z0028 3 2004

n 26/3
Dezembro 2004
Hospital Peditrico de Coimbra
Director
Editorial
Editor
Lus Lemos
Lus Lemos
Lus Janurio
Redaco
Boavida Fernandes
Fernando Fagundes
Manuel Salgado
Conselho de leitura
Os profissionais do
quadro tcnico do
Hospital Peditrico
Neonatologia
Conceio Ramos
Gabriela Mimoso
Mrio Branco
Antnio Marques
Clnica Geral
Maria Jos Hespanha
Dermatologia
Ana Moreno
Estatstica e Mtodos
Pedro Ferreira
Propriedade
Associao de Sade Infantil de Coimbra
Secretariado
Sandra Fonseca
ASIC Hospital Peditrico de Coimbra
3000-076 Coimbra
Fax: 239 482 918
Tel.: 239 484 464
E-mail: asic.hp@mail.telepac.pt
www.asic.pt
www.asic.pt
Assinaturas 2005
Anual 30,00
Scios da ASIC 25,00
Estrangeiro 31,00
PALOPs 25,00
A vacina contra a varicela em Portugal

Pneumonias adquiridas da comunidade na
criana saudvel
Fernanda Rodrigues, Lus Janurio, Lus lemos
Vulvovaginites com cultura positiva em meninas

pr-menarca
Fernanda Rodrigues, Ndia Brito, Lus Janurio, Lus Lemos
Atraso da linguagem casuistca da Consulta

de Desenvolvimento
Teresa Caldeira, Cludia Gonalves, Susana Aires Pereira
Recusa escolar reviso bibliogrfica
Nuno Farela Neves, Anbal Joaquim, Beatriz Pena
Rastreio oftalmolgico na Pediatria ambulatria

Ftima Pinto, ris Maia
P de Pgina Lda
Fax: 239 832 064
E-mail: pgracio@pedepagina.pt
Montagem e impresso
RAINHO & NEVES, LDA
Depsito Legal n242/82
13
21
25
33
Casos clnicos
Um pedido de ajuda
Renata De Luca, Lcia Rodrigues, Graa Ferreira, Rosa Armnia
Graa Mendes
Kala-azar um caso de febre num lactente

Joo Bismarck, Anabela Brito, Jos Pedro Ferreira
45
51
Opinio
Mordedura de ces em crianas/ jovens

e outros problemas caninos de cidadania
57
Revises bibliogrficas
61
ndce geral
63
Informaes
65
Execuo grfica e paginao electrnica
Tel.: 239 832 064
Normas de publicao
1 . A revista Sade Infantil destina-se a todos os

profissionais de sade que tenham a seu cargo a
prestao de cuidados bsicos de sade criana. Os artigos a publicar (originais, revises de
conjunto, casos clnicos) devero, portanto, debater problemas de interesse eminentemente prtico, cujo objectivo seja a promoo da qualidade
dos servios a prestar.
2. As opinies expressas nos artigos so da completa e exclusiva responsabilidade dos autores.
3. Os manuscritos devem ser submetidos ao Editor da
revista, Lus Janurio, Revista Sade Infantil Hospital Peditrico 3000 COIMBRA. Os trabalhos propostos sero submetidos Redaco da Revista, que
poder aceit-los, solicitar correces ou rejeit-los.
4. Os direitos de autor sero transferidos atravs da

seguinte declarao escrita que deve acompanhar
o manuscrito e ser assinada por todos os autores:
Os autores abaixo assinados transferem os direitos de autor do manuscrito (ttulo do artigo) para
a Revista Sade Infantil, na eventualidade deste
ser publicado. Os abaixo assinados garantem que
o artigo original e no foi previamente publicado. Situaes excepcionais de textos no originais podero ser apreciadas.
5. Sero oferecidas 10 separatas ao primeiro autor
de cada artigo, desde que previamente solicitadas.
6. Preparao dos originais:
A. A revista agradece que, sempre que possvel, os

trabalhos sejam executados em computador. (Por
questes de compatibilidade recomenda-se, no
caso do PC, o uso do programa Word for Windows
ou qualquer outro processador de texto que permita a gravao do documento com extenso MCW
Word for Mac e, no caso do Macintosh, o uso do
Word em qualquer das suas verses. De notar contudo que o Word 6 j inteiramente compatvel
com os dois sistemas operativos, pelo que a sua
utilizao recomendada). Neste caso solicitamos
aos autores o envio da disquete, que lhes ser
devolvida logo que o texto seja transcrito. Poder
tambm ser enviado para asic.hp@mail.telepac.pt.
B. Caso os artigos sejam dactilografados, pede-se

que o sejam a duas entrelinhas com pelo menos
2,5 cm de margem.A pgina de ttulo, os resumos
em portugus e em ingls, os nomes dos autores
e as instituies onde trabalham devem ser dactilografados em pginas separadas.
C. O nmero de autores deve ser restrito aos que verdadeiramente participaram na concepo, execuo
e escrita do manuscrito.
D. Pgina do ttulo: deve conter o ttulo do artigo

(conciso e informativo), os apelidos e nomes dos
autores e respectivo grau profissional ou acadmico, o nome da instituio donde provm o trabalho, o nome, telefone, e-mail e morada do autor
responsvel pela correspondncia acerca do
manuscrito, o nome da entidade que eventualmente subsidiou o trabalho.
Sade Infantil 2004 26|3:2 2
E. Resumos: no devem exceder 150 palavras.

Incluem: objectivos do trabalho, observaes
fundamentais, resultados mais importantes
(sempre que possvel com significado estatstico)
e principais concluses. Realar aspectos originais
relevantes. Indicar as palavras-chave do artigo
(at cinco palavras).
F. Texto: os artigos devem ser divididos em 4 seces: a) Introduo (definio dos objectivos do
trabalho). b) Mtodos (critrios de seleco dos
casos, identificao das tcnicas utilizadas, sempre que possvel com referncia bibliogrfica). c)
Resultados (apresentados na sequncia lgica
do texto, das figuras e dos quadros). d) Discusso e concluses (implicaes e limitaes dos
resultados, sua importncia). As concluses
devem estar relacionadas com os objectivos
enunciados inicialmente. No usar ilustraes
supfluas ou repetir no texto dados dos quadros.
G. Bibliografia (dever ser mencionada por ordem
de entrada no texto). Estilo Vancouver.
Exemplos:
artigo de revista Soter NA, Wasserman SL, Austen KF. Cold urticaria.N Engl J Med 1976;
89:34-46.
artigo de livro - Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of invading microorganismus.

In: Sodeman WA, ed. Pathologicphysiology:
mechanisms of disease. Philadelphia: WB
Saunders, 1974: 457-72.
livro - Klaus M, Fanaroff A. Care of the high-risk
neonate. Philadelphia: WB Saunders, 1973.
H. Quadros e ilustraes:
No utilizar o programa de processamento de

texto para criar quadros. Os dados dos quadros
devem ser apresentados sem linhas ou sublinhados e as colunas devem ser separadas unicamente por uma tabulao e nunca por espaos.
As instrues especficas para a preparao de
cada quadro devem ser fornecidas sepadamente
em suporte de papel.
A referncia a cada quadro/grfico/figura deve

ser includa sequencialmente no texto e indicado
claramente atravs da colocao da respectiva legenda, separada do texto por um pargrafo
o local da sua insero.
Os grficos devem ser apresentados em ficheiro

separado, capaz de ser descodificado atravs do
Excel e acompanhados do respectivo suporte de
papel.
Sempre que no for possvel entregar o trabalho

em disquete mas apenas em suporte de papel, o
mesmo dever estar limpo e preciso, de modo a
possibilitar a sua ulterior digitao electrnica.
As radiografias devem ser fotografadas pelo
autor. As dimenses destas fotografias devem
ser de 9 por 12 cm. As figuras podem ser: fotografia, desenho de boa qualidade, de computador ou profissional.
Editorial
A vacina contra a varicela em Portugal:
o que fazer com ela?
Depois do excelente e por isso essencial ponto da situao feito recentemente Vacinao da varicela: resolver ou modificar um problema [1], dir-se-ia que nada mais haveria
a acrescentar.
Dois artigos posteriores permitem ainda reforar algumas posies.
Foi descrito mais um surto de varicela numa populao escolar dos EUA em que 97% das
crianas que no tinham tido a doena natural, estavam previamente imunizados [2]. A
efectividade da vacina foi, neste estudo, de 72% (mas noutros variou entre 42 e 100%).
Os estudantes vacinados h mais de 5 anos tinham 6,7 vezes mais possibilidades de contrarem a varicela dos que os imunizados h menos tempo (23% contra 3,12%).
O segundo artigo, ingls, baseia-se em boa parte em inestimveis dados epidemiolgicos
sobre a incidncia da varicela no Pas de Gales, entre 1986 e 2001 [3].
Verifica-se que no houve declnio por vezes constatou-se at aumento de casos de
varicela, ao longo dos anos, no grupo etrio dos 0-4 anos. Nos grupos dos 5-14 anos e
seguintes houve uma progressiva diminuio dos casos registados. A situao no grupo dos
0-4 anos poder ser explicada, pelo menos em parte, pela cada vez mais elevada frequncia (documentada!) de crianas em creches e infantrios e consequentemente maior transmissibilidade do vrus. Dados semelhantes foram obtidos na Esccia e Inglaterra.
Por estas razes defendem os autores uma monitorizao serolgica em larga escala em
adultos para melhor conhecimento da situao actual e do impacto da elevada incidncia
no grupo etrio mais baixo.
Se vierem a confirmar-se, nos grupos dos 5-14 anos e adultos, nveis elevados de imunidade, poderia defender-se uma estratgia com imunizao selectiva, nos sero-negativos de
grupos de risco (grvidas, trabalhadores de sade, adolescentes sem histria de doena).
Se a vacina actual reduz mas no elimina o vrus selvagem em circulao e a imunidade
assim adquirida no aparentemente de longa durao, outros problemas surgem caso se
decidisse pela vacinao universal peditrica: necessidade de revacinaes (e quantas
vezes?, com custos adicionais bvios), ficando entretanto a populao adulta mais susceptvel, sendo as consequncias da varicela nesta idade reconhecidamente mais graves.
Por estas razes (e para no repetirem os actuais percalos americanos) os autores dizem
que prematura a deciso de introduzir esta vacina no programa vacinal do Reino Unido.
Tambm nenhum outro pas europeu o fez.
H que pensar em tudo isto em Portugal. E tambm na nossa confrangedora pobreza de
dados epidemiolgicos e incapacidade de antecipar a recolha dos mesmos em tempo til
3 Sade Infantil 2004 26|3:3_4
Editorial
e no quando a vacina posta venda. Afinal qual a responsabilidade dos epidemiologistas da Direco Geral da Sade ou do Instituto Nacional de Sade, sabendo-se que esta
vacina foi introduzida nos EUA em 1995 e que estes problemas se iriam forosamente colocar tambm no nosso pas?
Sem monitorizao da incidncia da varicela por grupos etrios ao longo dos anos, provvel que a interpretao de dados serolgicos [1] que tero sido colhidos a nvel nacional
(em que ano?) mas ainda no comunicados ou publicados , venha a ser dificultada.
A partir de agora s uma recomendao muito forte, no sentido da conteno da utilizao
da vacina, poderia eventualmente permitir ainda alguma colheita de dados com interesse.
A deciso de um aconselhamento sobre a vacinao sistemtica contra a varicela em Portugal no devia ser deixada ao livre arbtrio de cada pediatra ou mdico de famlia. Tratase de um problema muito complexo de sade pblica.
Num momento em que se levantam dvidas sobre a fundamentao da deciso da introduo da vacina em larga escala nos EUA [3], isso deveria fazer-nos reflectir seriamente
sobre as nossas prprias opes.
Lus Lemos
Bibliografia
1.
2.
3.
Marques JG. Vacina da Varicela Resolver ou modificar um problema? Acta Pediatr Port 2004;35:233-6.
Tugwell DB, Lee LE. Gilette H et al. Chickenpox outbreak in a highly vaccinated school population. Pediatrics
2004;113:455-9.
Lowe GL, Salmon RL, Thomas DR et al. Declining incidence of chickenpox in the absence of universal child-
hood immunization. Arch dis Child 2004;89:966-9.
Sade Infantil 2004 26|3:3_4 4
Pneumonias adquiridas da comunidade

na criana saudvel sem problemas de diagnstico
Fernanda Rodrigues1, Lus Janurio2, Lus Lemos2
Resumo
As pneumonias adquiridas da comunidade, na criana saudvel, podem ser causadas por

diversos agentes, necessitando assim de abordagens teraputicas diferentes. Infelizmente
no h mtodos simples para estabelecer o diagnstico etiolgico. Muitas vezes, as decises teraputicas baseadas nas caractersticas clnicas e tambm nos achados radiolgicos
e exames laboratoriais, no so fceis. As indicaes e potenciais vantagens desta investigao sero abordadas.
Palavras-chave: pneumonia adquirida da comunidade, criana saudvel, diagnstico.
Summary
Childhood community-acquired pneumonia may be caused by different agents, requiring

different treatments. Unfortunately there are no simple methods for establishing an etiologic diagnosis. Sometimes, therapeutic decisions based on clinical features, X-ray findings
and laboratory tests, are not easy. The indications and potential advantages of these investigations will be discussed.
Keywords: community-acquired pneumonia, healthy child, diagnosis.
1 Assistente Hospitalar de Pediatria

2 Chefe de Servio de Pediatria Servio de Urgncia
Pneumonias adquiridas da comunidade na criana saudvel

sem problemas de diagnstico
Introduo
As pneumonias adquiridas da comunidade so causa frequente de morbilidade em idade

peditrica e tambm motivo de internamento [1-3].
Podem ser causadas por uma grande variedade de agentes etiolgicos, tendo o diagnstico importantes implicaes teraputicas.
As infeces pulmonares por vrus so mais frequentes nos primeiros anos de vida [1,3-5],
sendo referidas percentagens de 60 a 80% [2,6,7]. O vrus respiratrio sincicial aparece
em primeiro lugar, seguido pelo parainfluenza, influenza e adenovirus [2,4]. Na tabela 1
apresentam-se os vrus mais frequentemente encontrados, por grupo etrio.
Tabela 1. Distribuio dos vrus por grupos etrios

Idades
Vrus
lactentes
pr-escolar
VRS
+++
++
Parainfluenza tipo 3
++
+
++
++
Influenza A
+
++
Influenza B
+
+
+
Adenovrus
+
Adaptado de Glezen WP: Viral pneumonia. In Chernick V, Boat TF:

Disorders of the respiratory tract in children, 1998
escolar
+
+
++
++
O Streptococcus pneumoniae responsvel pela grande maioria das pneumonias bacterianas [1,2,4,8], podendo ocorrer em qualquer idade.
Considerado como causa frequente de pneumonia, particularmente depois dos cinco anos
de idade [2,4,7], o Mycoplasma pneumoniae, em estudos recentes de pneumonias com
internamento, tem sido encontrado com a mesma frequncia antes e depois deste grupo
etrio [8]. A Chlamydia pneumoniae surgiu tambm com igual frequncia na idade pr-escolar e escolar, no mesmo estudo [8].
A importncia do Haemophilus influenzae tipo b diminuiu drasticamente aps introduo da
vacina [2]. O S. aureus e estreptococos do grupo A so agentes raros mas potencialmente muito graves [2].
Na prtica clnica interessa distinguir a infeco respiratria alta da pneumonia e etiologia
bacteriana da no bacteriana, pois muitas vezes o agente especfico no ser identificado.
Embora no existam histria clnica, exame objectivo e exames complementares que consistentemente distingam etiologias [2,5,7], abordaremos os aspectos epidemiolgicos, clnicos, laboratoriais e radiolgicos que, apesar de algumas limitaes, permitiro a orientao do diagnstico e a escolha adequada da teraputica.
Sade Infantil 2004 26|3:5_10

1. Diagnstico clnico
Sugere pneumonia por vrus: incio habitualmente insidioso (rinorreia serosa, faringite,
conjuntivite), mantendo bom estado geral. A clnica predominante a tosse seca, irritativa, que mais tarde poder tornar-se produtiva. Acompanha-se frequentemente de mialgia
e diarreia. Na auscultao pulmonar pobre: podero ouvir-se fervores e por vezes
aumento do tempo expiratrio e sibilos [5,8].
So mais frequentes no Inverno e h habitualmente contexto epidmico familiar ou comunitrio de infeco respiratria. Como foi anteriormente referido mais frequente nos primeiros anos de vida, excepto quando se trata do vrus influenza, cuja incidncia aumenta
na idade escolar.
Na infeco pelo vrus influenza, a apresentao clnica poder ser diferente, com incio
abrupto (gripal) e presena de febre elevada, cefaleia, mialgia, artralgias e conjuntivite [7].
Poder tambm haver prostrao e anorexia. Por vezes associa miosite. Aps os 3 a 5 dias
habituais do quadro, a tosse poder persistir.
Sugere pneumonia por grmen atpico (Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae): incio habitualmente insidioso, tambm com pouco rebate sistmico, mantendo bom
estado geral [2,4]. A febre no muito elevada [2]. A tosse muito frequente, habitualmente seca, irritativa, por vezes emetizante. Na auscultao pulmonar podero ouvir-se
fervores e por vezes aumento do tempo expiratrio e/ ou sibilos [8].
Embora possa existir contexto epidmico familiar de infeco respiratria, no tm o
impacto comunitrio das infeces virais. Ocorrem em qualquer poca do ano.
Sugere pneumonia pneumoccica (Steptococcus pneumoniae): incio habitualmente abrupto com febre elevada, frequentemente associada a sinais de m perfuso perifrica, prostrao e gemido. A tosse inicialmente escassa (por vezes s tosscula), seca, tornandose mais tarde produtiva. Pode acompanhar-se de pontada [5], dor abdominal (nas pneumonias da base) ou meningismo (nas pneumonias do vrtice). A auscultao pulmonar
pode ser normal na fase inicial e mais tarde notar-se assimetria (diminuio) do murmrio vesicular [5], fervores e por vezes sopro tubar. Se existe pieira pouco provvel que
se trate de pneumonia pneumoccica.
A expectorao/aspecto das secrees no permite fazer diagnstico etiolgico.
2. Diagnstico radiolgico
No existe um padro radiolgico tpico que permita fazer diagnstico etiolgico [2,3,6-10]
e a sua avaliao/interpretao depende muito do observador [4].
Sugere pneumonia por vrus: a presena de infiltrado intersticial bilateral [6], focos broncopneumnicos, reforo bronco-vascular peri-hilar, reas insufladas/ atelectasiadas embora
por vezes existem condensaes segmentares ou lobares [2,4], heterogneas.
Sugere pneumonia por grmen atpico: imagens radiolgicas muito variveis, podendo ser
bilaterais ou unilaterais, mais nos lobos inferiores, com padro intersticial ou opacidade
lobar/ segmentar e por vezes derrame pleural [2].
Sugere pneumonia por bactrias: a presena de opacidade homognea lobar/ segmentar
[2,4,6], derrame pleural [8] e mais raramente pneumatocelo. No entanto, infiltrados
intersticiais podem tambm existir em pneumonias bacterianas [4,6].

