y signos clnicos de la esquizofrenia se basan en tres principios:
1. No existen sntomas patognomnicos de la esquizofrenia, sus manifestaciones pueden
presentarse en otros trastornos psiquitricos y neurolgicos.. Esto no es contrario a

decir que ciertos signos y sntomas tienen valor diagnstico para la esquizofrenia
teniendo siempre en cuenta la globalidad de la historia clnica y lo que representan
esos sntomas en el contexto global de sta.
2. Los sntomas de un paciente pueden variar con el tiempo.
3. El especialista debe tener en cuenta la individualidad del paciente, su nivel intelectual
y educacional y el grupo o subgrupo cultural al que pertenecen.
Distinguimos las siguientes alteraciones principales:
1. Alteraciones de la esfera cognoscitiva.
Alteraciones del contenido del pensamiento.
- Ideas delirantes o delirios: mltiples, fragmentadas, absurdas, persecutorias, de
referencia, de perjuicio, de tipo religioso, de grandiosidad, sexuales, nihilistas,
somticas.
- Ideas sobrevaloradas: somticas, religiosas, de grandiosidad.
- Pensamiento mgico: poderes sobrenaturales.
- Trastornos referidos a la posesin y al control del pensamiento: control, insercin,
robo, difusin, publicacin, etc.
El contenido del delirio muestra una cierta variabilidad tnica y cultural. Los trastornos
del contenido del pensamiento (junto con los trastornos de la percepcin) son los que
muestran una mayor fiabilidad en la evaluacin de la esquizofrenia.
Alteraciones formales del pensamiento.
- Trastornos formales de tipo positivo: incoherencia, descarrilamiento ( o asociaciones
laxas), tangencialidad y circunstancialidad.
- Trastornos formales de tipo negativo: pobreza del pensamiento = pobreza tanto de la
fluidez verbal como del contenido del habla (alogia).
- Otros: inhibicin, demora o retardo, bloqueos, interrupcin, ecolalia, neologismos,
mutismo, perseveracin de frases o ideas.
Los trastornos del pensamiento son muy diversos. Si hacemos una graduacin de
intensidades tendremos la siguiente: las ideas sobrevaloradas, la intuicin delirante y los
delirios, cuya estructura depende del subtipo de la enfermedad y del curso evolutivo.
2. Alteraciones en la esfera sensoperceptiva.- En la esquizofrenia aparece una variada
gama de alteraciones de la percepcin, entre las que destacan las alucinaciones. Por lo
general, stas son de tipo auditivo como el pensamiento audible, las voces que comentan y
las voces que conversan (sntomas de primer rango de Schneider). Tambin pueden aparecer
alucinaciones visuales, tctiles, olfativas, gustativas y cenestsicas. Tambin pueden
presentarse ilusiones, hipersensibilidad a la luz, a los sonidos, a los olores y al gusto. Los
trastornos de la percepcin (y del contenido del pensamiento) son los que muestran una
mayor fiabilidad en la evaluacin de la esquizofrenia.
3. Alteraciones en la esfera afectiva.- La alteracin del afecto constituye uno de los
sntomas cardinales de la enfermedad.. Su manifestacin tambin depende del subtipo de la
enfermedad y del curso evolutivo. Las alteraciones pueden ser cualitativas y cuantitativas.
- En los estadios iniciales de la enfermedad se han descrito una serie de alteraciones
sucesivas de predominio afectivo (ansiedad, sintomatologa depresiva, maniforme o

ambas, perplejidad), que desembocan en un cuadro de indiferencia afectiva

(ANHEDONIA).
- En general, se observa una disminucin de la respuesta afectiva del paciente
(indiferencia o aplanamiento afectivo = ANHEDONIA).
- En la parafrenia y en la esquizofrenia paranoide hay mayor preservacin del afecto y
es frecuente observar un afecto rgido o fro.
- En la hebefrenia el afecto es pueril, tambin se observa (como en otras formas de
enfermedad), incongruencia afec tiva entre la expresin verbal y no verbal p. ej.,
sonrisa cuando se habla de la muerte de un familiar.
- En la esquizofrenia desorganizada y en la progresin de la enfermedad, el
aplanamiento afectivo sustituye progresivamente al resto de las alteraciones descritas.
ste se asocia a anhedonia, abolicin, apata y a la dificultad de las relaciones
interpersonales y muchas veces tambin presenta ambivalencia marcada (afectiva,
volitiva o cognitiva).
- Hasta el 60 % de los esquizofrnicos pueden presentar sintomatologa depresiva
marcada, que puede confundirse con los sntomas negativos o con los efectos
colaterales de los antipsicticos.
- Adems puede haber: afecto inapropiado (disociado del contenido de las ideas o del
lenguaje), emociones no usuales (xtasis religioso, sentimientos de desintegracin
corporal, sentimientos de unidad con el universo), sentimiento de irrealidad,
despersonalizacin y confusin de la imagen corporal,.
- Se habla de buen pronstico cuando hay preservacin de las reacciones emocionales y
de mal pronstico cuando hay aplanamiento afectivo (indiferente, voz montona,
rostro inexpresivo).
4. Alteraciones en la esfera conductual.- Pueden Ser cuantitativas y cualitativas. En la
fase activa de la enfermedad puede aparecer un comportamiento marcadamente extravagante
para el contexto cultural del paciente que suele relacionarse con el contenido delirante. El
comportamiento extravagante no debe confundirse con la prdida del cuidado en el arreglo
personal, el aseo y la higiene que forma parte de los sntomas negativos de la enfermedad.
Las alteraciones motoras son tambin mltiples, incluyendo desde la agitacin psicomotora
hasta el estupor catatnico. Tambin pueden aparecer estereotipias (imitacin de los gestos
del interlocutor), ecopraxias (imitacin de los movimientos del interlocutor), manierismos,
negativismo y obediencia automtica, conducta verbal bizarra concreta y con contenidos
simblicos, lenguaje usado ms como medio de expresin que de comunicacin,
negativismo, estupor, flexibilidad crea, conducta inapropiada, excntrica e imprevisible
(excitacin prolongada, disminucin de la energa, deterioro notable en los modales y
cuidado personal), mal control de impulsos (agresividad sexual), su represin est daada
(habla abiertamente de diferentes tpicos sensurados), se asla, pierde el inters en los
dems, en sus ocupaciones habituales y en su persona, deja de reaccionar ante el medio y se
pierde en sus propias ideas desorganizadas y en su mundo de fantasas, utiliza las defensas
psicolgicas de proyeccin, introyeccin, negacin y omnipotencia.

5. Alteraciones neurolgicas y neuropsicolgicas.- En el 50 -60 % aparecen signos

neurolgicos menores o sutiles (alteraciones de la grafestesia, estereognosia, coordinacin
motora y equilibrio). Tambin se describen alteraciones en el parpadeo y en el movimiento
de seguimiento ocular, dficit en algunas funciones frontales (dificultad de planificacin de
actividades y de ejecucin de praxias complejas), verbales y en la atencin y la
concentracin. Se evidencia un declive en el cociente intelectual a lo largo de la
enfermedad. Parece que los pacientes con predominio de los sntomas negativos tienen ms
dficit neuropsicolgicos que los que tienen un predominio de sntomas positivos.
6. Otras manifestaciones.- La conciencia de enfermedad est distorsionada. Esta
enfermedad cursa con un deterioro considerable del funcionamiento del individuo en todas
sus reas (familiar, social, laboral y acadmica). Este deterioro persiste aun despus de haber
remitido la fase activa de la enfermedad lo que indica la insuficiencia del tratamiento
farmacolgico convencional y la necesidad de completarlo con medidas de rehabilitacin y
de reinsercin sociolaboral.
Curso y pronstico.- Inicio insidioso o agudo. La fase prodrmica, precede a la fase activa,
de duracin variable en la que el paciente suele presentar cambios en su comportamiento
habitual, con alteraciones en el rendimiento acadmico y pequeos cambios en su carcter,
se vuelve ms hurao e introvertido, abandona a sus amigos habituales y tiende a aislarse.
La fase activa se caracteriza por la aparicin de sntomas positivos, cognitivos y del
comportamiento que alertan a la familia y determinan la bsqueda de atencin mdica y en
muchos casos la hospitalizacin del paciente. La fase residual, persisten los sntomas
sealados para la fase prodrmica, tal vez con un mayor aplanamiento afectivo y deterioro
del funcionamiento. Si bien los sntomas psicticos pueden persistir en esta fase, no son
predominantes en el cuadro clnico. En esta fase puede aparecer una depresin psictica, que
en muchas ocasiones no llega a cumplir todos los criterios de episodio depresivo de la CIE
10. La evaluacin de este cuadro presenta importantes problemas por la persistencia de
sntomas negativos y de algunos efectos adversos del tratamiento antipsictico que pueden
imitar o enmascarar el cuadro depresivo. La aparicin de sntomas depresivos en la fase
residual se ha asociado a un mayor riesgo de suicidio.
Conrad (1959) estudi las diferentes fases y las denomin: a) Fase de trema, al comienzo
de la enfermedad, caracterizada por el humor delirante que impregna toda la vida del
individuo, con la sensacin de que algo extraordinario est a punto de ocurrir,
desconfianza, cambios de nimo y sospecha generalizada, b) Fase apofnica en la que al
paciente se le revela, a travs de las percepciones delirantes o las ideas delirantes primarias,
lo que hasta entonces estaba oculto y descubre as la misin transformadora de su existencia.
Desde ese momento las piezas, hasta entonces inconexas, se encuadran en un todo que tiene
sentido (el delirio).
La evolucin del cuadro es muy variable. Tras la primera fase activa puede producirse una
remisin completa, una remisin parcial, recurrencias seguidas de perodos de remisin,
episodios activos seguidos de un dficit estable o dficit progresivo o bien persistir sntomas
positivos o negativos. Los factores estresantes pueden desencadenar una nueva fase activa, y
esta suele estar precedida por sntomas prodrmicos como los sealados antes.

