Gua de Referencia Rpida

Diagnstico y Tratamiento de
Cardiopata Isqumica Crnica

Octubre 2009

Gua de Referencia Rpida

414 Otras formas de enfermedad cardiaca isqumica crnica

GPC
Diagnstico y Tratamiento de la Cardiopata Isqumica Crnica
ISBN en trmite

DEFINICIN
La cardiopata isqumica crnica constituye un sndrome caracterizado por una
disminucin del aporte de sangre oxigenada al miocardio que desde un punto de vista
estructural, funcional o estructural y funcional afecte el libre flujo de sangre de una o ms
arterias coronarias epicrdicas o de la microcirculacin coronaria

EVALUACIN DEL RIESGO DE CARDIOPATA ISQUMICA

Deteccin de factores de riesgo para cardiopata isqumica en los 3 niveles de atencin
Factores de riesgo: obesidad, sedentarismo, dislipidemia, hipertensin arterial sistmica,
diabetes mellitus, sndrome metablico, tabaquismo, antecedentes familiares de
cardiopata isqumica.

PREVENCIN PRIMARIA
Control de los factores de riesgo modificables de acuerdo a las siguientes metas:
Diabetes mellitus: Control ptimo de las cifras de glucemia en ayuno (< 100 mg/dL)
Hipertensin Arterial Sistmica alcanzar cifras de TA < 140/90 o < 130/80 en diabticos o
nefrpatas
Suspensin total del hbito tabquico
Dislipidemias
Metas teraputicas:
Colesterol total < 200 mg%
Colesterol-LDL < 100 mg%
Colesterol-HDL > 50 mg%
Triglicridos < 200 mg%
Practicar actividad fsica predominantemente aerbica (caminata, trote, bicicleta, natacin)
30 minutos al menos 5 das a la semana

PREVENCIN SECUNDARIA
Control de la morbilidad de acuerdo a las siguientes metas:
Diabetes mellitus (DM):
Meta teraputica (MT): Hemoglobina glucosilada < 6.5%
Glucemia en ayuno < 100 mg%
Hipertensin Arterial Sistmica (HTAS):
(MT) Poblacin en general: tensin arterial sistmica < 140 mmHg; tensin arterial
diastlica <90 mmHg
Diabticos y nefrpatas: tensin arterial sistmica < 130 mmHg; tensin arterial diastlica
< 80 mmHg
Dislipidemia
Colesterol total < 180 mg/dL
Colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad (C-LDL) < 100 mg/dL
Colesterol ligado a lipoprotenas de alta densidad (C-HDL) > 50 mg/dL
Triglicridos < 150 mg/dL
Obesidad:
(IMCT) ndice de masa corporal > 19 kg/m2SC y < 25 kg/m2SC
Cintura abdominal: Hombres < 90 cm; Mujeres < 80 cm
Tabaquismo
Suspensin total del consumo de tabaco

DIAGNSTICO
Interrogatorio y exploracin fsica en bsqueda de sntomas o signos de angor pectoris
Diagnstico diferencial:
x Pericarditis
x Diseccin artica
x Enfermedad por reflujo gastroesofgico
x Costocondritis
x Neuritis intercostal
x Tromboembolismo pulmonar
x Neumona
x Hipertensin arterial pulmonar
x Espasmo esofgico
x Litiasis vesicular
x Pancreatitis
x Herpes zoster
x Crisis de ansiedad
Toma de Electrocardiograma de 12 derivaciones en reposo:
Bsqueda intencionada de cambios elctricos que sugieran isquemia miocrdica antigua o
reciente (inversin de la onda T que sugiere isquemia subepicrdica o complejos QS u
onda Q patolgica que sugiere zonas elctricamente inactivables); tambin es capaz de
detectar alteraciones que coexisten con la isquemia miocrdica tales como crecimiento de
cavidades, alteraciones del ritmo o de la conduccin.
Prueba de esfuerzo elctrica en banda sin fin para confirmar la sospecha diagnstica de
isquemia miocrdica