3. Diagnstico hematolgico
Embora a presena de neutrofilia seja mais sugestiva de infeco bacteriana, os valores hematolgicos no permitem o diagnstico etiolgico [2,4,6,8,9,11]. Linfocitose
marcada pode ser encontrada na infeco por Bordetella pertussis [2].
As hemoculturas so frequentemente negativas em crianas com pneumonia bacteriana
[3,4,9].
4. Diagnstico bioqumico
A protena C reactiva (pCr) no permite diagnstico etiolgico; no entanto, se for elevada, ser mais provvel uma causa bacteriana [3,4,6,9].
A Procalcitonina srica tambm no permite diagnstico etiolgico embora valores
superiores a 1mg/L sejam mais sensveis e especficos, com maior valor predictivo positivo e negativo do que a pCr e contagem de leuccitos no diagnstico diferencial de
infeco bacteriana [9].
5. Diagnstico serolgico
Tem valor limitado no diagnstico etiolgico porque se baseia na subida de ttulos, com
2 a 3 semanas de intervalo [2], s tendo, por vezes, interesse para diagnstico retrospectivo, tornando-o pouco utilizado na pratica clnica diria do ambulatrio.
Provas rpidas para deteco de antignios bacterianos (ex. S. pneumoniae) no plasma e urina, mostraram baixa sensibilidade e especificidade [2].
6. Diagnstico etiolgico nas secrees nasofaringeas
Disponvel em meio hospitalar um importante auxiliar de diagnstico. comummente aceite que, ao contrrio das bactrias, que podero colonizar a orofaringe de crianas saudveis [3], a presena de vrus nas secrees nasofaringeas, significa que sero
os agentes etiolgicos [4]. O resultado obtem-se em poucas horas.
Por imunofluorescncia directa actualmente temos disponvel a pesquisa do vrus respiratrio sincicial, parainfluenza, influenza e adenovrus e pela polimerase chain reaction (PCR) poderemos detectar adenovrus. Aguarda-se a possibilidade de dispormos da
PCR em tempo real (real time PCR), com as conhecidas vantagens de rapidez, maior
sensibilidade e necessidade de amostras mais pequenas, facto sempre importante em
pediatria.
A cultura de alguns vrus no aspirado nasofaringeo no efectuada entre ns, por rotina.
7. Outros meios auxiliares de diagnstico

7.1. Polimerase chain reaction (PCR) para a pneumolisina
Descrita como muito especfica e sensvel para o diagnstico de infeco pneumoccica [12,13], no est disponvel entre ns.
Sade Infantil 2004 26|3:5_10 8

7.2. Bronscoscopia, lavado broncoalveolar, bipsia pulmonar

Meios auxiliares invasivos e s disponveis em meio hospitalar, no sero aqui discutidos
porque esto reservados para situaes clnicas mais complexas, fora do mbito desta reviso.
A percentagem de coexistncia de infeco por agentes vricos e bacterianos em crianas
saudveis controversa, referindo alguns autores que tal no parece ser frequente [14].
Contudo, num estudo efectuado com crianas internadas por pneumonia, foi documentada
coinfeco em 23 % dos casos [8].
A sobre-infeco bacteriana dever ser ponderada em grupos de risco, quando existe uma
evoluo em 2 tempos, evoluo arrastada ou exames complementares sugestivos de infeco bacteriana.
Concluses
As pneumonias adquiridas da comunidade tm um impacto major na sade das crianas. A

grande variedade de manifestaes clnicas constitui um desafio em termos de diagnstico.
A contagem de neutrfilos, protena C reactiva e radiografia do trax podem ser teis mas
tm uma importncia varivel no diagnstico etiolgico.
Progressos na orientao teraputica passam pelos mtodos de diagnstico rpido. As tcnicas mais recentes de identificao etiolgica de vrus nas secrees nasofarngeas, constituem uma importante ajuda em meio hospitalar. No entanto, a identificao das bactrias
como agente etiolgico ainda difcil.
necessrio continuar a investigao para estabelecer parmetros clnicos e laboratoriais
que ajudem em tempo til ao diagnstico diferencial.
Com um correcto e mais rpido diagnstico poder ser possvel uma melhor utilizao de
antibiticos nestas situaes. A administrao profilctica dos mesmos no previne nem
diminui a gravidade de eventuais complicaes bacterianas.
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Klig JE. Current challenges in lower respiratory infections in children. Curr Opin Pediatr 2004;16:107-112.
Correia AG. Diagnostic approach to pneumonia in children. Sem Respir Infect 1996;11:131-138.
Drummond P, Clark J, Wheeler J, Galloway A, Freeman R, Cant A. Community acquired pneumonia a prospective UK study. Arch Dis Child 2000;83:408-412.
Ruuskanen O, Mertsola J. Childhood community-acquired pneumonia. Sem Respir Infect 1999;14:163-172.
Juven T, Ruuskanen O, Mertsola J. Scand J Prim Health Care 2003; 21:52-56.
Virkki R, Juven T, Rikalainen H, Svedstrom E, Mertsola J, Ruuskamen. Differentiation of bacterial and viral pneu-
monia in children. Thorax 2002;57:438-441.
Jenson H, Baltimore R. Pediatric Infectious Diseases. Philadelphia: WB Saunders Company, 2002.
Michelow IC, Olsen K, Lozano J, et al. Epidemiology and clinical characteristics of Community-acquired pneu-
monia in hospitalized children. Pediatrics 2004;113:701-707.
Moulin F, Raymond J, Lorrot M, Marc E, Coste J, Iniguez J-L, Kalifa G, Bohouon C, Gendrel D. Arch Dis Child
2001;84:332-336.
Pneumonias adquiridas da comunidade na criana saudvel sem

problemas de diagnstico
10.
11.
12.
Gendrel D. Community-acquired pneumonia in children: etiology and treatment. Arch Pediatr 2002;9:278-88.
Nohynek H, Valkeila E, Leinonen M, Esskola J. Erythrocyte sedimentation rate, white cell count and serum C-
reactive protein in assessing etiologic diagnosis of acute lower respiratory infections in children. Paediatrc
Infect Dis J 1995;14:484-490.
Michelow JC, Lozano J, Olsen E, et al. Diagnosis of Streptococcus pneumoniae lower respiratory infection in
hospitalised children by culture, polimerase chain reaction, serological testing, and urinary antigen detection.
Clin Infect Dis 2002;34:E1-11.
13.
Salo P, Ortqvist A, Leinonen M. Diagnosis of bacteremic pneumococcal pneumonia by amplification of pneu-
14.
Richman D, Whitley R, Hayden F. Clinical Virology. Churchill Livingstone, 1997.
molysin gene fragment in serum. J Infect Dis 1995;171:479-482.
Correspondncia:
Fernanda Rodrigues
Servio de Urgncia
Av. Bissaya Barreto
3000 075 Coimbra
Tel: 239 480359
E-mail: fmprodrigues@hotmail.com
Sade Infantil 2004 26|3:5_10 10
Uma consulta de Pediatria em Timor Loro sae
Vulvovaginites com cultura positiva

em meninas pr-menarca
Fernanda Rodrigues1, Ndia Brito2, Lus Janurio3, Lus Lemos3
Resumo
A vulvovaginte um problema comum nas meninas prpuberes. Vrios factores contribuem

para esta maior susceptibilidade.
Embora na maioria dos casos no se identifique uma causa infecciosa, em algumas crianas os sintomas so causados por bactrias patognicas.
Os autores apresentam um estudo retrospectivo da experincia no servio de urgncia do
Hospital Peditrico, nos ltimos 5 anos. Registaram-se 656 diagnsticos de vulvovaginite
e/ou leucorreia. Foi efectuada cultura do exsudato vaginal em 93 casos tendo sido positiva
em 38. As idades destas crianas variaram entre 1-12 anos (mediana 4,5 anos). Os germens mais frequentemente isolados foram E. coli, P. mirabilis e S. aureus.
Palavras-chave: vulvovaginite, meninas prpuberes, infeco.
Summary
Vulvovaginitis is a commun problem in prepubertal girls. Several factors contribute to this

higher susceptibility.
Despite in a large majority of cases no infectious cause can be identified, in some patients
the symptoms are caused by infections with bacterial pathogens. The authors present their
experience in the emergency department, in the last 5 years. Diagnosis of vulvovaginitis
and/or leucorrhoea had been made in 656 cases. A culture of a vaginal swab was done in
93 cases and was positive in 38. The median age of the girls was 4.5 years (range 1-12
years).The most frequently isolated bacterial pathogens were E. coli, P. mirabilis e S.
aureus.
Keywords: vulvovaginitis, prepubertal girls, infection.

2 Interna de Servio de Pediatria
Servio de Urgncia Hospital Peditrico de Coimbra
11
3 Chefe de Servio de Pediatria
Sade Infantil 2004 26|3:11_15
Vulvovaginite com cultura positiva em meninas prmenarca
Introduo
A vulvovaginte um problema ginecolgico comum nas meninas em idade prpubertria

[1-5], embora a sua incidncia seja desconhecida [2]. Os factores que explicam esta maior
susceptibilidade na prpuberdade incluem a proximidade do recto e da vagina, a falta de
tecido adiposo labial e plos pbicos, pequenos lbios diminutos, parede vulvar fina, mucosa vaginal fina, atrfica e anestrognica (originando um pH local neutro) tornando a mucosa susceptvel a infeco e irritao, m higiene local e explorao do corpo, exposio a
irritantes locais [1-3].
Os sinais e sintomas mais frequentes so a leucorreia, prurido, disria, hemorragia e eritema local [3].
Apesar de na maioria dos casos no se identificar uma causa infecciosa [2], por vezes so
causadas por bactrias patognicas especficas. As bactrias que no so transmitidas
sexualmente e so normalmente consideradas como patognicas incluem: estreptococo bhemoltico do grupo A, Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Shigella spp, Salmonella spp,
Yersinia enterocolitica [1] e bacilos entricos [3]. Outras causas infecciosas podero ser
Enterobius vermiculares, Amebiase e Candida spp [3].
Os germens de possvel transmisso sexual so: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Gardnerella spp, herpes simplex vrus e papiloma vrus
humano [3].
A presena de oxiros dever ser considerada nas meninas em que o principal sintoma
o prurido perianal, especialmente noite.
Dentro das causas no especficas incluem-se as de contacto ou alrgicas (gel, sabonete,
champ, roupas) e factores fsicos (corpo estranho, m higiene). Os corpos estranhos vaginais do habitualmente um corrimento sanguinolento e de cheiro ftido [1].
Embora pouco frequente, a possibilidade de abuso sexual dever ser sempre considerada
quando a criana apresenta sintomatologia genital [2].
A vulvovaginite das adolescentes tem etiologias, patogenia e tratamento diferentes [3].
Material e mtodos
O Servio de urgncia do Hospital Peditrico recebe crianas at aos 12 anos, com ou sem
carta de referncia.
Foi feita uma anlise retrospectiva de todos os episdios de urgncia com diagnstico de
vulvovaginte e/ ou leucorreia, que recorreram ao Servio de Urgncia, nos ltimos 5 anos
(Janeiro de 1999 a Dezembro de 2003). Dentro destes, foi feita uma anlise detalhada dos
processos clnicos de meninas com cultura de exsudato vaginal positiva.
Analisaram-se os dados clnicos, exame objectivo e orientao teraputica. As secrees
foram obtidas por colheita vaginal baixa ou no intrito. O critrio habitualmente utilizado
para realizao de cultura a presena de leucorreia e/ ou inflamao local importante ou
quadro clnico arrastado, embora seja dependente do critrio do observador.
As bactrias que no so transmitidas sexualmente e potencialmente patognicas so as
que constam da lista atrs referida.
Sade Infantil 2004 26|3:11_15 12
Resultados
Nos ltimos 5 anos houve 656 episdios de urgncia com diagnstico de vulvovaginite e/ou
leucorreia.
Foi efectuada cultura de exsudato vaginal em 93 casos (14,2%), tendo sido positiva em 38.
Da anlise destes 38 processos clnicos verificou-se que a mediana de idades era de 4,5
anos [1-12]. No foi possvel avaliar o estdio pubertrio porque no consta da informao
clnica do processo. Nenhuma menina tinha tido menarca. Quanto durao das queixas
em 6 no havia registo, em 6 duraram mais de 30 dias e nas restantes a mediana da durao dos sintomas era de 5.5 dias (1-30 dias). Tinham outra doena concomitante 5 crianas (catarro respiratrio superior 3 e varicela 2).
Existia leucorreia em todos os casos, e estava assinalado eritema em 19 (5%), disria em
11 (29%), prurido em 9 (23,6%), polaquiria em 3, hemorragia em 2 e dor em 1.
Em 18 casos tinha j sido feito tratamento prvio (antifngico em creme em 10, antibitico em 6, betadine em 3), 17 no tinham recebido qualquer tratamento e em 3 esta informao no constava no processo. Havia episdios prvios de vulvovaginite em 11 meninas.
Isolaram-se germens potencialmente patognicos em 31 casos (28.8%). Em 21 episdios
encontrou-se apenas 1 grmen e em 10, 2 ou mais germens, sendo pelo menos 1 potencialmente patognico (tabela 1). Isolaram-se germens considerados no patognicos em 13
casos (tabela 2) (em 7 eram germens nicos e em 6 em associao com germens potencialmente patognicos).
Relativamente ao tratamento, alm do reforo das medidas de higiene local feito em todos
os casos, foi prescrito antibitico em 17 casos (amoxicilina+cido clavulnico em 14, amoxicilina em 2, flucloxacilina em 1), desparasitante em 3 e antifngico tpico em 1.
Tabela 1 Germens potencialmente patognicos
Escherichia coli/hermannii
Proteus mirabilis/morganella morgani
Staphylococcus aureus
Cndida albicans
Klebsiella species
Steptococcus pyogenes
Pseudomonas aeruginosa
Haemophilus influenza
Enterobacter cloacae
Total
Tabela 2 Germens no patognicos
Streptococcus anginosus/mitis/agalactiae
Enterococcus faecalis
Staphylococcus epidermidis/warneri
Total
10/1
6/1
5
3
3
2
2
2
1
36
4/1/1
4
1/2
13
13 Sade Infantil 2004 26|3:11_15
Discusso
Sendo a vulvovaginite um problema muito comum neste grupo etrio, o espectro de gravidade muito varivel, desde episdios com clnica muito discreta com auto-resoluo rpida,
at episdios prolongados ou recorrentes com desconforto importante. Em 80% dos casos no
h evidncia de causa infecciosa [2] e quando se isola um agente ter que se avaliar se patognico ou parte da flora local. Num estudo efectuado em meninas prpuberes numa consulta
de subespecialidade, foi isolada uma bactria patognica especfica em 36% dos casos [1], prximo dos valores por ns encontrados. Percentagens mais baixas (11%, 18%) so descritas
noutras sries [6,7], mas sem referncia ao estdio pubertrio. Valores diferentes de isolamento de germens patognicos, podero dever-se ao facto das crianas serem observadas e
orientadas em consulta geral, no seleccionada ou consultas de subespecialidade.
No estudo de Stricker et al o grmen mais frequentemente isolado foi o S. pyogenes (21%),
seguido do S. aureus (9%) e H. influenza no b (6%). Tambm noutras sries o S. pyogenes foi
o mais frequentemente encontrado [6-9]. Este grmen encontra-se mais frequentemente nas
meninas pr-puberes mais velhas, e com distribuio ao longo de todo o ano [1].
O papel da infeco por Candida albicans como causa de vulvovagnite em meninas prpuberes
controverso. Embora fazendo parte de todas as listas de agentes infecciosos, em vrias publicaes referido como sendo raro [1,10]. O prurido genital na prpuberdade no tem especificidade no diagnstico etiolgico, ao contrrio do que acontece na puberdade em que, associado
a leucorreia, sugere candidiase [10]. A leucorreia no tem cheiro ftido [3]. No nosso estudo,
nos 3 casos em que foi isolada Candida albicans, as idades eram 11, 11 e 12 anos. Em todas, o
sintoma predominante era o prurido.
Quando a clnica sugestiva da presena de oxiros, por norma no se faz pesquisa deste
agente, instituindo-se tratamento emprico [1].
Jaquiery et al concluram que nos casos com causa infecciosa havia corrimento vaginal e eritema mais acentuados. No podemos retirar esta concluso porque trata-se de uma anlise
retrospectiva, com avaliaes clnicas feitas por diversos observadores e sem parmetros de
avaliao objectivos.
Como j foi referido anteriormente, na presena de corrimento vaginal sanguinolento pensar
em corpo estranho, particularmente se no responde a tratamento adequado [2].
O papel da higiene local parece tambm ser controverso sendo referido por alguns autores que no
havia diferena significativa nos hbitos de higiene local entre os casos e controlos [2].
Em muitas crianas com vulvovaginte recorrente no se identifica a causa. A contribuio de
factores hormonais ou a resposta irritao local tero que ser melhor definidas [2].
A cultura est indicada se h corrimento com inflamao moderada a severa.
Num primeiro tempo devero apenas ser institudas medidas de higiene local tais como: limpeza da frente para trs aps o uso da sanita, evitar sabes/ gel agressivos, evitar roupas justas [1,2]. Se no se encontra agente etiolgico dever manter-se esta orientao. Se h um
agente infeccioso especfico dever ser tratado.
O nosso estudo tem vrias limitaes. Como se trata de um estudo retrospectivo no existe um
grupo controlo e como tal no sabemos qual a flora local existente em meninas assintomticas.
Dos agentes de transmisso sexual apenas foram pesquisados Neisseria gonorrhoeae e Gardnerella spp. nestas crianas. Embora no houvesse histria de abuso, esta nem sempre reveSade Infantil 2004 26|3:11_15 14
lada. A grande maioria destas crianas no foi reavaliada clinicamente e especulamos que nas
restantes ter havido melhoria clnica com as medidas institudas. Podemos saber pelos registos informticos, que apenas 2 repetiram cultura neste servio, no ms que se seguiu ao episdio de vinda urgncia, No primeiro caso tinha sido instituda teraputica com amoxicilina+cido clavulnico e o grmen isolado foi Streptococcus anginosos, mantendo-se na segunda cultura. No outro caso foi isolado H. influenza, e tratada com amoxicilina+cido clavulnico.
Houve melhoria transitria com cultura posterior positiva para E. coli.
Esta analise e reviso da literatura suscitam-nos tambm alguns comentrios. Sendo a Candida albicans um agente etiolgico raro neste grupo etrio, 10 crianas tinham j feito previamente um antifungico. Tinha tambm sido feita desparasitao em 7, apesar do nos registos clnicos no haver referncia a prurido perianal. Tendo em conta os germens mais frequente isolados (bacilos entricos, S. aureus, S. pyogenes) o antibitico de escolha dever manter-se a
amoxicilina+cido clavulnico.
No caso de infeco por Candida albicans dever ser feito tratamento tpico. Nos casos de infeco recorrente ou arrastada poder ser necessria teraputica oral [3].
O elevado nmero de Combur test efectuado deve-se ao facto de em muitas crianas estar presente disria.
Em concluso, a vulvovaginite no tem habitualmente causa infecciosa e no est necessariamente relacionada com m higiene. O tratamento inicial dever ser apenas sintomtico. Os antibiticos devero ser usados apenas se germens patognicos forem isolados. A escolha dever
ser a amoxicilina+cido clavulnico. A infeco por Candida albicans rara nas meninas prpuberes pelo que os antifungicos tpicos no devero ter lugar no tratamento inicial.
Agradecimento Directora do Servio de Microbilogia do Centro Hospitalar de Coimbra (Dr Ana Florinda) e aos
Tcnicos Jorge Marques e Trindade Marques, pela informao microbilgica.
Bibliografia
1.
Stricker T, Navratil F, Sennheauser FH. Vulvovaginits in prepubertal girls. Arch Dis Child 2003;88:324-6.
3.
Long S, Pickering L, Prober C. Pediatric Infectious Diseases. New York: Churchill Livingstone, 1997.
2.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Jaquiery A, Stylianopoulos A, Hogg G, Grover S. Vulvovaginitis: clinical featrures, aetiology, and microbiology
of the genital tract. Arch Dus Child 1999;81:64-7.
Koumantakis EE, Hassan EA, Deligeoroglou EK, Creatsas GK. J Pediatr Adolesc Gynecol 1997;10:39-43.
Beolchi S, Brambilla C, Roberti P, Fadin M, Facchini M, Pansini L, Maestri L, Morandi C. Vuvlo-vaginitis in pediatric age. Minerva Pediatr 1993;45:453-7.
Donald FE, Slack RCB, Colman G. Streptococcus pyogenes vulvovaginitis in children in Nottingham. Epidemiol
Infect 1991;106:456-65.
Dhar V, Roker K, Adhami Z, et al. Streptococcal vulvovaginitis in girls. Pediatr Dermatol 1993;10:366-7.
Koumantakis EE, hasan EA, Deligeoroglou EK, Creatsas GK. Vulvovaginitis during childhood and adolescence.
J Pediatr Adolesc Gynecol 1997;10:39-43.
Cox RA. Haemophilus unfluenza: na underrated cause of vulvovaginatis in young girls. J Clin Pathol
1997;50:765-8.
Paradise JE, Campos JM, Friedman HM, Frishmuth G. Vulvovaginitis in premenarcheal girls: clinical features
and diagnostic evaluation. Pediatrics 1982;70:193-8.
15 Sade Infantil 2004 26|3:11_15
Atraso da linguagem
Casustica da Consulta de Desenvolvimento

