El problema del diagnstico en salud mental

del nfasis en la patologa al nfasis en el sufrimiento

8/25/2006 - Por: Ernesto Rathge

Una joven llega a la consulta y dice vengo porque soy anorxica. Otro sostiene: Mi pap es un
bipolar -y pregunta- Cmo se convive con los bipolares?. R. divorciado, 45 aos, manifiesta: Mi ex
esposa es esquizofrnica Cmo descubro si mi hijo de 17 aos se vuelve esquizofrnico como la
madre? porque es una enfermedad hereditaria no?
En el recetario de una obra social cualquiera, un psiquiatra prescribe un ansioltico y en el casillero
para el diagnstico anota neurosis fbica.
En sala de espera de una institucin, un folleto dirigido a posibles consultantes ofrece asistencia
grupal para pacientes border-line a los que les atribuye tendencias suicidas, autoagresin,
ira, impulsividad, depresin, ansiedad, inestabilidad emocional, problemas de conducta,
dificultad en la adaptacin social y en la aceptacin de lmites, escasa capacidad para asumir
responsabilidades. Un dibujito con una joven caminando hacia un precipicio y datos estadsticos a
cerca de quienes padecen la enfermedad, completan la oferta publicitaria.
La operacin diagnstica en el mbito de la psiquiatra o de la psicologa adquiere con notable
frecuencia, el formato del diagnstico mdico. Luego de ciertos razonamientos que pueden sostenerse
o no en exmenes complementarios que van desde la dosificacin de mediadores neuroqumicos a
alguna forma de psicodiagnstico estandarizada, el profesional elige una categora clasificatoria (una
clase) y emite un veredicto que, cual sello de tinta ms o menos indeleble, impacta en la testa del
consultante.
No parece adquirir la misma significacin que a alguien le digan que es, por ejemplo, un bronquial
crnico, que la que se produce cuando integrndose a un grupo teraputico del tipo ofrecido por el
folleto antecitado, el paciente reciba el diagnstico de border-line con la singular coleccin de
descripciones-acusaciones que, segn los autores del folleto (y, seguramente algn tipo de DSM) le
adjudican a priori...
Y qu ocurrira con otros vinculados al consultante si leyeran el folleto? Por ejemplo el novio de la
chica que se dirige al precipicio o el dueo de una empresa donde pretendiese trabajar algn
integrante de un grupo de personas caracterizadas por su escasa capacidad para asumir
responsabilidades.
Podra circunscribirse el problema al simple hecho de evitar difusiones ms o menos desafortunadas
del diagnstico. Pero pensamos que estamos ante un tema ms complejo y que las consecuencias de
este tipo de operacin diagnstica son de gran significacin.
Exploremos entonces las cuestiones, epistemolgicas y tericas que estn implcitas en un modo de
formular el diagnstico que alude al consultante adjudicndole una categorizacin que va a
acompaarlo, posiblemente, durante toda su vida. En tal sentido, los consultantes a los que nos
referamos al inicio de nuestra exposicin no hacen ms que corresponder a un modo harto difundido
de conversar los diagnsticos de nuestro mundo profesional. Es habitual escucharnos decir que ste
es un obsesivo, aquel es un fbico, aquella una histrica, o un psictico, o un perverso, o
un bipolar o una anorxica. Y es habitual que esto no nos preocupe, a punto tal de convertirse en

un modo habitual de decir a cerca de nuestros pacientes.

