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DEFINICIN de SHOCK
Es un sndrome de instalacin aguda consistente en el dficit de la
perfusin sangunea a los tejidos. Es un cuadro grave, que puede llevar a la muerte,
dejndolo evolucionar espontneamente o tratado incorrectamente, por lo que es de
gran relevancia, el conocimiento de su etiopatogenia, fisiopatologa, el manejo de
algunos recursos fsicos y maniobras a seguir.
CLASIFICACIN
Esta clasificacin se basa en el factor desencadenante del shock, que es la
perfusin tisular anormal:
SHOCK CARDIOGNICO (SHOCK CENTRAL):
Es la manifestacin extrema de insuficiencia cardiaca, en la que los
mecanismos compensatorios han resultado insuficientes para mantener el aporte
sanguneo adecuado a las necesidades mnimas vitales de nutricin celular. Se
produce por fallas en el vaciamiento de la bomba cardiaca, siendo habitualmente un
fallo de la funcin miocrdica.
Frecuentemente se produce como consecuencia de un infarto miocrdico
agudo asociado con una prdida considerable de masa muscular (40% o ms del
miocardio del ventrculo izquierdo, aunque un infarto en el ventrculo derecho
tambin puede derivar en un shock cardiognico). Entre el 8 y 10% de los pacientes
con infarto sufren esta complicacin.
Otras complicaciones como las miocarditis, tambin pueden acompaarse de
shock por dficit de contractilidad miocrdica. En general cualquier tipo de
cardiopata puede ser causa de shock, como la expresin mxima de insuficiencia
cardiaca, generalmente descompensada por factores asociados o principiantes,
presentndose as, las siguientes circunstancias causantes:
2.
Reduccin
(prdidas externas) de
lquidos o
de
compuestos
corporales, por ejemplo de origen gastrointestinal como los vmitos y diarreas, por
una diuresis excesiva producto de diurticos, diuresis osmtica y diabetes inspida,
por fiebre elevada, donde se produce hiperventilacin y sudoracin excesiva, por
falta de aporte hdrico o por disminucin de la masa de hemates.
3.
Endgenas:
por
extravasacin
plasmtica
intracorporal
(por
SHOCK OBSTRUCTIVO:
Se produce por falla en el llenado diastlico, producto de la compresin del
corazn y las estructuras circunadantes, los que pierden la distensibilidad,
produciendo un llene de la bomba inadecuado. Se puede producir por:
1.
5.
6.
7.
2.
Disautonoma
4.
Neuropatas perifricas
SHOCK ANAFILCTICO:
Se produce como consecuencia de una reaccin alrgica exagerada ante un
antgeno. En esta reaccin se produce una interaccin antgeno- anticuerpo de
hipersensibilidad alrgica adquirida, donde se liberan mediadores qumicos. La
hipersensibilidad se refiere a los procesos patolgicos que resultan de las
presin
arterial y una
clulas
No progresiva (compensacin)
2.
Progresiva (descompensacin)
3.
Irreversible
2.
3.
4.
Las
venas
reservorios
venosos
de
contraen,
manteniendo
6.
7.
perifricos y es antidiurtica.
3.
ocurre
una
disminucin
de
los
reflejos
simpticos
por
acidez de la sangre.
2.
acidez.
3.
atrapada.
4.
Fase 3 o Irreversible
Una vez que la fase dos contina, se llega a una etapa en la que no hay
vuelta atrs, debido al gran deterioro que ya se est estableciendo.
En esta etapa, ya no hay tratamiento que sirva.
Lo que se pude encontrar en esta etapa es:
estado de stress.
de la temperatura y de la respiracin.
que son las ms frecuentes, pero las fallas circulatorias de la pancreatitis aguda
tambin son responsables de alteraciones pulmonares. Lesiones similares pueden
observarse en la toxicidad por oxgeno, paraquat y la sobrehidratacin.
Para que se desarrolle un pulmn en shock debe haber dao endotelial
desencadenante de una lesin, con una respuesta inflamatoria subsiguiente.
