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Novos Marcadores
de Leso Renal
Aguda
HELENA FILIPA MARINHO NASCIMENTO
PORTO, 2011/2012
Helena Nascimento
NDICE
RESUMO ........................................................................................................................ 8
ABSTRACT ..................................................................................................................... 9
PREMBULO ................................................................................................................ 10
CAPTULO 1. LESO RENAL AGUDA .............................................................................. 11
1.1
DEFINIO .................................................................................................................. 11
EPIDEMIOLOGIA .......................................................................................................... 16
1.3
FISIOPATOLOGIA ........................................................................................................ 18
CREATININA ............................................................................................................................ 25
UREIA ...................................................................................................................................... 26
2.2
Helena Nascimento
2.2.4
Helena Nascimento
NDICE DE FIGURAS
Figura 1: Classificao de LRA: RIFLE e AKIN...15
Figura 2: Classificao e principais causas de LRA...18
Figura 3: Fisiopatologia da LRA isqumica..21
Figura 4: Novos marcadores vs marcadores tradicionais..24
Figura 5: Anlise da expresso de KIM-1 no rim normal e 48-h ps-isquemia no rim de
rato embrionrio41
NDICE DE GRFICOS
Grfico 1: Mortalidade em UCI de acordo com a classe RIFLE mxima.13
Grfico 2: Durao do internamento em UCI de acordo com a classe RIFLE
mxima...13
Grfico 3: Representao esquemtica dos novos marcadores de LRA aps cirurgia
cardaca em adultos.27
Grfico 4: Curvas ROC para os valores mximos das primeiras 6h aps CCT para os
quatro biomarcadores de LRA29
Grfico 5: Curva ROC que demonstra a capacidade preditiva de protenas tubulares
(CysC, 1M, 2M e RBP) na urina de doentes com NTA no-oligrica..31
Grfico 6: Concentraes urinrias de KIM-1 e NAG aps cirurgia cardaca
peditrica.......................................................................................................................34
Grfico 7: Curva ROC que demonstra a capacidade preditiva de enzimas (-GST,
NAG, GGT e lactato desidrogenase) na urina de doentes com NTA no-oligrica...34
Grfico 8: As concentraes urinrias mdias de NGAL aps interveno cardaca...37
Grfico 9: Curvas ROC de NGAL, IL-18 e KIM-1 urinrios e creatinina srica no 1dia
ps-operatrio para a previso de dilise na 1 semana aps transplante renal...37
Grficos 10, 11, 12: Valores mdios para a creatinina srica, NGAL urinria e
plasmtica aps a administrao de contraste38
Grfico 13: Regulao da expresso de netrina-1 aps fenmenos de isquemiareperfuso renal39
Grfico 14: Expresso de netrina-1 na urina
e de creatinina no soro
de rato aps
isquemia-reperfuso.40
Helena Nascimento
NDICE DE TABELAS
Tabela 1: Definies de LRA publicadas na literatura....12
Tabela 2: Frmacos frequentemente associados a nefrotoxicidade em UCI.....21
Tabela 3: Funes e caractersticas de um marcador ideal de LRA....23
Tabela 4: Fatores que afetam os marcadores tradicionais de LRA..26
Tabela 5: Vantagens da CysC em relao aos marcadores tradicionais....28
Tabela 6: Variaes dos nveis plasmticos/sricos e urinrios de 1M com diferentes
condies patolgicas..31
Tabela 7: Correlao de medidas de NGAL na urina (ng/mL) 2h, 4h e 6h aps cirurgia
cardaca com fatores clnicos independentes..38
Helena Nascimento
ABREVIATURAS E SIGLAS
1M: 1-microglobulina;
AAP: Alanina aminopeptidase;
AKIN: Acute Kidney Injury Network;
AQDI: Acute Dialysis Quality Initiative;
AUC: Area under the relative operating characteristic curve;
2M: 2-microglobulina;
BEST: Kidney Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney;
CC: Cirurgia cardaca;
CCT: Cirurgia cardiotorcica;
DU: Dbito urinrio;
ELISA: Enzyme-Linked Immunoabsorbent Assay;
FP: Falsos positivos;
FR: Funo renal;
GGT: Gama-glutamil transpeptidase;
GST: Glutatio-S-transferase;
IL-18: Interleucina-18;
IRA: Insuficincia renal aguda;
KIM-1: Molcula de leso renal 1;
LRA: Leso renal aguda;
NAG: N-acetil--(D)-glucosaminidase;
NGAL: Gelatinase neutroflica associada lipocalina;
NTA: Necrose tubular aguda;
OR: Odds ratio;
PA: Fosfatase alcalina;
PBPM: Protenas de baixo peso molecular;
PICARD: Program to Improve Care in Acute Renal Disease;
PTT: Prpura trombocitopnica trombtica;
RIA: Radioimmunoassay;
RBP: Protena de ligao ao retinol;
RIFLE: Risk Injury Failure Loss End-Stage;
TM: Taxa de mortalidade;
TIM-1: T-cell immunoglobulin and mucin-containing molecule;
TFG: Taxa de filtrao glomerular;
TP: Tbulo proximal;
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99
Helena Nascimento
RESUMO
A leso renal aguda constitui um problema de sade major associado a morbilidade e
mortalidade elevadas. A baixa sensibilidade e especificidade dos marcadores
clssicos de disfuno renal, creatinina e ureia sricas, impossibilitam a identificao
precoce de leso renal aguda, com perda de oportunidade teraputica. A abordagem
diagnstica e teraputica constitui um domnio em constante evoluo e novos
marcadores sricos e urinrios so alvo de investigao.
O objetivo principal desta reviso a descrio dos novos marcadores de leso renal
aguda e a anlise comparativa das suas potencialidades diagnsticas e preditivas de
leso renal aguda em contexto clnico.