Ecocardiograma de estrs en pacientes con sospecha clnica de isquemia miocrdica que

no sean tributarios a ser llevados a prueba de esfuerzo en banda sin fin (vgr. Pacientes
seniles, amputados, etc.)
Prueba de perfusin miocrdica para corroborar el diagnstico clnico de isquemia
miocrdica en pacientes con contraindicacin para ser llevados a prueba de esfuerzo
elctrica en banda sin fin (vgr. Pacientes con bloqueos de rama en el ECG de reposo,
ancianos, amputados, intolerantes al ejercicio fsico) o en aquellos en quienes la prueba
elctrica no fue concluyente
Angiografa coronaria para definir la anatoma coronaria y las caractersticas de las
lesiones aterosclerosas en pacientes con diagnstico clnico de cardiopata isqumica
confirmado mediante pruebas inductoras de isquemia miocrdica

INDICACIONES DE ECOCARDIOGRAMA TRANSTORCICO EN REPOSO

EN PACIENTES CON SOSPECHA O DIAGNSTICO DE CARDIOPATA
ISQUMICA
En pacientes con antecedente de infarto del miocardio para determinar viabilidad
miocrdica
Pacientes con probabilidad intermedia de enfermedad arterial coronaria en quienes exista
alguna de las siguientes condiciones:
Sndrome de preexcitacin (Wolf-Parkinson-White)
Depresin establecida del segmento ST de 1 mm o ms en el electrocardiograma de
reposo
Incapacidad fsica para realizar ejercicio (en estos casos se debe utilizar estrs
farmacolgico con dobutamina o dipiridamol)
Diagnstico de isquemia miocrdica en sujetos sintomticos pero con prueba de esfuerzo
elctrica no concluyente
Pacientes con sntoma sugestivos de isquemia con antecedente de revascularizacin
miocrdica no susceptibles de llevar a una prueba de esfuerzo en banda sinfn
Diagnstico de isquemia miocrdica en mujeres con prueba de esfuerzo positiva
(infradesnivel del segmento ST no mayor de 1mm, sin dolor anginoso durante la prueba de
esfuerzo)
Para valorar el defecto funcional de la lesin anatmica de una arteria coronaria.
Identificacin del vaso responsable en enfermedad multivasos.
Valoracin de re-estenosis u obstruccin de hemoductos en pacientes revascularizados,
con sintomatologa tpica o atpica.
Valoracin de riesgo de ciruga no cardiaca en pacientes con cardiopata isqumica,
principalmente en ciruga vascular mayor.

DIAGNSTICO POR MEDICINA NUCLEAR

Identificar isqumia inducida (extensin/severidad) en pacientes con angina estable con
terapia mdica o con diagnstico dudoso
Cambios hemodinmicos significativos de estenosis coronaria despus de arteriografa
coronaria
Determinar funcin ventricular

INDICACIONES PARA CORONARIOGRAFA DIAGNSTICA

Pacientes con angina Clase Funcional III y IV de la Sociedad canadiense, refractarios a
manejo mdico
Pacientes con sntomas tpicos o sugestivos de isquemia miocrdica y pruebas inductoras
de isquemia positivas
Supervivientes de un episodio de muerte sbita sin otros datos que precisen la etiologa
del paro cardiorrespiratorio
Pacientes con angina de esfuerzo clase funcional II de la Sociedad canadiense, que
mejoran con tratamiento mdico y pruebas inductoras de isquemia positivas pero sin
criterios de alto riesgo
Pacientes asintomticos o con angina de esfuerzo clase funcional II de la Sociedad
Canadiense, pero con pruebas inductoras de isquemia con criterios de alto riesgo o mal
pronstico
Pacientes en Clase Funcional I o II de la Sociedad Canadiense con pruebas inductoras de
isquemia positiva sin criterios de alto riesgo o mal pronstico

