BOCIO MULTINODULAR.

ADENOMA TXICO.
ENFERMEDAD DE GRAVES
F. Carral San Laureano, G. Olveira Fuster* y M. Aguilar Diosdado
Seccin de Endocrinologa. Hospital Puerta del Mar. Cdiz. *Servicio de Endocrinologa.
Hospital Carlos Haya. Mlaga.

Introduccin
El trmino tirotoxicosis hace referencia a
las manifestaciones clnicas, fisiolgicas y
bioqumicas que tienen lugar tras la exposicin y respuesta de los tejidos al aporte excesivo de hormonas tiroideas. Cada
una de las enfermedades asociadas a la tirotoxicosis posee su cuadro clnico caracterstico, aunque las manifestaciones del
estado tirotxico son bastantes similares.
Las causas ms frecuentes de hiperfuncin
de la glndula tiroidea son la enfermedad
de Graves (EG) y los adenomas tiroideos
txicos. En este captulo se describirn las
principales caractersticas de estos procesos.

Bocio multinodular txico

(enfermedad de Plummer)
El trmino bocio multinodular txico
(BMNT), desde el punto de vista clnico,
corresponde a un espectro de entidades
clnicas diferentes, que puede englobar
desde un solo ndulo hiperfuncionante en
un tiroides hiperplsico con otros ndulos
no funcionantes, hasta la existencia de
mltiples reas hiperfuncionantes entremezcladas y difcilmente diferenciables del
parnquima tiroideo extranodular.

Epidemiologa
La presencia de bocio en la poblacin es
relativamente frecuente, variando su prevalencia en funcin del grado de deficiencia de yodo, predisposicin gentica
y definicin de bocio. El BMNT representa la fase final en la evolucin temporal

Medicine 2000; 8(18): 939-946

del bocio y constituye una causa frecuente de tirotoxicosis en una amplia proporcin de pacientes en todo el mundo. Al
igual que en el ndulo txico, la incidencia del BMNT parece estar incrementndose en los ltimos 20 aos, pasando del
5,4 al 16,0 por 100.000 personas/ao 1.
Probablemente los programas de suplementacin ydica sean los principales responsables de los cambios en la incidencia
del BMNT, ya que diversos estudios demuestran que existe un aumento de la incidencia del hipertiroidismo en las fases
iniciales de la suplementacin, con un declive posterior fundamentalmente en relacin con la disminucin en la incidencia
del bocio multinodular2,3.

Teoras de autonoma
Diversos factores etiolgicos estn implicados en la formacin del bocio multinodular con tendencia a la autonoma y finalmente la toxicidad. Se incluyen la
heterogeneidad funcional de los folculos
tiroideos, factores de crecimiento y bocigenos, presencia o dficit de yodo y
anormalidades genticas. Recientes evidencias sugieren que el sistema inmune
pudiera desempear un rol en la patognesis del BMNT, como apoya el hecho de
la presencia de elevados niveles de inmunoglobulinas estimuladoras del tiroides
(TSI) en algunos pacientes con BMNT4.
Los ndulos tiroideos autnomos desarrollan su hiperfuncin a travs de alteraciones en la biologa celular de las clulas
foliculares. Aunque an est en investigacin, las clulas foliculares autnomas parecen presentar una mutacin somtica
que activa la cascada del AMPc intracelular, resultando en un incremento en el tamao y funcin de dichas clulas. Existen
diversas hiptesis acerca del tipo de mu-

tacin somtica que presentan las clulas

autnomas. Entre estas teoras se incluyen las mutaciones en el gen del receptor
de tirotropina (TSH) o en la protena Gs
de las clulas del tejido adenomatoso 5.
Aunque algunos estudios han demostrado
la presencia de mutaciones que producen
una estimulacin de la funcin o prdida de inhibicin en ndulos tiroideos,
en la mayora de los casos la causa de la
autonoma es desconocida. En estas situaciones existe un irreversible incremento
de la masa celular, las cuales cuando funcionan, pueden llevar a hiperfuncin o tirotoxicosis.
El yodo desempea un papel inicial en la
formacin del bocio cuando aqul es deficiente y contribuye a su toxicidad cuando es aportado en grandes cantidades. El
fenmeno de Job-Basedow o tirotoxicosis
inducida por yodo est bien descrito en
reas de bocio endmico y no endmico3.
La tirotoxicosis transitoria ocurre durante
el perodo inicial tras la suplementacin
del yodo en reas del mundo donde ste
es deficiente. En reas no endmicas, este
problema es ms comn con frmacos
que contienen yodo o contrastes yodados.

Clnica
La historia natural del BMNT conlleva las
mismas complicaciones crnicas de la tirotoxicosis de la EG. En pacientes no tratados existe un incremento en el riesgo de
taquiarritmias, enfermedad cardaca hipertrfica y disminucin en la densidad
mineral sea. Sin embargo, la sobreproduccin de hormonas tiroideas en el BMNT
es generalmente inferior que en la EG, por
lo que las manifestaciones clnicas suelen
ser menos flagrantes. En el BMNT las manifestaciones cardiovasculares tienden a
predominar, posiblemente por la edad de
los pacientes, e incluyen fibrilacin auricular y otras taquiarritmias con o sin insuficiencia cardaca asociada. De hecho, un reciente estudio mostr que la TSH estaba
suprimida en el 28% de los pacientes ancianos con fibrilacin auricular6. La astenia y debilidad muscular son comunes.
Debido a su frecuente extensin retroesternal, los sntomas obstructivos son ms
frecuentes que en la EG. El BMNT no se
acompaa casi nunca de oftalmopata infiltrativa y, cuando ambas coexisten, suele representar la presencia de una EG subyacente.
939

DOYMA 2001

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS (IV)

Adenoma txico
El adenoma txico se define como un ndulo tiroideo solitario que produce mayores cantidades de lo normal de T3 o T4.
Como consecuencia de la sobreproduccin
autnoma de hormona tiroidea, se produce un feedback negativo a nivel del hipotlamo e hipfisis que suprime la produccin de TSH y, por tanto, la normal
estimulacin y funcin de la glndula tiroidea.

