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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 10-017-E-10

10-017-E-10

Exploration radiologique
de la rgion hypophysaire
F Domengie
MC Petit-Lacour
C Iffenecker
D Doyon

Rsum. Lexploration des rgions sellaire et parasellaire en imagerie se fait dsormais en imagerie par
rsonance magntique. Elle peut tre complte par un scanner rayons X pour une tude des structures
osseuses et la recherche de calcifications. Sil existe une contre-indication, la fosse pituitaire peut ntre
analyse quen tomodensitomtrie. Cest pourquoi les aspects tomodensitomtriques, normaux et
pathologiques, de cette rgion ont t rappels. Actuellement, les radiographies standards ne sont plus
ralises.
2001 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : hypophyse, imagerie par rsonance magntique, tomodensitomtrie, rgion sellaire, adnome,
pdoncule hypophysaire.

Introduction

Radiographies standards. 1. Jugum sphnodal ; 2. clinode antrieure ;


3. dorsum sellae ; tte de flche : plancher sellaire.
A. Profil.
B. Face.

Lexploration radiologique des rgions sellaire et parasellaire est le


tmoin des avances technologiques. La radiologie conventionnelle
a t progressivement remplace dabord par le scanner rayons X
ou computed tomography (CT), puis par limagerie par rsonance
magntique (IRM). Cette dernire est actuellement la mthode de
choix dans lexploration de la rgion hypophysaire par sa puissance
diagnostique et une dfinition anatomique toujours plus
performantes, qui aident tablir le plus justement possible
lextension de processus intra- et parasellaires tumoraux ou non.
Cependant, le scanner reste indiqu dans les cas o lIRM nest pas
ralisable et pour le bilan osseux.

*
A

Techniques dimagerie
et radioanatomie
[5, 8, 10, 15, 17]

LIRM est lexamen de choix du bilan radiologique hypophysaire.


Le scanner rayons X est complmentaire, compte tenu de sa plus
grande disponibilit et de ses capacits dexploration des structures
osseuses et des calcifications.
RADIOGRAPHIE STANDARD

En radiologie conventionnelle, des clichs de face haute et de profil


strict centrs sur la rgion sellaire sont ralisables (fig 1). De profil,
la loge hypophysaire se projette au-dessus du sinus sphnodal et
apparat de forme et de taille variables selon les sujets. De face, le
plancher sellaire se projette dans les clarts nasales et les cellules
ethmodales. Son horizontalit dpend du degr de pneumatisation
du sinus sphnodal. Cette incidence permet aussi de visualiser le

*
B
fond de la selle si le sinus sphnodal est bien pneumatis. En
pratique, ces clichs ne sont plus raliss car remplacs par le
scanner rayons X [11].
SCANNER RAYONS X

Florence Domengie : Interne.


Marie-Christine Petit-Lacour : Chef de clinique-assistant.
Clment Iffenecker : Ancien praticien hospitalo-universitaire.
Dominique Doyon : Professeur des Universits.
Service de neuroradiologie, hpital de Bictre, 78, rue du Gnral-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bictre cedex,
France.

Technique
Les coupes coronales directes, jointives ou reconstruites, de 1 ou
2,5 mm dpaisseur (jusqu 5 mm lorsquune tumeur volumineuse

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Domengie F, Petit-Lacour MC, Iffenecker C et Doyon D. Exploration radiologique de la rgion hypophysaire. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS,
Paris, tous droits rservs), Endocrinologie-Nutrition, 10-017-E-10, 2001, 17 p.

Exploration radiologique de la rgion hypophysaire

10-017-E-10

Endocrinologie-Nutrition

Scanner en coupe coronale directe avec injection intraveineuse de produit de contraste : la technique dangioscanner,
avec injection en bolus, montre lopacification du pdoncule
hypophysaire et du lit capillaire (A) et une opacification de
lhypophyse en 1 minute (B).

*
A

*
B
3

Reconstructions dans
les plans sagittal (A) et coronal (B) en scanner, en fentre osseuse, permettant
lanalyse du plancher sellaire.

peut aussi se voir, dautant que le plancher sellaire est troit, que les
artres carotides internes sont intrasellaires et quil sagit dune
femme jeune.
IMAGERIE PAR RSONANCE MAGNTIQUE

Technique

*
A

*
B
est suspecte), couvrant la rgion sellaire davant en arrire et
passant par le pdoncule hypophysaire (tige pituitaire), sont les plus
adaptes. Langioscanner ralis dans ce plan de coupe permet de
suivre lopacification progressive du lit capillaire puis de
lhypophyse (en 1 minute en moyenne) (fig 2). Il peut tre complt
par des coupes fines. Des coupes axiales ralises dans un plan
parallle la base du crne compltent ou remplacent les coupes
coronales quand elles ne sont pas ralisables. Elles sont
millimtriques, chevauches, tendues du plancher sellaire jusqu
la citerne chiasmatique et permettent des reconstructions dans les
plans coronal et sagittal en fentres parenchymateuses et osseuses
(fig 3). Tout processus pathologique intrasellaire est mesur.

Radioanatomie

[12]

Sur des coupes coronales, les artres carotides internes


intracaverneuses et supraclinodiennes sont opacifies en une
dizaine de secondes aprs le bolus iod. Ds lors, apparat le lit
capillaire secondaire, sous forme dune bande dense de 3 4 mm
dpaisseur, la partie antrieure et mdiane de la glande, en avant
du pdoncule hypophysaire (fig 2 A). Il persiste 1 minute environ
aprs le bolus. Un dplacement du lit capillaire ou son asymtrie
dopacification sont des critres diagnostiques de processus
tumoraux intrahypophysaires. Les coupes axiales permettent
lopacification fugitive de la neurohypophyse (posthypophyse),
concomitante de celle des artres carotides internes. Cest en une
trentaine de secondes que la glande sopacifie par voie centrifuge,
de faon homogne, pour 20 30 minutes (fig 2 B). Lhypophyse
apparat quadrangulaire, dense, homogne. Elle repose sur le
plancher sellaire, est limite latralement par les sinus caverneux et
en haut par la citerne chiasmatique hypodense. Son ple suprieur
peut paratre rectiligne ou lgrement concave vers le haut, dautant
quexiste une dhiscence du diaphragme sellaire. Un aspect convexe
2

Le plan dtude le plus adapt est le plan coronal (fig 4A, B). Il a
une bonne dfinition anatomique et minimise les artefacts dus aux
effets de volume partiel induits par les structures anatomiques
adjacentes. Des coupes dans le plan sagittal (dans laxe du
pdoncule hypophysaire) permettent ltude des structures de la
ligne mdiane (pdoncule hypophysaire, neurohypophyse, plancher
du IIIe ventricule) (fig 4C). Le plan axial est utile pour lexploration
de la neurohypophyse et du pdoncule hypophysaire car il tudie
lextension latrale aux sinus caverneux et antrieure vers les orbites.
Avant injection de contraste, ltude comprend des squences en
cho de spin en pondration T1 selon les plans sagittal et coronal et
en cho de spin rapide en pondration T2 dans le plan coronal.
Lpaisseur de coupe est de 3 mm. Lutilisation de squences en
suppression du signal de la graisse ou fat-sat permet de mieux
dtecter lhypersignal physiologique de la neurohypophyse compte
tenu de la composante graisseuse du dorsum sellae (dos de la selle
turcique) (fig 5). Jamais ralise demble, ladministration de
contraste (faibles doses de gadolinium, soit 0,1 mL/kg) est utile car
elle objective bien les adnomes, mme si la majorit de ceux-ci se
voient spontanment. Elle est plus mme de rvler les
microadnomes. Une tude dynamique peut tre ralise en cho de
gradient T1, raison de trois coupes de 3 mm dpaisseur toutes les
30 secondes (fig 4D), suivies dune squence dcho de spin T1
tardive (fig 4E), gnralement dans le plan coronal. Elle met en
vidence la prise de contraste retarde de ladnome par rapport au
tissu glandulaire sain. Des coupes tardives 30-45 minutes du bolus
peuvent aider au diagnostic de microadnome quand celui-ci reste
incertain.

