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cap.

06

Introduo

Introduo
Ana Carolina Pasquini Raiza

Entre as principais causas de diminuio crnica


da viso , podem ser citadas a catarata, o glaucoma e doenas retinianas, como a degenerao
Macular Relacionada a Idade (DMRI), retinopatia
diabtica, alm da seqela de ocluses de vasculares. De acordo com dados da Organizao
Mundial de Sade, a catarata a principal causa
de cegueira do mundo, seguida pelo glaucoma.
Entretanto, sendo a catarata uma causa passvel
de tratamento eficaz, o glaucoma torna-se uma
doena de preocupao em sade pblica por
ser uma causa prevalente e, infelizmente, sem
cura, sendo a primeira causa de cegueira irreversvel do mundo. A DMRI tem tido grande importncia epidemiolgica, devido ao aumento da
expectativa de vida, j que uma doena a qual
acomete idosos.
Neste captulo sero abordados a catarata, o
glaucoma e a degenerao macular relacionada
a idade. Os outros temas sero descritos nos captulos subseqentes.

Perda visual crnica

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Catarata

Catarata
Ana Carolina Paquini Raiza

cap. 06

de opacificao, o cristalino diminui progressivamente sua elasticidade e sua capacidade de


acomodar.

Epidemiologia
A catarata a principal causa de cegueira no
mundo. Entretanto, devido ao sucesso do tratamento cirrgico, tornou-se um dos procedimentos oftalmolgicos mais freqentemente realizados, responsvel por significativo benefcio na
qualidade de vida de idosos de todo o mundo.
A catarata um problema de sade pblica se
considerarmos os elevados nmeros de incidncia e prevalncia. Estima-se que a incidncia
da catarata seja de aproximadamente 20% da
populao mundial, anualmente. A prevalncia pode chegar a metade dos indivduos acima
de 65 anos. Com o envelhecimento da populao mundial, projees apontam para nmeros
ainda maiores: acredita-se que nos prximos 15
anos o nmero de portadores de catarata dobrar em relao prevalncia atual.

Definio

Assim, podemos entender por que o principal


sintoma da catarata a diminuio da viso. O
comprometimento visual dependente do tipo
e da severidade da catarata. Alm do mais, por
ser um processo progressivo, a perda visual tambm progressiva, mas de velocidade varivel,
no se tendo como prever nem interromper esse
fenmeno.

Fatores de risco
Alguns autores mencionam a catarata como um
processo natural de envelhecimento. Na verdade, essa definio est parcialmente correta. A
catarata pode ocorrer durante toda a vida: em
todas as fases de desenvolvimento do cristalino
na vida embrionria, com a formao do ncleo
cristaliniano, durante o surgimento e o crescimento das fibras corticais ao redor do ncleo,
durante a infncia, na vida adulta e, mais comumente, na vida senil.

Catarata a denominao dada para a perda da


transparncia do cristalino, impedindo que os
feixes de luz cheguem retina, onde sero percebidos pelos fotorreceptores.

As cataratas congnitas tm como principais


causas as infeces congnitas, as doenas metablicas e a associao com sndromes genticas.

Em condies fisiolgicas, o cristalino aloja-se


imediatamente atrs da ris, podendo ser visto
atravs da rea pupilar, separando a cmara vtrea do segmento anterior do olho. Sustentado
pela fibras zonulares, as quais funcionam como
uma conexo entre o cristalino e o corpo ciliar,
essas trs estruturas agem harmoniosamente
num processo de relaxamento e contrao, fundamental para o processo de focalizao das
imagens sobre a retina. Esse fenmeno chamado de acomodao. Juntamente ao processo

Na vida adulta, uma srie de transformaes


qumicas no interior do olho sero responsveis
pelo processo de opacificao e enrijecimento
do cristalino. Entretanto, situaes diversas podem precipitar e acelerar a formao da catarata,
como as inflamaes intra-oculares (uvetes).
O principal fator de risco para catarata a idade.
A literatura mostra que quanto maior a idade,
maior o risco de se ter catarata. Associado a isso,
fatores genticos podem justificar por que pessoas de mesma idade podem ter ou no catarata.

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Perda visual crnica

cap. 06

Catarata

Alm disso, a exposio a radiao ultravioleta,


UV-B, tambm tem sido considerada uma importante causa aceleradora da catarata, visto que
populaes residentes em reas tropicais tm
maior incidncia de catarata e em idade mais
precoce do que as que vivem em regies geogrficas de climas frios. Hbitos de vida, como o
tabagismo, e estado nutricional, tambm podem
precipitar a formao da catarata.
Doenas sistmicas, sobretudo as que cursem
com estado de hiperglicemia, como o diabetes
mellitus, so fatores de risco para catarata.

bm podem provocar a opacificao do cristalino. As causas acidentais constituem significativo


percentual de catarata entre jovens, freqentemente do sexo masculino, so trabalhadores ou
vtimas da violncia urbana, em suas duas principais manifestaes, as agresses fsicas e os acidentes automobilsticos.
Cirurgias intra-oculares, aplicao de laser, ou
procedimentos invasivos podem ter como complicao a opacificao do cristalino.
A seguir, encontram-se as principais causas de
catarata.

Os traumatismos, contusos ou penetrantes, tam-

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Catarata

Fatores de risco

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Tipo de catarata mais comum

Idade

Cortical, subcapsular e
principalmente nuclear.