La evolucin general del cuadro se ajusta a la regla de los tercios; alrededor de un tercio
de los pacientes presentan una evolucin favorable (las hospitalizaciones sucesivas son
infrecuentes). De stos, un 10 % presentan una remisin completa del cuadro. Otro tercio de
los pacientes presenta sntomas significativos, pero puede desenvolverse en la sociedad, y un
tercio (35-45 %) presenta un grado considerable de deterioro del funcionamiento y requiere
hospitalizaciones frecuentes. De este ltimo subgrupo, el 10 % requiere hospitalizacin
continuada. La frecuencia de comportamientos violentos es similar a la de la poblacin
general.
Indicadores de BUEN PRONSTICO: inicio tardo, sexo femenino, individuos casados y
con situacin laboral estable, ausencia de antecedentes familiares y personales de
esquizofrenia o presencia de antecedentes de trastorno del estado de nimo, buena
adaptacin premrbida, inicio agudo, predominio de sntomas positivos y presencia de
sntomas depresivos o de confusin y buena respuesta al tratamiento farmacolgico durante
la fase activa de la enfermedad.
Diagnstico diferencial.- Trastornos orgnicos cerebrales, pueden dar cuadros muy
similares a la esquizofrenia, pero suelen asociarse a alteraciones de la conciencia y a otros
dficit de tipo cognitivo. Las alucinaciones son generalmente de tipo visual y se observa una
fluctuacin de stas segn el nivel de estmulos ambientales. Una consideracin especial
merecen las afectaciones cerebrales de la convexidad dorsolateral, que presenta
caractersticas muy similares al sndrome negativo.
Trastornos del estado de nimo: los episodios afectivos bipolares o bipolares con
sntomas psicticos incongruentes con el estado de nimo es una de las mayores dificultades
en el diagnstico diferencial de la esquizofrenia. Se debe tener especial cuidado en el
diagnstico de individuos con predominio de sntomas expansivos, sobre todo en el caso de
antecedentes personales y familiares de tipo afectivo. Debe considerarse que aunque estos
cuadros son ms frecuentes en personas de edades ms avanzadas, tambin pueden aparecer
en individuos jvenes. Por otro lado, los sntomas depresivos pueden aparecer en el curso en
el curso de la esquizofrenia y en muchos casos confundirse con los sntomas negativos de la
enfermedad. En todos estos supuestos la esquizofrenia constituye un diagnstico de
exclusin, que se efectuar slo cuando los sntomas de la enfermedad hayan precedido a los
sntomas afectivos. Otros factores que ayudan a diferenciar el cuadro son la ausencia en
estos casos del deterioro posterior a la fase activa, la buena respuesta al tratamiento y el
curso evolutivo posterior al cuadro.
Trastorno esquizoafectivo, se diferencia de la esquizofrenia por la coexistencia de
sntomas afectivos y de tipo esquizofrnico sin que pueda establecerse una secuencia
jerrquica en su aparicin.
Trastornos psicticos agudos, transitorios y trastorno esquizofreniforme, se diferencian
por su curso temporal.
Trastornos delirantes, son muy estructurados y no aparecen alucinaciones auditivas,
alteraciones de la percepcin del pensamiento, alteraciones formales o aplanamiento
afectivo.

Psicosis atpicas, constituyen un diagnstico de exclusin en caso que no se cumplan los

criterios para esquizofrenia u otros trastornos del grupo.
Tratamiento.- El tratamiento de primera eleccin es farmacolgico con antipsicticos.
Se recomienda el empleo de un antipsictico de segunda generacin en los siguientes casos:
a) Presencia de signos extrapiramidales que supongan una molestia evidente para el paciente
b) Presencia de sedacin no deseada que interfiera en el rendimiento habitual del paciente
c) Presencia de sntomas negativos clnicamente significativos como para aconsejar el
cambio del tratamiento
d) Sntomas delirantes y alucinatorios persistentes a pesar del empleo de dosis habitualmente
teraputicas de antipsicticos clsicos
e) Sntomas negativos predominantes no modificados por el tratamiento previo.
f) Abandonos reiterados del tratamiento anterior atribuibles a las quejas sobre los efectos
secundarios de la medicacin anterior.
Episodios agudos.- La va de administracin de preferencia es la oral, aunque se recurre a la
va parenteral en casos de incumplimiento o falta de colaboracin del paciente. Se
recomienda el uso de un slo antipsictico, siempre que la evolucin clnica del paciente lo
permita. Las dosis han de ajustarse segn la intensidad de los sntomas y de los efectos
secundarios y la tolerancia del paciente. Cuando no es posible la VO o en paciente muy
agitados se recurre a la VIM, en dosis aproximadamente de la mitad de las utilizadas por
VO, administradas cada 6 u 8 horas. Si el paciente est muy agitado el tratamiento se ver en
urgencias psiquitricas (excitacin psicomotriz). Si adems, presenta insomnio, se puede
aadir un hipntico benzodiacepnico o un antipsictico con accin ms sedante
(clorpromacina, levomepromacina,clotiapina). Las BZD tambin pueden utilizarse en
combinacin con los antipsicticos en los episodios en los que predomina la agitacin o los
trastornos de conducta
La terapia electroconvulsiva se considera tratamiento de primera eleccin en los siguientes
casos:
a) En pacientes catatnicos que no respondan al tto farmacolgico (oral o
intramuscular) en 48 horas y que presenten riesgo de deterioro del estado fsico.
b) Cuando exista grave riesgo de suicidio.
c) En presencia de sndrome neurolptico maligno.
d) En cualquier momento en que la evolucin del paciente lo aconseje:
e) Cuando el paciente no responde bien a los antipsicticos, despus de 4-6 semaqnas
de administracin en dosis teraputicas
f) Cuando el paciente se niega a tomar la medicacin y es imposible asegurar una
correcta posologa
g) Cuando hay intolerancia o efectos adversos severos de los antipsicticos.
h) Cuando predominan los sntomas afectivos
Casos resistentes.-es resistente a un tratamiento cuando presenta escasa modificacin
de los sntomas iniciales tras 4-6 semanas de dosis suficientes o mximas toleradas por el
paciente. Usar clozapina 100-900 mg/da (las dosis usuales son de 300-450 mg/da), el
principal riesgo es la posibilidad de producir agranulocitosis (aparece en el 0.1-0.2 % de los

pacientes). El riesgo es mayor al cabo de 6-18 semanas. Es obligatorio el control

hematolgico semanal durante lasprimeras 18 semanas y posteriormente mensual. Si se
fracasa con clozapina tras 4-6 semanas de tratamiento, iniciar terapia electroconvulsiva pero
se debe mantener eltratamiento con los antipsicticos.
Mantenimiento y profilaxis.- Cuando un primer episodio ha remitido, se debe
continuar el tratamiento con frmacos antipsicticos en dosis teraputicas entre 12-24
meses. La dosis de antipsictico debe reducirse muy lentamente, cada 3-6 meses, si el estado
clnico del paciente lo permite. Se considera que la dosis mnima teraputica nunca ha de ser
inferior al 25 % de la dosis eficaz requerida en la fase aguda.
Si la evolucin es satisfactoria (remisin completa), los antipsicticos pueden retirarse
cuando se hayan completado 12-24 meses de tratamiento. Aunque no reciba medicacin, el
paciente asintomtico debe seguir un control psiquitrico al menos durante 2 aos ms.
En una primera recada se deber repetir el mismo tratamiento realizado en el primer
episodio, pero con una duracin mayor (el doble o indefinida si los sntomas o las
consecuencias de la recada son graves, tendiendo siempre a alcanzar la mnima dosis eficaz
una vez pasada la fase aguda). Una segunda recada implicar definitivamente un
tratamiento de por vida en todos los casos.
Si predominan los sntomas negativos estn indicados los antipsicticos de segunda
generacin junto con las tcnicas de intervencin psicosocial (rehabilitacin laboral y
soporte a la insercin comunitaria) y la intervencin psicolgica individual y familiar
(psicoeducacin, apoyo para la disminucin del estrs, entrenamiento en habilidades
sociales, rehabilitacin cognitiva, etc). Si predominan los sntomas afectivos, estn
indicados los antidepresivos.
Prevencin primaria cuyo objetivo es hacer desaparecer los sntomas de la enfermedad,
con tratamientos psicofarmacolgicos (neurolpticos). La prevencin primaria se realiza en
particular en la fase aguda y en centros hospitalarios.
Prevencin secundaria, dirigida a la disminucin de las secuelas que la enfermedad ha
producido. Se trabaja con tcnicas especficas de psicoterapia y rehabilitacin cognitiva,
social y laboral. Se realiza en centros de seguimiento ambulatorio, centros de rehabilitacin,
hospitales de da, grupos de autoayuda, etc., el objetivo es evitar las recadas.
El tratamiento psicofarmacolgico es la piedra angular sobre la que se asienta todo el
proceso de rehabilitacin global. Los antipsicticos bloquean los receptores dopaminrgicos,
sobre todo el D2, y tienen tres efectos principales: antiemtico, sedante y antipsictico. Los
antipsicticos clsicos (haloperidol, pimocida, etc.), son selectivos para los receptores D2,
para los sntomas positivos, tienen accin clnica cuando bloquean los D2 en 85-90 %. Los
antipsicticos atpicos (clozapina, risperidona, etc.), tienen baja afinidad por el D2 y alta por
D1 y D4 y tiene afinidad por los receptores serotoninrgicos, lo cual les confiere eficacia
antipsictica global, mejorando los sntomas negativos y positivos, disminucin de efectos
extrapiramidales significativos (parkinsonismo, distonias, discinesias) y no produce
elevacin de la prolactina.
La rehabilitacin de la esquizofrenia, cuando es severa, tiene como meta teraputica
evitar el deterioro.