Radioanatomie
Adnohypophyse
La taille de ladnohypophyse (anthypophyse), ses caractristiques
IRM, varient en fonction de lge du sujet et de son statut hormonal
[11, 13, 15]
(tableau I). Lhypophyse apparat en hypersignal T1 par
rapport la substance blanche du tronc crbral pendant les
2 premiers mois de la vie et pendant la grossesse. Durant les autres
priodes de la vie, elle est en isosignal, mme en post-partum, avec,
ce moment, une prise de contraste glandulaire homogne.
Neurohypophyse
Ltude de la neurohypophyse (posthypophyse) [2, 3, 5, 12] se fait en
pondration T1, avec des coupes sagittales et axiales surtout. Elle
est centre et plaque contre le dorsum sellae. De forme variable,

Endocrinologie-Nutrition

Exploration radiologique de la rgion hypophysaire

*
A

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*
B

*
C

*
E

*
D
4

tude normale de lhypophyse en imagerie par rsonance magntique.


A, B. Coupes coronales en pondrations T1 (A) et T2 (B). 1. Chiasma optique ;
2. adnohypophyse ; 3. artre carotide interne intracaverneuse.
C. Coupe sagittale en pondration T1. 1. Neurohypophyse en hypersignal spontan ; 2. corps mamillaire ; 3. chiasma optique.

D. tude dynamique : opacification progressive de ladnohypophyse, visible 30 secondes avec opacification du lit capillaire et totale 1 minute.
E. Coupe coronale en T1 aprs injection de contraste : lopacification du sinus caverneux permet de visualiser les nerfs crniens III, VI, V1et V2.

biconvexe ou rectiligne, sa concavit peut tre un signe indirect de


leffet de masse dun microadnome. Elle apparat souvent en franc
et homogne hypersignal T1, mme aprs limination du signal de
la graisse (fig 5). Lhypersignal de la neurohypophyse correspond
aux vsicules neuroscrtoires qui transportent lantidiuretic hormone
(ADH) de lhypothalamus la neurohypophyse, via le pdoncule
hypophysaire. 1 mois de vie, lhypersignal physiologique de la
neurohypophyse nest visible que chez deux tiers des nourrissons. Il
nest pas visible chez 10 20 % des adultes en labsence de toute
pathologie hypophysaire. Cet hypersignal peut disparatre lors de
processus interfrents et aboutir un tableau de neurohypophyse
ectopique, les vsicules dversant lADH tant bloques en amont ;
un systme de supplance stablit ainsi. La vascularisation artrielle
du pdoncule hypophysaire et de la neurohypophyse tant de type
artriel direct, elles sont gnralement bien visibles 30 secondes
aprs administration de contraste.
Pdoncule hypophysaire
Fin, vertical ou oblique en bas et en avant, le pdoncule
hypophysaire est tendu entre le ple suprieur et mdian de
lhypophyse et linfundibulum de lhypothalamus. Il est bien repr

*
A
5

*
B

Technique de saturation de graisse.


A. Avant saturation de la graisse, la neurohypophyse se confond avec le dorsum
sellae.
B. Aprs saturation de la graisse du sphnode, la neurohypophyse est bien individualisable.
3

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Endocrinologie-Nutrition

Tableau I. Aspects hypophysaires en fonction de lge, de lactivit hormonale, et signal hypophysaire en pondration T1.
ge
1 mois

Forme de lhypophyse
Convexit suprieure, globuleuse

Effet de masse sur le


diaphragme sellaire

Taille de lhypophyse
+++

Oui

Activit
hormonale

Signal de
ladnohypophyse
en pondration T1*

+++

Hypersignal

Aspect convexe
2 mois

Convexe

++

Horizontalisation

++

Hypersignal

Entre 3 mois et 11 mois

Concave

Variable

Isosignal

De 1 an la pubert

Concave

+
Augmentation de longueur
plus que de hauteur

Variable

Isosignal

+++
- < 7 mm
- 8-10 mm

Oui

+++

Isosignal

Pubert
- garon
- fille

Convexit suprieure, globuleuse

Grossesse

Convexit suprieure,
globuleuse

+++
Augmentation de 0,1 mm par
semaine (maximum 10 mm)

Oui

+++

Hypersignal

Post-partum
immdiat

Convexe

++
10-12 mm

Oui

+++

Isosignal

une semaine du
post-partum

Convexe

+++

Oui

++

Isosignal

2 semaines du post-partum

Convexe

++
Dbut de rgression pour un
retour la normale

Oui

Isosignal

Normale : +
- < 6 mm
- > 7 mm dans 25 % des cas

Variable

+
Diminution avec lge
quel que soit le sexe

Isosignal

Adultes de moins de 50 ans


- hommes
- femmes

Convexit suprieure dans


50 % des cas

Adultes de plus de 50 ans

Concave

Variable

Isosignal

Priode de la primnopause

Concave

+
Augmentation relative

Variable

Isosignal

+ : taille et activit hormonale normales ; ++ : taille et activit hormonale plus importantes ; +++ : taille et activit hormonale majeures ; : taille et activit hormonale modres ; * : signal par rapport la substance blanche du tronc crbral.

sur les coupes sagittales fines ou coronales. Son paisseur doit tre
comprise entre 2 et 4 mm, mme au cours de la grossesse.
Lsions caverneuses
Dans les sinus caverneux, les artres carotides internes apparaissent
en hyposignal de flux (rapide) en pondration T1, avant et aprs
contraste, et en T2. Les veines de gros calibre flux rapide sont en
hyposignal T1, tandis que les veines plus petites flux lent sont en
hypersignal. Aprs contraste, le signal des veines flux lent est le
seul se modifier, devenant plus intense. Ainsi, les sinus coronaires
(anastomoses veineuses intrasellaires tendues entre les sinus
caverneux) sont parfois visibles en hypersignal aprs contraste. Les
nerfs crniens III, IV, V1, V2, VI sont souvent visibles aprs contraste
(fig 4E), en hyposignal relatif par rapport aux sinus caverneux. La
dure-mre de la paroi latrale du sinus caverneux apparat en
hyposignal T1 spontan et prend intensment le contraste. Le bord
mdial du sinus caverneux est considr par certains comme
constitu de tissu conjonctif dense, qui entoure la glande [6]. Cela
expliquerait, outre sa mauvaise visibilit en IRM, laptitude des
processus occupant la fosse hypophysaire diffuser facilement dun
sinus caverneux lautre [8]. Le diaphragme sellaire est parfois
visible en pondration T2 sous la forme dun hyposignal linaire
suprahypophysaire.
Cavit trigminale
La cavit trigminale (cavum de Meckel) est bien explore en IRM
en cho de spin T1 et cho de spin rapide T2. Entours de liquide
crbrospinal (LCS), les nombreux faisceaux du nerf trijumeau et le
ganglion trigminal sa partie antrieure sont visualiss.
4

