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ACTUALIZACIÓN

ACTUALIZACIÓN

Coagulopatías adquiridas. Deficiencias complejas de la hemostasia

J.A. Páramo Fernández, A. Alfonso Piérola y S. Varea Díaz

Servicio de Hematología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España.

Palabras Clave:

- Coagulación intravascular diseminada

- Deficiencia de vitamina K

- Enfermedad hepática crónica

- Anticoagulantes circulantes

- Antifibrinolíticos

Keywords:

- Disseminated intravascular coagulation

- Vitamin K deficiency

- Chronic liver disease

- Circulating anticoagulants

- Antifibrinolytics

Resumen

Las coagulopatías adquiridas son procesos muy frecuentes en la práctica clínica. En general, son el resultado del consumo de factores de coagulación, como en la coagulación intravascular dise-

minada (CID), defecto de síntesis de factores, como en las hepatopatías y déficits de vitamina K, o

como resultado de la presencia de anticoagulantes circulantes o de fármacos que alteran la coa-

gulación (antivitaminas K, acenocumarol o warfarina). La intensidad de la hemorragia es muy va-

riable, existiendo una pobre correlación con las alteraciones hemostáticas detectadas en los estu-

dios rutinarios de coagulación (tiempo de protrombina y tromboplastina parcial activado, fibrinóge- no, dímero D y recuento de plaquetas). El tratamiento debe ser individualizado y requiere el uso apropiado de hemoderivados, plasma, plaquetas y crioprecipitado, en combinación con agentes farmacológicos, tales como concentrado de factores del complejo protrombínico y antifibrinolíti- cos. La administración de vitamina K será esencial para corregir el déficit secundario al tratamien- to con acenocumarol o warfarina.

Abstract

Acquired coagulopathies. Complex hemostatic deficiencies

Acquired coagulopathies are very frequent in clinical practice. Usually they result from the

overconsumption of coagulation factors, such as in disseminated intravascular coagulation (DIC),

factor synthesis defects, liver disease, vitamin K deficit or because of circulating anticoagulants or

drugs that impair coagulation (antivitamin K, acenocumarol, warfarin). The intensity of the ensuing hemorrhage can be highly variable and it correlates poorly with the hemostatic defects found in routine coagulation tests (prothrombin time, partial activated partial thromboplastin time, fibrinogen, D-dimer, platelet count). Treatment should be individually managed and requires the correct use of blood derivatives, plasma, platelets, cryoprecipitate along with pharmacologic agents such as prothrombin complex concentrates and antifibrinolytics. Vitamin K should be administered in order to correct a deficit that can be due to treatment with acenocumarol or warfarin.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

Alteraciones adquiridas de la coagulación

Los trastornos adquiridos de la coagulación pueden estar asociados a enfermedades sistémicas o a la presencia de anti- cuerpos y fármacos que inhiben los factores de coagulación. Los cuadros clínicos más importantes son: coagulación intra- vascular diseminada (CID), deficiencia de vitamina K, altera- ciones hemostáticas asociadas a enfermedades hepáticas e inhibidores adquiridos de la coagulación. Los cuadros clíni- cos de hipocoagulabilidad adquirida pueden deberse a una o varias de estas causas, dando lugar a situaciones complejas en las que también está comprometida la hemostasia primaria, si bien existe escasa correlación entre las anomalías hemostá- ticas y la tendencia hemorrágica.

Coagulación intravascular diseminada

En fases ulteriores, el exceso de trombina y subsiguiente depósito de fibrina promueven la agregación plaquetar y el consumo de factores de la coagulación. Además, la excesiva producción de plasmina en respuesta a la microtrombosis intravascular generalizada degrada el fibrinógeno y la fibrina, induciendo la generación de productos de degradación (del fibrinógeno [PDF] y dímero D, respectivamente). La hiper- fibrinolisis y el consumo de factores van a favorecer la apari- ción de hemorragias (fig. 1). Es importante enfatizar que la CID no es una enferme- dad, sino un síndrome secundario a una variedad de procesos patológicos, como infecciones, inflamación, traumatismos y cáncer 1,2 .

Causas de coagulación intravascular diseminada Muy diversas condiciones clínicas pueden inducir CID, entre

las que se incluyen infecciones, traumatismos graves, neopla- sias, complicaciones obstétricas y situaciones caracterizadas por destrucción tisular con liberación de factor tisular (FT)

y de diversas citocinas (tabla 1) 1-3 .