El dao puede ser consecuencia de la hipoxia local, la accin de las toxinas u
otras noxas aergenas y tambin de la accin de enzimas proteolticas y otras
producidas
por
los
macrfagos
polimorfonucleares
neutrfilos
en
la
microcirculacin pulmonar.
El resultado final de varias agresiones al endotelio puede desencadenar en
un SDRA (sndrome de distress respiratorio adulto), el en caso de schock sptico
puede ser desencadenado por una endotoxina de una bacteria gram (lpido A de la
endotoxina), ante la cual el organismo responde con una serie de mecanismos
celulares y humorales, los cuales pueden actuar en forma aislada o conjuntamente,
dando as un aumento en la en la permeabilidad vascular capilar pulmonar con el
consiguiente desarrollo de un edema de pulmn no cardiognico ( en este caso).
La actividad del fragmento c5a del complemento y de sus metabolitos,
favorece la agregacin local de neutrfilos, que a su vez liberan radicales
superxidos y otros productos altamente oxidantes; estas sustancias producen
mayor dao endotelial junto a las proteasas cidas y neutras, que destruyen
protenas estructurales tales como colgeno, elastina y fibronectina. Los
granulocitos activados producen metabolitos txicos a partir del araquidonato y por
accin de lipo-oxigenasa y ciclo-oxigenasa, amplificando a su vez el dao local.
Estas proteasas tambin fragmentan el fibringeno, factor de Hageman,
complemento y otras protenas plasmticas. As, la destruccin local y la
amplificacin de la inflamacin desencadenan la coagulacin intravascular.
Las condiciones que retardan el proceso de regeneracin o alteran la
continuidad de la interaccin celular local predisponen al desarrollo de fibrosis
intersticial. La fibrosis intersticial significa aumento en la cantidad de colgeno,
alteracin de la calidad del mismo y de la distribucin de las fibrillas.
Morfopatologia:
Fase Precoz (primera semana)
En las primeras 24 a 48 horas hay acentuada hiperemia de los capilares
alveolares y los alvolos presentan microatelectasias, edema, el cual propicia la
inactivacin de sufractante pulmonar y ello favorece la aparicin de colapso alveolar
y perdida de volmenes pulmonares, con disminucin de la capacidad residual
funcional CRF) y de complancia, aumentando el shunt y la hipoxemia. Adems hay
presencia de hemorragia. Los capilares a menudo muestran acumulacin de
polimorfonulceares neutrfilos y microcoagulacin (en la neumona, an en las fases
ms precoces, los neutrfilos migran a los alvolos). Pueden encontrarse
numerosos microtrombos hialinos y megacariocitosis, es decir un aumento de los
megacariocitos en la microcirculacin pulmonar. De las 48 a las 72 horas, aparecen
las llamadas membranas hialinas y pueden observarse en algunos casos, signos de
organizacin incipiente intraalveolar. Las membranas hialinas consisten en una
mezcla de detritus celulares y exudado fibrinoso. Indican necrosis del epitelio
alveolar y se observan como bandas eosinfilas, hialinas, que revisten las paredes y
conductos alveolares y pueden extenderse hasta los bronquolos respiratorios.
Finalmente, alrededor del fin de la primera semana, se desarrollan fenmenos
proliferativos tanto del epitelio alveolar y bronquiolar como de las clulas fijas
intersticiales. Hay hiperplasia de neumonocitos II, hiperplasia regenerativa del
epitelio bronquiolar con estratificacin y fibrosis manifiesta en algunos alvelos e
intersticio.
Fase tarda (segunda semana en adelante)
Se produce un aumento del conjuntivo intersticial con engrosamiento de las
paredes alveolares y organizacin del exudado alveolar, que llega a formar
verdaderos tapones fibrosos tanto en conductos alveolares como en algunos
bronquolos. La organizacin puede terminar en una fibrosis indistinguible de la que
se observa en algunos casos de fibrosis intersticial idioptica. Esta fibrosis difiere de
la posneumnica usual, porque el proceso es difuso y extenso desde el comienzo y
afecta casi homogneamente ambos pulmones; en la fibrosis post-neumnica, en
necrosis de los hepatocitos de la zona 3, que reciben menos sangre oxigenada que
los ms perifricos.
