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Dclaration de situation pour les prestations

familiales et les aides au logement

Livre V et VIII du code de la Scurit sociale


Livre III du code de la construction et de lhabitation

Si vous faites en mme temps plusieurs demandes de prestation,


une seule dclaration de situation est ncessaire.

Allocataire (vous-mme)

11423*05

Conjoint, concubin(e) ou pacs(e)

Personne qui demande les allocations familiales


et qui est responsable du dossier

Monsieur

Monsieur

Madame

Madame

Votre nom de naissance : ______________________________

Son nom de naissance : ________________________________

Votre nom dpoux(se) : _______________________________

Son nom dpoux(se) : ________________________________

Vos prnoms (dans lordre de ltat civil) : _____________________

Ses prnoms (dans lordre de ltat civil) : _____________________

___________________________________________________

___________________________________________________

Votre date de naissance :

Sa date de naissance :

Votre lieu de naissance (pays si vous ntes pas de nationalit franaise) :

Son lieu de naissance (pays sil (elle) nest pas de nationalit franaise) :

___________________________________________________

___________________________________________________

Votre nationalit :

Sa nationalit :
Espace conomique europen*

Franaise

Autre

Franaise

Espace conomique europen*

Autre

Votre numro de Scurit sociale (si vous en avez un) :

Son numro de Scurit sociale (sil en a un) :

Votre date dentre en France si vous rsidiez ltranger :

Sa date dentre en France sil rsidait ltranger :

Etes-vous inscrit la Caf de votre dpartement de rsidence,


y compris au titre du Rmi ou du RSA ?

Est-il (elle) inscrit(e) la Caf de votre dpartement de rsidence,


y compris au titre du Rmi ou du RSA?

oui : votre n dallocataire :

oui : son n dallocataire :

non : tes-vous ou avez-vous t inscrit un autre organisme ?

non :est-il ou a-t-il t inscrit un autre organisme ?

oui, lequel ? ______________________________

oui, lequel ? ______________________________


Son n dallocataire

Votre n dallocataire

non

non

Votre adresse complte


Adresse complte : ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Code postal :

Commune : ______________________________________________________________________

Numro de tlphone (facultatif) : domicile

autre (travail ou portable)

Adresse e-mail : ________________________________________ @ ________________________________________________________


Depuis quelle date rsidez-vous cette adresse ?

Les pays de lEspace conomique europen


Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Grce Hongrie Irlande Islande
Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norvge Pays Bas Pologne Portugal Rpublique Tchque
Roumanie Royaume-Uni Slovaquie Slovnie Sude.

S 7103 i
Emplacement rserv la Caf

W 1005003 T Demande du 05/11/2013


DSIT

Dclaration de situation pour les prestations


familiales et les aides au logement

Prcisez votre situation familiale


Vous vivez en couple
Vous tes maris depuis le .............................................................................................................
Vous tes pacss depuis le .............................................................................................................
Vous vivez en couple sans tre maris et sans tre pacss depuis le ............................................
Vous avez repris la vie commune depuis le ...................................................................................
Vous vivez seul(e)
Vous tes spar(e) de fait* depuis le ............................................................................................
Vous tes spar(e) lgalement depuis le ......................................................................................
Vous tes divorc(e) depuis le .......................................................................................................
Vous tes veuf(ve) depuis le ..........................................................................................................
Vous avez rompu votre vie en concubinage depuis le ...................................................................
Vous avez toujours vcu(e) seul(e) et vous tes clibataire
* Une sparation de fait, cest une sparation du couple sans intervention du juge.

Enfants et autres personnes vivant votre domicile


Nom et prnoms

Lien de parent

(dans lordre de ltat civil)

Fille, fils, nice, neveu,


enfant recueilli, parent,...

Date de naissance

Situation actuelle

Date darrive au domicile

Scolarit, apprentissage,
activit professionnelle

1 __________________________ ________________

______________________

2 __________________________ ________________

______________________

3 __________________________ ________________

______________________

4 __________________________ ________________

______________________

5 __________________________ ________________

______________________

6 __________________________ ________________

______________________

Si vous tes g(e) de moins de 25 ans ou si votre conjoint, concubin(e)


ou pacs(e) est g(e) de moins de 25 ans
! Si vous demandez des allocations, vos parents ne pourront plus bnficier des allocations quils touchent pour vous.

Allocataire

Conjoint, concubin(e)
ou pacs(e)

Les parents peroivent-ils pour vous


des prestations (Af, Apl, Rsa, etc.) ?

oui

non

oui

non

Si oui, nom du parent allocataire : ............................ _______________________________

______________________________

Son prnom : .............................................................. _______________________________

______________________________

Son adresse : .............................................................. _______________________________

______________________________

Commune : ................................................................. _______________________________

______________________________

Code postal : ..............................................................


Son organisme dallocations familiales : ................... _______________________________
Son numro dallocataire : .........................................