Sphnode
La corticale de los sphnode apparat en hyposignal en
pondrations T1 et T2, tandis que los spongieux est en hypersignal
T1 et T2.
VARIANTES ANATOMIQUES,
ARTEFACTS ET PIGES [5, 8, 17]

Variantes anatomiques
Hauteur hypophysaire
Celle-ci varie avec lge, le statut hormonal. Elle mesure 6 7 mm
chez lhomme, tandis que chez la femme, elle peut atteindre 9
10 mm (tableau I). Par ailleurs, une petite selle turcique donne un
aspect convexe, plus bombant, de la glande.
Selle turcique
Il peut tre difficile dapprcier en IRM la trame osseuse puisque
laire du sinus sphnodal et la corticale osseuse sont toutes deux en
hyposignal en pondrations T1 et T2. Un scanner osseux permet
dobjectiver une ventuelle empreinte osseuse secondaire un
adnome.
Cependant, le plancher sellaire peut tre asymtrique et induire une
dviation du pdoncule hypophysaire, voire du chiasma optique,
en dehors de tout processus tumoral.
Kystes de la neurohypophyse [2]
Variantes de la normale, ils apparaissent comme des images de 1
2 mm, en franc hyposignal en pondration T1 et en hypersignal T2.

Endocrinologie-Nutrition

Exploration radiologique de la rgion hypophysaire


6

Artefacts. Coupe coronale en T1. Hypersignal


spontan la partie infrieure de la glande (flche),
correspondant un artefact
de susceptibilit magntique.

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Pathologie tumorale des rgions


sellaire et parasellaire
PATHOLOGIE TUMORALE
PRDOMINANCE INTRASELLAIRE

Les adnomes hypophysaires reprsentent le type histologique


tumoral intrasellaire le plus frquent. Des tudes autopsiques ont
dmontr que des adnomes, sans expression clinique tumorale ou
endocrinienne, taient retrouvs de faon variable selon les sries,
chez 2,7 27 % des sujets [10].

Pathologie tumorale adnomateuse

Images de tonalit calcique


En scanner rayons X, les hyperdensits spontanes retrouves dans
la selle turcique sont le plus souvent des lsions calcifies, mais
peuvent aussi tre une pine sellaire, une lithiase intrasellaire qui,
par mimtisme, peuvent faire garer le diagnostic.

Artefacts
Effet de volume partiel
Pige le plus frquent, il est li lpaisseur de coupe qui peut faire
apparatre, dans le mme plan, deux formations qui ne le sont pas.
Il peut ainsi tre lorigine dimages faussement pathologiques. Il
est essentiel, pour lliminer, de confronter les diffrents plans, de
vrifier le sige et lpaisseur de coupe et, au moindre doute, de
prendre en compte tous les autres critres smiologiques
scanographiques, en particulier les dformations osseuses.
Images fantmes
Les artefacts de mouvements et les battements vasculaires peuvent
crer de fausses images anatomiques se projetant sur la glande
pituitaire ou la citerne optochiasmatique.
Artefacts de susceptibilit magntique
Frquents, ils sont lis la capacit daimantation diffrente selon
les tissus. Ils apparaissent surtout en cho de gradient. Ils donnent
des signaux aberrants comme le spot artefact au niveau de linsertion
de la cloison du sinus sphnodal ou des artefacts en hypersignal,
de forme et de signal variables, en regard du plancher sellaire (fig 6).

*
A

Ces tumeurs bnignes reprsentent 10 15 % des tumeurs crbrales


intracrniennes. Lhyperscrtion dune hormone hypophysaire est
souvent rvlatrice dun adnome. Les signes smiologiques
tumoraux, inconstants, en rapport avec un adnome hypophysaire,
sont la cphale, les troubles visuels, une atteinte oculomotrice ou
du nerf trijumeau, une hypertension intracrnienne secondaire une
compression du IIIe ventricule et une hydrocphalie.
Microadnomes [10, 15, 16] (fig 7, 8)
Les microadnomes ont un diamtre infrieur 1 cm. Ils sont
scrtants dans 75 % des cas. Les adnomes prolactine sont les
plus frquents, puis viennent ceux hormone de croissance (growth
hormone[GH]), corticotrophine (adrenocorticotrophic hormone
[ACTH]) et thyrostimuline (thyroid stimulating hormone [TSH]).
La radiographie standard peut montrer une rosion localise du
plancher sellaire ou du mur antrieur de la selle turcique pour les
adnomes de 4 6 mm. Au-del de 6 mm, le plancher sellaire parat
refoul vers le bas, ddoubl en regard de ladnome, et
dminralis, comparativement au plancher sellaire de la loge
hypophysaire controlatrale qui est pais et dense.
En scanner rayons X, les adnomes hypophysaires sont des
tumeurs arrondies, ovodes ou planes, bien circonscrites et
homognes, paraissant hypodenses aprs contraste par rapport au
tissu hypophysaire sain, parfois isodenses et exceptionnellement
hyperdenses (calcifis ou hmorragiques). Lorsquils mesurent plus
de 5 mm de diamtre, ils peuvent entraner une empreinte localise
ou une asymtrie du plancher sellaire, un bombement du
diaphragme sellaire, une dviation (souvent controlatrale
ladnome) du pdoncule hypophysaire.
En IRM, les microadnomes apparaissent hypo-intenses par rapport
au tissu hypophysaire sain ou la substance blanche en pondration
T1 (fig 7). Ltude dynamique montre aux temps prcoces un signal

*
B

*
C

Microadnome prolactine. Coupes coronales en pondrations T1 (A), T2 (B) et T1 aprs injection de contraste (C). Formation arrondie latrosellaire gauche infracentimtrique apparaissant en hyposignal T1 et T2 par rapport au parenchyme hypophysaire et se rehaussant de manire retarde. noter, le discret affaissement du plancher sellaire en regard du microadnome.
5

Exploration radiologique de la rgion hypophysaire

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Endocrinologie-Nutrition

Microadnome prolactine hmorragique. Coupes coronales en pondrations T1 (A) et en pondration T2 (B) : prsence dune formation intrahypophysaire latrosellaire droite
de 7 mm, en hypersignal en T1 et T2, tmoignant dune hmorragie rcente.

*
A

*
B
9

Macroadnome. Coupes coronales en pondration T1


aprs injection (A) et en pondration T2 (B) : processus intraet suprasellaire avec dformation en brioche , en rapport
avec le diaphragme sellaire (tte de flche), entranant un effet
de masse sur le chiasma optique (grande flche).