A cistatina C constitui um marcador com vantagem sobre a creatinina srica, de baixo
custo e com aplicao presente no diagnstico de disfuno renal. Alm deste
marcador existe uma nova gerao de biomarcadores promissores, como os
marcadores induzveis: gelatinase neutroflica associada lipocalina, netrina-1 e
molcula de leso renal-1, com perfil diagnstico especfico e sensvel, mas com
aplicao na prtica clnica limitada pelo elevado custo e indisponibilidade. Apesar de
bons resultados em estudos animais e humanos, mais estudos sero necessrios para
validar a aplicao na clnica diria. Este domnio de investigao inclui alguns
resultados controversos como o caso do valor da citoquina inflamatria interleucina18. Alm das potencialidades diagnsticas, alguns marcadores apresentam ainda
potenciais vantagens com aplicao teraputica na leso renal aguda.
A adoo destes novos marcadores na rotina diria depende de investigao rigorosa
em diferentes contextos clnicos.
Helena Nascimento
ABSTRACT
Acute kidney injury is a major health problem associated with high morbidity and
mortality. The classic markers of renal dysfunction, serum creatinine and urea, have
low sensitivity and specificity that preclude an early identification of the acute kidney
injury and miss the therapeutic goal. The need for an early diagnosis of acute kidney
injury leaded to large investigation in order to define new serum and urinary markers of
acute kidney injury.
The purpose of this review is to outline the new markers of acute kidney injury and
compare their diagnostic and predictive potential of acute kidney injury in the clinical
setting.
Cystatin C is a low cost marker, with advantages over serum creatinine, used currently
in the diagnosis of renal dysfunction. In addition, there is a new generation of promising
biomarkers, such as inducible markers with a specific and sensitive diagnostic profile,
but with limited clinical application because of their high cost and unavailability. This
class of biomarkers includes the neutrophil gelatinase associated with lipocalin, the
netrin-1 and the kidney injury molecule-1. Despite the good results in animal and
human studies, more research is required to validate their application in everyday
practice. Other biomarkers studies reported controversial results such as the value of
the inflammatory cytokine interleukin-18. Moreover, some biomarkers have potential
therapeutic application in acute kidney injury.
This is an evolving domain and the adoption of these new markers in medical practice
depends on continuous and precise clinical research.
KEYWORDS: Acute kidney injury, biomarkers, cystatin C, neutrophil gelatinaseassociated lipocalin, kidney injury molecule, netrin-1, glutathione S-transferase,
cytokines.
Helena Nascimento
PREMBULO
Apesar dos avanos teraputicos, a leso renal aguda (LRA) isqumica/nefrotxica
uma
doena
multifatorial,
extremamente
frequente
em
contexto
hospitalar,
Helena Nascimento
10
DEFINIO
LRA, anteriormente designada por insuficincia renal aguda (IRA) (1), classicamente
definida como uma queda rpida, abrupta e sustentada da taxa de filtrao glomerular
(TFG), num curto intervalo de tempo. Conforme a gravidade e durao pode traduzirse em distrbios hidro-eletrolticos e cido-base e na acumulao de produtos e
toxinas urmicas. Inerente a esta classificao est a indefinio dos termos "rpida",
"abrupta" e "sustentada" (2).
Nas ltimas dcadas, mais de 20 termos e 35 definies diferentes de LRA foram
utilizados na literatura cientfica. Esta multiplicidade de enunciados constitui um
entrave aos progressos na investigao epidemiolgica, teraputica e preventiva da
LRA (1-5) (tabela 1).
Bellomo et al. (3) e Kellum et al. (4) reconheceram a impossibilidade de uma definio
perfeita e salientaram a urgncia de uma definio consensual aplicvel na clnica.
Helena Nascimento
11
Tabela 1: Definies de LRA publicadas na literatura. Adaptado de Mehta e Chertow (2003). (6).
Autor
Solomon et al., Tepel et al.,
Schwab et al., Weisberg et al., Stevens et al.
and others
Hou et al.
Shusterman et al.
Bates et al.
Levy et al.
Behrend and Miller
Obialo et al.
Kurnik et al.
Wang et al.
Hirschberg et al.
Allgren et al.
Parfrey et al.
Cochran et al.
Eisenberg et al.
Lautin et al.
Fiaccadori et al.
Taylor et al.
Definio
Aumento de 0,5mg/dL na SCr em 48h
IRA: insuficincia renal aguda; IRC: insuficincia renal crnica; SCr: creatinina srica.
Helena Nascimento
12
CRITRIOS RIFLE
Em 2004, em resposta a esta necessidade de uma classificao unificadora, o grupo
internacional Acute Dialysis Quality Initiative (AQDI) (7) desenvolveu os critrios
RIFLE (8) baseados na gravidade do dano renal, que compreendem trs estadios: (R)
Risk of renal dysfunction, (I) Injury to the kidney e (F) Failure of kidney function, e dois
outcomes: (L) Loss of kidney function e (E) End-stage kidney disease (figura1). Este
sistema inclui dois parmetros fceis de avaliar: a elevao da creatinina srica, a
partir da linha de base e o dbito urinrio (DU). A gravidade da LRA determinada
pelo parmetro mais grave. Os dois outcomes so definidos pela durao da perda da
funo renal (FR): quatro semanas e trs meses, respetivamente.
Esta classificao categrica abrange todo o espectro de disfuno renal aguda, com
elevada sensibilidade num extremo (R) e alta especificidade no extremo oposto (E). O
estadio R tem mais falsos positivos (FP), enquanto no estadio E os critrios de
incluso so mais rigorosos e mais especficos, com aumento dos falsos negativos (8).
Estudos publicados validaram a aplicao desta classificao, comprovando o seu
valor na deteo e estratificao da LRA, bem como o seu potencial prognstico a
curto-prazo. Uma reviso sistemtica de Ricci et al. (9) de mais de 71.000 doentes de
diferentes populaes e contextos clnicos mostrou um aumento gradual das TM a
curto-prazo (at aos 60 dias aps a alta), ao longo dos trs estadios (TM 18,9%,
36,1% e 45,5% e Risco Relativo 2,40, 4,15 e 6,15). Igualmente, Piccinni et al. (10)
demonstraram a utilidade destes critrios na previso da evoluo da LRA, da durao
do internamento e da mortalidade intra-hospitalar (grficos 1 e 2).
