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Banco
Interamericano de
Desarrollo
Divisin de Proteccin
Social y Salud
Conceptos generales y modelos
Serie de notas tcnicas sobre
asociaciones pblico-privadas en
el sector de la salud de
Amrica Latina

NOTA TCNICA
# IDB-TN-714

Paloma Alonso
Diana Pinto
Ignacio Astorga
Jazmin Freddi

Noviembre 2014

Conceptos generales y modelos


Serie de notas tcnicas sobre
asociaciones pblico-privadas en
el sector de la salud de
Amrica Latina
Paloma Alonso
Diana Pinto
Ignacio Astorga
Jazmin Freddi

Banco Interamericano de Desarrollo


2014

Catalogacin en la fuente proporcionada por la


Biblioteca Felipe Herrera del
Banco Interamericano de Desarrollo
Conceptos generales y modelos: serie de notas tcnicas sobre asociaciones pblico-privadas en el sector de la
salud de Amrica Latina / Paloma Alonso, Diana M. Pinto, Ignacio Astorga, Jazmin Freddi.
p. cm. (Nota tcnica del BID ; 714)
1. Public-private sector cooperationLatin America. 2. Health care sectorCase studiesLatin America. 3.
Health policyLatin America. I. Alonso, Paloma. II. Pinto, Diana M. III. Astorga, Ignacio. IV. Freddi, Jazmin.
V. Banco Interamericano de Desarrollo. Divisin de Proteccin Social y Salud. VI. Series.
IDB-TN-714

Copyright 2014 Banco Interamericano de Desarrollo. Todos los derechos reservados; este documento puede

Paloma Alonso, Globesalud, palonso@globesalud.org


Diana Pinto, Divisin de Proteccin Social y Salud del BID, DPinto@IADB.org
Ignacio Astorga, Divisin de Proteccin Social y Salud del BID, ignacioa@IADB.org
Jazmin Freddi
scl-sph@iadb.org
www.iadb.org/Salud

ReSumeN
Esta publicacin es la primera de cinco notas
tcnicas sobre asociaciones pblico-privadas (APP)
en el sector de la salud en la regin de Amrica
presentar una introduccin al tema: el concepto de
APP, sus diferencias con los modelos tradicionales
de contratacin de construccin, equipamiento y
operacin de infraestructuras y servicios de salud,
como as tambin sus fortalezas y debilidades.
Cdigos JEL: H51, H54, H57, H74, H75, H76, H81,
H82, I11, I18, L24, L33, O16, O21, O22, O31
Palabras claves: asociaciones pblico-privadas,
sector de la salud, modelos bata gris, modelos bata
blanca, estudios de caso

SIGLAS Y ABReVIATuRAS:
ANS
APP
AUGE
BEI
BID
BM
CAF
CAUSES
CCINSHAE

CEPAL
CGP

Agncia Nacional de Sade


Suplementar, Brazil
Asociacin pblico-privada
Acceso Universal de Garantas
Explcitas, Chile
Banco Europeo de Inversiones
Banco Interamericano de
Desarrollo
Banco Mundial
Banco de Desarrollo de
Amrica Latina
Catlogo Universal de Servicios
de Salud, Mxico
Comisin Coordinadora de
Institutos Nacionales de Salud y
Hospitales de Alta Especialidad
Comisin Econmica para
Amrica Latina y el Caribe
Comit Gestor da Parceria
Pblico-Privada
desarrollo
Ciruga mayor ambulatoria
Comisin Especial de
Promocin de la Inversin
Privada

EBA
EBAIS
FCASD
FGP
FOMIN
GDA
HOPE

NAO
NHS
NSG
NSP
OCDE

OFG
OMS

OSCIP
OSS
PAMO

CRPA
DEA
DESENBAHIA

KP
LLCR
MEM
MINSAL
MIR
MOP
MTC

OPS

CKDs
CMA
COPRI

HRAE

del pago anual por obra


Anlisis envolvente de datos
Agncia de Fomento do Estado
da Bahia
Establecimientos Bsicos de
Asociacin
Equipos Bsicos de Atencin
Integral en Salud, Costa Rica
Flujo de caja antes del servicio
de la deuda anual
Fundo Garantidor de Parcerias
PblicoPrivadas
Fondo multilateral de
inversiones
Gestionados directamente por la
Administracin
European Hospital and
Healthcare Federation

