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ACTUALIZACIN

Coagulopatas adquiridas.
Deficiencias complejas de la
hemostasia
J.A. Pramo Fernndez, A. Alfonso Pirola y S. Varea Daz
Servicio de Hematologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Coagulacin intravascular
diseminada

Las coagulopatas adquiridas son procesos muy frecuentes en la prctica clnica. En general, son
el resultado del consumo de factores de coagulacin, como en la coagulacin intravascular diseminada (CID), defecto de sntesis de factores, como en las hepatopatas y dficits de vitamina K, o
como resultado de la presencia de anticoagulantes circulantes o de frmacos que alteran la coagulacin (antivitaminas K, acenocumarol o warfarina). La intensidad de la hemorragia es muy variable, existiendo una pobre correlacin con las alteraciones hemostticas detectadas en los estudios rutinarios de coagulacin (tiempo de protrombina y tromboplastina parcial activado, fibringeno, dmero D y recuento de plaquetas). El tratamiento debe ser individualizado y requiere el uso
apropiado de hemoderivados, plasma, plaquetas y crioprecipitado, en combinacin con agentes
farmacolgicos, tales como concentrado de factores del complejo protrombnico y antifibrinolticos. La administracin de vitamina K ser esencial para corregir el dficit secundario al tratamiento con acenocumarol o warfarina.

- Deficiencia de vitamina K
- Enfermedad heptica crnica
- Anticoagulantes circulantes
- Antifibrinolticos

Keywords:
- Disseminated intravascular
coagulation
- Vitamin K deficiency
- Chronic liver disease
- Circulating anticoagulants
- Antifibrinolytics

Abstract
Acquired coagulopathies. Complex hemostatic deficiencies
Acquired coagulopathies are very frequent in clinical practice. Usually they result from the
overconsumption of coagulation factors, such as in disseminated intravascular coagulation (DIC),
factor synthesis defects, liver disease, vitamin K deficit or because of circulating anticoagulants or
drugs that impair coagulation (antivitamin K, acenocumarol, warfarin). The intensity of the ensuing
hemorrhage can be highly variable and it correlates poorly with the hemostatic defects found in
routine coagulation tests (prothrombin time, partial activated partial thromboplastin time,
fibrinogen, D-dimer, platelet count). Treatment should be individually managed and requires the
correct use of blood derivatives, plasma, platelets, cryoprecipitate along with pharmacologic
agents such as prothrombin complex concentrates and antifibrinolytics. Vitamin K should be
administered in order to correct a deficit that can be due to treatment with acenocumarol or
warfarin.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

Alteraciones adquiridas de la
coagulacin

En fases ulteriores, el exceso de trombina y subsiguiente


depsito de fibrina promueven la agregacin plaquetar y el
consumo de factores de la coagulacin. Adems, la excesiva
produccin de plasmina en respuesta a la microtrombosis
intravascular generalizada degrada el fibringeno y la fibrina,
induciendo la generacin de productos de degradacin (del
fibringeno [PDF] y dmero D, respectivamente). La hiperfibrinolisis y el consumo de factores van a favorecer la aparicin de hemorragias (fig. 1).
Es importante enfatizar que la CID no es una enfermedad, sino un sndrome secundario a una variedad de procesos
patolgicos, como infecciones, inflamacin, traumatismos y
cncer1,2.

Los trastornos adquiridos de la coagulacin pueden estar


asociados a enfermedades sistmicas o a la presencia de anticuerpos y frmacos que inhiben los factores de coagulacin.
Los cuadros clnicos ms importantes son: coagulacin intravascular diseminada (CID), deficiencia de vitamina K, alteraciones hemostticas asociadas a enfermedades hepticas e
inhibidores adquiridos de la coagulacin. Los cuadros clnicos de hipocoagulabilidad adquirida pueden deberse a una o
varias de estas causas, dando lugar a situaciones complejas en
las que tambin est comprometida la hemostasia primaria,
si bien existe escasa correlacin entre las anomalas hemostticas y la tendencia hemorrgica.

Causas de coagulacin intravascular diseminada


Muy diversas condiciones clnicas pueden inducir CID, entre
las que se incluyen infecciones, traumatismos graves, neoplasias, complicaciones obsttricas y situaciones caracterizadas
por destruccin tisular con liberacin de factor tisular (FT)
y de diversas citocinas (tabla 1)1-3.