XII. TRASTORNOS DEPRESIVOS o del humor

caracterizan por una alteracin significativa del estado de nimo. El trmino depresin es muy
inespecfico y puede referirse a un estado de nimo, un sndrome o una enfermedad. Como estado de
nimo se utiliza para describir bajadas transitorias del estado de nimo propias de la vida misma, ya
que los sentimientos de tristeza y desilusin son dos vivencias habituales en la existencia humana.
Como sndrome, se caracteriza por la asociacin de una serie de signos y sntomas que lo diferencian
de las reacciones normales y que pueden agruparse en cuatro categoras:
Estado de nimo: triste, melanclico, infeliz, hundido, vaco, preocupado, irritable.
Sntomas cognitivos: prdida de inters, dificultades de concentracin, baja autoestima,
pensamientos negativos, indecisin, culpa, ideas suicidas, alucinaciones, delirio.
Sntomas conductuales: retraso o agitacin psicomotora, tendencia al llanto, retraimiento social,
dependencia, suicidio.
Sntomas somticos: trastornos de sueo (insomnio o hipersomnia), fatiga, aumento o
disminucin del apetito, prdida o aumento de peso, dolor, molestias gastrointestinales,
disminucin de la lbido.
Como enfermedad, se considera que estos sentimientos y vivencias constituyen una depresin clnica
cuando existe un sndrome depresivo autnomo con respecto a cualquier experiencia vital que pueda
haberlo iniciado y que afecta el funcionamiento social, laboral o interpersonal.
Clasificacin.- Con fines didcticos vamos a tomar en consideracin la clasificacin segn el DSM
IV-TR
Episodios
Trastornos
Trastornos
Otros trastorn
depresivos
depresivos
bipolares
del estado de
nimo
Episodio
Trsastorno
Trastor bipolar I
Debido a
depresivo
depresivo mayor
enfermedad
mayor
Trastorno
Trastor bipolar II
mdica
Episodio
distmico
Inducido por
maniaco
Trastorno
Trast ciclotmic
sustancias
Episodio
depresivo no
No especificad
mixto
especificado
Trastorno bipolar
Episodio
no especfico
hipomaniaco
Epidemiologa.- Prevalencia: 3 a 4 % de la poblacin general. Edad de aparicin media y avanzada,
actualmente tambin se observa en edades jvenes, la media de edad de inicio es 40 aos. En el 50
% de los pacientes se inicia entre los 20 y los 50 aos. Relacin mujer hombre: 2-3:1 pocas de
mayor riesgo: posparto y el perodo premenstrual, los factores hormonales no pueden en s mismos
explicar la mayor prevalencia en la mujer, y se han detectado otros factores de riesgo de ndole
psicosocial, p.e, las situaciones de marginacin y frustracin con trabajos no gratificantes, la
dependencia emocional y financiera del marido, gran sobrecarga emocional por el cuidado de los
hijos pequeos en situaciones socialmente poco favorables. El estado civil: mayor en hombres
solteros, viudos o separados, mientras que las mujeres casadas sufren ms depresiones que las

solteras. Nivel socioeconmico: mayor frecuencia de sntomas depresivos y de depresiones menores

en las clases sociales ms bajas, debido a que en estas clases se producen ms situaciones de
estrs psicosocial. Se observan en todas las culturas, aunque se expresan en forma distinta, por
ejemplo, en las culturas primitivas hay ms somatizaciones, hipocondra, vivencias paranoides y
menor sentimiento de culpa que en las sociedades ms evolucionadas.
Etiologa.- Existe una alta probabilidad de que acten factores biolgicos, genticos y psicosociales.
Se acepta un modelo etiopatognico que incluye factores predisponentes (que aumentan la
vulnerabilidad del individuo y en consecuencia el riesgo de sufrir una depresin) y factores
precipitantes (que cuando inciden en una persona previamente vulnerable, provocan la aparicin de la
sintomatologa clnica).
Factores biolgicos
Estudios bioqumicos:
Hiptesis noradrenrgica.- la depresin se asociara con una deficiencia funcional de
noradrenalina en las sinapsis cerebrales. Se evala mediante la deficiencia del principal
metabolito de la noradrenalina, el 3 metoxi 4 hidroxifenilglicol (MHPG) en orina, no es
concluyente.
Hiptesis serotoninrgica.- la depresin se asocia a bajas tasas del metabolito de la serotonina,
el 5-hidroindolactica (5.HIAA) en LCR. Un 50 % de pacientes con niveles bajos de 5-HIAA
recuperan los niveles normales tras la mejora clnica. Los que no consiguen alcanzar niveles
normales tienen un mayor riesgo de recadas. En algunos pacientes suicidas se ha encontrado
menores concentraciones de metabolitos de 5-HT en LCR y menos zonas de captacin para 5HT en las plaquetas. La persistencia de valores bajos de MHPG en orina y de 5-HIAA en LCR
tras la recuperacin clnica, incrementa el riesgo de recadas.
Hiptesis colinrgica.- refiere que existe un equilibrio relativo alterado entre la funcin de los
sistemas neurotransmisores noradrenrgicos y colinrgicos.
Hiptesis dopaminrgica.- indica que la actividad dopaminrgica est disminuida en la
depresin y aumentada en la mana.
Papel de los receptores.- est en duda la validez de la hiptesis de que los antidepresivos
actan sobre la recaptacin de algunos neurotransmisores, porque se ha visto que: a) Los
antidepresivos no ejercen su actividad teraputica hasta que ha transcurrido un largo perodo
de latencia, pese a que sus efectos bioqumicos sobre la actividad de los neurotransmisores es
inmediata, b) Ciertos inhibidores de la recaptacin, como la anfetamina y la cocana, no tienen
efecto antidepresivo, c) Los agonistas serotoninrgicos selectivos (gepirona, buspirona, etc.) no
presentan un claro efecto antidepresivo, y d) Algunos antidepresivos eficaces no actan sobre
la recaptacin de neurotransmisores. Recientemente se ha observado que los antidepresivos
inducen una activacin del monofosfato de adenosina cclico (AMPc) y de la proteincinasa A, a
travs de la activacin de los receptores de membrana, lo que se traduce en una mayor
expresin, entre otros, de un factor de transcripcin, el ciclic AMP response element-binding
protein (cREB), implicado en la regulacin de la expresin de diversos genes, entre ellos el
factor neurotrfico derivado del cerebro (brain-derived neurotrophic factor, BDNF), o factor
neurotrfico fundamental en la supervivencia neuronal. En sta lnea se ha demostrado que el
estrs produce una reduccin en la expresin del BDNF en algunas reas cerebrales, mientras

que el tratamiento con antidepresivos, a travs de modificaciones en los procesos de

transduccin de seales a nivel intracelular, produce el efecto contrario.
Regulacin neuroendocrina.
Eje adrenal.- en la depresin se ha observado hipersecresin de cortisol. Tambin se ha
observado valores elevados de factor liberador de corticotropina (CRF) en el LCR de los
pacientes deprimidos.
Test de supresin de la dexametasona.-50 % de pacientes deprimidos no presentan
respuesta normal de supresin de cortisol a una nica dosis de dexametasona. Este test no
es especfico, pero se correlaciona con la mayor probabilidad de que aparezcan recadas si
es que los individuos continan siendo no supresores cuando remite el cuadro clnico.
Hormona del crecimiento.- los pacientes deprimidos tienden a presentar una menor
estimulacin de la liberacin de esta hormona inducida durante el sueo.
Trastorno del sueo.- la depresin produce las siguientes anomalas: a) alteracin en la
continuidad del sueo, b) retraso en su inicio, c) reduccin del tiempo total del sueo, d)
acortamiento de la latencia REM (rapid eye movement), e) incremento de la longitud del
primer perodo REM y f) reduccin del sueo no REM
Factores genticos.
Actan modificando la vulnerabilidad. Los familiares de pacientes con depresin unipolar tienen
mayor prevalencia de depresin (10 a 15 %) que la poblacin general. Este riesgo es mayor en los
trastornos bipolares que en los unipolares.. Los estudios de adopcin indican que los hijos biolgicos
de progenitores afectados mantienen un riesgo elevado de sufrir trastornos del estado de nimo,
incluso si son criados por familias adoptivas no afectadas. Asimismo, los padres biolgicos de nios
adaptados con trastorno depresivo mayor presentan mayor incidencia de trastornos del estado de
nimo que los padres adoptivos. Los gemelos monocigticos tienen una tasa de concordancia para
depresin de 50 % con independencia si fueron criados juntos o separados, mientras que en los
dicigticos esta concordancia vara slo entre 5 y 19 %.
Factores psicosociales.
Acontecimientos vitales.- se trata de situaciones de carcter breve y comienzo brusco que
actan como factores precipitantes o desencadenantes de episodios depresivos en individuos
con vulnerabilidad previa. Existe una mayor incidencia de acontecimientos vitales en los meses
previos al inicio de una fase depresiva en los pacientes con estos trastornos que en los grupos
controles de la poblacin general. Los acontecimientos vitales de mayor riesgo implican
prdidas como la muerte de un familiar cercano, divorcio, abandono de la casa por un miembro
de la familia con motivo p. ej., de la boda de un hijo, etc. Se ha intentado explicar la relacin
entre acontecimientos vitales y trastornos del estado de nimo a partir de los cambios que el
estrs produce a largo plazo en la biologa del cerebro. Estos cambios pueden desencadenar
variaciones en el funcionamiento de diferentes neurotransmisores y sistemas de seales
intraneuronales, lo que provocara un aumento de la vulnerabilidad a sufrir episodios
posteriores incluso sin factores precipitantes.
Situaciones estresantes crnicas.- persisten durante un perodo de tiempo prolongado,
incrementan la vulnerabilidad a la depresin. En la mujer son: el desempleo, la sobrecarga de
trabajo domstico por la presencia en el hogar de varios hijos pequeos, la falta de una