PAO
PCAP
PFI
PLCR
PPFIA
PPP
PPS
PPT
PROINVERSION
PSC
PSP
RCSD

Hospital Regional de Alta


Especialidad
Kaiser Permanente
Loan Life Cover Ratio
Ministerio de Energa y Minas
Ministerio de Salud
Mdico Interno Residente
Ministerio de Obras Pblicas
Ministerio de Transportes y
Comunicaciones
National Health Service
Nivel de servicio global
Nivel de servicio parcial
Organizacin para la
Cooperacin y el Desarrollo
Econmicos
Otras Formas de Gestin
Organizacin Mundial de la
Salud
Organizacin Panamericana de
la Salud
Organizaciones de la Sociedad
Civil de Inters Pblico
Organizaciones sociales de
salud
Pago anual por mantenimiento
y operacin
Pago anual por obras
Pliegos de condiciones
administrativas particulares
Private Finance Initiative
Project Life Cover Ratio
Public-Private Partnership
Infrastructure Advisory
Partenariado Pblico-Privado
Proyectos para la prestacin de
servicios
Pliegos de prescripciones
tcnicas
Agencia de Promocin de la
Inversin Privada
Public Sector Comparator
Puesta en servicio provisoria
Ratio de cobertura del servicio
anual de la deuda

RMO
RPO
SEC
SESAB
SFC
SFO
SVO
TDR
TIC
TIR
TSUP
UE
VFM
VPD

Remuneracin por
mantenimiento
Remuneracin por operacin
Sistema Europeo de Cuentas
Secretaria de Sade do Estado
da Bahia

Subsidio variable a la operacin


Trminos de referencia
Tecnologas de la informacin y
la comunicacin
Tasa interna de rentabilidad
Tarifa sombra unitaria de pago
Unin Europea
Value For Money
Valor por dinero

ASOCIACIONeS PBLICOPRIVADAS (APP) eN eL


SeCTOR De LA SALuD
De AmRICA LATINA.
CONCePTOS GeNeRALeS
Y mODeLOS De APP eN LA
ReGIN.

la Divisin de Proteccin Social y Salud del Banco


Interamericano de Desarrollo ha elaborado un conjunto
de cinco notas tcnicas sobre asociaciones pblicoprivadas (APP) en Amrica Latina:

sector pblico, descripcin de los diferentes modelos


de APP y explicacin de las diferencias y ventajas
sobre modelos tradicionales.

el empleo de las APP y los factores facilitadores para


gestionar su desarrollo.

1. INTRODuCCIN
Los sistemas pblicos de salud tienen como desafo
asegurar servicios oportunos y de calidad, donde
maximizar su uso. El envejecimiento de la poblacin
y el incremento de las enfermedades crnicas no
transmisibles son algunos de los factores a los
que se asocia el aumento de la demanda de los
servicios de salud en la regin. Para responder a
estos requerimientos, los pases de la regin han
implementado diversas formas de organizar sus
sistemas de salud, observndose un amplio rango
de integracin entre sector pblico y privado,
donde este ltimo puede ser desde un prestador de
servicios ocasional hasta una organizacin integrada
completamente a la red asistencial. Este grado de
integracin determina el dimensionamiento del sector
pblico que entrega estos servicios.
La gestin pblica de servicios de salud enfrenta
un conjunto de desafos entre los que se destacan la
atraccin y retencin de personal especializado, lograr
disponibilidad de los recursos para invertir y mantener
la infraestructura y el equipamiento. En los ltimos
10 aos se han agregado los contratos de asociacin
pblico-privada (APP) al conjunto de diferentes
instrumentos de los cuales dispone la Administracin
el objetivo de contribuir al conocimiento de este tipo
de esquema de reciente incorporacin en la regin,

el impacto de las APP en diferentes indicadores de


desempeo, principalmente de la experiencia en el
Reino Unido y Espaa.

en el sector de la salud de cuatro pases de Amrica


Latina Chile, Mxico, Brasil y Per considerando
los elementos descritos en las notas anteriores.

para la implementacin de las APP en el contexto de la


regin.

