La Urografa intravenosa, una tcnica til y an viva.

Poster no.:

S-0896

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores:

R. Fornell Prez , . Lozano Rodrguez , C. Lpez Gutirrez , D.

1

2 1

Batista Martin , O. Ivanytska ; Las Palmas de Gran Canaria/ES,

2

Las palmas/ES

Palabras clave:

Abdomen, Rin, Va urinaria, vegija, Radiografa convencional,

TC, Agente de contraste-intravenoso, Urografa intravenosa

DOI:

10.1594/seram2012/S-0896

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Objetivo docente
Revisar los posibles hallazgos en urografa intravenosa, con especial enfasis en las
patologas detectables con dicha tnica sin necesidad de pruebas complementarias para
lograr un diagnstico definitivo.

Revisin del tema

La urografa intravenosa (U.I.V.) es una de las tcnicas clsicas de radiologa
convencional consistente en el anlisis del sistema excretor mediante la concentracin y
eliminacin de un contraste yodado introducido en el sistema circulatorio. En los ltimos
aos, dicha tcnica se ha visto desplazada por las nuevas tecnologas que permiten una
valoracin ms "global" de las posibles patologas de un paciente. Ello viene dado tanto
por radilogos, que prefieren la interpretacin ms detallada y objetiva de TC y RM, como
por los especialistas de otras reas, debido a su visin ms anatmica y en sintona con
la medicina defensiva que en parte se escuda en el diagnstico por la imagen.
Sin embargo, la U.I.V. presenta ciertas ventajas indiscutibles tanto desde el punto de
vista diagnstico (por su valoracin dinmica del sistema excretor) como administrativo
(dado su bajo coste, simplicidad y escasos requerimiento tcnico). Es importante por
tanto no olvidar esta prueba existente dentro del arsenal del radilogo, principalmente
en la educacin de los nuevos especialistas.
Realizamos una revisin de alteraciones detectables en la urografa intravenosa
basndonos en casos observados en nuestro hospital, focalizada principalmente a
patologas en las que se puede alcanzar un diagnstico directo mediante esta tcnica
sin necesidad de pruebas complementarias.

Anomalas congnitas

Agenesia e hipoplasia renal

La agenesia es la ausencia de formacin del rin, por lo que se detectaran pacientes
monorrenos (la agenesia bilateral es incompatible con la vida). En la urografa se
observar ausencia de realce en la fase nefrogrfica en la terica localizacin del rin
y, obviamente, ausencia de excrecin.

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La hipoplasia corresponde a alteraciones en la diferenciacin durante el desarrollo

embrionario del rin, variable en funcin de la gravedad. Si manifestara como focos
de deformidad y ausencia de realce en fase nefrogrfica, aunque sera necesario el
diagnstico diferencial con reas de infarto renal.

Anomalas de Posicin y Forma

Ectopia renal
Posicin del rin fuera de la localizacin habitual, normalmente ms bajo o incluso en
regin plvica. Tambin pueden observarse riones intratorcicos.
Fusin
Presentan mltiples variantes (en disco, en L) siendo la ms conocida el rin en
herradura con fusin de los polos inferiores por delante de la aorta de la cual reciben
la vascularizacin Fig. 1 on page 9 Fig. 2 on page 9 Fig. 3 on page 10 .
Habitualmente presentan clices supernumerarios con mal drenaje debido a su posicin
lo cual puede conducir a complicaciones por mal drenaje.
Malrotacin
Anomalas de la posicin debida a rotacin incompleta sobre su eje del rin durante el
desarrollo embrionario. Las pelvis renales ser entrarn en sentido anterior, en diferente
ngulo dependiendo del grado de defecto de la rotacin, por lo que se observar
asimetra en la disposicin de los clices en fase pielogrfica Fig. 4 on page 11 Fig.
5 on page 12 . Las proyecciones oblicuas pueden ser de utilidad para su valoracin.
Loburaciones y jorobas
Restos del desarrollo embrionario que plantean diagnstico diferencial con pirmides
supernumerarias y tumores renales.