*
A

*
B

Tableau II. volution du signal en imagerie par rsonance magntique (IRM) et de la densit des hmatomes. Modifi et extrait de Doyon D et
al. Abrg dIRM. Paris : Masson, 1997 : 35-36.
Signal IRM
Stades

Densits en scanner rayons X


En pondration T1

En pondration T2

Stade hyperaigu
moins 24 heures
Oxyhmoglobine

Isosignal

Isosignal

Hyperdensit

Stade aigu
24 48 heures
Dsoxyhmoglobine

Isosignal

Hyposignal

Hyperdensit

Stade subaigu
3 5 jours
Mthmoglobine intracellulaire

Hypersignal

Hyposignal

Hyperdensit jusqu j10

Stade chronique
5 jours quelques mois
Mthmoglobine libre

Hypersignal

Hypersignal

Hypodensit au-del de j20

Stade squellaire
plus de 1 an
Hmosidrine et ferritine

Hyposignal

Hyposignal

Hypodensit

Isodensit jusqu j20

hypophysaire sain plus intense que celui de ladnome, ainsi quune


dviation du lit capillaire secondaire, loppos de la tumeur ou
tuft sign. Les coupes tardives (30 45 minutes) peuvent montrer un
signal adnomateux en relatif hypersignal par rapport au tissu
hypophysaire sain. En pondration T2, les adnomes sont iso- ou
hyperintenses. Ladnome peut tre hmorragique (fig 8),
apparaissant en hypersignal en pondrations T1 et T2 au stade de
saignement subaigu (tableau II). La ncrose tumorale apparat en
franc hyposignal T1 et hypersignal T2.
6

Macroadnomes et adnomes extensifs [1, 7, 10, 15, 16] (fig 9, 10, 11)
Les macroadnomes, de taille suprieure 1 cm, sont le plus souvent
des adnomes chromophobes, non scrtants. Leur dcouverte
tardive, alors quils sont volumineux, se traduit par un tableau
clinique dinsuffisance anthypophysaire, de diabte insipide ou
rsulte de leur effet de masse sur les structures adjacentes. Ils
peuvent toutefois tre de dcouverte fortuite (incidentalomes).
En IRM, les macroadnomes ont des signaux en pondrations T1 et
T2 identiques ceux rencontrs dans les microadnomes. Aprs

Endocrinologie-Nutrition

Exploration radiologique de la rgion hypophysaire


10

*
A

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Macroadnome extension supra- et infrasellaire.


A. Coupe coronale en pondration T1. Volumineux processus expansif intrasellaire avec extension suprasellaire
responsable dune compression du chiasma optique (flche noire) et dun effondrement du plancher sellaire (ttes de flche).
B. Coupe coronale directe en scanner. Ltude tomodensitomtrique montre la lyse du plancher sellaire (ttes
de flche) et du basisphnode (petite flche noire). Visibilit du foramen rond (grosse flche noire).

*
B
11

Macroadnome extension infrasellaire avec envahissement du sinus caverneux droit.


A. Squence en pondration T1, coupe coronale :
la neurohypophyse est en position ectopique (flche).
B. Squence en pondration T1, coupe sagittale.

*
A
injection de produit de contraste, leur rehaussement est variable. En
cas de ncrose intratumorale, les zones kystiques apparaissent en
hyposignal en pondration T1, en hypersignal en pondration T2.
Lorsquun adnome hypophysaire occupe la totalit de la glande,
son reprage peut tre rendu difficile en labsence de tissu
hypophysaire sain de rfrence. Il faut alors se rfrer au signal de
la substance blanche et rechercher un hyposignal relatif tumoral en
pondration T1. Limagerie permet le bilan dextension tumorale.
Pour lextension infrasellaire, il faut rechercher des dformations
osseuses du plancher sellaire (aspect dminralis, de ddoublement
en clich standard), voire un envahissement du sinus sphnodal
(fig 10).
Lextension suprasellaire, bien analyse en IRM, se traduit par
lenvahissement de la citerne chiasmatique, un effet de masse sur
les voies optiques (fig 9, 10), le soulvement du IIIe ventricule, voire
une obstruction des foramen interventriculaires du cerveau (trous
de Monro), responsable dhydrocphalie. Un effet de masse sur les
branches suprasellaires de lartre carotide interne (portion
supraclinodienne) et sur les artres crbrales antrieures est
rechercher. En scanner rayons X, une rosion, une dformation du
dorsum sellae et du tubercule de la selle sont rechercher, ainsi que
la prsence de calcifications pouvant faire voquer un
craniopharyngiome. Au niveau du passage du diaphragme sellaire,
le macroadnome prsente un aspect de constriction tumorale
typique, en brioche ou en bouchon de champagne (fig 9).
Lextension latrosellaire se caractrise par un envahissement du
sinus caverneux (prvalence de 12,7 % dans la littrature [14]), avec
un aspect convexe de sa paroi latrale (fig 11). Lartre carotide
interne intracaverneuse peut alors tre refoule, englobe
partiellement ou totalement. Un recouvrement de lartre carotide
interne intracaverneuse suprieur 25 % de sa priphrie est

*
B
fortement en faveur dun envahissement du sinus. Deux des
principaux signes du respect du sinus caverneux sont la prsence
dune languette de tissu hypophysaire sain entre la tumeur et le
sinus caverneux et une bonne opacification du compartiment
veineux mdial. Moreau et al [14] prconisent, dans le cas ou un signe
manque, de rechercher une augmentation de taille du sinus suspect,
un bombement du mur latral, le refoulement de lartre carotide
interne. Si ces critres nexistent pas, le sinus nest pas envahi. En
revanche, leur prsence naffirme pas formellement son
envahissement. Le dpassement de la ligne bicarotidienne latrale
semble un signe sensible et spcifique denvahissement du sinus
caverneux. Cette ligne est tendue entre les parois latrales des
portions intra- et supracaverneuses de lartre carotide interne.
Particularits en imagerie des adnomes scrtants [13]
La taille des adnomes est souvent proportionnelle leur activit
hormonale. Les prolactinomes sont les plus frquents. Ils sont
souvent latraliss au sein de la glande. Leur extension est
prdominance suprasellaire plus que latrosellaire. Limagerie (IRM
essentiellement) est un excellent indicateur de rgression tumorale
sous traitement mdical, voire de progression tumorale
strognodpendante au cours de la grossesse avec, dans ce cas, un
risque connu de compression des voies optiques.
Dans la maladie de Cushing, les microadnomes sont intrasellaires,
de quelques millimtres, parfois plans souvent antrieurs. Ils
peuvent tre confondus avec le plancher sellaire.
Dans lacromgalie, de diagnostic souvent tardif, un dveloppement
adnomateux important est retrouv, compte tenu de la
pseudolatence clinique. Ladnome se situe prfrentiellement dans
la partie antrolatrale de lhypophyse, avec une extension
prfrentielle vers le sinus sphnodal. Outre laspect
radiographique vocateur dun processus tumoral intrasellaire, la
7

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Exploration radiologique de la rgion hypophysaire

Endocrinologie-Nutrition

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Kyste de la poche de Rathke : formation de signal liquidien situe entre ladnohypophyse et la neurohypophyse.
A. Coupe sagittale en pondration T1.
B. Coupe coronale en pondration T2.

