Muy bueno para estudiar imgenes

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TCNICAS DE IMAGEN EN UROLOGA PEDITRICA
Existen trastornos congnitos y adquiridos que afectan el tracto genitourinario
en los nios.
Las causas de los trastornos adquiridos incluyen
Infecciosa
Metablicas
Procesos neoplsicos y
Trauma.
Las modalidades radiolgicas ms utilizadas para obtener imgenes del tracto
urinario en el perodo postnatal

Ecografa Doppler color y en escala de grises

Radiografa convencional
Cistouretrografa miccional (CUMS)
Cistografa con radionclidos (RNC)
Urografa intravenosa (UIV)
Gammagrafa cortical renal (RCS )
Renograma diurtico (DR).

Tomografa computarizada y RM urografa (MRU) se utilizan con menos

frecuencia en la prctica habitual, pero pueden ser tiles para los casos
complejos, por trauma, y para neoplasia. La ecografa prenatal es una de las
contribuciones recientes ms importantes en el estudio diagnstico radiolgico
de los problemas genitourinarios en nios. Las anormalidades renales son las
alteraciones ms comunes que se observan en la ecografa prenatal. La
ecografa prenatal ha permitido el diagnstico precoz y el tratamiento de la
enfermedad del tracto urinario y ha disminuido la morbilidad asociada a
anomalas urinarias que antes eran indetectables hasta ms tarde en la
infancia o la niez.
INDICACIONES DE IMGENES DEL TRACTO URINARIO EN NIOS
Uno de los problemas clnicos ms comunes en los nios es la infeccin del
tracto urinario (ITU).
Las imgenes desempean un papel importante en la evaluacin de estos
pacientes. Otra indicacin ms frecuente es el seguimiento para la deteccin
prenatal o postnatal temprana de hidronefrosis o de otra anormalidad renal
intrnseca. Otras indicaciones incluyen disrafismo vertebral (Disrafismo es la
falla en el cierre del neuroporo del tubo neural- caudal o posterior,

preferentemente dorso caudal, o falla de la diferenciacin de la neurulacin

secundaria del estadio 12 del desarrollo embrional, con o sin dao tisular
comprometiendo) y mielomeningocele, a menudo asociada con la vejiga
neurognica y sus complicaciones, que incluyen reflujo vesicoureteral (RVU),
clculos urinarios, y la infeccin urinaria.
La hematuria es un indicador no especfico de la enfermedad urinaria y puede
ser causada por una anormalidad intrnseca renal, tal como hidronefrosis,
glomerulonefritis, neoplasia, nefrocalcinosis, infeccin o trauma. Los pediatras
comnmente encuentran pacientes con disuria u otras anomalas miccionales,
como la incontinencia o retencin urinaria, y existe cierto debate en cuanto a si
las imgenes del tracto urinario de rutina son eficaces o estn indicadas.
El rin es uno de los rganos slidos ms comnmente lesionados por
traumatismo cerrado abdominal en nios, quienes se presentan con hematuria.
Una indicacin muy comn de urgencia para imgenes del tracto genitourinario
es el dolor escrotal en los nios para excluir torsin testicular y el dolor plvico
en las nias para excluir torsin ovrica; demora en el diagnstico y
tratamiento quirrgico puede resultar en isquemia de los tejidos, la prdida de
viabilidad, y la posterior eliminacin de la gnada.
Infeccin del tracto urinario en nios
La infeccin urinaria es casi siempre un proceso ascendente causado por
bacterias virulentas, a menudo de la flora fecal, que obtienen acceso a la
uretra y la vejiga en un husped susceptible. El riesgo para el desarrollo de UTI
en cualquier individuo dado est determinado por la interaccin de la virulencia
bacteriana y las defensas del husped.
Factores que conducen a la infeccin del tracto urinario (ITU) y la lesin renal
posterior.
RVU = reflujo vesicoureteral.