Exposio
ultravioleta

Nuclear, cortical e subcapsular

Doenas
sistmicas

Diabetes mellitus

subcapsular posterior

Distrofia Miotnica

policromtica em rvore de natal


subcapsular anterior

Dermatite Atpica
Doenas
oculares

Glaucoma

Procedimentos
oftalmolgicos

Cirurgias intra-oculares
Laserterapia

Uvete
Tumores intra-oculares
Retinose Pigmentar

Todos os tipos, principalmente


cortical

Cortical e subcapsular

Medicaes intra-oculares
Traumatismo
ocular

Contuso
Penetrante

Medicamentoso antiinflamatrios
esteroidais

Cortical
Subcapsular
Cortical

Rubola
Galactosemia
Sndrome de Down
Catarata
congnita

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Ncleo fetal ou embrionrio, plo


posterior ou anterior
Pontilhada - pontos azulados

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Catarata

Sinais e Sintomas:
O principal sintoma da catarata a diminuio
progressiva da viso, para longe e para perto,
no melhorando com a correo refracional adequada. Alm de uma perda quantitativa, o paciente pode ter perda qualitativa, caracterizada
por embaamento e distoro dos objetos, freqentemente referida pelo paciente como uma
nuvem cobrindo a viso; alm da diminuio

Figura 01: Viso normal

da percepo de brilho, contraste e cores. No


caso de cataratas avanadas, o paciente pode ter
a impresso de que os objetos esto mais amarelados.
Outro sintoma comum a dificuldade de enxergar contra a luz, em geral quando a catarata
atinge a poro central do cristalino, no eixo da
viso.

Figura 02: Simulao da viso de um portador de catarata

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Catarata

cap. 06

Biomicroscopia

Catarata nuclear

A opacificao pode acometer todas as partes


do cristalino, seja o ncleo, a crtex ou o saco
capsular. Dependendo do tipo de catarata os sintomas podem ser caractersticos servindo como
um sinal de qual parte do cristalino est comprometida.

O cristalino normal transparente, com tom


discretamente esverdeado. A catarata nuclear
tem como caracterstica a mudana da colorao do cristalino, o qual torna-se progressivamente amarelado, alaranjado, acastanhado e,
em estgios bastante avanados, pode tornar-se
acinzentado. A intensidade da catarata nuclear
medida em uma escala de cruzes entre 1 e 4.

Intensidade

Biomicroscopia

Denominao

Esclerose Nuclear

Verde amarelado

Catarata Incipiente

1+/4

Amarelo claro

Catarata Nuclear 1+

2+/4

Amarelo intenso

Catarata Nuclear 2+

3+/4

Alaranjado

Catarata Nuclear 3+

4+/4

Acastanhado

Catarata Nuclear 4+

Catarata cortical
A crtex do cristalino formada por fibras alongadas que contornam o ncleo, adquirindo o
formato de uma cunha, cujas extremidades interligam os dois plos anterior e posterior do
cristalino. Devido a essa caracterstica anatmica, a catarata cortical acompanha exatamente a
conformao cuneiforme, como radiaes saindo de um eixo central. Opaca, a crtex torna-se

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progressivamente esbranquiada, at que, em


estgios avanados, toda a superfcie do cristalino torna-se branca, causando bloqueio intenso
da passagem dos feixes luminosos. Evolutivamente a essa fase, a regio cortical perde sua
consistncia, liquefazendo-se. Se o ncleo tambm tiver comprometimento avanado, perder
o apoio das fibras corticais e ser deslocado inferiormente. Trata-se da catarata morganiana ou
hipermadura.

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Catarata

Catarata subcapsular
A opacificao pode ocorrer entre a crtex e a
cpsula do cristalino; so as cataratas subcapsulares. Recebem esse nome exatamente por
situarem-se imediatamente abaixo do saco capsular. Esse tipo de catarata ocorre mais comu-

mente na interface posterior do cristalino, sendo


denominada catarata subcapsular posterior.
Assim como nos outros tipos de catarata, o comprometimento tambm pode ser quantificado
segundo a severidade de 1 a 4, sendo representado pela escala de cruzes. (1+ at 4+)

Figura 03: A. Catarata total; B. Catarata nuclear +++; C. Catarata polar; D. Catarata rubra; E. Catarata cortical +++/++++; F.
Catarata cortical anterior

Figura 04:

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Catarata

Diagnstico
O diagnstico da catarata clnico. A primeira
etapa, a anamnese, pode dar indcios da suspeita, pois o paciente pode referir diminuio da
acuidade visual, embaamento, distoro, perda
do brilho e das cores. No infreqente o portador de catarata dizer que o mundo est amarelado. A segunda etapa o exame oftalmolgico.
O exame inicia-se com a aferio da acuidade
visual, que na maioria das vezes estar diminuda. Em alguns casos, a catarata pode cursar com
viso considerada normal. So os casos em que a
miopizao da catarata nuclear proporciona benefcios na refrao final do paciente, principalmente na viso de perto. Outra situao de viso
normal ocorre nos casos de cataratas que acometem apenas o eixo visual. Nesses casos, com
a pupila de tamanho normal, o eixo de viso est
obstrudo pela opacidade. J com efeito da dilatao, os feixe luminosos conseguem atravessar
o cristalino, chegando retina. Para o exame
correto do cristalino, necessrio que o paciente
esteja com a pupila dilatada.