______________________________

Dclaration de situation pour les prestations


familiales et les aides au logement

Situation professionnelle
Conjoint,
concubin(e) ou pacs(e)

Allocataire
Salari(e) (y compris contrat emploi consolid CEC) .......

depuis le

depuis le

Apprenti(e) .........................................................

depuis le

depuis le

Stagiaire de la formation professionnelle ..........

depuis le

depuis le

CES (contrat emploi solidarit) .................................

depuis le

depuis le

fin le :

fin le :

Pour toutes ces situations, prcisez :


Le nom de lemployeur ou de lorganisme de formation ____________________________________ ____________________________________
Son adresse : .................................................................... ____________________________________ ____________________________________
Votre employeur cotise : ..............................................

lUrssaf

la Msa (rgime agricole)

lUrssaf

la Msa (rgime agricole)

autre rgime, lequel ? ______________

autre rgime, lequel ?________________

Travailleur indpendant ou employeur ...............

depuis le

depuis le

Vous cotisez : ........................................................

lUrssaf

Conjoint collaborateur ........................................

depuis le

depuis le

Chmeur (indemnis ou non) ............................

depuis le

depuis le

Etudiant ..............................................................

depuis le

depuis le

Retrait(e), pensionn(e) ....................................

depuis le

depuis le

Percevez-vous une pension du rgime agricole ? ......

oui

Maladie ...............................................................

depuis le

depuis le

Sans activit professionnelle ..............................

depuis toujours

depuis toujours

Sans activit professionnelle ..............................

depuis le

depuis le

Autre cas (cong maternit, cong parental, ................

depuis le

depuis le

non

la Msa (rgime agricole)

lUrssaf

oui

la Msa (rgime agricole)

non

hospitalisation, dtention, longue maladie, etc.).

Prcisez : .................................................................... ____________________________________ ____________________________________


Nom et adresse de ltablissement en cas de dtention
ou dhospitalisation :................................................... ____________________________________ ____________________________________

Dclaration sur lhonneur


Je certifie sur lhonneur lexactitude de cette dclaration et des documents joints. Je mengage signaler immdiatement tout changement modifiant cette dclaration.

Fait : ___________________________________________ Le :
Si le signataire est un reprsentant de lallocataire,
prcisez ci-dessous ses nom, prnom, qualit et adresse :

Signature de lallocataire ou de son reprsentant

_________________________________________________
_________________________________________________
La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Article L.554-1, L.835-5 du code de la Scurit sociale - Article L 351-13 du code de la construction
et de lhabitation - Article 441-1 du code pnal). La Caf vrifie lexactitude des dclarations.
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de
rectifications pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.

Dclaration de situation pour les prestations


4 familiales et les aides au logement

Informations
pratiques

Pour que votre dossier soit trait rapidement :


rpondez toutes les questions qui vous concernent
joignez toutes les pices justificatives demandes
datez et signez votre dclaration de situation

Pices joindre votre dclaration, si cest votre premire demande


Quelle que soit votre situation

un relev didentit bancaire, postal ou dpargne


une dclaration de ressources.

Si vous tes de nationalit franaise ou ressortissant


de lespace conomique europen (Eee)*

La photocopie lisible dun des documents suivants,


pour vous-mme, votre conjoint, concubin ou pacs,
chaque enfant ou autre personne vivant votre foyer :
carte nationale didentit, ou livret de famille, ou passeport, ou
extrait dacte de naissance, ou carte dancien combattant ou
dinvalidit, ou titre de sjour.

Si vous tes ressortissant dun tat hors Eee*

La photocopie lisible des documents suivants :


Pour vous-mme :

titre de sjour en cours de validit.


Pour votre conjoint, concubin ou pacs, chaque enfant de
18 ans et plus, chaque autre personne vivant votre foyer :

livret de famille, ou titre de sjour, ou extrait dacte de


naissance ou passeport.
Si vous tes rfugi ou apatride

La photocopie lisible de lun des documents suivants :

titre de sjour en cours de validit


rcpiss de demande de titre de sjour valant autorisation
provisoire de sjour portant la mention reconnu rfugi ou
admis au titre de lasile
dcision de lOfpra ou de la Commission des recours des
rfugis accordant le bnfice de la protection subsidiaire
accompagne du rcpiss de demande de titre de sjour
valant autorisation provisoire de sjour.
Si vos enfants sont de nationalit trangre et sont
ns ltranger

Si vous tes franais, la photocopie lisible du :

titre de sjour pour vos enfants de plus de 18 ans


Si vous tes de nationalit trangre, la photocopie lisible du :

titre de sjour pour vos enfants de plus de 18 ans


certificat de lOmi dlivr dans le cadre du regroupement
familial pour vos enfants de moins de 18 ans.
Si vos enfants de plus de 16 ans sont en apprentissage,
en stage ou salaris

La photocopie lisible du :

Si vous tes au chmage ou en pr-retraite

La photocopie lisible de :

contrat dapprentissage, attestation de stage, premier et


dernier bulletins de salaire ou avis de paiement Assedic,
selon le cas.
la notification dattribution ou de refus dallocations
dAssdic ou du secteur public.

Si vous percevez une pension du rgime agricole

La photocopie lisible des :


notifications dattribution de chacune de vos pensions.

Si vous tes enceinte

la dclaration de grossesse tablie par votre mdecin ou sagefemme, si vous ne lavez pas dj envoye votre Caf.

Les pays de lEspace conomique europen


Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Grce Hongrie Irlande Islande
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