La CID es un síndrome trombo-hemorrágico que se produ- ce como resultado de una activación excesiva del sistema de la coagulación y alteraciones de la fibrinolisis, y conlleva el depósito masivo de fibrina en la microcirculación y daño or- gánico. La CID se produce como consecuencia de una activación excesiva del mecanismo hemostático, de la incapacidad de los inhibidores fisiológicos para neutralizar la coagulación y de la inhibición de la fibrinolisis mediada por el inhibidor del activa- dor del plasminógeno de tipo endotelial (PAI-1). La conse- cuencia es el depósito patológico de fibrina en la microcircula- ción (trombosis microvascular), que causa isquemia tisular y contribuye al desarrollo del fallo multiorgánico (fig. 1). Los glóbulos rojos van a quedar atrapados entre las mallas de fi- brina, sufriendo ruptura mecánica (esquistocitos), favoreciendo así el desarrollo de una anemia hemolítica microangiopática.

Infecciones. Cualquier microorganismo puede potencial- mente causar un cuadro de CID. De hecho, la sepsis grave se complica con CID en el 35% de los casos. Componentes de numerosos gérmenes (grampositivos y gramnegativos, virus, hongos y parásitos) activan citocinas como factor de necrosis tumoral (TNF) e interleucina-6, induciendo una

respuesta inflamatoria que desencadena la coagulación y agrava la CID (fig. 1). Es característica de la sepsis asociada

a CID la presencia de áreas de necrosis e infartos en la mi- crocirculación de la piel (por ejemplo, púrpura fulmi- nante) 3 .

Traumatismos. Los traumatismos graves se asocian fre- cuentemente con CID. La liberación de FT por el tejido le-

sionado y su presencia en la circulación desencadena la ac- tivación de la coagulación. La magnitud de la lesión en combina-

ción con defectos del sistema he- mostático son factores predictivos desfavorables. El politraumatismo se asocia frecuentemente con un estado de shock, hipoperfusión y acidosis que agravan la CID.

Estímulo
Estímulo

Fallo

multiorgánico

Trombosis microvascular
Trombosis
microvascular
Hemorragias
Hemorragias
Depósito de brina
Depósito de brina
Depósito de brina
Depósito de brina
Depósito de brina
Depósito de brina
Depósito de brina
Depósito de brina

Depósito de brina

Depósito de brina
Depósito de brina
Depósito de brina
Trombosis microvascular Hemorragias Depósito de brina Alteración de los mecanismos anticoagulantes naturales (AT,
Trombosis microvascular Hemorragias Depósito de brina Alteración de los mecanismos anticoagulantes naturales (AT,

Alteración de los mecanismos anticoagulantes naturales (AT, C, S)

Citocinas proin amatorias

Expresión de

Inhibición de la brinolisis (PAI-1)

factor tisular

proin amatorias Expresión de Inhibición de la brinolisis (PAI-1) factor tisular Células endoteliales

Células endoteliales

Fig. 1. Esquema de la fisiopatología de la coagulación intravascular diseminada.

Células

mononucleares

Consumo de plaquetas y factores de coagulación

Células mononucleares Consumo de plaquetas y factores de coagulación

Neoplasias. Los tumores sólidos, en especial adenocarcinomas me- tastásicos y hematológicos (síndro- mes linfoproliferativos y mielopro- liferativos) se asocian con CID. La expresión de FT por células tumo- rales se ha implicado en el desarro- llo del síndrome. La CID asociada a neoplasias es de carácter crónico, con predominio de la trombosis sobre la hemorragia como forma de presentación, siendo caracterís- tico el síndrome de Trousseau (CID crónica compensada y trombosis

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COAGULOPATÍAS ADQUIRIDAS. DEFICIENCIAS COMPLEJAS DE LA HEMOSTASIA

TABLA 1

Causas de coagulación intravascular diseminada (CID)

Sepsis/infección grave (cualquier microorganismo) Traumatismos Politraumatismos Quemaduras Embolismo graso

Neoplasias Tumores sólidos (especialmente adenocarcinomas metastásicos) Síndromes linfoproliferativos y mieloproliferativos

Complicaciones obstétricas Embolismo de líquido amniótico

Abruptio placentae

Malformaciones vasculares Aneurisma de aorta abdominal Hemangioma gigante (síndrome de Kasabach-Merritt)