Helena Nascimento
13
CRITRIOS AKIN
Dois estudos (11,12) revelaram que o aumento de creatinina srica de <0,5 mg/dL
nas 48h aps cirurgia cardiotorcica (CCT) um fator independente de prognstico,
com aumento significativo de mortalidade no primeiro ms (de 2,1% para 6% e de
1,8% para 5%). Elevaes de 0,5mg/dL esto associadas a mortalidades
expressivamente superiores (32,5% e 18,4%); Chertow et al. (13) reportaram que
variaes de creatinina srica 0,5mg/dL esto associadas a um aumento significativo
da mortalidade intra-hospitalar (6,5-vezes), da durao de internamento (3,5 dias) e
dos custos hospitalares ($7500 US).
Neste contexto, o grupo Acute Kidney Injury Network (AKIN) (14) props algumas
modificaes na classificao RIFLE para aumentar a sensibilidade diagnstica. Esta
nova classificao define LRA como um aumento de creatinina srica 0,3mg/dL ou
26mmol/L, em 48h (figura1). Esta categorizao compreende trs estadios: AKIN 1, 2
e 3, inclui os doentes em TSR no estdio AKIN 3 (RIFLE - Failure) e exclui da
classificao os outcomes (Loss e End-stage kidney disease).
A adoo destes critrios mais abrangentes tem como vantagem a deteo precoce e
aplicao de estratgias preventivas e teraputicas para a preservao da FR.
Contudo, inerente a este aumento de sensibilidade est um aumento dos FP (14).
Helena Nascimento
14
Figura 1: Classificao de LRA: RIFLE e AKIN. Adaptado de Cruz et al. (2009) (19). Cr: creatinina; DU:
dbito urinrio; IRA: insuficincia renal aguda; IRCT: insuficincia renal crnica terminal; TFG: taxa de
filtrao glomerular.
Helena Nascimento
15
1.2
EPIDEMIOLOGIA
16
Helena Nascimento
17
1.3
FISIOPATOLOGIA
A LRA pode ser classificada em: 1-pr-renal (70%) que constitui uma resposta
fisiolgica hipoperfuso renal, com preservao da integridade renal; 2-renal ou
intrnseca (25%) associada a leso parenquimatosa; 3-ps-renal (5%) resultante de
obstruo urinria (35) (figura 2).
Figura 2: Classificao e principais causas de LRA. Adaptado de Lamiere et al. (2005) (36). AINES: Antiinflamatrios no esteroides; ARA II: Antagonistas do recetor da angiotensina; IECAS: Inibidores da
enzima de converso da angiotensina.
LRA PR-RENAL
A LRA pr-renal constitui uma resposta fisiolgica a um compromisso da perfuso
renal (37) associado a uma verdadeira depleo de volume, diminuio do
volume circulante efetivo, doena aterosclertica das artrias renais e/ou alterao
dos mecanismos de autorregulao do fluxo renal (38).
Frmacos, como os anti-inflamatrios no-esteroides, os inibidores da enzima
conversora de angiotensina e os antagonistas do recetor da angiotensina II, afetam a
Helena Nascimento
18
LRA INTRNSECA
A LRA intrnseca pode associar-se a leso vascular, glomerular e/ou tbulo-intersticial
e a sua principal causa a NTA, isqumica ou nefrotxica (90%) (35).
NTA isqumica
A doena pr-renal e a NTA isqumica so um contnuo do mesmo processo
fisiopatolgico.
Na
suficientemente
grave
trs
fases
classicamente
descritas
na
NTA
isqumica:
instalao,
Helena Nascimento
19
da
TFG
(42,43).
Contudo,
ainda
possvel restaurar
fluxo
sanguneo renal e reverter a leso (35). A poro terminal do tbulo proximal (TP) e a
poro medular do ramo ascendente espesso da ansa de Henle constituem as regies
do nefrnio mais vulnerveis leso isqumica, quer pela localizao medular, regio
menos profundida, quer pelo elevado consumo energtico exigido para a reabsoro
por transporte ativo de cloreto de sdio (42).
Seguem-se as fases de ampliao e de manuteno, nas quais a leso epitelial est
j
estabelecida,
TFG e
DU
atingem
seu
mnimo
surgem
as
Helena Nascimento
20
NTA nefrotxica
As nefrotoxinas endgenas ou exgenas provocam LRA por diferentes mecanismos,
nomeadamente: vasoconstrio intraglomerular, leso direta do epitlio tubular e
obstruo intratubular (35).
Tal como na LRA isqumica, o diagnstico e a teraputica devem ser efetuados
precocemente para restabelecer a FR (35).
Frmacos
Agentes de contraste, inibidores da calcineurina, AINES, IECAS,
interleucina-2
Aminoglicosdeos, anfotericina, cisplatina, agentes de contraste,
metoxiflurano, tetraciclinas, cefalosporinas, mitramicina, inibidores da
calcineurina, pentamidina, ifosfamida, zoledronato, cidofovir, adefovir,
tenofovir
Lovastatina, etanol, barbitricos, diazepam
(hemoglobina)
Nefrose osmtica
Necrose papilar
Obstruo (precipitao
intratubular)
Obstruo (ps-renal)
Microangipatia trombtica
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21
LRA PS-RENAL
Na LRA ps-renal, a obstruo pode ser intraluminal (litase, cogulos, fungos,
necrose papilar) ou extraluminal (neoplasia, fibrose retroperitoneal). No trato superior,
apenas as obstrues bilaterais ou unilaterais em rim nico funcionante se traduzem
em LRA (35,36,38,41). A obstruo urinria inferior, mais prevalente, resulta
de hiperplasia benigna da prstata, carcinoma da prstata ou do colo uterino e
distrbios retroperitoneais (38,41).