MEDIDAS NO FARMACOLGICAS EN EL TRATAMIENTO DE

LA CARDIOPATA ISQUMICA CRNICA
Dieta hipocolesterolmica
Consumo de menos de 7% de grasas saturadas del total de la ingesta calrica diaria
Consumo de menos de 200 mg de colesterol por da.
Suspensin total de tabaco
Moderar el consumo de alcohol
Evitar sobrepeso, manteniendo un ndice de masa corporal (IMC) entre 18.5 y 24.9
kg/m2SC, as como un permetro abdominal menor de 89 cm en mujeres y de 102 cm en
hombres
Actividad fsica regular, supervisada por programas de rehabilitacin cardiaca en pacientes
de alto riesgo (infarto reciente, posoperados de ciruga de revascularizacin miocrdica,
falla cardiaca)
Actividad fsica aerbica regular y moderada de acuerdo a sntomas (caminata 60 minutos
diariamente, mnimo 30 minutos 5 veces a la semana)

FRMACOS RECOMENDADOS PARA LA PREVENCIN

PRIMARIA DE CARDIOPATA ISQUMICA
Hipoglucemiantes orales (metformina o glibenclamida) o insulina en pacientes con
Diabetes mellitus (Ver GPC de Diabetes mellitus)
Betabloqueadores (metoprolol), Calcioantagonistas (verapamilo), Inhibidores de la ECA
(captopril o enalapril) o Antagonistas del receptor de angiotensina (ARA 2) (losartan,
valsartan, telmisartan) en pacientes con hipertensin arterial sistmica (Ver GPC de
Hipertensin arterial sistmica)
Estatinas (pravastatina o atorvastatina) y/o fibratos (bezafibarto) en pacientes con
dislipidemias para alcanzar las metas teraputicas
Acido acetilsalicilico 75-325 mg/da en pacientes con ms de 2 factores de riesgo
coronario

FRMACOS RECOMENDADOS PAR LA PREVENCIN

SECUNDARIA DE CARDIOPATA ISQUMICOS EN PACIENTES
CON CARDIOPATA ISQUMICA CRNICA
Estatinas para el manejo crnico de pacientes con diagnstico de cardiopata isqumica
crnica con o sin hipercolesterolemia. La duracin del tratamiento con estatinas
(atorvastatina, pravastatina) debe ser determinado por cardilogos, considerando el perfil
de lpidos, la expresin de marcadores inflamatorios y la realizacin o no de
procedimientos de revascularizacin miocrdica.
En pacientes con cardiopata isqumica crnica se debe prescribir cido acetil saliclico
para prevenir eventos cardiovasculares. Contraindicaciones: alergia, hipersensibilidad,
sangrado activo, ditesis hemorrgica.
Se debe prescribir clopidogrel en conjunto con salicilatos para evitar casos de trombosis
intrastent de forma aguda y subaguda.
Para intervenciones coronarias percutneas se recomienda el clopidogrel en dosis de
carga de 300 a 600 mg y dosis de sostn de 75mg/da. En pacientes con colocacin de
Stents convencionales la duracin del tratamiento debe ser de 1 a 3 meses posterior al
procedimiento; en los que se usaron Stents liberadores de frmacos la duracin debe ser
de 6 a 12 meses.
En mujeres menopusicas con cardiopata isqumica con dislipidemia, el empleo de
terapia de sustitucin hormonal NO est recomendado por lo que debern preferirse las
estatinas o fibratos antes del empleo que Terapia de Remplazo Hormonal

