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Extraccin de dientes erupcionados en posicin

ectpica. Exodoncias mltiples. Alveoloplastia.
Extraccin de dientes temporales
Cosme Gay Escoda, Antonio Espaa Tost
9.1. EXTRACCIN DE DIENTES ERUPCIONADOS

EN POSICIN ECTPICA
Entendemos como dientes erupcionados en posicin ectpica a aquellos que erupcionan, total o parcialmente, fuera de su normal ubicacin
dentro de la arcada dentaria.
Por regla general, este problema afecta principalmente los ltimos
dientes de cada serie, es decir, terceros molares, segundos premolares,
caninos e incisivos laterales.
La erupcin ectpica ms frecuente es la de los terceros molares (esta
alteracin y su tratamiento se estudian en otros captulos aparte). No trataremos aqu los problemas de los caninos. Nos centraremos slo en la
extraccin de los dientes erupcionados ectpicamente, sin considerarla
el nico tratamiento vlido, ya que existen otros tratamientos conservadores como los mtodos ortodncico-quirrgicos que se comentarn
en el captulo 16.
La extraccin de estos dientes erupcionados en posicin anmala
puede estar motivada por razones estticas, protsicas, funcionales u ortodncicas, por patologa pulpar de dichos dientes o periodontal de la
zona donde estn situados, para evitar procesos de caries en los dientes
vecinos, o por producir ulceraciones de las mucosas o de la lengua. En
principio, es preferible extraer el diente mal alineado o ectpico que otro
en correcta posicin en la arcada dentaria.
Los dientes erupcionados en posicin ectpica (linguoversin, vestibuloversin, mesioversin, etc.) presentan una relacin con los dientes
vecinos, las corticales seas y los rganos vecinos, distinta que los erupcionados dentro de la arcada dentaria normal. La arquitectura del hueso
es distinta y las posibilidades de acceso son diferentes. Por todo ello la
tcnica para su extraccin vendr condicionada por estas variaciones, aunA
Figura 9.1. Dientes permanentes y supernumerarios erupcionados en posicin ectpica.
que se pueden aplicar las reglas fijas para toda exodoncia: buscar la va
de menor resistencia y con el menor traumatismo posible (figura 9.1).
Como normas generales especficas para la extraccin de dientes
erupcionados en posicin anormal, remarcaremos:
Dientes en vestibuloversin
En el maxilar superior se puede aplicar el botador desde la zona
palatina, luxando el diente hacia el vestbulo, dado que la cortical externa tiene menor grosor o est disminuida.
En la mandbula se puede usar un frceps con la parte activa de desigual tamao. El mordiente ms fino se coloca en la cara lingual en el
estrecho espacio que dejan los dientes contiguos (figura 9.2).
B
Figura 9.2. (A) Incisivo lateral inferior (4.2) erupcionado por vestibular del 4.1. (B) Segundo molar inferior (4.7) en vestibuloversin.
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Extraccin de dientes erupcionados en posicin ectpica. Exodoncias mltiples. Alveoloplastia. Extraccin de dientes temporales
Figura 9.3. Incisivo lateral superior en linguoversin. (A) Aspecto clnico

desde vestibular. (B) Visin oclusal. (C) Incisin y preparacin de un colgajo envolvente palatino. Ostectoma. (D) Exodoncia y legrado alveolar.
(E) Sutura.
Dientes en linguoversin
El espesor de la cortical externa vara con el grado de desviacin;
normalmente esta cortical es gruesa. En cambio, la cortical interna es
delgada.
La luxacin se efecta hacia la cara palatina o lingual con el uso
de botadores o frceps con la parte activa de distinto tamao.
Dientes en mesioversin y distoversin
Estas anomalas de posicin son muy frecuentes.
La extraccin de estos dientes vendr condicionada por el grado
de desviacin; adecuaremos la posicin del frceps y recordaremos siempre que el eje de la parte activa debe seguir el eje longitudinal del diente
a extraer. Los movimientos de luxacin vendrn tambin condicionados
por esta anomala de direccin.
Dientes en giroversin
En estos casos la mayor dificultad consiste en el difcil acceso al
cuello dentario para la presa con el frceps. Puede tomarse el diente por
sus caras distal y mesial en lugar de la presa vestibulolingual/palatina.
Los movimientos de luxacin deben dirigirse en el sentido de menor resistencia. La rotacin est aconsejada en races cnicas y rectas. Algunos autores no son partidarios de este tipo de presa por mesial y distal
ya que casi siempre se produce la fractura de la corona dentaria; prefieren utilizar botadores, y con ellos consiguen la exodoncia.
En la avulsin de dientes ectpicos, es relativamente frecuente que
las maniobras quirrgicas produzcan la movilizacin o incluso la luxacin de los dientes adyacentes; por ello, debe prevenirse al paciente de
esta eventualidad y emplear siempre una tcnica ms depurada. Es necesario recordar que tras la exodoncia puede ponerse de manifiesto
una caries interproximal preexistente.
Cuando por la posicin del diente o su grado de erupcin es imposible la exodoncia convencional con frceps o botadores, se plantear
su extraccin quirrgica siguiendo la secuencia: incisin, despegamiento
de un colgajo, ostectoma-odontoseccin, luxacin y extraccin del diente
con botadores, limpieza, legrado y sutura (figura 9.3). Si debemos aplicar esta tcnica, es preferible evitar los accesos linguales en la zona mandibular por la dificultad de visin y manipulacin que presentan, por las
incomodidades que plantea al paciente y por el mayor ndice de complicaciones y molestias postoperatorias que pueden inducir.
No es extrao que los caninos y premolares superiores se presenten
en posicin suspendida o heterotpica, exigiendo para su extraccin la
preparacin de un colgajo y la liberacin completa de la corona dentaria, mediante ostectoma (figuras 9.4 y 9.5).
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Figura 9.4. Canino superior suspendido por vestibular. (A) Incisin sulcular con descarga vertical por distal. (B) Despegamiento de un pequeo
colgajo triangular. (C) Ostectoma y luxacin con botador recto. (D) Extraccin con frceps. (E) Limpieza y sutura de la zona operatoria.
En estos casos la cortical externa es delgada, por lo que debe evitarse su fractura. Generalmente tras la ostectoma adecuada al caso, se
logra introducir un botador recto entre la cara distal del diente y el tabique seo distal. Con pequeos movimientos de rotacin, el instrumento
penetra consiguiendo la luxacin dentaria que se completa con movimientos hacia atrs y afuera. Se finaliza la extraccin con botadores o
con frceps si es posible una presa correcta del diente.
Dedicaremos un apartado especial a la extraccin de los segundos premolares erupcionados en posicin ectpica, por su frecuencia
y especiales caractersticas, destacando que los dientes que ms a menudo sufren este proceso, caninos y terceros molares, tienen en otros
captulos las explicaciones pertinentes para su extraccin (captulos
13 y 14).
9.1.1. EXTRACCIN DE SEGUNDOS PREMOLARES

Los segundos premolares son dientes que frecuentemente quedan
impactados al erupcionar despus del primer molar definitivo y el primer premolar; sobre todo esto sucede en caso de prdida prematura
del segundo molar temporal.
Los segundos premolares inferiores en malposicin que frecuentemente estn en proceso de erupcin, tienen su corona atrapada hacia lingual entre el primer premolar y el primer molar. Sin embargo el diente
tambin puede yacer entre las races de los dientes adyacentes, en cuyo
caso la extraccin es ms difcil. Para localizar estos dientes, las radiografas oclusales son de gran ayuda. En el caso de dientes no incluidos, la radiografa periapical tambin nos sirve para controlar las posibles anomalas en la raz dentaria (figura 9.6).
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Figura 9.5. Canino superior erupcionado por palatino. (A) Incisin contorneando la corona del 1.3. extendindose hacia mesial y distal. (B) Ostectoma
alrededor del canino. (C) Extraccin con botadores. (D) Exodoncia con frceps con prensin mesiodistal.
Figura 9.6. Premolar inferior erupcionado por lingual. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) 3.5 erupcionado por distal del 3.6.
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Figura 9.7. (A) Avulsin de un segundo premolar inferior en posicin lingual con el frceps de Read. (B) Extraccin de un segundo bicspide superior
en posicin palatina (detalle de la posicin correcta del frceps de Read).
Figura 9.8. Extraccin de un segundo premolar inferior en posicin lingual con la tcnica del instrumento roto.
La falta de espacio en la arcada dentaria, que puede surgir despus

de la prdida prematura del segundo molar temporal, provoca que el segundo premolar adopte, al erupcionar, una posicin lingual (con mayor frecuencia que vestibular) en relacin con el resto de dientes erupcionados. La extraccin de dicho diente puede estar indicada por caries,
razones ortodncicas, o como medida preventiva en la formacin de caries. Es frecuente por ello que la corona de estos dientes est completamente destruida por la caries, ya que el prisma triangular que forman
los premolares-canino o segundo premolar-primer molar-canino, es un
receptculo donde se impactan los alimentos, y que dificulta su correcta
higiene.
Antes de proceder a la extraccin del diente, hemos de valorar el
grado de erupcin, la inclinacin del diente, la forma radicular y su
trayectoria de salida, la presencia de retenciones, y el espacio que queda
entre el primer premolar y el primer molar.
Muchas veces se pueden extraer los premolares que erupcionan completamente por lingual en relacin con el resto de dientes, con frceps
tipo Read aplicados desde el lado opuesto de la boca (figura 9.7). Si se
usan frceps de puntas delgadas (tipo bayoneta), tiene que existir es-
pacio suficiente para efectuar la presa, bien en sentido mesio-distal, bien