La cistitis se desarrolla cuando la infeccin est limitada a la vejiga. Los

pacientes suelen estar sin fiebre y tpicamente se quejan de disuria,
incontinencia urinaria o retencin, hematuria, frecuencia, y otros sntomas
vesicales. Cuando las bacterias pasan al urter a travs de la unin
ureterovesical (UVJ) y ascienden al tracto urinario superior, esto puede dar
lugar a uretritis aguda, pielitis o pielonefritis (infeccin del urter, la pelvis
renal y del sistema de recoleccin intrarrenal, y el parnquima renal,
respectivamente).
La pielonefritis puede causar bacteriemia, especialmente en los nios. Forma
aguda, los pacientes pueden parecer enfermos con fiebre alta, dolor abdominal
o de espalda, vmitos u otros signos y sntomas sistmicos. En nios pequeos,
los signos y sntomas de la pielonefritis pueden ser inespecficos e imitar otras
enfermedades febriles agudas, haciendo difcil el diagnstico. Abscesos renales

y otras complicaciones de la infeccin renal puede ocurrir, pero son menos

comunes en los bebs y los nios.
La infeccin urinaria tambin pueden ser adquirida va hematgena, sobre todo
en los recin nacidos, pacientes inmunodeprimidos y pacientes con
bacteriemia desde una fuente extra urinaria, tal como osteomielitis,
endocarditis bacteriana, o una infeccin gastrointestinal o cutnea. IU
hematgena adquirida es mucho menos comn en nios por lo dems sanos.

IMGENES DE ANORMALIDADES ANATMICAS QUE PREDISPONEN A LA

PIELONEFRITIS
Los objetivos de los estudios de imagen realizados en pacientes con
pielonefritis son dos:
(1) Para detectar Anomalas urolgicas preexistente que predisponen a un nio
a una pielonefritis (2) Para detectar evidencia de dao renal. La proyeccin de
imagen incluye una evaluacin anatmica de los riones y de la vejiga y un
estudio de imagen funcional para detectar RVU.
Los estudios recomendados actualmente son la ecografa renal y vesical y la
cistografa, ya sea una VCUG fluoroscpica o RNC.
Ecografa renal y Vesical
La ecografa de los riones y la vejiga se realiza como una alternativa a la
urografa intravenosa en el estudio diagnstico de infeccin urinaria en los
nios. La ecografa no implica ni la radiacin ionizante ni inyeccin intravenosa,
sin embargo, la modalidad puede consumir mucho tiempo y es dependiente del
operador. La evaluacin incluye imgenes ecogrficas longitudinales y
transversales de los riones, la medicin cuidadosa de la longitud renal e
imgenes longitudinales y transversales de la vejiga urinaria completa,
incluyendo la evaluacin de la unin vesicoureteral. La ecografa renal y vesical
se utilizan para detectar anomalas renales estructurales congnitas e
hidronefrosis; anomalas renales parenquimatosas, como cicatrices o quistes;
colecciones perirrenales, dilatacin ureteral, engrosamiento de la pared vesical;
ureteroceles, o clculos. Muchos de estos hallazgos estn presentes en los
pacientes con infeccin urinaria.
La ecografa en escala de grises y doppler color es menos sensible que la
gammagrafa con radionclidos cortical (RCS radionuclide cortical scintigraphy)

en la deteccin de pielonefritis aguda y posteriores cicatrices renales, sin

embargo, la inyeccin intravenosa de agentes de contraste ecogrficos puede
permitir a la ecografa competir con RCS en un futuro cercano.
Los resultados de la pielonefritis aguda observada en la ecografa en escala de
grises renal incluyen el agrandamiento focal o difuso y ecogenicidad cortical
anormal. En la ecografa Doppler color, pielonefritis aguda en la base cortical
puede dar lugar a regiones renales hipovasculares, en forma de cua, que
representan isquemia cortical como resultado de una infeccin aguda.
La identificacin de la cicatrizacin renal requiere una cuidadosa comparacin
de espesor cortical en todo el rin y la comparacin de regiones especficas
del rin con las regiones correspondientes del lado contralateral. La
comparacin de longitudes renales de ambos riones en exmenes seriados y
la longitud renal con emparejados por edad de los estndares conocidos son
rutinarios.
En 80% de los nios, el rin izquierdo es del mismo tamao o ligeramente
ms largo que el derecho. Durante una infeccin aguda, la ecografa renal y
vesical puede ser normal. Aunque engrosamiento del urter o del
revestimiento urotelial del sistema colector intrarrenal se pueden ver con una
infeccin aguda, no es especfica y tambin se puede ver con obstruccin o
RVU. La vejiga puede mostrar engrosamiento, especialmente en pacientes con
obstruccin del tracto de salida vesical, miccin disfuncional y la vejiga
neurognica.
Cistografa
Dos tipos de cistografa se utilizan para detectar RVU:
(1) RNC
(2) VCUG Voiding Cystourethrography or Radionuclide Cystography
Ambos estudios tienen ventajas y desventajas, y hay indicaciones para cual
elegir, en base a los datos clnicos y la disponibilidad local. Ambos estudios
requieren de la miccin del paciente, lo que aumenta la sensibilidad para la
deteccin de RVU