*
A

*
B
13

Kyste de la poche de Rathke : formation liquidienne en


hypersignal spontan en T1 et en hypersignal T2, situe entre
ladno- et la neurohypophyse, ayant un contenu mucode.
A. Coupe sagittale en pondration T1.
B. Coupe coronale en pondration T2.

*
A

*
B

scrtion dhormones de croissance a une rpercussion sur les


structures osseuses de la base et de la vote du crne, ainsi que sur
les sinus de la face. Les anomalies osseuses rencontres dans
lacromgalie sont : un bec acromgalique du tubercule sellaire, un
paississement de la vote du crne, une hypertrophie de la
protubrance occipitale externe, un prognathisme avec ouverture de
langle mandibulaire, une hypertrophie des sinus frontaux.

Pathologie tumorale non adnomateuse

[2, 7, 10, 11, 13, 15, 16, 19]

Kystes de la poche de Rathke [19] (fig 12, 13)


Rares, ce sont malgr tout, de loin, les kystes les plus frquents. Ils
sont retrouvs dans 11 % des cas dautopsie. Ils sont deux fois plus
frquents chez la femme que chez lhomme. Ils sont le plus souvent
de dcouverte fortuite. De petite taille, ils sont purement
intrasellaires et centrs au sein de la glande (90 %). Ils sigent entre
ladno- et la neurohypophyse (fig 12, 13), car dvelopps aux
dpens de la poche de Rathke. Ils peuvent siger nimporte quel
point du trajet de migration de lhypophyse, du pharynx la fosse
pituitaire. Ils sont parfois expansifs, avec une extension suprasellaire
progressive, en avant du pdoncule hypophysaire. Cest
gnralement entre 40 et 60 ans quils deviennent symptomatiques,
en raison de leur effet de masse sur les structures adjacentes
(chiasma optique). Gnralement, les kystes de la poche de Rathke
sont peu volutifs et peuvent mme exceptionnellement rgresser
spontanment.
En scanner rayons X, la densit de ces kystes varie en fonction de
leur contenu sreux, mucode ou mixte. Leur paroi, fine, peu
vascularise, est souvent mal individualise. Ils sont gnralement
spontanment hypodenses (densit liquidienne), mais peuvent tre
iso-, voire hyperdenses en fonction de leur contenu mucode.
Linjection de contraste rvle parfois une coque pritumorale.
8

En IRM, les kystes contenu plutt sreux sont hypo-intenses en


pondration T1 par rapport au tissu hypophysaire sain, tandis que
ceux composante mucode sont hyperintenses. Ils ne sont
gnralement pas rehausss aprs contraste, sauf parfois leur paroi.
En pondration T2, ils sont en hypersignal, rarement en hyposignal.
Leurs signaux en T1 et T2 sont trs similaires ceux des kystes des
craniopharyngiomes qui ont un liquide de stase huileux , comme
du liquide vidange , en hypersignal en pondrations T1 et T2.
Tumeurs de la neurohypophyse [16]
Le choristome, ou myoblastome, ou tumeur dAbrikossof, ou encore
tumeur cellules granuleuses, est une tumeur rare, bnigne, de la
neurohypophyse, prsente surtout chez la femme ge. Elle est
hypervascularise et, lorsque son diagnostic est voqu, il faut
prvenir lquipe neurochirurgicale du risque hmorragique
peropratoire.
Mningiomes [1, 10, 11, 13, 15, 16] (fig 14)
Les mningiomes reprsentent 15 % des tumeurs intracrniennes.
Dans 10 15 % des cas, ils sont de topographie prisellaire. Ce sont
des tumeurs bnignes croissance extrmement lente qui
deviennent symptomatiques en raison de leffet de masse quelles
exercent. Leur frquence augmente avec lge et chez la femme
(2/1). Les principales localisations tumorales sont les mninges du
jugum sphnodal (fig 14), du tubercule de la selle, entourant le
chiasma optique, les stries olfactives, le diaphragme sellaire, les
processus clinodes antrieurs et les mninges du sinus caverneux.
Les mningiomes intrasellaires purs sont exceptionnels et sont alors
issus du diaphragme sellaire. Agressifs, ils peuvent envahir les sinus
caverneux, la base du crne, le sinus sphnodal, lorbite, aboutissant
parfois une thrombose veineuse ophtalmique. Leur diagnostic est

Exploration radiologique de la rgion hypophysaire

Endocrinologie-Nutrition

10-017-E-10

essentiel car la voie dabord chirurgicale utilise est une craniotomie,


contrairement aux adnomes dont la voie dabord est
transsphnodale.
En scanner rayons X, ltude osseuse peut montrer un ostome
dinsertion sous forme dune hyperostose ou un aspect souffl de
los (blistering), plus rarement une lyse osseuse. Il existe des
calcifications dans 20 % des cas. La lsion est spontanment iso- ou
lgrement hyperdense.
En IRM, la tumeur est en iso-, voire lger hyposignal en
pondrations T1 et T2, voire en hypersignal T2, avec des angles de
raccordement obtus et saccompagnant de zones dpaississement
mning de voisinage (signe de la queue de comte ). Aprs
contraste, le rehaussement du signal tumoral est intense et
homogne, caractristique. Pour les mningiomes du sinus
caverneux, il faut rechercher un aspect convexe du bord latral du
sinus et une extension au bord libre de la tente, en queue daronde
ou queue de comte , bien vus aprs contraste.

*
A

*
B

14

Mningiome intra- et suprasellaire : processus occupant de la rgion intraet suprasellaire (tte de flche) prsentant une base dinsertion mninge au niveau
du jugum sphnodal.
A. Coupe sagittale en pondration T1 sans injection de contraste.
B. Coupe sagittale en pondration T1 aprs injection de contraste.

PATHOLOGIE TUMORALE
PRDOMINANCE SUPRASELLAIRE

Craniopharyngiome

[1, 7, 10, 11, 13, 15, 16]

(fig 15, 16)

Le craniopharyngiome reprsente 3 % des tumeurs primitives


intracrniennes. Il est de dveloppement suprasellaire dans 90 % des
cas, intrasellaire dans 4 10 % des cas, voire mixte, intra- et

15

Craniopharyngiome : volumineux processus kystique, en


hypersignal T2 et hypersignal T1 avec prise de contraste priphrique. Prsence dun nodule en hyposignal en pondrations
T1 et T2 correspondant une calcification. Important effet
de masse avec hydrocphalie sus-jacente et compression
du tronc crbral.
A. Coupe sagittale en pondration T2.
B, C. Coupes coronales en pondration T1 aprs injection
de contraste.