Reacciones tóxicas e inmunológicas Venenos de serpiente Drogas Reacciones alérgicas Rechazo agudo de trasplante Reacciones transfusionales

Fallo hepático grave

venosa asociada a adenocarcinomas). No obstante, la hemo- rragia puede estar presente como consecuencia de la lisis tumoral secundaria a quimioterapia. Una situación especial es la leucemia promielocítica aguda (M3), en la que se pro- duce un estado de hiperfibrinolisis asociado a activación de la coagulación. El tratamiento con all-transretinoico (ATRA) induce diferenciación de las células tumorales y mejora la CID.

Complicaciones obstétricas. El embolismo de líquido am- niótico, placenta previa, abruptio placentae y feto muerto rete- nido pueden causar una activación de la coagulación que desencadena CID en más del 50% de las pacientes. El FT procedente del feto muerto retenido u originado en la pla- centa puede penetrar en la circulación materna provocando una CID. Si bien el cuadro puede ser muy grave, es general- mente de corta duración si se corrige completamente la com- plicación obstétrica, ya que se trata de pacientes sin altera- ciones previas de la coagulación.

Formas de presentación de la coagulación intravascular diseminada Una aproximación práctica a la CID se basa en categorizar el cuadro clínico dependiendo de su progresión (aguda o crónica), extensión (localizada o sistémica) y manifestacio- nes (trombosis o hemorragia). La CID puede distinguirse en aguda o crónica dependien- do de la rapidez de instauración y propagación. Las causas más frecuentes de CID aguda son la sepsis bacteriana y politrau- matismos, mientras que la CID crónica es causada por el feto muerto retenido, aneurismas de aorta abdominal o el síndro- me de Trousseau.

TABLA 2

Diagnóstico de laboratorio de la coagulación intravascular diseminada (CID)

Recuento de plaquetas Tiempo de protrombina (TP) Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) Tiempo de trombina Fibrinógeno Producto de degradación del fibrinógeno (PDF) y dímero D Morfología de sangre periférica (esquistocitos). Otras: antitrombina, proteína C

Ejemplos de CID localizada son el aneurisma de aorta abdominal y el abruptio placentae, mientras que sepsis y que- maduras serían modelos de CID generalizada. Una caracterización ulterior de la CID se basaría en la manifestación clínica predominante. Un ejemplo de CID con predominio trombótico lo constituye el síndrome de Trousseau, mientras que la reacción hemolítica transfusional (por ejemplo, incompatibilidad ABO) o la leucemia promie- locítica constituyen ejemplos de CID con predominio hemo- rrágico 2 .

Diagnóstico de la coagulación intravascular diseminada El diagnóstico de CID se basa preferentemente en el cuadro clínico, considerando la historia clínica y los factores desen- cadenantes, y se completa con un estudio analítico en el que se emplean pruebas específicas de laboratorio 4 . En la CID la respuesta del huésped ante un estímulo pa- tológico conduce a la progresiva disfunción multiorgánica, que puede ser una complicación fatal. A nivel de la microcir- culación, la presencia de trombosis y hemorragias en diver- sos órganos condicionan isquemia, daño tisular y fallo mul- tiorgánico (hígado, corazón, pulmón riñón, suprarrenal, etc.). Además la hipotensión con la consiguiente disminución de la perfusión exacerbará la disfunción orgánica. La hemorragia suele ser de presentación aguda, afectan- do a múltiples lugares, siendo frecuente en sitios de punción venosa o arterial. Petequias y púrpura son frecuentes, pu- diendo progresar a púrpura fulminante, especialmente en la sepsis. La presencia de hemoglobinuria puede ser un dato sugestivo de hemolisis. La inestabilidad hemodinámica es frecuente en la CID aguda y conlleva elevada mortalidad.

Pruebas de laboratorio No existe una prueba analítica única que sea suficientemente sensible o específica de CID, pero la combinación de una serie de análisis sencillos y estandarizados suele ser suficiente para establecer el diagnóstico (tabla 2). En base a estas prue- bas, el Comité de Estandarización de la Sociedad Internacio- nal de Trombosis y Hemostasia (ISTH) ha establecido unos índices de probabilidad o certeza de CID (tabla 3) 5 que enu- meramos a continuación.