El contexto social en el que vivimos otorga a los profesionales de la salud mental, psiquiatras y
psiclogos, el poder de opinar y a veces decidir a cerca de la cordura o locura de nuestros semejantes
(Mendez, Coddou, Maturana). Esto es tan as, que trasciende los lmites de nuestros consultorios y
todos los psi lo hemos experimentado cuando en una reunin social, en el office de enfermera de un
hospital, o donde sea, somos distinguidos como tales y entonces un resalto en el conversar, un chiste,
una alusin as lo indica. Y tambin sabemos cuanto influye lo que decimos al respecto de lo que se
nos atribuye.
Cuando una persona consulta a un profesional psi, lo hace a partir de contradicciones emocionales
generadas en relaciones estabilizadas en estilos vinculares de descalificacin y/o acusacin que
generan malestar propio y ajeno.
Toda demanda teraputica abre la posibilidad de un nuevo juego, de un nuevo comienzo, que ayude al
consultante y, en lo posible, a sus otros significativos a correrse de ese hacer para enfermar, para
pasar a un hacer que viabilice supervivencia y todo el bienestar posible a travs de la solucin creativa
de sus dramas vitales.
Pero si la primer respuesta del profesional en el ajedrez de la cura, es una operacin diagnstica en la
que se recrea una interaccin descalificante basada en la asimetra de poder inherente al acto
profesional (el consultante recurre al profesional porque le atribuye un saber sobre su padecer del
cual l carece) se corre el riesgo de producir una reiteracin de vivencias enfermantes, esta vez de
claro origen iatrognico.
El contestar la pregunta Qu me pasa? que legtimamente formula el consultante, con una
respuesta que alude al ser, presupone para el profesional la cualidad de acceso a una realidad ajena a
lo que l en tanto observador, hace, es decir a una realidad objetivable.
Por el contrario, si reflexionamos desde nuestra experiencia como observadores descubrimos que
cualquier explicacin o descripcin de lo que hacemos es secundaria a nuestra experiencia de
encontrarnos nosotros mismos en el hacer de lo que hacemos (Maturana).
Cuando el terapeuta dice que Fulano es un obsesivo no hace otra cosa que reformular desde su
experiencia (en este caso profesional) las experiencias que le relata Fulano. Es decir produce una
explicacin; pero la explicacin no puede confundirse con el fenmeno a explicar ya que, explicacin
y fenmeno, ocurren en dominios no reducibles el uno al otro.
Es habitual que esto se soslaye y lo que se suponga es que la explicacin es una manera de expresar el
fenmeno que se intenta explicar en trminos ms fundamentales.
Al decir Fulano es se instala esa confusin y la relacin (e intervencin profesional) se dirigir
inevitablemente, en mayor o menor grado, a operar sobre la adjetivacin explicitada en la proposicin
explicativa, en este caso un obsesivo. Fulano queda opacado (reducido) por el rtulo que se le
asigna y el profesional no tratar ya con un semejante que sufre sino con un obsesivo.
Pero no slo el profesional. De alguna manera el consultante mismo, y su entorno reaccionarn de un
modo singular ante la denominacin recibida. Recordemos por ejemplo la conducta en las guardias
mdicas hospitalarias ante el diagnstico de histeria. A las histricas hay que cachetearlas repeta
a viva voz el imponente jefe de la guardia mdica en las pocas en que, quien esto escribe, era un
temeroso practicante de 6 ao de Medicina. Algunos no intentaban precisamente cachetear a las
histricas, y si la paciente se resista a sus supuestos gentiles galanteos, se le reconfirmaba el
diagnstico, ya se sabe, las histricas te seducen y despus te rechazan