2. Qu SON LAS APP?


2.1 DeFINICIN
formas
de cooperacin entre autoridades pblicas

. Esta
cooperacin entre sector pblico y privado se regula
bajo un contrato suscrito entre ambas partes, donde el
privado recibe una remuneracin de parte del Estado
por los servicios que entrega. Las caractersticas que
presentan las APP son las siguientes (Libro Verde de la
Unin Europea, 2004):

Inicialmente las APP se llevan a cabo con medios


procedentes del sector privado, pero con posterioridad
tras su puesta en funcionamiento recibe una retribucin
de la Administracin. En las APP sociales, los usuarios
no efectan ningn pago adicional.

empresa tiene el derecho a percibir un pago en la


medida que cumpla con el contrato.

pblica.
evaluacin de valor por dinero (VPD)1 (Value for
Money en ingls) frente a otras alternativas, lo cual
es imprescindible para determinar si la APP resulta
una opcin ms ventajosa que el modelo tradicional,
al proporcionar mayor calidad a igualdad de precio o
igual calidad a precio inferior.
El alcance de los contratos de APP puede presentar
un amplio rango, que va desde proveer nicamente
la infraestructura, hasta entregar un servicio de salud
integral. En trminos prcticos, son un mecanismo
intermedio entre la provisin pblica directa y la
privada, tal y como muestran los siguientes aspectos:

as de la concepcin de privatizacin encubierta.


En este contexto, las APP son un mecanismo ms
del que dispone la Administracin para cumplir con
la exigencia de provisin de servicios de salud a la
poblacin. Desde una perspectiva macroeconmica,
los contratos de APP no son registrados como deuda
pblica dentro de la contabilidad nacional, en la
medida que incluyan pagos asociados a riesgo de
demanda o disponibilidad.
Los contratos APP pueden ser categorizados en una
posicin intermedia entre formas de relacin contractual
entre sector pblico y privado, ya que no corresponde
a un contrato pblico tradicional ni a un servicio
completamente privado. Esta situacin intermedia
se caracteriza en el siguiente esquema que ilustra la
posicin relativa de los contratos ms frecuentes,
considerando la responsabilidad pblica o privada en la
generacin de un servicio.

tradicional, donde se licita una construccin con el


diseo aportado por el Estado.

responsable de elaborar el diseo y la construccin a


partir de los requisitos entregados por el Estado.

al modelo ms frecuente de APP donde el privado


aunque la inversin sea privada, pues son sufragadas
por los fondos de la Administracin.

patrimonial revierte al sector pblico, sin derecho a


contraprestacin, en perfecto estado de conservacin y
mantenimiento.

prioridades establecidas por la Administracin.

pblico.

contratado.
Lo que subyace a los diversos modelos es la
responsabilidad de cada una de las partes en el proceso
retiene. En el siguiente cuadro se resume esta situacin
para cada uno de los tipos de contratos descritos
considerando si la responsabilidad de proveer el
componente es pblica, privada o mixta.
-

lico-privada-2012/

GRFICO 1. GRADIeNTe PBLICO-PRIVADO


D+C

Servicio

Pblico

Privado

Construccin

DBOT

Fuente: Los autores

TABLA 1. ReSPONSABILIDAD INSTITuCIONAL POR TIPO De CONTRATO


Tipo de contrato
Componente

Construccin

D+C

APP

Privado

Diseo

Pblico

Privado

Privado

Privado

Construccin

Mixto

Privado

Privado

Privado

Operacin

Pblico

Pblico

Mixto

Privado

Propiedad

Pblico

Pblico

Mixta

Privado

Financiamiento

Pblico

Pblico

Mixto

Privado

Fuente: Los autores

10

2.2 CONCePTOS CLAVe


El fundamento conceptual de los contratos de APP
se basa en la transferencia de riesgo desde el sector
pblico al privado. Se reconoce que todo proyecto
est sujeto a diversos tipos de riesgo, como son
marcha, operacin, mantenimiento, contratacin de
personal, etc. Un ejemplo de ello son los sobrecostos
y sobreplazos que afectan a ms del 80% de las obras
ejecutadas a travs de los sistemas tradicionales,
donde el estado se hace cargo de los mayores costos y
plazos de puesta en marcha.

aquellos riesgos que este podra gestionar mejor que


el sector pblico. Dentro de los riesgos retenidos por
el Estado se destacan los de fuerza mayor, cambio

adems de un correcto mantenimiento (incentivo a


mejora de calidad).

demoras en los tiempos de ejecucin implica la no


percepcin del canon que abona la Administracin
(incentivo al cumplimiento de los plazos).

responsabiliza de prestar un servicio durante un


extenso periodo de tiempo. Al primar el tiempo
de explotacin de servicios sobre el tiempo de
construccin, en teora, se incentiva al privado,
desde el inicio del proyecto, a seleccionar aquellos
materiales ms idneos y a ejecutar las obras e
instalaciones con una ptima calidad tcnica (menor
costo de ciclo de vida de los activos).