FRMACOS RECOMENDADOS CONTROL SINTOMTICO DE

EVENTOS ISQUMICOS EN PACIENTES CON CARDIOPATA
ISQUMICA CRNICA
Nitratos estn indicados en:
Pacientes con cardiopata isqumica crnica clnicamente estables con o sin insuficiencia
cardiaca (independientemente de sus sntomas)
Durante los episodios agudos de angina de pecho.
Dinitrato de isosorbida (30 mg/da dividido c/8hrs) por 3-6 meses
En caso de dolor anginoso: una tableta sublingual cada 5 min.
Calcioantagonistas estn indicados en:
Pacientes con cardiopata isqumica crnica, en quienes no es suficiente la monoterapia
con betabloqueadores para lograr el control de los sntomas.
En pacientes con cardiopata isqumica de origen no ateroesclerosa (por ejemplo ectasia
coronaria o angina vasoespstica)
Los Calcioantagonistas no se recomiendan para pacientes con insuficiencia cardiaca por
disfuncin sistlica
La nifedipina de corta duracin no est indicada en cardiopatia isqumica crnica.
Betabloqueadores estn indicados en :
Angina fuertemente relacionada a esfuerzos fsicos
Insuficiencia cardiaca
Hipertensin arterial sistmica
Taquicardias
Infarto miocrdico previo
Tono adrenrgico incrementado
Los betabloqueadores se deben evitar o bien utilizar con suma precaucin en pacientes
con:
Asma o hiperreactividad bronquial
Disfuncin grave del ventrculo izquierdo
Trastornos distmicos severos
Fenmeno de Raynaud con o sin claudicacin intermitente
Bradicardia sinusal significativa o bloqueos atrio-ventriculares avanzados y en aquellos
pacientes con Diabetes mellitus de difcil control

MEDICAMENTOS ADYUVANTES
Inhibidores del Eje Renina-Angiotensina-Aldosterona
(IECAs)
De eleccin para pacientes que adems de cardiopata isqumica crnica tienen
disfuncin ventricular izquierda.
En sobrevivientes a un infarto miocrdico con depresin de la funcin ventricular izquierda
(FEVI < 40%) con o sin sntomas de insuficiencia cardiaca.

Pacientes con cardiopata isqumica crnica e hipertensin arterial sistmica, diabetes

mellitus o insuficiencia renal crnica en fases no terminales, debido a sus efectos
protectores desde el punto de vista metablico y renal.
En este grupo de frmacos se encuentran el captopril y el enalapril; la dosis va de 25 a 75
mg/da y de 10 a 40 mg/da respectivamente. Duracin del tratamiento: 6 meses a 1 ao y
revalorar de acuerdo a condicin clnica. Si el paciente es portador de hipertensin arterial
sistmica o de sndrome de insuficiencia cardiaca por disfuncin sistlica, el tratamiento
deber continuar de forma indefinida
Contraindicaciones: Tos asociada a IECAs, edema angioneurtico, estenosis bilateral de
arterias renales
Efectos adversos ms frecuentes: Tos
Efectos adversos graves: Edema angineurtico
Antagonistas Selectivos del Receptor de Angiotensina
(Losartan, valsartn o telmisartn)
Estan indicados en los casos en donde existe intolerancia a IECA
Antagonistas de aldosterona
Son tiles para disminuir la progresin del dao miocrdico en pacientes con cardiopata
isqumica sobrevivientes a un infarto del miocardio con deterioro de la funcin sistlica del
ventrculo izquierdo con una FEVI menor de 40%. Se ha reportado disminucin
considerable de la mortalidad global y la muerte sbita, cuando el tratamiento se inicia
entre los 3 y 14 das posinfarto. No existe evidencia clara de los beneficios de esta terapia
en pacientes con cardiopata isqumica crnica en ausencia de dao miocrdico por lo
que por el momento no se recomiendan en enfermos crnicos, estables y con funcin
ventricular conservada
Antiarrtmicos Las arritmias cardiacas (fibrilacin atrial, taquicardia ventricular sostenida)
se presentan frecuentemente en los pacientes con cardiopata isqumica crnica
especialmente aquellos con dao miocrdico severo (FEVI 30%) o en aquellos con
aneurisma ventricular con o sin trombo intracavitario. El medicamento ms empleado para
su control es la amiodarona un antiarrtmico de clase III con efecto betabloqueador
agregado. La dosis diaria recomendada es de 200 mg en una toma y la duracin del
tratamiento depende del control de los episodios de la arritmia aunque se establece un
lapso promedio de 6 meses siempre y cuando el paciente se encuentre estable y sin
evidencia objetiva (demostrada por Holter de 24 horas) de nuevos episodios de arritmias.
Vigilar la funcin tiroidea in vitro cada 6 meses, an en ausencia de datos clnicos de
distiroidismo; vigilar tambin la funcin respiratoria, en caso de presentar disnea
progresiva, tos con o sin alteraciones radiolgicas debern realizarse pruebas de funcin
respiratoria y evaluacin neumolgica con la finalidad de descartar reacciones adversas.
Anticoagulantes
En pacientes isqumicos con ectasia coronaria, disfuncin grave del VI (FEVI 30%),
aneurisma ventricular con o sin trombo intracavitario, angina vasoespstica, fibrilacin o
flutter auricular y en aquellos portadores de prtesis valvulares mecnicas se recomienda
el empleo de agentes anticoagulante orales. La warfarina es la primera eleccin, la dosis
recomendada depender de cada paciente y la duracin del tratamiento ser indefinida.
Se acepta como un nivel satisfactorio de anticoagulacin a un INR entre 2.0 y 3.0 en
ausencia de prtesis valvulares.
El control peridico de niveles de anticoagulacin mediante la toma de trombotest o tiempo
de protrombina expresado mediante el INR ser responsabilidad de los mdicos de
segundo nivel una vez que los pacientes hayan sido dados de alta del tercer nivel de
atencin.