en sentido vestbulo-lingual, y se efecta la extraccin con una combinacin de movimientos hacia lingual y de rotacin alrededor del eje longitudinal del diente.
Cuando la posicin lingual del premolar es ms marcada, se levanta
un colgajo mucoperistico lingual sin descargas y se elimina hueso del
mismo lado, para exponer la mxima convexidad de la corona. Despus,
se levanta un colgajo mucoperistico vestibular con una descarga y se
retira el hueso que cubre la corona. Si la direccin de salida lo permite, se eleva el diente de su alvolo, aplicando fuerza en direccin distal o vestibular. La tcnica llamada del instrumento roto es una forma
til de aplicar la fuerza a un diente de este tipo desde el lado vestibular. Se utiliza una fresa redonda para crear un punto de apoyo vestibular sobre la raz del premolar. Se aplica un elevador de hoja delgada
sobre dicho punto, y se efecta una presin ligera sobre el mismo, para
extraerlo siguiendo la direccin del eje mayor del diente (figura 9.8).
Si el diente desviado hacia el lado lingual est impactado entre el
primer premolar y el primer molar, ser necesario practicar una odontoseccin para efectuar su extraccin. La superficie vestibular de la
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Figura 9.9. Segundo premolar superior erupcionado por palatino. (A) Aspecto clnico. (B) Detalle de la ortopantomografa.
P
P
C
D
P
V
P
Figura 9.10. Segundo premolar superior erupcionado por palatino. (A) Incisin. (B) Despegamiento del colgajo y ostectoma. (C) Luxacin con
botador recto. (D) Extraccin con frceps. (E) Sutura.
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Figura 9.11. Premolar inferior erupcionado por lingual. (A) Aspecto clnico. (B) Incisin por lingual siguiendo los cuellos dentarios. (C) Despegamiento
del colgajo y ostectoma. (D) Exodoncia con los botadores de Pott.
corona y la porcin cervical de la raz quedan ampliamente expuestas con la eliminacin sea pero debe hacerse con cuidado para evitar lesionar el nervio mentoniano y los dientes vecinos. Despus, se
utiliza una fresa redonda para efectuar la odontoseccin, extraemos la
corona y luego, con elevadores, podemos completar la extraccin. Para
finalizar se alisan los bordes seos y se reposicionan y suturan los tejidos blandos.
Los premolares superiores suelen erupcionar por palatino (figura
9.9), pero a veces llega a verse el tercio radicular apical en forma de gancho, situado en marcada oblicuidad lingual por encima de la reflexin
de la mucosa en el fondo de saco vestibular. En este caso se puede efectuar un abordaje quirrgico como los descritos anteriormente, con odontoseccin selectiva, para facilitar la exodoncia (figura 9.10).
Debe recordarse que las maniobras quirrgicas en la cara lingual
mandibular son difciles y comportan postoperatorios molestos, con la
posibilidad de que aparezcan hematomas, infecciones, lesiones de la
glndula sublingual, etc. (figura 9.11). Por todo ello debemos esmerarnos en la secuencia diagnstica y quirrgica, insistiendo en los siguientes puntos:
Correcto estudio radiogrfico. Posicin, volumen, estado, direccin
y relaciones con los dientes vecinos y otras estructuras anatmicas, como por ejemplo el seno maxilar.
Estudio del tipo y calidad del hueso. Edad, estado de mineralizacin.
Incisiones correctas, bien diseadas, que permitan un fcil acceso,
despegamiento del colgajo sin desgarros, ostectoma en cantidad necesaria sin comprometer los dientes vecinos y que permita despla-
zar el diente hacia el espacio creado o hacia el lugar de menor resistencia, procurando no dejar esquirlas o bordes agudos.
Aplicar el instrumental de exodoncia sin daar el hueso, los dientes
contiguos o los tejidos blandos. Hay que evitar que los botadores se
nos deslicen, proyectndose y lesionando las estructuras vecinas (figuras 9.12).
Sutura correcta.
Indicacin del tratamiento farmacolgico pertinente: antibiticos,
analgsicos-antiinflamatorios, etc.
9.1.2. OTRAS EXTRACCIONES
Otro diente que frecuentemente erupciona en posicin ectpica es
el incisivo lateral superior, si bien la mayora de las veces no es precisa su extraccin, ya que la alteracin es poco importante y vara desde
una ligera vestibulizacin o rotacin. Otras veces se puede ver erupcionado por palatino del incisivo central. En este caso puede ser precisa su
extraccin que se puede efectuar con un frceps de bayoneta con una
presa por mesial y distal del diente. Se luxa el diente en la direccin de
la raz, con una ligera presin hacia apical, a la vez que se efectan pequeos movimientos de rotacin axial. Se completa su extraccin despus de la total luxacin del mismo.
A veces el primer molar definitivo, durante su erupcin, toma una
inclinacin exagerada. Esto provoca la reabsorcin de la raz distal del
segundo molar temporal, y el molar definitivo puede quedar impactado debajo de la corona del mismo. En este caso, est indicada la extraccin del segundo molar temporal, y la correccin ortodncica del
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Figura 9.12. Segundo premolar superior erupcionado parcialmente por palatino. (A) Aspecto clnico. (B) Ortopantomografa. (C) Radiografa periapical.
(D) Exodoncia con los botadores de Pott.
primer molar definitivo, para que el segundo premolar definitivo no encuentre obstculos en su camino, y as pueda erupcionar a su correcta
ubicacin.
En cualquier caso, siempre ante cualquier extraccin de dientes erupcionados en posicin ectpica, valoraremos su posicin, eje de salida,
posibles relaciones con el hueso maxilar, dientes vecinos o las races de
stos, y con las estructuras anatmicas, como los senos maxilares, etc.,
ya que conociendo estos detalles, podremos estar preparados para abordar la intervencin quirrgica con el mayor xito. Si no tenemos en cuenta
estos detalles, podemos caer en el error de intentar sin xito una extraccin en la que slo usando el frceps no logremos extraer el diente.
Sin embargo es posible que levantando un pequeo colgajo solucionemos rpidamente la situacin.
9.2. EXTRACCIONES MLTIPLES. ALVEOLOPLASTIA

Cuando la indicacin de exodoncia se extiende a un grupo de dientes contiguos en el mismo cuadrante, en lugar de efectuar las extracciones de cada diente de forma aislada, es decir en diferentes sesiones, se
aconseja el abordaje conjunto de los mismos en una nica intervencin quirrgica. Para ello, adems de la extraccin de los dientes, disponemos de una serie de procedimientos quirrgicos que variarn en
funcin del tratamiento protsico posterior.
9.2.1. PRTESIS INMEDIATA
La estrecha relacin que existe entre las especialidades de Ciruga
Bucal y Prostodoncia, ha potenciado un campo ms amplio como es la
ciruga preprotsica. La Ciruga Bucal y la prtesis estn en ntima re-
lacin, ya que en un futuro ms o menos prximo, se asentar una prtesis en la zona que hemos intervenido. Por ello para poder aplicar las
tcnicas quirrgicas ms correctas, que permitan la rpida rehabilitacin
protsica de la zona intervenida, el cirujano bucal debe recordar que posteriormente a su intervencin debern reponerse los dientes extrados.
Entendemos como prtesis inmediata aquella prtesis que se coloca
inmediatamente despus de las exodoncias. Ello implica que se confecciona la prtesis antes del acto quirrgico, y que durante la intervencin
se regularizan los maxilares, con el fin de poder colocar dicha prtesis
inmediatamente despus de finalizar el acto quirrgico.
La prtesis inmediata puede realizarse de un diente, de un grupo
de dientes, sobre todo un maxilar o incluso sobre los dos maxilares a
la vez. Esto ltimo no es lo habitual y rara vez est indicado.
En la actualidad, la mayora de los prostodoncistas resalta la conveniencia de colocar las prtesis tan pronto como sea posible despus
de la extraccin de los dientes naturales, con el fin de evitar las alteraciones de las relaciones intermaxilares, la modificacin de la apariencia
del paciente y la formacin de hbitos musculares defectuosos durante
la masticacin y la fonacin. Por ello, cuando est indicado desdentar al
paciente, debemos valorar la posibilidad de colocar una prtesis inmediata y planificar la intervencin con el fin de remodelar el hueso alveolar y eliminar los posibles obstculos que impidan la normal insercin
de la prtesis. Cuando las personas saben que no permanecern edntulas durante un perodo prolongado de tiempo, es menos probable que
comprometan su salud general al conservar sus dientes spticos. Desde
el punto de vista clnico, la prtesis funciona, al parecer, como una frula o apsito que favorece la cicatrizacin, y el paciente aprende a usar
los aparatos con mayor rapidez, evitando as un perodo prolongado du-
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Figura 9.13. (A) Ortopantomografa de un paciente con enfermedad periodontal avanzada. (B) Extraccin de todos los dientes presentes en ambas arcadas. Confeccin de una prtesis inmediata provisional y posterior rehabilitacin con prtesis fija sobre implantes (Prof. A. J. Freitas).
rante el cual permanece edntulo. La interferencia con la masticacin