Rin en Esponja (enfermedad de Cacchi-Ricci)

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Ectasia y dilatacin de los tubos colectores de las pirmides renales, con una imagen
caracterstica en U.I.V. de estriacin lineal (en pincel) adyacente a los clices que
corresponden a quistes y dilataciones de los tbulos colectores de Bellini prximos al
fornix calicilar Fig. 6 on page 13 Fig. 7 on page 14 . Pueden existir microlitiasis
mltiples de calcio (apatita) debidas a hipercalciuria asociada al estasis, que suelen
desprenderse al cliz produciendo clicos renales de repeticin.

Estenosis de la unin pieloureteral

Es una malformacin relativamente frecuente que puede mantenerse asintomtica
u oligosintomtica y aparecer en cualquier edad. Tiene una predominancia leve en
hombres y en rin izquierdo (5-20% bilateral). Puede ser de causa intrnseca, extrnseca
o funcional.
La obstruccin a nivel pieloureteral condiciona una hiperpresin y dificultad de
vaciamiento pilico que se traduce en mayor o menor dilatacin de clices y pelvis
con atrofia del parnquima renal variable y escasa replecin del urter (signo del globo
y la cuerda) Fig. 8 on page 15 Fig. 9 on page 15 Fig. 10 on page 17 . La
U.I.V. es el examen de eleccin, que en muchos casos debe ser complementado con
ureteropielografa retrgrada para conocer en detalle el urter en toda su extensin, pues
puede asociarse a patologa del urter y unin ureterovesical.

Malformaciones Ureterales
Duplicidad ureteral incompleta o en Y
Presente en el 0,4% de autopsias. Existe un solo rin del que parten dos urteres; el
superior drena el cliz superior sin que haya una pelvis propiamente dicha, y el inferior
drena la pelvis a la cual confluyen los clices medios e inferiores Fig. 11 on page 17
Fig. 12 on page 18 . El urter terminal es normal por lo general, pero puede tener las
mismas anomalas que cualquier urter.
Puede observarse a veces duplicidad o bifidez nicamente a nivel de la pelvis renal, con
urter nico Fig. 13 on page 19 Fig. 14 on page 20 .
Duplicidad ureteral completa

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En el 0,2% de las autopsias. Similar a la incompleta pero con desembocaduras ureterales

independientes en vejiga Fig. 15 on page 21 Fig. 16 on page 23 . Un 50% presenta
reflujo asociado del sistema inferior y un 13% ureterocele. El urter que drena el sistema
superior suele desembocar en el trgono en posicin ms caudal.
Urter Ectpico
El urter puede desembocar de forma ectpica en un 7% de los casos en cuello vesical,
uretra posterior, vescula seminal y conducto deferente en el hombre y en uretra, vagina,
cuello uterino y tero en la mujer.
Ureterocele
Es una dilatacin qustica sacular del segmento intramural del urter terminal secundaria
a obstruccin congnita del meato ureteral, que queda obstruido por defecto en la
reabsorcin de membranas. Es ms frecuente en mujeres, siendo un 10% bilaterales y
con una asociacin a duplicidad ureteral de hasta el 80%. En formas infantiles puede
dar lugar a megaurter secundario e hidronefrosis; en formas adultas puede cursar sin
dilatacin del urter.
Puede producir un defecto de replecin vesical por dilatacin intraparietal. Es
caracterstico en U.I.V. el "signo de la cabeza de cobra" con un halo radiolcido perifrico
al trayecto intramural del urter Fig. 17 on page 25 Fig. 18 on page 25 . En caso
de existir irregularidades o prdida de definicin de los bordes del halo puede indicar la
presencia de pseudoureterocele, secundario a edema por una litiasis reciente/impactada
o bien a un tumor en el orificio ureteral.
Megaurter
Dilatacin parcial o total del urter debida a mal funcionamiento de su segmento terminal:
existe un defecto en el desarrollo de las fibras musculares de orientacin longitudinal
del urter terminal, por lo que hay una zona que no se relaja e impide el flujo normal
de la orina a la vejiga.
Se observa ureterectasia por encima de la zona afecta con elongacin, acodaduras y
dolicomegaurter Fig. 19 on page 26 Fig. 20 on page 28 . Puede ser bilateral
(25-30%).