INDICACIONES DE LA REVASCULARIZACIN MIOCRDICA

PERCUTNEA EN PACIENTES CON CARDIOPATA ISQUMICA
CRNICA
Pacientes con enfermedad de 2 o 3 vasos, con enfermedad significativa de la arteria
coronaria descendente anterior (DA) proximal quienes tienen una anatoma apropiada para
la terapia basada en catter, con funcin normal del VI y sin Diabetes Mellitus.
Pacientes con enfermedad de 1 o 2 vasos sin enfermedad significativa de la DA proximal
pero con una extensa rea de miocardio viable y criterios de alto riesgo por pruebas no
invasivas.
Pacientes con enfermedad de 1 o 2 vasos con enfermedad significativa de la DA proximal
Pacientes con enfermedad significativa del Tronco Coronario Izquierdo que no son
candidatos a ciruga de revascularizacin miocrdica.
Pacientes con enfermedad de 1 o 2 vasos sin enfermedad significativa de la DA proximal
quienes sobrevivieron a una muerte cardiaca sbita o Taquicardia Ventricular Sostenida.
Pacientes con enfermedad de 1 o 2 vasos sin enfermedad significativa de la DA proximal
pero con un rea moderada de miocardio viable e isquemia demostrada por pruebas no
invasivas.

INDICACIONES PARA LA CIRUGA DE REVASCULARIZACIN

MIOCRDICA
Enfermedad de tronco izquierdo o equivalente
Enfermedad de tres vasos con funcin ventricular deprimida
Enfermedad de tres vasos con isquemia grave y funcin ventricular normal
Enfermedad de uno o dos vasos con estenosis grave de la descendente anterior proximal
mas isquemia grave o funcin ventricular deprimida
Enfermedad de tres vasos con funcin ventricular normal o isquemia moderada
Enfermedad de uno o dos vasos con lesin grave proximal de la descendente anterior e
isquemia leve
Enfermedad de uno o dos vasos sin lesin grave de la descendente anterior e isquemia
extensa no subsidiaria de revascularizacin percutnea

CRITERIOS DE REFERENCIA
En las Unidades de Medicina Familiar cuando se identifique a un paciente con alto riesgo
cardiovascular (dos o ms factores de riesgo coronario o Diabetes mellitus) y episodios de
dolor torcico sugestivo de angor pectoris, deber ser referido de inmediato al Segundo
Nivel de Atencin Mdica a Cardiologa a fin de continuar con los estudios de extensin e
implementar el tratamiento especfico.
En los Hospitales Generales de Zona se deber referir al Tercer nivel de atencin a
aquellos pacientes con diagnstico confirmado de cardiopata isqumica crnica que
requieran la realizacin de angiografa coronaria y/o procedimientos de revascularizacin
miocrdica.

El control peridico de niveles de anticoagulacin mediante la toma de trombotest o tiempo

de protrombina expresado mediante el INR ser responsabilidad de los mdicos de
segundo nivel una vez que los pacientes hayan sido dados de alta del tercer nivel de
atencin, por lo que es deseable que todas las unidades de segundo nivel cuenten con los
recursos de laboratorio suficientes para satisfacer la demanda de los enfermos bajo
manejo anticoagulante a fin de que exista continuidad en el control de estos
medicamentos.