y la fonacin es mnima.
La prtesis inmediata es el aparato construido antes de extraer todos los dientes remanentes y que se coloca tan pronto terminan las exodoncias. La prtesis casi inmediata empieza poco despus de la extraccin de los dientes puesto que se coloca el aparato 2 3 semanas despus
de las exodoncias.
Segn algunos autores, las prtesis inmediatas conservan la integridad del hueso alveolar, mientras otros suponen que aceleran la reabsorcin de los procesos alveolares. Segn nuestro criterio, la reabsorcin es ms evidente cuando no se utiliza prtesis, o cuando sta est
mal adaptada o con mal ajuste oclusal. Muchos pacientes usan con comodidad las prtesis inmediatas bien diseadas, estables, retentivas y
con buen ajuste oclusal durante muchos meses antes de que la reabsorcin del hueso alveolar haga necesario rebasarlas o reemplazarlas; en
consecuencia, es necesario que los aparatos inmediatos estn bien diseados, adecuadamente construidos y sean eficientes. Por todo ello, a menos que se haga un determinado grado de reduccin alveolar, en muy
pocos pacientes se puede ajustar una prtesis satisfactoria y til despus
de la extraccin de los dientes naturales efectuada con frceps.
9.2.1.1. Tipos de prtesis inmediatas
En funcin de los dientes que deban ser extrados, y en funcin del
nmero de dientes remanentes, tanto la planificacin protsica como
la quirrgica pueden ser muy distintas.
Cuando en una boca bien conservada se efecta la extraccin de uno
o varios dientes, y la solucin rehabilitadora es una prtesis fija, la ciruga deber ser ms conservadora. La eliminacin de hueso de la cresta
alveolar interproximal, entre el diente extrado y el diente remanente,
producir la desaparicin de la papila dental correspondiente. Esto es
ms importante en el grupo anterior, ya que estas pequeas variaciones no comprometen la funcin de la prtesis y su nico compromiso es
el esttico. Este compromiso se mantiene si la planificacin posterior es
colocar una prtesis fija sobre implantes, aunque provisionalmente se
utilice una prtesis removible. Por ello es imprescindible ser meticulosos durante las exodoncias, procurando que las maniobras realizadas no
favorezcan la reabsorcin sea (figura 9.13).
Cuando la solucin protsica sea la colocacin de una prtesis removible dentomucosoportada, bien sea de nueva confeccin o aprovechando la que el paciente est usando, las tcnicas quirrgicas variarn
en funcin de los dientes que deban ser sustituidos, siempre valorando
la funcionalidad de la prtesis, as como su insercin. Si los dientes que
van a ser sustituidos quedan en posicin dentosoportada, la ciruga ser
ms conservadora que si estn en posicin mucosoportada, donde deberemos regularizar las superficies, con el fin de que la mucosa no quede
comprometida entre la presin de la prtesis y las irregularidades seas.
Cuando la solucin protsica sea la colocacin de una prtesis removible mucosoportada, bien sea parcial o total, hay que evitar que las
zonas de presin queden sobre crestas seas irritantes. En cualquier caso,
siempre debemos ser lo ms cuidadosos posible, ya que la rehabilitacin
protsica sobre implantes, cada vez ms utilizada, siempre requiere un
buen volumen de hueso remanente.
9.2.1.2. Seleccin de los casos
Las prtesis inmediatas estn contraindicadas en los pacientes cuya
actitud muestra que no pueden identificar las posibilidades y limitaciones del mtodo ya que para lograr el xito se requiere su cooperacin
inteligente y activa. Por tanto no estn indicados en pacientes con trastornos emocionales, o en todo caso se efectuarn bajo el control del psiquiatra.
Las personas con estados mdicos generales que contraindican los
procedimientos quirrgicos concomitantes a la extraccin de muchos
dientes y a la preparacin de los tejidos para recibir las prtesis en una
cita, no son sujetos apropiados para esta tcnica. De entre ellos destacaremos los pacientes con trastornos cardacos, discrasias sanguneas
o problemas de cicatrizacin como el diabtico mal controlado.
Los factores locales, como la sobremordida vertical demasiado profunda, las relaciones anormales de los procesos alveolares u otras anomalas, dificultan el xito del reemplazo inmediato de los dientes, si
no lo hacen imposible, a menos que no ejecutemos una alveoloplastia
radical.
La substitucin inmediata de los dientes naturales no es, por lo general, un procedimiento satisfactorio en los enfermos con antecedentes
de exodoncias problemticas, cuando existe una gran perdida sea adyacente a los dientes remanentes, en los afectados de enfermedad periodontal grave, o en pacientes con un grado considerable de trastornos intraseos, aunque muchas veces se puede construir una adecuada
prtesis casi inmediata para tales personas. Algunos autores consideran
que el procedimiento no es prctico, satisfactorio ni til, y esto es muchas veces cierto, porque el mtodo no siempre se plantea y se lleva a
cabo con cuidado; no obstante, la facilidad de la ejecucin y el xito obtenido con las tcnicas ahora utilizadas, permiten un mejor manejo de
este tipo de pacientes.
No existen indicaciones especficas para determinados pacientes,
pero la prtesis inmediata puede satisfacer distintos requisitos.
As pues, la realizacin de una prtesis inmediata en un paciente con
una edad y estado general adecuados, sin la presencia de infeccin local y con los factores anatmicos favorables presenta mltiples ventajas a destacar:
Hemostasia ms correcta. La prtesis acta como apsito controlando la hemorragia y protegiendo los alvolos y el cogulo sanguneo.
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Curacin ms rpida. La prtesis promueve la cicatrizacin protegiendo los alvolos expuestos e impidiendo la penetracin de alimentos en la herida.
Reabsorcin sea menor. El hueso es contorneado por la prtesis.
Algunos autores afirman que las presiones biolgicas estimulan la
proliferacin sea y que la prtesis modela la reabsorcin de las
apfisis alveolares.
Mantiene el tono muscular adecuado, evitando el colapso labial y el
hundimiento de las mejillas, que pueden alterar la fisonoma, la mmica e incluso la voz.
Restaura la eficacia masticatoria lo mejor posible.
Mejora la fonacin, deglucin y respiracin, y no se alteran sus mecanismos reflejos.
El paciente acepta mejor las exodoncias y psicolgicamente se siente
ms apoyado, al no tener que interrumpir sus actividades al verse
desde el primer momento con dientes.
Se conserva la dimensin vertical y no se produce una prdida inmediata de altura.
Los dientes de la prtesis inmediata pueden colocarse en la misma
posicin que los que posee el paciente y con su misma morfologa,
lo cual puede contribuir a limitar posibles lesiones o alteraciones sobre la articulacin temporomandibular.
Como desventaja podemos remarcar que esta tcnica precisa ms
tiempo y mayores gastos econmicos para su correcta realizacin (ms
citas en el consultorio y preparacin de varias prtesis con retoques peridicos).
9.2.2. ALVEOLOPLASTIA
Bajo el nombre de alveoloplastia, entendemos aquellas intervenciones quirrgicas encaminadas a modificar la estructura alveolar. Con
esta accin se pretende lograr una remodelacin del proceso alveolar
con el fin de colocar una prtesis, inmediata o no, de forma que la insercin de la misma no se vea dificultada por la normal prominencia que
el hueso alveolar adopta en los cuellos de los dientes extrados, y permite que la prtesis pueda tener una insercin ms alta, en direccin al
fondo vestibular. Con ello se ganan retencin y estabilidad.
Para Kruger el trmino de alveoloplastia comporta la realizacin de
procedimientos quirrgicos especficos de tejidos blandos para mejorar
la fijacin de stos al alvolo.
En la actualidad, la mayora de los autores resalta la importancia de
limitar el grado de la reduccin alveolar a la mnima cantidad necesaria
para facilitar la colocacin de un aparato bien diseado, estable y retentivo. La experiencia demuestra que, a pesar de que la reabsorcin excesiva sucede muchas veces despus de la eliminacin sea desmesurada, la reduccin quirrgica conservadora de los alvolos dentarios
puede, al final, conservar ms el proceso alveolar al facilitar la insercin
temprana de una prtesis satisfactoria que provea una funcin para el
hueso alveolar.
Aunque es probable que muchos de los problemas prostodnticos
inculpados a la exresis sea alveolar excesiva son de hecho consecuencia del abandono de los dientes enfermos por parte del paciente antes de la exodoncia, el error que se comete con ms frecuencia durante la preparacin quirrgica de los maxilares para recibir una prtesis,
es la exresis de cantidades excesivas de hueso alveolar. Es preciso hacer la alveoloplastia con habilidad y prudencia si no se quiere perder
por completo la base protsica natural. El odontlogo siempre debe recordar que, sin importar cuan drsticamente recorte y contornee el hueso,
la naturaleza siempre lo remodela y disminuye su tamao todava ms.
Nunca se insistir lo suficiente en la importancia que tiene el hacer
las extracciones con cuidado, alisando los bordes seos, en particular
Figura 9.14. Patrn de la reabsorcin sea tras la extraccin dentaria.
en las personas en las que la enfermedad periodontal los ha hecho irregulares y desiguales.
La eliminacin sea debe ser mnima y limitarse a las excrecencias seas agudas, las irregularidades que no se puedan utilizar o alteren la va de insercin protsica, la altura excesiva del proceso que pudiera reducir el espacio intermaxilar y, de ese modo, complicar la
construccin de una prtesis satisfactoria. Por ello, siempre que se pueda,
deberemos hacer la excisin del hueso en los lugares donde se reabsorbera por medios naturales. En la figura 9.14 se ilustra el patrn tpico de la reabsorcin en todo el maxilar superior y en la parte anterior
de la mandbula; en la zona de los premolares inferiores, la reabsorcin ms o menos ocurre por igual en las corticales vestibular y lingual,
si bien en el rea de los molares inferiores se pierde ms hueso sobre
la superficie lingual.
Los trminos alveoloplastia, alveolectoma y alveolotoma se usan
a menudo como sinnimos dentro de la literatura no obstante intentaremos matizar su significado.
La alveoloplastia exigir un remodelado de la cortical o de la cresta
alveolar, al finalizar la extraccin dentaria con finalidad protsica. Bsicamente el odontlogo slo tiene dos mtodos para reducir los alvolos, la alveolectoma y la alveolotoma interseptal.
9.2.2.1. Alveolectoma
La alveolectoma es la reduccin (exeresis) de las corticales alveolares con finalidad protsica con un mnimo colgajo gingival y a expensas normalmente de la cortical externa (vestibular). Se puede acompaar de la eliminacin de parte de los tabiques interdentarios o
interradiculares.
Tambin puede aplicarse el trmino de alveolectoma a la eliminacin de porciones especficas de hueso alveolar que faciliten el abordaje,
por ejemplo a races incluidas, quistes radiculares, etc.
Est indicada en los pacientes que tienen el hueso alveolar denso o
trastornos intraseos, y en quienes no se puede efectuar la extraccin
dentaria con frceps. Es la intervencin de Ciruga Bucal que tiene mayor tendencia a funcionar mal y una de las que proporciona ms dificultades para resultar favorable. El profesional inexperto siempre corta
demasiado hueso y, muchas veces, pierde profundidad en el fondo vestibular, al retraer y recortar excesivamente los tejidos blandos.
Raras veces est indicada una alveolectoma agresiva y, la que se
hace de forma apropiada, se caracteriza por la cantidad del hueso alveolar conservado y no por la magnitud del eliminado. Slo debe quitarse
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Correcto
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Incorrecto
Figura 9.15. Ostectoma correcta e incorrecta antes de efectuar las exodoncias. El dimetro mayor de las races puede observarse en A, pero no en D.
Las races tienen mejor va de salida hacia vestibular en B. El ancho del proceso alveolar ser mayor en C que en F.
el hueso que impide el asentamiento preciso de una prtesis sobre los

tejidos de soporte. El proceso alveolar ideal tiene forma de U y no de V;
las superficies vestibulares y palatinas/linguales del hueso alveolar tienen que ser lo ms paralelas posible, si bien la parte superior del proceso debe ser plana.
En la alveolectoma normalmente seguimos la secuencia siguiente:
Anestesia. Habitualmente utilizamos anestesia local con vasoconstrictor, con el fin de obtener un campo operatorio ms exange. Indicaremos la tcnica adecuada (infiltrativa o troncular) con el fin de conseguir anestesiar de forma correcta los tejidos, tanto linguales o palatinos
como vestibulares. En principio preferiremos tcnicas tronculares con
el objeto de no provocar edema de la zona operatoria que luego va a soportar la prtesis. Podremos usar premedicacin o tcnicas de sedacin para dar mayor comodidad al paciente y al cirujano, y en casos
especiales podra incluso indicarse la anestesia general; en esta ltima
eventualidad tambin inyectamos anestesia local con vasoconstrictor
con fines hemostticos.
Incisin. Efectuamos la incisin siguiendo los cuellos dentarios
y las papilas interdentarias (sulcular) con el fin de separar la enca adherida del lado vestibular y lingual o palatino.
En los casos de enfermedad periodontal, eliminaremos el tejido de
granulacin infectado, conservando la mucosa queratinizada sana, ya
que forma la base de una cubierta gruesa y resistente para la cresta del
proceso alveolar y adems hace de almohada para la prtesis.
Es indispensable decidir si se eliminan o conservan las papilas en
cada caso individual, segn el cuadro clnico, y cuando se determina
cortar las papilas, es necesario hacer incisiones vestibulares y linguales en los bordes cervicales antes de extraer los dientes y levantar los
colgajos.
Esta tcnica permite al odontlogo conservar ms tejidos que si recortamos los bordes de un colgajo mucoperistico previamente levantado.
En algunas ocasiones puede ser precisa la realizacin de incisiones
verticales de descarga en la mucosa vestibular. Estas incisiones no deben extenderse ms all de la enca adherida; por tanto la mucosa libre
alveolar no debe quedar afectada y en todo caso nunca debe incluirse al
levantar el colgajo mucoperistico.
En el maxilar superior pueden hacerse incisiones de descarga en la
zona del primer premolar si actuamos en el frente anterior, mientras que
si trabajamos en la zona posterior, la descarga vestibular se efecta a nivel de la tuberosidad. En todo caso no se recomienda hacer incisiones
verticales a nivel de los caninos superiores o inferiores porque retrasan
la cicatrizacin.
Despegamiento del colgajo mucoperistico. Se debe levantar un
colgajo mucoperistico lo suficientemente grande como para exponer
el hueso que cubre los cuellos dentarios, pero sin llegar a la mucosa libre, ya que un colgajo ms amplio podra acarrear la prdida de profundidad del fondo del vestbulo.
Si vamos a eliminar las papilas interdentarias, debe levantarse el colgajo vestibular y asimismo despegar la enca adherida del lado lingual
o palatino.
Ostectoma. En este momento debe decidirse, si vamos a efectuar
exresis del hueso o cresta alveolar vestibular antes o despus de la
extraccin dentaria (alveoloplastia propiamente dicha).
La exresis realizada antes de la extraccin permite controlar con
mayor precisin la cantidad de hueso eliminado y asegurar una exodoncia ms fcil. As se tiene una mayor seguridad al efectuar la extraccin completa del diente, races y posibles lesiones periapicales
(figura 9.15).
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B
Seno maxilar
Figura 9.16. Corte transversal en la regin de los molares de ambas arcadas dentarias. Sealizamos la presencia de exstosis o de un anillo seo vestibular.
A
Figura 9.17. Alveolectoma tras la extraccin dentaria. (A) Visin del campo operatorio. (B) Distintos tipos de eliminacin del hueso alveolar. (C) Sutura
continua entrelazada. (D) Visin lateral de la cresta alveolar y de la sutura.
Un caso en el que suele ser particularmente difcil la extraccin es

