Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
A. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan Data
a) Biodata Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku / Bangsa
Tanggal Masuk RS
Tanggal Operasi
Tanggal Pengkajian
Nomor Med. Record
Diagnose Medis
Alamat
: Tn. F
: 38 Tahun
: Laki-laki
: Menikah
: Islam
: SMU
: Swasta
: Sunda / Indonesia
: 24 Juni2011
: 01 Juli 2011
: 06 Juli 2011
: 0001099810
: Post Operasi Mitral Valve Replacement
:Kampung Cijagra RT. 05/RW 09 Bojongsong
Bandung
Klien masuk RSHS karena sesak napas yang dirasakan setelah batukbatuk. Sesak bertambah apabila klien batuk dan berkurang apabila
istirahat. Sesak dirasakan terus-menerus.
Aktivitas
Nutrisi
a) Makan
Jenis
Jumlah
Frekuensi
Sebelum sakit
Saat sakit
Nasi lunak
porsi
3 kali sehari
Keluhan
b) Minum
Jenis
Jumlah
Frekuensi
Keluhan
2
Eliminasi
a) BAK
Frekuensi
Jumlah
Warna
Keluhan
b) BAB
Frekuensi
Konsistens
i
Warna
Keluhan
Tidak ada
1 kali sehari
Lembek
Kuning
Tidak ada
2 hari sekali
Lembek
Kuning
Tidak ada
2 kali sehari
Personal hygiene 2 kali seminggu
a) Mandi
2 kali sehari
b) Keramas
1 kali seminggu
c) Gosok gigi
d) Gunting
1 kali sehari
Belum ada
1 kali sehari
1 x seminggu
4
kuku
Istirahat / tidur
5
jam
WIB)
Klien
sehari-hari
ber
a) Siang
b) Malam
Aktivitas
(21.00-05.00
tempat tidur.
e) Pemeriksaan fisik
(1) System pernapasan
(a) Hidung
- Tidak ada deformitas pada hidung
- Kepatenan jalan napas pada kedua lubang : udara dapat keluar masuk
-
dan perdarahan
- Tidak terlihat polip pada rongga hidung
(b) Leher
Trakea berada di garis tengah leher, tidak ada deviasi.
(c) Thorax dan paru-paru
- Thorax dan paru-paru depan
Klien mengeluh batuk, namun tidak bisa mengeluarkan dahak. Thorax
dalam keadaan simetris, tidak terdapat retraksi intercosta. RR = 30
x/menit.
Telinga luar kiri dan kanan simetris, tidak ada nyeri tekan pada aurikula dan
tidak terdapat lesi pada aurikula. Tidak terdapat nyeri pada prosesus
mastoideus. Terdapat serumen pada kedua telinga klien.
f) Data Psikologis
(1) Status emosi
Klien mengatakan telah menerima dengan ikhlas penyakit yang dideritanya.
(2) Kecemasan
Klien merasa cemas apakah penyakitnya bisa disembuhkan.
(3) Pola koping
Klien menerima kondisi penyakitnya dengan berusaha ikhlas dan lebih
mendekatkan diri kepada tuhan bila ada masalah selalu dibicarakan dengan
keluarga.
(4) Gaya komunikasi
Klien dapat berkomunikasi dengan bahasa Indonesia dengan baik saat
berbicara dengan perawat. Klien berbicara dengan suara pelan.
(5) Konsep diri
(a) Gambaran diri
Klien merasa bentuk tubuhnya tidak mengurangi percaya dirinya.
(b) Identitas diri
Klien adalah kepala rumah tangga.
(c) Peran
Klien mengatakan perannya sebagai seorang kepala keluarga yang
bertanggung jawab menafkahi keluarga.
(d) Harga diri
Klien mengatakan cukup percaya diri dengan kondisi penyakitnya.
(e) Ideal diri
Klien berharap segera cepat sembuh agar bisa kembali ke rumah dan
bersama keluarga seperti biasanya.
g) Data Sosial
Hubungan klien dengan tetangganya dan lingkungan sekitar rumah sakit baik.
h) Data Spiritual
Sejak masuk RS klien klien tidak menjalankan ibadah shalat lima waktu. Klien
selalu berdoa agar diberi kesembuhan oleh Allah SWT.
i) Data Penunjang
(1) Laboratorium tanggal
No Jenis
Hasil
Nilai rujukan
7.473
36,1
110,6
27,0
28,1
2,9
97,9
7,34 7,44
35 45
69 116
22 26
22 29
(-2) (+3)
95 - 98
Mikrobiologi
Bulyon/Bac. T
Jenis sampel : darah
Tidak ditemukan
pertumbuhan
Resistensi aerob
Jenis sampel : darah
bakteri
Tidak ditemukan
pertumbuhan
bakteri
(2) Foto Rontgen Thorax AP tanggal 06 Juli 2011
Foto dibandingkan dengan tanggal 04 Juli 2011 :
-
berkurang
Masih tampak perselubungan opak homogen di hemitorak bawah
yang berkurang
Tampak ujung CVP setinggi vertebra th 6 - 7
Tampak ujung CTT setinggi ICS 6 posterior kanan dan kiri
Kesan dibandingkan dengan tanggal 04 Juli 2011 :
Pneumotoraks kanan perbaikan
Efusi pleura kiri perbaikan
Bronchopneumonia kiri
j) Terapi 06 Juli 2011
- Bed rest setengah duduk
- Diet lunak
- Arixtra 1 x 2,5 mg S.C
- Simarc 0-0-4 mg
- Echo ulang
- Check INR, PT - APTT
-
B. ANALISA DATA
NO
DATA
KEMUNGKINAN PENYEBAB
MASALAH
DAN DAMPAK
1
Data Subyektif :
Pembedahan
- Klien mengeluh batuk
tapi
tidak
bisa
Anestesi
mengeluakan dahak
Data Objektif :
Terpasang ETT
- Auskultasi ronchi
- RR = 30 x/menit
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
2
Data Subyektif :
trakea
Kerusakan
Resiko tinggi
pertukaran gas
Data Obyektif :
pH = 7,473
PCO2 = 36,1
PO2 = 110,6
HCO3 = 27,0
TCO2 = 28,1
Base excess = 2,9
Saturasi O2 = 97,9
Alkalosis Respiratorik
terus-menerus
pada dadanya.
Pembedahan
Data Objektif :
x 0,1 cm
4
Data Objektif :
Data Subyektif :
- CRT = 3 detik
- HR 82 x/ menit.
- TD 114/76 mmHg.
- Nadi lemah dan teratur.
5
stimulus nyeri
System limbic
Nyeri dipersepsikan
Resiko penurunan
curah jantung
MVR
Fluktuasi Hemodinamik
Data Objektif :
- Luka pada thorax 20 cm
x 0,1 cm
Leukosit =
Kondisi luka
Resiko pe C.O
kering,
tidak
terdapat
kemerahan,
bengkak
Resiko infeksi
Data Subyektif :
trakea
- Klien
mengatakan
Data Objektif :
Jalan masuk mikroorganisme
- Perawatan total care
Pembedahan
Gangguan
mobilitas fisik
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
N
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TGL DI
O
1
TEMUKAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif 06 Juli 2011
NAMA DAN
PARAF
Sunandar Fatwa
06 Juli 2011
Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas
berhubungan
dengan
perubahan
06 Juli 2011
Sunandar Fatwa
Gangguan
4
berhubungan
rasa
nyaman
dengan
nyeri
inkontinuitas
06 Juli 2011
Sunandar Fatwa
06 Juli 2011
06 Juli 2011
Sunandar Fatwa
Sunandar Fatwa
Sunandar Fatwa