autntica relacin de confianza con la pareja y la carencia de una red social de apoyo. Otros
factores que aumentan la vulnerabilidad y que influyen en su evolucin son: la prdida parental
precoz en la infancia (sobre todo antes de los 11 aos), por muerte, separacin, etc. de al
menos una de las figuras parentales, sin la adecuada sustitucin por otra figura parental, la
ausencia de un soporte social eficiente y escasas relaciones interpersonales.
Factores intrapsquicos
Teora cognitiva.- el deprimido tienen una estructura cognitiva alterada, en forma de
pensamientos distorsionados sobre s mismo y su entorno, que provoca que el individuo
interprete errneamente los sucesos, a menudo irrelevantes, siempre con un sesgo negativo.
As se provoca el estado de nimo deprimido. Beck propuso la trada cognitiva: concepto
negativo de s mismo, de las propias experiencias y del futuro. Este modelo propone la
hiptesis de que las experiencias adversas precoses provocan el desarrollo de conceptos
negativos que se mantienen como esquemas cognitivos y se reactivan por experiencias
vitales adversas y errores cognitivos.
Teora de la indefensin aprendida.- Seligman expuso a perros a descargas elctricas en las
que el animal no poda escapar , evitar o controlar la situacin aversiva. Despus de un tiempo
se soltaba al animal y este ya no escapaba y responda con una situacin similar a la humana:
con apata, inhibicin, prdida del apetito y de peso, etc. Seligman propuso entonces la teora
de la indefensin aprendida que plantea que la existencia de un patrn estable de conducta,
caracterizada por la incapacidad para interrumpir el estmulo nocivo y escapar del evento
traumtico, posiblemente por experiencias previas y precoces de incapacidad de control o de
impotencia ante situaciones adversas, de forma que el individuo se convence de que
situaciones futuras no placenteras tampoco sern controladas.
Personalidad.- no hay una personalidad premrbida caracterstica, pero se ha observado
rasgos como la escrupulosidad, el sentido del deber, el perfeccionismo, la falta de
espontaneidad y el afn de orden y la personalidad dependiente y obsesivo-compulsiva, tienen
un mayor riesgo de depresin.
Epsodio depresivo mayor
Sntomas y trastornos asociados.- Los pacientes se presentan a menudo con llanto, irritabilidad,
tristeza, rumiaciones obsesivas, ansiedad, fobias, preocupacin excesiva por la salud fsica y quejas
de dolor p.e., cefalea, dolores abdominales, articulares, o de otro tipo, algunos sujetos presentan,
adems, crisis de angustia. En los nios puede presentarse una ansiedad por separacin. Algunos
sujetos refieren problemas en las relaciones personales, interacciones sociales menos satisfactorias o
problemas en la actividad sexual, p.e., anorgasmia en las mujeres y disfuncin erctil en los hombres.
Pueden presentarse problemas matrimoniales (divorcio), problemas laborales (prdida del empleo),
problemas escolares (ausencias, fracaso escolar), abuso de alcohol u otras sustancias o aumento de
la utilizacin de los servicios mdicos. La consecuencia ms grave de un episodio depresivo mayor es
el intento suicida o el suicidio consumado. El riesgo de suicidio es mayor para sujetos con sntomas
psicticos, historia de tentativa de suicidio previa, historia familiar de suicidio consumado o consumo
concomitante de sustancias. A veces estos episodios van precedidos de algn estrs psicosocial
(muerte de un ser querido, separacin matrimonial, divorcio, parto, etc.).

En algunas culturas la depresin se experimenta ms con sntomas somticos, que con tristeza o
culpabilidad. En los latinos se expresa ms con quejas de nervios y cefalea. En los asiticos se
expresa ms con debilidad, cansancio o falta de equilibrio. En el medio oriente con problemas en el
corazn.
Las quejas somticas, la irritabilidad y el aislamiento social son ms frecuentes en nios prepberes.
El enlentecimiento psicomotor, la hipersomnia y las ideas delirantes son ms frecuentes en
adolescentes y adultos. En prepberes, loe episodios depresivos mayores, se presentan con ms
frecuencia de forma simultnea con otros trastornos mentales, especialmente, trastornos de
comportamiento perturbador, trastorno por dfitcit de atencin y trastorno de ansiedad. En los
adolescentes est asociado a trastornos disociales, trastornos por dficit de atencin, trastornos de
ansiedad, trastornos relacionados con sustancias y trastornos de la conducta alimentaria. En
losancianos est asociado a prdidas cognoscitivas como desorientacin, prdida de memoria y
distraibilidad.
Curso.- Puede desarrollarse en das o semanas. En elprodromos pueden haber sntomas ansiosos y
depresivos leves que pueden durar semanas o meses. La duracin del episodio es variable. lo
habitual es que un episodio no tratado dure 4 meses o ms independientemente de la edad de inicio.
En la mayora de los casos hay una remisin completa de los sntomas y la actividad retorna al nivel
premrbido. En 20 a 30 % de casos la remisin es parcial con presencia de algunos sntomas
depresivos leves, incapacidad y malestar que duran meses o aos. 5 a 10 % de casos pueden
desarrollar un trastorno depresivo mayor.
Criterios para el episodio depresivo mayor
A. Presencia de 5 o ms de los siguientes sntomas durante un periodo de 2 semanas, que
representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomasdebe ser 1) estado
de nimo depresivo o 2) prdida de inters o de la capacidad para el placer
1. Esrado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio
sujeto (p.e.,sesiente triste o vaco)
2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las
actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u
observan los dems)
3. Prdida mportante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p.e., un cambio de ms
del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da
4. Insomnio o hipersomnia casi cada da
5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no
meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
6. Fatiga o prdida de energa casi cada da
7. Sentimiento de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes)
casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar
enfermo)
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya
sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena)

9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida

recurrente sin un plan especfico o una tetativa de suicidio o un plan especfico para
suicidarse
B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio depresivo mixto
C. Lossntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo
D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.e., una
droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p.e., hipotiroidismo)
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p.e., despus de la prdida de
un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una
acusada incapacidad fucional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida,
sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.
Criterios para el episodio maniaco
A. Un periodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo
o irritable, que dura al menos una semana (o cualquier duracin si es necesaria la
hospitalizacin)
B. Durante el periodo de alteracin del estado de nimo han persistido 3 o ms de los siguientes
sntomaa (4 si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo:
1. Autoestima exagerada o grandiosidad
2. Disminucin de la necesidad de dormir (p.e., se siente descansado tras slo 3 horas de
sueo)
3. Ms hablador de lo habitual o verborreico
4. Fuga de ideas o el pensamiento subjetivo de que el pensamiento est acelerado
5. Distraibilidad (p.e., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulosexternos
banales o irrelevantes)
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o
sexualmente) o excitacin psicomotora
7. Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir
consecuencias graves (p.e., compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones
econmicas alocadas)
C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto
D. La alteracin del estado de nimo es lo suficientemente grave como para provocar deterioro
laboral o de las actividades sociales habituales, o de las relaciones con los dems, o para
necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay
sntomas psicticos
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.e., una
droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p.e., hipertiroidismo)
Criterios para el episodio mixto
A. Se cumplen criterios tanto para un episodio maniaco como para un episodio depresivo mayor
(excepto en la duracin) casi cada da durante al menos un periodo de una semana
B. La alteracacin del estado de nimo es lo suficientemente grave como para provocar un
importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los dems, o para necesitar

hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas
psicticos
C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.e., una
droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad mdica (p.e., hipertiroidismo)
Criterios para el episodio hipomaniaco
A. Un periodo diferenciado durante el que el estado de nimo es persistentemente elevado,
expansivo o iritable durante al menos 4 das y que es claramente diferente del estado de nimo
habitual
B. Idntico al criterio B del episodio maniaco (ver arriba)
C. El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no es caracterstico del
sujeto cuando est asintomtico
D. La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad son observables por los dems
E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social
importante o para necesitar hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos
F. Identico al criterio E del episodio mamiaco
Trastorno depresivo mayor
Sntomas y trastornos asociados.- Est asociado a una mortalidad alta. 15 % mueren por suicidio.
Los pacientes con depresin mayor que acuden a consultorios de medicina tienen ms dolor y ms
enfermedades fsicas y una peor actividad fsica, social y personal. Puede ir precedido por un
trastorno distmico en 10 % de casos. Otros trastornos mentales asociados son: trastornos
relacionados con sustancias, trastorno de angustia, trastorno obsesivo compulsivo, anorexia nerviosa,
bulinia nerviosa, trastorno lmite de la personalidad. El 25 % de enfermedades mdicas crnicas o
graves p.e., diabetes, infarto de miocardio, carcinomas, accidentes vasculares cerebrales. etc.,
pueden desarrollar un trastorno depresivo mayor que hace que el tratamiento de la enfermedad
mdica sea ms complejo y el pronstico sea menos favorable. Asimismo, la depresin tambin
tendr un pronstico peor (episodios ms largos o respuestas ms pobres altratamiento).
Respecto a los sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo son los mismos que hemos
visto para el episodio depresivo mayor. Adems, los sntomas atpicos son ms habituales en gente
ms joven y los sntomas melanclicos son ms habituales en gente deprimida de edad avanzada. El
trastorno depresivo mayor (nico o recurrente) es 2 veces ms frecuente en mujeres que en hombres.
En la edad prepuberal, los nios y las nias estn afectados en la misma proporcin
Prevelencia.- En la poblacin general es de 5 a 9 % en mujeres y de 2 a 3 % en hombres. La
prevalencia de vida es de: 10 a 25 %, en hombres: 5 a 12 %. Las tasas de prevalencia para el
trastorno depresivo mayor no estn relacionadas con la raza, el nivel de estudios o de
ingresoseconmicos, ni con el estado civil.
Curso.- Puede empezar a cualquier edad. La edad de inicio est disminuyendo entre las personas
nacidas recientemente. El curso del trastorno depresivo mayor recidivante es variable. Algunas
personas tienen episodios aislados separados por muchos aos sin sntomas depresivos, otras tienen
episodios agrupados, otras tienen episodios cada vez ms frecuentes a medida que se hacen
mayores. Los periodos de remisin duran ms en las fases tempranas del curso del trastorno. Un 60
% de sujetos con trastorno depresivo mayor, episodio nico, tienen un segundo episodio y un 70 % de
los que han tenido un segundo episodio tendrn un tercer episodio y un 90 % de los que han tenido

un tercer episodio tendrn un cuarto episodio. Entre el 5 a 10 % de los que presentan un episodio
nico, presentarn ms tarde un episodio maniaco (p.e., presentan un trastorno bipolar I). Los
sntomas de los trastornos depresivos mayores pueden desaparecer completamente en 2/3 de casos
y no hacerlo o hacerlo parcialmente en 1/3 de casos. Puede ser precedido por una distimia
Diagnstico diferencial.- Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica, trastorno del
estado de nimo inducido por sustancias, trastorno distmico, trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia,
trastorno delirante, trastorno psictico no especificado y demencia
Criterios diagnsticos para el trastorno depresivo mayor, episodio nico
A. Presencia de un nico episodio depresivo mayor
B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un
trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado
C. Nunca se ha producido un episodio maniaco, un episodio mixto o un episodio hipomaniaco
Criterios diagnsticos para eltrastorno depresivo mayor, recidivante
A. Presencia de dos o ms episodios depresivosmayores
B. y C idnticos a los anteriores
Distimia = Depresin neurtica = Neurosis depresiva
Significa enfermedad del humor, se introdujo en 1980. Tienen curso crnico: >2 aos, sus
manifestaciones clnicas son ms incompletas y estn ms condicionadas por la personalidad del
individuo y sus conflictos personales. Tiene elevada comorbilidad con otros trastornos.
Epidemiologa.- prevalencia: 3-5 %. Mayor en mujeres que en varones. Mayor en nivel
socioeconmico bajo. Son individuos muy consumidores de servicios mdicos y psiquitricos y
abusadores de psicotrpicos. Con frecuencia coexiste con el trastorno depresivo mayor (depresin
doble), los trastornos de ansiedad, sobre todo las crisis de angustia y el abuso de sustancias.
Manifestaciones clnicas.- es un trastorno crnico cuya evolucin se caracteriza por la ausencia de
episodios bien diferenciados. La gravedad de los sntomas depresivos es menor que la del trastorno
depresivo mayor. Debe durar al menos 2 aos en el adulto y 1 ao en el nio o adolescente. Adems
del nimo depresivo (presente la mayor parte del tiempo), se requiere la presencia de dos o ms de
los siguientes sntomas: disminucin o aumento del apetito, hipersomnia o insomnio, fatiga,
disminucin de la autoestima, trastornos de la concentracin o dificultades en la toma de decisiones y
sentimientos de desesperanza. Clnicamente la sintomatologa suele ser ms subjetiva que objetiva.
Suele presentarse menos alteraciones del apetito y de la lbido que en las depresiones mayores y no
hay agitacin o enlentecimiento intenso. Sin embargo, son mayores la baja autoestima, la prdida de
energa y la disminucin del impulso sexual.
Curso y pronstico.- el comienzo es insidioso, lento y progresivo, difcil de precisar, por lo general
antes de los 25 aos y no se observa un curso fsico. Suelen tardar muchos aos en consultar a un
mdico. El 20 % de los casos evoluciona a un trastorno depresivo mayor, un 15 % a un trastorno
bipolar II y menos del 5 % a un trastorno bipolar I. El pronstico es desfavorable, slo el 15 % alcanza
una remisin completa al ao de diagnstico. Es importante la repercusin social y laboral siendo a
veces el motivo de consulta, es comn el divorcio, el desempleo y las dificultades sociales.
Comorbilidad: con trastornos de angustia, de ansiedad, de abuso de sustancias, por dficit de
atencin, de conducta y de personalidad.

Tratamiento.- Es ambulatorio con psicofrmacos + psicoterapia. La respuesta antidepresiva a los

IRSS, de estos pacientes, puede demorar de 12 a 16 semanas, por lo que debe prolongarse el
tratamiento al menos ese tiempo. Los pacientes distmicos de espectro afectivo (antecedentes
familiares de trastorno afectivo y algun caracterstica melanlica) son los que mejor responden al
tratamiento farmacolgico.
Criterios para el diagnstico de trastorno distmico
A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los das,
manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos (en nios y
adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe ser de al menos 1 ao)
B. Presencia, mientras est deprimido, de dos o ms de los siguientes sntomas:
Prdida o aumento de apetito. Insomnio o hipersomnia. Falta de energa o fatiga. Baja
autoestima. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones. Sentimientos de
desesperanza
C. Durante el periodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el sujeto no ha
estado sin sntomas de los criterios A y B durante ms de 2 meses seguidos
D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la alteracin (1
ao para nios y adolescentes); p-e-, la alteracin no se explicamejor por la presencia de un
trastorno depresivo mayor crnico o un trastorno depresivo mayor en remisin parcial
E. Nunca ha habido un episodio maniaco, un episodio mixto o un episodio hipomaniaco y nunca
se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmico
F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico crnico,
como son la esquizofrenia o el trastorno delirante
G. Los sntomas no son debidos a efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.e., una droga,
un mediamento) o a enfermedad mdica (p.e., hipotiroidismo)
H. Los sntomas causan un malestar clnicamente suignificativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo
Tratamiento de las depresiones
Pautas generales del tratamiento antidepresivo.- Se indica la hospitalizacin (para todos los casos
de depresin), cuando hay : a) un riesgo significativo de suicidio, b) la incapacidad de manejo del
paciente por estupor, sntomas psicticos, etc., c) el rechazo del paciente a alimentarse y beber y d)
la existencia de una enfermedad mdica concomitante grave. El objetivo del tratamiento debe ser
conseguir la remisin de los sntomas y mejorar la calidad de vida del paciente. Antes del tratamiento
se debe valorar el riesgo suicida para poder garantizar su seguridad.
La farmacoterapia es la piedra angular del tratamiento antidepresivo desde que se introdujo a finales
de los cincuenta. No es incompatible con la psicoterapia. Los antidepresivos son efectivos en el 60 a
80 % de los pacientes, mientras que el placebo lo es en 30-40 %. A mayor gravedad de la depresin,
mayores son las diferencias con el placebo. Al inicio del tratamiento antidepresivo se debe informar al
paciente sobre la utilidad, sobre la existencia de un periodo de latencia y sobre los efectos
secundarios.
Existen numerosos tipos de antidepresivos. Los nuevos antidepresivos son los inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (ISRS y ISRNA), antidepresivo noradrnrgico y
serotoninrgico (NASSA), que son mucho ms seguros y mejor tolerados.