Voiding Cystourethrography or Radionuclide Cystography - Cistouretrografa miccional o

cistografa con radionclidos
La cistouretrografa miccional est indicada para la evaluacin de la IU febril,
hidronefrosis detectada prenatalmente, y en ciertos casos de hematuria,
trauma y enuresis diurna, los pacientes con enuresis exclusivamente en la
noche rara vez tienen resultados significativos en la cistouretrografa miccional.
VCUG se realiza en las anomalas congnitas complejas que involucran el
tracto urinario, disrafismo espinal u otras anomalas causantes de disfuncin de

la vejiga neurognica o no neurognica. VCUG se puede utilizar para hermanos

de pantalla de un paciente que tiene RVU, aunque RNC se ha utilizado hasta
hace poco, porque la dosis de radiacin fue significativamente menor, sin
embargo, con las nuevas unidades digitales de fluoroscopia pulsada, la dosis
de radiacin es casi igual a la del RNC.
El VCUG proporciona informacin anatmica ms detallada que hace el RNC y
por lo tanto a menudo se ve favorecida por los urlogos.
Durante VCUG, la vejiga se cateteriza usando tcnica estril. Esterilizando con
medio de contraste yodado, por lo general un 15% a 20% peso / volumen del
agente, se llena la vejiga mediante goteo por gravedad.
fluoroscopia Intermitente en tiempo real se realiza para detectar RVU y, si est
presente, para documentar y caracterizar la anatoma y la ubicacin de la
Unin vesicoureteral y el grado de reflujo basado en el Estudio del Comit
Internacional de clasificacin reflujo. La presencia de reflujo intrarrenal y la
idoneidad del drenaje de reflujo contrastado tambin son evaluados.
La fluoroscopia tambin se utiliza para evaluar la uretra del nio durante la
miccin. La VCUG evala de manera ptima la anatoma de la vejiga y de la
uretra y, en caso de presencia de reflujo, evala la Unin vesicoureteral y el
sistema de recoleccin intrarrenal. La evaluacin cuidadosa de la uretra es de
suma importancia para la realizacin del diagnstico de vlvulas de uretra
posterior (VUP) y estenosis de la uretra en el varn y en el diagnstico de
anomalas complejas de duplicacin de los sistemas de recoleccin, los
urteres y la vejiga que pueden ser ignorados por RNC.
Grados del RVU de la International Reflux Study Committee Grading System
Grado 1: Reflujo hasta la porcin distal del urter, sin dilatacin.
Grado 2: Reflujo hasta los sistemas colectores del rin, sin dilatacin.
Grado 3: Presencia de dilatacin del urter.
Grado 4: Urter muy dilatado.
Grado 5: Reflujo masivo con deformacin importante del sistema urinario.

Al igual que VCUG, RNC (cistografa con radionclidos) requiere sonda vesical.
La vejiga se llena hasta su capacidad con una solucin estril de tecnecio 99m(Tc-) radiofrmaco marcado y solucin salina normal estril. Del paciente se
obtienen imgenes en una gammacmara que registra continuamente la
actividad radiofrmaco en la regin de los riones y la vejiga durante el llenado
y vaciado.