Epidemiologa
El adenoma txico tiene una prevalencia
variable a lo largo del mundo, probablemente en relacin con la diferente prevalencia y grado de dficit de yodo existente entre diferentes reas geogrficas. Un
estudio europeo realizado en 1986 revel
que el 9% de los pacientes hipertiroideos
tenan ndulos autnomos7. La incidencia
anual de hipertiroidismo en pacientes con
adenomas solitarios autnomos vara entre el 3,4% y el 4,1%8. Esta incidencia es
mucho mayor entre pacientes mayores de
60 aos y en mujeres. En el sexo femenino los ndulos tiroideos son seis veces
ms frecuentes que en hombres. Una amplia mayora de los ndulos tiroideos
autnomos son mayores de 3 cm de dimetro y prcticamente todos son superiores a 2,5 cm9.

Patognesis
Diversos estudios apoyan la teora de que
los adenomas morfolgicamente homogneos, bien delimitados, tienen un origen
monoclonal, mientras que los ndulos heterogneos pueden ser monoclonales o policlonales 5. Las clulas foliculares tiroideas del ndulo autnomo presentan una
capacidad inherente de atrapar yodo y,
por tanto, producir hormonas tiroideas independientemente de la estimulacin de
TSH. Diversos estudios consideran que
el crecimiento e hiperfuncin de estas
clulas independientemente de la TSH es
debido a una activacin crnica de la cascada del AMPc8. En el caso de los adenomas txicos existen dos posibilidades de
activacin autnoma determinadas genticamente: a) mutaciones en el gen del receptor de TSH, y b) mutaciones en el gen
de la subunidad de la protena estimuladora Gs10.

Clnica

Etiopatogenia

Al igual que en el BMNT, las manifestaciones clnicas del adenoma txico son generalmente menos graves que en aquellos
pacientes con EG. El paciente no necesariamente va a tener sntomas o signos
debidos a la tirotoxicosis, sobre todo si el
hipertiroidismo es subclnico. Las manifestaciones cardiovasculares suelen ser
predominantes y prcticamente nunca presentan oftalmopata. El adenoma txico
suele identificarse como un ndulo solitario de consistencia elstica y de dimetro
igual o superior a 3 cm. Es inusual que los
adenomas produzcan hipertiroidismo hasta que no alcancen un dimetro de 2,5-3
cm. Los adenomas pueden presentar necrosis central y hemorragias, como resultado de lo cual el hipertiroidismo puede
resolverse y el resto de la glndula tiroidea puede recuperar su funcin.

La EG es de etiologa autoinmune12-17. Destacan en este sentido por un lado la presencia en suero de inmunoglobulinas estimulantes dirigidas frente al receptor de
TSH y, por otro, la existencia de un infiltrado linfoctico tiroideo formado predominantemente por linfocitos T (fig. 1). Las
caractersticas especficas de la etiopatogenia sern referidas en otro captulo de
esta serie.

Enfermedad de Graves
Epidemiologa
La EG es la causa ms frecuente de hipertiroidismo en la poblacin general. La
incidencia de EG vara notablemente en
los diversos estudios. En poblacin caucsica oscila entre el 0,15 y el 0,8 /1.000
habitantes y ao para las mujeres y alrededor del 0,09/1.000 habitantes y ao en
los hombres1,11-13. La incidencia parece haber aumentado en los ltimos aos1. Este
aumento puede estar favorecido por un
diagnstico mejor y ms precoz, aunque
tambin se postulan otras causas, no suficientemente confirmadas, como por
ejemplo el consumo de tabaco, la ingesta
de yodo u otros 1. La prevalencia de hipertiroidismo en Wickham (Inglaterra) en
un perodo de 20 aos (considerando casos nuevos y antiguos) fue del 3,9% en las
mujeres y del 0,2% en hombres; en aproximadamente dos tercios de los casos se
deban a EG13.
La distribucin por sexo es claramente superior en mujeres que en hombres (entre
cuatro y diez veces ms). La presentacin
de la EG puede ocurrir a cualquier edad si
bien es ms frecuente en edades medias
de la vida (entre los 20 y 50 aos)1,12. La
aparicin en la edad peditrica es rara, aumentando su incidencia con la edad, con
un pico en la adolescencia. La prevalencia
por sexos se mantiene unas cuatro a cinco veces ms en nias que en nios.

940
DOYMA 2001

Tiroidopata e hipertiroidismo
La EG es un proceso de origen autoinmune que se caracteriza por bocio difuso, hipertiroidismo, oftalmopata infiltrativa y,
ocasionalmente, dermopata infiltrativa.
En un paciente individual la enfermedad
tiroidea y el fenmeno infiltrativo pueden
ocurrir bien de forma aislada o bien de
forma concomitante. No obstante la evolucin de ambos fenmenos se comporta
independientemente.
El bocio es la manifestacin ms frecuente de la EG. Ocurre en la mayora de los
pacientes, aunque en personas mayores
de 60 aos puede estar ausente hasta en
el 20% de los casos16. El tamao del bocio suele ser moderado. En nuestra experiencia en el Hospital Carlos Haya de Mlaga, en el 32% de los casos el bocio era
slo palpable (grados O y IA), en el 61%
era palpable y visible (grados IB y II) y slo
en el 7% era de gran tamao (grado III,
visible a distancia). A la palpacin suele
ser difuso, generalmente simtrico y de
superficie lisa. Es frecuente palpar el istmo e incluso el lbulo piramidal. En raras
ocasiones se detectan ndulos a la palpacin. A la auscultacin puede detectarse,
en ms de la mitad de los casos, un soplo
sistlico debido a la hipervascularizacin.