Los efectos farmacolgicos son muy diversos, dependiendo de los receptores, neurotransmisores o
enzimas sobre las que acte el frmaco. Esta variacin puede hacer que un paciente responda a un
frmaco pero no a otro, o presente o no un determinado efecto secundario
En la eleccin de un frmaco deben tenerse en cuenta los siguientes factores:
El tipo de respuesta clnica a frmacos antidepresivos previamente utilizados. Si hay
antecedentes de buena respuesta a un frmaco, se aconseja su utilizacin como antidepresivo
de primera eleccin.
El perfil de efectos secundarios de cada frmaco.
La seguridad en la administracin: los tricclicos son mucho ms peligrosa que de un IRSS
La tolerancia, mucho mejor con las aminas terciarias, con los ISRS y con los nuevos
antidepresivos
Las interacciones farmacocinticas. Los tricclicos pueden verse afectados por otros frmacos
como los IRSS. A su vez los IRSS pueden inhibir el metabolismo oxidativo de otras sustancias.
Las interacciones farmacodinmicas que en el caso de los tricclicos son mltiples. Por su parte
los ISRS interaccionan con los agonistas de la 5-HT.
La comodidad de administracin.
Los antidepresivos ISRS son igual de eficaces que los tricclicos pero con una tolerancia mucho
mayor. Los IMAO no se consideran nunca como frmacos de primera eleccin, salvo que se sepa que
en fases previas han sido el nico tipo de antidepresivo eficaz. Estos frmacos pueden provocar crisis
hipertensivas, inducidas por la tiramina contenida en muchos alimentos, se ha aceptado que los IMAO
son eficaces en las depresiones atpicas. la gran cantidad de interacciones medicamentosas y
dietticas de los IMAO ha restringido su utilizacin. Los tricclicos y los IMAO deben administrarse de
entrada en dosis bajas aumentando progresivamente las dosis para mejorar la tolerancia. Los nuevos
antidepresivos pueden administrarse desde el principio en dosis efectivas. Debe informarse que todos
los antidepresivos tienen un perodo de latencia de 3 semanas. Las dosis deben ajustarse en funcin
a la edad. Para cambiar de antidepresivo se requiere un proceso de lavado. El retiro de los
antidepresivos debe hacerse en forma gradual en 1 o 2 semanas. Duracin mnima: 6 meses despus
de la remisin de la sintomatologa para disminuir significativamente las recadas.
Los tricclicos y tetracclicos son los antidepresivos potencialmente ms letales y adems en
pacientes bipolares pueden precipitar fases manacas. Entre sus efectos secundarios ms frecuentes
destacan los siguientes: sedacin, temblor de la lengua y extremidades superiores, efectos
anticolinrgicos, hipotensin ortosttica, alteraciones electrocardiogrficas, nuseas, vmitos,
aumento del apetito y de peso, impotencia y retraso del orgasmo. En este grupo la desipramina y la
nortriptilina son los mejor tolerados.
Los ISRS tienen menos efectos adversos y carecen de efectos anticolinrgicos. Sin embargo, afectan
ms la sexualidad con descenso de la lbido, disfuncin erctil y anorgasmia. Ante una curva dosisrepuesta aplanada no se aconseja aumentar la dosis.
El tratamiento de primera eleccin es psicofarmacolgico, con antidepresivos no IMAO, excepto en
los casos en que est indicada la terapia electroconvulsiva
Si existen antecedentes de buena respuesta a un frmaco antidepresivo determinado, incluso entre
familiares de primer grado, se debe elegir el mismo antidepresivo. Si existen antecedentes de

rspuesta insuficiente a un determinado antidepresivo, se debe comprobar siempre que ste dre utiliz
en dosis adecuadas y durante un periodo de tiempo correcto.
El tratamiento debe iniciarse con dosis progresivas. Entre los 7 y 10 das el paciente deber estar
tomando dosis teraputicas. Si la dosis deseada pudo instaurarse en 10 das y la tolerancia al
frmaco es aceptable pero no se produce mejora clara a las 3 4 semanas de tratamiento, se deben
alcanzar, progresivamente, las dosis mximas. Transcurridas 6-8 semanas de tratamiento con dosis
adecuadas y un correcto cumplimiento sin respuesta suficiente, se tratar como un caso resistente
(ver ms adelante)
Los antidepresivos pueden administrarse en una nca dosis por la noche (excepto los de semivida
corta). Si predominan los efectos estimulantes o activadores, la dosis puede ser matutina. Las dosis
fraccionadas mejoran el conjunto de efectos adversos.
Informar al paciente y a los familiares sobre la naturaleza de la enfermedad, el tratamiento, el tiempo
de latencia, los efectos secundarios, la posibilidad de aparicin de un sndrome de discontinuain
con la retirada brusca (excepto fluoxetina), etc. (esto se llama consentimiento informado)
Si el resultado es satisfactorio se debe proseguir el tratamiento durante 12 meses si se trata de un
primer episodio o, en caso contrario, tratarlo como un trastorno depresivo recurrente.
Los IMAO pueden indicarse si existen sntomas de atipicidad y en casos de resistencia
Casos de resistencia.- Si no responde despus de 6-8 semanas de tratamiento antidepresivo de
primera eleccin se debe: a) Revisar el diagnstico y el conjunto del tratamiento, b) Comprobar el
cumplimiento del tratamiento, c) Asegurarse de que la dosificacin es correcta, d) Si es posible,
determinar si los niveles plasmticos son eficaces, e) Hacer nueva eleccin teraputica: 1)
Combinacin.- aadir al antidepresivo inicial otro antidepresivo de perfil bioqumico o
farmacodinmico distinto, ambos a dosis teraputicas; 2) Adicin.- aadir al antidepresivo inicial otra
sustancia que no sea propiamente un antidepresivo (litio, hormonas tiroideas, metilfenidato, pindolol)
y 3) Sustitucin.- por otro antidepresivo no IMAO de distinto perfil bioqumico y/o por un antidepresivo
IMAO. Si no responden tratar con electroshock.
Mantenimiento y profilaxis.- Se recomienda continuar el tratamiento por lo menos durante 12
meses, manteniendo la dosis ntegra de la medicacin, tanto si se trata de un frmaco como de
varios. La retirada de la mediccin debe ser lenta y progresiva debido a que pueden producir
sntomas de discontinuacin (excepto los de semivida larga, como la fluoxetina). Si se produce una
recada durante la fase de tratamiento, debe considrarse que se trate de un paciente refractario que
haba mejorado anteriormente de forma espontnea o en la posibilidad de un mal cumplimiento del
tratamiento.

XIII. TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR (ENFERMEDAD MANACO- DEPRESIVA)

Kraepelin (1856-1926), orden el campo de las psicosis en dos grandes grupos: la demencia precoz y
la locura manaco depresiva. La primera cursaba con un cuadro clnico progresivo o por brotes hacia
un debilitamiento parademencial, mientras que la segunda se presentaba en forma de ataques de
enfermedad con recuperacin interepisdica y un desenlace benigno. Leonhard en 1957 dividi la
locura manaco-depresiva en dos grandes grupos: la forma bipolar (BP) en la que ocurren fases
manacas y depresivas en un mismo paciente, y la forma unipolar (UP), slo con historia de
depresin. Desde entonces, la enfermedad manaco-depresiva es sinnimo de trastorno afectivo
bipolar (TBP).
Concepto.- Es un trastorno del humor en forma de ataques o episodios de enfermedad que pueden
ser de mana, caracterizada por una elevacin patolgica de humor e hiperactividad; y de depresin,
con tristeza o melancolas patolgicas y a veces, en forma de episodios mixtos, consistentes en una
mezcla de sntomas manacos y depresivos. Es farmacolgicamente modificable y puede lograrse un
control completo.
Clasificacin
Trastornos bipolares segn Klerman
Trastornos bipolares
segn el DSM-IV-TR
Trast bipolar tip I
Mana + depresin
Trastorno bipolar I
Trast bipolar tip II Hipomana + depresi
Trastorno bipolar II
Tras bipolar tip III Mana farmacgena
Trastorno ciclotmico
Tras bipolar tip IV Ciclotimia
Trast bipo no especpifi
Trast bipolar tip V Depre+ hist fami T.B
Tras bipolar tip VI Mana unipolar
Epidemiologa.- Similar en ambos sexos. Inicio en la adolescencia o en los primeros aos de la edad
adulta, pero puede aparecer tambin en la infancia. La edad promedio de manifestacin por lo
general es de 20 aos. 50 % de los pacientes se diagnostica antes de los 20 aos. Es rara su
aparicin por encima de los 50 aos. La mana que aparece por primera vez en la vejez suele tener
un origen orgnico. El trastorno bipolar es muy recurrente, superior al unipolar.
Manifestaciones clnicas.Episodio manaco.- el paciente presenta nimo expansivo, irritable, taquipsiquia que se traduce en
verborrea, presin o fuga de ideas e hiperactividad. Se siente pletrico, seguro de s mismo, carece
de autocrtica e inhibiciones, presenta ideas de grandeza, duerme poco, no se siente fatigado y tiene
aumento del deseo sexual, abandona los hbitos alimentarios y pierde peso hasta el agotamiento
fsico. No suelen darse cuenta de que estn enfermos, se sienten mejor que nunca, no aceptan el
tratamiento y no entienden porque los dems tienen otra opinin sobre su conducta, lo cual les coloca
en situaciones sociales y familiares difciles. En casos graves pueden presentar sntomas psicticos
(alucinaciones y delirios).
Depresin.- se caracteriza por nimo triste, prdida de confianza en s mismo y enlentecimiento
mental (bradipsiquia). Tienen la sensacin dolorosa de ser incapaces de sentir que sus emociones se
han secado y aunque quisieran no pueden llorar, estn abatidos por sentimientos de culpa y
autorreproches lo que los puede llevar a suicidarse. No tienen energa, se sienten cansados y