parte el sector privado ha demostrado fortaleza en la


gestin de riesgos asociados a diseo, construccin,
operacin y provisin de servicios. La mayor

travs de una minoracin de la cuanta econmica que


recibe el privado (incentivo a la manutencin de la
calidad exigida).

tipo de riesgos se relaciona con un esquema de pagos


que refuerza esta transferencia y puede permitir que
las APP generen mayor valor en comparacin con
el uso de otros mecanismos de inversin o gestin.
Las condiciones que pueden generar valor una vez
adjudicado el contrato son diversas, entre ellas:

mantenimiento y reposicin que alargue el ciclo de


vida de la infraestructura y del equipamiento. Las
posibles penalizaciones por los fallos constituyen
un intenso estmulo para la buena ejecucin y
conservacin de la infraestructura (Flinders, 2005).

al momento de adjudicarse la licitacin, este se


mantiene estable (baja variacin del precio).

modalidad, el socio privado comienza a percibir el


pago por parte de la Administracin tras la puesta
a disposicin de la infraestructura o el inicio de la
prestacin del servicio (pago por disponibilidad del
servicio).

plazo establecido en la licitacin, sino tambin para


que el privado alcance niveles ptimos de calidad

la capacidad gerencial y la elevada especializacin


que presenta el socio privado para adecuarse a los
cambios posibilita en las APP:

momento.

servicios sin la rigidez y restricciones que presenta la


normativa del sector pblico.

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con mayor facilidad que el sector pblico, alianzas


estratgicas con otras empresas. Este tipo de uniones
permiten no solo la incorporacin de determinadas
innovaciones organizativo-funcionales y tecnolgicas
de probada costo efectividad sino tambin el desarrollo
conjunto de nuevas soluciones (Grift, 2010).

disea, otra construye y el hospital paga la cuenta del


consumo de energa.

licitacin.
El contrato de APP tiene una naturaleza diferente que
se compara en tabla 2 con el modelo tradicional.

su experiencia, conocimiento y tecnologa a la


administracin pblica, generando valor aadido
a la gestin de los servicios de salud, lo que puede
incrementar la calidad percibida por el ciudadano.

buenas prcticas que con posterioridad pueden ser


incorporadas a la gestin directa del sector pblico.

3. DIFeReNCIAS eNTRe LAS


APP Y OTROS mODeLOS PARA
LA SATISFACCIN De LAS
INFRAeSTRuCTuRAS
Las frmulas de APP son una de las opciones que
tienen los estados para contratar. Su seleccin debe
ser el resultado de la evaluacin y comparacin con
otros mecanismos para determinar cul es el ms
conveniente. Los esquemas de contratacin tradicional
son los ms extendidos dentro de la administracin
pblica y habitualmente asumen que la Administracin
cumpla el rol de integracin de ellos. A continuacin se
describen las principales caractersticas de los contratos
ejecutados a travs del sistema tradicional:

anual, de manera que pueden sufrir reducciones no


programadas.

como por ejemplo, construccin, equipos y servicios.

Para aclarar ms el concepto de APP, contraponindolo


a otros modelos, en el cuadro siguiente se presentan
las diferencias existentes entre estas frmulas y otros
contratos de construccin, equipamiento y operacin
de las infraestructuras y los servicios de salud.
Los esquemas APP son instrumentos ms complejos
que los tradicionales, por lo que deben usarse en las
condiciones que lo justifiquen. A continuacin se
describen sus fortalezas y debilidades en comparacin
con el modelo tradicional.

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TABLA 2. COmPARATIVO eNTRe LAS CARACTeRSTICAS De LAS APP Y eL mODeLO


TRADICIONAL
TRADICIONAL

APP

Funcin

Tctica o coyuntural

Estratgica

mayor relevancia

Construccin

Operacin

Duracin

Corto plazo. Ligada a obra

Largo plazo

Alcance

Infraestructura

Infraestructura e integracin de
servicios

Indicadores de
servicio

Penalizan
Altos, transferencia

Riesgos

Elevada

Innovacin
Financiacin

Pblica presupuestaria

Pago
empresa
Fuente: Los autores

Privada y canon pblico


Inicio actividad/resultado

Proveedor

Aliado estratgico

TABLA 3. CompArATivo enTre Los modeLos App, TrAdiCionAL, LLAve en mAno y ConCierTo
TrAdiCionAL
ALCAnCe