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Patologas adquiridas
Masa renal
Un efecto masa por un proceso renal se observar generalmente como deformidad,
desplazamiento o elongacin calicilar en las fases excretoras de la U.I.V. Fig. 21 on page
28 Fig. 22 on page 29 En ocasiones es posible visualizar deformidades asociadas
de la cortical o zonas de alteracin del realce en fase nefrogrfica. La causa ms habitual
son los quistes renales; sin embargo son necesarias pruebas complementarias ante este
hallazgo para excluir procesos neoformativos.

Necrosis papilar
Habitualmente asociada a lesin isqumica de la porcin medular renal, frecuentemente
causada por consumo de AINEs, anemia de clulas falciformes, infecciones (TBC)
y diabetes. En la urografa IV o retrgrada puede presentarse de diferentes formas:
calcificaciones asociadas a la papila desvitalizada formando una imagen de defecto de
repleccin en anillo Fig. 23 on page 30 , excavacin central o de los frnices calicilares
laterales con relleno por el contraste Fig. 24 on page 31 .

Divertculo calicilar y vesical

Dilataciones diverticulares de la va urinaria y en contacto con sta, por lo que podr
observarse en U.I.V. relleno progresivo de dichas estructuras por el contraste con
posterior eliminacin. Suelen depender de la pared vesical (en relacin con vejiga de
lucha o neurgena, habitualmente) Fig. 25 on page 32 Fig. 26 on page 33 y menos
frecuentemente de las paredes calicilares (como consecuencia de la obliteracin de un
frnix renal) Fig. 27 on page 34 Fig. 28 on page 35 Fig. 29 on page 36 . En
estos ltimos es posible observar litiasis o lechada clcica depositada en ocasiones.

Hidronefrosis
Dilatacin de la va urinaria causada por aumento de la presin de retorno al obstruirse
el flujo por una causa obstructiva mecnica o funcional, de origen intrnseco o extrnseco
Fig. 30 on page 37 . En U.I.V. las placas en prono pueden ayudar adescartar las
hidronefrosis no obstructivas.

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Su importancia viene determinada por los cambios fisiopatolgicos que origina en el

parnquima con la consiguiente prdida de funcin renal; un lmite de 60-70 das
representa, para algunos autores, el tiempo mximo con capacidad de recuperacin
funcional posterior antes de evolucionar a atrofia renal. La dilatacin es variable depende
del tiempo de evolucin. Con grados moderados o severos se puede apreciar un
nefrograma distorsionado por el sistema pielocalicial dilatado.
La hidronefrosis se clasifica en 4 grados en funcin de los hallazgos visualizados en la
U.I.V. Fig. 31 on page 39 :

Grado I - Pelvis renal ligeramente dilatada sin ectasia calicial.

Grado II - Moderada dilatacin plvica y calicial (clices con morfologa

distal concava o aplanada).

Grado III - Gran dilatacin plvica y calicial (clices con inversin de su

superficie distal que se muestra convexa) y parnquima renal normal.

Grado IV - Pelvis renal muy grande con clices muy dilatados y

adelgazamiento del parnquima renal.

La obstruccin aguda muestra un nefrograma persistente con retraso en la eliminacin

del contraste determinado por el grado de obstruccin, el ndice de orina que pase
por los tbulos y el tamao/tipo de pelvis, a veces de horas Fig. 32 on page 39 .
La obstruccin crnica es una de las causas ms frecuentes de anulacin funcional
completa ("rin mudo"), aunque suele persistir una mnima capacidad de concentracin
observando en ocasiones leve excrecin de contraste a las 48-72 h.

Litiasis
Clculos formados en el interior de la va urinaria, habitualmente en relacin con aumento
de la presencia en orina de ciertas sales o bien circunstacias que favorezcan el estasis de
la orina. La mayora est compuesto de calcio; el resto se compone de varias sustancias,
como cido rico, cistina y estruvita. Los de calcio y estruvita son radiopacos, por tanto
visibles en radiologa simple Fig. 33 on page 40 Fig. 34 on page 41 ; los dems
pueden aprediarse como defectos de repleccin de contraste en las fases excretoras de
la U.I.V. Son la causa ms frecuente de obstrucin de la va urinaria y de solicitud de
U.I.V. para su valoracin Fig. 30 on page 37 .