Tratamento
O nico tratamento existente para a catarata
a cirurgia. Antigamente, foi proposto tratamento
farmacolgico; entretanto, pesquisas cientficas
comprovaram a ineficcia desse tipo de tratamento. O nico tratamento existente para a catarata a remoo do cristalino. Na cirurgia, o
ncleo e crtex critalino so extrados, mantendo-se apenas a cpsula que envolve o cristalino,
dentro da qual ser implantada uma lente artificial. Essa lente chamada de lente intra-ocular

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cap. 06

(LIO) e ter poder refracional semelhante ao do


cristalino. Existem lentes de diversos valores de
dioptrias. O valor da LIO calculado no pr-operatrio, tendo como objetivo aproximar o sistema ptico do indivduo em um sistema equilibrado entre a crnea e o cristalino, ou seja tentar
neutralizar eventuais erros refracionais existentes previamente cirurgia. Entretanto, aps a
remoo do cristalino, mesmo com o implante
da LIO, a acomodao no ser possvel, pois a
LIO uma lente esttica, incapaz de relaxar ou
contrair para mudar seu poder diptrico e focalizar objetos em diferentes distncias. Por isso, no
pr-operatrio, o clculo da lente deve levar em
considerao a distncia na qual se deseja deixar
focado o sistema visual do paciente. Essa deciso
deve ser tomada em conjunto, entre cirurgio e
paciente, levando-se em considerao as necessidades individuais. De um modo geral, tem-se
preferido deixar uma pequena miopia, a qual
no comprometa a qualidade visual distncia
e permita uma focalizao razovel para distncias pequenas (aproximadamente 40 cm). Nem
sempre possvel prever com preciso a refrao final, pois ela dependente de inmeros fatores como: regularidade corneana, a qual pode
ser alterada pelas prprias incises cirrgicas,
por menores que sejam; cicatrizao da inciso
cirrgica; posicionamento da LIO tanto no eixo
ntero-posterior, como centralizao em relao
ao eixo visual e pupilar. Desvios e inclinaes da
lente podem comprometer o resultado visual
final. Atualmente, as LIO bifocais e multifocais
esto conquistando satisfao entre expressivo
nmero de pacientes por proporcionarem viso
para perto e para longe, independentemente do
uso de lentes corretivas (culos) aps a cirurgia.

Perda visual crnica

cap. 06

Catarata

Figura 05: Representao esquemtica de uma Lente Intra Ocular LIO. A rea central (1) corresponde a zona ptica, e as extenses perifricas na forma de arcos (2), so os hpticos que apiam
e estabiliam a lente no olho.

Indicao cirrgica
A cirurgia de catarata tem como nica indicao
absoluta quando constituir risco potencial e irreversvel viso. Isso ocorre no caso dos glaucomas secundrios ao aumento do cristalino
ou por liberao de partculas cristalinianas no
humor aquoso, ocasionando inflamao e elevao da presso intra-ocular: so os chamados
glaucomas facomrficos e facolticos. Nesses
casos, o aumento da presso intra-ocular, secundria catarata, quando no controlada pelo uso
de medicaes hipotensoras, torna o procedimento cirrgico fundamental para a preservao
da viso. Nos outros casos, a indicao cirrgica
no absoluta, e sim determinada pelo grau de
comprometimento visual, estando relacionados
s necessidades individuais e ao estilo de vida.

Tipos de Cirurgia
Os primeiros relatos de cirurgia de catarata datam de 600 anos a.C. Naquela poca, o cristalino
opaco era empurrado em direo ao vtreo, com
o objetivo de liberar o eixo visual e permitir que o
paciente voltasse a ter viso. Em 1949, com o ad-

Perda visual crnica

vento da LIO e do microscpio e da reduo da


inciso ocular, Ridley descreveu a tcnica de facectomia extracapsular com implante secundrio de LIO. Entretanto, foi somente na dcada de
70 que essa tcnica passou a ter reconhecimento
e segurana, tornando-se um procedimento de
significativo sucesso em relao s tcnicas anteriores. As principais caractersticas dessa tcnica
consistem inicialmente na realizao de inciso
crneo-escleral, penetrao na cmara anterior,
confeco de uma abertura na cpsula anterior
do cristalino (capsulotomia), atravs da qual o
ncleo ser deslocado e extrado por inteiro do
olho. Na seqncia o implante da LIO realizado.
Atualmente, essa tcnica cirrgica ainda realizada, tendo como principal indicao as cataratas avanadas, de ncleo duro, do tipo nuclear
4+ em 4+.
Mas o tipo de cirurgia de catarata mais realizado a facoemulsificao. Esse tipo de cirurgia
tornou-se soberano devido s suas vantagens
tcnicas. As caractersticas mais marcantes so
a reduo do tamanha da inciso corneana para
cerca de 3,0mm e a fragmentao do ncleo e
do crtex, com subseqente aspirao das partculas lisadas, ainda dentro do saco capsular. As
novas geraes de LIO, de dimetro menor e de
material flexvel, permitem que o implante seja
realizado pela mesma abertura de 3,0mm, por
onde o cirurgio realizou o restante do procedimento.
Com toda essa evoluo tecnolgica, envolvendo equipamentos cirrgicos (facoemulsificador
e microscpio), alm do material da LIO, a tendncia que as incises sejam cada vez menores, proporcionando maior preciso com menor
agresso. No futuro, provavelmente sero as cirurgias atravs de microincises, com implante
de lentes multifocais e preparadas para filtrar a
radiao ultravioleta.

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Degenerao macular relacionada a idade - DMRI

cap. 06

Degenerao macular relacionada a idade DMRI


Walter Yukihiko Takahashi

A degenerao macular relacionada idade a


maior causa de cegueira legal acima de 65 anos
de idade. Aos 65 anos, 10% da populao caucasiana apresentam a doena, e acima de 75 anos,
25%.
Aparentemente afeta mais mulheres do que homens. Caucasianos de pele e olhos claros so
mais afetados comparados com negros, amarelos e hispnicos. H um carter familiar, sendo
que indivduos com casos na famlia tm maior
risco de desenvolver a doena. Outros fatores de
risco incluem o tabagismo, a hipertenso arterial
e a obesidade.
Os sintomas envolvem somente a viso. Os pacientes se queixam de perda visual lenta ou
abrupta. Tambm chama a ateno a presena
de metamorfopsia, que a percepo de distoro das imagens. A perda de viso, progressiva,
pode levar cegueira legal.