Construccin infraestructura

FinAnCiACin
de LA inversin

Pblica

LLAve en mAno

ConCierTo

App

pAGo
serviCios

dUrACin

No incluye

a 4 aos

Larga

sobrecostos)

TiTULAridAd
pATrimoniAL
riesGos

Fuente: Los autores

pblico

Bata gris: servicios no asistenciales


Bata blanca: incluye los asistenciales

contrato
construccin

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3.1 FORTALeZAS
Entre los resultados favorables de las APP frente al
modelo tradicional se destacan los siguientes:
t.FOPSFTUJFNQPTQBSBMBSFBMJ[BDJOZQVFTUBFO
funcionamiento de las infraestructuras.
t(BSBOUBTEFTVGVODJPOBMJEBEFOFMMBSHPQMB[P
(vigencia del contrato).
t.FKPSBKVTUFBMPTQSFTVQVFTUPTBQSPCBEPT
t$FSUJEVNCSFQSFTVQVFTUBSJBQBSBFM&TUBEP
t6TPEFJOTUSVNFOUPTQSJWBEPTQBSBTVCDPOUSBUBDJO
de los servicios.
t"QPSUFEFJOOPWBDJPOFTDPOTUSVDUJWBTZ
medioambientales,
t3FHMBTDMBSBTQBSBFMSFCBMBODFPEFMDPOUSBUP
t.BZPSTBUJTGBDDJOFOMPTQBDJFOUFT
t*ODPSQPSBOMBFWBMVBDJOEFMBDBMJEBEEFMTFSWJDJP
mediante niveles de desempeo teniendo un impacto
econmico en caso de incumplimiento.
t*NQVMTBOFMGVODJPOBNJFOUPFOSFEFODPOUSBUPT
de bata blanca que incluyen atencin primaria y
FTQFDJBMJ[BEB.BZPSSFOEJNJFOUPEFMHBTUPQCMJDP

3.2 DeBILIDADeS DeL mODeLO APP


El esquema de APP no es elegible de manera extensiva
para todo tipo de proyecto o regin, por lo que debe
ser utilizado en condiciones que lo ameriten. En
general, no es recomendable utilizarlo en proyectos
de bajo monto o donde los resultados esperados no
QVFEBONFEJSTFTFHOQBSNFUSPTFTQFDDPT&T
necesario considerar sus debilidades de manera que
los proyectos incluyan las medidas necesarias para
mitigarlas. Dentro de las debilidades destacan:
t.BZPSJOWFSTJOFOGBTFEFQSFQBSBDJOZMJDJUBDJO 

dada la complejidad de los documentos que


constituirn la base de un contrato de largo plazo.
t1SEJEBEFFYJCJMJEBEFOMBHFTUJOEFMPT
componentes incluidos en el contrato, ya que todo
cambio de alcance del contrato debe ser negociado
entre la administracin y la empresa responsable,
debiendo cumplirse con las condiciones de equilibrio
del contrato.
t.BZPSDPTUPOBODJFSPQBSBMBFNQSFTB
concesionaria, al asumir esta el costo de
financiamiento hasta la puesta en marcha del
establecimiento.
t.BZPSDPTUPEFDBNCJPEFMDPOUSBUPEFCJEPBMB
multiplicidad de partes involucradas que incluyen a
EJWFSTPTBDUPSFTUBOUPEFMTFDUPSQCMJDP NBOEBOUF 
ejecutor, financista, auditor) como del sector privado
(concesionaria, bancos) .
t/PFTQPTJCMFUSBOTGFSJSDPNQMFUBNFOUFFMSJFTHP
contratado desde el Estado a la empresa, lo que exige
mecanismos transparentes para la resolucin de
controversias.
t"MUBTFOTJCJMJEBETPDJBM FOFTQFDJBMQPSQBSUFEFMPT
gremios que asocian la APP con la privatizacin.
&OMB/PUB5DOJDB/PTFQSFTFOUBMBSFWJTJOEF
la evidencia publicada tanto a favor como en contra
EFMBT"11-BQSJODJQBMDSUJDBTFSFMBDJPOBDPOFM
mayor costo de financiamiento al comparar las tasas
que debe pagar un privado a la banca comercial
comparado con las tasas que pueden obtener los
&TUBEPTBMTPMJDJUBSDSEJUPTDPOHBSBOUBTPCFSBOBP
emitir bonos. Sin embargo el precio pagado por el
Estado por la construccin o los servicios es similar
BMRVFFOGSFOUBSBBMVUJMJ[BSTJTUFNBTEFDPOUSBUBDJO
tradicional.
Ello se explica porque los mayores costos de
financiamiento (especialmente de la inversin) se
compensan con la mayor eficiencia del privado en
gestionar los subcontratos.