Coagulacin intravascular diseminada


La CID es un sndrome trombo-hemorrgico que se produce como resultado de una activacin excesiva del sistema de
la coagulacin y alteraciones de la fibrinolisis, y conlleva el
depsito masivo de fibrina en la microcirculacin y dao orgnico.
La CID se produce como consecuencia de una activacin
excesiva del mecanismo hemosttico, de la incapacidad de los
inhibidores fisiolgicos para neutralizar la coagulacin y de la
inhibicin de la fibrinolisis mediada por el inhibidor del activador del plasmingeno de tipo endotelial (PAI-1). La consecuencia es el depsito patolgico de fibrina en la microcirculacin (trombosis microvascular), que causa isquemia tisular y
contribuye al desarrollo del fallo multiorgnico (fig. 1). Los
glbulos rojos van a quedar atrapados entre las mallas de fi
brina, sufriendo ruptura mecnica (esquistocitos), favoreciendo
as el desarrollo de una anemia hemoltica microangioptica.

Fallo
multiorgnico

Estmulo

Trombosis
microvascular

Clulas
mononucleares

Infecciones. Cualquier microorganismo puede potencialmente causar un cuadro de CID. De hecho, la sepsis grave
se complica con CID en el 35% de los casos. Componentes
de numerosos grmenes (grampositivos y gramnegativos,
virus, hongos y parsitos) activan citocinas como factor de
necrosis tumoral (TNF) e interleucina-6, induciendo una
respuesta inflamatoria que desencadena la coagulacin y
agrava la CID (fig. 1). Es caracterstica de la sepsis asociada
a CID la presencia de reas de necrosis e infartos en la microcirculacin de la piel (por ejemplo, prpura fulmi
nante)3.
Traumatismos. Los traumatismos graves se asocian frecuentemente con CID. La liberacin de FT por el tejido lesionado y su presencia en la circulacin desencadena la ac
tivacin de la coagulacin. La
magnitud de la lesin en combinacin con defectos del sistema hemosttico son factores predictivos
Hemorragias
desfavorables. El politraumatismo
se asocia frecuentemente con un
estado de shock, hipoperfusin y
Consumo de plaquetas
y factores de coagulacin
acidosis que agravan la CID.

Depsito de fibrina

Citocinas
proinflamatorias

Expresin de
factor tisular

Alteracin de los
mecanismos
anticoagulantes
naturales (AT, C, S)

Clulas endoteliales
Fig. 1. Esquema de la fisiopatologa de la coagulacin intravascular diseminada.

Inhibicin de la
fibrinolisis (PAI-1)

Neoplasias. Los tumores slidos,


en especial adenocarcinomas metastsicos y hematolgicos (sndromes linfoproliferativos y mieloproliferativos) se asocian con CID. La
expresin de FT por clulas tumorales se ha implicado en el desarrollo del sndrome. La CID asociada
a neoplasias es de carcter crnico,
con predominio de la trombosis
sobre la hemorragia como forma
de presentacin, siendo caracterstico el sndrome de Trousseau (CID
crnica compensada y trombosis

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COAGULOPATAS ADQUIRIDAS. DEFICIENCIAS COMPLEJAS DE LA HEMOSTASIA


TABLA 1

Causas de coagulacin intravascular diseminada (CID)


Sepsis/infeccin grave (cualquier microorganismo)
Traumatismos
Politraumatismos
Quemaduras
Embolismo graso
Neoplasias
Tumores slidos (especialmente adenocarcinomas metastsicos)
Sndromes linfoproliferativos y mieloproliferativos

TABLA 2

Diagnstico de laboratorio de la coagulacin intravascular diseminada


(CID)
Recuento de plaquetas
Tiempo de protrombina (TP)
Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)
Tiempo de trombina
Fibringeno
Producto de degradacin del fibringeno (PDF) y dmero D
Morfologa de sangre perifrica (esquistocitos).
Otras: antitrombina, protena C

Complicaciones obsttricas
Embolismo de lquido amnitico
Abruptio placentae
Malformaciones vasculares
Aneurisma de aorta abdominal
Hemangioma gigante (sndrome de Kasabach-Merritt)
Reacciones txicas e inmunolgicas
Venenos de serpiente
Drogas
Reacciones alrgicas
Rechazo agudo de trasplante
Reacciones transfusionales