Figura 06: Drusas de corides

Normalmente, o diagnstico de DMRI feito


pela histria, viso, deteco da metamorfopsia
e exame de fundo de olho. A deteco ou comprovao da metamorfopsia feita por meio de
um quadro, a tela de Amsler. As linhas da tela,
que deveriam ser retas, so distorcidas, principalmente ao redor da regio central (Figura 07).

Os sinais correspondem a alteraes exclusivas


no fundo do olho, envolvendo quase sempre a
regio macular. Pode-se encontrar edema de
retina, pigmentao anmala, hemorragias subretinianas, intra-retinianas, exsudatos duros, drusas de coride. Drusas de coride correspondem
a depsitos laminares ao nvel da coride (Figura
06).
Figura 07: Tela de Amsler

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Perda visual crnica

cap. 06

Degenerao macular relacionada a idade - DMRI

Feito o diagnstico clnico, possvel caracteriz-la por meio de exames de imagem, sendo a mais
utilizada a angiofluoresceinografia. Esse um
exame em que se injeta um corante na veia cubital, e toda a rvore vascular e as estruturas da retina so percorridas pela fluorescena (Figura 08).

O exame de angiografia com indocianina verde


implica na injeo do corante indocianina verde
na veia cubital, e outras imagens so captadas,
com caractersticas diferentes da angiofluoresceinografia (Figura 09).

Figura 09: Exame de angiografia com indocianina verde

Figura 08: Fotografia colorida e angioluoresceinografia de membrana clssica

Perda visual crnica

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Degenerao macular relacionada a idade - DMRI

Finalmente, a tomografia de coerncia ptica


(OCT) analisa a retina em cortes. como se pudssemos fatiar a retina, vendo-a de perfil, de-

cap. 06

tectando-se edema de retina, descolamentos


localizados, etc (Figura 10).

Figura 10: Exame de tomografia de coerncia ptica mostrando descolamento de epitlio pigmentado de retina

So exames que servem para diagnstico e controle de tratamento, e exemplos sero mostrados adiante.
A DMRI dividida em forma seca ou no exsudativa e forma mida ou exsudativa. A forma seca
tem uma evoluo lenta e insidiosa, com perda
lenta e progressiva da viso. caracterizada pela
presena de drusas que, com o tempo, coalescem,
tornando-se maiores, e atrofiam. A rea de atrofia aumenta progressivamente, sendo chamada

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de atrofia geogrfica nas fases avanadas (Figura 11), quando a viso bastante reduzida,
freqentemente menor do que 10%. A forma
mida tem evoluo mais dramtica, com perda
abrupta da viso. Tambm apresenta drusas de
coride em sua fase inicial, e a mudana aguda
decorrncia do aparecimento de vasos anormais
que crescem abaixo da retina e so chamados
neovascularizaes de coride ou membrana
neovascular subretiniana. Elas se iniciam na coride e crescem debaixo da retina, provocando ede-

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cap. 06

Degenerao macular relacionada a idade - DMRI

ma de retina, hemorragias, exsudatos. A forma


mida ou exsudativa, por sua vez, pode ser subdividida naquelas em que a membrana neovascular chamada clssica (Figura 12) e naquelas

chamadas ocultas (Figura 13). possvel fazer a


diferenciao com o exame de angiofluoresceinografia.

Figura 11: Degenerao macular forma seca, em fase de atrofia

Figura 12: Fotografia colorida e angiofluoresceinografia de membrana neovascular sub-retiniana clssica

Figura 13: Fotografia colorida e angiofluoresceinografia de membrana neovascular sub-retiniana oculta

Perda visual crnica

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Degenerao macular relacionada a idade - DMRI

As membranas neovasculares tambm podem


ser classificadas segundo a sua localizao. Membranas extrafoveais esto situadas a uma distncia maior do que 200 do centro da mcula (Figura 14). Membranas justa foveais se localizam
entre 1 e 199 do centro da fvea, so chamadas
subfoveais.
As membranas clssicas (Figura 08) apresentam
margens bem definidas ao exame de angiofluoresceinografia e tm grande extravazamento
de corante nas fases avanadas do exame. As
membranas clssicas so tambm chamadas
membranas do tipo 2, pois crescem acima do
epitlio pigmentado da retina (EPR) (entre o EPR

e a retina neurosensorial). As membranas ocultas


apresentam margens pouco definidas ao exame
de angiofluoresceinografia e pobre extravazamento de corante nas fases tardias do exame.
So tambm chamadas membranas tipo 1, pois
crescem abaixo do EPR (Figura 13)
Angiograficamente, existem as membranas mistas, com componente clssico e oculto na mesma leso. Outras leses que podem ser encontradas so: descolamento de epitlio pigmentado de retina (Figura 16), hemorragias e ruptura
de coride. Finalmente, nas fases avanadas da
doena, as cicatrizes fibrosadas, chamadas de cicatrizes disciformes (Figura 17).