*
A

*
A

*
B

*
C

*
B

*
C

16

Craniopharyngiome suprasellaire : processus suprasellaire htrogne finement rehauss en priphrie dont le caractre en hypersignal T1 spontan voque, dune part, des
zones kystiques riches en protines (astrisque) et, dautre part, des zones graisseuses (flche) associes des zones charnues rehausses aprs injection (ttes de flches blanches).
La zone en hyposignal en pondrations T1 et T2 correspond une calcification sur le scanner (tte de flche noire).
A. Coupe coronale en pondration T1 avant injection de contraste.
B. Coupe coronale en pondration T1 aprs injection de contraste.
C. Coupe axiale en scanner.
9

Exploration radiologique de la rgion hypophysaire

10-017-E-10

Endocrinologie-Nutrition

17

18

Kyste arachnodien
intra- et suprasellaire.
Coupe sagittale en pondration T1 aprs injection de
produit de contraste : processus occupant intra- et
suprasellaire en isosignal
au liquide crbrospinal
largissant la selle turcique
et refoulant le tronc crbral.

Tratome : formation
latrosellaire droite en hypersignal T1 spontan
(graisse).
Le
scanner
confirme la densit graisseuse ainsi que la prsence
de calcifications en priphrie.
A. Coupe coronale en
pondration T1 sans
injection.
B. Coupe coronale reconstruite en scanner.

*
A
suprasellaire, dans 50 70 % des cas. Il comporte trois composantes
distinctes : charnue, kystique et calcique. On distingue deux formes :
la forme adamantinomateuse typique de lenfant et de ladulte jeune
et la forme papillaire de ladulte plus g, moins typique en imagerie
car ne comportant ni calcification ni formation kystique.
Le scanner rayons X reste un examen important car il tudie la
composante calcique tumorale : les calcifications hyperdenses
spontanment, peuvent tre linaires et dessiner les contours du
kyste, nodulaires ou punctiformes, peu intenses. Elles sont prsentes
chez 70 90 % des enfants et 40 60 % des adultes. La composante
charnue apparat spontanment iso- ou hypodense, voire
hyperdense, et se rehausse faiblement aprs contraste mais de faon
homogne. La formation kystique, de densit liquidienne
gnralement, peut paratre iso- ou hyperdense en raison dun
contenu protique dense ; ses parois se rehaussent faiblement aprs
contraste.
En IRM, les aspects rencontrs sont aussi htrognes que la
composition tumorale. La composante charnue peut apparatre
hypo-, iso- ou hyperintense en pondrations T1 et T2. La partie
kystique peut apparatre hyperintense en T1, reflet dun contenu
protique important, de stigmate hmorragique ou dune
composante graisseuse du kyste. Il nest pas exceptionnel de
rencontrer un signal en T1 et T2 proche de celui du LCS. Les
calcifications vont apparatre en hyposignal en pondrations T1 et
T2. Aprs injection de contraste, les parties charnues et les parois du
kyste se rehaussent. Lextension tumorale se fait vers le plancher
sellaire qui apparat souvent concave vers le haut, de faon
symtrique ; le dos de la selle peut tre lys. Lextension vers le haut
peut aboutir une hydrocphalie par obstruction du foramen
interventriculaire.

Kystes arachnodiens

[10, 11, 16]

(fig 17)

La dcouverte des kystes arachnodiens se fait de lenfance lge


de 20-30 ans. Ils sont plus frquents chez lhomme et reprsentent

*
B
1 % des tumeurs intracrniennes. Dans 50 % des cas, ils sont de
localisation intra- ou prisellaire, en particulier suprasellaire. Ils sont
dus une digitation arachnodienne secondaire soit une infection,
soit une hmorragie, soit une anomalie de dveloppement des
espaces subarachnodiens.
En scanner rayons X et en IRM, les kystes arachnodiens
apparaissent comme des formations rgulires, arrondies, de densit
ou de signal liquidien identique celui du LCS. Il ny a pas de prise
de contraste du kyste ni de calcification, ce qui permet dliminer
un craniopharyngiome, un kyste de la poche de Rathke, un adnome
hypophysaire kystique. Limagerie peut montrer une image
dempreinte osseuse, un aspect concave du plancher sellaire ou un
aspect amput du dorsum sellae et valuer leffet de masse sur les
structures adjacentes.

Tumeurs dermodes, tratomes, lipomes

[1, 2, 10, 11, 16]

(fig 18, 19)


La tumeur dermode est une tumeur congnitale bnigne, rencontre
frquemment chez lenfant de sexe masculin. De croissance lente,
elle est dveloppe partir du revtement dermique et peut contenir
des annexes cutanes, des cheveux, des glandes sbaces et
sudoripares, du tissu pithlial squameux, kratinis (riche en
cholestrol). Cette tumeur est trs proche des tratomes. De
localisation suprasellaire frquente, elle peut aussi tre parasellaire
et stendre vers le lobe temporal ou vers langle pontocrbelleux.
Elle est prfrentiellement situe sur la ligne mdiane. Lorsque cette
tumeur se rompt, son contenu se dverse dans les espaces
subarachnodiens et dans les ventricules, donnant un tableau
clinique de mningite chimique.

19

Lipome du pdoncule hypophysaire : petite formation en


hypersignal spontan T1 (graisse), situe la partie proximale
du pdoncule hypophysaire.
A. Coupe coronale en pondration T1 sans injection.
B. Coupe sagittale en pondration T1 sans injection.

*
A
10

*
B

Exploration radiologique de la rgion hypophysaire

Endocrinologie-Nutrition

10-017-E-10

En scanner rayons X, ces tumeurs comportent des lots hypodenses


(graisse). Lorsquune tumeur dermode se rompt, les particules de
graisse dverses sont bien vues dans le LCS, hypodenses. Les
parois des tumeurs dermodes et des tratomes sont souvent
calcifies, hyperdenses. Le lipome est une tumeur limites nettes,
rgulires.
En IRM, laspect htrogne des tumeurs dermodes et des tratomes
provient de leur composition variable. En pondration T1, tout
contenu graisseux intratumoral, et donc les ventuelles particules
libres dans le LCS par la tumeur dermode rompue ou un lipome,
ont un franc hypersignal. Le lipome pouvant facilement tre
confondu avec la neurohypophyse ncessite de raliser une
squence en saturation du signal de la graisse. Les calcifications
tumorales, mieux explores en scanographie, sont en hyposignal en
pondrations T1 et T2.

Tumeur pidermode

Gliome du chiasma
optique. Coupe coronale en
pondration T1 avec injection de contraste : augmentation du volume du
chiasma sans rehaussement
notable.