Procesos neoformativos pieloureterales y vesicales

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Se presentan como defectos de repleccin de contraste en el interior de la luz, en general

de bordes bien delimitados lisos o lobulados, no mviles ante los cambios de posicin
del paciente (prono/supino) Fig. 35 on page 43 Fig. 36 on page 43 Fig. 37 on
page 44 . Las proyecciones oblicuas pueden ser de utilidad en estos casos. Pueden
aparecer como masas nicas o mltiples, especialmente en el caso del carcinoma de
clulas transicionales Fig. 38 on page 45 , por lo que ante la presencia de una masa
es necesaria la correcta visualizacin de la totalidad del sistema excretor.
Un posible falso positivo son los cogulos que pueden presentarse asociados a patologa
neoformativa o hematuria superior (con morfologa alargada "en espagueti" como moldes
ureterales) Fig. 39 on page 46 . A veces presentan bordes peor definidos y movilidad,
pero sto no siempre es fiable.

Fstulas
Comunicaciones patolgicas que se desarrollan entre dos estructuras secundariamente
a cambios inflamatorios adyacentes de origen variable. Para su valoracin sern
especialmente tiles la U.I.V. y la urografa retrgrada, en las de las vas superiores, y
la cistografa o uretrografa en las inferiores.
Dentro del sistema excretor existen mltiples fstulas posibles, siendo las ms frecuentes
la fstulas vesico-rectales (habitualmente originadas por diverticulitis, enfermedad
inflamatoria intestinal o procesos neoformativos) Fig. 40 on page 47 y las vesicovaginales (asociadas a procesos ginecolgicos u obsttricos) Fig. 41 on page 48 .

Impronta y vejiga de lucha

No es infrecuente observar improntas sobre la pared vesical de estructuras adyacentes,
principalmente la asociada a la hipertrofia prosttica que aparece caractersticamente
en su cara inferior por prominencia del lbulo medio Fig. 42 on page 48 .
sta ltima suele asociar dificultad en la eliminacin de la orina que produce a largo
plazo una vejiga de esfuerzo o de lucha, visible en U.I.V. como engrosamiento global
mural (un halo radiolcido adyacente al contraste vesical) e irregularidades del borde
interno de la pared que resultan de herniaciones de la mucosa, caractersticamente igual
de anchas que de altas Fig. 43 on page 48 .

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Cistocele
Prolapso vesical a travs del muro anterior de la vagina, asociado a debilidad de la pared
muscular de causas postquirrgicas o postmenopusica. En U.I.V. se puede observar
desplazamiento inferior de la vejiga (inferior a la lnea suprapbica en una placa con
buena tcnica) y menos frecuentemente deformidad de la cara inferior vesical, a veces
con afilamiento Fig. 44 on page 49 Fig. 45 on page 50 .
Images for this section:

Fig. 1: Rin en herradura

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Fig. 2: Rin en herradura, fase excretora.

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Fig. 3: Corte axial de TC abdominal. Puede observarse la zona de fusin de los polos
inferiores renales anterior a la aorta.

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Fig. 4: Malrrotacin renal bilateral: las pelvis renales se situan anteriores, ocultando
parcialmente los clices.

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Fig. 5: Malrrotacin renal derecha.

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Fig. 6: Estriacin adyacente a los clices renales (aspecto en brocha) en relacin con
ectasia tubular por rin en esponja.

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Fig. 7: Estriacin adyacente a los clices renales (aspecto en brocha) en relacin con
ectasia tubular por rin en esponja.

Fig. 8: Estenosis de la unin pieloureteral con importante hidronefrosis asociada.

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Fig. 9: Estenosis de la unin pieloureteral. Se observa una pequea dilatacin

postestentica.

Fig. 10: Estenosis de la unin pieloureteral bilateral.

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Fig. 11: Doble sistema incompleto derecho

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Fig. 12: Doble sistema incompleto derecho. Ectasia grado I asociada.

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Fig. 13: Bifidez plvica.

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Fig. 14: Duplicidad plvica con hidronefrosis grado II asociada, causada por un clculo
impactado en la unin pieloureteral (no visible en esta imagen).

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Pgina 22 de 52

Fig. 15: Doble sistema completo izquierdo.

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Fig. 16: Doble sistema completo bilateral

Fig. 17: Signo de la cabeza de cobra (flechas) en relacin con ureterocele bilateral.