pesados, los problemas se hacen insuperables y tienen dificultades para tomar cualquier decisin. El
pensamiento est enlentecido y la memoria afectada. Algunos sufren una intensa ansiedad y se
muestran agitados o inquietos. Presentan insomnio en cualquiera de sus fases o hipersomnia. Su
humor vara a lo largo del da y desean intensamente permanecer en cama durante la maana.
Hipomana.- es una forma de mana leve
Estado mixto.- se presentan sntomas de depresin y de mana al mismo tiempo.
Tipos de trastorno bipolar
Trastorno bipolar I.- Se caracteriza por uno o ms episodios maniacos o mixtos de gravedad
suficiente para causar un dao considerable en el funcionamiento social y laboral del paciente,
con un resultado frecuente de hospitalizacin psiquitrica. Los episodios suelen ser graves y
con frecuencia presentan sntomas psicticos que plantean problemas de diagnstico
diferencial con la esquizofrenia
Trastorno bipolar II.- Se caracteriza por uno o ms episodios depresivos mayores con al
menos un episodio hipomaniaco en el cual el funcionamiento del paciente no se ve
comprometido con la gravedad suficiente para causar un dao significativo al funcionamiento
social o laboral. Los episodios hipomanacos son difciles de reconocer y a menudo pasan
desapercibidos, el paciente busca tratamiento slo en las fases depresivas de la enfermedad
por lo que es tratado exclusivamente con antidepresivos que pueden agravar la intensidad de
los episodios manacos y la frecuencia de los ciclos de la enfermedad. El curso es ms crnico
y con mayor frecuencia de recadas depresivas.
Ciclotimia.- Se caracteriza por la inestabilidad del estado de nimo durante un periodo mayor
de 2 aos con sntomas hipomaniacos y depresivos que no cumplen con todos los requisitos
para un episodio maniaco o uno depresivo mayor. Tiene un carcter crnico y cclico y el riesgo
de asociarse a deterioro funcional, comorbilidad y abuso de drogas que suele ser el motivo de
consulta psiquitrica.
Trastorno bipolar no especfico.- Se identifican los trastornos bipolares que no cumplen con
los criterios ya citados, debido a la falta de duracin o simultaneidad de los sntomas, o a la
falta de informacin confirmatoria para establecer un diagnstico.
Etiopatogenia.Genetica.- el riesgo entre familiares de primer grado en probandos con TBPI es 7 veces
superior con respecto a la poblacin general. Los familiares con trastorno esquizoafectivo tienen
mayor riesgo de padecer un TBP. Los familiares con TBPII tienen mayor riesgo de sufrir el mismo tipo
de trastorno. El riesgo de padecer TBPI en un gemelo monocigtico es 60 veces superior a la
poblacin general y 3 veces ms que en los gemelos dicigticos. Sin embargo la concordancia no es
del 100 %, lo que indica que factores ambientales (biolgicos o no) podran interactuar con el riesgo
gentico. El modelo multifactorial asume que la enfermedad se desarrollara por la accin de varios
genes y el efecto aditivo de factores ambientales, biolgicos o no. Estudios de linkage (ligamiento)
han revelado que determinadas regiones de los genes pueden estar relacionadas con la enfermedad
como son el cromosoma 18 con varias regiones de inters, el cromosoma 21q prxima a la regin
crtica del sndrome de Down, el cromosoma 12q, el cromosoma X y otras regiones (22q11-313q32 y
18p11). Todava no hay estudios concluyentes, el ms ampliamente estudiado ha sido el gen
transportador de la serotonina en el cromosoma 17q

Acontecimietnos adversos.- stos, pueden preceder a los primeros episodios de enfermedad

ms que a los subsecuentes. Se ha propuesto que el estrs que acompaa al primer episodio
provocara cambios persistentes en el estado funcional de sistemas de neurotransmisin y de
sealizacin intraneuronal con el resultado de facilitar la aparicin de nuevos episodios incluso en
ausencia de desencadenantes.
Hiptesis catecolaminrgica.- las catecolaminas (noradrenalina y dopamina) se encuentran
aumentadas en la mana y disminuidas en la depresin (Schildkraut 1965). Se basa en que ha
encontrado una elevacin de sus metabolitos 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) y cido
homovanlico (HVA) en los cuadros manacos, al estudiarlos en muestras de orina, plasma, LCR, y
muestras necrpsicas. Tambin apoya esta teora el hecho de que las sales de litio se asocian a una
disminucin de las catecolaminas en orina y LCR
Hiptesis colinrgica.- el humor es el resultado de un equilibrio entre la actividad de la
neurotransmisin catecolaminrgica y colinrgica, en la mana existira un predominio del tono de las
catecolaminas sobre la acetilcolina mientras que en la depresin habra un predominio del tono de la
acetilcolina sobre las catecolaminas.
Teora permisiva de la serotonina.- tanto las fases manacas como las depresivas estaran
ocasionadas por un dficit central de la funcin serotoninrgica. Esta hiptesis postula que el defecto
serotoninrgico impide el efecto amortiguador sobre los sistemas neurotransmisores, en especial de
la noradrenalina y dopamina, lo cual permite las amplias variaciones anmicas que ocurren entre la
depresin y la mana.
Hiptesis gabargica.- a partir de las observaciones de los efectos estabilizadores del cido
valproico en los pacientes bipolares, cuyo mecanismo de accin es mediado por el cido gama
aminobutrico (GABA) y por los hallazgos de un dficit de GABA en los pacientes bipolares, Petty y
cols., emitieron en 1993 la hiptesis de la enfermedad del GABA deficiente extensiva a los
trastornos afectivos y al alcoholismo, y que aplicado al trastorno bipolar supondra un defecto
hereditario del GABA detectable en condiciones basales en pacientes asintomticos, por lo que
podra constituir un marcador de rasgo (riesgo de padecer la enfermedad en determinado individuo).
En las fases activas de la enfermedad los valores de GABA se elevaran, y alcanzaran los de
individuos normales, por lo que la diferencia podra utilizarse como valor de estado de la enfermedad.
Las manifestaciones clnicas de la enfermedad derivaran de las repercusiones que estas variaciones
tendran sobre la serotonina y noradrenalina, que finalmente definiran la sintomatologa depresiva o
manaca respectivamente.
Neuroimagen cerebral.- estudios con resonancia magntica en casos de mana primaria y
secundaria han implicado tanto al lbulo temporal como a determinadas estructuras subcorticales del
hemisferio derecho.
Estudios neuroendocrinos.- el sistema ms estudiado en la enfermedad manaco-depresiva
es el eje hipotlamo-pituitario-tiroideo (HPT). Se ha informado que las hormonas tiroideas pueden
precipitar mana en pacientes bipolares y que tratamientos como las sales de litio y la carbamacepina
tienen propiedades antitiroideas. Se han detectado con ms frecuencia de la esperada anticuerpos
antitiroideos en los pacientes bipolares y tambin se ha podido observar que alteraciones del eje HPT
estn en la base de los cicladotes rpidos. Tambin se ha demostrado un aplanamiento en la mana

con el test de thyroid releasing hormona (TRH) y, por el contrario, un aumento de respuesta en la
depresin bipolar.
Curso y pronstico.- El curso clnico muy variable con predominio de episodios depresivos. Es ms
probable que los varones presenten un episodio inicial manaco y las mujeres uno depresivo. Entre el
15-20 % sufren un curso maligno (al menos 4 episodios anuales), este curso llamado de ciclos
rpidos es sinnimo de mala respuesta teraputica, sobre todo a las sales de litio, y de cronicidad. La
duracin de los episodios es muy variable, de das a meses o incluso aos. Los manacos son ms
cortos que los depresivos. La recuperacin en general es completa, pero en algunos casos los
pacientes continan manifestando sintomatologa afectiva de modo recurrente.
El trastorno bipolar tiene consecuencias muy negativas en los pacientes que lo sufren. Se calcula que
los individuos que lo presentan a los 20 aos pueden perder hasta 9 aos de vida, 12 aos de buena
salud y 14 aos de actividad laboral. El riesgo de suicidio es muy elevado, entre 25-50 % de los
pacientes llevan a cabo tentativas de suicidio y el 19 % lo consuman. Se asocia con ms frecuencia al
consumo de drogas sobre todo al alcohol en 35-50 %. El trastorno bipolar II tiene una prevalencia
mayor de episodios depresivos y un riesgo ms alto de suicidio. La comorbilidad provoca resultados
deficientes. La farmacoterapia por s sola es insuficiente.
Diagnstico diferencial.
Diagnstico diferencial del trastorno bipolar (TB I y II) respecto del trastorno depresivo mayor
(TDM)
A. Caractersticas que difieren entre los trastornos:
Edad ms temprana de aparicin (TB > TDM)
Aparicin ms aguda (TB > TDM)
Episodios ms frecuentes (TB > TDM)
Mayor probabilidad de caracterstricas psicticas (TB > TDM)
Mayor probab de caract atpicas, como retard psicomot,.agitaci e insomni (TB > TDM)
Mayor probabilidad de historial de intentos de suicidio (TB > TDM)
Tasas ms elevadas de familiares con episodios maniacos (TB > TDM)
Tasas ms elevadas de otros trastornos psiquitricos en la familia (TB > TDM)
Tasas ms elevadas de sustancias comrbidas (TB > TDM)
Diagnstico diferencial para el trastorno bipolar I (TB I) respecto del II (TB II)
A. Signos y sntomas comunes (Vase los tipos de trastornos bipolares)
B. Caractersticas que distinguen los trastornos bipolares I y II
Durac de episod en curso y anteriores (4 das para el TB II frente a 7 das para el TB I)
Gravedad de episodios en curso y anteriores, en especial hospitalizaciones o caractersticas
psicticas (TB I > TB II)
Dao funcional considerable durante elepisodio (TB I > TB II)
Regreso msprobable al funcionamiento previo entre episodios (TB II > TB I)
Temperamento ciclotmico (TB II > TB I)
Carcter ms crnico de episodios depresivos mayores y menores (TB II > TB I)
Grado ms elevado de trastornos de ansiedad comrbidos (TB II > TB I)
Mayor duracin de episodios menos graves (TB II > TB I)
Mayor riesgo de suicidio (TB II > TB I)

