Vous êtes sur la page 1sur 3

Sndrome Hepatorrenal

Matheus Augusto A. Castro

Pathogenesis of Hepatorenal Syndrome: Implications for Therapy


Franois Durand, MD, Isabel Graupera, MD, Pere Gins, MD, PhD, Jody C. Olson, MD, and
Mitra K. Nadim, MD
Am J Kidney Dis. 2015

Background
A sndrome hepatorrenal (SHR) ocorre em pacientes com cirrose avanada e ascite, resultando
de complexas alteraes circulatrias sistmicas e esplncnicas, nas quais a vasodilatao
esplncnica e a hipovolemia relativa desempenham um papel central. No revertida por
expanso de volume, sendo, na teoria, no associada a leso estrutural e completamente
reversvel com transplante heptico, sem o qual tem um prognstico extremamente pobre.

Patognese
DEFINIES

Clinicamente, dividida em tipo 1 (perda rapidamente progressiva da funo renal em 2


semanas) e tipo 2 (forma mais crnica em que a perda da funo renal ocorre mais
progressivamente). necessrio excluir outras formas de leso renal aguda ou doena renal
crnica, entretanto pacientes com doena renal subjacente ainda podem desenvolver uma
fisiologia hepatorrenal.
A SHR tipo 1 foi categorizada como um tipo especfico de IRA, e por definio (ICA-AKIN) um
aumento na creatinina srica 0,3 mg/dL dentro de 48h ou aumento 50% em relao ao nvel
basal (sabido ou presumido) nos ltimos 7 dias.
A TEORIA DA VASODILATAO ARTERIAL

Nos estgios iniciais da cirrose compensada, ocorre vasodilatao esplncnica moderada,


diminuindo a resistncia vascular sistmica e consequentemente, a presso arterial. Isso
balanceado pelo aumento do dbito cardaco. Em estgios avanados, h maior sntese de
fatores vasodilatadores (possivelmente NO, CO e/ou canabinoides endgenos), com menor
capacidade de compensao pelo dbito cardaco (diminudo, possivelmente pela cardiomiopatia
cirrtica), resultando em hipovolemia arterial relativa.
H, ento, ativao do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), sistema nervoso
simptico e vasopressina, como uma resposta homeosttica para tentar preservar a presso
arterial. Isso tem um impacto negativo na funo renal, com reteno de sdio causando edema e
ascite, excreo prejudicada de gua livre provocando hiponatremia hipovolmica, e prejuzo na
taxa de filtrao glomerular o qual pode afinal levar a SHR. Outras substncias podem estar
envolvidas, como a endotelina e hormnios natriurticos.
A reverso com vasoconstritores (em comparao com apenas melhora moderada com o shunt
portossistmico) revela o papel crucial da funo circulatria na patognese da SHR, em
detrimento apenas do aumento da presso portal.
Respostas cronotrpicas e inotrpicas inadequadas devido cardiomiopatia cirrtica podem
contribuir para a reduo da perfuso renal e portanto, precipitar SHR.
FATORES RENAIS

As prostaglandinas tem efeitos protetores renais ao compensar os efeitos vasoconstritores do


SRAA, sistema nervoso simptico e ADH. Mudanas na autorregulao do fluxo sanguneo renal
nos pacientes com cirrose tm importncia na diminuio da funo renal e no desenvolvimento
da SHR: para uma dada presso de perfuso renal, o fluxo sanguneo renal menor.

Anormalidades histolgicas encontradas em bipsias de alguns pacientes levantam a


possibilidade de a SHR no ter uma natureza exclusivamente funcional. Entretanto, isso uma
hiptese e so necessrios mais estudos para confirmao. Ainda, recentes estudos mostraram
completa reversibilidade da disfuno renal aps o tratamento com vasoconstritores em mais de
2/3 dos pacientes, sendo este um forte argumento para a causa funcional da SHR tipo 1 em
grande parte dos pacientes.
INFLAMAO SISTMICA

H crescente evidncia de que a cirrose descompensada caracterizada pela existncia de


um estado sistmico de inflamao que pode participar da patognese da SHR, piorando a j
comprometida funo circulatria.
Aumento nos nveis sricos de protena C reativa e citocinas pr-inflamatrias se correlacionam
com hipertenso portal e com um estado circulatrio hiperdinmico, mesmo na ausncia de
infeces bacterianas. Alm disso, marcadores de estresse oxidativo, como albumina oxidada,
foram encontrados aumentados na cirrose descompensada.
Estudos mostraram que em pacientes com peritonite bacteriana espontnea (PBE) e SHR
ocorre aumento marcante no plasma e no lquido asctico de IL-6 e TNF-, alm de NO e CO,
sugerindo que o intenso estado inflamatrio poderia ser um fator desencadeante para o
desenvolvimento da SHR por piorar a funo circulatria j prejudicada, levando diminuio
progressiva da perfuso renal.
Todos os tipos de infeco podem estar associadas a SHR. A maioria dos pacientes com SHR
tiveram infeco ou sndrome da resposta inflamatria sistmica. Esta ltima, com ou sem
infeco, comum na SHR e parece ser caracterstica dessa condio.
Assim, tratamento com pentoxifilina, inibidor da sntese de TNF-, pode reduzir o risco de SHR,
segundo alguns estudos; entretanto, tais resultados precisam ser confirmados. H possibilidade
de que a preveno de translocao bacteriana reduza a inflamao sistmica e
subsequentemente diminua o risco de SHR. Profilaxia com norfloxacino reduziu o risco de
sndrome hepatorrenal, independentemente da preveno de PBE, reduzindo nveis sricos de
protena ligadora de lipopolissacardeo, citocinas e NO, aumentando a resistncia vascular
sistmica.
DISFUNO ADRENAL RELATIVA