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Fig. 18: Ureterocele izquierdo con signo de la cabeza de cobra (flecha).

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Fig. 19: Megaurter (flecha).

Fig. 20: Megautteres (detalle del caso de la fig.19 en una proyeccin tarda).

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Fig. 21: Desplazamiento y deformidad calicial por efecto masa (estrella). Se comprob
en pruebas complementarias la existencia de un gran quiste simple renal.

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Fig. 22: Desplazamiento y deformidad calicial por efecto masa (estrella). Se comprob
en pruebas complementarias la existencia de un gran quiste simple renal.

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Fig. 23: Necrosis papilar con signo del anillo (flechas) por presencia de calcificaciones
papilares desprendidas.

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Fig. 24: Necrosis papilar: excavacin central de las papilas rellenas de contraste
(flechas).

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Fig. 25: Divertculo vesical dependiente de cara superior izquierda de vejiga.

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Fig. 26: Mltiples divertculos vesicales milimtricos.

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Fig. 27: Divertculo calicial dependiente de clices centrales de rin derecho relleno
de contraste.

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Fig. 28: Repleccin progresiva en diferentes fases de un divertculo calicial. En la placa

simple pueden observarse litiasis agrupadas en su localizacin.

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Fig. 29: Corte axial de TC abdominal del caso de la fig. 28: puede apreciarse
la comunicacin del divertculo con el cliz adyacente as como mltiples litiasis
depositadas en la zona declive.

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Fig. 30: Hidronefrosis grado III con litiasis obstructiva en tercio proximal del urter
(flecha).

Fig. 31: Gradacin de la hidronefrosis en U.I.V.

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Fig. 32: Anulacin funcional del rin izquierdo con nefrograma presente y retraso
en la eliminacin. Se comprob con ecografa la presencia de una gran hidronefrosis
subyacente.

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Fig. 33: Litiasis en tercio distal de urter derecho (flecha).

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Fig. 34: Fase excretora del caso de la fig. 33; se observa obstruccin de la eliminacin
por la litiasis con hidronefrosis moderada.

Fig. 35: Defecto de repleccin vesical en relacin con proceso neoformativo (flecha).

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Fig. 36: Defecto de repleccin vesical adyacente a la unin ureterovesical derecha en

relacin con neoplasia. Notense las muescas de la pared del urter distal (flecha) que
sugieren infiltracin del mismo.

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Fig. 37: Neoplasia multifocal vesical, proyeccin anteroposterior y oblicua.

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Fig. 38: Mltiples defectos de repleccin en pelvis y urter izquierdos en relacin con
carcinoma de clulas transicionales multifocal.

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Fig. 39: Proceso neoformativo vesical (estrella). Existen defectos de repleccin en

la zona inferior de bordes mal definidos que se comprobaron mviles durante la
exploracin, en relacin con cogulos.

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Fig. 40: Cistografa. Fstula vesicorrectal con relleno progresivo de la ampolla rectal por
el paso de contraste (estrella).

Fig. 41: Fstula vesicovaginal con paso del contraste a vagina (flecha) durante una
cistografa.

Fig. 42: Impronta prosttica (estrella) con engrosamiento de pared por vejiga de esfuerzo
o de lucha (flechas).

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Fig. 43: Vejiga de lucha: engrosamiento de pared con herniaciones de la mucosa

(flechas).

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Fig. 44: Cistocele: ntese el afilamiento caudal y el descenso de la vejiga.

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Fig. 45: Cistocele.

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Conclusiones
Cada da es ms tentador caer en la monotona de la tendencia a usar TC y RM ante
cualquier hallazgo o sospecha fuera de lo normal, dado que son tcnicas en boga, con
alta definicin y "fcil" interpretacin.
Sin embargo, no debemos desechar con tanta alegra tcnicas clsicas de efectividad
demostrada. La urografa intravenosa, una tcnica barata y de baja radiacin, sigue
teniendo gran utilidad como prueba dinmica y para deteccin de mltiples patologas
si se conoce como interpretar debidamente sus hallazgos. En esta poca en la que se
imponen las medidas de ahorro, no debemos olvidar los clsicos de nuestro arsenal
radiolgico.

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