A durao da obstruo est inversamente relacionada com a recuperao da FR e
esta etiologia deve ser rapidamente excluda. A oligoanria frequente, mas a diurese
pode estar preservada (35,38,41).
O tratamento passa pela correo da obstruo e tratamento da condio subjacente,
que condiciona o prognstico (36).
Helena Nascimento
22
Tabela 3: Funes e caractersticas de um marcador ideal de LRA. Adaptado de Urbschat et al. (2011)
(32), Massey (2004) (46), Bagshaw and Gibney (2008) (47), Nguyen and Devarajan (2008) (48).
Funes
Deteo de LRA precoce
Identificao de redues na funo glomerular
Avaliao da gravidade e probabilidade de
progresso
Monitorizao da resposta teraputica
Determinao dos subtipos fisiopatolgicos: prrenal, intrnseca e ps-renal
Identificao de diferentes etiologias de LRA
(hipxia, toxinas, sepsis)
Caractersticas
Endgeno, hidrossolvel, no txico, no
invasivo
Produo a uma taxa constante
Mnima ligao a protenas
Filtrao glomerular livre
Sem secreo, reabsoro tubular
Sem metabolizao ou eliminao extrarrenal
Avaliao fcil, rpida, barata e disponvel, em
amostras acessveis como sangue e urina
Preciso e confivel
Mnima interferncia analtica
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23
2.1
BIOMARCADORES TRADICIONAIS
Figura 4: Novos marcadores vs marcadores tradicionais. Adaptado de Vaidya et al. (2008) (45). 1M: 1microglobulina; 2M: 2microglobulina; CysC: cistatina C; IL-18: interleucina 18; KIM-1: molcula de leso
renal-1; NAG: N-acetil--(D)-glucosaminidase; NGAL: gelatinase neutroflica associada lipocalina; RBP:
proteina de ligao ao retinol; TFG: taxa de filtrao glomerular.
51
Cr-EDTA e
99
Tc-DTPA.
aproximada
da
TFG
pelas
equaes
de
Cockcroft-
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24
Gault (Ccr = [ (140idade) x peso/] (72 x Scr) (x 0.85 se sexo feminino) e Modification
of Diet in Renal Disease (MDRD) (GFR = 186 x (Scr) 1,154 x (idade) 0,203 (x
0,742 se sexo feminino ou x 1,212 se raa negra) (32,52).
Apesar da ampla investigao, a determinao da LRA depende ainda dos tradicionais
biomarcadores endgenos: creatinina e ureia (32).
CREATININA
A creatinina srica constitui o marcador padro para a deteo de compromisso da FR
por ser uma protena endgena, de baixo peso molecular (113Da), produzida a uma
taxa constante e livremente filtrada (46,47,52,53).
Esta molcula relativamente especfica para a disfuno renal, sobrestima a TFG em
10 a 40% devido secreo tubular (46,47,52). Alm disso, alguns frmacos alteram
esta secreo. A sua concentrao srica depende da taxa de produo e do volume
de distribuio corporal (54). Assim, fatores como idade, sexo, massa muscular,
metabolismo muscular, peso corporal, ingesto proteica e hidratao condicionam
variabilidade nos valores basais. Da mesma forma condies patolgicas extrarrenais
como doenas hepticas, distrbios musculares, traumatismos e estados febris podem
determinar variaes. Apesar de menos comum, alguns fatores como a cetoacidose
diabtica e alguns frmacos (cefoxitina, flucitosina) podem condicionar uma diminuio
na determinao laboratorial pelo mtodo de Jaffe da creatinina srica (32,47,48,55)
(tabela 4).
A creatinina constitui um marcador insensvel e pouco confivel de alteraes
agudas da TFG, porque vrios dias podem ser necessrios para que o equilbrio seja
alcanado e o declnio da funo glomerular seja identificado. Geralmente, a elevao
srica da creatinina ocorre aps perda de mais de 50% da FR, quando a oportunidade
teraputica j foi ultrapassada (32,47,48,55).
Estudos em doentes aps cirurgia cardaca (CC) revelaram que a deteo da LRA
pelo aumento da creatinina srica s foi possvel 48 a 72h aps a interveno cirrgica
(56). Do mesmo modo, doentes com delayed graft function que necessitaram de TSR
apresentaram pico de creatinina srica 2 a 4 dias aps o transplante (57).
Helena Nascimento
25
UREIA
A ureia uma molcula endgena, hidrossolvel e de baixo peso molecular (60Da)
que deriva do metabolismo proteico e constitui um marcador urmico. Este marcador
tem baixa sensibilidade e especificidade para LRA porque a sua concentrao srica
modulada por fatores renais e extrarrenais, independentes da leso/disfuno renal. A
taxa de produo de ureia no constante e um aumento da ureia srica pode resultar
de condies extrarrenais como intake ou catabolismo proteico aumentado,
hemorragia GI, trauma e terapia com glucocorticoides, sem que a FR esteja diminuda.
Em contrapartida, uma doena heptica avanada ou um baixo intake proteico
determinam uma diminuio na concentrao de ureia, sem mudanas na TFG (32,47)
(tabela 4).
Tabela 4: Fatores que afetam os marcadores tradicionais de LRA. Adaptado de Bagshaw and Gibney
(2008) (47).
Marcador
srico
Creatinina
Ureia
Aumento
Diminuio
Idade jovem
Sexo masculino
Massa muscular
Consumo de carne cozinhada
Reao de Jaffe (cetose,
hiperglicemia)
Frmacos (cimetidina, trimetropim)
Exerccio fsico intenso
Reduo do volume circulante efetivo
Aumento da ingesto proteica
Doenas crticas (febre, trauma,
queimaduras, sepsis)
Hemorragia gastrointestinal
Frmacos (corticoides, tetraciclinas)
Idade avanada
Sexo feminino
Restrio proteica (doena renal ou heptica)
Dieta vegetariana
Perda de massa muscular (doena
neuromuscular, desnutrio)
Amputao
Reaco de Jaffe (hiperbilirrubinemia)
Expanso de volume agressiva
Gravidez
SIADH
Restrio proteica
Doena heptica
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26
2.2
NOVOS BIOMARCADORES
Grfico 3: Representao esquemtica dos novos marcadores de LRA aps cirurgia cardaca em adultos.