FRMACOS DE USO COMN EN PACIENTES CON

CARDIOPATA ISQUMICA CRNICA.
Frmaco

Hipolipemiantes
Atorvastatina
Pravastatina
Ezetamibe
Antiagregantes
plaquetarios
cido Actil Saliclico
Clopidogrel
Nitratos
Dinitrato de isosorbida

Calcioantagonistas
Amlodipino
Felodipino
Verapamilo
Betabloqueadores
Metoprolol
IECAs
Captopril
Enalapril
Losartan
Valsartn
Telmisartn

Presentacin en el cuadro
bsico

Dosis
recomendada

Va

Tabletas 20 mg
Tabletas 10 mg.

20-80 mg/da
10-80 mg/da

Oral
Oral

Tabletas 20 mgr.

20 mgr/da

Oral

Tabletas solubles 325 mg 75 a 325 mg/da

Tabletas 75 mg
75 mg/da

Oral
Oral

Tabletas 10 mg

30mg/da
Oral
dividido c/8hrs
Una
tableta
Tabletas sublinguales 5 sublingual cada sublingual
mg
5 min en caso
de
dolor
anginoso
Tabletas 5 mg
Tabletas 5 mg
Grageas 80 mg

5-10 mg/da
5-10 mg/da
80-240 mg/da

Oral
Oral
Oral

Tabletas 100 mg

50-200 mg/da

Oral

Tabletas 25 mg
Tabletas 10 mg
Tabletas 50 mg
Tabletas 80 mg
Tabletas 80 mg

25-75 mg/da
10-40 mg/da
50-150 mg/da
80-160 mg/da
40-80 mg/da

Oral
Oral
Oral
Oral
Oral

La nifedipina y el propanolol no se recomiendan para el tratamiento de cardiopata isqumica

(evidencia clase II, nivel B).

Algoritmos
1) Diagnstico de dolor torcico tpico de angor de esfuerzo

2) Diagnstico de dolor torcico atpico de angor de esfuerzo

Dolor torcico atpico de angor

pectoris

*Electrocardiografa
de reposo de 12
derivaciones

**Prueba de esfuerzo
electrnica en banda sin fin
(protocolo de Bruce), (en
ausencia de
contraindicacin)

no

bloqueo de rama izquierda

del haz de his?

*Primer Nivel
de Atencin
Mdica

si

**2do Nivel de
Atencin
Mdica
Negativa

Paciente sin
FRCV

no

*Buscar otras
causas de dolor
torcico

Dudosa

Positiva

***Tercer Nivel
de Atencin
Mdica

Paciente con 2
FRCV o diabtico

***
2a Prueba inductora
de isquemia: Medicina
nuclear o
ecocardiograma de
estrs positiva

***
Prueba inductora de
isquemia: Medicina
nuclear o
ecocardiograma de
estres

si

***
Angiografa

si

Positiva?

no

3) Diagnstico de dolor torcico atpico de angor de esfuerzo

Paciente con diagnstico de

cardiopata isqumica

Prevencin secundaria, control de

factores de riesgo y enfermedades
comorbidas (DM, HTA, dislipidemias
etc.

Tratamiento farmacolgico
nitratos, betabloqueadores,
antiagregantes
plaquetarios, estatinas

si

Etiologa ateroesclerosa?

Ectasia coronaria,
angina microvascular
(disfuncin endotelial)
Puente muscular

Valorar procedimientos de
revascularizacin de acuerdo con la
anatoma coronaria

Tratamiento farmacolgico: calcioantagonistas, antiagregantes

plaquetarios, estatinas, valorar anticoagulacin oral en ectasia
coronaria betabloqueadores (puente muscular)

Vasos enfermos

1 2 vasos

si

Tratamiento
intervencionista

susceptible
de ICP?

3 vasos

no

Tratamiento
farmacolgico

si

no

susceptible a
revascularizacin?

Tratamiento
quirrgico

no