Ian Hacking llama a esto, clasificaciones (clases) interactivas, dice entonces: nos interesan
especialmente las clasificaciones que, cuando son conocidas por las personas o por quienes estn a su
alrededor y usadas en instituciones, cambian las formas en que los individuos tienen experiencia de s
mismos; pueden llevar a que los sentimientos y conducta de las personas evolucionen, en parte, por
ser clasificadas as.
Tales clases son interactivas El inter. puede sugerir la forma en que pueden interactuar la
clasificacin y el individuo clasificado, la forma en que los actores pueden llegar a conocerse a s
mismos como siendo de una clase, aunque slo sea por ser tratados o institucionalizados de esa clase,
y de este modo tener experiencia de s mismo en ese sentido.
La descripcin, que opera desde la clasificacin como representacin de la realidad, se convierte as
en prescripcin pues el diagnstico y luego las prcticas teraputicas son cubiertas por un velo
objetivista (Efrans, Luckens y Luckens)
Los trminos y descripciones en la nomenclatura psiquitrica oficial son -dicen estos autores- una
mezcla incongruente de juicios de valor, de atribuciones causales y caracterolgicas, de metforas
indefinidas y de criterios de observacin de varios grados. Virtualmente cada categora de diagnstico
contiene trminos cargados tales como explotador, indecisin, cruel, susceptible,
impulsivo, sobre concienzudo, y resentido. Para Szazs, citado por Efrans, Luckens y Luckens, de
un modo ciertamente contundente, el diagnstico psicopatolgico es a menudo manejado como
cachiporras semnticas: quebrar la dignidad y la respetabilidad de un sujeto lo destruye en forma tan
efectiva como si le quebraran el crneo
Pensamos que el problema no estriba tanto en que se emitan juicios de valor, cosa inevitable por otra
parte, sino que esos juicios estn disfrazados como evaluaciones objetivas que luego no pueden ser
debatidas como elecciones filosficas (Efrans, Luckens y Luckens).
Como postula John Shotter los hechos no son la causa de nuestros procesos perceptivos, sino su
resultado. La mistificacin alcanzada es la transformacin de las cualidades que le pertenecen a ttulo
de productos histrico sociales en cualidades que le corresponden como cosas naturales. En otras
palabras, algo que es esencialmente hecho se transforma en algo aparentemente descubierto.
Maturana llama a esto el camino explicativo de la objetividad sin parntesis, que se construye dice, al
ser soslayada la interrogacin por las condiciones biolgicas del observador, es decir del que formula la
explicacin.
En tanto ser vivo, ese observador, carece constitutivamente de la capacidad de distinguir ilusin de
percepcin porque, determinado por su estructura, slo responde a estmulos del ambiente que
gatillan cambios en esa estructura, pero no puede captar realidad alguna. En ese sentido no es (no
somos) distintos a una trucha que descubre que una mosca no es una mosca sino un anzuelo, slo
cuando lo siente en su boca.
Por lo tanto, en estrictus census, el observador no puede afirmar que posee acceso a percibir la
realidad como una variable independiente de su hacer (es decir de sus elecciones conductuales, de sus
preferencias). Para postular objetividad deber entonces forzar la explicacin suponindose con la
capacidad de acceder a alguna forma de verdad trascendente (Dios, la patria, el inconsciente, la
ciencia, una lnea terica, etc.) en nombre de la cual habla y en nombre de la cual le pide a los otros
que obedezcan.
Por eso el subttulo del libro de Maturana La objetividad es, un argumento para obligar.
Formulado desde esta construccin, el diagnstico es eso, un argumento para obligar al otro a aceptar

(por su propio bien, podr decirse) una caracterizacin arbitraria.