Ejemplos de CID localizada son el aneurisma de aorta


abdominal y el abruptio placentae, mientras que sepsis y quemaduras seran modelos de CID generalizada.
Una caracterizacin ulterior de la CID se basara en la
manifestacin clnica predominante. Un ejemplo de CID
con predominio trombtico lo constituye el sndrome de
Trousseau, mientras que la reaccin hemoltica transfusional
(por ejemplo, incompatibilidad ABO) o la leucemia promieloctica constituyen ejemplos de CID con predominio hemorrgico2.

Fallo heptico grave

venosa asociada a adenocarcinomas). No obstante, la hemorragia puede estar presente como consecuencia de la lisis
tumoral secundaria a quimioterapia. Una situacin especial
es la leucemia promieloctica aguda (M3), en la que se produce un estado de hiperfibrinolisis asociado a activacin de
la coagulacin. El tratamiento con all-transretinoico (ATRA)
induce diferenciacin de las clulas tumorales y mejora la
CID.
Complicaciones obsttricas. El embolismo de lquido amnitico, placenta previa, abruptio placentae y feto muerto retenido pueden causar una activacin de la coagulacin que
desencadena CID en ms del 50% de las pacientes. El FT
procedente del feto muerto retenido u originado en la placenta puede penetrar en la circulacin materna provocando
una CID. Si bien el cuadro puede ser muy grave, es generalmente de corta duracin si se corrige completamente la complicacin obsttrica, ya que se trata de pacientes sin alteraciones previas de la coagulacin.
Formas de presentacin de la coagulacin intravascular
diseminada
Una aproximacin prctica a la CID se basa en categorizar
el cuadro clnico dependiendo de su progresin (aguda o
crnica), extensin (localizada o sistmica) y manifestaciones (trombosis o hemorragia).
La CID puede distinguirse en aguda o crnica dependiendo de la rapidez de instauracin y propagacin. Las causas ms
frecuentes de CID aguda son la sepsis bacteriana y politraumatismos, mientras que la CID crnica es causada por el feto
muerto retenido, aneurismas de aorta abdominal o el sndrome de Trousseau.

Diagnstico de la coagulacin intravascular diseminada


El diagnstico de CID se basa preferentemente en el cuadro
clnico, considerando la historia clnica y los factores desencadenantes, y se completa con un estudio analtico en el que
se emplean pruebas especficas de laboratorio4.
En la CID la respuesta del husped ante un estmulo patolgico conduce a la progresiva disfuncin multiorgnica,
que puede ser una complicacin fatal. A nivel de la microcirculacin, la presencia de trombosis y hemorragias en diversos rganos condicionan isquemia, dao tisular y fallo multiorgnico (hgado, corazn, pulmn rin, suprarrenal,
etc.). Adems la hipotensin con la consiguiente disminucin
de la perfusin exacerbar la disfuncin orgnica.
La hemorragia suele ser de presentacin aguda, afectando a mltiples lugares, siendo frecuente en sitios de puncin
venosa o arterial. Petequias y prpura son frecuentes, pudiendo progresar a prpura fulminante, especialmente en la
sepsis. La presencia de hemoglobinuria puede ser un dato
sugestivo de hemolisis. La inestabilidad hemodinmica es
frecuente en la CID aguda y conlleva elevada mortalidad.
Pruebas de laboratorio
No existe una prueba analtica nica que sea suficientemente
sensible o especfica de CID, pero la combinacin de una
serie de anlisis sencillos y estandarizados suele ser suficiente
para establecer el diagnstico (tabla 2). En base a estas pruebas, el Comit de Estandarizacin de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) ha establecido unos
ndices de probabilidad o certeza de CID (tabla 3)5 que enumeramos a continuacin.
Recuento de plaquetas. Una trombocitopenia moderada
(50-100.000/mm3) es caracterstica de CID, pero no es sensible ni especfica.
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)


TABLA 3

Algoritmo diagnstico de la coagulacin intravascular diseminada (CID)