Figura 14: Membrana neovascular extrafoveal (a), logo aps fotocoagulao (b, c) e aps 6 meses, cicatrizada (d, e)

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cap. 06

Perda visual crnica

cap. 06

Degenerao macular relacionada a idade - DMRI

(a)

(b)
Figura 15: Membrana neovascular sub-retiniana clssica antes do tratamento combinado PDT e injeo intravtrea de triancinolona (a) e aps 6 meses cicatrizado (b)

Perda visual crnica

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Degenerao macular relacionada a idade - DMRI

cap. 06

Figura 16: OCT demonstrando descolamento de epitlio pigmentado de retina

Figura 17: Degenerao macular em fase disciforme, com fibrose macular

A DMRI forma seca no tem tratamento. Entretanto, acredita-se que a oxidao dos tecidos
provoque a formao de drusas, e a ingesto de
substncias antioxidantes como as vitaminas C
e E, o zinco, a zeaxantina, a lutena e o mega 3
poderiam ter o papel de retardar a evoluo da
doena.
A DMRI forma mida, por sua vez tratvel.
Quando a membrana neovascular sub-retiniana
est longe do centro da mcula, ela destruda

164

por meio da fotocoagulao com laser de argnio (Figura 14). Quando ela se situa na mcula,
ou seja, quando sub-macular, a fotocoagulao provoca destruio definitiva e irreversvel
da mcula, e nesse caso no se faz o tratamento
com laser.
As opes para tratamento das leses sub-maculares de que se dispe no momento o laser
frio, e a utilizao de substncias que promovem a atrofia da neovascularizao: so as chamadas substncias antiangiognicas.

Perda visual crnica

cap. 06

Degenerao macular relacionada a idade - DMRI

O laser frio a terapia fotodinmica. Nessa modalidade de tratamento, injeta-se um corante, a verteporfina, na veia cubital. O corante se adere especificamente no endotlio dos vasos neoformados que
em seguida bombardeado com um laser frio, o
que destri somente a membrana neovascular, preservando os tecidos retinianos; portanto, no destri
a mcula propriamente dita. Para uma melhor eficincia desse tratamento, injeta-se no olho substncias que inibem e reduzem a inflamao promovida
pela membrana neovascular. So drogas como corticides e substncias antiangiognicas (Figura 15).
A terapia fotodinmica, ou PDT como monoterapia, no mais utilizada, uma vez que ela
trata somente a conseqncia. Para se reduzir
a taxa de recidiva, necessria a injeo intravtrea de corticide ou de uma substncia antiangiognica, que reduz a inflamao, e outra
para eliminar o VEGF, anulando o estmulo para
a neovascularizao. O VEGF uma protena
que estimula o crescimento neovascular. associao do PDT e de injeo intravtrea de drogas d-se o nome de tratamento combinado.
Outra alternativa ao tratamento combinado
a injeo de substncias como o bevacizumab
(Avastin) e o ranibizumab (Lucentis). Um dos esquemas mais eficientes aquele no qual se injeta a droga intravtrea mensalmente, num total de trs vezes. a dose de ataque. O controle
de cura realizado com o OCT, a acuidade
visual e eventualmente a angiofluoresceinografia. Ao menor sinal de recidiva da leso, com
recrudescimento do edema de retina, descolamentos de retina neurosensorial, nova injeo
intravtrea realizada. E, assim, controles mensais so realizados at a estabilizao da leso.
Os antiangiognicos inibem uma protena, o
VEGF (fator de crescimento vascular endotelial),
que responsvel pelo aparecimento e crescimento dos neovasos.

Perda visual crnica

Os antiangiognicos, de nomes como bevacizumab, ranibizumab, so injetados periodicamente no olho. So as injees intravtreas. Tais injees so realizadas at que haja a cicatrizao da
membrana neovascular.
O controle de cura feito com exames de angiofluoresceinografia e/ou indocianina verde e/
ou tomografia de coerncia ptica. Pode levar
meses ou anos at que a membrana cicatrize. Se
aps a cicatrizao, a viso bastante til, a simples correo do defeito de refrao (receita de
culos comuns) promove o retorno do paciente
s suas atividades normais. Caso a cicatrizao
ocorra em um nvel de viso baixo, recursos pticos chamados de telelupas permitem ao paciente voltar a ter condies de ler novamente.
A mcula dever ser mantida em constante
vigilncia. Esse monitoramento pode ser feito
pelo prprio paciente fiscalizando-se com a
tela de Amsler.
A DMRI acomete pessoas de faixa etria mais elevada, freqentemente aposentadas, e que exercem somente atividades como ler, assistir TV,
dirigir, fazer tric. Se ambos os olhos so comprometidos, tais atividades se tornam impossveis, tornando muito penosa a vida do idoso.
A qualidade de viso e portanto a qualidade de
vida ficam deterioradas. Aumentam casos de depresso, riscos de acidentes como tropear, cair e
sofrer fraturas; tropeam por no enxergar bem.
Felizmente, com os novos tratamentos em voga,
acima citados, pode-se evitar que o idoso chegue a ficar legalmente cego.