La reduccin del gasto cardiaco debajo del 50% causa una isquemia heptica
desproporcionada por reduccin del flujo arteria y portal; ello es debido a la vaso
constriccin selectiva de los vasos esplcnicos por accin de la angiotensina II.
La isquemia hepatocitaria da lugar al acumulo de metabolitos debido al
insuficiente aporte de sustratos. la disminucin de aporte energtico y el trastorno
funcional de las mitocondrias, de las membranas y de la sntesis proteica, son
factores bsicos. La degradacin de los fosfolpidos de la membrana celular, y el
aumento de su permeabilidad al calcio, son puntos cruciales de la lesin celular
irreversible, sin embargo durante la fase de reperfucin es cuando se producen y
agravan la mayor parte de las lesiones, ya que se origina un flujo masivo de
radicales libres derivaos del oxigeno , que inician la perioxidacin de los fosfolpidos
de la membrana con la consiguiente ruptura de la misma. La liberacin de enzimas
hacia el citoplasma facilita igualmente la perioxidacin de las membranas. Como
consecuencia se produce una entrada masiva de iones de calcio mecanismo
fundamental para el dao heptico irreversible. Ello explica la agravacin de la
lesin se produce tras la reperfucin de los rganos isqumicos, pero adems se ha
comprobado que tras 90 minutos de isquemia, el flujo heptico sigue reducido
durante
24
hrs
ms.
La
elevacin
de
enzimas
sricas
(transaminasas
La hipoxia desencadena una falla del metabolismo graso por parte del
hepatocito generando as un hgado graso. La grasa se acumula en las llamadas
zonas 2 y 3, de acuerdo a su relacin con el acino heptico. La grasa puede estar
formando gotas grandes o pequeas.Las clulas hepticas contienen grandes
vacuolas vacas que se llenan con grasa. El ncleo aparece desplazada hacia la
periferia de la clula.La grasa en el interior del hepatocito no es nociva per se. Lo
pernicioso es cuando se asocia con dao celular, como en la hepatitis alcohlica. Es
rodeada por un tejido fibroso que con frecuencia se acompaa de edematizacin
(retencin excesiva de agua) y del depsito de un tejido hialino (filamentos del borde
de las clulas) cuya presencia puede servir como marcador de la destruccin
celular.La persona afectada puede no tener sntomas o solo discreto malestar en la
zona heptica. Esto ltimo es inespecfico y no significa que este directamente
relacionado con una afeccin del hgado.El hgado puede aumentar moderadamente
de tamao en forma homognea manteniendo un borde liso.
Intestino y Shock
La hemorragia digestiva alta, es la manifestacin ms obvia del sufrimiento
gastrointestinal en el shock y en el estrs. En la actualidad sabemos que esta
relacionada con una lesin isqumica de la mucosa del estmago agravada por el
bajo ph de la luz gstrica. La prevencin de hemorragias de estrs a puesto de
manifiesto que el resto de la mucosa intestinal, concretamente la pared del intestino
delgado y grueso, tambin pueden sufrir en el shock. A diferencia de otros rganos
en las cuales las lesiones del parnquima solan reconocerse por prsentar alguna
traduccin clnica reconocible(hipotensin, hipoxia, sangrado, ictericia), en el caso
de la afeccin intestinal nos encontramos con un panorama ms difuso centrado en
una preocupacin fundamental: el papel del intestino en las infecciones y en el fallo
multiorgnico que aparece despus del shock.