La dosis de exposicin a los sistemas urinario y genital durante cistografa con

radiofrmaco ha sido de forma reproducible mucho menor que la de VCUG, sin
embargo, esto no es as con los ms nuevos, de baja dosis unidades digitales
de fluoroscopia pulsada. La sensibilidad del RNC para el RVU es comparable
con la de VCUG, pero en detalle anatmico RNC (es decir, la resolucin
espacial) es pobre.
Una pregunta comn planteada por los pediatras y urlogos es: qu tipo de
cistografa se debe realizar, o VCUG RNC? Las ventajas de la RNC son una
menor dosis de radiacin y el monitoreo continuo del reflujo con gran
frecuencia durante el estudio. En dosis bajas del equipo fluoroscpico con
baja frecuencia, por pulsos y su base reticulada, la tecnologa de la RNC que
limita la dosis reduciendo la exposicin a la radiacin es aprovechada en
algunos centros.
A pesar de esta ventaja, RNC proporciona informacin menos fiable sobre el
sitio de insercin ureteral y sobre la gradacin de reflujo de VCUG, adems no
hay informacin anatmica sobre la uretra - informacin esencial que es
necesaria en los nios para evaluar la UPV y otras anomalas uretrales
congnitas, tales como Anomalas de los conductos de Cowper y estenosis.
Muchos urlogos prefieren el sistema de gradacin ms detallado del estudio
del reflujo que establece la CUMS.
En el medio hospitalario, el estudio de imagen diagnstica para ITU febril en
nios menores de 6 aos de edad es el siguiente. EN varones el estudio inicial
es siempre un VCUG independientemente de su edad; RNC, en su caso, debe
realizarse para estudios de seguimiento, especialmente despus de reimplante
ureteral en los casos de Reflujo vesicoureteral. Centros que no tienen acceso a
las instalaciones de medicina nuclear puede utilizar VCUG como seguimiento,
pero lo ideal es usar la tcnica con mnima dosis de radiacin.
Las nias en quienes la probabilidad pretest de pielonefritis es alta (ITU febril,
muestra de orina obtenida por cateterizacin uretral, sntomas sistmicos) y
aquellas con hallazgos ecogrficos de pielonefritis, cicatrizacin renal o
anomalas congnitas del tracto urinario inferior, como duplicacin de complejo
sistema renal colector y del urter, ureterocele, divertculo de vejiga, o
hidronefrosis o hidrourter, deben tener un VCUG realizado en la primera
evaluacin para proporcionar detalles precisos de la anatoma de la unin
vesicoureteral y la gradacin del RVU.
VCUG tambin se realiza en nias con ITU y evidencia clnica de disfuncin
miccional. La RNC por lo general se debe utilizar para estudios de seguimiento
de todos los pacientes con reflujo vesicoureteral (RVU) conocido y en aquellos
con bajo riesgo de RVU, como las nias mayores de 6 aos con ecografa renal