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4. mODeLOS De APP
Los modelos ms relevantes de APP en el sector
salud son dos: el modelo de bata gris-bata verde y
el modelo de bata blanca. Adems existen ciertas
variantes. La diferencia entre un modelo y otro radica
en los servicios que incluye el contrato.
El modelo conocido como bata gris-verde
DPSSFTQPOEFBMBDPODFTJOEFMBPCSBQCMJDBZMB
explotacin u operacin de servicios no sanitarios;
se incluyen servicios patrimoniales, hoteleros o
EFMPHTUJDB QFSPOPTFSWJDJPTDMOJDPT&MNPEFMP
conocido como de bata blanca, hace referencia
a la concesin de la gestin de la totalidad de los
servicios de salud. El contrato recoge todas las
prestaciones de la APP anterior ms la provisin de
los servicios asistenciales, pudiendo incorporar uno
o varios niveles de atencin: primario, especializado
y socio sanitario. Adems de diferir en los servicios
provistos, ambos modelos difieren en su duracin.
La duracin de las APP de bata blanca es menor
porque la asistencia sanitaria est sujeta a mayor
dinamismo e incertidumbre. Existe un tercer modelo
conocido como modelo especializado, el cual incluye
la concesin de un servicio concreto especializado
transversal que presta apoyo compartido a varios
centros.
A nivel mundial, el modelo ms extendido es el de
bata gris-verde que da cuenta de ms del 95% de
MPTQSPZFDUPTTJOFNCBSHP FO"NSJDB-BUJOBMB
participacin de proyectos de bata blanca es ms
relevante y llega al 40% .

4.1 CONCeSIONeS De OBRA


PBLICA CON eXPLOTACIN u
OPeRACIN De SeRVICIOS De APOYO
NO SANITARIOS: APP De BATA GRISBATA VeRDe.
4.2 SeGN eL TIPO De SeRVICIOS
INCLuIDOS eN eL ALCANCe De eSTAS
APP, Se DeNOmINAN APP De BATA

GRIS O APP De BATA VeRDe. Las

prestaciones que suelen incluirse en el contrato son


las siguientes: proyecto arquitectnico definitivo
o de ejecucin, construccin de infraestructura
ZEPUBDJOEFFRVJQBNJFOUPCTJDPZDMOJDP Z
FOPDBTJPOFTFMFMFDUSPNEJDPZMPTTJTUFNBTEF
informacin); el mantenimiento, la reposicin y la
renovacin de la infraestructura y los equipos; la
provisin de los servicios no sanitarios, ya sean los
patrimoniales o de bata gris (limpieza, vigilancia
ZTFHVSJEBE KBSEJOFSB WJBMFT
PRVFBEFNTTF
incorporen otros servicios de apoyo no sanitarios
iCBUBWFSEFw BMJNFOUBDJOZOVUSJDJO MBWBOEFSB
ZSPQFSB BSDIJWPEFEPDVNFOUBDJODMOJDB TJMB
IJTUPSJBTFFODVFOUSBFOTPQPSUFEFQBQFM MPHTUJDB
y esterilizacin, entre otros), y las explotaciones
comerciales.

4.3 eN eSTAS APP, eL SeCTOR


PBLICO eS ReSPONSABLe De
LA ADmINISTRACIN GeNeRAL
DeL CeNTRO, De PROVeeR LOS
ReSTANTeS SeRVICIOS (CLNICOS
CeNTRALeS), De LA ReTRIBuCIN AL
CONCeSIONARIO POR LOS SeRVICIOS
PReSTADOS TRAS LA PueSTA eN
mARCHA De LA INFRAeSTRuCTuRA
SIemPRe Que CumPLA LOS
eSTNDAReS FIJADOS Y DeL
CONTROL, eL SeGuImIeNTO Y LA
eVALuACIN DeL CumPLImIeNTO DeL
CONTRATO.
El concesionario financia la infraestructura y
tras su puesta en funcionamiento percibe de la
Administracin un canon anual, el cual consta
de una parte fija (pago de la infraestructura y
el equipamiento) y una variable (servicios y
explotaciones comerciales), siempre que se provean
los servicios con los niveles de desempeo de calidad
ZEJTQPOJCJMJEBEBDPSEBEPT-BDVBOUBEJTNJOVZF