Fig. 1. Anatoma patolgica de la enfermedad de Graves. Imagen de gran aumento de la hiperplasia tiroidea difusa en la
que se observa una ausencia casi total de coloide y la protrusin de las clulas de revestimiento hacia los espacios foliculares.

BOCIO MULTINODULAR. ADENOMA TXICO. ENFERMEDAD DE GRAVES

Las manifestaciones clnicas del hipertiroidismo en la EG son similares a las comentadas en el nmero anterior de esta
serie. La clnica suele instaurarse de forma gradual en el transcurso de varias semanas. No obstante el diagnstico puede
demorarse en ocasiones meses o incluso
aos. Existen formas clnicas especiales,
preferentemente en ancianos, en las que
predominan uno o varios sntomas como,
por ejemplo, los cardiovasculares (fibrilacin auricular, insuficiencia cardaca),
musculares (afectacin mioptica severa),
o la forma aptica, en la que el paciente aparece sin los sntomas tpicos del hipertiroidismo, predominando la apata.
Existe adems una presentacin singular
en relacin a la edad: la EG neonatal transitoria. La prevalencia de EG en mujeres
embarazadas es del 0,2%. El hipertiroidismo neonatal ocurre en el 1% al 1,4%
de los hijos de estas pacientes y se debe
al paso transplacentario de anticuerpos antirreceptor de TSH estimuladores (TSI), por
lo que los sntomas suelen mantenerse
aproximadamente durante dos a tres meses. Previo al nacimiento es frecuente la
taquicardia fetal en el tercer trimestre y
la prematuridad. Tras el parto los hallazgos tpicos son bocio, exoftalmos, taquicardia, diarrea, falta de medro o prdida
ponderal, rubeosis, hipertensin, irritabilidad, temblor y edad sea avanzada. Generalmente son evidentes transcurridas
pocas horas tras el nacimiento, aunque
pueden demorarse unos cuatro a dez das,
si la madre tomaba frmacos antitiroideos, o incluso hasta pasadas seis semanas, cuando predominan los anticuerpos
bloqueadores del receptor de TSH (EG neonatal de comienzo tardo).

Oftalmopata
La afectacin oftlmica en la EG puede clasificarse en dos tipos: a) no infiltrativa (no
especfica de la EG y que se debe al estado de hipertiroidismo), y b) infiltrativa
(oftalmopata u orbitopata de Graves,
[OG]) que es una afeccin autoinmune del
tejido retroorbitario. La oftalmopata no
infiltrativa (ONI) se caracteriza por la retraccin palpebral. En condiciones normales, el prpado superior cubre aproximadamente 1 mm del iris y el inferior se
sita justo en el limbo esclerocorneal. En
pacientes con EG es frecuente observar
una banda de esclertica entre el prpa-

do superior y el limbo, cuando el paciente mira de frente. Cuando el individuo dirige su mirada hacia abajo el prpado superior no desciende o lo hace retrasado
respecto al globo ocular (signo de Graefe)18.
La etiopatogenia de la OG no se conoce
bien. El volumen de los msculos extraoculares, as como del tejido conectivo y
adiposo orbitario, aumenta debido a la
existencia de un proceso inflamatorio y
por la acumulacin de proteoglicanos en
ambos tejidos19,20.
Adems del componente gentico comn
a la EG (mayor riesgo de presentar otras
enfermedades autoinmunes y agregacin
familiar), se han descrito ciertos haplotipos HLA asociados a OG. El hbito tabquico es un claro factor de riesgo para el
desarrollo de OG y tambin se correlaciona con la severidad de la misma20. El tratamiento de la EG con radioyodo parece
ser un factor que favorece el desarrollo o
el empeoramiento de la OG21.
La orbitopata infiltrativa es evidente en
aproximadamente la mitad de las personas con EG, no obstante, casi todos los pacientes evaluados mediante tcnicas ms
sensibles, como la ecografa, tomografa
computadorizada (TAC) o resonancia magntica (RM), muestran cierto grado de afectacin orbitaria. En raras ocasiones la oftalmopata ocurre en ausencia de bocio e
hipertiroidismo, acundose el trmino de
enfermedad de Graves eutiroidea16. La
oftalmopata clnica aparece antes del diagnstico del hipertiroidismo en el 20% de
los casos, en el 40% de forma concomitante y en el 40% restante en la evolucin
posterior. En los pacientes en los que se
corrige el hipertiroidismo, la oftalmopata mejora en la mayora (64%), permanece estable en el 22% y empeora en el
resto22.
Los signos caractersticos de la OG son, en
grado variable, la proptosis ocular, quemosis conjuntival e hiperemia, lagrimeo,
edema periorbitario, oftalmopleja y oftalmopata congestiva (fig. 2). El exoftalmos
se debe a que la rbita es una estructura
sea cnica no distensible; al aumentar de
volumen los msculos extraoculares y/o la
grasa, el globo ocular slo puede desplazarse anteriormente. Si la proptosis ocular es importante puede impedir que los
prpados cubran completamente el globo
durante el sueo (lagoftalmos), favoreciendo la ulceracin corneal. El exoftalmos
suele ser bilateral, aunque con cierta asimetra (alrededor de 1-2 mm) entre am-

Fig. 2. Exoftalmos en paciente con enfermedad de Graves.

bos ojos y, ms raramente, unilateral. En

la oftalmopata congestiva se objetiva un
gran edema palpebral asociado, con mucha frecuencia, a conjuntivitis severa, ulceracin corneal y oftalmopleja. Acompaando a estos signos el paciente suele
presentar sntomas variados. Los ms frecuentes, y relativamente leves, son la sensacin de irritacin ocular y de cuerpo extrao, quemazn, lagrimeo o fotofobia
(debido a la hiperexposicin de la crnea
al aire). Otros sntomas menos frecuentes
son el dolor, diplopia (los msculos ms
frecuentemente afectados son el recto inferior e interno), disminucin de la agudeza visual, de la visin de los colores e
incluso amaurosis. En algunos casos puede existir compresin del nervio ptico sin
exoftalmos (especialmente si la rbita es
estrecha y existe fibrosis importante)18.
La Asociacin Americana del Tiroides ha
propuesto una clasificacin para valorar
objetivamente el grado de OG denominada con el nemnico NO SPECS (tabla 1).
No obstante esta clasificacin no parece
til para valorar prospectivamente los
cambios oculares por lo que se han propuesto otras que han sido utilizadas para
valorar la evolucin, la terapia a elegir y
la respuesta ulterior al tratamiento, como
el CAS (Clinical Activity Score) (tabla 2)
o el Orbitopathy Activity Score16,23.