Valoracin clnica del riesgo
Presenta el paciente una enfermedad probablemente asociada con CID manifiesta?
Continuar algoritmo slo si la respuesta es afirmativa
Realizar estudio de coagulacin con pruebas globales
Recuento de plaquetas: (> 100.000/mm3 = 0; < 100.000/mm3 = 1;< 50.000/mm3 = 2)
Prolongacin del tiempo de protrombina: (< 3 seg = 0; > 3, pero < 6 seg = 1;
> 6 seg = 2)
Fibringeno (> 1 g/l = 0; < 1 g/l = 1)
Aumento de monmeros de fibrina/productos de degradacin (PDF/DD): (no aumento = 0;
aumento moderado = 2; aumento importante = 3)
Clculo de la puntuacin
Si 5: compatible con CID
Si < 5 CID no manifiesta (repetir cada 1-2 das)

Tiempos de coagulacin. El consumo de factores de coagulacin conlleva un alargamiento del TP y del TTPA en
50-75% de los casos.
Concentracin de fibringeno. En el 70-80% de los pacientes con CID, el tiempo de trombina se encuentra prolongado como consecuencia de un descenso del fibringeno
y un incremento de PDF. La concentracin de fibringeno
puede descender a valores inferiores a 50 mg/dl, lo que condiciona un aumento de hemorragias; sin embargo, su determinacin aislada no es especfica de CID, ya que es un reactante de fase aguda, por lo que puede estar elevado como
consecuencia de la enfermedad de base (cncer, sepsis, etc.),
no siendo infrecuente que sus valores puedan ser aparentemente normales.
Productos de degradacin del fibringeno y dmero D.
La deteccin de niveles elevados de PDF y dmero D confirma una situacin de hiperfibrinolisis debida a la generacin de plasmina. Estas pruebas son sensibles, ya que su
presencia se observa en el 95% de las CID. El incremento
de dmero D refleja productos de degradacin de la fibrina
polimerizada, siendo altamente sugestivo de CID. La combinacin de PDF y dmero D en un paciente con sospecha clnica de
CID es casi 100% especfica de este sndrome.
Morfologa de sangre perifrica. El frotis de sangre perifrica puede mostrar la presencia de hemates fragmentados
(esquistocitos) en aproximadamente el 50% de los casos. El
grado de microangiopata es menos intenso que el que se
observa en la prpura trombtica trombocitopnica. En pacientes con sepsis, suele ser caracterstica la vacuolizacin de
los leucocitos polimorfonucleares.
Otras pruebas de laboratorio (por ejemplo, aumento de
fragmento 1+2 de protrombina, complejos trombina-antitrombina y plasmina-antiplasmina) son tcnicamente ms
complejas y, por tanto, de menor aplicacin prctica6.
Es importante sealar que la evaluacin de las pruebas de
laboratorio en la CID se ve complicada por tratarse de un
proceso dinmico, en el que los cambios de laboratorio pueden producirse rpidamente a medida que empeora la situacin clnica del paciente.

Diagnstico diferencial
Las manifestaciones clnicas y de laboratorio de diversos
procesos patolgicos pueden enmascarar una autntica CID,
siendo por tanto de inters diferenciar los siguientes cuadros
clnicos2:
1. Prpura trombtica trombocitopnica (por ejemplo,
dficit de ADMTS-13) y sndrome hemoltico urmico
(diarrea, fiebre, ictericia y afectacin renal).
2. Sndrome de Trousseau (trombosis y cncer).
3. Fallo heptico fulminante (por ejemplo, hepatitis, cirrosis).
4. Sndrome HELLP (hemolisis, alteracin funcional heptica y trombocitopenia).
Tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada
Etiolgico. La CID es generalmente secundaria a un proceso clnico, por lo que una terapia dirigida exclusivamente a
corregir una alteracin de laboratorio estabilizar al paciente, pero no cambiar el curso de la enfermedad. A veces es un
error en el tratamiento de la CID perder un tiempo fundamental tratando de corregir la anomala de laboratorio. Por
ejemplo, en un paciente con CID y necrosis intestinal es ms
eficaz la extirpacin del segmento intestinal para corregir la
CID, sin retrasar la evolucin del cuadro, y simultneamente
administrar hemoderivados durante el mismo acto operatorio. Es, por consiguiente, importante reconocer y tratar la
causa. En el caso de CID, localizada la estrategia consistir
en la evacuacin del tero en emergencias obsttricas, drenaje de abscesos en sepsis, o desbridamiento del tejido desvitalizado en casos de quemaduras o traumatismos2.
En muchos pacientes con CID son necesarias, adems,
medidas de soporte, as como reanimacin cardiopulmonar
para aumentar la perfusin tisular.
Hemoderivados. Incluye la administracin de concentrado
de plaquetas, plasma o factores de coagulacin cuando sean
necesarios. La teraputica sustitutiva nicamente est indicada en pacientes con hemorragia activa o alto riesgo hemorrgico, y no para corregir las alteraciones analticas.
Transfusin de plaquetas. Est indicada para pacientes con
hemorragia activa con recuento de plaquetas inferior a
50.000/mm3.
Concentrado de fibringeno y plasma fresco. En pacientes
con hemorragia activa y niveles menores de 100 mg/dl estara indicada la administracin de concentrado purificado de
fibringeno. Generalmente no es necesaria la administracin
de factores de coagulacin, ya que es infrecuente que sus niveles sean inferiores al 25%. No obstante, en estos casos puede ser suficiente infundir 10 ml/kg de plasma fresco congelado y, en casos seleccionados, emplear concentrado de
factores de coagulacin para controlar la hemorragia, teniendo en cuenta que el uso de estos factores prohemostticos
puede agravar la coagulopata.
Inhibidores de la coagulacin. Sobre la base de que la heparina reduce la generacin de trombina, parecera razona-