y vesical normal y deteccin de familiares- hermanos asintomticos con RVU

conocido.
Imgenes de Pielonefritis Aguda
El diagnstico de la infeccin del tracto urinario en los nios pequeos puede
ser difcil porque los sntomas son a menudo vagos e inespecficos.
La recoleccin limpia de la muestra de orina es fundamental para hacer el
diagnstico correcto. Las muestras de orina obtenidas por bolsa de orina o por
tcnica limpia de orina (de mitad de chorro o por sonda?) son convenientes
pero a menudo poco fiables, especialmente el primero. Incluso cuando el
diagnstico de infeccin urinaria se confirma mediante un cultivo de orina
positivo obtenido por cateterismo uretral (cultivo adecuadamente obtenido), la
diferenciacin de infeccin de vas bajas (cistitis) de la de vas superiores
(pielonefritis) la puede ser difcil.
El diagnstico clnico de la pielonefritis es bastante sencillo en pacientes con
fiebre alta, dolor de espalda, disuria, vmitos y una muestra de orina obtenida
por cateterizacin uretral donde crece Escherichia coli. El paciente es
diagnosticado con la pielonefritis presunta, y las imgenes para confirmar el
diagnstico son innecesarias, aunque, la ecografa renal y cistografa se deben
realizar para descartar anomalas urinarias. Sin embargo, en pacientes con
disuria y fiebre leve que tienen urocultivos indeterminados, el manejo a
menudo vara en funcin de si el paciente tiene una infeccin del tracto
superior o inferior. Es en estos pacientes en quienes se solicita con frecuencia
imgenes renales para confirmar o descartar la pielonefritis.
RCS (gammagrafa renal cortical) es la prueba de imagen de eleccin para la
deteccin sensible de pielonefritis aguda y la deteccin de sus complicaciones
ms comunes, cicatrices renales. La urografa intravenosa (tambin llamada
urografa excretora [UE] o pielografa intravenosa [IVP]) y La ecografa Doppler
color renales no son sensibles para la deteccin de la pielonefritis aguda en
comparacin con RCS. La TC y RM son tan sensibles como es RCS para la
deteccin de la pielonefritis aguda, sin embargo, la TC expone al paciente a la
radiacin ionizante y consiste en la inyeccin intravenosa y posiblemente la
necesidad de sedacin en pacientes ms jvenes; RM es costosa y la sedacin
es a veces necesaria en pacientes jvenes.
La TC y la RM requieren inyeccin de contraste intravenoso para la deteccin
de pielonefritis con reas de menor realce. A pesar de tener mltiples
modalidades de formacin de imgenes que son bastante sensibles y
especficas, las imgenes para la pielonefritis siguen siendo controversiales y
por lo general slo se utiliza en casos clnicamente equvocos. RCS es la tcnica
de imagen ms sensible y ms utilizada para la pielonefritis aguda.

Technetium Dimercaptosuccinic Acid or 99m Technetium Glucoheptonate Cortical

Scintigraphy
99m

99m Tecnecio dimercaptosuccinil cido (DMSA) o gammagrafa con tecnecio

99m glucoheptonato Cortical
Imgenes de corteza renal con 99m Tc cido Dimercaptosuccinico (DMSA) es
sensible y especfico para el diagnstico de la pielonefritis en nios.
Radionucleosido
Las imgenes con este agente pueden detectar heridas y evaluar la funcin
renal. Las reas de menor captacin de radiofrmaco se observan en las
regiones de pielonefritis aguda en los pacientes fotografiados durante la
infeccin aguda y hasta 6 semanas despus.
El defecto de la gammagrafa en la pielonefritis se correlaciona
fisiopatolgicamente con isquemia de la corteza y a disminucin de la funcin
tubular renal. Para detectar cicatrices renales, RCS se realiza 6 meses a 1 ao
despus de la infeccin aguda.
99m Tc glucoheptonato es un radiofrmaco alternativo que se puede utilizar
para evaluar la pielonefritis aguda y crnica, pero es menos favorecido debido
a su calidad de imagen ligeramente baja a la dosis eficaz en comparacin con
el mismo DMSA. 99m Tc-DMSA est recomendado en pacientes menores de 6
meses de edad y en pacientes con hidronefrosis.
Las imgenes para detectar pielonefritis aguda se realizan cuando los
resultados pueden afectar el manejo clnico del paciente, lo que incluye a
pacientes con exmenes clnicos y de laboratorio indeterminados o los
sospechosos de tener pielonefritis sin RVU documentado. El estudio de imagen
de eleccin es la RCS, si est disponible. Estos nios pueden requerir profilaxis
con antibiticos, por lo que el diagnstico definitivo de pielonefritis es
imprescindible.
Imgenes de evaluacin para hidronefrosis
La ecografa fetal se ha convertido en un estndar de atencin prenatal en
muchas de las prcticas obsttricas y ha permitido la deteccin precoz de las
lesiones renales, especialmente aquellos caracterizados por hidronefrosis.
Grignon et al clasificaron hidronefrosis diagnosticada prenatalmente despus
de 20 semanas de gestacin. La gravedad de la hidronefrosis en la ecografa
fetal se clasifica de I a V, en funcin del grado de dilatacin calicial, tamao de
la pelvis renal, y el espesor cortical. Dado que se ha demostrado que el
crecimiento y el desarrollo renales se ven afectados negativamente por la
obstruccin prenatal del tracto urinario, la hidronefrosis prenatal se ha
convertido en una indicacin comn de ecografa posnatal renal y de vejiga.