Dermopata infiltrativa
Tambin llamado mixedema localizado
o mixedema pretibial, ocurre aproximadamente en el 5% de los pacientes con
EG. Prcticamente todos los pacientes presentan tambin hipertiroidismo y orbitopata infiltrativa severa y, generalmente,
aparece despus que las otras dos manifestaciones.
La piel aparece engrosada y endurecida,
con aspecto edematoso (sin dejar fvea),
de color rojo-violceo o levemente pig941

DOYMA 2001

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS (IV)

TABLA 1
Clasificacin NOSPECS de los cambios en la oftalmopata de Graves
(Asociacin Americana del Tiroides)
Clase

Grado

Cambio

No signos ni sntomas

Only signs (slo signos)

2
O
A
B
C

Soft tissue (afectacin de tejidos blandos, con signos y sntomas)

Ausente
Mnima
Moderada
Marcada

O
A
B
C

Proptosis
< 23 mm
23-24 mm
25-27 mm
28 mm

O
A
B
C

Extraocular muscle (afectacin de msculos extraoculares)

Ausente
Limitacin de los movimientos extremos de la mirada
Evidente limitacin de los movimientos oculares
Mirada fija unilateral o bilateral

O
A
B
C

Corneal (afectacin corneal)

Ausente
Punteado corneal
Ulceracin
Necrosis, perforacin u opacidad (turbidez)

O
A
B
C

Sight loss (agudeza visual, expresado decimalmente)

> 0,67
0,67-0,33
0,33-0,10
< 0,10

mentada y con un tacto en piel de naranja. Ocasionalmente se objetiva un

aspecto nodular o en placas y, excepcionalmente, aspecto polipoide o con elefantiasis. Generalmente las lesiones son
asintomticas, aunque pueden ser pruriginosas o dolorosas. Asientan usualmente
a nivel pretibial y en el dorso de los pies
y, excepcionalmente, en los miembros superiores o cara. En el 7% de los casos se
asocia a acropaquia tiroidea24.
Estas lesiones resultan de la acumulacin
en la dermis de glucosaminoglicanos que
atraen agua. Ulteriormente se comprimen
los linfticos y se fragmentan las fibras de

colgeno. Su etiopatogenia no se conoce

bien, aunque se formulan hiptesis similares a las descritas en la orbitopata infiltrativa. Se ha propuesto como antgeno
responsable de la activacin de los linfocitos que infiltran la dermis, y que desencadenaran el proceso autoinmune, el
receptor de TSH.

Diagnstico
de hipertiroidismo
El diagnstico del hipertiroidismo debe basarse fundamentalmente en una valora-

TABLA 2
CAS (Clinical Activity Score) para la valoracin de la actividad en la oftalmopata de Graves
Dolor

1
2

Dolor opresivo sobre o tras el globo ocular durante las ltimas cuatro semanas
Dolor al fijar la mirada lateralmente o hacia abajo durante las ltimas cuatro
semanas

Enrojecimiento

3
4

Enrojecimiento del/los prpado/s

Enrojecimiento difuso de la conjuntiva que ocupa al menos un cuadrante

Edema

5
6
7
8

Edema palpebral (uni o bilateral)

Quemosis
Edema del lagrimal
Incremento de la proptosis 2 mm durante un perodo de uno a tres meses

Impotencia funcional

Disminucin de la movilidad ocular en cualquier direccin 5.o durante un

perodo de uno a tres meses
Disminucin de la agudeza visual 1 lnea (medido por la escala de Snellen)
durante un perodo de uno a tres meses

10

Cada tem presente se contabiliza como 1, independientemente de cul sea el tem. La suma de estos puntos es el CAS.

942
DOYMA 2001

cin adecuada de los sntomas y una observacin cuidadosa de los signos. En pacientes con clnica compatible, la determinacin de TSH y T4 libre nos confirmar
o descartar el diagnstico de hipertiroidismo.
La determinacin de la TSH-s (sensible
o ultrasensible) es la medicin que, realizada de forma aislada, mejor clasifica a
los pacientes a la hora de evaluar la funcin tiroidea. Desde la introduccin de las
TSH de segunda (detectan niveles en el
rango 0,1 a 0,2 mUI/L) y sobre todo de
tercera generacin (0,01 a 0,02 mUI/L), no
es necesario realizar el estmulo con TRH
en el diagnstico del hipertiroidismo. La
prueba de estmulo de TSH con TRH tan
slo mantiene su utilidad para el diagnstico del hipotiroidismo secundario y
del adenoma secretor de TSH (no hay respuesta). La medicin de las fracciones libres (T4L y T3L) se ha generalizado en la
mayora de los laboratorios sustituyendo
a la determinacin de T4 y T3 totales, ya
que las concentraciones totales se modifican por muchas circunstancias (sobre
todo en situaciones que afectan a protenas plasmticas).
Algunos autores consideran que el incremento en los valores sricos de T4 libre
(T4L) y la supresin de TSH (<0,05 U/ml)
est presente en el 95% de los pacientes
con tirotoxicosis clnicamente evidente,
por lo que slo estas pruebas son requeridas en la mayora de los pacientes25. La
tirotoxicosis por T3 (con T4L normal) ocurre en menos del 5% de los pacientes hipertiroideos. Adems, una concentracin
inicialmente elevada de T3 libre (T3L) en
un paciente hipertiroideo puede disminuir
a rangos normales si se desarrolla una enfermedad no tiroidea. Si la TSH y la T4L
estn elevadas el diagnstico ser de secrecin inadecuada de TSH por resistencia a las hormonas tiroideas o por un tumor secretor de TSH.
Una vez que el diagnstico del hipertiroidismo est confirmado, los clnicos debieran en primer lugar determinar su etiologa y, en funcin de ello, plantear un
adecuado plan de tratamiento (tabla 3).
Remitimos al lector al protocolo diagnstico del hipertiroidismo donde se desarrolla el enfoque diagnstico etiolgico.
Los anticuerpos antitiroglobulina y antitiroperoxidasa son empleados como marcadores de enfermedad tiroidea autoinmune (tiroiditis linfocitaria crnica
atrfica, tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis

BOCIO MULTINODULAR. ADENOMA TXICO. ENFERMEDAD DE GRAVES

TABLA 3
Etiologa del hipertiroidismo
Etiologa

Caractersticas

TSH baja
Captacin tiroidea del radioyodo normal o alta
Enfermedad de Graves

Bocio, oftalmopata, mixedema pretibial

Bocio multinodular txico

Captacin del radioyodo por varios ndulos

Adenoma txico

Captacin del radioyodo por ndulo palpable

Mola hidatiforme/coriocarcinoma

hCG aumentada

Fig. 6. Resonancia magntica nuclear en una oftalmopata de

Graves.

Captacin tiroidea del radioyodo disminuida

Tiroiditis subaguda

Dolor tiroideo, incremento VSG

Tiroiditis linfoctica (silente)*

No dolor tiroideo, Ac anti-TPO elevados

Tirotoxicosis facticia

Tiroglobulina srica disminuida

Metstasis de carcinoma folicular

Captacin del radioyodo por las metstasis

Struma ovarii (teratoma)

Captacin del radioyodo por el teratoma

de la gammagrafa con octretide marcado con Indio111 para detectar la presencia

de actividad y predecir la respuesta al tratamiento27.

TSH normal o elevada

Adenoma hipofisario secretor de TSH

Tumor hipofisario

Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas

No tumor hipofisario

*Tiroiditis postparto si se presenta los primeros seis meses tras el parto. TSH: tirotropina; hCG: gonadotrofina corinica; VSG: velocidad de sedimentacin globular; Ac anti-TPO: anticuerpos antimicrosomales.

silente, enfermedad de Graves-Basedow).

Los anticuerpos antirreceptor de TSH tienen una utilidad ms limitada en la clnica rutinaria. Pueden desempear un papel en mujeres embarazadas hipertiroideas
como predictor del hipertiroidismo neonatal, prediccin de recidiva de hipertiroidismo en enfermedad de GravesBasedow al final del tratamiento, en el
diagnstico de la oftalmopata tiroidea en
pacientes eutiroideos y en el diagnstico
diferencial del Graves-Basedow con otros
hipertiroidismos26. En el hipertiroidismo
con baja captacin de yodo, la determinacin de tiroglobulina se emplea en el
diagnstico diferencial de las tiroiditis o la
ingesta de hormona tiroidea.
Habitualmente, en la evaluacin diagnstica del hipertiroidismo no es necesario
realizar de forma rutinaria una gammagrafa tiroidea. Sin embargo, en pacientes
hipertiroideos sin oftalmopata infiltrativa
evidente, la gammagrafa tiroidea nos ayudar a determinar la etiologa del hipertiroidismo (figs. 3, 4 y 5).
Generalmente el diagnstico de la oftalmopata de Graves es evidente en el contexto del hipertiroidismo. En los casos en
los que existe duda puede ser til realizar
pruebas de imagen de la rbita. La TAC o
RM orbitaria suele revelar agrandamiento
de la musculatura ocular en la mayora de
los pacientes con EG, incluso cuando no
existe clnica evidente de oftalmopata (fig.
6). Recientemente se ha propuesto el uso

Tratamiento
Para controlar la excesiva secrecin de
hormonas tiroideas se dispone en la actualidad de tres posibilidades teraputicas:
el tratamiento mdico con antitiroideos de
sntesis (ATS), la ciruga y el empleo de radioyodo. En la tablas 4 y 5 se describen
las alternativas teraputicas disponibles
para el tratamiento del hipertiroidismo y
las ventajas e inconvenientes de cada uno
de estos tratamientos.

Tratamiento mdico
Fig. 3. Gammagrafa tiroidea de paciente con enfermedad de
Graves.

Fig. 4. Gammagrafa tiroidea de paciente con bocio multinodular txico.

Fig. 5. Gammagrafa tiroidea de pacientes con adenoma txico.

Frmacos antitiroideos
Los ATS (propiltiouracilo [PTU], carbimazol y metimazol) son frmacos que bloquean la organificacin del yoduro y en
consecuencia reducen la biosntesis hormonal tiroidea. En la EG se utilizan para
la induccin de la remisin (definida como
eutiroidismo clnico y bioqumico durante
al menos un ao) y en otras circunstancias para el control del hipertiroidismo. En
general, se inicia la terapia con 10-30 mg
de metimazol o equivalente al da. La rapidez de respuesta depende de numerosos factores que incluyen la gravedad de
la enfermedad, el tamao de la glndula
tiroides y la dosis y frecuencia de la administracin del frmaco. En la mayora
de los pacientes se consigue el eutiroidismo en seis a doce semanas. Este perodo
parece an ms prolongado para el PTU a
pesar de sus reconocidos efectos inhibitorios sobre la conversin de T4 a T328.
Tanto el metimazol como el PTU son efectivos en el tratamiento del hipertiroidis943

DOYMA 2001

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS (IV)