Retirado de Mcllroy and Thomas et al. (2010) (60).
Helena Nascimento
27
proximal
ou sobrecarga tubular
(59).
utilidade
destas
protenas
como biomarcadores na definio de LRA pode ser limitada por proteinria glomerular
significativa ou hper-filtrao glomerular (62).
CISTATINA C
Inicialmente designada por -trace, a cysC um inibidor da protease da cistena
composto por uma nica cadeia polipptidea no-glicosilada (120 aminocidos).
Pertence superfamlia das cistatinas tipo 2 e apresenta algumas caractersticas de
marcador ideal de LRA (63-66) (tabela 5).
Tabela 5: Vantagens da CysC em relao aos marcadores tradicionais. Adaptado de Tgsalis (2011) (42),
Filler et al. (2005) (51), Zhu et al. (2006) (53).
Produto de gene housekeeping expresso em todas as
clulas nucleadas
Taxa de produo constante
Sem ligao a protenas plasmticas
Baixo peso molecular (13,34313,359 kDa) e carga
positiva a pH fisiolgico
Filtrao glomerular livre
Sem secreo tubular
Apesar de a medio da cysC ser um pouco mais cara ($3,00 vs $0,25 US) tem
aplicabilidade comparvel creatinina srica (32,51). As concentraes normais de
CysC sricas e urinrias so 0,57-1,79mg/L e 0,033-0,29mg/L (51).
Helena Nascimento
28
contudo
esta
diferena
no
foi
mximo composto
constituem
preditores
nas
primeiras
Helena Nascimento
29
1-MICROGLOBULINA
A 1M, tambm designada protena HC, uma glicoprotena (31kD), com sntese
heptica e provvel funo imunomoduladora. Metade desta molcula circula no
plasma humano ligada imunoglobulina A na forma de um complexo de elevado peso
molecular e em menores quantidades circula ligada albumina (7%) e protrombina
(1%). Na sua forma livre filtrada livremente pelos glomrulos e reabsorvida pelo
recetor megalina no TP (59,68,75).
A concentrao srica da 1M depende da funo heptica e renal e mantem-se
estvel em condies patolgicas distintas (neoplasias, infees, doenas autoimunes)
(75) (tabela 6).
Helena Nascimento
30
Aumentados
- Diminuio da TFG
- Melanoma Maligno
Nveis urinrios de 1M
Aumentados
- Comprometimento da funo tubular
(intoxicao por metais pesados, nefropatia dos Balcs)
- Nefrolitase
- Obstruo ureteral crnica
- Nefropatia diabtica
- Diminuio da TFG
transplante
renal),
constituindo
uma
alternativa
aos
marcadores
tradicionais. Por ser livremente filtrada, a determinao srica desta protena permite a
estimativa da TFG, j que a diminuio da filtrao glomerular leva a uma reduo da
depurao proteica.
Um estudo comparativo (61) entre protenas e
enzimas tubulares urinrias no contexto de NTA
destacou a 1M e a CysC como indicadores de
necessidade de TSR numa fase precoce nooligrica
(AUC=0,86;
sensibilidade=83%;
estudos
so
necessrios
para a
sua
31
2-MICROGLOBULINA
A 2M constituda por uma cadeia polipeptdica nica (100 aminocidos), homloga
cadeia leve da molcula de major histocompatibility class I, expressa na superfcie
das clulas nucleadas (76,77). A sua forma monomrica (11,8 kDa) livremente
filtrada pelo glomrulo (68,59). Os nveis sricos mdios de 2M (0,753,04mg/dL) no
so significativamente influenciados pelo sexo ou idade. Comparativamente
creatinina srica, este marcador srico apresenta sensibilidade superior (86% vs 80%)
mas menor especificidade (92% vs 100%) para a deteo de disfuno renal, para um
cut-off de 2,51mg/L (68).
Como marcador urinrio, a sua utilidade clnica est limitada pela instabilidade em
meio cido e necessidade de alcalinizao das amostras urinrias (78).
com
sensibilidade
semelhante,
apesar
do
aumento
da
2M
ser
Helena Nascimento
32
ISOENZIMAS GLUTATIO-S-TRANSFERASE
As enzimas GST tm expresso constitutiva no citoplasma do epitlio tubular renal e a
sua excreo urinria aumenta na LRA. As 3 classes estruturais -GST, -GST e GST (58,59) apresentam uma distribuio heterognea no nefrnio humano. A -GST
expressa ao nvel do TP e a isoforma -GST est presente nas clulas do ramo fino
da ansa de Henle, tbulo contornado distal e ducto coletor, pelo que a -GST
considerada um marcador de leso do TP e a -GST do nefrnio distal (79,80).
Westhuyzen et al. (81) estudaram o valor da elevao urinria de enzimas tubulares
(GGT, -GST, -GST, AP e NAG) na deteo de LRA, em UCI. A -GST e a -GST
apresentaram os melhores resultados (AUC-GST=0,950 e AUC-GST=0,929), com
alteraes significativas precedendo a elevao da creatinina srica em 12h.
Outro estudo revelou que -GST um marcador de deteo precoce de disfuno
tubular induzida por contraste, com uma elevao significativa de -GST urinria no
1dia ps-cateterismo cardaco (de 2,15 1,94 para 13,24 18,07g/L) (82).
Sundberg et al. (80) demonstraram que a determinao das diferentes isoformas
permite diferenciar a etiopatogenia da LRA, particularmente til no ps-transplante
renal, em que diferentes fatores podem originar a LRA. A -GST constitui um
marcador da toxicidade induzida pela ciclosporina A (aumento de 5,6ng/mL), ao passo
que a -GST surge elevada no caso de rejeio aguda do transplante (aumento de
14,6ng/dL). No caso de NTA e enfarte do enxerto renal verificou-se um aumento
significativo de ambas (20,7 e 147,4ng/dL de -GST; 240,1 e 802,1ng/dL de -GST).