Una vez se ha detectado hidronefrosis postnatal o hidroureteronefrosis, el

estudio diagnstico radiolgico debe incluir la evaluacin del RVU y VUP
(vlvula uretral posterior) (en los nios), la evaluacin de la funcin renal
individual, y la determinacin de si la lesin es obstructiva o no obstructiva. Las
causas ms comunes de la hidronefrosis obstructiva son RVU y megaurter
primario no obstructivo primario; "prune-belly syndrome" es una causa mucho
menos comn. Causas obstructivas incluyen la unin pieloureteral (UUP),
obstruccin UVJ (unin ureterovesical), ectopia ureteral con o sin ureterocele, y
VUP (en los varones).
Los estudios solicitados suelen ser VCUG y gammagrficos DR si clnicamente
se sugiere significativa obstruccin de la UUP o UVJ. Alto grado de RVU por lo
general se observa en pacientes con hidronefrosis severa y hidrourter, sin
embargo, en los pacientes con hidronefrosis prenatal que tienen una ecografa
renal postnatal normal, el RVU no se descarta. Clnicamente RVU significativo
puede ocurrir en pacientes con una ecografa renal normal.
Si el drenaje del sistema colector y el urter se retrasa en la CUMS,
coexistiendo obstruccin ureteral se recomienda y se puede evaluar
adicionalmente con DR. La hidronefrosis o hidrourter pueden presentar ms
adelante en la infancia o niez en una variedad de manifestaciones, incluyendo
infeccin urinaria, dolor abdominal, masa abdominal, insuficiencia renal o
hipertensin, o puede encontrarse incidentalmente durante la exploracin para
otras indicaciones clnicas.
Renografa diurtica
El Renograma diurtico se utiliza para diferenciar la hidronefrosis obstructiva
de no obstructiva o hidrourter. Se realiza mediante la inyeccin intravenosa
de un radiofrmaco que se extrae rpidamente de la corriente sangunea y se
excreta por el rin. En el medio hospitalario, 99m Tc-mercaptoacetil glicil
(MAG3) es el radiofrmaco usual, aunque una alternativa satisfactoria es 99m
Tc dietilen triamina pentaactico cido (DTPA).
Se recomienda hidratacin oral antes del examen, y se coloca una lnea
intravenosa para la hidratacin y la inyeccin del radiofrmaco. Se introduce
un catter vesical que mantiene drenando durante todo el examen. Luego se
inyecta el MAG3 y una cmara gamma toma secuencialmente imgenes de los
riones, los urteres y la vejiga; despus de la excrecin del radiofrmaco y el
mximo llenado del sistema colector del rin afectado (y si urter dilatado),
se inyecta furosemida por va intravenosa y se continua con la toma de
imgenes.
Pielografa intravenosa (IVP)

Tambin llamada urografa excretora o urografa intravenosa, era de uso comn

en el pasado, antes de la era de la ecografa renal y vesical, se usaba para la
evaluacin de hidronefrosis o hidrourter. Todava es preferida por algunos
urlogos para delineacin de sistema colector y la morfologa ureteral distal en
la planificacin quirrgica y la evaluacin del aspecto postoperatorio tras
reimplante ureteral o pieloplastia, por ejemplo.
IVP se realiza en pacientes con funcin renal normal. IVP en nios se realiza
mediante la inyeccin intravenosa de un agente de contraste no inico, tal
como Optiray 320, seguido de imgenes radiogrficas convencionales sobre los
riones en la fase nefrogrfica y fase pielografica, de extraccin y excrecin de
contraste, respectivamente.
Imgenes de los riones por lo general se obtienen a slo 5 minutos de la
inyeccin y de los riones, los urteres y la vejiga 15 minutos despus de la
inyeccin de contraste. En los casos de obstruccin urinaria, se realizan
imgenes tardas para caracterizar la localizacin y la gravedad de la
obstruccin. PIV es la modalidad preferida cuando se requiere detalle
anatmico, mientras que el RD es mejor para obtener informacin cuantitativa
funcional, tales como la funcin renal dividida.