16

TJOPTFDVNQMFDPOFMMPT TFHOFMUJQPEFGBMMP
incurrido, el tiempo de respuesta a la incidencia y
FMUJFNQPQBSBTVSFTPMVDJO4PMBNFOUFFO$IJMFMB
superacin de los estndares fijados en los objetivos
de desempeo supone un incentivo. En este caso se
JODSFNFOUBMBDVBOUBEFFTUBQBSUFWBSJBCMFEFMDBOPO
anual.
Los indicadores de desempeo se pueden clasificar en
dos tipos:
t*OEJDBEPSFTEFEJTQPOJCJMJEBETVDVNQMJNJFOUP
implica que el edificio hospitalario cumple las
condiciones funcionales para ser operativo y
desarrollar las actividades previstas.
t*OEJDBEPSFTEFDBMJEBEWBMPSBOTJTFDVNQMFMB
normativa vigente, los contenidos de la oferta del
concesionario y los protocolos.
La duracin de este tipo de contratos de concesin de
PCSBQCMJDBFTWBSJBCMF&O&VSPQB MBEVSBDJOFOFM
3FJOP6OJEPTFTJUBFOUSFBPTZFO&TQBBFO
BPT-BDPOTUSVDDJOEFMDFOUSPTVFMFSFQSFTFOUBS
menos de tres aos de la duracin total, dependiendo
EFMUBNBPEFMIPTQJUBM&ODVBOUPB"NSJDB-BUJOB 
MBEVSBDJOEFMDPOUSBUPFO$IJMFFTEFBPT
tres previstos para la construccin y quince para la
PQFSBDJO&O.YJDP MBEVSBDJOEFMDPOUSBUPFT
EFBPTFTUJNOEPTFFONFTFTMBGBTFEF
construccin y 24 aos la de operacin. En Brasil la
duracin del contrato es de 20 aos y consider la
habilitacin de un edificio ya construido.

4.4 CONCeSIONeS De GeSTIN


De SeRVICIO PBLICO PARA LA
PROVISIN De SeRVICIOS De SALuD,
TAmBIN LLAmADAS De BATA
BLANCA.
Las APP de bata blanca recogen la totalidad de la
prestacin de servicios de salud, incluyendo aquellos
EFBQPZPBMEJBHOTUJDPZFMUSBUBNJFOUP BTDPNP
los que proveen asistencia sanitaria directa a la
DJVEBEBOB TFSWJDJPTDMOJDPT
&OFTUBNPEBMJEBEEF
APP, el concesionario suma al modelo de bata grisWFSEFwRVFJODPSQPSBCBFMFRVJQBNJFOUPNEJDPZMPT

sistemas de informacin, las siguientes prestaciones:


t-BQSPWJTJOEFMTFSWJDJPQCMJDPEFBUFODJO
sanitaria (primaria y/o especializada y/o socioTBOJUBSJB
EFMSFBEFJOVFODJBQPCMBDJPOBM&O
Espaa la identificacin de las personas cubiertas
se realiza mediante el censo de tarjetas sanitarias
individuales (cada persona residente en la regin
EJTQPOFEFVOB
%FBIMBJNQPSUBODJBEFDPOPDFSTV
ONFSPZ BMNFOPT TVEJTUSJCVDJOQPSFEBEZTFYP
para realizar un clculo de la demanda y de su costo.
t-BDBSUFSBEFTFSWJDJPTBTJTUFODJBMFTEFMBRVF
dispondr el centro de acuerdo con lo previsto por
MBBVUPSJEBESFHVMBEPSB5BNCJO TFDPOTJEFSBO
incluidas (o excluidas) en el objeto contractual
las prestaciones sanitarias como consecuencia
de ampliaciones (o reducciones) en la cartera de
servicios que pueda realizar la Administracin
durante el tiempo de duracin de la concesin para
UPEPTMPTDFOUSPTQCMJDPT-BDBSUFSBEFTFSWJDJPT
queda determinada en cualquier caso por la autoridad
SFDUPSB UFOJOEPTFFODPOTJEFSBDJOMBPGFSUBEFMB
red a la que pertenece la concesin y los criterios de
PSEFOBDJOEFMPTSFDVSTPT/PPCTUBOUF TFTVFMFO
excluir una serie de prestaciones cuya provisin
corre a cargo de la Administracin sanitaria, tales
DPNPQSFTDSJQDJOGBSNBDVUJDBBNCVMBUPSJB MB
de los pacientes hospitalizados est incluida en la
concesin), trasplantes y transporte sanitario.
La retribucin de la Administracin a la sociedad
concesionaria como contraprestacin se basa en
una cpita por persona asignada. Dicha cpita cubre
todas las prestaciones de la concesin: construccin,
equipamiento, renovacin, servicios sanitarios y no
sanitarios.
-BEVSBDJO EFBBPT
FTNFOPSRVFMB"11
de bata gris-verde porque la asistencia sanitaria est
sujeta a mayor dinamismo e incertidumbre, salvo
FO1FSEPOEFBMDBO[BBPT4FSFDPNJFOEBFTUB
APP para cubrir la atencin sanitaria de un rea sin
recursos, para mejorar la gestin sanitaria del sector
QCMJDPDPOJOUSPEVDDJOEFMBDPNQFUFODJBQSJWBEBZ
el benchmarking.
Las ventajas frente al modelo tradicional son la mayor
integracin de los cuidados entre los distintos niveles