Igualmente, na nefropatia associada ao cdmio observou-se um aumento da excreo
de -GST (20ng/mL), refletindo a leso tubular proximal inerente.
Um estudo prospetivo (83) mostrou um aumento estatisticamente significativo da
excreo urinria de -GST e -GST nas 4h ps-CC sem complicaes, sugerindo
Helena Nascimento
33
leso tubular proximal e distal associadas. Porm, no foi comprovada uma correlao
entre a excreo urnria destas enzimas e a variao de creatinina srica ou da TFG.
A elevada sensibilidade destes marcadores para a deteo de leso tubular com um
elevado nmero de FP e a necessidade de um armazenamento correto de urina com
adio de estabilizadores enzimticos so desvantagens para a sua utilizao (59).
N-ACETIL--(D)-GLUCOSAMINIDASE
O NAG uma glicosidase lisossomal do TP, de elevado peso molecular (>130 kDa).
Ausente em condies fisiolgicas, a sua elevao
urinria poder refletir leso tubular renal (32,84).
Num
estudo
caso-controlo
ps-CC
peditrica,
LRA, precedendo a elevao da creatinina srica que de KIM-1 e NAG aps cirurgia
cardaca peditrica. Retirado de Han
et al. (2008) (85).
destes resultados,
excreo
urinria do
Grfico
7:
Curva
ROC
que
NAG pode estar elevada em doenas crnicas, como a demonstra a capacidade preditiva
de enzimas (-GST, NAG, GGT e
diabetes e a exposio crnica ao ltio, o que dificulta a lactato desidrogenase) na urina de
sua valorizao clnica (84).
Helena Nascimento
34
leso
da
bordadura
em
escova,
com
perda das
microvilosidades (59).
A instabilidade enzimtica pode limitar a sua aplicao na clnica e a sua determinao
deve decorrer at 4h aps a colheita urinria, com recurso cromatografia (59,62).
A sua validade como marcadores de LRA no est ainda clarificada.
Helena Nascimento
35
Helena Nascimento
36
induo de NGAL parece compatvel com uma resposta intrnseca das clulas
tubulares leso independentemente da atividade neutroflica que ocorre mais
tardiamente.
Diversos estudos em humanos confirmaram o
valor diagnstico deste promissor marcador
urinrio. No contexto de CC peditrica, verificouse uma elevao precoce (2h) e persistente da
NGAL urinria (de 1,6 para 147g/L) que se
correlacionou com o desenvolvimento de LRA
(AUC2h=0,998, para um cut-off de 50g/L) (92) Grfico 8: As concentraes urinrias
mdias de NGAL aps interveno
cardaca. Retirado de Misha et al. (2005)
(92).
(grfico 8).
prospetivos
(95,96)
em
populaes
urinrio
para a
previso
do
NGAL urinria
representa
ainda
Grfico 9: Curvas ROC de NGAL, IL-
Um coorte com 59 doentes mostrou ainda que a concentrao srica de NGAL permite
a identificao precoce (2h) de LRA no ps-transplante heptico (AUC=0,79, cutoff=139ng/mL) (98).
A NGAL urinria e srica 2h aps a administrao de contraste constituem fatores
independentes na previso de nefropatia por contraste (AUC=0,92 e 0,91 e R2=0,52 e
0,72, para um cut-off de 100ng/mL). Os valores de NGAL na urina e sangue elevaramHelena Nascimento
37
Grfico 10
Grfico 11
Grfico 12
Grficos 10,11,12: Valores mdios para a creatinina srica, NGAL urinria e plasmtica aps a
administrao de contraste. Retirados de Hirsch et al. (2007) (99).
Tabela 7: Correlao de medidas de NGAL na urina (ng/mL) 2h, 4h e 6h aps cirurgia cardaca com
fatores clnicos independentes. Retirado de Bennett et al. (2008) (100).
Helena Nascimento
38
NETRINA-1
A netrina-1 uma molcula semelhante laminina, membro da famlia de protenas
extracelulares que regulam a migrao de neurnios e cones de crescimento axonal
(laminin related family of axon-guidance molecules) (104). Amplamente expressa em
vrios rgos, incluindo o rim (105), parece estar ausente na circulao sistmica
(106), o que conjuntamente com o elevado peso molecular (72kDa) explica a sua
ausncia na urina de indivduos saudveis (105).
Modelos animais (107) revelaram que, em rins
normais,
netrina-1
expressa
nas
primeiras
dramticas
3h,
na
verificaram-
quantidade
39
seu turno, a creatinina srica aumentou a partir das 6h (com pico s 24h) aps o
evento isqumico e apenas 24 a 48h aps o evento nefrotxico, o que justifica a
utilidade no diagnstico precoce da LRA da netrina-1 (grfico 14). Resultados
semelhantes foram obtidos com a administrao de lipopolissacardeo bacteriano, com
elevao da netrina-1 na urina aps 1h, precedendo a elevao da creatinina srica
que ocorreu s 24h. Esta elevao foi mais precoce que a do NGAL cujos nveis
urinrios s foram detetados s 24h aps o insulto.
Trabalhos em humanos (109) confirmaram estes resultados e validaram a
universalidade deste biomarcador para o diagnstico de LRA de diferentes etiologias:
ps-isquemia, nefrotoxicidade (contraste e frmacos), spsis e no ps-transplante
imediato com elevao apenas s 2h aps a interveno.
Ramesh et al. (106) reportaram resultados semelhantes aos de Reeves et al. (105) no
contexto de CC em humanos. Estes autores (106) comprovaram ainda uma boa
correlao entre os nveis elevados de netrina-1 na urina s 6h e a durao de
internamento e gravidade da LRA.
Este promissor biomarcador cumpre vrios pr-requisitos para a deteo precoce da
LRA especfico e sensvel.