Lesin anatmica de la barrera intestinal en el shock
La lesiones intestinales observadas en diversos modelos experimentales de
shock hemorrgico y autopsias de pacientes chocados: descamacin de los
enterocitos,
edema
submucoso,
disminucin
de
la
produccin
de
moco,
funcional se pueden agrupar de acuerdo con el compromiso del flujo. As, una
reduccin del flujo sanguneo cerebral por debajo de 30 mL/100 g/min se acompaa
de alteraciones en el nivel de conciencia. Cuando el flujo sanguneo cerebral
desciende por debajo de 20 mL/100 g/min, se puede observar una disfuncin
neuronal con alteraciones en el registro electroencefalogrfico. A menos de 15
mL/100 g/min cesa la transmisin sinptica y puede observarse un trazado
electroencefalogrfico isoelctrico (criterio clnico de "muerte cerebral"). Por debajo
de 10 mL/100 g/min fracasan los mecanismos de las bombas inicas y se produce
un agotamiento de los niveles intracelulares de ATP, fallando y desestructurndose
la membrana celular lo que conduce a la muerte celular.
Las alteraciones anatmicas son bsicamente en necrosis multifocal amplia o
laminar difusa de las clulas enceflicas. Las ms susceptibles a este dao son las
del hipocampo, clulas de Purkinje, III capa cortical y ganglios basales. Esta
selectividad se produce por las diferencias en el flujo sanguneo regional y debido a
las distintas demandas metablicas celulares. Las caractersticas de la clula
necrtica son principalmente citoplasma eosinfilo y picnosis nuclear.
SANGRE
El shock cursa frecuentemente con trastornos de la coagulacin. La
hemodilucin provocada por una fluidoterapia abundante puede alargar los tiempos
de coagulacin. Adems, puede darse trombocitopenia (disminucin del nmero de
plaquetas) tambin como resultado de una hemodilucin tras la repleccin de
volumen, o bien por un mecanismo inmune como ocurre en el shock sptico. El
consumo microvascular de los factores de coagulacin puede inducir hemorragias.
Esta activacin de la coagulacin intramicrovascular es ms caracterstica del shock
distributivo sptico, traumtico...-. En la sepsis es muy frecuente la aparicin de
una coagulopata subclnica caracterizada por una leve elevacin de los tiempos de
protrombina o de tromboplastina parcial, o una reduccin moderada del nmero de
plaquetas o de la concentracin de fibringeno; pero la coagulacin intravascular
diseminada manifiesta no es frecuente durante la sepsis. La coagulopata en la
sepsis es causada por deficiencias de las protenas del sistema de coagulacin.
Tambin se sabe que el sistema de coagulacin es activado por productos
bacterianos (por ej. endotoxina o LPS) y por los mediadores de la inflamacin. Los
cambios inducidos por endotoxina cambian las propiedades del endotelio vascular
desde el estado profibrinoltico y anticoagulante normal a un estado a antifibrinoltico
y procoagulante Las citokinas proinflamatorias incrementan la expresin del factor
tisular (el principal activador de coagulacin en la sepsis) sobre la superficie de las
clulas endoteliales y los monocitos e inhiben la expresin en la superficie de las
clulas endoteliales del receptor de prot C y de la trombomodulina, bloqueando de
esta manera la activacin de la va anticoagulante de la protena. El shock
hemorrgico puro no traumtico no suele causar una coagulacin intravascular
diseminada aunque s puede producir una coagulopata, en parte explicable por una
hemodilucin, transfusiones mltiples o hipotermia.
El sistema reticuloendotelial o monocito-fagoctico juega un importante papel
en la patogenia del shock. El shock altera temporalmente el funcionamiento de estas
fagocitos, disminuyendo su capacidad de aclaramiento de partculas circulantes.
Uno de los factores que al parecer ms explican esta insuficiencia fagoctica es la
falta de la fibronectina plasmtica, opsonina circulante inespecfica que facilita la
fagocitosis de las partculas circulantes.
RIONES
La oliguria -diuresis menor de 0,5 mL/Kg/hora- es un signo fundamental del
sndrome de shock. El rin juega un importante papel en la respuesta
compensadora al shock. Los riones son rganos muy vascularizados que reciben
un flujo sanguneo regional de 1-1,2 L/min., lo que representa alrededor de un 25%
del gasto cardaco. La velocidad de filtracin glomerular renal (VFG) se mantiene
constante aunque vare la presin arterial (80 200 mmHg) y por tanto la excrecin
de agua y solutos, esto debido al alto grado de autorregulacin y por el control
extrarrenal que cae sobre este rgano.