cuando los dientes tienen un anillo seo, o exstosis alrededor de sus cuellos; en estas ocasiones debe hacerse, de forma indispensable, la eliminacin del hueso del tercio gingival de la cortical vestibular (figura 9.16).
En estos casos y en otros, puede fracturarse la cortical externa, los
tabiques interdentarios e interradiculares y perderse cuando se eliminan
los dientes de sus alvolos; para evitarlo debe procederse a la reduccin
sea suficiente que asegure la exposicin del dimetro mayor de las
races. El grosor de las corticales seas proporciona datos acerca de la
necesidad de hacer reduccin sea. La densidad del hueso tambin puede
valorarse por la edad y las condiciones fsicas del paciente. Los dientes suelen ser menos quebradizos en los jvenes que en los mayores; en
los primeros, el hueso permite una expansin ms fcil en los alvolos

dentarios y la fractura de la raz y de la cortical sea es menos frecuente.
Si el hueso es frgil o quebradizo y los tabiques interdentarios delgados porque los dientes estn demasiado cercanos entre s, el hueso estar muy adherido a ellos, por lo que fcilmente puede fracturarse, lo
que complica y deforma el proceso alveolar. En tales circunstancias o
cuando hay una enfermedad periodontal grave, se puede lograr una mejor forma alveolar realizando una alveolectoma o posponiendo su remodelado hasta varias semanas despus de la exodoncia convencional.
En la figura 9.17B vemos distintos tipos de ostectoma del hueso alveolar, que puede efectuarse antes o despus de la extraccin dentaria
una vez valorado cada caso. En 1853, Williard ya describi la reduccin
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Figura 9.18. Alveolectoma con pinza gubia tras las exodoncias. (A) Exresis del hueso vestibular. (B) Extirpacin del hueso interdentario.
(C) Visin lateral de la exresis sea vestibular.
de ambos rebordes alveolares, y en 1953 Kallenberger sistematiz la tcnica para las prtesis inmediatas.
Exodoncia. Una vez terminada la eliminacin sea necesaria, se
procede a la extraccin cuidadosa de los dientes con frceps y elevadores. Cuando deben extraerse varios dientes en serie, o todos los dientes
de la arcada dentaria superior o inferior, el orden en que se extraen tiene
cierta importancia. Es aconsejable extraer los dientes inferiores antes
que los superiores, porque as hay menos sangrado en el campo quirrgico inferior. Debemos extraer los dientes ms posteriores, y dirigirnos progresivamente hacia el grupo anterior; as puede mantenerse
un campo ms claro y cada diente adyacente anterior puede usarse para
ayudar en la luxacin. En extracciones de todos los dientes se sigue este
orden en un cuadrante de la mandbula, se repite en el otro cuadrante y
luego se hace de nuevo en cada cuadrante del maxilar superior. Se completa cada cuadrante incluyendo la alveolectoma y la sutura antes de
proceder con otra hemiarcada.
Una razn para cambiar el orden mencionado es el hecho de que el
canino y el primer molar de cada cuadrante suelen ser los ms difciles
de extraer; por ello algunos odontlogos prefieren extraerlos antes que
los dems dientes de cada cuadrante. Otros autores prefieren seguir un
orden de extraccin completamente opuesto. As les resulta ms fcil la
extraccin, al luxar y extraer los dientes de mesial hacia distal con un
botador recto.
Nosotros recomendamos hacer la extraccin del canino antes de hacer la extraccin del incisivo lateral vecino y del primer premolar, ya
que ello disminuye el riesgo de que tambin ocurran la fractura y la prdida de una porcin de la cortical alveolar vestibular, que se debilita
como resultado de vaciar los alvolos contiguos. Cuando se terminan
las exodoncias, se cortan con cuidado todos los bordes seos agudos, y
se alisan con limas de hueso, con una fresa de acero de los nmeros 18
al 21, o con una pinza gubia.
Finalmente se hace el curetaje del alvolo para eliminar posibles tejidos patolgicos (granuloma, quiste radicular, etc.) y se irriga profusamente el campo operatorio con suero fisiolgico o agua destilada estril para arrastrar los restos de hueso, y otros tejidos residuales. Antes
de suturar la herida operatoria se recortan los tejidos blandos en mal estado, no viables o que puedan alterar la correcta cicatrizacin.
En la regin de los incisivos y caninos inferiores, por lo general se prefiere recortar el hueso despus de extraer los dientes en vez de hacerlo
antes. Las incisiones verticales cicatrizan con lentitud en las zonas caninas;
en consecuencia, se recomienda a ser posible no usarlas, ya que en la mayor parte de los casos todo lo que se quiere es reducir el reborde alveolar
saliente, para lo cual se utiliza la pinza gubia de corte lateral. Se coloca este
instrumento en posicin horizontal con una hoja situada por debajo de la
exstosis o de la irregularidad sea y la otra por arriba de la misma; el cierre de las hojas elimina la cantidad deseada de hueso y se repite el procedimiento por todo el proceso alveolar. A veces es necesario hacer la exresis de una cantidad considerable de la cortical vestibular en los alvolos
de los caninos para eliminar las irregularidades. Con la pinza gubia se suprimen todas las puntas agudas de los tabiques interdentarios, se alisan los
bordes cruentos del hueso con una lima y se unen los tejidos blandos de
ambos lados con suturas discontinuas de seda o cido poligliclico sobre
los tabiques interdentarios (figura 9.18). En ocasiones es indispensable recortar todos los excedentes mucoperisticos de la incisin realizada en la
lnea media antes de colocar una sutura horizontal de colchonero o una sutura continua entrelazada para cerrar la herida (figura 9.17).
Cuando est indicada una alveolectoma ms completa, es necesario primero reducir la anchura del proceso alveolar y despus su altura, porque si se hace la eliminacin sea en el orden contrario, el resultado puede ser un proceso alveolar estrecho en forma de V, y tambin
debe hacerse todo lo posible por conservar los tabiques interdentarios,
porque pueden constituir el armazn del proceso alveolar (figura 9.18);
despus se reponen los tejidos blandos sobre el hueso alveolar mientras
se palpa su superficie cruenta a travs del colgajo mucoperistico; a veces es preciso cortar o alisar un reborde agudo identificado de esta forma.
Si palpamos la superficie sea directamente, muchas veces no se localiza la presencia de las pequeas espculas seas ubicadas por debajo de
la base del colgajo; pero cuando se palpa la superficie sea a travs de
los tejidos blandos, se puede sentir con facilidad este tipo de fragmentos; luego, se elevan los tejidos blandos del lado lingual, lo suficiente
para poder alisar los bordes seos.
Sutura. Los colgajos mucoperisticos se reposicionan y suturan.
Cuando en una visita se prepara todo un maxilar, es necesario hacer la
primera sutura en la lnea media; en el maxilar superior, la papila incisiva y el frenillo labial son puntos de referencia fcilmente identificables. Luego se suturan los vrtices de los colgajos en la zona de descarga
en cada lado, y luego en los puntos medios entre las dos suturas, de forma
que cuando terminemos de suturar no nos sobre mucosa; cada punto
de sutura debe pasar por y tener apoyo en un tabique interdentario, para
lograr la forma deseada del proceso alveolar. Es indispensable anudar
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sin tensin las suturas y no se debe hacer fuerza para afrontar los bordes cruentos de los colgajos vestibular y lingual o palatino. Las suturas demasiado tensas tienden a obliterar el surco vestibular, si bien muchas veces slo puede lograrse la adaptacin precisa de los colgajos a
expensas de la prdida de profundidad en el surco o mediante la eliminacin sea excesiva; sin embargo, en los casos de enfermedad periodontal grave, la prdida de hueso puede ser de tal magnitud que permite
la adaptacin de los tejidos blandos sin causar tensin. La maniobra de
Rehrmann (incisin horizontal del periostio en el fondo del vestbulo)
aumenta la movilidad del colgajo y facilita la sutura sin perder profundidad vestibular.
Normalmente colocamos puntos sueltos de cido poligliclico (reabsorbible) o seda de 3/0 con aguja atraumtica C-16; pueden tambin
utilizarse puntos de colchonero o tcnicas de sutura continua (figura
9.17C).
Seguidamente colocamos la prtesis que previamente se habr limpiado y sumergido en una solucin de clorhexidina; despus se enjuaga
con solucin salina estril y se coloca en la boca.
El dolor postoperatorio se controla fcilmente con analgsicos y raras veces es considerable si se manejan con cuidado los tejidos y se hace
con habilidad el procedimiento. En muchos casos hay un poco de tumefaccin local, que se acenta si se suturan con demasiada fuerza los
tejidos blandos; cuando despus de la intervencin quirrgica aparece
el edema, es probable que las suturas demasiado apretadas se desprendan de la enca. Recordamos pues otra vez que al suturar, no debe
intentarse afrontar perfectamente los bordes vestibular y el palatino o
lingual de las zonas donde se han efectuado las exodoncias.
La retirada prematura de la prtesis puede dar lugar a una inflamacin local que puede hacer que la reinsercin de la prtesis sea imposible o al menos dolorosa. El dolor del trauma quirrgico no se aliviar
quitando la prtesis, sino mediante la medicacin adecuada.
No se recomienda masticar durante las primeras 24 horas y se prescribe una dieta lquida a temperatura ambiente.
La prtesis debe retirarse a las 48 horas de la intervencin quirrgica, se examina la boca para detectar zonas de presin excesiva en los
bordes y en la zona quirrgica, y se hacen los ajustes necesarios. Se limpiarn y desinfectarn las heridas de la mucosa. Repetiremos esta accin sucesivamente durante cinco o seis das.
Los puntos de sutura se retiran a los 7 das despus de la ciruga, seguiremos el control postquirrgico adecuado, y cuidaremos el ajuste de
la prtesis y la oclusin dentaria.
En la figura 9.19 puede verse toda la secuencia de una alveolectoma con extraccin de los dientes anteriores del maxilar superior.
9.2.2.2. Alveolotoma interseptal
La alveolotoma interseptal consiste en reducir el alvolo seo al girar la cortical vestibular fracturada con su mucoperiostio insertado hacia la pared palatina o lingual de los alvolos despus de escindir los tabiques seos interdentarios.
Los autores que recomiendan esta tcnica para reducir los alvolos,
dicen que tiene la ventaja de conservar el hueso compacto (cortical) con
un riego sanguneo inalterado con lo que se obtiene un proceso alveolar
mejor y ms ancho que en la alveolectoma.
Cuando se usan prtesis, es menos probable que el hueso compacto
sufra reabsorcin en comparacin con el esponjoso conservado despus
de la alveolectoma.
En primer lugar realizaremos la incisin que vendr condicionada
por la necesidad o no de conservar las papilas interdentarias. Levantaremos un colgajo mucoperistico vestibular y despus se hace con sumo
cuidado la extraccin dentaria con frceps.
En la zona anterior, primero se extrae el canino y luego los incisivos