 Mayores tasas de retardo psicomotor, hipersomnia y ganancia de peso durante episodios

depresivos (TB II > TB I)
Diagnstico diferencial del trastorno bipolar I (TB I) respecto de los trastornos psicticos (TP)
(trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia y trastorno delirante)
A. Signos y sntomas comunes
Delirios de grandeza o de persecucin y alucinaciones
Pensamient desorganizad, trast del pensam (el pensamiento acelerado caracterstico de la
mana puede originar asociaciones sueltas y aparentar desorganizacin)
Irritabilidad
Agitacin
Sntomas catatnicos
b. Caractersticas que distinguen el trastorno bipolar I de los trastornos psicticos
Durante el episodio, sntomas predominantemente afectivos.relacionados con el estado de
nimo (TB > TP)
Entre episodios, presencia continua de sntomas psicticos en ausencia de sntomas
predominantemente anmicos (TP > TB)
Historia familiar, paientes de primer grado con trastorno bipolar (TB > TP)
Funcionamiento premrbido ms elevado (TB > TP)
Regreso ms probable al funcionamiento previo entre episodios (TB > TP)
Comportamientomuy desorganizado (TP > TB)
Aparicin insidiosa ms probable (TP > TB)
Diagnstico diferencial del trastorno bipolar (episodio maniaco o mixto en curso) respecto del
trastorno anmico inducido por sustancias
A. Signos y sntomas comunes
Estos trastornos comparten muchos sntomas agrupados en el criterio B del DSM-IV-TR para
mania, con un estado de nimo elevado, iritable o expansivo; o, para los episodios mixtos,
puede estar presente una combinacin de snt caracter de los episodios depresivos mayores y
episodios maniacos, con estado de nimo deprimido y un inters o placer marcadamente
reducidos en todas o casi todas las actividades
B. Caractersticas que distinguen el trastorno bipolar I del anmico inducido por sustancias
Aparicin durante la intoxicacin con sustancias: El trastorno anmico se presenta
exclusivamente en asociacin con intoxicacin con alcohol, anfetaminas, cocaina,
alucingenos, inhalantes, fenciclidina, sedantes, hipnticos u otros ansiolticos, o sustancias
desconocidas
Aparicin durante la abstinencia: El trastor anmico se present exclusivament el mes siguiente
de abstinencia de alcohol, anfetaminas, cocaina, alucingenos, inhalantes, fenciclidina,
sedantes, hipnticos u otros ansiolticos, o sustancias desconocidas.
Caractersticas msconvincentes del trastorno bipolar I
Caractersticas del episodio: episodios maniacos o mixtos agudos, con euforia, grandeza o
expansividad predominantes (sin etiologa mdica conocida)
Primer episodio afectivo: de 15 a 19 aos de edad
Curso de la enfermedad: distintos episodios maniacos recurrentes con recuperac total

 Respuesta al tratamiento: recuperacin total antes de 4 semanas con un estabilizador del

estado denimo
Historia familiar: al menos un pariente en primer grado con padecimiento bipolar.
Tratamiento farmacolgico.- Con estabilizadores del humor, antidepresivos, ansiolticos y
neurolpticos segn las fases, el curso, evolucin, respuesta previa, subtipo de trastorno bipolar y
efectos secundarios.
1) Tratamiento de la fase aguda del episodio manaco.- por lo general, en rgimen de
hospitalizacin. Aunque el tratamiento principal del episodio manaco se realiza mediante frmacos
eutimizantes, la mayora de los pacientes precisan frmacos antipsicticos en la fase ms aguda,
especialmente Olanzapina hasta 40 mg/da va oral (VO) y Risperidona hasta 12 mg/da VO. Tener en
cuenta que la toxicidad cardaca expresada por el alargamiento del segmento QT del ECG es 2-4
veces superior con estos frmacos comparados con los de primera generacin: haloperidol o
tioridacina.
Si la VO no es posible usar la va intramuscular (VIM) con 1) Olanzapina: dosis inicial: 5-10 mg, si es
necesario usar una 2da. Dosis, al cabo de 2 horas. No administrar ms de 3 dosis en 24 horas ni
superarse un total de 20 mg. No debe utilizarse olanzapina por VIM por ms de 3 das y tener mucha
precausin si se utilizan simultneamente otros antipsicticos o benzodiacepinas, o con 2)
Ziprasidona (mesilato) 20 mg, repetible a las 2-4 horas, no superar los 40-60 mg, el 1er.d, ni los 80
mg los das subsiguientes. Pasar a la VO al 3-4 da
Como 2da, opcin, Haloperidol: 10-30 mg/da VO, si no es posible la VO usar Haloperidol por VIM en
dosis del 50 % de la prevista para la VO, con una frecuencia de 4-12 horas, no ms de 3 a 4 das.
Las BDZ pueden ser tiles como tratamiento coadyuvante.
El tratamiento con sales de litio se debe iniciar en cuanto la situain clnica lo permita. Dosis inicial:
400-800 mg/da 2 v/d, aumentar 200-400 mg/3-4 das segn tolerancia (Rango teraputico: 900-2000
mg/da). Nunca pasar la dosis de 2 g/da. Es deseable alcanzar litemias de 0.8-1.2 mEq/l, las litemias
estables se alcanzan a los 5-7 das despus de una dosificacin mantenida. Las dosis sern menores
en ancianos y en pacientes en mal estado general y en hipomana. Efectos secundarios ms
frecuentes al inicio del tratamiento: nuseas, molestias gstricas, diarrea, debilidad de extremidades,
sed, poliurea y temblor.
Casos resistentes.- Cuando el paciente no responde a las 2 semanas con un tratamiento adecuado
que incluye haloperidol, y/o cuando el paciente no responde o ha presentado intolerancia al litio; en
estos casos: 1) Aadir o instaurar Valproato 2) Aadir o instaurar Carbamazepina (CBZ) u
Oxcarbacepina (OBZ),
Mantenimiento y profilaxis.- Usar litio ms lamotrigina, gabapentina, topiramato, vigabatrina.
2) Tratamiento del episodio depresivo.- Hace referencia la paciente bipolar que inicia una
fase depresiva. Se debe realizar la siguiente secuencia:
a) Ajustar convenientemente el tratamiento eutimizante
b) Retirar el frmaco antipsictico de primera generacin si se estaba utilizando.
c) Aadir antidepresivos IRSS (fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram) o el
bupropion (inhibidor de la recaptacin de la noradrenalina y dopamina), por su buena tolerancia y
menor riesgo de agravar el curso clnico (son los antidepresivos de primera eleccin). Cuando se
utilice la fluoxetina, deber tenerse en cuenta la larga semivida de su metabolito norfluoxetina, 35

das, en caso de viraje a hipomana o mana. De segunda eleccin son los IMAO, que son ms
txicos, requieren restricciones dietticas, presentan interacciones farmacolgicas, pero en lo positivo
son eficaces en depresiones resistentes y en las atpicas con sndrome vegetativo inverso
(hipersomnolencia, hiperfagia), tienen menor riesgo de producir viraje a la mana y de producir ciclos
rpidos. Dado el menor riesgo de inversin de fase en comparacin con los heterocclicos. Es
imoportante haber optimizado previamente le tratamiento eutimizante para minimizar ese riesgo.
d) Considerar el empleo de lamotrigina por que hay datos de su eficacia en el tratamiento de
mantenimiento y la profilaxis de las fases depresivas.
Hospitalizacin.- sobre todo los casos de mana con sntomas psicticos, conductas
heteroagresivas o autoagresivas, deterioro del cuidado personal, conductas de riesgo (conducta
sexual, manejo de dinero), escasa colaboracin en el tratamiento, consumo de sustancias, falta de
apoyo sociofamiliar o mal control de la enfermedad.
Tratamiento de seguimiento.- entre 2 a 6 meses despus de la resolucin de los sntomas
agudos para consolidar la respuesta de la fase aguda evitando la recidiva y el viraje a la fase opuesta.
Consiste en mantener el estabilizador del humor que se estaba utilizando. El retiro ser progresivo.
Tratamiento de mantenimiento o profilctico.- el objetivo es prevenir la recurrencia. Para
establecer la necesidad de profilaxis se tendr en cuenta el tipo, frecuencia, nmero y gravedad de
los episodios previos as como las circunstancias sociales del enfermo. La profilaxis debera iniciarse
precozmente tras el segundo episodios de enfermedad o incluso tras el primero si el episodio es
manaco o si el paciente es varn, indicadores ambos de predominio manaco de las recurrencias con
peores consecuencias en los pacientes; si el inicio de los episodios es brusco, ante un episodio grave,
si existe un alto riesgo suicida, si existen precipitantes externos, ante la ausencia de apoyo social o
familiar, en pacientes adolescentes con elevada carga gentica, en los casos de comienzo posterior a
los 30 aos, indicador de mayor frecuencia de recurrencia.