Universidad Catlica de

Santa Mara
Facultad de Odontologa

CLNICA INTEGRAL DEL NIO

DELGADO ARAGN MADELEINE
ELIZABETH
Semestre: X
5to Ao

Arequipa 2014
HISTORIA CLINICA
Historia Clnica N: 1

N de presupuesto:

Nombre del alumno responsable: DELGADO ARAGN MADELEINE E.

A. ANAMNESIS
1. FILIACION

NOMBRE
EDAD:
GENERO: Masculino
RAZA: Mestiza
FECHA DE NACIMIENTO: 20/11/1994
LUGAR DE NACIMIENTO: Arequipa
LUGAR DE PROCEDENCIA: Arequipa
OCUPACION: Ama de casa
DOMICILIO: Nicols de Pirola A-9 dpto.20 . Cercado.
RELIGION: Catlico
RIESGOS: Ninguno
2. MOTIVO DE LA CONSULTA
El paciente refiere acudir consulta para una revisin general.
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
La paciente indica que le colocaron un puente hace aproximadamente 7
aos, y por no presentar la esttica adecuada al ser un puente anterior
piezas 1.1;1.2;1.3, la paciente requiere un recambio.
4. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES
A.
Fisiolgicos:
Nacimiento: parto eutcico en su hogar, sin ninguna alteracin.
Lactancia: lactancia materna hasta los 11 meses.
Desarrollo psicomotriz: de acuerdo a la edad, sin alteraciones,
comenz a caminar al ao de edad.
Dieta: balanceada.

Problemas con anestsicos: No.

Problemas de hemorragias: No.
Problemas de cicatrizacin: No.
Presin arterial: Hipertensin Arterial controlada.

Si usted es mujer:

Tiene problemas menopusicos? No

Est usted gestando? Cantos meses? No

B. Patolgicos

HISTORIA MDICA ANTERIOR:

La paciente refiere presentar Hipertensin Arterial hace
La cual se encuentra controlada con la administracin de recetados
por el mdico tratante.

INTERVENCIONES QUIRRGICAS:
Intervencin por extirpacin de vescula y apndice hace 15 aos
aproximadamente sin complicacin alguna.

LESIONES:
No presenta lesiones que requieran tratamiento mdico.

INTERVENCIONES ODONTOLGICAS:
Refiere haber tenido una intervencin quirrgica de Terceros
molares inferiores sin complicaciones.

5. 5. REVISION SISTEMICA

Estado general del paciente

Alimentacin variada con buen apetito, duerme 8 horas diarias
aproximadamente, es consiente y responde a las preguntas.

Piel
Indica el Paciente no tener reacciones alrgicas a ningn material o
sustancia, tampoco a la exposicin solar.

Cabeza
El paciente refiere no tener antecedentes de traumatismos, cefaleas ni
cada de cabello.

Ojos
El paciente refiere no presentar ardors, escozor, lagrimeo ni legaas. No
presenta alteracin alguna en la vision, no usa lentes.

Nariz
Paciente refiere no tener dificultad al respirar, no se resfra fcilmente
tampoco presenta sucesos de sangrado nasal.

Garganta
El paciente refiere no presentar ardor, dolor al deglutir, ni ronquidos.

Aparato respiratorio
El paciente refiere no presentar dificultad alguna al respirar.

Aparato cardiovascular
El apaciente refiere no tener cansancio al subir y bajar grada, no presenta
dolores en el pecho.

Aparato Gastrointestinal
El paciente actualmente no presenta dolor abdominal, nauseas, vmitos ni
ardor estomacal.

Aparato Genito-Urinario
Paciente refiere orinar 3 veces al da, sin ardor ni alguna molestia.

Aparato Locomotor
Paciente refiere no presentar dolores en los msculos ni articulaciones

Sistema Nervioso
Paciente refiere no presentar temblores, convulsiones, tics o alteraciones en
el lenguaje.

6. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: Fallecido
Madre: Fallecida
Hermanos: Refiere tener 5 hermano sanos.
Hijos: 3 Hijos varones y mayores de edad sanos
7. HABITOS Y TIPOS DE VIVIENDA
A. HABITOS:
Te: Si.
Tabaco: No.
Alcohol: No
Drogas: No
B. VIVIENDA

Vivienda: Material Noble

Servicio Domiciliario: Agua: si
Desage:si
Luz: si
Animales: 1 perro.

8. SUMARIO DE IMPRESIONES
Paciente de sexo femenino, de 53 aos, colaboradora, se muestra receptiva y
est orientada en tiempo, lugar y espacio. No presenta ninguna reaccin
alrgica, presenta antecedentes de
Hipertensin Arterial desde hace
aproximadamente por lo cual est recibiendo tratamiento con
Con respecto al rea dental, la paciente acude a clnica odontolgica para
poder solucionar su Incomodidad esttica en el puente anterior el cual le
colocaron hace aproximadamente 7 aos atrs.
Paciente aparentemente sana, se concluye que no tiene ningn riesgo que
afecte su tratamiento, refiere no haber sufrido de hemorragias; por lo tanto
no existir dificultad alguna durante su tratamiento.
B. EXAMEN FSICO
1. EXAMEN FISICO GENERAL

Estado General del Paciente: Aparente buen estado de nutricin,

aparente buen estado de hidratacin, lucido, orientado en tiempo, espacio y
persona.