[1, 10, 11, 16]

Cette tumeur bnigne, congnitale, dveloppe partir du


revtement pidermique, touche autant les hommes que les femmes.
Son diagnostic tardif est fait entre 40 et 50 ans. Il sagit dinclusions
ectodermiques pithliales squameuses survenues lors de la
fermeture du tube neural. Cela explique la composition tumorale
avec accumulation de dbris de cholestrol et de kratine. Ses
localisations prfrentielles sont langle pontocrbelleux et la rgion
parasellaire, mais de faon non exclusive. Elle est latralise par
rapport la ligne mdiane. Elle est plus intradurale quextradurale.
Cette tumeur polylobe aux bords festonns, irrguliers, sinsinue
progressivement travers le parenchyme crbral sain.
En scanner rayons X, elle est gnralement hypodense, mais
lgrement plus dense que le LCS, comportant parfois quelques
calcifications en marge de la tumeur. Elle ne se rehausse pas aprs
contraste.
En IRM, la tumeur est iso-intense ou lgrement plus intense que le
LCS en pondrations T1 et T2 vraie, mais prsente un signal
diffrent du LCS (discret hypersignal) sur les squences en densit
de protons et sur les nouvelles squences (CISS, fluid attenuated
inversion recovery [FLAIR], diffusion). Cette caractristique permet
de la distinguer du kyste arachnodien qui reste toujours en isosignal
par rapport au LCS et confirme la nature solide du kyste
pidermode. Par ailleurs, les limites dun kyste pidermode sont
plus anguleuses que celles dun kyste arachnodien qui marque
parfois une empreinte osseuse son insertion, caractristique.

Tumeurs de lhypothalamus

[1, 11, 13, 16]

Les gliomes hypothalamiques sont des tumeurs invasives, aux


contours irrguliers, qui peuvent se rvler par une hydrocphalie
sus-jacente en cas dobstruction du foramen interventriculaire (trou
de Monro). Leur extension aux bandelettes optiques et aux thalami
est frquente.
En scanner rayons X, ils apparaissent isodenses ou lgrement
hyperdenses, les calcifications tumorales tant hyperdenses.
En IRM, ils sont en hypo- ou isosignal T1 et en iso- ou hypersignal
T2. Ils prennent le contraste de faon intense et homogne.
Des lymphomes primitifs ou secondaires se rencontrent galement
dans cette rgion. Ils prennent aussi intensment le contraste.

Hamartome

20

[1, 10, 11, 16]

Lhamartome nest pas proprement parler une tumeur mais du


tissu neural (substance grise) dsorganis, de densit cellulaire
proche de celle de lhypothalamus. Gnralement, cette anomalie
nest pas volutive. Il est souvent de dcouverte fortuite, lors
dautopsies. Les hamartomes du plancher du IIIe ventricule sont
typiquement localiss dans le tuber cinereum, entre le pdoncule
hypophysaire en avant et le corps mamillaire en arrire. Ils peuvent
aussi tre attachs au corps mamillaire.
En imagerie, ce processus apparat grossirement de mme signal et
de mme densit que la substance grise et nest pas rehauss par le
produit de contraste.

Germinome

[2, 10, 11]

Le germinome est la tumeur germinale intracrnienne la plus


frquente (0,5 %). Il touche prfrentiellement les hommes. Cette
tumeur au fort potentiel mtastatique (10 %) dissmine dans les
espaces subarachnodiens et les ventricules. Ses localisations
prfrentielles sont la rgion suprasellaire et le corps pinal. La
dcouverte de foyers tumoraux synchrones nest pas exceptionnelle.
Les germinomes primitifs de la rgion suprasellaire sont plus
frquents chez lenfant et ladulte jeune entre 5 et 25 ans . Cette
tumeur infiltrante peut stendre rapidement vers lhypothalamus,
linfundibulum (diabte insipide), le IIIe ventricule (hydrocphalie),
les voies optiques et la rgion sellaire.
En scanner rayons X, le germinome est une tumeur homogne,
rarement kystique, qui apparat spontanment lgrement
hyperdense.
En IRM, il est en isosignal en pondration T1 par rapport au
parenchyme crbral et est iso-intense, voire en discret hypersignal
en pondration T2. La prise de contraste, homogne, dautant plus
importante que la tumeur est invasive, permet de rvler la prsence
de mtastases. Une perte de signal de la neurohypophyse et un
largissement de linfundibulum sont rechercher.

Gliome optochiasmatique

[1, 2, 11, 13]

(fig 20)

Il reprsente 2 % des tumeurs orbitaires. Il sagit le plus souvent


dun astrocytome de bas grade, survenant dans 75 % des cas avant
lge de 10 ans. Latteinte chiasmatique est rarement isole.
Lextension peut se faire en avant vers les nerfs optiques et en arrire
vers les tractus optiques et les rgions hypothalamiques. Il est
souvent difficile de dfinir le point de dpart hypothalamique ou
optique de la tumeur. Sa transformation maligne est possible,
dautant plus invasive quelle survient chez ladulte. Dans ce
cadre nosologique, il faut rechercher systmatiquement une
neurofibromatose, des tumeurs multicentriques. En scanner
rayons X, les gliomes sont spontanment isodenses, voire
hyperdenses, et prennent peu le contraste.
En IRM, les coupes axiales et coronales montrent un chiasma
optique largi, dform, envahi, apparaissant en iso- ou hyposignal
en pondration T1 et en lger hypersignal en pondration T2. La
prise de contraste est modre, souvent proportionnelle
lvolutivit tumorale. Linfiltration des voies optiques est courante.

Mtastases

[1, 2, 5, 10, 11, 16]

(fig 21)

Les mtastases sont voquer prfrentiellement chez le sujet de


plus de 50 ans prsentant une symptomatologie endocrinienne
sellaire . Leur dcouverte lors dautopsies est frquente. Rarement
purement intrahypophysaires, elles stendent la neurohypophyse
et au pdoncule hypophysaire (compte tenu de leur vascularisation
artrielle directe) avec, dans ce cas, un tableau clinique de diabte
insipide. Elles sont souvent dorigine mammaire, pulmonaire et
11

Exploration radiologique de la rgion hypophysaire

10-017-E-10

Endocrinologie-Nutrition

21

22

Mtastase. Coupe sagittale en pondration T1


aprs injection de contraste : processus multiples
prenant le contraste au niveau du pdoncule hypophysaire, de la moelle allonge (bulbe) et de la moelle
cervicale.

hmatologiques (leucmie, lymphome). Dvolution rapide, elles


sont souvent associes des foyers mtastatiques intracrbraux. Les
mtastases tendues au sinus caverneux sont associes une atteinte
trigminale et occulomotrice frquente. Les mtastases se
distinguent des adnomes par leur vitesse rapide de croissance
constate sur deux examens successifs, un largissement de
linfundibulum, une destruction de los sphnode plutt quun
remodelage.
En scanner rayons X, seules les mtastases volumineuses sont bien
reconnues. La prsence dun diabte insipide avec tude
scanographique initiale normale doit faire recontrler lexamen, les
signes radiologiques tant de survenue plus tardive. Aprs contraste,
la masse de densit tissulaire, plus ou moins arrondie et rgulire,
se rehausse de faon variable mais souvent homogne et intense,
permettant parfois de silhouetter une plage de ncrose intratumorale
hypodense. Le scanner est dautant plus utile quil permet dtudier
linvasion de los sphnode, llargissement du foramen rond et de
la fissure orbitaire suprieure.
En IRM, les mtastases apparaissent en hyposignal T1 et sont de
signal variable en pondration T2. Elles se rehaussent aprs
contraste. Dans prs de 85 % des cas, le signal de la neurohypophyse
est absent.
PATHOLOGIE TUMORALE
PRDOMINANCE LATROSELLAIRE

Neurinomes du III, IV, V et VI

[1, 10, 16]

(fig 22)

Les neurinomes reprsentent 5 8 % des tumeurs intracrniennes.