Leitura Sugerida

Takahashi, W.Y. Degenerao Macular Relacionada Idade,


Cultura Mdica, Rio de Janeiro, 2007

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Glaucoma

Glaucoma
Remo Susanna Jnior

O glaucoma a segunda causa de cegueira irreversvel no mundo e a principal causa de cegueira em negros. Aproximadamente 7.6 milhes de
pessoas esto bilateralmente cegas por essa doena.
Existem vrias formas de glaucoma, sendo as
principais: o glaucoma primrio de ngulo aberto, o glaucoma primrio de ngulo fechado, o
glaucoma congnito e de desenvolvimento e os
glaucomas secundrios.
A forma mais comum de glaucoma o primrio
de ngulo aberto, ocorrendo em aproximadamente 2% a 4% da populao acima de 40 anos
e caracterizando -se pela trade:
aumento da presso intra-ocular (PIO)
alterao tpica do nervo ptico
defeito de campo visual correspondente.
Existe uma srie de possveis erros ao se tentar
diagnosticar o glaucoma somente pela presso
intra-ocular. A medida da presso intra-ocular
depende da espessura corneana. Ela hipoestimada em crneas mais finas e hiperestimadas
em crneas mais espessas. O outro fator importante que pode induzir o mdico a erro de avaliao que a presso intra-ocular apresenta grande flutuao durante o dia em pacientes glaucomatosos. Tambm os picos da PIO ocorrem entre 05:30h e 07:00h com o paciente em posio
supina e, portanto, difceis de serem detectados.
Como complicador, existe o fato de suscetibilidade individual a PIO ser varivel, havendo pacientes que, com presso elevada, no apresentam
nenhum dano glaucomatoso e pacientes com

166

cap. 06

presso dentro da faixa da normalidade apresentando severo dano glaucomatoso (Glaucoma


Normotensivo).
Considerando-se o diagnstico apenas pela PIO,
60% dos casos do glaucoma teriam a PIO dentro
da normalidade quando medidas em horrios de
consultrio.
O aumento da PIO leva compresso mecnica
do nervo ptico bloqueando o fluxo axoplasmtico e cortando a conexo com o corpo geniculado lateral. Com isso leva morte as clulas ganglionares da retina. Existem outras teorias, como
a vascular, em que a etiologia seria uma diminuio do fluxo sangneo ao nvel do nervo ptico
primrio ou secundrio ao aumento da PIO, bem
como a neurotoxicidade provocada pelo excesso
de glutamato e radicais livre e fatores imunolgicos. No h dvida, contudo, que o fator mais
importante e o nico fator que se pode atuar no
tratamento a presso intra-ocular. A presso
mdia da populao normal 15.9 mmHg com
desvio padro de +3.14mmHg. Entretanto, mesmo os pacientes com presso estatisticamente
dentro da normalidade podem apresentar leso
glaucomatosa (Glaucoma Normotensivo).
A perimetria (campo visual) avalia a funo visual do paciente, sendo a forma mais utilizada a
perimetria branco / branco, tambm conhecida
como convencional ou padro. um teste subjetivo, apresenta grande variabilidade e baixa
sensibilidade. H necessidade de 50% de perda
clulas ganglionares para surgir um discreto defeito de campo visual. Dessa forma, o paciente
s apercebese da diminuio de campo nos
estgios avanados da doena quando j houve perda de aproximadamente 90% das clulas
ganglionares.

Perda visual crnica

cap. 06

Glaucoma

Figura 18: Representao esquemtica da perda de camada de fibras nervosas de retina inferiormente que ocasiona a perda do campo
visual correspondente no hemicampo oposto (superiormente).

Perda visual crnica

167

Glaucoma

A melhor forma de se diagnosticar o glaucoma


atravs do exame do nervo ptico, feito com o
oftalmoscpio, com a biomicroscopia, e mesmo
com as fotografias. H tambm aparelhos digitais
de imagem par avaliar tanto o nervo ptico como

cap. 06

a camada de f. nervosas da retina. As principais


alteraes do nervo ptico no glaucoma so
quase patognomnicas. Entre elas, as principais
so:

Figuras 19a (normal) e 19b (glaucoma): A presena de notch entalhe causado por uma perda localizada do anel neuro retiniano,
neste caso inferior, quase patognomnico da doena

Figuras 20a (normal) e 20b (glaucoma): A presena de hemorragia em chama de vela no disco ptico tambem quase patognmico
da doena. Estas hemorragias duram em mdia 4 a 6 meses . quase sempre indicativo da progresso da doena independentemente
do nvel pressrico

168

Perda visual crnica

cap. 06

Glaucoma

Figura 21: Escavao vertical aumentada, sugerindo leso glaucomatosa do disco

Figuras 22a (olho direito) e 22b (olho esquerdo): A assimetria da relao E/D entre os dois discos de um mesmo individuo maior que
0,2 sugere alterao glaucomatosa no disco com maior relao E/D

Perda visual crnica

169

Glaucoma

importante que o mdico no oftalmologista


saiba examinar o fundo de olho em especial o
nervo ptico. Em assim o fazendo, aumentaria
em muito a capacidade de deteco da doena
e diminuiria a possibilidade do no diagnstico
da molstia. No seria necessrio o diagnstico
de certeza, mas a suspeio da doena e seu encaminhamento para o oftalmologista.
Para o diagnstico de glaucoma, alm da deteco dos achados do disco ptico descritos acima,
fundamental que o mdico tenha noo do tamanho da escavao do disco.
Isso facilmente feito atravs da visualizao do
disco ptico atravs da oftalmoscopia. Dividese o disco ptico subjetivamente em 10 partes
(Figuras 23 , 24 , 25 e 26) Uma escavao de 0,4
significa que quatro dcimos do disco ptico
ocupado pela escavao. Escavao de 0,6 significa que seis dcimos do nervo ptico so ocupados pela escavao.
importante que o mdico saiba que;
escavao menor ou igual a 0,5 provavelmente normal.
escavao entre 0,6 a 0,7 possivelmente
anormal ou seja, limtrofe.
escavao maior que 0,7 provavelmente
anormal.
O mdico tambm deve saber que a assimetria
de escavao entre um olho e outro maior que
0,2 muito provavelmente uma alterao glaucomatosa. A foto 4 mostra uma assimetria de escavao entre os dois olhos, tpica de pacientes
glaucomatosos.
O tratamento do glaucoma consiste em retardar ou parar a progresso da doena atravs da
reduo da presso intra-ocular. Para isso o mdico deve procurar atingir a PIO alvo para cada
paciente. Essa presso a presso que o mdico
estima para que a doena no progrida. Ela cal-