Teresa Caldeira1, Cludia Gonalves1, Susana Aires Pereira1
Resumo
Os distrbios da comunicao so o problema mais comum do desenvolvimento da criana

em idade pr-escolar. Calcula-se em 3 a 6% as crianas afectadas por uma perturbao da
linguagem, o que representa um risco aumentado de posteriores dificuldades na leitura e
escrita. O diagnstico e interveno precoce, educacional e teraputica, conferem a estas
crianas um prognstico mais favorvel.
Foram revistos os processos clnicos das crianas at aos 6 anos de idade referenciadas
Consulta de Desenvolvimento por atraso da linguagem, no perodo de 1 de Junho de 2001
a 31 de Agosto de 2002, com o objectivo de estudar as seguintes variveis: idade data
da primeira consulta, sexo, antecedentes pessoais relevantes, fonte de referenciao, avaliao diagnstica, co-morbilidades e orientao.
Foram identificadas 42 crianas, com predomnio do sexo masculino (78,6%). A mdia de
idades foi de 41 meses. A referenciao foi feita em 25 (59,5%) casos por pediatras, em
16 (38,1%) pelo mdico de famlia e em um caso pela prpria me.
A avaliao inicial global do desenvolvimento das crianas com suspeita de atraso da linguagem mostrou 7 (16,7%) crianas com atraso global do desenvolvimento psicomotor
(AGDPM) e 4 (9,5%) com perturbaes da motricidade. Foram ainda identificadas 4 crianas com suspeita de perturbao do espectro do autismo. Da avaliao das capacidades
verbais, foi detectada uma perturbao da fala e linguagem em 95,2% dos casos: expressiva-receptiva (38%), expressiva (38%) e perturbao da pronunciao (19%); 45% das
crianas apresentavam um atraso significativo da linguagem. Dfices auditivos, por hipoacusia de transmisso ou neuro-sensorial, foram um achado comum, ocorrendo em 15
(35,7%) das crianas.
Finalmente, os autores sublinham o facto de que, com instrumentos de avaliao inicial
simples e acessveis, possvel um rastreio de grandes grupos de perturbaes (dfices
cognitivos, auditivos, perturbaes da comunicao ou perturbaes da fala e da linguagem), permitindo a sua orientao e interveno adequadas.
Palavras-chave: atraso da linguagem, avaliao do desenvolvimento da linguagem.
Summary
Communication disorders are the most common developmental problem in pre-school-aged

children. It is estimated that 3 to 6% of children are affected by a speech and language
1 Servio de Pediatria centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia
17 Sade Infantil 2004 26|3:17_25
Atraso da linguagem casustica da consulta de desenvolvimento
impairment, which represents an increased risk for later difficulties in reading and writing.
Early diagnosis and initiation of educational and therapeutic interventions offer a more
favourable outcome to these children.
The authors reviewed the clinical files of the children under 6 years old, referred to our
development centre for speech delay, between June 2001 and August 2002, in order to
evaluate age at the first consultation, gender, relevant past clinical history, referral origin,
diagnostic evaluation, co-morbilities and orientation.
We identified 42 children, with predominance of boys (78,6%). The mean age was 41
months. Of our referrals, 25 (59,5%) were paediatricians, 16 (38,1%) family doctors and
in one case, the mother.
The initial assessment of children with suspected language delay showed 7 (16,7%) children with a global psychomotor developmental delay and 4 (9,5%) had a delay of their
motor skills; 4 (9,5%) children with suspected autistic spectrum disorders were identified.
As for verbal abilities, a speech and language disorder was identified in 95,2% of the cases:
expressive-receptive (38%), expressive (38%) and pronunciation (19%) disorders; 45% of
the children presented severe speech delay. Hearing loss, either conductive or neurosensorial, was common, occurring in 15 (35,7%) of the children.
Finally, the authors would like to highlight that with a simple and accessible instrument of
communication and language screening, it is possible to stratify children in major groups
of disorders (cognitive deficits, hearing impairment, autistic spectrum disorders or speech
and language disorders), allowing an adequate orientation and early intervention.
Keywords: speech delay, evaluation of language development.
Introduo
Os distrbios da comunicao so os problemas mais comuns do desenvolvimento da criana em idade pr-escolar. So frequentemente subvalorizados ou tardiamente reconhecidos,
o que representa um risco aumentado de posteriores dificuldades na leitura e escrita, socializao e comportamento [1, 2]. Calcula-se que 3 a 10% das crianas com idade inferior a
6 anos [3] apresenta algum tipo de atraso do desenvolvimento da fala ou da linguagem,
sendo a prevalncia 1.5 vezes superior nos rapazes [4].
A avaliao das crianas com alterao da fala e da linguagem exige o conhecimento de uma
srie de conceitos bsicos. A fala a capacidade de produzir sons bem articulados, com significado num determinado contexto lingustico [5]. A linguagem a faculdade de compreender e
comunicar ideias, conceitos e emoes, usando um cdigo convencionado de smbolos, geralmente verbais, que podem converter-se em sinais visuais, grficos ou tcteis [6].
O desenvolvimento das competncias lingusticas implica a aquisio de 4 componentes: o
fonolgico (percepo e produo de sons que formam o cdigo verbal da linguagem); o
sinttico (conjunto de regras gramaticais que ordenam as palavras nas frases de forma a
tornar a linguagem compreensvel); o cognitivo (abarca o lxico conjunto de palavras que
constitui um idioma, e a semntica conhecimento do significado das palavras); o pragmtico (adequao contextualizada da linguagem, servindo a sua funo scio-comunicativa) [3].
Sade Infantil 2004 26|3:17_25 18
O desenvolvimento da linguagem passa por duas etapas principais: a pr-lingustica e a lingustica (Quadro 1).
Etapa pr-lingustica
Palreio primrio indiferenciado (1 6 meses)
Propostas infantis sem a inteno que o adulto lhe atribui.
Palreio imitativo (7 12 meses)
Inicio de propsitos comunicativos. Existe inteno real, sem recursos verbais (gestos,
aces). Necessita de retroalimentao auditiva para ir adaptando as prprias emisses
aos diferentes fonemas do meio lingustico.
Etapa lingustica
Primeiras palavras e holofrases (2 ano)
Com valor lingustico
Primeira expanso morfosintctica (3 ano)
Sujeito-predicado, nome-adjectivo, verbo (com sujeito implcito) -complemento directo,
vocativo-nome ou verbo.
Vocabulrio at 1 000 termos.
Segunda expanso morfosintctica (4 e 5 anos)
Completa-se a aquisio de todos os componentes gramaticais da linguagem, enriquece-se o lxico. O componente fonolgico expressivo j semelhante ao do adulto.
Quadro 1 Etapas do desenvolvimento da linguagem.
tado de Mulas et al., 2000)
(Adap-
O atraso constitucional do desenvolvimento da linguagem est presente em 10 a 15% das

crianas [7] devido a um atraso na maturao de processos neurolgicos centrais necessrios produo do cdigo da linguagem, progredindo nas etapas de aquisio das competncias lingusticas a um ritmo mais lento, mas com um nvel de desenvolvimento no-verbal normal. Esta situao mais comum nos rapazes e frequentemente existe histria familiar de atraso da linguagem. Habitualmente a linguagem normal quando chegam idade
escolar mas at l muitas vezes difcil de distinguir da perturbao especfica da fala e da
linguagem [8].
O atraso do desenvolvimento da linguagem pode ser um sintoma de vrios distrbios:
dfice cognitivo a causa mais comum de atraso da linguagem, responsvel por mais de
50% dos casos [8,9];
dfice auditivo dependendo da gravidade da hipoacsia e da idade ao diagnstico pode
causar perturbaes que vo do impedimento do desenvolvimento verbal a distrbios da
pronunciao por percepo distorcida;
perturbao pervasiva do desenvolvimento nas crianas com esta perturbao a
compreenso e a pragmtica esto invariavelmente afectadas [7], havendo uma incapacidade para a descodificao de sinais verbais e gestuais [3];
19 Sade Infantil 2004 26|3:17_25
perturbaes da oro-motricidade disartrias (alteraes neuromusculares que alteram

as capacidades articulatrias para a expresso oral, como p.e. paralisia cerebral) e disglosias (alteraes estruturais do aparelho fono-articulatrio, como p.e. fenda palatina);
distrbios psicolgicos mutismo electivo;
privao scio-afectiva grave.
O diagnstico de perturbao especfica da fala e da linguagem estabelecido aps a excluso dos distrbios acima descritos incluem os distrbios especficos do desenvolvimento
da pronunciao (disllias), as perturbaes do ritmo e da fluncia (disfluncias) e as perturbaes especficas da linguagem (disfasias), que podem envolver a expresso, compreenso ou ambas.
Numa consulta de rotina por vezes difcil objectivar as capacidades lingusticas espontneas da criana, pelo que a monitorizao regular do desenvolvimento global e aquisio
da linguagem, bem como as informaes de pais e educadores/professores so instrumentos teis a uma primeira sinalizao destes casos.
A avaliao diagnstica da criana com atraso da fala e da linguagem dever incluir alm da
histria clnica dirigida e do exame fsico e neurolgico, uma avaliao audiolgica, do
desenvolvimento psicomotor global e das capacidades lingusticas e de comunicao. A realizao de exames complementares de diagnstico deve ser determinada caso a caso [9].
Este trabalho teve como objectivo a caracterizao epidemiolgica, clnica e diagnstica das
crianas referenciadas Consulta de Desenvolvimento do Centro Hospitalar de Vila Nova
de Gaia por atraso de linguagem.
Material e mtodos
Foi efectuado um estudo descritivo atravs da recolha retrospectiva de dados a partir dos
processos clnicos das crianas com idades inferiores a 6 anos, referenciadas Consulta de
Desenvolvimento do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia (CHVNG) durante o seu primeiro ano de funcionamento (entre 1 de Junho de 2001 e 31 de Agosto de 2002) e cujo
motivo de referenciao tenha sido atraso da linguagem.
Na consulta todas as crianas foram avaliadas com o Teste de Avaliao do Desenvolvimento Schedule of Growing Skills II (SGSII). Segundo as instrues deste teste de rastreio,
foi considerado como atraso significativo para uma determinada rea se o nvel de desenvolvimento encontrado se situa dois ou mais intervalos abaixo da idade cronolgica. Foi
tambm realizado o rastreio das perturbaes do espectro do autismo atravs da aplicao
da Cheklist for Autism in Toddlers (CHAT). Foi solicitada a avaliao audiolgica por ORL a
todas as crianas com algum grau de atraso da linguagem ou perturbao da fala. Em
casos seleccionados foi pedida colaborao especfica de avaliao por Terapia da Fala, Psicologia e Pedopsiquiatria.
Na reviso dos processos clnicos foram analisadas as seguintes variveis: sexo, idade
data da primeira consulta e antecedentes pessoais de prematuridade, gemelaridade, asfixia peri-natal, infeco vrica congnita, meningite, epilepsia, sndromas genticos ou polimalformativos. Foram ainda pesquisados fontes de referenciao, diagnsticos encontrados, outras perturbaes do desenvolvimento associadas e orientao preconizada.
Sade Infantil 2004 26|3:17_25 20
Resultados
Foram identificados 42 processos clnicos de crianas referenciadas por atraso da linguagem. Verificou-se que 33 (78,6%) eram do sexo masculino e 9 (21,4%) do sexo feminino. A idade mdia de referenciao foi de 41 meses (12 60 meses) e em 57,1% dos
casos a idade data da primeira consulta era superior a 3 anos.
A referenciao foi feita em 25 casos (59,5%) pelo pediatra, a partir de outras consulta
de pediatria ou neonatologia deste hospital, do internamento ou do servio de urgncia;
16 casos (38,1%) foram referenciados pelo mdico de famlia e uma criana chegou
nossa consulta por iniciativa da prpria me.
Como antecedentes pessoais relevantes foram identificados 6 casos (14,3%) de prematuridade, 5 (11,9%) de gemelaridade, 3 (7,1%) com antecedentes de meningite bacteriana e 2 casos (4,8%) de sndroma polimalformativo.
A avaliao audiolgica efectuada permitiu diagnosticar 4 casos de dfice auditivo neurosensorial (2 casos com surdez profunda) e 11 casos de hipo-acsia de transmisso.
A avaliao global do desenvolvimento psicomotor mostrou um atraso global do desenvolvimento psicomotor (AGDPM) em 7 casos (16,7%); em 4 casos (9,5%) foi demonstrada uma perturbao da motricidade global associada, 2 dos quais tambm com perturbao da motricidade fina. Foram ainda identificados 4 (9,5%) casos suspeitos de perturbao do espectro do autismo, posteriormente confirmados em 3.
Relativamente avaliao da fala e linguagem, verificou-se em 2 casos (5%) um nvel lingustico adequado idade. Nas restantes 40 crianas foi encontrado em 16 (38%) um
atraso global do desenvolvimento da linguagem, em 16 (38%) um atraso da linguagem
expressiva e em 8 (19%) uma perturbao da pronunciao ou disllia. Em 19 (45,2%)
crianas o atraso da linguagem foi significativo.
A orientao inicial das crianas nas quais se confirmou dficit sensorial, perturbao da
linguagem, da articulao, do desenvolvimento ou da comunicao, passou por uma interveno to precoce quanto possvel e adaptada perturbao encontrada: estimulao
em contexto natural (8; 19%), terapia da fala (30; 71,4%), terapia ocupacional/ fisioterapia (7; 16,5%) e psicoterapia (6; 14,3%). Trinta e oito (90,5%) crianas foram orientadas para ORL; data do levantamento dos dados, 21 j tinham realizado estudo audiolgico e 10 j tinham sido submetidas a cirurgia ORL.
Discusso
As capacidades lingusticas da criana so motivo de consulta cada vez mais frequente

medida que cresce a sensibilizao de pais, educadores e profissionais de sade, de que
o atraso da linguagem pode ser o sinal mais visvel dentro de um contexto alargado de
perturbaes.
Neste trabalho verificou-se uma adequada referenciao da grande maioria das crianas
orientadas para a nossa consulta, uma vez que foi confirmado em 95% delas alguma perturbao na aquisio da fala ou linguagem, sendo em 45% dos casos um atraso significativo.
Essa referenciao foi feita maioritariamente pelo pediatra (59,5%) e em apenas 38%
pelo mdico de famlia, pelo que pensamos continuar a ser importante reforar a divulga21 Sade Infantil 2004 26|3:17_25
o dos sinais de alarme para os distrbios da fala e da linguagem, entre todos os profissionais de sade que lidam com crianas (Quadro 2).
4 - 6 semanas
No volta o olhar para o som

Sem sons guturais
2 meses
No sorri a faces ou vozes familiares
4 meses
No tenta imitar qualquer som
6 meses
No reage aos sons

No vocaliza
9 meses
Vocaliza monotonamente ou perde a vocalizao
12 meses
No usa uma nica palavra

No aponta para objectos ou figuras
18 meses
No usa palavras inteligveis

No parece compreender o que se lhe diz
2 anos
No usa frases de 2 palavras

No segue ordens simples
No imita palavras ou aces
3 anos
No diz frases de 3 palavras

No adquire conceitos de dentro/fora,
maior/menor
4 anos
Incapaz de ser compreendido por estranhos

Usa frases desorganizadas com substituies
ou omisses Gaguez ou ecollia
Quadro 2 Sinais de alarme para distrbios fala e da linguagem
As prevalncias encontradas no nosso estudo so sobreponveis s descritas por Harel et

al. (distrbios do desenvolvimento da linguagem: 49% expressiva-compreensiva e 44%
expressiva) [10]. No entanto so dificilmente comparveis s de outras sries, quer pela
metodologia utilizada, quer pelos diferentes sistemas de classificao usados para categorizar estes distrbios [2,4].
Na abordagem da criana com atraso da linguagem existem vrios sistemas de classificao, propostos por diversos autores, mas o fundamental parece-nos ser a distino inicial
Sade Infantil 2004 26|3:17_25 22
entre perturbao grave ou menos grave e o seu enquadramento em 3 grandes grupos

nosolgicos: distrbios instrumentais, distrbios especficos da linguagem ou distrbios
psico-lingusticos (Quadro 3).
A) Distrbios instrumentais
Deficincias auditivas ou hipoacusias

Hipoacusias neurossensoriais
Hipoacusias de transmisso
Deficincias mecanico-articulatrias
Disglosias
Disartrias
B) Distrbios especficos da fala e da linguagem
Distrbio especfico do desenvolvimento da pronunciao (disllia)

Distrbio do ritmo e da fluncia
Taquilalia
Gaguez ou espasmofemia
Distrbio especfico do desenvolvimento da linguagem (disfasia)
Disfasias expressivas (distrbio da expresso)
Sndroma de disprogramao fonolgica
Apraxia verbal congnita
Dfice anmico-sintctico
Disfasias mistas (distrbio da compreenso e expresso)
Agnosia verbal auditiva congnita
Dficit misto fonolgico-sintctico
Afasias adquiridas durante o desenvolvimento
Sndroma de afasia epilepsia (S. Landau-Kleffner)
Afasia infantil por leso unilateal adquirida
C) Distrbios psico-lingusticos
Carncias scio-afectivas
Mutismo electivo
Autismo Infantil
Outros distrbios da comunicao
Sndroma de Asperger
Dfice semntico-pragmtico
Atrasos e distores da linguagem que acompanham o atraso mental
Quadro 3 Classificao dos distrbios da fala e da linguagem na criana.
(Adaptado de Mulas et al., 2000)
Foi confirmado o predomnio das situaes de atraso da fala e da linguagem no sexo masculino (78,6%). Os autores salientam, no entanto, a idade tardia de referenciao (41
meses, em mdia) j que para algumas das perturbaes detectadas, nomeadamente, dfi23 Sade Infantil 2004 26|3:17_25
ces auditivos, atraso global do desenvolvimento psico-motor e perturbaes do espectro do