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COAGULOPATAS ADQUIRIDAS. DEFICIENCIAS COMPLEJAS DE LA HEMOSTASIA

ble su administracin en la CID. Sin embargo, existe gran


controversia, ya que la evidencia clnica no apoya su empleo
en CID aguda, porque podra agravar el cuadro hemorrgico. Sin embargo, podra estar indicada en situaciones de CID
crnica como el sndrome de Trousseau o aneurismas de aorta abdominal, para reducir la incidencia de complicaciones
trombticas; tambin en algunas series de pacientes con sepsis grave se ha observado un beneficio sobre la mortalidad.
En estos casos, se pautarn dosis bajas (50 U/kg/da) de heparina de bajo peso molecular (HBPM) por va subcutnea.
Una opcin teraputica razonable consistira en restaurar
los mecanismos anticoagulantes naturales del organismo. En
este sentido, se han empleado concentrados purificados de
antitrombina, sin que se haya demostrado una reduccin significativa de la mortalidad. Tampoco los concentrados de
protena C parecen de utilidad en los pacientes con CID secundaria a sepsis7.

Alteracin de la sntesis de factores


dependientes de la vitamina K
Las protenas de la coagulacin dependientes de la vitamina K
incluyen los factores II, VII, IX y X, as como las protenas C
y S relacionadas con la inhibicin fisiolgica de la coagulacin.
Todas ellas presentan, en la regin aminoterminal, un grupo
de residuos de cido carboxiglutmico (residuos Gla) importantes para la activacin de dichos factores; en ausencia de vitamina K se sintetizan protenas carentes de residuos Gla y,
por tanto, incapaces de participar en el proceso coagulativo.
La causa del dficit de vitamina K puede ser la falta de
aporte (por ejemplo, enfermedad hemorrgica del recin nacido), alteracin de su absorcin o interferencia en su metabolismo por accin de antagonistas (por ejemplo, cumarnicos).
Los datos analticos comunes a estos procesos son la prolongacin de tiempo de protrombina (TP) y tiempo de
tromboplastina parcial activado (TTPA) y el dficit selectivo
de los 4 factores dependientes de la vitamina K.
La enfermedad heptica (cirrosis, hepatitis, etc.) tambin
condiciona mltiples alteraciones de la coagulacin, ya que
el hgado es uno de los principales rganos que intervienen
en la sntesis y degradacin de protenas (entre ellas los factores de coagulacin). En presencia de dao heptico se afectan tanto la hemostasia primaria (descenso de plaquetas y
alteracin funcional), como la secundaria, con dficit de factores procoagulantes y aumento de fibrinolisis, hecho que se
ve amplificado por la deficiencia de vitamina K. En estos
casos, es frecuente encontrar alargamiento de los tiempos de
cogulacin (TP y TTPA), descenso de fibringeno y aumento de PDF. Sin embargo, algunas alteraciones en la enfermedad heptica crnica, como el descenso de anticoagulantes
circulantes (antitrombina y protenas C y S), no favoreceran
la hemorragia, sino la trombosis (tabla 4).
Las manifestaciones hemorrgicas espontneas en las hepatopatas, incluida la cirrosis heptica, son poco frecuentes
y, en general, de escasa importancia. Las complicaciones hemorrgicas graves son las que se producen como consecuencia de rotura de varices esofgicas secundarias a hipertensin
portal. No obstante, es necesario instaurar las medidas pro