laterales y centrales en un intento por conservar ntegra la cortical vestibular. Como se va a desplazar la cortical externa en direccin a la interna,
que es un arco de dimetro menor, es indispensable reducir su longitud,
por lo que se procede a escindir dos fragmentos triangulares de hueso en
el extremo posterior de cada alvolo, en este caso de los caninos.
Con la pinza gubia se provoca una fractura horizontal en tallo verde
del hueso cortical vestibular, y se eliminan tambin los tabiques seos
interdentarios e interradiculares al cortar con la gubia por su lado vestibular y palatino o lingual.
Con todas estas maniobras la cortical vestibular queda hacia fuera
unida slo con su mucoperiostio; luego se le da forma con la compresin aplicada entre los dedos ndice y pulgar del cirujano (figura 9.20).
Si se va a ajustar una prtesis inmediata, despus se coloca una plancha base confeccionada sobre el modelo preparado. Esta plancha base
debe construirse con material acrlico transparente, para controlar posibles puntos de sobrepresin en las zonas de soporte de la prtesis. Los
puntos de presin se detectan al ver la isquemia de la mucosa bucal que
se produce debajo del acrlico transparente. Siempre que sea posible, debe
disminuirse el grosor de la prtesis para aliviar el punto alto. En los casos donde se tiene que cortar el hueso para aliviar un punto de presin,
el corte debe hacerse del lado palatino del alvolo; esto es indispensable si se efectu la intervencin de forma correcta, porque la cortical vestibular est compuesta casi por completo de hueso cortical delgado que
fcilmente se puede necrosar si se separa del mucoperiostio insertado que
le aporta su riego sanguneo. Se sutura y despus se coloca la prtesis.
La alveolotoma interseptal es una tcnica sencilla y rpida que sirve
para reducir los alvolos de los dientes anterosuperiores; no se requiere
una gran preparacin tcnica por parte del odontlogo para efectuar con
eficacia la intervencin descrita. Slo puede emplearse este mtodo si
es posible hacer las exodoncias con frceps alterando mnimamente el
alvolo seo.
Los pacientes con dientes que se resisten a la tcnica de extraccin
con frceps no son candidatos apropiados para la alveolotoma interseptal. El hueso alveolar demasiado denso complica el logro de una lnea de fractura horizontal, sobre la que rota la cortical vestibular.
La facilidad y rapidez de la tcnica descrita son resultado del empleo de las pinzas gubia con corte lateral; la limitada anchura de los alvolos de los dientes anteriores inferiores y la inaccesibilidad de los dientes posteriores restringen el uso de este instrumento en dichas zonas, por
lo que este mtodo es el ms apropiado para reducir los alvolos en la
regin anterior del maxilar superior (figura 9.21). Esta tcnica slo permite obtener un acceso limitado para la exresis de restos radiculares o
de lesiones periapicales; en estos casos la alveolectoma es el mtodo de
eleccin.
Para Waite esta tcnica tiene varios inconvenientes:
Origina una fractura del hueso alveolar, cosa que en principio se
trata de evitar.
Se sacrifica hueso medular vital, que contribuira de forma importante a la cicatrizacin del proceso alveolar.
Puede formarse un borde agudo, afilado en la cresta alveolar donde
se aproximan los bordes de las dos corticales seas.
Las corticales seas estn comprimidas, lo que las hace ms sensibles a la reabsorcin.
La alveolotoma interseptal con luxacin de la cortical externa fue
descrita por Dean en 1941 y sigue siendo en estos momentos, a pesar de
los inconvenientes nombrados, una tcnica de gran utilidad. En 1968
Obwegeser describi una modificacin, en la que se realiza la fractura
y posterior luxacin de ambas corticales, externa e interna, que convergen entre s (figuras 9.21).
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Figura 9.19. Alveolectoma. (A) Incisin marginal. (B) Despegamiento del colgajo mucoperistico vestibular. (C) Incisin y despegamiento del colgajo
palatino. (D) Exresis de los tejidos blandos comprendidos entre las dos incisiones. (E) Exodoncias. (F) Eliminacin del hueso vestibular con pinza gubia.
(G) Regularizacin sea con lima de hueso. (H) Sutura y detalle de la ostectoma realizada.
9.2.2.3. Alveoloplastia radical