TABLA 4
Medidas teraputicas disponibles para el tratamiento del hipertiroidismo*
Correccin de la descompensacin homeostsica
Fluidoterapia, glucosa y suplementos vitamnicos
Oxigenoterapia, diurticos, digoxina
Tratamiento de la hipertermia
Antitrmicos centrales y medidas perifricas
Uso de frmacos bloqueadores beta
Propranolol: 40-80 mg/6 h vo; iv: 1-2 mg/6 h
Atenolol: 50-100 mg/24 h vo
Esmolol: dosis de 250-500 g/kg seguido de perfusin 50-100 g/kg/min
Reserpina: 2,5-5 mg/4-6 h im
Bloqueo de la sntesis de hormonas tiroideas
Metimazol o carbimazol: 20 mg/4-6 h (dosis diaria total de 120 mg)
Propiltiouracilo: 200-250 mg/4-6 h (dosis diaria total 1.200-1.500 mg)
Bloqueo de la liberacin de la hormona preformada
Solucin de yoduro potsico saturada: cinco gotas cada 6-8 h vo
Solucin de lugol: 10 gotas/8 h vo
Yoduro o ipodato (Oragrafin): 1 g al da vo
Ioduro sdico: 1 g iv cada 12 h
Inhibicin de la conversin perifrica de T3 en T4
Corticoides: dexametasona: 2 mg/6 h o hidrocortisona: 50 mg/6 h iv
Propiltiouracilo, propanolol, ipodato
Disminucin directa de los niveles de hormona circulante
Plasmafresis, dilisis peritoneal, colestiramina (4 g vo/6 h)
Tratamiento definitivo
Ciruga tiroidea, yodo radioactivo
*La mayora de los tratamientos indicados en la tabla 5 se utilizan en casos de hipertiroidismo severo o crisis tirotxica. vo: va oral; iv: intravenosa; im: intramuscular.

mo. El primero tiene la ventaja de menos

efectos secundarios graves con dosis menores de 20 mg/da y aporta el beneficio
de su mejor cumplimiento mediante la utilizacin de una sola dosis al da. El coste
de ambos frmacos es similar. Aunque el
PTU parece ser ms til cuando se utiliza
en la mujer embarazada y lactando por su
mayor unin a protenas, no hay evidencia de repercusin clnica significativa. Asimismo, tampoco su influencia sobre el

paso de T4 a T3 parece ser definitiva para

su eleccin29.
La frecuencia de efectos secundarios suele ser baja y afecta a menos del 5% de los
pacientes tratados. Los ms frecuentes son
reacciones alrgicas que suelen manifestarse como exantema papular urticarial.
Otras complicaciones menos frecuentes
son las artralgias, parestesias, leucopenia,
trombocitopenia, hepatitis txica o sndrome lupus-like. El efecto secundario ms

grave es la agranulocitosis, que ocurre en

el 0,3% de los tratados y no se asocia claramente con las dosis ni con los niveles
previos de leucocitos en sangre. Suele cursar con fiebre y dolor farngeo y requiere
el cese inmediato del tratamiento, antibioterapia de amplio espectro y en ocasiones el uso de factor estimulante de colonias granulocticas (G-CSF)28.
Tras la instauracin del tratamiento con
ATS, los pacientes deben ser evaluados, al
menos inicialmente, cada cuatro a seis semanas, incluyendo las determinaciones de
TSH, T4L y T3L. Los niveles de TSH pueden permanecer suprimidos durante varios meses despus de alcanzarse el eutiroidismo y pueden mostrarse inapropiados
ante la presencia de hipotiroidismo inducido.
Parece razonable la propuesta de administrar ATS durante 12 a 24 meses, teniendo en cuenta el efecto beneficioso de
la duracin del tratamiento. Dosis muy elevadas no proporcionan un beneficio evidente y parecen ser potencialmente perjudiciales, aunque inicialmente permiten
un mejor y ms rpido control del hipertiroidismo. La utilizacin de terapia combinada con ATS y tiroxina no parece aportar beneficios adicionales de inters.
En general, la mayora de los autores recomiendan un descenso paulatino en la
dosificacin de los ATS tras una administracin continuada durante 12 a 24 meses hasta un nivel equivalente de 2,5-5 mg/
da de metimazol. Posteriormente, el paciente debe ser vigilado estrechamente
puesto que las recidivas suelen ocurrir
pronto, habitualmente en los siguientes
seis meses.
La utilizacin de una segunda pauta de tratamiento prolongado con ATS suele ser habitual en nios y adolescentes, sin embargo, en adultos parece preferible la
opcin de un tratamiento definitivo con

TABLA 5
Comparacin de las distintas modalidades de tratamiento del hipertiroidismo
Tratamiento

Ventajas

Desventajas

Indicaciones

131

Seguro, definitivo y sencillo

Hipotiroidismo
No aplicable a nios, embarazadas o lactantes

Gran nmero de pacientes

ATS

Habitualmente, durante un
largo perodo de tiempo

Efectos secundarios
Escasas remisiones
Revisiones frecuentes

Previo a ciruga y 131I

Embarazo, jvenes con bocio e hipertiroidismo leve

Ciruga

Definitiva y rpida
Elimina bocios grandes

Requiere anestesia general y equipo

experto. Riesgo de parlisis
recurrencial, hipoparatiroidismo
e hipotiroidismo

Ndulo txico en jvenes

Bocios grandes o compresivos
Embarazo con hipertiroidismo no controlado
Sospecha de malignidad

ATS: antitiroideos de sntesis.