Recuento de plaquetas. Una trombocitopenia moderada (50-100.000/mm 3 ) es característica de CID, pero no es sen- sible ni específica.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

TABLA 3

Algoritmo diagnóstico de la coagulación intravascular diseminada (CID)

Valoración clínica del riesgo

¿Presenta el paciente una enfermedad probablemente asociada con CID manifiesta?

Continuar algoritmo sólo si la respuesta es afirmativa

Realizar estudio de coagulación con pruebas globales

Recuento de plaquetas: (> 100.000/mm 3 = 0; < 100.000/mm 3 = 1;< 50.000/mm 3 = 2)

Prolongación del tiempo de protrombina: (< 3 seg = 0; > 3, pero < 6 seg = 1; > 6 seg = 2)

Fibrinógeno (> 1 g/l = 0; < 1 g/l = 1)

Aumento de monómeros de fibrina/productos de degradación (PDF/DD): (no aumento = 0; aumento moderado = 2; aumento importante = 3)

Cálculo de la puntuación

Si 5: compatible con CID

Si < 5 CID no manifiesta (repetir cada 1-2 días)

Tiempos de coagulación. El consumo de factores de coa- gulación conlleva un alargamiento del TP y del TTPA en 50-75% de los casos.

Concentración de fibrinógeno. En el 70-80% de los pa- cientes con CID, el tiempo de trombina se encuentra pro- longado como consecuencia de un descenso del fibrinógeno y un incremento de PDF. La concentración de fibrinógeno puede descender a valores inferiores a 50 mg/dl, lo que con- diciona un aumento de hemorragias; sin embargo, su deter- minación aislada no es específica de CID, ya que es un reac- tante de fase aguda, por lo que puede estar elevado como consecuencia de la enfermedad de base (cáncer, sepsis, etc.), no siendo infrecuente que sus valores puedan ser aparente- mente normales.

Productos de degradación del fibrinógeno y dímero D. La detección de niveles elevados de PDF y dímero D con- firma una situación de hiperfibrinolisis debida a la genera- ción de plasmina. Estas pruebas son sensibles, ya que su presencia se observa en el 95% de las CID. El incremento de dímero D refleja productos de degradación de la fibrina polimerizada, siendo altamente sugestivo de CID. La combi- nación de PDF y dímero D en un paciente con sospecha clínica de CID es casi 100% específica de este síndrome.

Morfología de sangre periférica. El frotis de sangre peri- férica puede mostrar la presencia de hematíes fragmentados (esquistocitos) en aproximadamente el 50% de los casos. El grado de microangiopatía es menos intenso que el que se observa en la púrpura trombótica trombocitopénica. En pa- cientes con sepsis, suele ser característica la vacuolización de los leucocitos polimorfonucleares. Otras pruebas de laboratorio (por ejemplo, aumento de fragmento 1+2 de protrombina, complejos trombina-anti- trombina y plasmina-antiplasmina) son técnicamente más complejas y, por tanto, de menor aplicación práctica 6 . Es importante señalar que la evaluación de las pruebas de laboratorio en la CID se ve complicada por tratarse de un proceso dinámico, en el que los cambios de laboratorio pue- den producirse rápidamente a medida que empeora la situa- ción clínica del paciente.

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Diagnóstico diferencial Las manifestaciones clínicas y de laboratorio de diversos procesos patológicos pueden enmascarar una auténtica CID,

siendo por tanto de interés diferenciar los siguientes cuadros clínicos 2 :

1. Púrpura trombótica trombocitopénica (por ejemplo,

déficit de ADMTS-13) y síndrome hemolítico urémico (diarrea, fiebre, ictericia y afectación renal).

2. Síndrome de Trousseau (trombosis y cáncer).

3. Fallo hepático fulminante (por ejemplo, hepatitis, ci-

rrosis).

4. Síndrome HELLP (hemolisis, alteración funcional he-

pática y trombocitopenia).