Helena Nascimento
40
em
animais
revelaram
que
esta
molcula
integrar
os
processos
de
Figura
5:
Anlise
da
Helena Nascimento
41
Helena Nascimento
42
2.2.4
Helena Nascimento
43
Helena Nascimento
44
em
Helena Nascimento
45
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
Srisawat N, Hoste EEA, Kellum JA. Modern Classification of Acute Kidney. Blood
Purification. 2010;29:300-307.
2.
3.
Bellomo R, Kellum J, Ronco C. Acute renal failure: time for consensus. Intensive
care medicine. 2001;27:1685-8.
4.
5.
6.
Mehta RL, Chertow GM. Acute Renal Failure Definitions and Classification:Time
for Change? Journal of the American Society of Nephrology. 2003;14:2178-87.
7.
Ronco C, Kellum JA, Mehta R. Acute dialysis quality initiative (ADQI). Nephrology,
dialysis, transplantation. 2001;16:1555-1558.
8.
Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, ADQI w. Acute renal
failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and
information technology needs: the Second International Consensus Conference of
the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Critical Care. 2004;8:R204R212.
9.
Ricci Z, Cruz D, Ronco C. The RIFLE criteria and mortality in acute kidney injury:
A systematic review. International Society of Nephrology. 2008;73:538546.
10. Piccinni P, Cruz DN, Gramaticopolo S, Garzotto F, Dal Santo M, Aneloni G, et al.
Prospective multicenter study on epidemiology of acute kidney injury in the ICU: a
critical care nephrology Italian collaborative effort (NEFROINT). Minerva
anestesiologica. 2011;77:1072-83.
11. Lassnigg A, Schmidlin D, Mouhieddine M, Bachmann LM, Druml W, Bauer P, et
al. Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients after
cardiothoracic surgery: a prospective cohort study. Journal of the American
Society of Nephrology. 2004;15:1597-1605.
12. Lassnigg A, Schmid ER, Hiesmayr M, Falk C, Druml W, Bauer P, et al. Impact of
minimal increases in serum creatinine on outcome in patients after cardiothoracic
surgery: do we have to revise current definitions of acute renal failure? Critical
Care Medicine. 2008;36:1124-1137.
Helena Nascimento
46
13. Chertow GM, Burdick E, Honour M, Bonventre JV, Bates DW. Acute kidney injury,
mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. Journal of the
American Society of Nephrology. 2005;16:3365-70.
14. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, et al. Acute
Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney
injury. Critical Care. 2007;11:R31.
15. Bagshaw SM, George C, Bellomo R, Management AD. Acute Kidney Injury
Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury.
Nephrology, dialysis, transplantation. 2008;23:1569-74.
16. Lopes JA, Fernandes P, Jorge S, Gonalves S, Alvarez A, Costa e Silva Z, et al.
Acute kidney injury in intensive care unit patients: a comparison between the
RIFLE and the Acute Kidney Injury Network classifications. Critical Care.
2008;12:R110.
17. Chang CH, Lin CY, Tian YC, Jenq CC, Chang MY, Chen YC, et al. Acute kidney
injury classification: comparison of AKIN and RIFLE criteria. SHOCK.
2010;33:247-52.
18. Joannidis M, Metnitz B, Bauer P, Schusterschitz N, Moreno R, Druml W, et al.
Acute kidney injury in critically ill patients classified by AKIN versus RIFLE using
the SAPS 3 database. Intensive care medicine. 2009;35:1692-702.
19. Cruz DN, Ricci Z, Ronco C. Clinical review: RIFLE and AKIN time for
reappraisal. Critical Care. 2009;13:211.
20. Liangos O, Wald R, O'Bell J, Price L, Pereira B, Jaber B. Epidemiology and
outcomes of acute renal failure in hospitalized patients: a national survey. Clinical
journal of the American Society of Nephrology. 2006;1:43-51.
21. Hoste E, Schurgers M. Epidemiology of acute kidney injury: how big is the
problem? Critical care medicine. 2008;36:S146-51.
22. Uchino S, Kellum J, Bellomo R, Doig G, Morimatsu H, Morgera S, et al. Acute
renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. the journal of
the American Medical Association. 2005;294:813-8.
23. Mehta R, Pascual M, Soroko S, Savage B, Himmelfarb J, Ikizler T, et al. Spectrum
of acute renal failure in the intensive care unit: the PICARD experience. Kidney
international. 2004;66:1613-21.
24. Pisoni R, Wille K, Tolwani A. The epidemiology of severe acute kidney injury: from
BEST to PICARD, in acute kidney injury: new concepts. Nephron. Clinical
practice. 2008;109:C188-91.
Helena Nascimento
47
Helena Nascimento
48
Helena Nascimento
49
Helena Nascimento
50
Helena Nascimento
51
76. Berggrd I, Bearn A. Isolation and properties of a low molecular weight beta-2globulin occurring in human biological fluids. The Journal of biological chemistry.
1968;243:4095-103.
77. Cunningham B, Berggrd I. Structure, evolution and significance of beta2microglobulin. Transplantation reviews. 1974;21:3-14.
78. Davey P, Gosling P. beta 2-Microglobulin instability in pathological urine. Clinical
chemistry. 1982;28:1330-3.
79. Harrison D, Kharbanda R, Cunningham D, McLellan L, Hayes J. Distribution of
glutathione S-transferase isoenzymes in human kidney: basis for possible
markers of renal injury. Journal of clinical pathology. 1989;42:624-8.
80. Sundberg A, Appelkvist E, Dallner G, Nilsson R. Glutathione transferases in the
urine: sensitive methods for detection of kidney damage induced by nephrotoxic
agents in humans. Environmental health perspectives. 1994;102:293-6.
81. Westhuyzen J, Endre Z, Reece G, Reith D, Saltissi D, Morgan T. Measurement of
tubular enzymuria facilitates early detection of acute renal impairment in the
intensive care unit. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the
European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association.
2003;18:543-51.