944
DOYMA 2001

BOCIO MULTINODULAR. ADENOMA TXICO. ENFERMEDAD DE GRAVES

ciruga o radioyodo. No obstante, el tratamiento prolongado con ATS parece ser

seguro y permite realizarse sin grandes inconvenientes de forma indefinida en aquellos pacientes que precisan dosis bajas
(<10 mg de metimazol al da o equivalente) y no desean o no pueden ser tratados con radioyodo o ciruga. Por ltimo,
como la aparicin de hipotiroidismo puede aparecer en hasta un 20% de los pacientes de forma espontnea, el seguimiento en los pacientes en remisin ha de
realizarse de por vida.
Por todo lo expuesto, los pacientes con
hipertiroidismo leve y bocio pequeo seran candidatos ideales para el tratamiento con ATS; tambin los nios y
adolescentes en los que el efecto de radioyodo a largo plazo an no se conoce
lo suficiente e incluso los candidatos a
tratamiento con radioyodo que presentan
oftalmopata grave activa que podra agravarse con tal administracin. En cuanto
a la relacin coste-beneficio, el tratamiento con ATS es ms barato que el radioyodo pero resulta ms caro en un 50%
de los pacientes, puesto que la presencia de recidiva obliga a una dosis de radioyodo adicional.
Otros frmacos antitiroideos
Ioduro potsico. El yodo tiene mltiples
efectos inhibitorios sobre la funcin glandular. Los pacientes con EG parecen ser
an ms sensibles a estos efectos. El descenso de los niveles de hormonas tiroideas es rpido pero puede observarse un
fenmeno de escape sobre los quince das.
La utilizacin del yodo se reserva prcticamente slo para la preparacin quirrgica de pacientes con EG, como parte del
tratamiento de las crisis tirotxicas y, ocasionalmente, tras la administracin de radioyodo.
Iodanato. Tiene escaso valor por la alta
concentracin de yodo en el interior de la
glndula y el fenmeno de escape posterior.
Litio. Sus efectos son similares a los del
yodo. Los efectos teraputicos se hallan
prximos a los txicos y puede observarse, como con el yodo, el efecto de escape. Se ha descrito su utilidad en conjuncin con ATS en el tratamiento del
hipertiroidismo inducido por amiodarona.

Perclorato potsico. Inhibe los mecanismos de atrapamiento del yodo. Su utilizacin se circunscribe a los pacientes con
hipertiroidismo inducido por amiodarona
resistentes a ATS.
Tratamiento con 131I
La emisin de radiacin beta y gamma por
el 131I permite la destruccin de las clulas tiroideas que concentran el istopo30.
No existe un acuerdo acerca de la dosis a
utilizar para conseguir tal efecto, aunque
se conoce que depende del tamao de
glndula, ndice de captacin de 131I y utilizacin previa de antitiroideos de sntesis.
La frmula del clculo de dosis de milicurios (mCi) sera:

Dosis en Ci=

80 Ci peso
glandular
en gramos 100

Las dosis recomendadas por gramo de tejido glandular oscila entre 80 y 120 Ci,
que generalmente se traducen en una
dosis final de 5-25 mCi. Mientras que
en pacientes con bocios pequeos e intensa captacin del radiotrazador se utilizan dosis de 5-10 mCi, en aquellos con
bocios grandes y disminucin en el ndice de captacin se emplean dosis de 2025 mCi.
131

Tratamiento quirrgico
Aunque la utilizacin de ATS y 131I ha relegado la alternativa quirrgica a un segundo plano, sta sigue considerndose
una eleccin adecuada, rpida y segura
en manos expertas para la consecucin
del eutiroidismo y eliminacin del bocio.
Indicaciones del tratamiento quirrgico

Captacin de 131I
en 24 horas

Indicaciones del tratamiento con

Medidas recomendadas tras el tratamiento con 131I

1. Consentimiento informado e informacin sobre efectos secundarios (sialoadenitis, hipotiroidismo) y sobre la necesidad
de evitar el embarazo.
2. Evitar el contacto con menores de quince aos y embarazadas. Evitar relaciones
sexuales y contacto con saliva, cubiertos, etc.
3. Evitar lactancia.

Las indicaciones ms aceptadas para la

eleccin de 131I como tratamiento del hipertiroidismo son:
1. Bocio pequeo e inadecuada respuesta
o intolerancia a ATS.
2. Contraindicacin o alto riesgo quirrgico.
3. Tirotoxicosis con manifestaciones de
cardiotoxicidad en pacientes ancianos.
Contraindicaciones del tratamiento
con 131I
1. Embarazo.
2. Lactancia.
3. Infancia.
La presencia de oftalmopata activa ha sido
considerada como contraindicacin relativa aconsejndose en estos casos la administracin previa de corticoides que disminuye la exacerbacin del cuadro
inducido por el 131I.

Las indicaciones ms aceptadas para la

eleccin del tratamiento quirrgico son:
1. Alergia y/o intolerancia al radioyodo y
ATS.
2. Bocio grande con clnica compresiva.
3. Hipertiroidismo de difcil control en embarazo que requiere curacin.
4. Preferencia del paciente.
La tcnica quirrgica ms recomendada es
la tiroidectoma subtotal bilateral, dejando un remanente de tejido tiroideo de
3-5 g en cada lbulo. Las complicaciones
ms frecuentes oscilan entre el 1%-3% y
son:
1. Hemorragia.
2. Obstruccin de la va area.
3. Lesin del nervio recurrente.
4. Crisis tirotxica.
5. Hipotiroidismo (>50%; dependiente de
la amplitud de la reseccin y tipo de hipertiroidismo).
6. Hipoparatiroidismo.
7. Hipertiroidismo recurrente.
En resumen, el arsenal teraputico disponible para el tratamiento del hipertiroidismo incluye la utilizacin de ATS y otros
frmacos que ejercen su accin a distintos niveles, como son la conversin de T4
a T3 y la sntesis, liberacin y accin de
las hormonas tiroideas. Ello permite el
control a corto y medio plazo del hipertiroidismo y, en determinados casos, la posibilidad de remisin clnica. En pacientes
con hipertiroidismo de difcil control o en
los casos de intolerancia farmacolgica, se
945

DOYMA 2001

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS (IV)

proponen como medidas definitivas la ciruga tiroidea y el tratamiento con 131I. Su

eleccin depender tanto de las caractersticas clnicas del caso como de las preferencias de mdicos y pacientes y disponibilidad de recursos necesarios para su
aplicacin.