TABLA 4

Cambios hemostticos en la enfermedad heptica crnica


Favorecen hemorragia

Favorecen trombosis

Trombocitopenia, alteracin de la
funcin plaquetar y descenso de
trombopoyetina

Aumento de FvW

Disminucin factores
procoagulantes II, V, VII, IX, X y XI

Disminucin ADAMTS-13

Deficiencia de vitamina K

Disminucin antitrombina, protena C y


protena S

Aumento de fibrinolisis

Aumento de factor VIII


Descenso de plasmingeno y aumento de
PAI-1

FvW: factor von Willebrand; PAI-1: inhibidor activador del plasmingeno endotelial.

filcticas adecuadas en caso de procedimientos invasivos,


como una biopsia heptica o intervenciones quirrgicas, para
prevenir la hemorragia8-12 (tabla 5).

Inhibidores adquiridos de la coagulacin


Tambin llamados anticoagulantes circulantes, son anticuerpos contra factores de coagulacin, y pueden aparecer en
pacientes con dficit congnito del factor como resultado de
su aporte transfusional o en sujetos sin dficit previo. Se trata, generalmente, de autoanticuerpos asociados al empleo de
frmacos hemostticos o a enfermedades inmunes y no inmunes (lupus eritematoso, embarazo y postparto).
Los inhibidores circulantes ms frecuentes son los dirigidos contra el factor VIII. Son anticuerpos de tipo IgG dirigidos contra
eptopos de este factor, y las manifestaciones clnicas consisten en mltiples equimosis, hematomas musculares y hemorragia gastrointestinal o urogenital, mientras que en otras
ocasiones pueden comenzar como hematoma postraumtico.
El diagnstico de laboratorio se basa en la prolongacin del
TTPA que no se corrige en la mezcla con plasma normal. El
resultado se expresa en unidades Bethesda, y el tratamiento
se basa en erradicar el inhibidor con terapia inmunosupresora (corticoides, ciclosporina, rituximab) y reducir el cuadro
hemorrgico agudo mediante la transfusin de concentrados
de FVIII humano o porcino13.
Una situacin especial la constituye la hemofilia adquirida, un trastorno autoinmune que conduce a la deficiencia de
FVIII en pacientes con funcin hemosttica normal, motivado por el desarrollo de un anticuerpo contra ese factor. Se
presenta en pacientes de edad avanzada, entre los 60 y 80
aos, siendo idioptica en el 50% de los casos y secundaria a
neoplasias, enfermedades autoinmunes, gestacin y frmacos.
Se estima una incidencia de sangrados graves en un 80% de
los pacientes con una tasa de mortalidad entre 7 y 22%. El
tratamiento es complejo y debe ser instaurado de forma precoz por su elevada morbimortalidad. Los objetivos del tratamiento son detener la hemorragia (tratamiento hemosttico)
y erradicar el inhibidor (tratamiento inmunomodulador)14,15.
Se han descrito, asimismo, inhibidores contra el factor
von Willebrand (FvW), factores II, X y XI que cursan con
hemorragias leves o moderadas y se diagnostican por el dficit selectivo del factor involucrado y la no correccin con
plasma normal.
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)