Tratamiento de la coagulación intravascular diseminada

Etiológico. La CID es generalmente secundaria a un proce- so clínico, por lo que una terapia dirigida exclusivamente a corregir una alteración de laboratorio estabilizará al pacien- te, pero no cambiará el curso de la enfermedad. A veces es un error en el tratamiento de la CID perder un tiempo funda- mental tratando de corregir la anomalía de laboratorio. Por ejemplo, en un paciente con CID y necrosis intestinal es más eficaz la extirpación del segmento intestinal para corregir la CID, sin retrasar la evolución del cuadro, y simultáneamente administrar hemoderivados durante el mismo acto operato- rio. Es, por consiguiente, importante reconocer y tratar la causa. En el caso de CID, localizada la estrategia consistirá en la evacuación del útero en emergencias obstétricas, drena- je de abscesos en sepsis, o desbridamiento del tejido desvita- lizado en casos de quemaduras o traumatismos 2 . En muchos pacientes con CID son necesarias, además, medidas de soporte, así como reanimación cardiopulmonar para aumentar la perfusión tisular.

Hemoderivados. Incluye la administración de concentrado de plaquetas, plasma o factores de coagulación cuando sean necesarios. La terapéutica sustitutiva únicamente está indica- da en pacientes con hemorragia activa o alto riesgo hemorrá- gico, y no para corregir las alteraciones analíticas.

Transfusión de plaquetas. Está indicada para pacientes con hemorragia activa con recuento de plaquetas inferior a 50.000/mm 3 .

Concentrado de fibrinógeno y plasma fresco. En pacientes con hemorragia activa y niveles menores de 100 mg/dl esta- ría indicada la administración de concentrado purificado de fibrinógeno. Generalmente no es necesaria la administración de factores de coagulación, ya que es infrecuente que sus ni- veles sean inferiores al 25%. No obstante, en estos casos pue- de ser suficiente infundir 10 ml/kg de plasma fresco conge- lado y, en casos seleccionados, emplear concentrado de factores de coagulación para controlar la hemorragia, tenien- do en cuenta que el uso de estos factores prohemostáticos puede agravar la coagulopatía.

Inhibidores de la coagulación. Sobre la base de que la he- parina reduce la generación de trombina, parecería razona-

COAGULOPATÍAS ADQUIRIDAS. DEFICIENCIAS COMPLEJAS DE LA HEMOSTASIA

ble su administración en la CID. Sin embargo, existe gran controversia, ya que la evidencia clínica no apoya su empleo en CID aguda, porque podría agravar el cuadro hemorrági- co. Sin embargo, podría estar indicada en situaciones de CID crónica como el síndrome de Trousseau o aneurismas de aor- ta abdominal, para reducir la incidencia de complicaciones trombóticas; también en algunas series de pacientes con sep- sis grave se ha observado un beneficio sobre la mortalidad. En estos casos, se pautarán dosis bajas (50 U/kg/día) de he- parina de bajo peso molecular (HBPM) por vía subcutánea. Una opción terapéutica razonable consistiría en restaurar los mecanismos anticoagulantes naturales del organismo. En este sentido, se han empleado concentrados purificados de antitrombina, sin que se haya demostrado una reducción sig- nificativa de la mortalidad. Tampoco los concentrados de proteína C parecen de utilidad en los pacientes con CID se- cundaria a sepsis 7 .

Alteración de la síntesis de factores dependientes de la vitamina K

Las proteínas de la coagulación dependientes de la vitamina K incluyen los factores II, VII, IX y X, así como las proteínas C

y S relacionadas con la inhibición fisiológica de la coagulación. Todas ellas presentan, en la región aminoterminal, un grupo de residuos de ácido carboxiglutámico (residuos Gla) impor-

tantes para la activación de dichos factores; en ausencia de vi- tamina K se sintetizan proteínas carentes de residuos Gla y, por tanto, incapaces de participar en el proceso coagulativo. La causa del déficit de vitamina K puede ser la falta de aporte (por ejemplo, enfermedad hemorrágica del recién naci- do), alteración de su absorción o interferencia en su metabo- lismo por acción de antagonistas (por ejemplo, cumarínicos). Los datos analíticos comunes a estos procesos son la pro- longación de tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) y el déficit selectivo de los 4 factores dependientes de la vitamina K. La enfermedad hepática (cirrosis, hepatitis, etc.) también condiciona múltiples alteraciones de la coagulación, ya que el hígado es uno de los principales órganos que intervienen en la síntesis y degradación de proteínas (entre ellas los fac- tores de coagulación). En presencia de daño hepático se afec- tan tanto la hemostasia primaria (descenso de plaquetas y alteración funcional), como la secundaria, con déficit de fac- tores procoagulantes y aumento de fibrinolisis, hecho que se ve amplificado por la deficiencia de vitamina K. En estos casos, es frecuente encontrar alargamiento de los tiempos de cogulación (TP y TTPA), descenso de fibrinógeno y aumen- to de PDF. Sin embargo, algunas alteraciones en la enferme- dad hepática crónica, como el descenso de anticoagulantes circulantes (antitrombina y proteínas C y S), no favorecerían la hemorragia, sino la trombosis (tabla 4). Las manifestaciones hemorrágicas espontáneas en las he- patopatías, incluida la cirrosis hepática, son poco frecuentes