autismo, o diagnstico e a interveno precoce, educacional e teraputica, conferem um
prognstico mais favorvel.
Em relao aos antecedentes pessoais identificados, dos 3 casos de meningite, num deles
foi detectada surdez neuro-sensorial ligeira/ moderada. Nos restantes 3 casos de surdez
neuro-sensorial (1 ligeira/ moderada; 2 profunda) no foram encontrados quaisquer factores de risco. Neste trabalho foram ainda encontradas 11 crianas com hipoacusia de transmisso e um caso de hipoacusia mista.
As causas principais de perdas auditivas leves a moderadas na criana so a otite mdia
aguda recorrente e a otite mdia com derrame persistente. A criana com otite mdia
aguda recorrente apresenta flutuao da audio, que piora durante o episdio agudo e
melhora com a sua cura. A otite mdia com derrame caracteriza-se por ser assintomtica,
isto , sem febre ou otalgia, mas acarreta dificuldades de transmisso do som. Ambas as
situaes condicionam trocas em alguns fonemas: t por d, f por v, p por b ou
q por g, e o atraso na aquisio da linguagem [11]. Estudos prospectivos populacionais
realizados na Finlndia concluram que a otite mdia recorrente antes dos 3 anos de idade,
mesmo quando tratada, tem consequncias adversas a longo prazo, tais como dificuldades
na aprendizagem [12].
Na nossa srie foi tambm identificado um par de gmeos com um atraso significativo do
desenvolvimento global da linguagem. O atraso no desenvolvimento da linguagem nos
gmeos tem sido defendido por alguns autores [13]. A situao mais comum a de criptofasia ou linguagem autnoma, que se estabelece entre 40% de todos os gmeos, e que
torna as palavras usadas ininteligveis por outros [14].
A maior parte das crianas (75%) foi orientada para terapia da fala; em 20% dos casos
apenas estava indicada a estimulao natural e vigilncia, j que nos parece razovel manter uma atitude expectante nos atrasos ligeiros da linguagem em crianas com menos de
3 anos que apresentem um desenvolvimento psicomotor global adequado idade, boa
compreenso verbal, boas capacidades comunicativas e uma histria familiar de aquisio
tardia da fala [8].
Reconhecendo que o nvel de avaliao da linguagem realizado foi extremamente elementar, os autores pretendem acima de tudo, realar o facto de que com instrumentos bsicos
de avaliao do desenvolvimento, nomeadamente SGSII e o CHAT, possvel um rastreio
dos grandes grupos de perturbaes da fala e da linguagem, e a orientao para uma interveno adequada.
A Trade do C proposta por Quirs [11] poder servir, numa primeira fase, como chave para
decifrar o enigma que a criana com atraso de linguagem.
Condicionamento auditivo
Como a sua audio?
Qual a reaco da criana a sons familiares: quando chamam pelo seu nome, ao barulho
das chaves a abrir a porta, aos sons do programa preferido da televiso?
Sade Infantil 2004 26|3:17_25 24
Comunicao
capaz de comunicar? Procura fazer-se entender?
Usa smbolos gestuais? Aponta para o que quer?
Compreende a linguagem verbal? E a no verbal?
Conduta
Como o seu desenvolvimento psicomotor global?
Como interage com outras crianas da mesma idade? Prefere brincar sozinho?
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Beitchman JH et al. Fourteen-year follow-up of speech/language-impaired and control children: psychiatric out-
come. J Am Acad Adolesc Psychiatry 2001; 40(1): 75-82.
Silva PA, Williams S, McGeeR. A longitudinal study of children with developmental language delay at age three:
later intelligence, reading and behaviour problems. Dev Med Child Neurol 1987; 29: 630-40.
Narbona J. El Lenguaje del nio y sus perturbaciones. In: Fejerman e Fernandez Alvarez. Neurologia Peditri-
ca. 2 edio, Buenos Aires: Editorial Medica PanAmericana, 1998: 683-93.
Shrinberg LD, Tomblin JB, McSweeny JL. Prevalence of speech delay in 6-year-old children and comorbidity with
language impairment. J Speech Lang Hear Res 1999; 42(6):1461-81.
Andrada MG. Desenvolvimento da Linguagem na Criana. Curso de Desenvolvimento Normal da Criana dos 0
aos 5 anos. Maro de 2002.
Mulas F, Morant A, Hernadez S. Actuacin neuropeditrica ante el retraso del lenguage. Instituto Valenciano de
Neurologia Peditrica. 2000. In: www.invanep.com
Kelly DP, Sally JI. Disorders of Speech and Language. In: Levine, Carey e Crocker. Developmental Behavioral Pediatrics. 3 edio, WB Saunders Company, 1999; 63: 621-32.
Nogueira S, Fernandes B, Porfrio H, Borges L. A criana com atraso da linguagem. Sade Infantil. 2000; 22/1:
5-16.
Coplan J. Evaluation of the child with delayed speech or language. Pediatr Ann. 1985;14(3):203-8.
Harel S et al. Clinical characteristics of children referred to a child development center for evaluation of speech,
language and communication disorders. Pediatr Neurol. 1996; 15 (4): 305-11.
Ramos BD. Importncia da audio no desenvolvimento da Linguagem. In: Caldas e Sih. Otologia e Audiologia
em Pediatria. 1 edio. Rio de Janeiro: Livraria e Editora RevinteR, Lda. 1999: 168-171.
Luotonen et al. A nation-wide, population-based survey of otitis media and school achievement. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol. 1998; 43 (1): 41-51.
Rutter M, Thorpe K, Greenwood R, Northstone K, Golding J. Twins as a natural experiment to study the causes
of mild language delay: I: Design; twin-singleton differences in language, and obstetric risks. J Child Psychol
Psychiatry. 2003;44(3):326-41.
Bakker P. Autonomous languages of twins. Acta Genet Med Gemellol (Roma). 1987; 36(2): 233-8.
Correspondncia: Teresa Caldeira

Servio de Pediatria
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia
e-mail: teresapcaldeira@hotmail.com
Tel.: 223778100
25 Sade Infantil 2004 26|3:17_25
26
Recusa escolar
reviso bibliogrfica
Nuno Farela Neves1, Anbal Joaquim2, Beatriz Pena3
Resumo
Os autores fazem uma reviso bibliogrfica sobre o tema Recusa Escolar, procurando
salientar alguns aspectos relativos a epidemiologia, importncia do estudo desta patologia,
caractersticas clnicas, factores associados, linhas de investigao e prognstico. Finalmente, os autores apresentam um breve caso ilustrativo em que a interveno precoce no
Servio de Urgncia do Hospital Peditrico de Coimbra permitiu uma boa evoluo clnica.
Palavras-chave: recusa escolar.
Summary
The authors make a bibliographic revision about the theme School Refusal, focusing on epidemiology, importance of its study, clinical characteristics, associated factors, investigation
lines and prognostic. Finally, a brief clinical case is presented, in which a good clinical outcome was possible due to an early intervention in the Emergency Service in Coimbras Paediatric Hospital.
Keywords: school refusal.
1. Interno da Especialidade de Psiquiatria Infncia e Adolescncia 2. Assistente Hospitalar de Psiquiatria Infncia

e Adolescncia
3. Directora do Departamento de Pedopsiquiatria e Sade Mental Infantil e Juvenil Coimbra
Hospital Peditrico Coimbra.
27 Sade Infantil 2004 26|3:27_34
Recusa escolar
Introduo
No estudo da Recusa Escolar, vrios termos fobia escolar, recusa escolar, truancy (evaso escolar) e diversos critrios tm sido usados, o que dificulta o entendimento desta
questo [1]. Por esse motivo tentaremos esclarecer nesta reviso bibliogrfica quais os
dados actualmente mais consensuais.
Definio
Uma definio possvel de recusa escolar a indicada por alguns autores [2] que a consideram como a dificuldade de frequentar a escola associada a problemas emocionais,
sobretudo ansiedade e depresso, mas no essencial, importa referir que a recusa escolar
no um diagnstico psiquitrico, mas sim um sinal ou sintoma que pode reflectir uma
variedade de problemas na criana, na famlia ou no sistema escolar [3].
Actualmente, entende-se que deve ser evitado o uso indiscriminado da designao de fobia
escolar porque, por um lado, a recusa escolar est mais frequentemente associada a uma
relutncia em deixar a casa do que ao medo da escola [3] e, por outro lado, porque a recusa escolar no um sndrome unitrio, mas sim heterogneo e multicausal [1]. O termo
fobia escolar dever, ento, ser aplicado nos casos em que os sintomas se devem a situaes ou objectos particulares da escola [4].
Na distino entre recusa escolar e evaso escolar deve ser considerado que os evasores
escolares habitualmente no manifestam medo ou ansiedade pela frequncia da escola e
tentam esconder as suas faltas dos progenitores, sendo que a sua ausncia reflecte a falta
de interesse no trabalho escolar e a participao em actividades disruptivas e delinquentes
na companhia dos seus pares [1]. Por outro lado, a recusa escolar frequentemente secundria a perturbaes emocionais e a evaso escolar est mais ligada a perturbaes do
comportamento.
Nos Sistemas de Classificao Diagnsticos das Perturbaes Mentais, existem algumas
referncias recusa escolar: na DSM-IV-TR, destaca-se que uma relutncia persistente ou
recusa em ir escola ou a outro local por medo da separao um dos critrios diagnsticos da Perturbao de Ansiedade de Separao e na CID-10, destaca-se tambm a referncia na mesma perturbao.
Importncia do estudo desta patologia
Esta pode ser avaliada por algumas das suas consequncias imediatas e mais tardias:
a curto prazo, pode existir mau desempenho acadmico, dificuldades familiares e problemas de relacionamento com os pares, havendo interferncia com o desenvolvimento
social e educacional da criana [2].
A longo prazo, pode haver menor facilidade de frequentar o ensino superior, problemas
no emprego, dificuldades sociais e risco aumentado de doena psiquitrica no futuro [2].
Sade Infantil 2004 26|3:27_34 28
Recusa escolar
Epidemiologia
Sabe-se que a recusa escolar pode ocorrer em cerca de 5% de todas as crianas de idade
escolar, tendo picos de maior ocorrncia aos 5-6 anos e por volta dos 11 anos, sendo igualmente comum nos dois sexos [2]. Por outro lado, as crianas mais velhas que recusam a
escola tm perturbaes mais graves e tm pior prognstico [3].
Caractersticas clnicas
O incio da sintomatologia pode ser abrupto ou gradual e frequentemente possvel identificar factores precipitantes como, por exemplo, uma doena, uma perda ou uma mudana de escola. O incio insidioso mais tpico na adolescncia, com uma progressiva retirada das actividades do grupo de pares que anteriormente proporcionava prazer. O incio ou
a recada particularmente frequente aps um perodo fora da escola, tal como nas frias
ou por motivo de doena [3].
Estudos clnicos realizados com crianas pequenas [5] indicam que o incio sintomtico
pode ser dramtico, algumas vezes comeando no incio do ano escolar, outras vezes aps
semanas ou meses, em particular aps uma interrupo escolar ou um acontecimento
intercorrente. Alguns exemplos podem ser reprimendas de professores, conflito com colegas, um episdio encoprtico e no se deve ignorar a possibilidade de uma agresso ou
ameaa qual a criana tenta escapar. As reaces de pnico, choro e splica no momento de ir para a escola podem assumir um contorno dramtico, mas nalguns casos, a presso parece acalmar a criana, deixando-se conduzir para a escola, embora rapidamente
abandone a sala, fuja para casa ou vagueie tristemente. Outras vezes, sobretudo por volta
dos 5-7 anos, apresenta queixas somticas (o denominado disfarce somtico) como nuseas e vmitos, cefaleias, dores abdominais, tonturas antes da sada para a escola ou j
na mesma e que habitualmente desaparece se permitido criana ficar em casa.
Com frequncia existe em casa um investimento nas tarefas escolares, mantendo-se um
nvel pedaggico bom. Embora a denominada recusa escolar possa existir isolada, podem
ser observados outros sintomas: manifestaes ansiosas diversas como a ansiedade de
separao, dificuldades em dormir, pesadelos, fobias diversas, traos obsessivos, comportamento agressivo ou impulsivo e estados depressivos.
Resumindo, uma evoluo possvel a seguinte: o problema apresenta-se na altura de
mudana de escola ou aps um perodo de ausncia como uma doena intercorrente. O incio pode ser agudo, mas mais frequente ser gradual. A falta de vontade de ir para a escola pode ser expressa abertamente a criana referindo no gostar de determinado professor ou que vtima de agresso/ ameaa (bullying) ou apresentar-se sob a forma
do j referido disfarce somtico [3]. Os sintomas esto ausentes aos fins-de-semana ou
nas frias ou apenas de forma ligeira [4].
29 Sade Infantil 2004 26|3:27_34
Recusa escolar
Factores associados
Analisaremos de seguida alguns dos factores associados recusa escolar, que podem ser
relativos prpria criana, familiares, individuais da me, do pai, e factores da escola.
Vrios estudos [3] apontam algumas caractersticas da prpria criana, tais como:
Nvel intelectual como grupo, os recusadores escolares tm inteligncia e capacidades acadmicas de nvel mdio
Temperamento habitualmente existe uma histria de prvias dificuldades de separao nas primeiras idas para o infantrio ou escola
Patologia psiquitrica as condies psiquitricas associadas podero ser variadas e
muitas crianas tm mltiplos diagnsticos (segundo o Eixo I do Sistema Multiaxial Diagnstico), no entanto a patologia mais frequentemente encontrada [2] a perturbao de
ansiedade de separao (38%). Outras condies psiquitricas so a fobia especfica (em
22% dos casos) (relacionada com a escola ou com a viagem para a escola, podendo existir fobia especfica de viagens, medo de agresso/ ameaa, de um professor), fobia social
(30%), perturbao de pnico e perturbao ps-stress traumtico (so raras), depresso (particularmente importante em adolescentes) e a psicose (causa rara em adolescentes) [3].
Os factores familiares [3] habitualmente reflectem uma combinao de trs processos: falta
de organizao e disciplina (falta geral de regras de funcionamento, sendo mais provvel
acontecer se o pai est ausente), sobre envolvimento emocional com a criana e dificuldade
de negociao com instituies exteriores famlia (escola, ajuda para questes emocionais).
Ainda dentro da descrio dos factores familiares associados, destacamos a importncia

dos estudos realizados por Bowlby [6]. Este autor considera que a maioria dos casos de
recusa escolar se deve ao produto de um ou mais de quatro tipos e principiais padres de
interaco familiar:
Interaco familiar de padro A: a me (ou mais raramente o pai) sofre de angstia crnica relativamente s figuras de vinculao e retm a criana em casa. Habitualmente h inverso da relao me-filho em que o filho cuida da me e esta procura ser
cuidada e confortada por ele, no entanto, a me afirma que a pessoa necessitada de proteco e cuidados o filho e que ele os est a receber. O comportamento patolgico da
me resduo de uma relao perturbada e perturbadora que teve, ou continua a ter,
com os seus prprios pais. O autor indica a necessidade de explorao da histria da
infncia e a psicopatologia dos avs. Constata-se repetidamente, que a me pode tratar
o filho como se ele fosse uma rplica de sua prpria me (a av materna da criana),
procurando receber dele o cuidado e conforto que talvez tenha procurado em vo junto
sua prpria me, como tambm pode chegar a comportar-se como se ele fosse a figura dominante. Por outro lado, a relao entre me e filho no apenas fortemente ambivalente, como poder mesmo existir uma conduta hostil para com ele, uma vez que nestas famlias so comuns as ameaas da me contra o filho ou contra outros membros da
famlia. Em geral, as relaes entre os pais de crianas que recusam frequentar a escola so difceis, sendo uma das formas mais frequentemente referida, a da esposa que
Sade Infantil 2004 26|3:27_34 30
Recusa escolar
mantm relaes mutuamente ambivalentes com sua me e filho que recusa a escola, e
cujo marido, passivo, tende a abdicar dos seus papis de marido e pai.
Interaco familiar de padro B: a criana teme que algo de mau acontea me (ou
pai) enquanto estiver na escola e permanece em casa para impedir esse acontecimento.
O medo que algo acontea me pode ser devido a factos ocorridos, tais como doenas
ou mortes e, em segundo lugar, ameaas. Muitos casos de recusa escolar iniciam-se
quando a me adoece, quando h uma morte de um parente ou amigo e quando existe
a tentativa de esconder da criana a gravidade ou a verdade acerca de uma doena ou
morte. Por outro lado, o autor refere a importncia de ameaas dos pais criana nos
casos de recusa escolar: ameaas de que se no se portar bem levar a me doena
ou morte, ameaa de abandono da casa, ameaas de suicdio. Por estes motivos, se justificaria o medo de que algo de mau pudesse acontecer me e o autor conclui, dizendo que sempre que uma criana mostra angstia quanto presena ou segurana da
me, possvel tratar-se de uma resposta directa a eventos ocorridos na famlia.
Os dois seguintes padres seriam menos frequentes:

Interaco familiar de tipo C: a criana teme que alguma coisa de mau acontea a ela
prpria, caso esteja longe de casa e, por isso, permanece em casa.
Interaco familiar de tipo D: a me (ou mais raramente o pai) teme que alguma
coisa de mau acontea criana na escola e, por isso, a mantm em casa.
Em estudos mais recentes, caracteristicamente, existe uma me que foi emocionalmente

privada na infncia [7], que apresenta sintomatologia ansiosa e depressiva, que se sente
incompetente no seu papel maternal e tem mantido uma relao demasiado prxima do
filho. A criana considerada especial e a me o progenitor dominante, sendo super protectora e estando em identificao constante e invasora em relao a uma criana que ela
mantm numa relao de estreita dependncia.
O pai habitualmente passivo ou ausente (morte, separao, motivo laboral), dominado
pela famlia e perifrico nas questes familiares. Frequentemente existe tambm histria
de privao emocional na infncia do pai.
Um estudo [8] encontrou elevada prevalncia de perturbaes ansiosas e depressivas em

pais e mes de crianas com recusa escolar ansiosa: entre 53 e 75% destas mes apresentaram nalgum perodo da sua vida, perturbaes ansiosas ou depressivas e cerca de
50% dos pais apresentaram perturbaes ansiosas ou 25% perturbaes depressivas.
Relativamente aos factores escolares, importa referir que poder existir um factor de stress na
escola, mas outros factores associados so um sistema escolar demasiado permissivo relativamente a faltas ou o staff escolar ser demasiado preocupado com queixas somticas [3].
Linhas de investigao
Baseando-nos num estudo recente [9], possvel enquadrar a evoluo histrica e apontar algumas linhas de investigao:
1. Historicamente excluam-se as crianas com caractersticas anti-sociais nos estudos
sobre recusa escolar, no entanto, actualmente deve-se encarar a recusa no como uma
31 Sade Infantil 2004 26|3:27_34
Recusa escolar
entidade clnica discreta, mas sim como um aspecto de comportamento em perturbaes

emocionais ou comportamentais.
2. Embora a evaso escolar seja um indicador de perturbao de comportamento e a recusa escolar seja mais uma manifestao de perturbao emocional, alguns estudos identificam uma sub-populao de doentes com recusa escolar ansiosa e evaso escolar recusadores mistos. Estes autores consideram, ento: os recusadores escolares ansiosos puros,
os evasores puros e os mistos.
3. Entendem que todos os tipos de recusa escolar esto fortemente associados a perturbaes psiquitricas, sendo que cerca de 1/4 das crianas com recusa escolar ansiosa pura
e evaso escolar pura tinham, pelo menos, uma perturbao psiquitrica (comparando com
cerca de 6,8% das crianas sem recusa escolar), cerca de 90% das crianas com recusa
escolar mista tinha uma perturbao psiquitrica, para alm de que 75% das crianas deste
grupo tinha um progenitor biolgico com patologia psiquitrica. No entanto, cerca de 3/4
das crianas ansiosa puras e evasores escolares puros no apresentavam patologia psiquitrica.
4. As vulnerabilidades psico-sociais associadas aos doentes com recusa escolar ansiosa pura
so a monoparentalidade, a frequncia de uma escola considerada perigosa e ter um progenitor com doena mental, enquanto que para os evasores puros so as ms condies de
habitao, a monoparentalidade, ter um pai adoptivo, ser filho de progenitores adolescentes
e a falta de superviso parental. O achado mais significativo relacionado com os recusadores
mistos era o facto de cerca de 3/4 terem um progenitor com doena mental.
5. Finalmente, os autores alertam que qualquer nvel de recusa escolar mista deve ser visto
como indicador de alto risco para psicopatologia infantil.
Prognstico
Relativamente ao prognstico e relao com doenas psiquitricas na idade adulta, outros

estudos [1] salientam que cerca de 25% das situaes de recusa escolar remitem espontaneamente ou so rapidamente resolvidas pelos progenitores, sendo que se a recusa persistir por mais de 2 anos acadmicos, a susceptibilidade ao tratamento limitada.
Claro que, sendo a recusa escolar um sintoma de um conjunto heterogneo de perturbaes, o prognstico ser determinado pelo menos tanto por estes factores como pela recusa escolar em si [1]. No entanto, um pior prognstico est associado a uma recusa escolar com incio na adolescncia, a uma evoluo crnica, e s recusas marcadas pela depresso ou em que o nvel intelectual baixo [1].
Um estudo de vigilncia de 20 anos realizado na Sucia em crianas com recusa escolar [10],
indica que as crianas com recusa escolar tm, em geral, um bom prognstico. No entanto,
o estudo refere tambm que estes doentes procuram mais frequentemente tratamento psiquitrico na idade adulta (do que os grupos de comparao), que estes doentes na idade
adulta tm menos filhos (do que os grupos de comparao) e que cerca de 10% ainda viviam
com os seus progenitores (comparado com 0% do grupo de comparao), o que poderia indicar uma algo limitada esfera de relaes sociais na idade adulta.
Sade Infantil 2004 26|3:27_34 32
Recusa escolar
Os dados disponveis mostram que cerca de 50% dos adultos com perturbaes de ansiedade ou depresso major apresentaram recusa escolar na infncia [10] e que cerca de 1/3
dos casos clnicos de recusa escolar continua a demonstrar dificuldades emocionais ou
sociais severas na idade adulta [10].
Caso clnico
Motivo de ida ao Servio de Urgncia (SU)
Em Outubro de 2003, foi solicitada a nossa colaborao no SU do Hospital Peditrico de