En casos muy especiales, podra estar indicado el contorneado radical del reborde alveolar debido a la protrusin sea con una gran discrepancia horizontal entre ambos rebordes maxilares con un resalte (overjet) importante, etc. (figura 9.22).
A menudo estos casos son tributarios de ciruga ortogntica por tratarse de una inadecuada relacin esqueltica intermaxilar.
Kruger describe que, despus de las exodoncias, puede llegar a eliminarse el hueso que se considere necesario hasta lograr la altura labial
y oclusal deseada. Se recorta el tejido gingival sobrante y se sutura sobre los tabiques interdentarios (figura 9.23).
9.2.3. SELECCIN DE LA TCNICA
A menos que se decida dejar edntulo al paciente y sin prtesis
por algunos meses, prcticamente en todos los casos est indicado hacer algn tipo de reduccin alveolar, por ello es preciso calcular el tipo
y la magnitud de la intervencin quirrgica precisa para garantizar que
la prtesis sea satisfactoria.
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Figura 9.20. Alveolotoma interseptal. (A) Incisin marginal. (B) Exodoncias. (C) Diseo de la osteotoma de la cortical externa. (D) Ostectomas triangulares en las zonas distales con pinza gubia. (E) Corte con pinza gubia de los tabiques seos interdentarios por vestibular. (F) Seccin por palatino. (G) Luxacin de la cortical externa. (H) Compresin manual para adaptar la cortical externa hacia palatino. (I) Sutura. (J) Colocacin de la prtesis inmediata.
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Figura 9.21. Alveolotoma interseptal. (A) Corte con pinza gubia de los septos interdentarios e interradiculares. (B) Aspecto de los alvolos tras la exresis de los septos seos. (C) Luxacin de la cortical externa. (D) Fractura en tallo verde de las dos corticales.
Figura 9.22. Alveoloplastia radical. (A) Exresis de la cortical vestibular. (B) Exodoncias. (C) Exresis de toda la cortical externa y los septos interradiculares e interdentarios.
Los factores sociales y econmicos no deberan determinar la decisin de colocar o no una prtesis inmediata; no obstante, s debe valorarse que el paciente se encuentre en un estado general satisfactorio y
que desee usarla. La edad y el estado general son de gran importancia
en la toma de la decisin correspondiente.
En principio es necesario reemplazar de inmediato los dientes naturales siempre que se considere que es un procedimiento que beneficie
al paciente y que adems sea prctico.
Tanto la alveolectoma como la alveolotoma interseptal son tiles
si se usa cada una slo cuando est indicada, para lo cual es preciso considerar las ventajas y los inconvenientes de las dos antes de tomar la decisin de usar una u otra, y ajustar las tcnicas a los pacientes y no stos a las primeras. En muchos casos puede resolverse un problema
protsico en una zona de la boca utilizando la alveolectoma, si bien se
puede emplear la alveolotoma interseptal en otras zonas de la boca para
eliminar otra dificultad.
El planteamiento preoperatorio del tratamiento tiene que abarcar
la eliminacin de los obstculos locales que se encuentran en el camino
para obtener el xito prostodncico. A veces se puede eliminar una protuberancia mandibular o reducir una tuberosidad en el momento de efectuar las extracciones mltiples y colocar la prtesis inmediata. En los
casos en los que hay un frenillo labial potente y de insercin baja, debe
hacerse la Z plastia del mismo varias semanas antes de tomar las impresiones necesarias para fabricar las prtesis, porque las molestias que
ocasionara la realizacin simultnea de ambas intervenciones puede
complicar, de otra manera, la utilizacin de las prtesis inmediatas. No
obstante, en ocasiones, pueden hacerse a la vez las dos intervenciones
quirrgicas si preparamos adecuadamente las prtesis inmediatas rebasndolas con acondicionador de tejidos (Viscogel).
Muchas dificultades obstaculizan la tcnica de la prtesis inmediata
despus de las extracciones mltiples; por lo general, es necesario rebasar la prtesis al cabo de un perodo de dos a tres semanas a partir del
momento en que se extraen los dientes.
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Figura 9.23. Alveoloplastia radical. (A) Preparacin del colgajo vestibular. (B) Exodoncia con botadores. (C) Exresis del hueso necesario con pinza gubia. (D) Reseccin de los tejidos blandos sobrantes. (E) Sutura. (F) Visin preoperatoria con protrusin del maxilar superior. (G) Aspecto postoperatorio
mostrando una mejor relacin intermaxilar.
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Figura 9.24. Mala regularizacin postextraccin de la cortical externa (alveolectoma insuficiente) que deja zonas puntiagudas que lesionan la mucosa bucal. (A) Zona del 2.7. (B) Zona del 1.4 y 1.5.
Cuando deben hacerse mltiples exodoncias tanto en el sector anterior como en los sectores posteriores, puede optarse por realizar la tcnica escogida en una sola sesin.
Otros autores prefieren extraer todos los dientes posteriores, con la
eliminacin mnima de los alvolos, preparando los procesos alveolares
de tal forma que estn listos para soportar la presin de la prtesis en 2
3 semanas. Luego, es posible ajustar una prtesis inmediata despus
de extraer los dientes anteriores y reducir los alvolos. Este procedimiento realizado en dos fases tiene la desventaja de que surgen algunas alteraciones en el contorno facial y en las relaciones intermaxilares entre el momento de la extraccin de los dientes posteriores y el
reemplazo inmediato de los anteriores. No se puede evitar un grado menor de cambio con cualquier tcnica que se emplee para la substitucin inmediata; no obstante, la prdida tisular es mnima si slo se necesitan 2 3 semanas para que cicatricen los procesos alveolares. Desde
el punto de vista clnico, el procedimiento efectuado en dos etapas permite obtener, al parecer, resultados excelentes siempre y cuando se mantenga un premolar superior que guarde la dimensin vertical, y adems
si la reduccin quirrgica de la tuberosidad maxilar, tanto en direccin
vertical como lateral, proporcione un espacio suficiente para la prtesis.
En los pacientes que presentan irregularidades seas excesivas,
enfermedad periodontal grave, lesiones seas con dientes que se resisten a la extraccin con frceps, se recomienda preparar los procesos en
el momento de extraer los dientes y, despus, construir y colocar las prtesis casi inmediatas 2 3 semanas despus de la intervencin.
Las prtesis completas superiores inmediatas son ms satisfactorias
que las inferiores. Por ello algunos autores aconsejan la colocacin de
prtesis casi inmediatas en la mandbula.
Para la colocacin de las prtesis inmediatas, tanto superiores como
inferiores, se aconseja aliviar, en la prtesis confeccionada, toda la zona
que cubre la cresta alveolar, y rebasarla con un material de acrlico plastificado (Viscogel). Este material sirve como acondicionador de tejidos, confiriendo a la prtesis una mayor adaptacin y un decbito ms
suave mientras cicatrizan los tejidos. Este material deber sustituirse una
vez al mes durante los tres primeros meses, luego cada dos meses, y as
sucesivamente hasta que los tejidos de soporte estn lo suficientemente
bien reparados para soportar la prtesis definitiva (figura 9.24).
En cuanto a la oclusin intentaremos eliminar los contactos prematuros en los primeros das si los hubiese y haremos un correcto equilibrado dentro de las 3-4 semanas posteriores a su realizacin. No debemos en ningn caso considerar esta prtesis como definitiva, ya que
esto dara lugar a dos fenmenos:
Una reabsorcin secundaria que hara disminuir progresivamente la
adhesin y la estabilidad de la prtesis.
Una modificacin de la relacin intermaxilar.
9.2.4. PREPARACIN DE LOS MODELOS
PARA CONFECCIONAR LAS PRTESIS INMEDIATAS
Para confeccionar las prtesis inmediatas, debemos preparar los modelos de yeso previendo el estado en que quedarn los procesos alveolares despus de nuestra intervencin quirrgica. As pues, la posicin
y el volumen de la reduccin alveolar necesaria en cada caso particular determinarn la cantidad del tallado a realizar en el modelo, aunque tambin es cierto que el tallado que se hace del proceso alveolar sobre el modelo en el que se construye la prtesis, establece la cantidad
del hueso que se debe cortar para permitir la colocacin de un aparato
inmediato; por tales motivos, es necesario que el odontlogo, y no el
protsico, talle y prepare los modelos para fabricar una prtesis inmediata. El estudio y la preparacin de los modelos son tiles al odontlogo cuando planea su intervencin quirrgica.
La prtesis completa inmediata debe disearse como un aparato completo y no como uno parcial al que se le aaden dientes; por lo tanto, es necesario trabajar a partir de una impresin adecuada; sus bordes, con soporte
correcto, se extienden hasta la zona de reflexin de la mucosa y la lnea
de vibracin del paladar. La impresin inferior debe cubrir las zonas retromolares; despus se registran las relaciones intermaxilares utilizando
una mordida en cera, se vacan los modelos, mientras se conserva el otro
como registro del tamao, forma y disposicin de los dientes naturales.
Se utiliza un lpiz para marcar los surcos gingivales de los dientes
erupcionados en el modelo desarticulado; luego, se pinta una lnea sobre
la superficie labial del mucoperiostio insertado, a una distancia de los
bordes gingivales que vara con la cantidad del hueso a cortar y la posicin de cualquier irregularidad indeseable; en el maxilar superior conviene determinar clnicamente el lugar de dicha lnea de la siguiente forma:
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Despus de terminar la preparacin del modelo, es necesario duplicarlo para confeccionar una plantilla de acrlico transparente donde
construir la plancha base o gua quirrgica; tal aparato debe ser una
rplica exacta de la superficie de ajuste de la prtesis, porque el cirujano
la utiliza para revisar la precisin con que prepar la zona de soporte
protsico.
Es preciso hacer el tallado necesario de los modelos antes de fabricar los aparatos, cuando se va a hacer la reduccin de la tuberosidad o
la excisin de una eminencia en el momento de hacer el reemplazo inmediato de los dientes. Por lo general, es preferible hacer dichos procedimientos antes de iniciar la confeccin de las prtesis inmediatas o
efectuar la intervencin quirrgica y hacer el ajuste de los aparatos
casi inmediatos.
Todos los pasos de preparacin de la prtesis deben hacerse con los
modelos montados en un articulador semiajustable y de acuerdo a los
datos obtenidos con el arco facial, toma de registros, etc.
9.3. EXTRACCIN DE DIENTES TEMPORALES

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Figura 9.25. Preparacin de los modelos para confeccionar la prtesis

inmediata. (A) Marcamos la lnea del labio. (B) Extraccin de los dientes
del modelo de yeso. (C) Recortamos el molde hasta conseguir una superficie adecuada entre la lnea del labio y los puntos medios de los cuellos
dentarios. (D) Redondeamos el modelo por vestibular. (E) Remodelado de
la cresta alveolar.
Se pide al paciente que deslice su labio superior por los dientes y las
estructuras de soporte tan alto como pueda, utilizando sin ayuda, su musculatura intrnseca; despus se registra la lnea alta o del labio retrado
resultante y se transfiere al modelo (figura 9.25A).
Mientras ms cerca del borde gingival se dibuje la lnea labial, menor ser la cantidad de hueso a cortar. En el caso promedio, la distancia es de 2 a 3 milmetros.
Despus se extraen los dientes del modelo de yeso y se reduce hasta
que quedan planas las zonas ubicadas entre las lneas cervicales labial y
palatina; se pinta una serie de puntos a la mitad de la distancia que separa las lneas mencionadas y se unen los puntos para formar una lnea
continua (figura 9.25).
Con la ayuda de un cuchillo afilado, tallamos el modelo hasta que
una superficie plana conecte los puntos medios de los cuellos dentarios y la lnea del labio; despus de establecer la va de insercin del
aparato, se raspa el modelo para redondear cualquier borde puntiagudo y quitar toda irregularidad que no se pueda utilizar. Esta preparacin del modelo no comprende el tallado hecho en la zona de la reflexin de la mucosa y, en consecuencia, es posible lograr un sellado
perifrico en la prtesis resultante (figura 9.25).
Por regla general, a excepcin de los casos despus indicados, no es

necesaria la extraccin de la denticin temporal, ya que la erupcin de
los dientes permanentes produce una reabsorcin de la raz de los dientes primarios, que provoca su exfoliacin espontnea.
Es lamentable que un nio presente un proceso dentario grave y que
slo pueda obtener alivio con la exodoncia. Esta situacin puede ser difcil para el nio; lo ideal es informarle en una visita anterior, para poder prepararlo emocionalmente. Si el nio es visto por primera vez sufriendo tanto dolor que se tenga que actuar inmediatamente, deber
decidirse si se usa anestesia local, sedacin endovenosa o inhalatoria, o
si se remite a un centro hospitalario para tratamiento bajo anestesia general. Cualquiera de estos mtodos es aceptable desde el punto de vista
quirrgico y debe valorarse sobre todo el aspecto emocional del caso.
Todo esto no hace ms que dar importancia al papel que la preparacin
psicolgica del paciente, en este caso un nio, tiene para obtener buenos resultados.
Todos los procedimientos descritos para la extraccin de dientes permanentes son aplicables a dientes similares de la denticin temporal. La
estructura alveolar que sostiene los dientes en el nio, es semejante a
la del adulto, a excepcin de que el hueso de las corticales vestibulares
de los dientes puede ser de un grosor uniforme desde la cresta alveolar
al rea apical, en vez de adelgazarse considerablemente en el rea apical como en el adulto. Por todo ello la extraccin de dientes temporales no suele ser difcil, y adems contamos con las facilidades que da
la reabsorcin de las races y la elasticidad del hueso joven.
Los dientes anteriores superiores e inferiores se extraen por luxacin hacia vestibular, seguida de rotacin mesial y despus traccin en
la direccin de la avulsin. Los molares superiores e inferiores se luxan
hacia vestibular y palatino o lingual, y se extraen hacia palatino o lingual, respectivamente. A menudo, la va de salida suele ser mesial o distal, en funcin de la forma de las races.
Si bien la extraccin de los dientes temporales anteriores es sencilla, la extraccin de los molares primarios a veces puede resultar ms
difcil que la extraccin de los homnimos definitivos, ya que el germen
de los premolares permanentes muchas veces est atrapado entre las races de los molares temporales.
9.3.1. INDICACIONES
Cuando valoramos si hay que extraer dientes temporales, debemos
siempre tener presente que la edad, por si sola, no es criterio suficiente
para determinar si es necesario extraer un diente temporal. Un segundo
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molar decidual, por ejemplo, no deber extraerse slo porque el nio