82. Arici M, Usalan C, Altun B, Erdem Y, Yasavul U, Turgan C, et al. Radiocontrastinduced nephrotoxicity and urinary alpha-glutathione S-transferase levels: effect of
amlodipine administration. International urology and nephrology. 2003;35:255-61.
83. Eijkenboom J, van Eijk L, Pickkers P, Peters W, Wetzels J, van der Hoeven H.
Small increases in the urinary excretion of glutathione S-transferase A1 and P1
after cardiac surgery are not associated with clinically relevant renal injury.
Intensive care medicine. 2005;31:664-7.
84. Liangos O, Perianayagam M, Vaidya V, Han W, Wald R, Tighiouart H, et al.
Urinary N-acetyl-beta-(D)-glucosaminidase activity and kidney injury molecule-1
level are associated with adverse outcomes in acute renal failure. Journal of the
American Society of Nephrology. 2007;18:904-12.
85. Han W, Waikar S, Johnson A, Betensky R, Dent C, Devarajan P, et al. Urinary
biomarkers in the early diagnosis of acute kidney injury. Kidney international.
2008;73:863-9.
86. Kjeldsen L, Johnsen A, Sengelv H, Borregaard N. Isolation and primary structure
of NGAL, a novel protein associated with human neutrophil gelatinase. The
Journal of biological chemistry. 1993;268:10425-32.
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52
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53
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54
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55
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57
ANEXO
TABELA RESUMO: NOVOS BIOMARCADORES DE LESO
RENAL AGUDA
Helena Nascimento
58
Cistatina C
(CysC)
13,351 kDa
1Microglobulina
(1M)
Origem
Soro
Urina
Caractersticas
Vantagens
Limitaes
Soro/
Urina
-Produo a taxa
constante
-Filtrao glomerular
livre e reabsoro no
TP
-Sem secreo
tubular
-Sem ligao a
protenas plasmticas
Soro/
Urina
-Filtrao glomerular
livre da frao livre e
reabsoro no TP
-Metabolizao
heptica e excreo
urinria
-Papel na
imunomodulao
Soro/
Urina
-Forma monomrica:
filtrao glomerular
livre e reabsoro no
TP
Urina
- Filtrao glomerular
livre e reabsoro no
TP
- Transporte da
vitamina A
-Inibidor
da protease
da cistena
-Expresso
em todas as
clulas
nucleadas
-Glicoprotena
de sntese
heptica
31kDa
2Microglobulina
(2M)
11,8 kDa
Protena de
ligao ao
retinol
(RBP)
21kD
-Cadeia leve
da molcula
MHC I
-Expresso na
superfcie de
todas as
clulas
nucleadas
-Protena de
sntese
heptica
Mtodo
Contextos
clnicos/
experimentais
CA, CC.
CCT, DRC,
NTA-NO,
UCI
ELISA
Imunonefelomtrico
Marcador/
Peso
Molecular
NTA-NO,
LRA-T,TR,
UCI, CC
NTA-NO,
DRC, CC,
LRA-T,
UCI
NTA-NO,
LRA-T,
CC, UCI,
AN
Urina
N-acetil--(D)glucosaminidas
e
(NAG)
>130 kDa
Alanina
aminopeptidas
e
(AAP)
Fosfatase
alcalina
(AP)
Gama-glutamil
transpeptidase
(GGT)
-Citosol:
segmentos
finos da ansa
de Henle, TCD
e tbulos
colecores
-Glicosidase
Lisossomal
-Bordadura
em escova do
TP
-Bordadura em
escova do TP
-Indicador de
nefropata associada
ao cdmio
-Marcador de rejeio
aguda de transplante
renal
-Elevado peso
molecular
Urina
-Presena na urina
resulta de leso da
membrana da
bordadura em
escova, com
perda das
microvilosidades
-LRA-T,
TR, CC,
UCI
-Marcador de leso do TP
Urina
-No sofre filtrao
glomerular
ELISA
RIA
-Citosol do TP
-Valor prognstico
LRA-T,
UCI,
NTA-NO,
CC
(peditrica)
LEC, AN.
-Instabilidade enzimtica
-Medida <4h aps a colheita
-Necessidade de recurso a
cromatografia
Colorimetria
Glutatio-S-transferase (GST)
Enzimas
-Marcador de
nefrotoxicidade
induzida por
ciclosporina A e por
contraste
NTA-NO,
UCI, LRAT, LEC
-Expresso
nos grnulos
especficos
dos neutrfilos
Soro/
Urina
- Em condies
fisiolgicas:
expresso reduzida
no rim
Urina
-Protena de elevado
peso molecular
-Em condies
fisiolgicas:
expresso abundante
no endotlio vascular;
ausente no epitlio
tubular, circulao
sistmica e urina
-Papel na inibio
leucocitria
-Papel na restituio
da funo tubular
renal
Urina
-Em condies
fisiolgicas: ausente
Marcadores
indutveis
25kDa
-Glicoprotena
ligada
gelatinase
Netrina-1
72 kDa
Citoquinas
inflamatrias
Molcula de
leso renal-1
(KIM-1)
Interleucina -18
(IL-18)
18 kDa
-Molcula
semelhante
laminina
-Glicoprotena
transmembranar
Urina
-Expresso
constitutiva no
nefrnio distal
LRA-I/T,
CC
peditrica
e em
adultos,
UCI, TR,
TH, ICP
ELISA,
Luminexbased assay
Gelatinase
neutroflica
associada
lipocalina
(NGAL)
LRA-I/T,
SE, CC,TR
LRA-I/T,
TR, CC,
ARDS
-Utilidade diagnstica
controversa
-Marcador inespecfico de
inflamao
UCI, TR,
CC
Abreviaturas: AN: asfixia neonatal, ARDS: Sndrome da angustia respiratria, CA: cateterismo cardaco, CC: cirurgia cardaca, CCT: cirurgia cardio-torcica,
ICP: interveno coronria percutnea, LEC: litotripsia extra-corporal, LRA-I: leso renal aguda isqumica, LRA-T: LRA nefrotxica, SE: sepsis, TH:
transplante heptico, TR: transplante renal.