Coimbra, para observao de uma criana de 9 anos, do sexo feminino, trazida pela me
por apresentar ansiedade e recusa em ficar na escola.
Resumo da histria do problema actual e histria familiar relevante
Desde o final do ano lectivo anterior a doente identificada, apresentava dificuldades em

adormecer e em manter o sono, para alm de pesadelos praticamente dirios. Durante
cerca de dois meses esta foi a sintomatologia apresentada, para alm de anorexia moderada e pouca motivao para o novo ano escolar. Com o reincio do ano lectivo, apresentou
em crescendo de intensidade e gravidade ansiedade de separao da me e recusa
escolar com reaces de pnico, problemas de comportamento como agressividade e irritabilidade e sintomatologia depressiva como maior isolamento, choro e desmotivao
geral.
No dia desta ida ao SU, a situao parecia incontrolvel para ambas, prefigurando-se cada
vez mais provvel, segundo a me, a recusa escolar e as faltas escola na semana seguinte e uma baixa por incapacidade temporria.
Este quadro clnico agravado motivou a ida ao SU cerca de 15 dias aps o incio deste ano
escolar, altura em que inicimos o seu acompanhamento.
Nesta famlia, destacam-se o temperamento inibido da filha, a sintomatologia depressiva e

ansiosa da me, a ausncia fsica do pai e intolerncia com irritabilidade, para alm de uma
comunicao disfuncional no casal, com discrdia e agressividade verbal e fsica quando o
pai est presente.
Existem muitos conflitos marido-mulher notrios na organizao familiar, em que me e
filha esto coligadas, colocando este marido-pai desligado e perifrico. As fronteiras do subsistema conjugal so fracas, o sintoma multideterminado e os conflitos parentais so
difundidos e entendidos como uma rea perigosa [11].
Considera-se existir um problema crnico de fronteiras, em que a filha usada de forma
rgida nos conflitos conjugais. Lidar com os problemas da filha permite desviar os problemas do subsistema conjugal para problemas de parentalidade. Me e filha esto frequentemente coligadas, sendo que a me protege a filha, desencadeando os ataques do pai que,
por sua vez, levam a um aumento da proteco materna. Este envolvimento entrou em
desequilbrio originando a presente crise.
Diagnstico (segundo o sistema multiaxial de classificao) [12]
No Eixo I (Sndromes Psiquitricos clnicos): Perturbao de Ansiedade de Separao [13]

No Eixo II (Distrbios Especficos do Desenvolvimento Psicolgico) no se encontra patologia.
33 Sade Infantil 2004 26|3:27_34
Recusa escolar
No Eixo III (Nvel Intelectual) parece situar-se, avaliao clnica, dentro dos parmetros normais.
No Eixo IV (Condies Mdicas Associadas) no se encontram alteraes associadas.
No Eixo V (Situaes Psico-sociais Anmalas Associadas) podem ser identificadas algumas
situaes, nomeadamente [12]:
a) Relaes intra-familiares anormais: falta de carinho na relao pai-filha, discrdia intra-familiar entre adultos, hostilidade dirigida criana.
b) Psicopatologia parental: sintomatologia depressiva materna.
c) Comunicao intra-familiar inadequada.
d) Qualidades anormais de educao.
O objectivo teraputico baseou-se no desaparecimento da sintomatologia da filha, na
transformao do sistema conjugal, a formao de dades e trades claras e efectivas e na
promoo de uma comunicao clara entre todos.
A evoluo clnica favorvel deste caso permite considerar, aps um ano de acompanhamento em Consulta Externa, a fundamental importncia de uma precoce interveno psicoteraputica individual e familiar nas situaes de recusa escolar.
Bibliografia
1.
Elliot J. Practitioner review: school refusal: issues of conceptualisation, assessment and treatment. J Child Psy-
2.
King, Bernstein. School refusal in children and adolescents: a review of the past 10 years. J Am Acad Child
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
chol and Psychiat 1999; 40: 1001-1012.

Adolesc Psychiatry 2001; 40: 197-205.
Goodman R, Scott S. School Refusal. In: Goodman R, Scott S, Ed. Child Psychiatry. Oxford: Blackwell Scien-
ce 1997: 74-79.
Graham P, Turk J, Verhulst F. School Refusal. In: Graham P, Turk J, Verhulst F, Ed. Child Psychiatry, A deve-
lopmental approach. New York: Oxford University Press 2001: 221-222.
Marcelli D. A criana e a escola. In: Marcelli D, Ed. Manual de Psicopatologia da Infncia de Ajuriaguerra. Porto
Alegre: ArtMed 1998: 313-329.
Bowlby J. Apego com angstia e fobias da infncia. In: Bowlby J, Ed. Separao angstia e raiva. So
Paulo: Martins Fontes 1998: 277-308.
Atkinson L, Quarrington B, Cyr JJ, Atkinson FV. Differential Classification in school refusal. Br J Psychiatry 1989;
155: 191-195.
Martin C, Cabrol S, Bouvard M, Lepine J, Mouren-Simeoni M. Anxiety and Depressive Disorders in fathers and
mothers of anxious school-refusing children. J Am Acad Child and Adolesc Psychiatry 1999; 38: 916-22.
Egger HL, Costello EJ, Angold A. School refusal and psychiatric disorders: a community study. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 2003; 42: 707-807.
Flakierska N, Lindstrom M, Gillberg C. School Refusal: a 15-20 year Follow-up Study of 35 Swedish Urban
Children. Br J Psychiatry 1988; 152: 834-837.
Minuchin S. Famlias funcionamento e tratamento. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1980.
World Health Organization. Multiaxial classification of child and adolescent psychiatric disorders. The ICD 10
Classification of mental and behavioural disorders in children and adolescents. New York: Cambridge University Press, 1996.
American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual de diagnstico e estatstica das perturbaes mentais,
4 edio. Lisboa: Climepsi Editores, 2002.
Sade Infantil 2004 26|3:27_34 34
Rastreio oftalmolgico na Pediatria Ambulatria

Ftima Pinto1, ris Maia2
Resumo
O rastreio oftalmolgico infantil assume particular importncia ao permitir o diagnstico e

a teraputica precoce das patologias visuais, melhorando o prognstico e interferindo positivamente no desenvolvimento e na aprendizagem, podendo mesmo impedir a cegueira
(catarata congnita) e at a morte da criana (retinoblastoma).
O exame oftalmolgico deve ser iniciado no perodo neonatal e repetido nas consultas de
vigilncia. A acuidade visual deve ser avaliada logo que tecnicamente possvel e sempre
antes dos 4 anos de idade (na prtica aos 3 anos).
Com algum material de custo pouco elevado e a total responsabilizao dos mdicos prestadores de cuidados de sade primrios, possvel melhorar a vida e a sua qualidade, tanto
da populao infantil actual como da populao futura em geral.
Palavras-chave: crianas, viso, rastreio.
Summary
Vision screening in infants and young adults is very important as it allows precocious diagnosis and treatment of visual conditions. With this we can improve prognosis, interfere
positively in the development and school performance of children, and in some cases avoid
blindness (congenital cataracts) or even death (as in retinoblastoma).
Examination of the eyes should begin in the newborn period and be repeated in every surveillance visits appointments. Visual acuity must be evaluated as soon as possible and
always before 4 years old of age (usually at 3).
The commitment of ambulatory paediatricians and the acquisition of some cheap material
can improve the quality of life of our children, and of our futures men.
Keywords: children, vision, screening.
1. Assistente Graduada de Pediatria Centro de Sade da Carvalhosa; Porto

2. Interna Complementar de Pediatria Hospital de Viana do Castelo
35 Sade Infantil 2004 26|3:35_44
Rastreio oftalmolgico na pediatria ambulatria
Introduo
A viso desenvolve-se do nascimento adolescncia e estabelece-se no crtex visual entre

os 8 e os 10 anos de idade [1, 2, 3]. Sendo um dos sentidos mais necessrios aprendizagem e comunicao, a sua ausncia ou diminuio tem consequncias que vo da
dificuldade escolar at cegueira total e que podem ser evitadas ou minoradas se atempadamente diagnosticadas e tratadas ou reabilitadas.
Se nos primeiros anos de vida a percepo da luz reduzida ou desfocada, num ou nos
dois olhos, por opacidade do aparelho diptrico, erro de refraco ou do alinhamento ocular, h reduo da capacidade visual cujo prognstico depende da precocidade do tratamento. A ambliopia (reduo da acuidade visual, uni ou bilateral, causada pela ausncia de
imagem clara na retina durante o perodo de desenvolvimento visual) com origem na catarata congnita, precoce e grave e leva, na ausncia de correco, perda acentuada e
irreversvel da viso no curto perodo de doze semanas; a estrbica e a refractiva tm
maiores tempos de sensibilidade ao tratamento mas tambm estas tm consequncias
tanto menores quanto mais precoce a interveno (a refraco cicloplgica com retinoscopia pode ser efectuada muito cedo na consulta de Oftalmologia Peditrica) [1,2,3,4].
O rastreio oftalmolgico deve comear no perodo neonatal e ser feito, no ambulatrio, em
todas as consultas de vigilncia. No recm-nascido o exame ocular obrigatrio para
deteco imediata da catarata congnita, da opacidade da crnea e da ptose palpebral,
causas principais da ambliopia grave por privao. A avaliao precisa da acuidade visual
possvel a partir dos trs anos e deve ser sempre realizada antes dos quatro.
Patologia oftalmolgica da criana
O olho recebe os estmulos luminosos externos e transmite-os, j codificados e atravs da

via ptica, ao crtex visual. Com uma forma esferide cujo dimetro antero posterior atinge a dimenso definitiva no final da adolescncia, contm trs camadas concntricas, a
externa constituda pela esclera e pela crnea, a mdia pela ris, corpo ciliar (vea anterior)
e coride (vea posterior) e a interna pela retina. A conjuntiva reveste a parede interna das
plpebras e o tero anterior do olho e tem como principal funo a proteco. A crnea, principal estrutura refractiva do olho, funciona como uma lente convergente e possui dois teros da capacidade total de focagem dos raios luminosos na retina. A ris, com forma de disco
perfurado e cor dependente da quantidade de melanina, perfurada, a meio, pela pupila
cujo tamanho, varivel (8 mm em midrase, 0,5 mm em miose), controla a quantidade de
luz que entra no olho, funcionando como um diafragma. A via pupilar parasimptica contraia (miose) e a simptica dilata-a (midrase). As pupilas normais so regulares e redondas,
alteram-se de forma simtrica e simultnea com as mudanas da luz e tm a capacidade de
acomodao; a assimetria superior a 1 mm pode estar associada a leso neurolgica grave
pelo que deve ser sempre avaliada na consulta de Oftalmologia. O cristalino uma lente
biconvexa, de poder convergente varivel, cuja principal funo a de acomodao (ajuste
da espessura da lente pelo msculo ciliar). Um olho normal em repouso no v com nitidez
um objecto a seis metros de distncia, porm com a acomodao consegue foc-lo na retiSade Infantil 2004 26|3:35_44 36
na; a capacidade de acomodao mxima na infncia e diminui com a idade, levando

presbiopia ou vista cansada. A retina, membrana sensvel luz e com caractersticas neurosensoriais, especializada no reconhecimento, elaborao e transmisso das sensaes
visuais. A fvea est sobre o eixo ptico onde se forma a imagem e a que se concentram
os cones, mediadores da viso diurna [5,6, 7,8,9].
Antes de atingir a retina, os raios luminosos tm de atravessar todo o aparelho diptrico
do olho, formado por uma srie de meios refringentes que funcionam como um conjunto
de lentes e projectam uma imagem mais pequena e invertida
A viso binocular a percepo das duas imagens formadas nas retinas como um objecto
nico e exige a viso simultnea do objecto com ambos os olhos, a formao de imagens
idnticas, a elaborao e a percepo nica final a nvel do crtex occipital. A viso binocular, subdividida em percepo simultnea, fuso e estereoscopia, melhora a acuidade
visual, aumenta o campo visual e permite a noo de relevo e profundidade [5,6,7,8].
Ambliopia por privao
A ambliopia por privao ou supresso surge quando a retina, por qualquer razo, no consegue receber os estmulos luminosos adequados (ptose, hemangioma grande da plpebra,
catarata congnita, glaucoma congnito, hemorragia do vtreo...). o tipo de ambliopia
mais grave, por ser o de menor tempo de sensibilidade ao tratamento (apenas at s doze
semanas), e estabelece-se de forma rpida e irreversvel. Aos trs meses praticamente
impossvel a recuperao e, nessa altura j visvel o nistagmo e a acuidade visual final
nunca ultrapassar os 0,4. [9]
O exame oftalmolgico do recm-nascido inclui obrigatoriamente o exame ocular externo
(Quadro I) e o teste do reflexo vermelho pupilar luar pupilar que deve ser repetidamente avaliado em todas as crianas e em qualquer idade, permitindo o diagnstico de
opacidade por catarata, glaucoma ou retinoblastoma (Quadro II) [7,9].
Quadro I Exame ocular externo
Globo ocular
Crnea
Pupilas
Conjuntivas
Glndula lacrimal
e canal
tamanho
tamanho (=11mm.)
tamanho
cor
forma
transparncia
posio
exsudado
posio
forma
cor
O glaucoma congnito pode manifestar-se com fotofobia e lacrimejo sugerindo epfora ou

conjuntivite mas o aumento da crnea (> 11mm) e o luar pupilar alterado so sinais decisivos no diagnstico diferencial; a medio da crnea feita com uma rgua vulgar e corresponde distncia entre o limite medial e o externo da ris direita estando a cabea da
criana na posio horizontal [7,9,10].
A dilatao da pupila com tropicamida ou fenilefrina a 2,5%, facilita a observao mas no
faz parte do rastreio primrio. O exame dilatado deve ser realizado, se necessrio, pelo
Oftalmologista [4,5,6,7,8,9,11].
37 Sade Infantil 2004 26|3:35_44
Quadro II Rastreio oftalmolgico de acordo com a idade
RN
1 - 3 m 6 - 12 m
3-4a
6a
Exame externo
Reflexo vermelho pupilar
Reflexo da crnea
Teste da convergncia
Acomodao
Reflexo fotomotor directo e consensual
Mobilidade ocular
Teste de cover
Acuidade visual ao longe
Acuidade visual ao perto
Teste de estereoscopia
Ambliopia estrbica
A criana sem paralelismo dos eixos oculares no tem diplopia mas desenvolve em poucos
meses uma ambliopia estrbica e por isso o alinhamento deve ser sistematicamente avaliado no recm-nascido e em todas as consultas de vigilncia peditrica (Quadro II). O
estrabismo intermitente s valorizado a partir dos seis meses de idade mas o fixo exige
sempre uma observao por Oftalmologia [4,6,9,11-14].
O estrabismo pode ser classificado, conforme o desvio ocular, como esotropia (nasal), exotropia (temporal), hipertropia (para cima) ou hipotropia (para baixo), sendo a primeira a
mais frequente. A exotropia pode estar associada a um problema neurolgico grave e, se
associada a nistagmo, revela atingimento das vias visuais anteriores [11,15-17].
O nistagmo no aparece na cegueira (amaurose) cortical [13,14].
A avaliao do alinhamento ocular feita com o teste do reflexo da luz na crnea, provocado por uma simples lanterna, que deve ser alinhado e simtrico [12,15,16,17].
O pseudoestrabismo, provocado pela existncia de epicanto ou ponte nasal alargada, normal e pode ser confirmado atravs da existncia de simetria do reflexo da crnea. Na dificuldade de observao, por m colaborao, pode recorrer-se ao registo fotogrfico [15-17].
Ambliopia refractiva
A ambliopia por erro de refraco a diminuio da acuidade visual por anisometropia.

O olho emtrope aquele que, em estado de repouso, forma a imagem, dos raios luminosos provenientes no infinito, na retina.
No olho hipermetrope, de eixo anteroposterior mais curto e menor capacidade de convergncia, a imagem forma-se atrs da retina e a viso m ao perto. A hipermetropia fisiolgica
nas crianas mais jovens e tende a desaparecer depois dos seis anos [13,18-20].
No olho mope, h excesso de convergncia e aumento do eixo anteroposterior, a imagem
forma-se num ponto anterior retina e a viso m ao longe melhorando, com a aproxiSade Infantil 2004 26|3:35_44 38
mao do objecto, at chegar ao ponto remoto, ou seja, distncia mnima a que a imagem ntida. O ponto remoto depende da ametropia e de 1 dioptria quando est a um
metro, de 2 D a 1/2 m (0,50 m) e de 3 D a 1/3 m (0,33 m). A miopia manifesta-se geralmente depois dos seis anos e progressiva at aos vinte e dois o que justifica a avaliao
anual do adolescente.
O astigmatismo uma ametropia no esfrica, resultante de diferente raio de curvatura
numa das superfcies do diptro (crnea ou cristalino), e leva a m viso ao longe e ao
perto que se mantm estvel durante toda a vida [8,18-20].
Exame oftalmolgico
Material necessrio:
Brinquedo de cor garrida
Lanterna vulgar
Oclusores (Fig. 1)
Oftalmoscpio directo
Fenda estenopeica (Fig. 2)
Teste de Lang 1 e/ ou 2 (Fig.3)
Escala de Viso ao Longe (Fig.4)
Escala de Viso ao Perto (Fig. 5)
Figura 1 Oclusores
Figura 2 Fenda estenopeica
Figura 3 Teste de Viso Estereoscopica
Figura 4 Escala de Viso ao Longe
Figura 5 Escala de Viso ao Perto
Testes visuais
O Reflexo vermelho pupilar (luar pupilar), observado com oftalmoscopia directa a cerca de
50 cm dos olhos da criana, deve ser vermelho, brilhante e simtrico. A leucocoria (pupila
39 Sade Infantil 2004 26|3:35_44
branca ou com reflexo branco) e a alterao do luar pupilar exigem observao urgente por
Oftalmologia.
O Teste de Hirschberg (Reflexo da crnea) provocado com a luz de uma lanterna vulgar a 60 cm de distncia e deve ser simtrico em ambos os olhos. Permite avaliar a existncia de estrabismo; a assimetria e a falta de alinhamento correspondem a estrabismo
que pode ser convergente ou divergente, fixo ou intermitente.
O Teste de cover realizado com um oclusor que tapa alternadamente cada um dos olhos
da criana enquanto esta fixa um objecto idealmente situado a 6 metros de distncia ou a
40 cm numa verso a perto mais praticvel. Este teste pode ser usado na avaliao do alinhamento do eixo ocular mas difcil de realizar.
O Teste de viso estereoscpica de Lang, feito com figuras visveis apenas com viso estereoscpica, dispensa o uso de lentes polarizadas pela presena de micro lentes no prprio carto e pode ser usado em crianas muito pequenas; se o seu resultado for bom (carro = 400)
a suspeita de estrabismo e de ambliopia pode ser afastada embora permanea a hiptese da
existncia de um defeito refractivo. Um mau resultado no teste de Lang tanto pode significar
estrabismo como diminuio da acuidade visual e obriga ao diagnstico diferencial [3].
A Acuidade Visual ao Longe e ao Perto pode ser avaliada a partir dos trs anos de idade
e deve s-lo sempre antes dos quatro. Os testes visuais devem ser realizados em monocularidade e com a lente correctiva se esta j existe. No incio deve auxiliar-se a criana na
familiarizao com a escala que se vai usar e iniciar o exame sempre pelo olho direito e
pelos caracteres maiores da escala escolhida. O resultado descrito em valores decimais,
de 0,1 a 1 ou de 1/ 10 a 10/ 10 e referente ltima linha que a criana consegue ver. A
passagem de uma linha para outra inferior, obriga correcta visualizao de pelo menos
quatro caracteres.
O nistagmo a nica indicao para avaliao em binocularidade.
A partir dos quatro anos, se a avaliao difcil porque a criana no colabora, prefervel a orientao para uma consulta da especialidade [13,20-23].
O tipo de escala a usar depende da idade e pode ser pr-escolar ou escolar.
Para a viso ao longe, nas crianas que no sabem ler, pode ser usado uma escala de figuras (Pigassou) ou a escala do E (Snellen) e nas outras uma escala de letras convencional,
colocadas distncia de 6 ou 3 metros conforme o espao disponvel.
O resultado descrito em valores decimais de 0,1 a 1 ou de 1/ 10 a 10/ 10.
Aos 4 anos um resultado inferior a 0,6 ou uma diferena, entre os dois olhos, superior a
duas linhas da tabela ou a 10%, requer uma avaliao oftalmolgica especializada [3,7,1315,22-25].
A viso de perto avaliada da mesma forma, em monocularidade, iniciada pelo lado direito, com correco e partindo dos elementos maiores. O resultado descrito em Rossano
(R) e Weiss (W) sendo aceitvel um valor de R3,W2.
Se a acuidade visual baixa, o uso da fenda estenopeica pode esclarecer se h ou no erro
de refraco.
A fenda estenopeica, que pode ser feita de forma artesanal furando um carto centralmente com uma agulha, permite apenas a entrada dos raios luminosos que no sofrem
Sade Infantil 2004 26|3:35_44 40
refraco; se a viso melhora com o seu uso sabe-se que o defeito visual refractivo e pode
ser corrigido com o uso de lentes.
Os movimentos oculares devem ser avaliados em todas as posies (cima, baixo, fora e
dentro) e a sua limitao revela leso nervosa ou muscular.
O reflexo fotomotor avalia-se vendo, em cada olho, o directo e o consensual para estudo
da via aferente e eferente, do nervo e quiasma ptico.
O teste de convergncia faz-se com a aproximao rpida de um objecto o que leva contraco pupilar para acomodao.
A percepo simultnea, a fuso e a estereopsia so funes visuais que permitem a noo
do relevo e da profundidade e podem ser avaliadas atravs do uso de Escalas de Viso Estereoscpica como o estereograma de Lang 1 e/ ou o 2. Este novo teste destinado a facilitar
o exame da viso estereoscpica na criana, especialmente na mais pequena, baseia-se nos
princpios do Randoms Dots. No Randoms Dots so usados estereogramas que necessitam
do uso de lentes polarizadas ou culos vermelho-verde. O teste de Lang oferece a vantagem de dispensar o uso de culos, facilitar a utilizao em crianas pequenas e permitir a
observao dos movimentos oculares. O teste colocado a 40 cm, num plano frontal e
paralelo criana e o resultado classificado como positivo , duvidoso e negativo; os falsos negativos so raros. considerado como resultado positivo a localizao correcta e a
nomeao dos objectos e ainda, nas crianas muito pequenas, a localizao digital dos mesmos. A fixao franca dos desenhos considerada como resposta positiva. So negativas
as respostas do tipo: um desenho, so pontos, so linhas... O desinteresse tambm classificado como resultado negativo.
O estereograma de Lang 2 tem um elemento figurativo (estrela) que no depende da viso
estereoscpica e serve para identificar a falta de colaborao da criana o que o torna prefervel ao 1, neste a definio da imagem a 600 (elefante) reduzida pelo que um resultado de 400 (carro) pode ser considerado bom. Este teste tem grande importncia pois permite, de forma simples, garantir a inexistncia de ambliopia e de estrabismo, embora no
elimine uma baixa acuidade visual. Os estereotestes polarizados, embora de maior valor
diagnstico tornam-se menos prticos pela necessidade do uso de lentes polarizadas e tm
um custo mais elevado [3, 26].
Motivos de referncia a uma consulta de oftalmologia
acuidade visual < 0,6 aos 4 anos;