170

cap. 06

culada para cada paciente em funo da severidade da leso glaucomatosa, idade do paciente,
velocidade de progresso e expectativa de vida.
Esse conceito extremamente importante, uma
vez que no existe um nvel pressrico ideal para
todos os pacientes.
Normalmente, tratamento do glaucoma primrio de ngulo aberto inicialmente clnico atravs de colrios. Caso o tratamento clnico no
seja suficiente, pode-se recorrer ao laser (trabeculoplastia) e finalmente cirurgia. H casos,
contudo, que esse paradigma no obedecido.
Em casos graves com grande comprometimento
de campo visual ou com ameaa de perda da viso central, geralmente recorre-se cirurgia sem
se utilizar o laser.
Entre as drogas mais utilizadas podemos dividir:
aquelas que aumentam o escoamento do humor
aquoso e aquelas que diminuem a sua produo.
Entre as que aumentam o escoamento, temos a
brimonidina, a pilocarpina e a prostaglandina.
Entre as que diminuem a produo do humor
aquoso esto a brimonidina, o timolol e os inibidores da anidrase carbnica, tpica ou sistmica.
Quando no h contra-indicaes as prostaglandinas so as drogas de primeira escolha. As combinaes fixas de drogas, ou seja, duas drogas
em um mesmo colrio, so tambm muito usadas no tratamento do glaucoma, como drogas
de primeira escolha, tendo em vista que em uma
ou duas instilaes de colrios se medica o paciente com dois medicamentos. Com isso, reduzse a quantidade de preservativos que existem
nos colrios (cloreto benzalcnio) os quais tm
efeito deletrio sobre a superfcie ocular. Devese salientar que nos glaucomas severos 40% dos
pacientes necessitam, alm da prostaglandina
da adio de mais um colrio geralmente de uma
combinao fixa.

Perda visual crnica

cap. 06

Glaucoma

Figura 23: Calcula-se a relao E/D imaginado-se o disco ptico dividido em 10 partes iguais

Perda visual crnica

171

Glaucoma

cap. 06

Figura 24: Da mesma forma o tamanho da escavao corresponde a 0.4 do tamanho do disco.

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Perda visual crnica

cap. 06

Glaucoma

Figura 25: Portanto a relao escavao/disco de 0,4 ou, outra forma de se apresentar esse fato, a de caracterizar a rima nervosa
com a espessura de 0,6 do disco

Perda visual crnica

173

Glaucoma

cap. 06

Figura 26: Relao E/D igual a 0,5

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Perda visual crnica

cap. 06

Glaucoma

O tratamento cirrgico de escolha a trabeculectomia, que uma fstula protegida, como se


pode ver nas Figuras 28 e 29. Caso a trabeculectomia no possa ser realizada, ou se j tenha
sido utilizada sem sucesso, pode-se recorrer
colocao de implantes de drenagem. Estes tm
a finalidade de levar o humor aquoso da camada
anterior para o reservatrio do implante situado
no equador do olho (Figura 30). Nos casos que
tambm esse procedimento no resultou em
reduo suficiente da PIO, pode-se colocar um
novo implante ou recorrer-se destruio do
corpo ciliar, rgo este responsvel pela produo do humor aquoso. Utiliza-se para tal os procedimentos chamados ciclos destrutivos, sendo
os mais usados a ciclocriocoagulao, a ciclofotocoagulao transescleral e a endociclofotocoagulao. Entre estes, os mais utilizados e que
apresentam menores complicaes e resultados
mais previsveis so a ciclofotocoagulao transescleral e a endociclofotocoagulao.

Perda visual crnica

O seguimento do paciente com glaucoma deve


ser feito pela avaliao estrutural do disco ptico atravs de fotografia do nervo ptico ou de
aparelhos computadorizados de imagem. As
avaliaes funcionais so feitas atravs de campos visuais, principalmente a perimetria branco/
branco. A freqncia dos exames depende da
severidade da doena, mas raramente as avaliaes estruturais devem ser feitas com prazo superior a dois anos e as funcionais com mais de
um ano. Em alguns casos, esta ltima deve ser
feita a cada quatro meses dependendo do estado em que a doena se encontra, do risco de
progresso e da expectativa de vida do paciente.
A figura 31 mostra a progresso do disco ptico
em cinco anos de seguimento. Na figura 32, observa-se a progresso funcional pela perimetria
branco/branco em um paciente que em apenas
seis meses perdeu 11dB (mean deviation). Devese lembrar que uma perda de 24dB equivale
cegueira ou quase cegueira do paciente.