tenga 11 12 aos, a menos que se presente alguna indicacin especial.
La edad normal de erupcin de un diente, vara de un paciente a otro.
En algunos pacientes, los segundos premolares estn listos para erupcionar a los 8 9 aos de edad, mientras que en otros casos los mismos dientes no muestran suficiente desarrollo radicular a la edad de 12
aos. Un diente temporal que est firme e intacto en la arcada nunca se
debe extraer, a menos que se haya realizado una evaluacin completa,
clnica y radiogrfica, de toda la boca, y especialmente de la zona en estudio. Es importante valorar la simetra en la erupcin dentaria, y se permite una espera de hasta 6 meses como mximo ante un retraso injustificado, momento en el cual deber procederse al estudio radiolgico y
a su adecuado tratamiento.
Para determinar en qu momento y cmo debe realizarse la extraccin de un diente temporal, hay que considerar diferentes factores tales como: oclusin, desarrollo de los maxilares, tamao de los dientes,
cantidad de raz, estado de la reabsorcin radicular de los dientes afectados, grado de desarrollo de su sucesor definitivo y de los dientes adyacentes, presencia o ausencia de infeccin, adems de los propios relativos al manejo del paciente. Tras estos estudios incluso puede estar
indicada la extraccin fuera de la poca normal de su exfoliacin. En
este caso habr que colocar un mantenedor de espacio con el fin de no
perder este espacio de extraccin.
Teniendo presente las anteriores consideraciones, las indicaciones
para la extraccin de dientes temporales son bsicamente las mismas
que para los dientes permanentes, no obstante podemos destacar las siguientes:
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9.3.1.1. En caso de que los dientes estn destruidos en tal grado que sea
imposible restaurarlos; si la destruccin alcanza la bifurcacin radicular
o si no se puede establecer un margen gingival duro y seguro. El origen
de esta destruccin suele ser una caries muy extensa o una lesin traumtica
(fractura corono-radicular o alvolo-dentaria).
9.3.1.2. Si se ha producido infeccin del rea periapical o interradicular
y no se puede eliminar por otros medios (figura 9.26).
9.3.1.3. En caso de absceso dentoalveolar agudo con presencia de celulitis.
El tratamiento dentario conservador puede no ser posible o puede fracasar,
9.3.1.4. Si los dientes temporales estn interfiriendo la erupcin normal
de los dientes permanentes de recambio, cuya presencia habr sido
confirmada radiogrficamente (figura 9.27). La persistencia del diente
decidual ms all de la poca normal de erupcin del diente permanente,
hace que ste ocupe posiciones viciosas en el maxilar; igualmente la
persistencia de races de dientes temporales provoca desviaciones del
diente permanente, maloclusin y caries. El retrasar la extraccin del
primer molar temporal inferior puede producir un diastema entre los
premolares al actuar este diente temporal a modo de cua.
Los dientes temporales sumergidos debido a su anquilosis deben ser
extrados con el fin de que no interfieran la erupcin de los dientes adyacentes (figura 9.28).
9.3.1.5. En caso de dientes definitivos incluidos (figuras 9.29 y 9.30).
Ante esta eventualidad el ortodoncista suele pedir especficamente la
extraccin del diente temporal y la realizacin de tcnicas ortodncicoquirrgicas.
9.3.1.6. Dientes temporales en relacin o vecindad con un proceso qustico
o tumoral benigno (figura 9.31).
Figura 9.26. Infeccin periapical del 6.1 y 6.2 que est afectando al 2.1 y
2.2. (A) Radiografa oclusal. (B) Radiografa periapical.
Cuando se est considerando el tratamiento conservador de dientes temporales con pulpas o tejidos periapicales infectados, el estado general del paciente es prioritario ante las condiciones locales. Puesto que
no podemos eliminar con certeza la infeccin presente dentro o alrededor de los dientes, los procedimientos de conservacin sern imprudentes
y peligrosos para el paciente que sufra fiebre reumtica y sus secuelas,
tales como cardiopata reumtica. Tambin estn contraindicados los
procedimientos conservadores en caso de cardiopata congnita, en trastornos renales y en casos de posibles focos de infeccin. Se sabe que los
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Figura 9.27. Molares temporales que interfieren la erupcin de los premolares. (A) Anquilosis o infraoclusin del 7.5 y 8.5 que retrasa la erupcin del
3.5 y 4.5. (B) Retraso de la erupcin del 4.5 por persistencia del 8.5.
A
Figura 9.28. Molares temporales sumergidos. (A) 6.5 anquilosado que provoca la inclusin del 2.5. (B) Molar temporal incluido (5.5) que provoca la inclusin del 1.5.
A
Figura 9.29. Caninos superiores incluidos con persistencia de los caninos temporales. (A) Visin clnica. (B) Detalle de la ortopantomografa.
A
Figura 9.30. 1.1, 1.2 y 1.3 incluidos con persistencia de los incisivos temporales. (A) Aspecto clnico. (B) Detalle de la ortopantomografa.
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Figura 9.31. 7.5 en relacin con un quiste mandibular (quiste primordial

con ausencia del 3.4).
focos primarios de infeccin y su manipulacin causan bacteriemias transitorias, que pueden ir seguidas de endocarditis bacteriana subaguda
en pacientes que sufren cardiopatas reumticas o congnitas, y que tambin pueden llegar a causar enfermedades en algunos otros rganos.
El peligro de bacteriemia se puede prever y minimizar mediante el
uso profilctico de antibiticos de cobertura, segn los protocolos que
se estudian en el tema de las infecciones (captulo 20).
9.3.2. CONTRAINDICACIONES
No se debe extraer un diente temporal antes de la poca de su cada normal. No obstante cuando en su poca de reemplazo no presenta
ninguna movilidad, podr extraerse no sin antes verificar que el permanente est prximo a hacer su erupcin. Esta accin facilitar el proceso
eruptivo del diente permanente.
Las contraindicaciones de la exodoncia, con excepcin de las consideraciones mencionadas antes, son bsicamente iguales a las de los
adultos. Muchas de estas contraindicaciones son relativas, y pueden ser
superadas con precauciones especiales y la premedicacin adecuada. Estas son:
9.3.2.1. La estomatitis infecciosa aguda, la estomatitis herptica y lesiones
similares debern ser tratadas antes de considerar cualquier exodoncia.
Las excepciones a esto son afecciones como los abscesos dentoalveolares
agudos graves con celulitis, que exigen la extraccin dentaria inmediata
con proteccin antibitica.
9.3.2.2. Las discrasias sanguneas vuelven al paciente propenso a infeccin
postoperatoria y a hemorragia. Debern realizarse extracciones dentarias
slo despus de consultar con un hematlogo y de preparar adecuadamente
al paciente.
9.3.2.3. Las cardiopatas reumticas agudas o crnicas y las enfermedades
renales requieren proteccin antibitica adecuada.
9.3.2.4. Las periodontitis agudas, los abscesos dentoalveolares y las
celulitis debern tratarse, y en los casos indicados se administrar
medicacin antibitica, previa al tratamiento quirrgico.
9.3.2.5. Las infecciones sistmicas agudas contraindican las exodoncias
en los nios, a causa de la menor resistencia de su organismo y la mayor
posibilidad de generar una infeccin secundaria.
9.3.2.6. Los tumores malignos, cuando se sospecha su existencia, son
una contraindicacin de las extracciones dentarias. El traumatismo de
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la exodoncia puede favorecer la extensin de los tumores. Por otro lado,

se indican claramente las extracciones si los maxilares o tejidos circundantes
van a recibir radiaciones ionizantes como parte del tratamiento oncolgico;
esto se hace para evitar hasta donde sea posible el riesgo de una infeccin
en el hueso que ha sido expuesto a la radiacin.
Los dientes que han permanecido en una zona sea irradiada, debern extraerse slo como ltimo recurso y despus de haber explicado detalladamente las consecuencias a los padres. Si los dientes tienen que
ser extrados, es aconsejable consultar al especialista que administr la
radioterapia. En la mayora de los casos, a las exodoncias les sigue la
infeccin del hueso, incluso despus de tratamientos antibiticos, debido a la avascularidad sea inducida por la radiacin, lo que acaba provocando la instauracin de una osteorradionecrosis. Por lo tanto, es muy
peligroso extraer dientes despus de tratamientos con radiaciones ionizantes.
9.3.2.7. La diabetes plantea una contraindicacin relativa. Es aconsejable
consultar al endocrinlogo para asegurarse de que el nio est bajo control
mdico. En los casos controlados de diabetes no se observan ms
infecciones que en casos de nios normales, por lo que los antibiticos
no son prerrequisito para efectuar una exodoncia. Es importante que el
nio diabtico prosiga con su dieta en igual composicin cuantitativa y
cualitativa despus de la intervencin quirrgica. Cambios en este aspecto
pueden alterar el metabolismo de grasas y azcar del nio. Debe vigilarse
igualmente la insulina, que suele tener un control muy inestable.
9.3.3. TCNICA PARA LA EXTRACCIN DE DIENTES
TEMPORALES
La tcnica anestsica a utilizar depender de:
La edad y madurez del nio.
Experiencias mdicas y odontolgicas previas, que condicionen su
comportamiento.
Estado fsico.
Duracin y magnitud de la tcnica quirrgica a llevar a cabo.
Si se ha producido suficiente reabsorcin radicular, las extracciones
dentarias pueden ser muy sencillas. Por lo contrario, si un diente, particularmente un molar temporal, tiene que ser extrado prematuramente,
las races pueden haber sufrido poca reabsorcin o ser irregulares; en
esta situacin puede resultar muy difcil la exodoncia. Debe tenerse presente que la corona del diente definitivo que reemplazar el temporal,
est cercana a las races del diente deciduo. Las races extendidas de los
molares primarios rodean las coronas de los dientes permanentes, y podemos desalojar, o extraer, el diente en formacin si no se tiene gran cuidado durante la exodoncia. El diente permanente ofrecera poca resistencia a la avulsin a causa del poco o nulo desarrollo de sus races.
No es raro observar que la reabsorcin de una raz de un molar temporal se produce a medio camino entre el pice y la corona. Esto debilita considerablemente la raz, y las fracturas de este tipo de races no
son raras. Es de gran importancia tomar buenas radiografas que debern estudiarse con atencin antes de planificar la exodoncia. Si se fractura una raz de este tipo, se plantea la pregunta de saber si se deber extraer el fragmento retenido inmediatamente o si se deber adoptar una
actitud de espera y observacin. La decisin depende en gran medida de
la habilidad del odontlogo y de la accesibilidad del fragmento retenido.
Si se puede extirpar el fragmento sin causar traumatismo al germen
del diente definitivo, puede intentarse con el uso de elevadores pequeos de punta fina (figura 9.32A). Tambin puede intentarse extraer el
resto radicular con una lima Hedstrom tal como muestra la figura 9.32B.
A veces puede ser preferible levantar un colgajo mucoperistico y prac-
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Figura 9.32. (A) Extraccin de restos radiculares de un molar temporal inferior con botador recto fino. (B) Extraccin de un resto radicular de un molar
temporal con un instrumento de endodoncia.
Figura 9.33. Instrumental para la extraccin de dientes temporales. (A) Frceps en bayoneta para restos radiculares. (B) Parte activa de los frceps de dientes superiores. (C) Detalle de los bocados o mordientes de los frceps de dientes inferiores.
ticar una pequea ostectoma para visualizar el resto radicular, procurando no lesionar el germen del premolar definitivo.
En algunos casos, los restos radiculares se reabsorbern o, con mayor frecuencia, llegarn a la superficie y se desalojarn al erupcionar
el diente permanente. En otros casos el fragmento radicular que queda
incluido, acta de obstculo y dificulta la normal erupcin del diente
permanente, por lo que estos fragmentos debern ser extrados.
Si durante la extraccin de un diente temporal se desplaza el germen