La insuficiencia circulatoria aguda determina una hipoperfusin renal, debido
en parte a que el flujo sanguneo sistmico (gasto cardaco) se deriva y se dirige
selectivamente hacia el cerebro y el corazn, reducindose el aporte sanguneo
renal. Se produce una vasoconstriccin selectiva de las arteriolas eferentes renales
para intentar compensar la reduccin del flujo sanguneo renal y mantener la
perfusin glomerular, que va disminuyendo progresivamente, con la consecuente
datos clnicos y
Piel plida muchas veces con cianosis acra e incluso livideces-, fra,
b.
SHOCK CARDIOGENICO
Hemodinmicamente el shock cardiognico cursa con un bajo gasto cardiaco
(GC), debido a la falla de este como bomba, con disminucin de la perfusin
perifrica. Esto se ve manifestado en alteraciones del estado mental que puede ir
desde la angustia hasta el coma, piel est fra, plida y pegajosa, el llenado capilar
es lento (ms de 5 segundos),entre otros.
Se encuentra una presin venosa central alta (PVC) ya que el corazn no es
capas de enviar la sangre que se acumula en el compartimento venoso al
compartimento arterial, por lo que veremos, ingurgitacin yugular y edemas
perifricos. Del mismo modo podremos observar una presin de oclusin de arteria
pulmonar alta (POAP), lo que provocara congestin pulmonar, auscultndose
estertores finos bilaterales distribuidos extensamente en ambos hemitrax y crepitos
a de mas de encontrarse taquipnea, cianosis y datos clnicos de insuficiencia
respiratoria.
Las resistencias vasculares sistmicas (RVS) se elevan debido a una respuesta
simpaticoadrenergiaca producida para asegurar la perfusin de rganos vitales
como cerebro y corazn, as mismo aumenta la frecuencia cardiaca produciendo
taquicardia. La RVS mantendr en un inicio la presin en valores normales, pero en
etapas ms avanzadas esta no ser suficiente y se presentar hipotensin arterial,
sistmica, severa y prolongada, que no responde a la administracin de volumen.
SHOCK HIPOVOLEMICO
Para efectos didcticos se divide al shock en 3 etapas:
Etapa I: La prdida es del 15 al 30% del volumen intravascular. El enfermo se
encuentra inquieto, taquicrdico, taquipneico, refiere sed, la presin arterial sistlica
se mantiene normal pero la presin arterial diastlica aumenta como efecto de una
vasoconstriccin intensa que aumenta la resistencia vascular perifrica, por lo que la
diferencia entre ambas (presin de pulso) disminuye. El flujo urinario se encuentra
entre 20 y 30 ml/hora. (el flujo urinario normal es de 35 a 65 ml/hr)
Etapa II: La prdida es del 30 al 40% del volumen intravascular. El enfermo presenta
taquicardia, ansiedad y confusin, mayor taquipnea, hipotensin y franca oliguria (5
a 15 ml/hora). La piel est plida, hay diaforesis, piloereccin, llenado capilar lento
de ms de 3 segundos. Los enfermos coronarios pueden presentar angina.
Etapa III: La prdida es mayor del 40% del volumen intravascular. La vctima
est confusa y letrgica, muy taquicrdica (ms de 140 latidos por minuto) y
taquipneica (ms de 35 respiraciones por minuto), la presin arterial est muy baja y
la presin de pulso se reduce o no se puede auscultar la presin diastlica, no orina.
Las manifestaciones cutneas son ms intensas que en la etapa anterior. Su
progreso puede llevar a la disociacin electromecnica (trazo electrocardiogrfico
presente y pulso carotdeo ausente) y a la muerte en pocos minutos.