175

Glaucoma

cap. 06

Figura 27

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Perda visual crnica

cap. 06

Glaucoma

Figura 28: Desenho esquematizando a cirurgia. Delaminao escleral de aproximadamente 4 mm X 4 cm e retirada da poro profunda
da esclera de 2mm juntamente com o trabeculado

Perda visual crnica

177

Glaucoma

cap. 06

Figura 29: Trabeculctomia: iridectomia (para evitar o tamponamento do orifcio criado com a remoo do trabeculado
A seta branca mostra o trajeto do humor aquoso saindo da cmara posterior, passando pelo orifcio da iridectomia e atingindo o espao sub conjuntival atravs do orifcio criado com a remoo do trabeculado no local e protegido por um retalho de esclera delaminada

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Perda visual crnica

cap. 06

Glaucoma

Figura 30: Esta figura mostra a placa do implante fixada no equador do olho, sub tenoniana e conjuntival e o tubo do implante inserido
na cmara anterior de onde drenar o H aquoso

Figura 31: Observa-se ntida piora do dano do nervo ptico neste paciente.Este slide mostra claramente a necessidade de documentao do nervo ptico para se detectar a progresso da doena

Perda visual crnica

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Glaucoma

cap. 06

Progresso do campo visual

14/12/2004: -2.96 dB

02 meses: -6.09 dB

14/02/2005: -9.05 dB

04 meses: -4.91 dB

21/06/2005: -13.96 dB

14/12/2004 - 21/06/2005
06 meses: -11.00 dB
Figura 32: Este paciente em apenas 6 meses apresentou uma piora de campo visual de 11dB. A perda visual na perimetria medida
em decibis. Uma perda de 24 dB ocorre quando o paciente est legalmente cego ou quase cego

Concluso
1. O glaucoma a segunda causa de cegueira
irreversvel no mundo, sendo assintomtico em
sua forma mais comum.
2. O diagnstico de glaucoma feito pelo aspecto do nervo ptico. A presso intra-ocular o fator de risco mais importante.
3. No seguimento da doena fundamental a
documentao dos aspectos estruturais do disco ptico atravs da fotografia ou de aparelhos
digitais. O seguimento funcional feito atravs
da perimetria (campo visual).
4. O tratamento do glaucoma consiste em reduzir a presso intra-ocular a nveis que diminuam

180

ou parem a progresso da doena, nveis estes


calculados em funo da severidade da doena,
idade, risco de progresso e expectativa de vida
do paciente.
5. Quando o controle com medicamentos insatisfatrio, pode-se recorrer a aplicaes de laser
ou a realizaes de cirurgias.

Literatura Sugerida
Shields B.M; A study guide for glaucoma, Williams &
Wilkins, Baltimore, 1982
Frammer J; Glaucoma, Hans Huber, Bern, 2001
Susanna Jr. R; Glaucoma, Cultura Mdica, Rio de Janeiro,
1999

Perda visual crnica

cap. 06

Auto-avaliao

Auto-avaliao

3. Assinale a alternativa incorreta:

1. Quais os principais sintomas da catarata:

a. A catarata a principal causa de cegueira do


mundo, constituindo um problema de sade pblica.
b. A prevalncia da catarata pode chegar a metade da populao idosa, dependendo da faixa
etria.
c. A catarata pode acometer crianas, jovens e
adultos.
d. A cirurgia de catarata uma medida dispensvel por no causar efeitos significativos na vida
do idoso.

a. Dor, Diminuio da viso e olho vermelho.


b. Diminuio da viso e embaamento visual e
perda de contraste.
c. Diminuio da viso, perda de campo visual e
dor.
d. Diminuio da viso, moscas volantes e olho
vermelho.
2. Assinale a alternativa correta:
a. O tratamento da catarata est indicado em
todos os casos de comprometimento visual por
opacidade do cristalino.
b. Atualmente, o tratamento clnico da catarata
um mtodo seguro e eficaz, representando uma
alternativa para pacientes com contra-indicaes clnicas para serem submetidos cirurgia.
c. O nico tratamento disponvel para a catarata
cirrgico.
d. Ao ser removido o cristalino, uma lente intra
ocular implantada e ter funo semelhante
do cristalino, devolvendo ao paciente a capacidade de voltar a acomodar.

Perda visual crnica

4. Entre as alternativas abaixo, assinale a alternativa que no contenha fatores de risco para o
desenvolvimento de catarata:
a. idade e uso esterides tpicos.
b. exposio radiao ultravioleta e cirurgias
intra-oculares.
c. diabetes mellitus e trauma.
d. uso de esterides tpicos e doenas tireoideanas.

181

Auto-avaliao

cap. 06

5. A Biometria consiste em:

8. No seguimento do glaucoma importante:

a. Medida da biomicroscopia ocular.


b. Biomicroscopia da medida ocular.
c. Medida da espessura corneana.
d. Medida do dimetro axial ocular.

a. a medida da presso intra-ocular periodicamente


b. a realizao de campos visuais periodicamente
c. a realizao de fotografias do nervo ptico periodicamente
d. todas as acima

6. Em condies normais, a lente intra-ocular


implantada em que posio?
a. Dentro do saco capsular.
b. Na cmara anterior.
c. Imediatamente atrs da cpsula anterior.
d. Imediatamente frente da cpsula anterior.
7. No glaucoma crnico de ngulo aberto:
a. As alteraes perimtricas aparecem precocemente na evoluo da doena
b. a medida da presso intra-ocular a melhor
forma de diagnosticar a doena
c. as alteraes do nervo ptico e da camada de
fibra nervosa aparecem tardiamente na evoluo do glaucoma
d. a medida da presso intra-ocular sofre influncia da espessura corneana e apresenta variaes
importantes durante as 24 horas do dia

182

9. A queixa do paciente nas fases iniciais e moderadas do glaucoma crnico simples


a. cefalias hemicraneanas
b. viso de halos coloridos
c. a doena assintomtica
d. turvao visual
10. No tratamento do glaucoma crnico simples:
a. a presso intra-ocular ideal de 21 mmHg
b. a presso intra-ocular ideal de 15 mmHg
c. a presso intra-ocular deve ser calculada em
funo da severidade da doena, idade, risco de
progresso e expectativa de vida do paciente
d. nenhuma das acima

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