y, en general, de escasa importancia. Las complicaciones he-

morrágicas graves son las que se producen como consecuen- cia de rotura de varices esofágicas secundarias a hipertensión portal. No obstante, es necesario instaurar las medidas pro-

TABLA 4

Cambios hemostáticos en la enfermedad hepática crónica

Favorecen hemorragia

Favorecen trombosis

Trombocitopenia, alteración de la función plaquetar y descenso de trombopoyetina

Aumento de FvW

Disminución factores procoagulantes II, V, VII, IX, X y XI

Disminución ADAMTS-13

Deficiencia de vitamina K

Disminución antitrombina, proteína C y proteína S

Aumento de fibrinolisis

Aumento de factor VIII

 

Descenso de plasminógeno y aumento de

PAI-1

FvW: factor von Willebrand; PAI-1: inhibidor activador del plasminógeno endotelial.

filácticas adecuadas en caso de procedimientos invasivos, como una biopsia hepática o intervenciones quirúrgicas, para prevenir la hemorragia 8-12 (tabla 5).

Inhibidores adquiridos de la coagulación

También llamados anticoagulantes circulantes, son anticuer- pos contra factores de coagulación, y pueden aparecer en pacientes con déficit congénito del factor como resultado de su aporte transfusional o en sujetos sin déficit previo. Se tra- ta, generalmente, de autoanticuerpos asociados al empleo de fármacos hemostáticos o a enfermedades inmunes y no in- munes (lupus eritematoso, embarazo y postparto). Los inhibidores circulantes más frecuentes son los dirigidos con- tra el factor VIII. Son anticuerpos de tipo IgG dirigidos contra epítopos de este factor, y las manifestaciones clínicas consis- ten en múltiples equimosis, hematomas musculares y hemo- rragia gastrointestinal o urogenital, mientras que en otras ocasiones pueden comenzar como hematoma postraumático. El diagnóstico de laboratorio se basa en la prolongación del TTPA que no se corrige en la mezcla con plasma normal. El resultado se expresa en unidades Bethesda, y el tratamiento se basa en erradicar el inhibidor con terapia inmunosupreso- ra (corticoides, ciclosporina, rituximab) y reducir el cuadro hemorrágico agudo mediante la transfusión de concentrados de FVIII humano o porcino 13 . Una situación especial la constituye la hemofilia adquiri- da, un trastorno autoinmune que conduce a la deficiencia de FVIII en pacientes con función hemostática normal, motiva- do por el desarrollo de un anticuerpo contra ese factor. Se presenta en pacientes de edad avanzada, entre los 60 y 80 años, siendo idiopática en el 50% de los casos y secundaria a neoplasias, enfermedades autoinmunes, gestación y fármacos. Se estima una incidencia de sangrados graves en un 80% de los pacientes con una tasa de mortalidad entre 7 y 22%. El tratamiento es complejo y debe ser instaurado de forma pre- coz por su elevada morbimortalidad. Los objetivos del trata- miento son detener la hemorragia (tratamiento hemostático) y erradicar el inhibidor (tratamiento inmunomodulador) 14,15 . Se han descrito, asimismo, inhibidores contra el factor von Willebrand (FvW), factores II, X y XI que cursan con hemorragias leves o moderadas y se diagnostican por el défi- cit selectivo del factor involucrado y la no corrección con plasma normal.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

TABLA 5

Tratamiento de los trastornos hemorrágicos

 

Grupo farmacológico

Principio activo

Mecanismo de acción

Indicación

Agentes con efecto sobre la coagulación y plaquetas

Vitamina K

Favorece la síntesis de factores II, VII, IX y X

Déficits o trastornos de absorción, hepatopatías

DDAVP

Estimula la liberación del factor VIII y FvW desde los depósitos endoteliales

Hemofilia A y enfermedad de von Willebrand leves

 