Signos Vitales:
o Pulso: 71 p/min
o Frecuencia respiratoria: 18 por minuto
o Temperatura: 36.5
o Presin arterial:
mm Hg.
o Peso: 65 kg. Aprox.
o Talla: 1.57 aprox.
Piel: Triguea, elasticidad y grosor conservado, ausencia de
cicatrices, manchas ni lesiones.

Cabeza: Normocfalo, cabello abundante, sin cicatrices ni tumores.

Cara: Normo facial, color trigueo, perfil cncavo, simtrica.

Ojos: Simtricos, esclertica blanca, pupilas foto reactivas, visin

conservada, cejas abundantes y parpados mviles.

Nariz: Tamao mediano, simtrica, fosa nasales permeables al paso del aire,
sin desviacin del tabique - Perfil convexo.

Cuello: Simtrico, mvil, cilndrico, no se percibe ganglios inflamados ni dolor

ante la palpacin.

Odo: Pabellones auriculares medianos, cerumen moderado y audicin

conservada.

ATM: No presenta ruidos ni chasquidos ante la apertura o cierre de la

mandbula.

Apertura bucal: mediana

Msculos peribucales: los presenta tnicos

Trax: Simtrico, mvil a la respiracin, ampliacin y elasticidad conservada.

Abdomen: Simtrico, blando, depresible, no doloroso a la palpacin

superficial ni profunda.

Extremidades superiores e inferiores: Sin dolor a la amovilidad,

simtrico, flexible, no presenta sudoracin en palmas de las manos, sin
presencia de varicosidades en piernas.

2. EXAMEN FISICO REGIONAL O BUCAL

Labio Externo: Mucosa cutnea rosada, lisa, hmeda y delgada, cierre labial
conservado, arco de cupido presente.
o Superior: labios medianos y delgados
o Inferior: labios medianos y delgado
Labio Interno: Mucosa rosada, lisa, hmeda y delgada, frenillo labial y bucal
superiores de implantacin alta, frenillo labial y bucal inferior de implantacin
baja, sin patologas aparentes.
Encas: Color rojizo, textura lisa, consistencia blanda, no presenta sangrado.
Carrillos: Rosa coral, hmedos, firmes, lisos, delgados, conducto parotdeo
permeable, flujo salival sin alteracin.

Paladar Duro: Rosado plido, grueso, humero, rafe medio poco marcado,
rugas palatinas prominentes, spero, recilente.
Paladar Blando: Color rosado, liso, brillante, delgado, depresible a al
palpacin, vula de tamao mediano y mvil.
Lengua: Normoglosia, con movimientos libres, rugosa. En su cara dorsal:
presencia de papilas sin ninguna alteracin y distribucin normal. Cara
ventral: mucosa rosada, lisa , hmeda y delgada; sin alteracin.
Piso de Boca: Mucosa rosada, hmeda, lisa y delgada, glndulas
sublinguales y submaxilares permeables, sin alteracin alguna.

MAXILAR SUPERIOR:
o
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o
o
o

o
o
o
o

Forma: ovoidea
Tamao: mediano
Borde residual: regular
Reabsorcin: leve
Tuberosidades:
Derecha: mediana
Izquierda: mediana
Mucosa: resilente
Paladar: profundo
Torus: ausente
Surco vestibular:
Anterior: superficial
Derecho: mediano
Izquierdo: mediano
Frenillos: insercin
Central: medio
Lateral: medio

MAXILAR INFERIOR:
Forma: ovoidea
Tamao: mediano
Borde residual: regular
Reabsorcin: moderada y de color rosa plida normal
Mucosa: resilente
Surco vestibular:
Anterior: profundo
Derecho: mediano
Izquierdo: mediano
o Frenillos: insercin
Central: medio
Lateral: medio
o
o
o
o
o
o

Higiene Bucal: Regular

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 Odontograma:

C. EXAMENES AUXILIARES
Radiografa Periapical
Fotografias
D. EVALUACION FOTOGRAFICA

DIAGNOSTICO

1. DIAGNOSTICO GENERAL
El nio muestra aparente buen estado general, no presenta
enfermedad sistmica que dificulte su tratamiento.
Adems se encuentra lucido, orientado en tiempo persona y lugar.

ninguna

2. DIAGNOSTICO ESTOMATOLGICO
Tejidos duros: el paciente presenta mltiples lesiones cariosas.
Tejidos blandos: el paciente no presenta inflamacin gingival
Plano Oclusal: sin alteracin del plano Oclusal por ausencia de algunas piezas
a reponer.
1. Plan de Tratamiento

Se le realizar
Controles:
o Primer control:
o Segundo control:
o Tercer control:

PRONOSTICO
Favorable.