diferena de duas linhas da tabela nos dois olhos;
viso estereoscpica negativa;
leucocoria; reflexo vermelho assimtrico ou ausente, reflexo da luz na crnea assimtrico, crnea > 11 mm.;
exoforia com nistagmo;
ambliopia.
41 Sade Infantil 2004 26|3:35_44
Quadro III Registo do exame oftalmolgico
Nome.....................................................................................................................
Idade..........................
Data ..........................
Mdico....................................................................................................................
ris simtrica S N
Todas as idades
Exame ocular externistagmo S N

no
coloboma da ris S N
conjuntivite S N
crnea < 11 mm S N
Todas as idades
Reflexo vermelho
pupilar
vermelho
rseo
branco
Todas as idades
Reflexo na crnea
centrado S N
Depois do 1. ms
Movimentos oculares
simtrico S N
OD:
abduo S N
OE:
abduo S N
aduo S N
aduo S N
supraduo S N supraduo S N
infraduo S N infraduo S N
Depois do 1. ms
OD:
OE:
Reflexo pupilar foto- directo S N
directo S N
motor
consensual S N consensual S N
Depois do 6. ms
Teste de cover
OD:
OE:
S
N
Movimento
Movimento S N
Depois dos trs anos
Acuidade visual ao
perto
OD s/c: R .... W.... OE s/c: R .... W....

OD c/c: R .... W.... OE c/c: R .... W....
Depois dos trs anos
Acuidade visual ao
longe
OD s/c:....
OD c/c:
OD c/e:....
Depois dos trs anos
200
Viso estereoscpica
400
(Lang 2)
600
OE s/c:....
OE c/c:....
OE c/e:....
Legenda:S sim; N no; s/c sem correco; c/c com correco; c/e com furo estenopeico
Sade Infantil 2004 26|3:35_44 42
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Edward D.P., Kaufman L.M... Anatomy, developement, and physiology of the visual system. The Pediatric Cli-
nics of North America. 2003; 50: 1-23.
American Academy of Ophtalmology. The Eye M.D. Association. San Francisco. Pediatric Eye Evaluations. Cali-
fornia. 2002.
Abtes P., Brito C.. Oftalmologia. In: Orientao Diagnstica em Pediatria. Palminha J.M., Carrilho, E.M.. Lidel.
Lisboa. 2003; 685-718.
Christoph, W.S. Gerhard, K.L... Optics and refractive Errors. In: Ophtalmology. A pocket Textbook Atlas.Thie-
me.Stuttgart. New York. 2000; 423-458.
Oliveira G., Borges L. Viso na Criana Normas Prticas de Avaliao. Perspectiva Peditrica I Parte. Sade
infantil. 1994; 16:47-51.
Fernandz F., Lana M., Aguilera A., Anatomia e Fisiologia del Aparato Ocular. In: Fernandz f. Ed Oftalmologia
en Atencin Primaria. Madrid: Formacin Alcalala, 2003: 11-46.
Sociedade Portuguesa de Oftalmologia. Documento de Trabalho. Contributo para o Plano de Sade 2004-2010.
2004.
http://www.e-oftalmologia.com/area_formacion/anatomia/anatomia
http://www.e-oftalmologia.com/area_formacion/fisiologia/vias.
http://www.e-oftalmologia.com/area_formacion/fisiologia/conceptos
http://www.e-oftalmologia.com/area_formacion/fisiologia/aparato
http://www.e-oftalmologia.com/area_formacion/fisiologia/acomodacion
http://www.e-oftalmologia.com/area_formacion/fisiologia/iris
http://www.e-oftalmologia.com/area_formacion/fisiologia/funciones
http://www.e-oftalmologia.com/area_atencion/enfermidad/miopia
http://www.e-oftalmologia.com/area_atencion/enfermidad/hipermetropia
http://www.e-oftalmologia.com/area_atencion/enfermidad/astigmatismo
9.
10.
http://www.e-oftalmologia.com/area_atencion/enfermidad/presbicia
Fernandz J., Arcas V., Ortega M. Carratal A. Oftalmologia Pediatrica. In: Fernandz f. Ed Oftalmologia en
Atencin Primaria. Madrid: Formacin Alcalala, 2003: 277-289.
Hall J.G., Iskenins U.F., Allanson J..Corneal dimensions. In: Handbook of normal physical measurements.
Oxford Medical Publications, 1989: 156-157.
11.
Lopz S. Histria Clnica y Exploracin en Oftalmologia. In: Fernandz f. En Atencin Primaria. Madrid: Forma-
12.
Bordallo D., Garcia A. Urgencias Oftalmologicas en Pediatria de Atencin Primaria. 2001; (11): 59-72.
cion Alcala, 2003: 68-89.
13.
Klaeger C., Munier A. Ophthalmological Tips and Tricks for the Pediatricians . Societ Suisse de Pdiatrie. Pedia-
14.
Comittee on Practice and Ambulatory Medicine, Section on Ophthalmology. Eye Exation in Infants, Children,
15.
Redmond M.Testing Procedures for Assessing Visual Acuity. Pediatrics. 2002; (109): 524-525.
17.
American Academy of Pediatrics. Red Reflex Examination in Infants. Pediatrics. 2002; (5): 980-981.
16.
18.
trician. 2003.
and Young Adults by Pediatrics. 2003; (4): 902-907.
Comittee on Practice and Ambulatory Medicine, Section on Ophthalmology. Use of Ohotoscreening for Children?s Vision Screenig. Pediatrics. 2002; (3): 524-525.
Delgado J. Anomalias Oculares y de la Vision. PrevInfad. 2003.
43 Sade Infantil 2004 26|3:35_44
http://www.mdynet.com/usuarios/PrevInfad/vision
19.
Sineon J., Kaw P. Commonly Missed Diagnoses in the Childhood Eye Examination. American Family Physician.
20.
Comittee on Practice and Ambulatory Medicine, Section on Ophthalmology. Eye Examination and Vision Scree-
21.
Lopz Garrido J. Taller de Oftalmologia. Exploracin Oftalmolgica en la Consulta de Pediatria; anomalias de
22.
Scott E., Leonard O. Disturbios Oculares. In: Nelson Tratado de Pediatria. 16 ed. Philadlphia. WB Saunders,
23.
Kvarsnstrm G., Jakobsson P., Lennerstrand. Visual Screning of swedisch children: an ophtalmological evalua-
24.
Zitelli B., David H. Ophtalmology. In: Atlas of Pediatrics Physical Diagnoses. 4 ed. Philadlphia. 2002: 609-
25.
Oliveira G., Borges L. Viso na Criana Normas Prticas de Avaliao. Perspectiva Peditrica II Parte. Sade
26.
Lang J.. In: Strabism, Diagnostic, formes cliniques, traitement. Ed Hans Huber. Berne, Maloine-Paris. 1981 ;
2001;(4): 623-628.
ning in Infants, Children, and Young Adults. Pediatrics. 1996;(1): 153-157.
la Vision, Fondo de Ojo e Urgencias Oftalmolgicas. In: AEPap ed. Curso de Actualizaci Pediatrica. 2003.
Madrid: Exlibris Ediciones, 2003: 189-197.
2003: 1863-1903.
tion. Acta Ophtalmologica Scandinava. 2001;79: 240-244.
648.
infantil. 1994; 16:97-101.

79-80.
Correspondncia:
Ftima Pinto
fatymapynto@hotmail.com
Sade Infantil 2004 26|3:35_44 44
Casos clnicos
Um pedido de ajuda
Renata de Luca1, Lcia Rodrigues2, Graa Ferreira3,Rosa

Armnia3, Graa Mendes4
Resumo
A doena factcea uma forma de doena da simulao que deve ser cuidadosamente distinguida da somatoforme e de tipo dissimulao (malingering).
Os autores apresentam o caso de um adolescente de 13 anos de idade em risco social com
mltiplos internamentos no Servio de Pediatria por mimetizao de doenas orgnicas.
Palavras-chave: sndrome de Munchausen, doenas factceas, dissimulao.
Summary
Factitious disorder is a form of feigned illness that must be carefully distinguished from
malingering and somatoform disorders.
Authors presents a case of a thirteen years old boy in social risk with many hospitalizations
without an evident organicity.
Keywords: Munchausen syndrome, factitious disorder, malingering.
1 Interna Complementar de Pediatria

2 Assistente Graduada de Pediatria
4 Assistente Graduada de Psiquiatria Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia
45 Sade Infantil 2004 26|3:45_49
Um pedido de ajuda
Introduo
A descrio de doentes que mimetizavam doenas foi reconhecido desde o segundo sculo D.C.
Em 1843, Gavin classificou os indivduos com doena da simulao nos que simulavam com ganho
imediato atravs da simulao (doena de tipo dissimulao) e nos que assim actuavam pelo simples prazer de exercer o papel de doente e de ludibriar os mdicos (doena factcea) [1,2,3].
O termo Sndrome de Munchausen, uma forma extrema de simulao, foi utilizado pela primeira vez em 1951, por Richard Asher, para caracterizar pacientes que induziam doenas em si prprios e se sujeitavam a prticas mdicas desagradveis e potencialmente perigosas. Karl Frederich Von Munchausen baro germnico do sculo XVIII, tornou-se conhecido pelas histrias acerca dos seus pretensos actos hericos. Asher subsequentemente identificou e classificou as mais
importantes formas de doenas factceas: hemorrgica (hemorrhagica histrionica), abdominal
(laparotomophilia migrans), neurolgica (neurologica diabolica), dermatolgica (dermatitis autogenica) e febril (hyperpyrexia figmentatica) [4,2,5].
A doena factcea uma forma de simulao que se distingue da somatizao e da dissimulao
pela avaliao da intencionalidade e objectividade:
na forma factcea o objectivo de simular unicamente o desejo de experimentar o papel de
doente;
na tipo dissimulao a simulao da doena conduzida por um estmulo externo;
na tipo somatoforme de que so exemplos a doena de converso e a hipocondraca, a simulao da doena produzida involuntariamente.
A doena factcea e a de tipo dissimulao podem coexistir em simultneo, sendo, por vezes, difcil o diagnstico diferencial. Segundo o DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 edio) so necessrios 3 critrios para o diagnstico de uma doena factcea: 1
produo intencional ou simulao de sinais e sintomas; 2 a motivao do comportamento
unicamente assumir o papel de doente; e 3 ausncia de incentivos externos (por exemplo, bem-estar fsico como ocorre na doena tipo dissimulao) [5,6].
sintoma
simulao involuntria
simulao voluntria
objectivo psicolgico
(ganho primrio)
objectivo externo
(ganho secundrio)
doena factcea
Malingering
Fig. 1:
distrbio somatoforme
Diagnstico diferencial da doena de simulao.
Caso clnico
Adolescente de 13 anos do sexo masculino admitido no hospital com o diagnstico de paragem crdio-respiratria na sequncia de episdio sbito de perda de conscincia na escola. Aps incio de
Sade Infantil 2004 26|3:45_49 46
Um pedido de ajuda
manobras de reanimao com oxignio por amb, recuperou rapidamente, afirmando insistentemente
ser epilptico. Ao exame objectivo, apresentava-se hemodinamicamente e metabolicamente estvel,
apirtico, escala de Glasgow de 15, ms condies de higiene, leses petequiais disseminadas, algumas
maculopapulares, sem sinais menngeos.
Dos antecedentes pessoais, destacamos vrios internamentos no S. Pediatria do CHVNG:
Em Junho de 1998 por episdio de dor testicular incapacitante aps traumatismo testicular, com
exame objectivo e ecografia da regio testicular sem alteraes e evoluo clnica favorvel;
Em Agosto de 1998 por episdio de dor em clica no flanco e regio dorsal direita associado
a vmitos. Ao exame objectivo era evidente ansiedade marcada, abdmen mole e depressvel, doloroso palpao do flanco direito. Efectou estudo analtico, urocultura e ecografia
abdominal e renoplvica que no revelaram alteraes. No internamento foi presenciada crise
tnica sem perda de conscincia acompanhada de hipersalivao a que se seguiram movimentos ondulatrios abdominais, olhar parado com reposta verbal conservada. Foi pedido
apoio de pedopsiquiatria: um jovem simptico, colaborante, que fala espontaneamente
das suas dores abdominais. No percebe porque aconteceram mas acha que agora no vo
voltar a surgir. Fala das saudades que tem da me que o tratava bem, era carinhosa. O pai
pouco afectuoso, sem grande pacincia para o filho. Bate-lhe muito, por vezes sem grande
motivo afirmando ser nervoso. O adolescente diz que agora j no tem famlia: as irms casaram, o irmo est em Espanha em tratamento de desintoxicao.
Em Agosto e Setembro de 1998, novo internamento por episdio sbito de dor peri-umbilical em clica com exame objectivo, estudo analtico e ecografia abdominal sem alteraes.
Evoluo clnica favorvel.
Fig. 2.
Desenhos com 11 anos: a minha me tinha l uma rvore que gostava muito e ela ia muito contente para
casa, ter comigo, com o meu pai e as minhas irms.
O adolescente estava inserido num meio familiar desfavorvel, sendo o agregado familiar
constitudo por:
Pai de 59 anos, trolha reformado, sem casa prpria, dependncia do lcool, personalidade
agressiva; me falecida;
Irm de 29 anos, casada; irmo de 28 anos toxicodependente, irm de 26 anos casada h
2 anos com antecedentes de epilepsia e vrias tentativas de suicdio e uma outra irm de
23 anos casada.
47 Sade Infantil 2004 26|3:45_49
Um pedido de ajuda
A correlao de alguns acontecimentos de vida e a repercusso na vida do adolescente,

com a construo da biopatografia, mostrou-nos o seguinte:
Fig. 3 - Biopatografia.
No internamento, em presena de profissionais de sade que j conheciam os seus antecedentes, o adolescente confessou no ter epilepsia. Foi observado pela pedopsiquiatra,
tendo revelado as agresses de que foi vtima, assim como as irms quando mais novas,
pelo pai. Os exames complementares, incluindo estudo da coagulao e electroencefalograma, revelaram-se mais uma vez normais.
Estvamos perante uma criana em risco e em sofrimento psicolgico. O adolescente foi
orientado para a assistente social ficando sob tutela de uma das irms por deciso do Tribunal de Menores. Em consultas subsequentes, o adolescente referiu sentir-se feliz em
casa da irm, afirmando no vou desmaiar de novo. Actualmente, com 17 anos, continua
a viver em casa da irm, apresentando um comportamento adequado para a idade.
Discusso
Na doena de tipo dissimulao o comportamento de simular uma doena, voluntrio, persiste at que os benefcios deste acto ultrapassem os inconvenientes de poder ser-se submetido a actos mdicos. No considerada uma doena psiquitrica, mas sim, um processo reactivo.
Na doena somatoforme o comportamento no voluntrio. Na doena factcea, a doena
simulada pela simples motivao de assumir o papel de doente, sendo considerada, assim
como a doena somatoforme, um distrbio psiquitrico.
Apesar de, por vezes, os trs distrbios poderem ocorrer em simultneo, o que dificulta o
diagnstico, neste caso, estamos perante um adolescente que simulava voluntariamente.
Isto foi evidente quando afirmou no ter epilepsia, na presena de profissionais de sade
que j conheciam o seus antecedentes de mltiplos internamentos, e ao revelar sentir-se
feliz em casa da irm pelo que no iria desmaiar mais.
Pelo carcter voluntrio e pela cessao dos mltiplos internamentos aps a resoluo do
conflito familiar do qual era vtima, o comportamento parece-nos um processo reactivo, ou
seja, constitua o meio que o adolescente encontrou para se evadir das agresses que
sofria constantemente da parte do pai alcolatra. Com o seu reenquadramento familiar,
deixou de existir o incentivo a simulao. Esta situao enquadra-se num comportamento
de tipo dissimulao [7].
Sade Infantil 2004 26|3:45_49 48
Um pedido de ajuda
Os autores, com este caso, pretendem chamar a ateno para est situao clnica que,
embora rara, existe em Pediatria e que, infelizmente, por vezes, o sofrimento de uma criana tal que o internamento hospitalar deixa de ser um castigo para se tornar num abrigo
[8].
Bibliografia
1.
Lipsitt D. Factitious disorder. www.uptodate.com.
3.
Meadow R. Munchausen syndrome. Lancet 1977; 2:343.
2.
4.
5.
6.
7.
8.
Asher R. Munchausen`s syndrome. Lancet 1951; 1:339.
Reid W. Malingering. Journal of psychiatric practice 2000; 3: 226-228.
Freeman D. Assessment of malingering and deception in psychiatric disorders. The journal of care Management 2000; 3: 200-201.
Elwyn T, Ahmed I. Factitious disorder. http://www.emedicine.com/med/topic3125.htm.
Reiff M. Adolescent school failure. Pediatrics in Review 1998; 6: 199 - 207.
Knapp J, Dowd D. Family Violence: implications for the pediatrician. Pediatrics in Review 1998; 9:316-320.
Correspondncia:
Dr Renata De Luca
E-mail: deluca@oninetspeed.pt
49 Sade Infantil 2004 26|3:45_49
Kala-azar um caso de febre

num lactente
Joo Bismarck1, Anabela Brito2,
Jos Pedro Ferrreira2
Resumo
A Leishmaniose Visceral uma antropozoonose com uma distribuio geogrfica generalizada em Portugal, onde provocada pela Leishmania infantum e que afecta tipicamente
crianas com idades entre 1 e 4 anos.
So tpicos vrios sinais e alteraes analticas que podem apontar para o diagnstico, mas
este s pode, classicamente, ser feito com o isolamento de formas amastigotas em bipsias
ou culturas. A serologia revela-se til e recentemente, a utilizao do mtodo de ELISA permitiu que os estudos serolgicos atingissem uma especificidade e sensibilidade que se
aproximam dos 100%.
Os autores descrevem um caso de um lactente de 5 meses internado para investigao de
um sndrome febril com pancitopnia e esplenomegalia.
Apesar de no se isolarem parasitas em exame histolgico, iniciada teraputica com Antimoniato de Meglumina.
Obtm-se depois a confirmao diagnstica de Leishmaniose por serologia e diagnosticase uma pneumonia nosocomial com necessidade de cuidados intensivos que vem a ter uma
evoluo favorvel.
Palavras-chave: Leishmaniose Visceral, lactente, diagnstico, teraputica, complicaes.
Summary
Visceral Leishmaniasis is an antropozoonosis with a generalized geographic distribution in