del diente permanente, deber empujarse con cuidado, hasta su posicin
original, y a continuacin se sutura el alvolo. Algunos autores aconsejan el uso de una esponja de fibrina o colgeno texturado, aplicada sobre el germen, antes de suturar. Si por error se extrajera el germen del
diente definitivo, ste deber ser reimplantado inmediatamente, sin manipular el folculo dental ni la vaina de Hertwig. Deber tenerse espe-
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Figura 9.34. Extraccin de incisivos centrales superiores temporales. (A) Prensin con el frceps de incisivos temporales superiores. (B) Extraccin del
5.1 completada y prensin del 6.1.
V
V
L
P
V
Figura 9.35. Extraccin de dientes temporales con frceps. (A) Incisivo central superior. (B) Molar inferior. (C) Molar superior.
cial cuidado en orientar el diente en el alvolo en la posicin vestbulo-lingual/palatino apropiada, y deber suturarse. Una vez que el germen finalice su erupcin, se le practicarn pruebas de vitalidad pulpar.
Si un diente permanente que ya ha erupcionado y tiene la raz insuficientemente formada es luxado o extrado por accidente durante la
extraccin de un diente temporal, deber ser reimplantado, y se colocar
una ferulizacin no rgida durante 2 3 semanas, pasadas las cuales efectuaremos pruebas de vitalidad pulpar y control radiolgico. Es de buen
pronstico el aumento del tamao radicular y la disminucin de la luz
del conducto radicular, ya que indicara que se ha restablecido el aporte
vascular.
Los frceps empleados en la extraccin de dientes temporales son
los mismos que los utilizados en los adultos, si bien existen frceps infantiles especiales, que quizs asusten menos a nuestros pequeos pacientes, pero que debido a su menor tamao, son de peor control que los
de adultos. No obstante, estos frceps y botadores diseados especialmente para la extraccin de dientes temporales se adaptan mejor al tamao y distinta forma de estos dientes (figura 9.33).
La extraccin de dientes anteriores temporales es sencilla, generalmente requiere una rotacin constante en la misma direccin, lo que provoca la avulsin completa (figura 9.34). Los dientes anteriores se pueden extraer con frceps de bayoneta (figura 9.35).
En los dientes posteriores, se pueden usar los mismos frceps. Tambin suelen ir bien los usados para la extraccin de los premolares en
adultos (figura 9.35).
El grosor ligeramente aumentado del hueso cortical vestibular de los
molares inferiores, y sus races divergentes, hace que el uso del frceps en cuerno de vaca sea adecuado para extraer estos dientes. Este
frceps permite que el diente se mueva libremente y siga la va de salida ms fcil. La radiografa preoperatoria debe indicarnos si hay espacio suficiente entre la bifurcacin de las races del diente temporal y
la corona en desarrollo del premolar, de modo que los picos del cuerno
de vaca no daen el germen del premolar. Si no es as, usaremos un frceps de molares inferiores y efectuaremos la presa sobre una de las
races como muestra la figura 9.36; esta posibilidad es muy frecuente.
Los molares temporales superiores e inferiores se extraen con un
movimiento vestbulo-lingual/palatino; el movimiento hacia lingual o
palatino frecuentemente ofrece menor resistencia. Pueden presentarse
dificultades para aplicar los frceps, especialmente en molares inferiores, a causa de la inclinacin lingual de la corona y la incapacidad del
nio para abrir suficientemente la boca.
Si una radiografa muestra un premolar atrapado entre las races del
molar temporal, o stas son muy divergentes, deber efectuarse la odontoseccin del diente y extraerse cuidadosamente cada raz (figuras 9.37
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Figura 9.36. Extraccin con frceps con presa sobre una de las races del
molar temporal para evitar la lesin del premolar definitivo.
y 9.38). Tenemos que recordar que la bifurcacin de un diente decidual est mucho ms cercana a la porcin coronaria que en los dientes
permanentes, de manera que slo habr que dividir un puente muy estrecho de tejido dentario. El estudio de las radiografas indicar la localizacin del diente permanente en desarrollo y se comprobar si existe
suficiente espacio para completar la odontoseccin sin daar la corona
del premolar permanente. Tambin est indicada la odontoseccin cuando
el diente temporal est afectado por una caries muy extensa, lo que sera motivo de que al presionar el diente con el frceps, ste se fracture;
en este caso haremos una odontoseccin, que separe la corona de sus races. Las races podrn extraerse mediante los principios mecnicos de
la palanca, teniendo en cuenta la vecindad de otros dientes, y usando cucharillas de Black o botadores curvos o rectos.
Las lesiones periapicales crnicas (granulomas) no debern tratarse
con raspado agresivo, ya que curan despus de la extraccin de los dientes temporales infectados y el legrado intempestivo del alvolo puede
daar el folculo dentario y causar trastornos en la calcificacin del esmalte de la corona del diente permanente. Sin embargo, los quistes radiculares debern ser eliminados cuidadosamente.
Es deber del odontlogo que ha extrado dientes temporales prematuramente, asegurarse de que se mantenga el espacio adecuado para
los dientes permanentes de recambio.
9.3.4. COMPLICACIONES
La complicacin intraoperatoria ms frecuente es la fractura del
diente temporal, si no se adoptan las precauciones que hemos sealado;
Figura 9.37. Tcnica para extraer un molar inferior

temporal con races que abrazan el premolar permanente.
(A) Aspecto inicial.
(B) Odontoseccin.
(C) Seccin del molar temporal hasta la bifurcacin
radicular.
(D) Exodoncia con frceps.
(E) Sutura.
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B
L
Figura 9.38. Odontoseccin en los molares temporales. (A) En los molares inferiores. (B) En los molares superiores.
las actitudes a tomar ya han sido comentadas, y nuestra preferencia es

completar de forma adecuada la exodoncia, aunque sea a expensas de
tener que emplear tcnicas quirrgicas ms agresivas, siempre y cuando
no exista riesgo de alterar el proceso eruptivo de los dientes permanentes.
En ocasiones la reabsorcin de la raz temporal es poco uniforme, y
queda una porcin radicular larga y delgada que se fractura fcilmente.
Es importante recordar que dada la elasticidad del hueso, no hay que
aplicar fuerzas importantes por el peligro de producir lesiones graves
(fracturas seas parciales o completas).
Las complicaciones postoperatorias que pueden aparecer despus
de las extracciones de dientes temporales son las mismas que en las extracciones de dientes permanentes y se tratan de igual forma.
Las alveolitis secas son muy raras en los nios. Si un nio de menos
de diez aos presenta una alveolitis seca, el odontlogo deber considerar inmediatamente la existencia de alguna infeccin poco comn o
de alguna complicacin por algn trastorno de su estado inmunitario.
Puede producirse aspiracin o deglucin accidental de dientes o races, especialmente cuando se trabaja bajo anestesia general o cuando la
boca se mantiene abierta por la fuerza. Si es posible, debern extraerse
los dientes mviles antes de iniciar la anestesia general, y antes de introducir por la boca el tubo endotraqueal. Este mismo tipo de accidentes se puede producir durante exodoncias bajo anestesia local. En extracciones de dientes que no quedan retenidos en el frceps, el diente
puede verse sbitamente liberado del hueso, y debido a su forma y a la
accin de cua ejercida por el frceps, puede escaparse de los picos de
ste y ser aspirado o tragado. Este accidente se puede evitar colocando

una gasa entre el diente que debe ser extrado y el frceps, de manera
que se efecta la presa del diente indirectamente a travs de la gasa. Si
durante o despus de la exodoncia no se encuentra un diente o una parte
del mismo, debern realizarse inmediatamente exmenes radiogrficos
de la caja torcica y del abdomen. La ausencia de tos no prueba que el
diente no haya sido aspirado. Un diente o parte de l alojado en el rbol
bronquial deber ser retirado cuanto antes mediante broncoscopia, para
evitar graves complicaciones. Si el diente u otro cuerpo extrao est alojado en el conducto digestivo, deber asegurarse su eliminacin, examinando las heces en su busca. Si ste no es recuperado y se observan
sntomas abdominales, deber efectuarse la consulta con un mdico
especialista del aparato digestivo.
El resto de complicaciones, como infeccin, hemorragia, etc., sigue
el mismo protocolo de tratamiento que en el caso de presentarse durante
o tras la extraccin de dientes permanentes (captulo 10).
Rara vez se ha informado que un premolar en desarrollo se extraiga
junto con el molar temporal. Esta eventualidad sugerira que ha existido
una infeccin crnica y que el tejido fibroso cicatricial formado en la
zona de la bifurcacin radicular se ha unido al folculo del premolar. La
destruccin extensa del hueso puede favorecer que el premolar se extraiga con el molar temporal. Cuando esto ocurre, debe desprenderse inmediatamente el premolar del molar temporal y volver a colocarlo en su
alvolo. Es muy posible que el diente contine su desarrollo de forma
normal; la nica indicacin del incidente suele ser una cavidad pulpar
ms pequea a una edad ms temprana de lo normal.

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Extraccin de dientes erupcionados en posicin

Cosme Gay Escoda, Antonio Espaa Tost

9.1. EXTRACCIN DE DIENTES ERUPCIONADOS

Figura 9.1. Dientes permanentes y supernumerarios erupcionados en posicin ectpica.

Figura 9.3. Incisivo lateral superior en linguoversin. (A) Aspecto clnico

Cosme Gay Escoda, Antonio Espaa Tost

9.1.1. EXTRACCIN DE SEGUNDOS PREMOLARES

Cosme Gay Escoda, Antonio Espaa Tost

La falta de espacio en la arcada dentaria, que puede surgir despus

pacio suficiente para efectuar la presa, bien en sentido mesio-distal, bien

Cosme Gay Escoda, Antonio Espaa Tost

9.2. EXTRACCIONES MLTIPLES. ALVEOLOPLASTIA

Cosme Gay Escoda, Antonio Espaa Tost

rante el cual permanece edntulo. La interferencia con la masticacin

Figura 9.14. Patrn de la reabsorcin sea tras la extraccin dentaria.

Cosme Gay Escoda, Antonio Espaa Tost

el hueso que impide el asentamiento preciso de una prtesis sobre los

Un caso en el que suele ser particularmente difcil la extraccin es

los primeros, el hueso permite una expansin ms fcil en los alvolos

Cosme Gay Escoda, Antonio Espaa Tost

En la zona anterior, primero se extrae el canino y luego los incisivos

Cosme Gay Escoda, Antonio Espaa Tost

9.2.2.3. Alveoloplastia radical

Cosme Gay Escoda, Antonio Espaa Tost

Cosme Gay Escoda, Antonio Espaa Tost

9.3. EXTRACCIN DE DIENTES TEMPORALES

Figura 9.25. Preparacin de los modelos para confeccionar la prtesis

Por regla general, a excepcin de los casos despus indicados, no es

Cosme Gay Escoda, Antonio Espaa Tost

molar decidual, por ejemplo, no deber extraerse slo porque el nio

Cosme Gay Escoda, Antonio Espaa Tost

Figura 9.31. 7.5 en relacin con un quiste mandibular (quiste primordial

la exodoncia puede favorecer la extensin de los tumores. Por otro lado,

Si durante la extraccin de un diente temporal se desplaza el germen

Cosme Gay Escoda, Antonio Espaa Tost

Figura 9.37. Tcnica para extraer un molar inferior

Cosme Gay Escoda, Antonio Espaa Tost

las actitudes a tomar ya han sido comentadas, y nuestra preferencia es

ste y ser aspirado o tragado. Este accidente se puede evitar colocando

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