caracterizada por uma produo inadequada de cortisol para atender s demandas, levando
a maior probabilidade de desenvolver SHR tipo 1. Isso ocorre devido funo circulatria
prejudicada, com baixa presso arterial e altos nveis plasmticos de renina e noradrenalina, alm
de maior probabilidade de desenvolvimento de infeces bacterianas e resposta inflamatria
sistmica.

Avanos recentes
PREVENO DA SHR

Pacientes com cirrose e ascite que desenvolvem PBE esto em risco aumentado de SHR e
mortalidade.
Administrao de albumina, 1,5 g/kg no 1 dia seguido de 1 g/kg no 3 dia, benfica em
reduzir a chance de SHR, melhorando a sobrevida.
Profilaxia de PBE em pacientes com ascite com baixos nveis de protena, antibioticoprofilaxia
aps sangramento gastrointestinal e infuso de albumina durante paracenteses volumosas so
medidas efetivas em reduzir a incidncia de SHR tipo 1.
MANEJO DA SHR

Objetivando a melhora da hemodinmica sistmica e renal, se administram solues


concentradas de albumina, alm de vasoconstritores, como terlipressina, norepinefrina (em
pacientes na UTI) ou octreotida+midodrina (no to efetivos quanto a terlipressina). Aumento na
presso arterial mdia, independente do agente, correlaciona-se com melhora na funo renal.

So preditores positivos de resposta terapia com terlipressina: creatinina srica < 5 mg/dL e
bilirrubina srica < 10 mg/dL.
As evidncias disponveis atualmente so insuficientes para recomendar shunt portossistmico
intra-heptico transjugular (TIPS) para o tratamento de SHR, com resultados contraditrios, de
melhora na SHR tipos 1 e 2 mas menor sobrevivncia aps a colocao do shunt.
Terapia de substituio renal pode ser indicada em pacientes com SHR que no responderam
terapia clnica, como ponte para o transplante. Entretanto, naqueles em que o transplante no
uma opo vivel, incio e/ou continuao desta terapia permanece controverso.
Dilise de albumina, removendo substncias ligadas protena envolvidas na patognese da
SHR, demonstrou benefcio bastante modesto na sobrevida.
Vrios estudos mostraram que em nem todos os casos, aps o transplante de fgado, ocorre
reverso da SHR, especialmente em pacientes com cirrose alcolica. Recuperao completa
definida como diminuio da creatinina para < 1,5 mg/dL. Os fatores associados com menor taxa
de recuperao da funo renal foram: maior nvel pr-transplante de creatinina, durao
prolongada da SHR tipo 1 e maior durao da terapia dialtica pr-transplante.
O transplante heptico confere um grande benefcio na sobrevida comparado com o tratamento
clnico apenas.
NOVOS BIOMARCADORES

Novos biomarcadores so necessrios para diferenciao da SHR antes do transplante


heptico, especialmente tendo em vista que um diagnstico clnico da sndrome no exclui
alteraes estruturais associadas, em particular a necrose tubular aguda (NTA), cujo diagnstico
pode ser, ento, difcil em pacientes com cirrose descompensada. Essas duas condies podem
coexistir ou at mesmo representar um fenmeno contnuo.
A protena NGAL secretada na urina por clulas tubulares, e est significativamente elevada
em pacientes com diagnstico clnico de NTA.
No foi encontrada correlao entre a frao de excreo de sdio e piora da IRA. Segundo
um estudo, albuminria (marcador de leso glomerular) maior nos pacientes que apresentam
cirrose e NTA do que naqueles com cirrose e SHR ou perfuso renal diminuda. Tal estudo props
como ponto de corte uma albuminria de 44 mg/dL para diferenciar NTA de SHR; houve,
entretanto, uma interposio entre os dois grupos. Mais estudos so, pois, necessrios.
Prever a recuperao da funo renal aps o transplante heptico um desafio. Um estudo
recente mostrou que aumentos pr-transplante de osteopontina e inibidor tissular da
metaloproteinase (TIMP-1) so preditivos de recuperao renal. Deve-se levar em considerao o
duplo transplante (rim e fgado).
Tais biomarcadores tubulares podem potencialmente ajudar a identificar pacientes que so
menos propensos a se beneficiar de ressuscitao volmica e terapia vasopressora e aqueles que
so menos propensos a se recuperar aps transplante heptico.

Vous aimerez peut-être aussi