Portugal, where it is caused by Leishmania infantum and typically affects children aged 1
to 4 years.
Various signs and laboratory changes are tipical and may lead to diagnosis. This can only,
classically, be obtained with the isolation of amastigote forms in biopsy specimens or cultures. Serologic studies proved to be useful, and recently the use of ELISA has allowed
serologic studies to attain a sensitivity and specificity that are close to 100%.
We decribe the case of a 5 month old infant investigated for fever, pancytopenia and splenomegaly.
Although no parasites were isolated histologically, treatment using meglumine antimoniate
was initiated.
Serological diagnostic confirmation of leishmaniasis was obtained and a nosocomial pneumonia diagnosed. Intensive care was required but a favourable outcome was observed.
Keywords: Visceral Leishmaniasis, infant, diagnosis, therapy, complications.
1 Servio de Pediatria Centro Hospitalar de Cascais
51 Sade Infantil 2004 26|3:51_56
Introduo
As leishmanioses compreendem um grupo de infeces provocadas pelas vrias espcies

do gnero Leishmania um parasita intracelular obrigatrio e que consoante o tecido
afectado, pode assumir os aspectos de um de trs sndromes clnicos: a Leishmaniose
Cutnea, a Mucocutnea e a Leishmaniose Visceral ou Kala-Azar [1-5] que o de maior
interesse em Portugal [1].
Os autores apresentam um caso de Leishmaniose Visceral num lactente, de diagnstico
difcil e curso complicado.[ ]
Caso Clnico
DMAT, sexo masculino, 5 meses, raa caucasiana, natural de Cascais e residente no Estoril, numa vivenda cujo jardim tinha um ribeiro. o primeiro filho de pais jovens, no consanguneos, e no tem antecedentes familiares relevantes de patologia
A gestao, de 39 semanas foi vigiada, tendo como nica intercorrncia a me ser portadora assintomtica do antignio HBs. Aps o parto, de cesariana, foi administrada, ao
recm-nascido a vacina e imunoglobulina hiperimune anti-hepatite B.
O lactente foi aparentemente sempre saudvel, tendo cumprido o plano nacional de vacinao. No houve contactos epidemiolgicamente relevantes nomeadamente com doenas
febris.
A doena actual inicia-se cerca de 15 dias antes do internamento com um quadro de febre,
vmitos, diarreia e tosse produtiva. Foi observado pelo seu Pediatra assistente que diagnosticou uma gastroenterite aguda de provvel etiologia viral, aconselhando dieta, antipirticos e atmosfera hmida. Ao longo dos dias seguintes assistiu-se a uma melhoria gradual da sintomatologia e houve mesmo um intervalo de 6 a 8 dias livre de queixas.
No dia anterior ao internamento surge subitamente febre alta, acompanhada de 2 episdios de vmitos e raros acessos de tosse no produtiva.
Recorre ao Servio de Urgncia onde observado, verificando tratar-se de um lactente febril,
com ar doente e palidez franca da pele e mucosas. Apresentava-se taquipneico com taquicardia e auscultava-se um sopro
sistlico de ejeco de grau II/IV
e de melhor audio no bordo
esquerdo do esterno. Era muito
evidente a proeminncia abdominal com circulao colateral exuberante e hidrocelo esquerda
(Fig. 1).
A palpao abdominal revelava
uma discreta hepatomeglia, e,
esplenomeglia de grandes dimenses, com bao de consistncia
dura e palpvel at fossa ilaca
esquerda e linha mdia (Fig. 1).
O restante exame objectivo era negativo.
Sade Infantil 2004 26|3:51_56 52
Fig. 1 Organomeglias.
Perante este lactente, considermos tratar-se de uma doena sistmica sendo as hipteses,
por ordem de probabilidade, de doena hemato-oncolgica e infecciosa.
Analiticamente verificmos:
Anemia, com Hemoglobina=8,02 g/ dL; Hematcrito=26%; VGM=70fl; RDW=22,3,
visualizando-se moderada hipocromia e poiquilocitose, acentuada anisocitose, algumas
clulas em alvo e muitos dacriocitos.
Ligeira leucopnia com 4 280 glbulos brancos/ mm3 e 16% neutrfilos, 76% linfcitos,
8% moncitos e ausncia de eosinfilos e basfilos, visualizando-se 5% de linfocitos de
citoplasma hiperbasfilo e ausncia de formas atpicas.
Trombocitopnia com 61 300 plaquetas/ mm3
Alteraes enzimologia heptica com TGO= 102, TGP=55 e LDH=413 U/L
Protena C Reactiva negativa=0,76mg/ dL
Imagiologicamente verificmos:
Na radiografia de trax, ausncia de alteraes sseas, mediastnicas ou pleuro-parenquimatosas aparentes.
Na ecografia abdominal, uma volumosa esplenomeglia e ligeira hepatomeglia com
ecoestruturas homogneas, pncreas mal-definido por aerocolia, rins normais e ausncia
de adenopatias ou lquido livre intra-abdominais.
Perante estes resultados as hipteses diagnsticas colocadas passaram a ser, por ordem de
probabilidade, Leishmaniose Visceral, doena Hemato-oncolgica e sndrome mononuclesico, pelo que se prosseguiu, com o estudo etiolgico efectuando mielograma e estudo serolgico para vrus.
Durante os dias seguintes, e como mostra o grfico da figura 2, o quadro manteve-se inal-
tervel, com febre irregular e anrquica, palidez, gemido e aspecto doente.

Obtiveram-se entretanto os resultados dos exames pedidos:
O mielograma demonstrou apenas hiperplasia eritride, sem formas atpicas e sem leishmanias,
As hemoculturas foram negativas
As serologias para Citomegalovrus, vrus de Epstein-Barr, VIH, Hepatite C, Rubola e
53 Sade Infantil 2004 26|3:51_56
Toxoplasmose, foram, tal como

A reaco de Widal, negativas.
O proteinograma, revelou um aumento das protenas totais, com 8g/dL custa essencialmente da fraco g, com Albumina=47%; a1=3,5%; a2=7,0%; b=8,9%; g: 33,3%
e relao albumina/globulinas = 0,89.
De forma a melhor investigar a visceromeglia e excluir patologia tumoral slida, efectuase uma TC toraco-abdominal que no mostrou alteraes excepo das organomeglias
conhecidas.
Assim, ao 12 dia de internamento, estvamos perante um lactente com um quadro de
febre anrquica, esplenomeglia macia sem adenopatias, pancitopnia sem alteraes
significativas no mielograma ou morfologia de sangue perifrico, sem outras alteraes
imagiolgicas patolgicas, no tendo sido possvel a identificao da Leishmania na observao directa da medula ssea.
Apesar da ausncia de identificao de agente, e baseando-nos no quadro clnico e nas
alteraes caractersticas do proteinograma, considermos como hiptese mais provvel a
Leishmaniose Visceral e decidimos iniciar teraputica com Antimoniato de Meglumina
100mg/ kg/ dia em duas sries de 12 dias colhendo simultaneamente sangue para Serologia para Leishmania.
No entanto, nos dias seguintes assiste-se manuteno do quadro de febre, esplenomeglia e pancitopnia, e ao incio insidioso e progressivo de um quadro de tosse e de
dificuldade respiratria. Ao 5 dia de Antimoniato de Meglumina o quadro evoluiu com
taquicrdia (FC:200) e taquipneia. A saturao transcutnea de O2 era de 95% em ar
ambiente, no sendo evidentes na radiografia de trax quaisquer condensaes mas revelando o hemograma ainda pancitopnia com Hemoglobina = 7,4g/dL; 6,560 leucocitos/
mm3 (17%N; 79%L) e plaquetas=99 700/mm3.
Dado o agravamento clnico evidente sob teraputica, para alm do erro diagnstico considermos as possibilidades de toxicidade cardaca do Antimoniato de Meglumina (AM), a
insuficincia cardaca de alto dbito pela anemia e a pneumonia nosocomial.
Assim, depois de efectuada uma avaliao cardiolgica (ECG e ecocardiograma) que no
revelou alteraes, nomeadamente atribuveis a toxicidade do AM, procedeu-se transfuso com concentrado de eritrocitos assistindo-se a uma melhoria ligeira mas com manuteno do quadro, e pondermos a suspenso da teraputica assim como o incio de antibioterapia.
Ao stimo dia de teraputica, no entanto, obtiveram-se os resultados serolgicos Anticorpos positivos para Leishmania por ELISA e por imunofluorescncia. Surgem, apesar de tudo,
sinais clnicos, radiolgicos e laboratoriais de pneumonia com insuficincia respiratria.
Decide-se iniciar antibioterapia e, dada a instabilidade clnica do doente transferi-lo para a
Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos do H. Santa Maria (UCIPed).
Aqui, e sob antibioterapia de largo espectro (Piperacilina e Tazobactam, Vancomicina e Gentamicina), assiste-se a uma melhoria clnica, laboratorial e radiolgica rpida da pneumonia intercorrente, promovendo-se a transferncia de retorno ao Centro Hospitalar de Cascais.
Sade Infantil 2004 26|3:51_56 54
atingida, por fim a apirexia ao 8 dia de dose total de Antimoniato e 6 dia de antibioterapia, observando-se uma rpida reduo da esplenomegalia, e uma progressiva melhoria
do estado geral ao longo do primeiro ciclo de AM.
Iniciado o segundo ciclo de AM, verificou-se manuteno da apirexia e melhoria progressiva dos parmetros hematolgicos e do proteinograma, tendo surgido apenas, como complicaes, um quadro de tosse irritativa, frequentemente emetizante mas no acompanhada de alteraes radiogrficas e uma discreta perda ponderal que se resolveram espontaneamente.
Ao longo das semanas seguintes verificou-se a total resoluo da esplenomeglia, e a recuperao quer em termos ponderais quer em termos de desenvolvimento e dinamismo.
Discusso
A Leishmaniose Visceral de tipo mediterrnico, uma antropozoonose provocada pela Leishmania infantum [2], que tem, nesta regio, como reservatrio o co [3] e como vectores
vrias espcies do gnero Phlebotomus [3,1]. Aps a inoculao, o perodo de incubao
silencioso pode durar de 10 dias a 10 anos [2,4], embora mais frequentemente, de 6
semanas a 4-6 meses [1,2,4], no sendo desta forma raro encontrarmos esta doena em
lactentes.
O quadro clnico era tpico, com febre de caractersticas anrquicas, hepatoesplenomeglia
com esplenomeglia marcada, palidez cutneo-mucosa [1,2,3,4,5] e edema escrotal [1].
Analiticamente, eram tambm tpicas as alteraes do hemograma, com pancitopnia com
linfocitose relativa [1,2,3,4,5] e aneosinofilia [1,3] e do proteinograma com hipergamaglobulinmia [1-6].
O diagnstico de certeza s possvel com o isolamento do agente em tecidos infectados
[1,2,3,4,5], sendo a puno esplnica de maior sensibilidade mas desaconselhada por risco
hemorrgico [1,3,5,6].
Tentmos obter o isolamento de Leishmanias por puno medular e este foi negativo. No
entanto, as alteraes clnico-laboratoriais eram tpicas de Leishmaniose Visceral e a deteriorao clnica impunha o incio de teraputica que tentmos que fosse apoiada em dados
serolgicos.
A puno medular, apesar de segura s permite o isolamento de Leishmanias em 54 a 86%
dos casos [6] a puno esplnica, permite-o em 90 a 99% [1,6] pelo que necessrio, apoiar o diagnstico no s no quadro clnico-laboratorial global, como em outros mtodos diagnsticos.
Toda uma pliade de testes serolgicos foi historicamente utilizada para o diagnstico da
Leishmaniose Visceral. Hoje em dia, embora os testes com fixao de complemento tenham
uma sensibilidade j de 65 a 70% [2], a utilizao da imunofluorescncia indirecta (IFA) e
dos testes imunoenzimticos (EIA), permitem, mantendo elevada especificidade (h reaces cruzadas conhecidas com o T. cruzi) atingir sensibilidades superiores a 95% [3] e as
tcnicas de ELISA utilizando antignios recombinantes so reputadas por ter especificidades e sensibilidades diagnosticas de aproximadamente 100% [5,6].
55 Sade Infantil 2004 26|3:51_56
O agravamento clnico que surgiu torna-se fcil de interpretar quando em posse destes
resultados serolgicos, como uma infeco respiratria baixa tpica intercorrncia nesta
patologia [2,3,4].
A teraputica com um antimonial pentavalente permitiu observar uma excelente resposta
clnica, no tendo havido lugar para considerar outros frmacos.
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Esagui A, Leal R. Kala-Azar Infantil. In: Temas de Infecciologia Peditrica. 2 edio; Glaxo Farmacutica Lda.,
1993: 163-171.
Wittner M. Leishmaniasis. In: Ralph D. Feigin, James D. Cherry, eds. Textbook of pediatric infectious diseases.
4th edition; Phyladelfia; W. B. Saunders Company, 1998: 2452-8.
Ortega-Barria E. Leishmania Species (Leishmaniasis). In: Sarah S. Long, Larry K. Pickering, Charles G. Prober.
Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2nd edition; Phyladelfia; Churchill Livingstone, 2003:
1281-9.
Committee for Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics. Leishmaniasis. In: Pickering LK, ed. 2000
Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk GroveVillage American Academy of
Pediatrics, 2000: 386-8.
Melby PC. Leishmania. In: BehrmanRE, Kliegman RM, Arvin AM, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th
ed. Philadelphia: WB Saunders Company 2000: 1041-4.
Lee M, Gilbert H. Current Approaches to Leishmaniasis. In: Infect Med, 1999, 16:34,37-45.
Correspondncia:
Joo Bismarck Pereira
joao_pereira1@hotmail.com
Sade Infantil 2004 26|3:51_56 56
Opinio
Mordedura de ces em crianas/ jovens

(e outros problemas caninos e de cidadania...)
Relevncia mdica do problema

Todos os anos algumas dezenas de crianas/ jovens so admitidas no nosso Servio de
Urgncia, vtimas de mordedura de ces (ver quadro).
Ano
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
N casos
91
97
78
73
84
60
73
76
62
72
(Crianas admitidas no Servio de Urgncia do Hospital Peditrico

por mordedura de co 1994-2003).
Algumas destas leses so benignas outras profunda e permanentemente mutilantes/ desfigurantes, provocando todas um significativo traumatismo psicolgico e um rasto de revolta nos familiares e tcnicos de sade envolvidos. Nos casos mais complexos o sofrimento
fsico e psicolgico pode-se arrastar por muito tempo, pelas sucessivas intervenes de
reparao e pela perturbao mais ou menos grave da prpria imagem corporal.
No encontramos dados epidemiolgicos portugueses publicados sobre esta problemtica,
mas o tema tem sido motivo de publicaes em revistas peditricas nos EUA [1,2].
Os ferimentos provocados por ces podem levar morte. Entre 1989 e 1994 foram registados, nos EUA, 109 falecimentos por esta causa, sendo 57% em crianas abaixo dos 10
anos de idade. Onze casos envolveram ataques a crianas que estavam a dormir [2].
Os processos clnicos elaborados no nosso hospital raramente relatam, com rigor mnimo,
os detalhes (alguns potencialmente importantes) relacionados com a agresso: local, raa
do animal (sempre que possvel), circunstncias em que ocorreu a mordedura, identificao
do eventual proprietrio, participao s autoridades competentes.
57 Sade Infantil 2004 26|3:57_60
Opinio
A nossa pouca sensibilidade institucional para o estudo mais sistemtico e divulgao destes acidentes (com as possveis consequncias na preveno) explica, provavelmente, por
que no tenha sido at hoje publicada, pelos Servios com responsabilidade nesta rea,
nenhuma reflexo casustica, retrospectiva ou prospectiva, ao longo dos vinte e sete anos
de existncia do Hospital Peditrico.
Outras consequncias podem advir para as crianas do contacto com ces: a Leishmaniose ou a Toxocarase por vezes com evolues graves afeces dermatolgicas, como as
tinhas, infeces intestinais a Campylobacter uma causa de diarreia bacteriana relativamente frequente e a febre da carraa, so exemplos que todos conhecemos, mas que
no esgotam a patologia canina transmissvel aos humanos (ficam por exemplo de fora,
sobretudo para os ces vadios, as diversas parasitoses clssicas. E felizmente no existe
raiva em Portugal...)
Relevncia familiar/ social/ comunitria
Os ces so muitas vezes oferecidos, com excelentes intenes, s crianas.

So elas, contudo, as mais frequentes vtimas destes animais, quando, por qualquer motivo, eles se tornam agressivos [2].
Na via pblica, num quintal, numa casa ou num apartamento, no possvel prever, com
certezas, a conduta de um co. Quando se pensa oferecer um animal (habitualmente
cachorrinho e mais ou menos "fofinho"), tm que se perspectivar outras consequncias,
para alm do gozo imediato que a criana possa certamente manifestar. Para reflectir sobre
alguns casos concretos que no correram mesmo nada bem e como eles aconteceram no
nosso pas, pode ler-se um artigo recente [3].
O que vemos nossa volta, em meio urbano?
1) Que a via pblica (nomeadamente os passeios) est transformada numa intolervel
imundice, onde at os adultos tm dificuldade em no "derrapar" e onde as crianas
sujam os sapatos, roupa, mos, ... regularmente.
2) Que os poucos espaos verdes (relvados, pequenos parques infantis, zonas de lazer em
geral) servem de habitual espao onde os donos levam os ces (com ou sem trela) a
defecar, criando-se uma situao tambm intolervel em que um local destinado a actividades ldicas, fundamental em meio urbano, se transforma numa perfeita porcaria de
que nem as crianas nem as famlias podem uzufruir com prazer, por razes higinicas
primrias.
3) Que a esmagadora maioria dos donos dos ces, apesar da legislao que deveriam
conhecer, no faz um esforo mnimo para retirar da via pblica as dejeces dos respectivos animais, revelando uma lamentvel falta de civismo.
4) Que alguns animais de raas particularmente agressivas (algumas agora definidas por
lei) continuam a circular com os donos, sem trela curta nem aaimo, apesar da expressa proibio legal, beneficiando sempre os proprietrios dos animais da pouca vigilncia policial.
Sade Infantil 2004 26|3:57_60 58
Opinio
5) Que circulam pela cidade, em todos os bairros, ces mais ou menos vadios muitos a
quem os donos abrem as portas da rua desde manh de vrias raas e misturas,
alguns at aparentemente bem simpticos, cuja agressividade impossvel de conhecer/ prever e que, em qualquer momento, por razes nem sempre previsveis, podem
atacar uma criana. E que , em todo o caso, sujam a via pblica e contribuem, pela sua
falta de controlo sanitrio, para a disperso de algumas das doenas que abordmos
anteriormente.
6) Finalmente, valer ainda a pena referir as noites em que no possvel dormir porque
um vizinho, que no respeita minimamente as regras bsicas do convvio social, entende que o seu co pode continuar a correr pela casa, ou pode continuar a ladrar na varanda mais prxima ou num qualquer outro espao exterior anexo ao apartamento.
A legislao actual e a cidadania: o que se pode e deve fazer em termos preventivos e em
caso de mordedura
Para o cidado que est na via pblica completamente irrelevante saber se o animal
agressivo por culpa do dono, pela raa a que pertence (alis, nem sempre identificvel por
um leigo na matria) ou pelas duas razes precedentes.
O Decreto-lei 312-2003 [4] define o que se considera animal perigoso basta que tenha
mordido ou atacado uma pessoa ou potencialmente perigoso em que 7 espcies esto
agora incluidas pela Portaria 422/2004, [5] sendo as mais conhecidas os Pit bull e os Rottweiller. De notar que os pastores alemes no esto incluidos nesta portaria mas, nos EUA,
foram a terceira raa implicada nos casos de morte [2].
Os animais considerados "perigosos" ou "potencialmente perigosos" no podem circular
sozinhos na via pblica, devendo ser portadores de aaimo e conduzidos com trela curta
por maiores de 16 anos de idade [6].
Em caso de constatao de situaes ilegais e perigosas para os cidados, estes devem contactar a autoridade competente mais acessvel: Polcia Municipal, Polcia de Segurana Pblica ou Guarda Nacional Republicana.
Os pais devem reflectir sobre todas as medidas que possam evitar acidentes dos seus filhos
com ces e transmitir o mximo possvel desta informao s crianas. Provavelmente pelo
menos at idade escolar, uma criana nunca deveria estar s ao p de um co [2].
Nos Servios de Urgncia hospitalares deveriam ser transmitidas, aos familiares das crianas
mordidas, as informaes legais mnimas que reforassem a importncia do contacto posterior dos pais com as autoridades atrs indicadas (por exemplo a mordedura por ces vadios,
se fosse comunicada regularmente, com indicao do local, deveria conduzir a um esforo
suplementar das autoridades para diminuirem a livre circulao destes animais na comunidade e, no caso de ser um co de particular, a comunicao deveria ter consequncias importantes em termos de futuras medidas de conteno ou at do destino do animal, se fosse um
recidivante preveno de novos casos ou de indemnizaes).
59 Sade Infantil 2004 26|3:57_60
Opinio
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Gershman KA, Sacks JJ, Wright JC. Which dog bite? A case-control study of risk factors. Pediatrics
1994;93:913-17.
Sacks JJ, Lockwood R, HornreichJ, Sattin R W. Fatal Dog Attacks. 1989-1994. Pediatrics 1996;97:891-5.
Estvo M, Correia P. Ces danados. Viso, n 556 (30.10 a 5-11-2003) pag 124-131.
Decreto-Lei n 276/2001 de 17 de outubro (D.Repblica I srie-A).
Decreto-Lei n 312/2003 de 17 de Dezembro (D.RepblicaI srie-A).