Y qu consecuencias genera todo esto en la clnica de la Salud Mental?
Sostenemos que un consultante escuche que es un border-line por ejemplo, no agrega valor
productivo alguno a su proceso teraputico. Por el contrario, puede generar que se sienta abrumado
por la contundencia de la explicacin que el profesional deber darle cuando le pregunte Y qu es ser
border-line? generndose una fuerte desesperanza por ejemplo, que opere reproduciendo lo
inevitable. O tambin, puede producirse una suerte de coartada desresponsabilizante que
libere al consultante y a sus otros significativos del protagonismo que les cabe en su enfermar. Si la
escasa capacidad para asumir responsabilidades es un rasgo de la enfermedad qu tiene que ver el
consultante con esto?
Por otra parte esta perspectiva del nfasis en la patologa, admite revisiones slo desde el surgimiento
de operadores ms hbiles que puedan diagnosticar mejor, pero anula, explcita o implcitamente el
saber del consultante sobre su propio sufrir, que tendr el destino de ser soslayado o de ser
interpretado como resistencia a la aceptacin de la evaluacin objetiva. Inevitablemente, un
camino explicativo apoyado en el supuesto acceso a verdades trascendentes, anula la perspectiva del
otro porque admite una sola versin posible (un uni-versum dir Maturana).
Sostenemos adems que esto se vuelve sobre el terapeuta que queda atrapado en una suerte de
crcel conceptual, emitiendo riesgosas afirmaciones procustistas. (Procusto era un clebre
bandolero de la mitologa griega que luego de despojar a sus huspedes los invitaba a acostarse en su
lecho. Pero si la persona se pasaba de la medida de su cama, le cortaba las piernas, y si era ms
pequea lo estiraba hasta que coincida).
Esta concepcin tropieza, pensamos, con la dificultad de imaginar dinmicas vinculares que, desde su
singularidad repetitiva, generan el sufrimiento que moviliza la consulta. Y ese tropiezo es
consecuencia de una suerte de distancia entomolgica (entomologa: ciencia de la clasificacin y
estudio de los insectos) que lanza al profesional a un apasionado coleccionismo de sntomas y signos,
pues hace de los cuadros patolgicos el pinculo desde donde se organiza luego la intervencin
teraputica.
En una versin diferente, la conceptualizacin de la enfermedad mental como consecuencia del
discurrir social en ambientes vinculares rgidos y dogmticos, donde no distinguimos buenos y malos,
locos y cuerdos, sino semejantes que se equivocan y sufren, colocan ese enfermar en el territorio de
la contradiccin emocional y la eventual persistencia ruinosa en esa condicin, alejndolo de las
habituales concepciones de culpa y condena.
As, el problema de la patologa desaparece como problema central, y el sufrimiento y la infelicidad
aparecen en su lugar como la experiencia fundamental que atrae nuestra atencin en la consulta
(Maturana, Mendez y Coddou).
Ese sufrimiento adquiere entonces, un status claramente biogrfico.
Es decir, cada sujeto estar ms o menos enfermo o sano, como consecuencia de la nica e irrepetible
relacin consigo mismo, con sus prximos, con la cultura a la que pertenece y que le pertenece.
Desde esta perspectiva, la operacin diagnstica estar dirigida fundamentalmente a distinguir las
coherencias operacionales del consultante y su grupo referente que generan el malestar vincular. La
pregunta por el ser es desplazada entonces, por la pregunta por el hacer.
La narracin en el nuevo conversar de la situacin teraputica, permitir explorar primero y ensayar
despus, nuevas acciones que disuelvan ese hacer para sufrir, habilitando otros modos de estar con los

otros y consigo mismo.