17

de atencin, el incremento de actividades preventivas


con el fin mantener a la poblacin sana y consumir
menos recursos, la mayor innovacin organizativa
ZGVODJPOBMBMFYUFOEFSTFMB"11BMPTTFSWJDJPT
DMOJDPTZMBEFTBQBSJDJOEFMSJFTHPEFDPIBCJUBDJO
y disgregacin. Sus inconvenientes son menor soporte
EFMBCBODB SFEVDJEPONFSPEFFNQSFTBTDPO
capacidad de ejecutar este tipo de proyecto, mayor
DPOJDUJWJEBETPDJBMZMBOFDFTJEBEEFDPOUBSDPO
JOGPSNBDJODMOJDPFDPONJDBWMJEBZBCMF ZDPO
personal capacitado para llevarlas a cabo.

4.5 APP eSPeCIALIZADAS eN


LAS Que SLO Se PROVee uN
DeTeRmINADO SeRVICIO.
El tercer modelo de APP considera contratos para
QSPWFFSTFSWJDJPTEFBQPZPDMOJDPPMPHTUJDPQBSB
toda una red de establecimientos. Algunos de ellos
TPOFM"OJMMP3BEJPMHJDPFO.BESJE FM-BCPSBUPSJP
$FOUSBMEF.BESJEZMBHFTUJO-PHTUJDBEF
.FEJDBNFOUPTF*OTVNPTFO&44"-6EF-JNB 1FS
El concesionario es responsable de proveer el servicio,
que puede incluir infraestructura, equipos, insumos
y recursos humanos, cumpliendo con estndares de
calidad definidos durante la vigencia del contrato que
IBCJUVBMNFOUFEVSBFOUSFZBPT-BSFUSJCVDJO
al socio consiste en un canon anual que puede
considerar la inversin y la operacin de manera
JOUFHSBEBPDPNPVKPTTFQBSBEPT&MQBHPTFMJHBB
indicadores de oportunidad y calidad del servicio.

5. HACIA eL emPLeO e
ImPLemeNTACIN De LAS APP eN
SALuD
Las APP pueden aportar muchas ventajas, pero no
TPOVOBQBOBDFBOJVOOFOTNJTNBT TJOPVO
JOTUSVNFOUPFTUSBUHJDPEFHFTUJO4VBQMJDBDJO
requiere de un conjunto de condiciones de mayor
complejidad que los sistemas tradicionales; sin
embargo, si se emplean bien, pueden ayudar a cerrar
la brecha de infraestructura, equipos o servicios
en periodos acotados de tiempo. Estas frmulas
requieren evaluar para cada proyecto el mayor valor

por dinero para poder decidir si la APP es la mejor


opcin al ser comparada con otras alternativas para
la construccin, el equipamiento y la operacin de los
servicios de salud.
Habiendo planteado el concepto de APP, las
diferencias con otros modelos y sus ventajas
y desventajas, la siguiente nota expondr los
requerimientos generales que condicionan el empleo
EFMBT"11 BTDPNPMPTFMFNFOUPTDMBWFTQBSBFM
desarrollo y la implementacin de los proyectos APP.

18

ReFeReNCIAS
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Libro verde sobre la colaboracin pblico-privada
y el derecho comunitario en materia de contratacin
Bruselas. Disponible en: http://eur-lex.europa.eu/
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Institute.
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posibles para las asociaciones pblico-privadas.
Disponible en: http://ec.europa.eu/regional_policy/
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empresas? Una aproximacin bajo la perspectiva
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de Gran Canaria. Investigaciones Europeas de
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