Portaria n 422/2004 de 24 de Abril (D.Repblica I srie-B).
Lus Lemos
Chefe de Servio de Urgncia, Hospital Peditrico
Sade Infantil 2004 26|3:57_60 60
Litase renal associada a teraputica com Ceftriaxone

Trinta e trs a sessenta e sete por cento do Ceftriaxone eliminado pelos rins, sendo o restante eliminado pela via biliar. A este ltimo nvel pode ligar-se a ies Ca e formar precipitados insolveis. Este estudo prospectivo envolveu cinquenta e uma crianas com diversas
infeces severas, das quais 24 receberam uma dose diria de 100mg/ kg/ 24h em duas
tomas e as outras vinte e sete 50 mg/ kg/ 24 h numa dose nica diria.
A ecografia aps tratamento identificou nefrolitase em 4 (7,8%) das 51 crianas, sendo os
clculos todos de pequenas dimenses (2 mm). A dose ou durao do tratamento no teve
influncia no aparecimento dos clculos. Estes desapareceram espontaneamente em 3
casos mas ainda estava presente num doente 7 meses aps o tratamento.
Avci Z, Koktener A, Uras N et al. Arch Dis Child 2004;89:1069-72.
Reviso sistemtica de causas de ALTE

A reviso envolveu uma pesquisa entre 1966 e 2002 e incluiu, depois de uma seleco, oito
estudos envolvendo 643 crianas com idades entre 0 e 13 meses. Algumas crianas tinham
mltiplos diagnsticos. Os mais comuns eram refluxo gastro-esofgico (31%), convulses
(11%), infeco respiratria baixa (8%) nomeadamente Pertussis e vrus respiratrio
sincicial e infeces respiratrias altas (3%). As doenas metablicas eram raras (1%).
Em 169 casos o diagnstico era desconhecido. Ocorreram um total de 5 falecimentos,todos
com uma patologia mdica de base. A relao causal entre ALTE e refluxo gastro-esofgico ainda controversa bem como a relao entre ALTE e Sindroma de Morte Sbita.
McGovern M C, Smith M B H. Causes of apparent life threatening events in infants: a systematic review. Arch Dis
Child 2004;89:1043-48.
Supresso suprarenal em crianas com teraputica inalatria com Fluticasona

O estudo envolveu 18 crianas asmticas, de 7 a 17 anos de idade, com teraputica inalatria com Fluticasona administrada por Volumati, na dose de 250 - 750 mcgr/ dia, por um
perodo at 16 semanas.
Aps terapia com uma dose mdia aproximada de 500 mcgr/ dia, metade das crianas
tinham evidncia de supresso suprarenal. Nos controlos, repetidos 2 a 3 meses depois a
estas ltimas crianas, verificou-se uma normalizao da funo suprarenal.
Mahachoklertwattana P, Sudkronrayudh K, Direkwattanachai C et al. Arch Dis Child 2004;89:1055-58.
61 Sade Infantil 2004 26|3:61_62
Hipotermia aps episdio de febre
Uma criana com 15 meses, com temperatura de 39,2 e com um diagnstico de Pneumonia recebeu na admisso, no S. Urgncia, Paracetamol (15 mg/ kg) e Ibuprofeno (5 mg/
kg). entrada para a enfermaria tinha uma temperatura de 33,6 e permaneceu hipotrmica durante 11 horas.
A associao dos dois antipirticos foi a melhor explicao encontrada para o sucedido.
Os autores descrevem um segundo caso de hipotermia com durao de 4 dias, numa criana febril, aps uma nica dose de Ibuprofeno, o que no pode ser explicado s pela administrao do frmaco, vista a sua semi-vida de 2 horas.
Richardson J, Sills J. Hypothermia following fever. Arch dis Child 2004;89:1177.
Relebrando consequncias graves (ainda actuais) do sarampo

Neste artigo foi analisada a epidemiologia da panencefalite subaguda esclerosante em
Inglaterra e no Pas de Gales entre 1990 e 2002, correlacionando nomeadamente o impacto da vacinao MMR com os casos detectados.
Foram identificados 47 casos e houve um declnio anual de 14% durante o perodo de
tempo considerado. Havia uma histria pessoal de sarampo em 35 casos, sendo o mais
recente de 1994. O intervalo entre a doena e o aparecimento das manifestaes de
panencefalite variou de 2.7 a 23.4 anos. Em 4 crianas, sem histria de sarampo, havia
noo de terem recebido a vacina mas a bipsia cerebral em dois revelou que elas tinham
sido infectados pelo vrus selvagem.
Os autores concluem que a elevada cobertura vacinal permitiu praticamente a erradicao
da panencefalite subaguda esclerosante. Receiam contudo que a diminuio recente dos
nveis de vacinao com o aparecimento de surtos de sarampo possa vir a complicar
em parte esta boa evoluo.
Miller C, Andrews N, Rush M et al. The epidemiology of subacute sclerosing panencephalitis in England and Wales
1990-2002. Arch Dis Child 2004;89:1145-48.
Sade Infantil 2004 26|3:61_62 62
ndice 2004

ndice 2001
Artigos
Ano
Volume
2004
26/1
Transmisso me-filho do VIH editorial
2004
Sndrome da morte sbita do lactente
2004
26/1
13
A chupeta prs e contras
2004
26/1
35
Conflito alimentar textos de apoio
2004
26/1
45
Desidratao hipernatrmica em criana amamentada caso clnico 2004
26/1
52
Laringites e laringotraquetes a Parainfluenza 1

Gastroenterite aguda no ambulatrio
2004
Nascer islmico
2004
Toro de quisto do ovrio em adolescentes caso clnico
2004
Picada de anmona caso clnico
2004
A menina das pernas azuis um caso inesquecvel
2004
Risco espreita nas creches e jardins-de-infncia
2004
26/1
Pg.
26/1
26/1
26/1
26/1
Doena da arranhadela do gato simultaneamente em dois irmos 2004
26/1
Creches e jardins-de-infncia editorial
26/2
Meningite bacteriana na regio Centro
2004
2004
Metapneumovrus humano um novo agente?
3
5
23
39
47
57
61
26/1
65
26/2
26/2
13
2004
26/2
21
Alopecia areata: descrio de uma populao peditrica
2004
26/2
33
sade infantil no primeiro ano de vida
2004
26/2
41
Exame global de sade dos 5/6 anos
2004
26/2
49
As aparncias iludem um caso inesquecvel
2004
26/2
63
A vacina contra a varicela em Portugal editorial
2004
26/3
2004
26/3
A primeira viagem do recm-nascido
Avaliao da qualidade dos registos na consulta de
Avaliao da qualidade dos registos em sade infantil.

Piomiosite um diagnstico a pensar
2004
2004
O TASO textos para os pais
Pneumonias adquiridas da comunidade
Vulvovaginites com cultura positiva em meninas pr-menarca

Atraso da linguagem
2004
2004
2004
Recusa escolar
2004
Um pedido de ajuda caso clnico
2004
Mordedura de ces em crianas/ jovens opinio
2004
Rastreio oftalmolgico na Pediatria Ambulatria

2004
2004
26/2
26/2
25
57
26/2
67
26/3
26/3
26/3
26/3
26/3
26/3
26/3
63 Sade Infantil 2004 26|3:63_64
11
17
27
35
45
51
57
Indce 2004
Autor
Maria da Graa Domingues Rocha

Lus Lemos, Fernanda Rodrigues
Ano
2004
2004
Volume
26/1
26/1
Pg.
Mrcia Castro Ferreira, Anabela Gomes, Elvira Pinto, Rui Marques 2004
26/1
13
Marta Rola, A. Paula Aguiar, Sofia Aroso
2004
26/1
35
Ana Vaz
2004
26/1
Pascoal Moleiro, Bilhota Xavier
Alexandra Lemos, Ivete Monteiro
2004
2004
Pedro Carvalho, Dolores Faria, Maria Manuel Zarcos, Bilhota Xavier 2004
Fernanda Rodrigues, Lus Janurio, Jos A. Pinheiro, Lus Lemos
Mrcia Castro Ferreira, Eduarda Marques, Jorge Sales Marques
2004
2004
Fernanda Rodrigues , Raquel Santos, Manuel Salgado, Lus Lemos 2004

Cristina Morais
26/1
26/1
26/1
26/1
26/1
26/1
23
39
45
47
52
57
61
2004
26/1
65
Providncia Marinheiro, Lvia Fernandes, M Prazeres Mara
2004
26/2
Armanda Dulce Rainho
2004
Lus Lemos
Snia Lemos, Mnica Vasconcelos, Teresa Silva,
2004
26/2
Mnica Vasconcelos, Snia Lemos, Paula Gonalves, Graa Rocha 2004
26/2
13
Fernando Tapadinhas, Marisol Anselmo, Elsa Rocha
26/2
25
Rui Almeida, Natividade Rocha, Manuela Selores
2004
2004
26/2
26/2
33
Edite Costa, Teresa Ministro, Lino Ministro
2004
Micaela Guardiano, Ana Maio
2004
26/2
57
2004
26/2
67
Elisabete Santos, Lurdes Nery, Lino Ministro
2004
26/2
21
26/2
Elisabete Santos, Alzira Silveira, Carlos Figueiredo, Paulo Santos
2004
Lus Lemos
2004
26/3
Fernanda Rodrigues, Ndia Brito, Lus Janurio, Lus Lemos
2004
26/3
Nuno Farela Neves, Anbal Joaquim, Beatriz Pena
2004
Manuel Salgado
Fernanda Rodrigues, Lus Janurio, Lus Lemos
Teresa Caldeira, Cludia Gonalves, Susana Aires Pereira
Ftima Pinto, ris Maia
Renata De Luca, Lcia Rodrigues, Graa Ferreira,

Rosa Armnia, Graa Mendes
Joo Bismarck, Anabela Brito, Jos Pedro

Lus Lemos
Sade Infantil 2004 26|3:63_64 64
2004
26/2
26/3
41
49
63
3
5
11
2004
26/3
17
2004
26/3
35
2004
2004
2004
26/3
26/3
26/3
26/3
27
45
51
57
Informaes
Prximos congressos ASIC 2005

14 ENCONTRO DE PEDIATRIA DO HOSPITAL PEDITRICO
NOVOS CONHECIMENTOS, ATITUDES E PRTICAS
Data: 17 e 18 de Fevereiro de 2005
Local: Grande Hotel de Luso
XI SEMINRIO DE DESENVOLVIMENTO
DISLEXIA, LEITURA E LINGUAGEM
Data: 10 e 11 de Maro de 2005
Local: Auditrio da Reitoria da Universidade de Coimbra
9 ENCONTRO DE ENFERMAGEM PEDITRICA

Data: 14 e 15 de Abril de 2005
Local: Hotel D. Lus
XXII CURSO DE PEDIATRIA AMBULATRIA
Data: 3 e 4 de Junho de 2005
Local: Auditrio da Reitoria da Universidade de Coimbra
14 ENCONTRO DE PEDIATRIA DO HOSPITAL PEDITRICO
NOVOS CONHECIMENTOS, ATITUDES E PRTICAS
17 de Fevereiro
09h 00m - 09h30m Abertura
TERAPUTICA MDICA E NUTRIO

09h 30m - 10h 15m Frmulas especiais em alimentao infantil
10h 15m - 11h 00m Oxignio na reanimao neonatal
11h 00m - 11h 30m Caf
11h 30m - 12h 15m Avanos na teraputica da infeco VIH na

criana
12h 15m - 13h 00m Falncia heptica aguda teraputica mdica

TERAPUTICA CIRRGIA E NUTRIO
14h 30m - 15h 15m Cirurgia da epilepsia
15h 15m - 16h 00m Atrsia esofgica novas tcnicas cirrgicas

16h 00m - 16h 30m Caf
16h 30m - 17h 15m Transplante heptico peditrico em Portugal
17h 15m - 18h 00m Baclofeno intratecal em crianas com espascidade e doenas do movimento
18 de Fevereiro
MTODOS DE AVALIAO
09h 30m - 10h 15m Avaliao do desenvolvimento da criana
10h 15m - 11h 00m - avaliao da dor em Pediatria
65 Sade Infantil 2004 26|3:65_67
11h 00m - 11h 30m Caf
Informaes
11h 30m - 12h 15m Avaliao do desempenho dos mdicos
12h 15m - 13h 00m Avaliao da qualidade (implementao de programas de boas prticas)
14h 30m Apresentao de comunicaes-livres
17h 00m Encerramento
Regulamento de comunicaes-livres
Sero aceites propostas para comunicaes-livres, subordinadas ao tema geral do Encontro: Novos
conhecimentos, atitudes e prticas.
Ser atribudo um prmio melhor comunicao.
Os resumos, em formato .doc (word) tm limite de 300 palavras e devem incluir ttulo, autores, instituies e contactos.
Devero ser enviados para o e-mail asic.hp@mail.telepac.pt, at 31 de Janeiro de 2005.
Os autores dos trabalhos seleccionados sero contactados e informados do modo de comunicao a
utilizar (oral ou poster).
A aceitao dos trabalhos est condicionada inscrio de pelo menos um dos autores no Encontro.
XI SEMINRIO DE DESENVOLVIMENTO
DISLEXIA, LEITURA E LINGUAGEM
Dia 10 de Maro de 2005
09h 30m
10h 00m
Abertura
Dislexia
Da linguagem oral leitura: a

identificao precoce de dislexia
11h 30m
Intervalo para caf
13h 00m
Intervalo para almoo
12h 00m
15h 00m
16h 00m
Precursores de aprendizagem da
leitura: implicaes na identificao precoce
Capacidade lingustica e aprendizagem da leitura. Diferenas individuais na dificuldade de leitura
Alteraes da linguagem em Dfice de Ateno e Hiperactividade.
Causa de comorbilidade de
ADHD/ Dislexia
Dia 11 de Maro de 2005

09h 00m
10h 00m
TEMA
O contributo do terapeuta da fala

para a interveno em crianas
com alteraes fonolgicas
Da teoria prtica. Mtodo DIS-
Sade Infantil 2004 26|3:65_67 66
Informaes
11h 00m
Intervalo para caf
12h 30m
Intervalo para almoo
11h 30m
14h 00m
15h 00m
16h 00m
O desenvolvimento da leitura em crianas com risco de dislexia.

Interveno na leitura: actualizao na investigao e prtica
O ensino da escrita em crianas com dislexia
Concluso
visite-nos em:
www.asic.pt
Oferta: nmeros antigos da Sade Infantil

Os interessados podem solicitar, a ttulo gratuito, junto da ASIC exemplares da revista Sade Infantil at ao volume 22 (ano de 2000).
Para envios por correio sero cobrados os portes respectivos.
67 Sade Infantil 2004 26|3:65_67

z0028 3 2004

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

z0028 3 2004

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

n 26/3

Hospital Peditrico de Coimbra

Maria Jos Hespanha

Associao de Sade Infantil de Coimbra

ASIC Hospital Peditrico de Coimbra

Fax: 239 482 918

Tel.: 239 484 464

Scios da ASIC 25,00

A vacina contra a varicela em Portugal

Vulvovaginites com cultura positiva em meninas

Atraso da linguagem casuistca da Consulta

Teresa Caldeira, Cludia Gonalves, Susana Aires Pereira

Recusa escolar reviso bibliogrfica

Nuno Farela Neves, Anbal Joaquim, Beatriz Pena

Rastreio oftalmolgico na Pediatria ambulatria

Fax: 239 832 064

Depsito Legal n242/82

Renata De Luca, Lcia Rodrigues, Graa Ferreira, Rosa Armnia

Kala-azar um caso de febre num lactente

Mordedura de ces em crianas/ jovens

Execuo grfica e paginao electrnica

Tel.: 239 832 064

1 . A revista Sade Infantil destina-se a todos os

4. Os direitos de autor sero transferidos atravs da

6. Preparao dos originais:

A. A revista agradece que, sempre que possvel, os

B. Caso os artigos sejam dactilografados, pede-se

D. Pgina do ttulo: deve conter o ttulo do artigo

Sade Infantil 2004 26|3:2 2

E. Resumos: no devem exceder 150 palavras.

artigo de livro - Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of invading microorganismus.

No utilizar o programa de processamento de

A referncia a cada quadro/grfico/figura deve

Os grficos devem ser apresentados em ficheiro

Sempre que no for possvel entregar o trabalho

hood immunization. Arch dis Child 2004;89:966-9.

Sade Infantil 2004 26|3:3_4 4

Pneumonias adquiridas da comunidade

As pneumonias adquiridas da comunidade, na criana saudvel, podem ser causadas por

Childhood community-acquired pneumonia may be caused by different agents, requiring

1 Assistente Hospitalar de Pediatria

5 Sade Infantil 2004 26|3:5_10

Pneumonias adquiridas da comunidade na criana saudvel

As pneumonias adquiridas da comunidade so causa frequente de morbilidade em idade

Tabela 1. Distribuio dos vrus por grupos etrios

Adaptado de Glezen WP: Viral pneumonia. In Chernick V, Boat TF:

Sade Infantil 2004 26|3:5_10

Pneumonias adquiridas da comunidade na criana saudvel

Pneumonias adquiridas da comunidade na criana saudvel

6. Diagnstico etiolgico nas secrees nasofaringeas

7. Outros meios auxiliares de diagnstico

Sade Infantil 2004 26|3:5_10 8

Pneumonias adquiridas da comunidade na criana saudvel

7.2. Bronscoscopia, lavado broncoalveolar, bipsia pulmonar

As pneumonias adquiridas da comunidade tm um impacto major na sade das crianas. A

Ruuskanen O, Mertsola J. Childhood community-acquired pneumonia. Sem Respir Infect 1999;14:163-172.

Juven T, Ruuskanen O, Mertsola J. Scand J Prim Health Care 2003; 21:52-56.

monia in children. Thorax 2002;57:438-441.

Jenson H, Baltimore R. Pediatric Infectious Diseases. Philadelphia: WB Saunders Company, 2002.

monia in hospitalized children. Pediatrics 2004;113:701-707.

9 Sade Infantil 2004 26|3:5_10

Pneumonias adquiridas da comunidade na criana saudvel sem

Salo P, Ortqvist A, Leinonen M. Diagnosis of bacteremic pneumococcal pneumonia by amplification of pneu-