Mejoría de la función plaquetar

Menorragias. Hemorragias gastrointestinales

 

FvW

Polímero que interviene en la adhesión plaquetar al endotelio y en la agregación plaquetaria

Tratamiento de la enfermedad de von Willebrand

Antifibrinolíticos

ε-aminocaproico

Inhiben la conversión del plasminógeno a plasmina al ocupar de forma competitiva los lugares de unión de lisina en el plasminógeno

Estados de hiperfibrinolisis

Ácido tranexámico

Cirugía cardiaca

Aprotinina

Inhibe un amplio espectro de proteasas como plasmina, tripsina y otras serinproteasas

Retirado en 2008. Efectos secundarios cardiovasculares y disfunción renal

 

Factor VIII recombinante

Sustituye al factor VIII endógeno. Se une al FvW en la circulación del paciente, facilitando una hemostasia en pacientes con deficiencia de este factor

Tratamiento y profilaxis del sangrado en pacientes con hemofilia A

Factores de coagulación

Factor IX de coagulación recombinante

Sustituye al factor IX endógeno deficitario normalizando la hemostasia en pacientes con deficiencia de este factor

Tratamiento y profilaxis de las hemorragias en pacientes con hemofilia B

Fractor VIIa recombinante

Aumenta la generación de trombina y la formación local de fibrina

Episodios hemorrágicos e intervenciones quirúrgicas en pacientes con hemofilia congénita o adquirida y presencia de inhibidores. Deficiencia congénita de factor VII y trombastenia de Glanzmann

Hemostáticos locales

Fibrinógeno

Factores de coagulación que facilitan el proceso a nivel local

Hemostasia tópica en procedimientos quirúrgicos y técnicas endoscópicas

Trombina

DDAVP: desmopresina; FvW: factor von Willebrand.

 

Existiría un grupo de anticoagulantes circulantes dirigi- dos contra varios factores o reacciones, en los que éstos par- ticipan; el ejemplo más significativo es el anticoagulante lú- pico, pero su presencia no se asocia con hemorragias, sino con fenómenos trombóticos.

Deficiencias complejas de la hemostasia

Asociadas a paraproteinemias Los pacientes con gammapatías monoclonales, como mielo- ma múltiple o macroglobulinemia de Waldeström pueden presentar diversas alteraciones de la hemostasia. Las inmu- noglobulinas monoclonales pueden unirse a las plaquetas y

factores de coagulación, produciendo su inhibición funcional

o alteraciones en el aclaramiento, lo que puede traducirse en

la aparición de una diátesis hemorrágica. Ocasionalmente, estas paraproteínas pueden depositarse en el espacio extra- vascular, como es el caso de la amiloidosis, e interferir con la función del factor X, causando alteraciones hemorrágicas 16 .

Asociadas a cirugía La hemorragia es la complicación mayor de la cirugía, sobre todo la cirugía cardiaca y el trasplante hepático 17,18 . Las alteraciones de la hemostasia en la cirugía cardiaca con circulación extracorpórea se deben, en parte, a la hemo-

dilución, a la hipotermia y a la interacción de los componen- tes hemostáticos con la superficie extraña del circuito de oxigenación, lo que condiciona un descenso de plaquetas, alargamiento de los tiempos de coagulación y activación de

la fibrinolisis 18 . A ello se suma la administración de dosis ele-

vada de heparina no fraccionada para prevenir la formación de microtrombos, pero puede condicionar complicaciones hemorrágicas que requieren sulfato de protamina para neu- tralizar el efecto de la heparina. Si la hemorragia persiste, se emplean, además de hemoderivados como plasma, plaquetas

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y crioprecipitado, agentes farmacológicos antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico, con la finalidad de reducir los requerimientos transfusionales 19-21 (tabla 5). En el trasplante hepático habría que distinguir tres fases:

la preanhepática o de disección del hígado, la anhepática, en la que el hígado es excluido de la circulación, y la de re- perfusión del injerto. En la primera, las principales causas de sangrado se relacionan con el defecto hemostático previo y el procedimiento quirúrgico. En la fase anhepática se produ- ce un estado de hiperfibrinolisis debido a la liberación de t-PA y defecto de aclaramiento que puede requerir la admi- nistración de antifibrinolíticos 22-24 (tabla 5).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Importante

Muy importante

Metaanálisis

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