TABLA 5

Tratamiento de los trastornos hemorrgicos


Grupo farmacolgico
Agentes con efecto sobre la
coagulacin y plaquetas

Antifibrinolticos

Principio activo

Hemostticos locales

Indicacin

Favorece la sntesis de factores II, VII, IX y X

Dficits o trastornos de absorcin, hepatopatas

DDAVP

Estimula la liberacin del factor VIII y FvW desde los


depsitos endoteliales

Hemofilia A y enfermedad de von Willebrand leves

Mejora de la funcin plaquetar

Menorragias. Hemorragias gastrointestinales

FvW

Polmero que interviene en la adhesin plaquetar al


endotelio y en la agregacin plaquetaria

Tratamiento de la enfermedad de von Willebrand

-aminocaproico

Inhiben la conversin del plasmingeno a plasmina al


ocupar de forma competitiva los lugares de unin de lisina
en el plasmingeno

Estados de hiperfibrinolisis

Aprotinina

Inhibe un amplio espectro de proteasas como plasmina,


tripsina y otras serinproteasas

Retirado en 2008. Efectos secundarios cardiovasculares y


disfuncin renal

Factor VIII recombinante

Sustituye al factor VIII endgeno. Se une al FvW en la


circulacin del paciente, facilitando una hemostasia en
pacientes con deficiencia de este factor

Tratamiento y profilaxis del sangrado en pacientes con


hemofilia A

Factor IX de coagulacin
recombinante

Sustituye al factor IX endgeno deficitario normalizando la


hemostasia en pacientes con deficiencia de este factor

Tratamiento y profilaxis de las hemorragias en pacientes


con hemofilia B

Fractor VIIa recombinante

Aumenta la generacin de trombina y la formacin local de Episodios hemorrgicos e intervenciones quirrgicas en


fibrina
pacientes con hemofilia congnita o adquirida y presencia
de inhibidores. Deficiencia congnita de factor VII y
trombastenia de Glanzmann

Fibringeno

Factores de coagulacin que facilitan el proceso a nivel


local

cido tranexmico

Factores de coagulacin

Mecanismo de accin

Vitamina K

Trombina

Ciruga cardiaca

Hemostasia tpica en procedimientos quirrgicos y


tcnicas endoscpicas

DDAVP: desmopresina; FvW: factor von Willebrand.

Existira un grupo de anticoagulantes circulantes dirigidos contra varios factores o reacciones, en los que stos participan; el ejemplo ms significativo es el anticoagulante lpico, pero su presencia no se asocia con hemorragias, sino
con fenmenos trombticos.

Deficiencias complejas de la hemostasia


Asociadas a paraproteinemias
Los pacientes con gammapatas monoclonales, como mieloma mltiple o macroglobulinemia de Waldestrm pueden
presentar diversas alteraciones de la hemostasia. Las inmunoglobulinas monoclonales pueden unirse a las plaquetas y
factores de coagulacin, produciendo su inhibicin funcional
o alteraciones en el aclaramiento, lo que puede traducirse en
la aparicin de una ditesis hemorrgica. Ocasionalmente,
estas paraprotenas pueden depositarse en el espacio extravascular, como es el caso de la amiloidosis, e interferir con la
funcin del factor X, causando alteraciones hemorrgicas16.
Asociadas a ciruga
La hemorragia es la complicacin mayor de la ciruga, sobre
todo la ciruga cardiaca y el trasplante heptico17,18.
Las alteraciones de la hemostasia en la ciruga cardiaca
con circulacin extracorprea se deben, en parte, a la hemodilucin, a la hipotermia y a la interaccin de los componentes hemostticos con la superficie extraa del circuito de
oxigenacin, lo que condiciona un descenso de plaquetas,
alargamiento de los tiempos de coagulacin y activacin de
la fibrinolisis18. A ello se suma la administracin de dosis elevada de heparina no fraccionada para prevenir la formacin
de microtrombos, pero puede condicionar complicaciones
hemorrgicas que requieren sulfato de protamina para neutralizar el efecto de la heparina. Si la hemorragia persiste, se
emplean, adems de hemoderivados como plasma, plaquetas

y crioprecipitado, agentes farmacolgicos antifibrinolticos,


como el cido tranexmico, con la finalidad de reducir los
requerimientos transfusionales19-21 (tabla 5).
En el trasplante heptico habra que distinguir tres fases:
la preanheptica o de diseccin del hgado, la anheptica,
en la que el hgado es excluido de la circulacin, y la de re
perfusin del injerto. En la primera, las principales causas de
sangrado se relacionan con el defecto hemosttico previo y
el procedimiento quirrgico. En la fase anheptica se produce un estado de hiperfibrinolisis debido a la liberacin de
t-PA y defecto de aclaramiento que puede requerir la administracin de antifibrinolticos22-24 (tabla 5).

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa
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