BIBLIOGRAFA
1. Berglund J, Ericsson UB, Hallegren B. Increased incidence of thyrotoxicosis in Malmo during the years 1988-1990
as compared to the years 1970-1974. J Intern Med 1996;
239: 57-62.
2. Baltisberger BL, Minder CE, Burgi H. Decrease of incidence of toxic nodular goitre in a region of Switzerland after full correction of mild iodine deficiency. Eur J Endocrinol 1995; 132: 546-549.
3. Galofre JC, Fernadez-Calvet L, Rios M. Increased incidence of tirotoxicosis after iodine supplementation in an
iodine sufficient area. J Endocrinol Invest 1994; 17: 23-27.
4. Brown RS, Jackson IM, Pohl SL. Do thyroid-stimulating
inmunoglobulins cause non-toxic and toxic multinodular
goitre? Lancet 1978; 1: 904-906.
5. Salmern J. Hipertiroidismo. Nuevos aspectos etiopatognicos. Endocrinologa y Nutricin 1999; 46: 208-214.
6. Sawin CT, Seller A, Wolf PA. Low serum thyrotropin
concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older
persons N Engl J Med 1994; 331: 1.249-1.252.

7. Reinwein D, Benker G, Koning MP. The different types of hiperthyroidism in Europe: results of a prospective
survey of 924 patients. J Endocrin Invest 1988; 11: 193200.
8. Siegel RD, Lee SL. Toxic nodular goiter. End Metab Clin
North Am 1998; 27: 151-167.
9. Hamburger JI. The autonomously functioning thyroid
nodule: Goetschs disease. Endocr Rev 1987; 8: 439-447.
10. Hamacher C, Studer H, Zbaeren J. Expression of functional stimulatory guanine nucleotide binding protein in
nonfunctioning thyroid adenomas is not correlated to
adenylate cyclase activity and growth of these tumors. J
Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 1.724-1.732.
11. Sawin CT. Theories of causation of Graves disease. A
historical perspective. Endocrinol Metab Clin North Am
1998; 27: 63-72.
12. McIver B, Morris JC. The pathogenesis of Graves disease. Endocrinol Metab Clin North Am 1998; 27: 73-89.
13. Vanderpump MPJ, Tunbridge WMG, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of
the Whickham Survey. Clinical Endocrinology 1995; 43:
55-68.
14. Davies TF, Roti E, Braverman LE, DeGroot LJ. Thyroid
controversy-stimulating antibodies. J Clin Endocrinol Metab
1998; 83: 3.777-3.783.
15. Ros P, Santiesteban P. El receptor de TSH en la fisiologa y la patologa tiroidea humana. Endocrinologa 1997;
44: 369-379.
16. Larsen PR, Davies TF, Hay ID. The thyroid gland. En:
Wilson JD, Foster DW, Kronenberg HM, Larsen PR, ed. Williams Textbook of Endocrinology (9.a ed.). Philadelphia:
WB Saunders Co., 1998; 389-515.
17. Heward JM, Allahabadia A, Armitage M, Hattersley A,
Dodson PM, Macleod K, et al. The development of Graves
disease and the CTLA-4 gene on chromosome 2q33. J Clin
Endocrinol Metab 1999; 84: 2.398-2.401.
18. Gladstone GJ. Ophthalmologic aspects of thyroid-related orbitopathy. Endocrinol Metab Clin North Am 1998;
27: 91-100.

946
DOYMA 2001

19. Bahn RS, Heufelder AE. Pathogenesis of Graves ophtalmopathy. N Engl J Med 1993; 329: 1.468-1.475.
20. McGregor AM. Has the target autoantigen for Graves
ophthalmopathy been found? Lancet 1998; 352: 595-596.
21. Bartalena L, Marcocci C, Bogazi F, Manetti L, Tanda
ML, DellUnto E, et al. Relation between therapy for hiperthyroidism and the course of Graves ophthalmopathy.
New Engl J Med 1998; 338: 73-78.
22. Perros P, Kendall-Taylor P. Natural history of thyroid
eye disease. Thyroid 1998; 8: 423-425.
23. Mourits MP, Prummel MF, Wiersinga WM, Koornneef
L. Clinical activity score as a guide in the management of
patients with Graves ophthalmopathy. Clinical Endocrinology 1997; 47: 9-14.
24. Fatourechi V, Pajouhi M, Fransway AF. Dermopathy of
Graves disease (pretibial myxedema). Review of 150 cases.
Medicine (Baltimore) 1994; 73:1-7.
25. Surks MI, Chopra I, Mariash C. American Thyroid association guidelines for use of laboratory tests in thyroid disorders. JAMA 1990; 263: 1.529-1.532.
26. Moore WT, Eastman RC. Laboratory evaluation of diseases of the thyroid. En: Moore WT, Eastman RC, ed.
Diagnostic Endocrinology (2.a ed.). St Lois, Missoury:
Mosby, 1996; 177-209.
27. Gerding MN, van der Zant FM, van Royen, Koornneef
L, Krenning EP, Wiersinga WM, et al. Octreotide-scintigraphy is a disease-activity parameter in Graves ophthalmopathy. Clin Endocrinol (Oxf) 1999; 50: 373-379.
28. Alvarez C, Lpez A, Gutirrez P. Antitiroideos de sntesis. Medicine 1997; 56: 2.556.
29. Cooper DDS. Antithyroid drugs for the treatment of
hyperthyroidims caused by Gravesdisease. Endocrinol Metab Clin North Am 1998; 27: 225-232.
30. Gorman CA, Kenneth PO. Therapy for hyperthyroidism and Graves ophthalmopaty. N Engl J Med 1998; 338:
1.546-1.547.
31. Bartalena L, Marococci C, Bogazzi A. Use of corticosteroids to prevent progresion of Gravesophthalmopaty after
radioidine therapy for hyperthyroidism. N Engl J Med
1989; 321: 1.349-1.352.