Para que esta singularidad biogrfica se plasme con intensidad y adquiera fuerza de cambio, el
terapeuta deber reconocer la legitimidad de esa biografa, corrindose de la tentacin de producir
caracterizaciones que operan estigmatizando.
Legitimidad no es deseabilidad. Aceptar que algo sea legtimo no implica aceptar que se desee el
mundo que surge como consecuencia de las acciones que lo producen.
En ese sentido el terapeuta, apoyado en toda la gama de intervenciones que sus marcos tericos le
provean, puede ayudar a sus consultantes a construir nuevos modos de conversar, a formular nuevos
textos que produzcan, recursivamente, nuevas formas de vivir, es decir de cambiar sus modos
habituales de hacer, de producir su mundo.
Por otra parte, el terapeuta deber estar dispuesto adems, a una bsqueda permanente de la
deteccin y rectificacin de sus propios errores. Sobre todo de aquellos que lo induzcan a olvidar que
sus teoras son slo eso, instrumentos explicativos que habilitan o no acciones efectivas, y no
descripciones acabadas de una realidad a la que de alguna manera cree acceder.
Despojados de connotaciones trascendentalistas, esos marcos tericos no sern vividos como
dogmticos y restrictivos, sino como plsticas referencias modificables.
Un claro ejemplo de las consecuencias en la intervencin clnica de ste cambio de nfasis, ha sido la
construccin en nuestra institucin, Red Psicoteraputica, del Equipo de Intervencin en Crisis que
opera como un sistema de guardia permanente desde hace ya ocho aos.
Los terapeutas de crisis no van a diagnosticar cuadros gnosolgicos para luego reducir, a travs de
intervencin farmacolgica especialmente, la magnitud sintomtica. Por el contrario, intentan
detectar dinmicas de interaccin de las familias consultantes, evitando hacer recaer todo el peso de
la situacin en el paciente designado, activando recursos vinculares del contexto (familiares menos
implicados en la contradiccin enfermante, amigos, vecinos, instituciones), indicando psicofrmacos
de ser imprescindible (a travs de mdicos que operan como auxiliares de la intervencin) y slo si se
distinguen riesgos vitales, definiendo hospitalizacin psiquitrica de contencin.
Como consecuencia de esta modalidad, se han reducido a proporciones nfimas la consumacin suicida,
y son realmente muy bajos los ndices de internacin.
En contrapartida, es alto el nmero de consultantes que inician procesos psicoteraputicos, datos
todos estos constatables en los registros estadsticos de nuestra institucin.
No obstante vale mencionar, que no es nada sencillo sostener un tipo de intervencin de estas
caractersticas, en un contexto sociocultural que tiende inicialmente a esperar del profesional
intervenciones surgidas de registros epistmico tericos ms positivistas, como lo son, por ejemplo, los
de la psiquiatra tradicional.
En sntesis, el cambio de nfasis en la produccin de diagnsticos psicopatolgicos concebidos como
sucesos ajenos (objetivos) a la decisin constitutiva del profesional interviniente, para pasar a
centrarnos en la deteccin de desacuerdos vitales que al ser vividos como esenciales y definitivos
generan experiencias de confrontacin y sufrimiento, permite no slo evitar la reiteracin en la
relacin teraputica de esas experiencias, sino que genera formas de intervencin ms respetuosas,
ms habilitantes y, seguramente por ello, notablemente ms efectivas.
Por ltimo, quiero rescatar para este ensayo, la connotacin de invitacin a los colegas participantes
en el Congreso, a la produccin de reflexiones que pongan permanentemente en cuestin la validez de
nuestros modelos explicativos, de nuestras teoras.

Vivimos inmersos en una cultura objetivista, realista, y estamos acostumbrados a actuar como si
pudisemos captar la realidad, que est all afuera esperando a ser percibida (percepcin viene de la
raz latina per-capire, que quiere decir poseer). Y solemos discutir, defender hasta la muerte (y esto,
lamentablemente, muchas veces es literal) nuestras ideas porque las consideramos las nicas
verdaderas. As, una discrepancia, en vez de convertirse en una invitacin a buscar consenso, se
trastoca en grmenes de confrontacin y lucha.
Entonces solemos enfermarnos de certeza, y el mundo se vuelve hiper-realista, se solidifica, se torna
inmutable. Pero como dice Marcelo Packman el realismo genera impotencia. Y de esto saben mucho
nuestros consultantes, pero tambin sabemos nosotros los terapeutas, cuando recreamos estas
interacciones de desconocimiento del otro y de nosotros mismos en nuestra cotidianeidad personal o
profesional.
Por el contrario, si nos hacemos cargo de nuestra responsabilidad en el generar el mundo en que
vivimos a travs de nuestro vivir en el lenguaje, de nuestro conversar permanente, podemos despus
cambiar las consecuencias que de ello surgen si no las deseamos.
Creo que los profesionales de la Salud Mental tenemos la enorme oportunidad de esclarecernos y
esclarecer a cerca de todo esto. Y no hay por qu para ello, tirar ninguna de nuestras teoras,
solamente tenemos que aprender a ponerlas entre parntesis.