La mejor manera de valorar la magnitud de la prdida sangunea es observar
la respuesta del enfermo a la carga inicial de solucin cristaloide. Si el enfermo se
estabiliza, probablemente su prdida sangunea no sea mayor. Si el enfermo mejora
pero al terminar la infusin vuelve a presentar datos de hipoperfusin, la prdida
sangunea fue importante o continua sangrando; en este caso es necesario
administrar
no
solamente
soluciones
cristaloides
sino
tambin
sangre
TRATAMIENTO DE SHOCK
Por ser el shock un proceso crtico que amenaza la vida del paciente, la
actuacin teraputica debe ser inmediata, lo que supone en la mayora de las
ocasiones iniciar un tratamiento emprico tras formular una hiptesis etiolgica inicial
y mientras se contina el proceso diagnstico. La resucitacin precoz de los
pacientes en shock es fundamental dado que el retraso en su correccin disminuye
las posibilidades de recuperacin y favorece la aparicin de fallo multiorgnico.
Existen determinadas situaciones que requieren un tratamiento especfico
urgente, sin el que es imposible revertir la situacin de shock, como ocurre en caso
de un taponamiento cardiaco, un neumotrax a tensin o un TEP masivo, entre
otros.
SOPORTE RESPIRATORIO
Al igual que en otras situaciones crticas la prioridad inicial en el shock es
asegurar una correcta funcin respiratoria, lo que incluye mantener la permeabilidad
de la va area y una ventilacin y oxigenacin adecuadas. Habitualmente se
requiere el empleo precoz de la ventilacin mecnica (VM) y son pocos los
pacientes que pueden ser manejados sin ella.
En ocasiones la simple proteccin de la va area establece la indicacin de
intubacin, como cuando existe deterioro del nivel de consciencia.
La presencia de hipoxemia significativa (SaO2 < 90%) es una indicacin de
VM y tambin lo es el fallo ventilatorio (PaCO2 > 45 mmHg). Sin embargo la
hipercapnia es un signo tardo de ventilacin inapropiada y personas jvenes,
previamente sanas, son capaces de mantener una PCO2 adecuada, a expensas de
un gran trabajo respiratorio, hasta momentos antes de sufrir una parada respiratoria.
Por ello es necesario buscar signos ms precoces de fallo ventilatorio, como lo es la
presencia de acidosis metablica que no puede ser compensada.
Habitualmente en el shock existe una taquipnea de origen multifactorial que
condiciona un elevado trabajo respiratorio y la musculatura respiratoria requiere una
gran proporcin del gasto cardiaco. La ventilacin mecnica precoz, sedacin y
CIRCULATORIO
Una vez asegurada la funcin respiratoria hay que establecer un acceso venoso
para la administracin de fluidos y frmacos. Los angiocatteres de grueso calibre
(14G 16G) colocados en una vena perifrica son ms adecuados para una rpida
reposicin de la volemia. Si se administran frmacos vasoconstrictores es preciso
utilizar siempre una va central, para facilitar su manejo y evitar complicaciones
locales.
Reposicin de la volemia
Independientemente de la causa del shock, y si no existen signos de
sobrecarga de volumen, es imprescindible restaurar el volumen circulante.
El tipo de fluidos que deben ser empleados contina siendo un tema
controvertido. Para conseguir una resucitacin efectiva con soluciones cristaloides
se requiere una cantidad tres o cuatro veces superior al dficit de volemia. Cuando
se emplean soluciones coloides, una mayor proporcin del fluido aportado
permanece en el espacio intravascular y por tanto se requiere un volumen menor
para conseguir una resucitacin adecuada. Se ha postulado que las complicaciones
respiratorias son ms frecuentes en pacientes tratados con cristaloides, as como
la
dosis
empleada
todos
se
administran
en
perfusin
continua.
infeccioso
no
debe
demorarse.
soporte
mecnico
circulatorio,
principalmente
con
baln
de
BIBLIOGRAFA
Adams R, Victor M, Ropper A. Principios de Neurologa. 6 ed. Mxico:
McGraw-Hill Interamericana Editores; 1999. p. 679-680, 960-962.
Berne R, Levy M. Fisiologa. 2 ed. Espaa: Harcourt Brace de Espaa; 1998.
p. 346, 504,517,518.
Cotran Kumar Robbins, Patologa Estructural y Funcional 9 Ed. Mxico:
McGraw-Hill Interamericana Editores; 1999 p 143 146, 1011 - 1013, 1354.