Ils surviennent entre 35 et 60 ans et sont deux fois plus frquents
chez la femme. Les schwannomes prisellaires sont dvelopps
partir des nerfs crniens intracaverneux. Le nerf trijumeau est atteint
tant au niveau du ganglion trigminal que de ses branches
ophtalmique et maxillaire. Ces tumeurs bnignes, lentement
expansives, rodent progressivement les parois osseuses,
particulirement le plancher de la fosse crbrale moyenne, la pointe
du rocher (empreinte trigminale) et la fissure orbitaire suprieure,
les foramen ovale et rond lorsque le processus tumoral infiltre les
diffrentes branches du nerf trijumeau. Les neurinomes refoulent
lartre carotide interne intracaverneuse en dedans.
En scanner rayons X, la tumeur est centre sur le nerf atteint et
prsente des limites nettes. Elle est isodense et se rehausse de faon
variable mais le plus souvent homogne aprs contraste. Un dme
vasognique pritumoral est possible. Une image dempreinte ou
drosion osseuse, en particulier de lapex du rocher, est rechercher
en fentre osseuse. Il ny a pas de calcification.
En IRM, la tumeur, bien limite, est en iso- ou hyposignal en
pondration T1, se rehaussant franchement aprs contraste et en isoou hypersignal en pondration T2.

Chordome

[1, 11, 16]

(fig 23)

Ce type de tumeur reprsente 1 % des tumeurs intracrniennes.


Cest une tumeur osseuse sphnodale (corps du sphnode, clivus),
12

Neurinome du V intracaverneux : processus occupant centr sur le


cavum trigminal, limites nettes, rehauss en priphrie et ncros en
son centre.
A. Coupe coronale en pondration T1
sans injection de contraste.
B. Coupe coronale en pondration T1
aprs injection de contraste.

*
A

*
B
drive de la notochorde, touchant autant les hommes que les
femmes, entre les troisime et quatrime dcades. Bnigne, elle est
toutefois localement invasive et rcidivante. Elle est de topographie
mdiane ou paramdiane. Son diagnostic diffrentiel essentiel est le
chondrome. Son extension peut se faire vers le chiasma optique, les
sinus caverneux, langle pontocrbelleux, le pharynx, le tronc
crbral.
En scanner rayons X, ltude osseuse recherche une rosion
osseuse la base dimplantation tumorale, des zones de destruction
osseuse affectant essentiellement le clivus, lapex du rocher, la fissure
orbitaire suprieure et des calcifications (50 60 % des cas). Ces
tumeurs apparaissent spontanment hyperdenses, tout comme les
chondromes, en raison des calcifications. La prise de contraste est
faible et non homogne.
En IRM, les chordomes sont en isosignal en pondration T1 et en
hypersignal en T2 par rapport la substance grise, htrognes,
comportant parfois des cloisonnements fibreux en hyposignal. Ils
sont rehausss aprs contraste.

Chondromes et chondrosarcomes

[1, 16]

Les chondromes surviennent entre 20 et 50 ans, touchant


indiffremment les deux sexes. Leur topographie est plus latralise
par rapport aux chordomes. Leurs siges lectifs sont la fosse
temporale moyenne, la rgion parasellaire et le foramen lacerum
(trou dchir antrieur). Les chondrosarcomes sont plus frquents
que les chondromes et sigent dans les rgions parasellaire et
rtrosellaire.
En scanner rayons X, ltude osseuse apprcie ltendue de la lyse
osseuse et les calcifications, grossires, trs denses, intratumorales.
En fentre parenchymateuse, la masse est charnue, polylobe, bien
limite. La prise de contraste est tardive.
En IRM, la composante graisseuse (moelle osseuse) est en
hypersignal en T1 et la composante cartilagineuse en hypersignal
T2. Les chondrosarcomes ont un signal plus htrogne.

Exploration radiologique de la rgion hypophysaire

Endocrinologie-Nutrition

10-017-E-10

23

Chordome supra- et latrosellaire. Syndrome de masse latrosellaire envahissant le sinus caverneux gauche, englobant
lartre carotide interne et entranant une lyse osseuse ptrosphnodale et un envahissement du sinus sphnodal gauche.
A. Coupe coronale en pondration T1 aprs injection.
B. Coupe axiale en scanner en fentre osseuse.

*
B
*
A
24

Selle turcique vide : lhypophyse est de petite taille, plaque au fond de la selle turcique, chez un patient ne prsentant
pas de pathologie hypophysaire.
A. Coupe coronale en pondration T1.
B. Coupe sagittale en pondration T1.

*
A

Tumeurs de voisinage
Essentiellement reprsentes par les lymphomes et les cancers
indiffrencis ou undifferenciated carcinoma nasopharynx tumor
(UCNT), ces tumeurs de voisinage peuvent stendre la rgion
sellaire.

Selle turcique vide

[10, 15]

(fig 24, cf fig 30)

Il existe deux formes distinctes de selle turcique vide.


La forme primitive traduit lextension vers la loge hypophysaire de la
citerne optochiasmatique en cas dabsence congnitale, de
diaphragme sellaire ou de dhiscence (20 25 % des cas). Il semble
que cette dhiscence soit favorise par les grossesses multiples et
par laugmentation de la pression du LCS. Cette hernie des espaces
subarachnodiens exerce un effet de masse vers le bas et en arrire
de lhypophyse qui est refoule et plaque contre le dorsum sellae.
La forme secondaire ou vide peut provenir dune ncrose spontane
de lhypophyse ou dun adnome hypophysaire, dune hypophysite
ou faire suite une prise en charge chirurgicale dun adnome
intrasellaire.
Dans la selle turcique vide primitive, la selle turcique est largie et
ballonne, le chiasma optique peut tre pts, le pdoncule
hypophysaire, mdian, vertical et tir, est en continuit avec
lhypophyse restante. Dans la selle turcique vide, le plancher
sellaire est souvent asymtrique.
En IRM, sur une coupe sagittale mdiane, en pondration T1,
lhypophyse parat lamine contre le plancher sellaire ; la

*
B

neurohypophyse normale, en hypersignal, apparat elle aussi


plaque dans la partie postrieure du plancher sellaire.

Apoplexie hypophysaire et syndrome


de Sheehan
[9, 10, 15]

Cest un infarcissement ncroticohmorragique de la glande


hypophysaire qui peut raliser un tableau bruyant, brutal, marqu
par des cphales intenses, des vomissements, parfois une
compression chiasmatique, une ophtalmoplgie, voire une menace
du pronostic vital avec un tat de choc (hypotension artrielle), en
raison de ltat dhypopituitarisme aigu. La dcouverte de
lapoplexie hypophysaire peut aussi tre fortuite, en labsence de
symptomatologie clinique ou en labsence de prise en charge
mdicale lors de lpisode aigu. Elle se produit le plus souvent sur
un macroadnome et exceptionnellement un microadnome,
complique un traumatisme crnien ou un traitement anticoagulant,
une grossesse ou un traitement strognique ou par bromocriptine.
Le syndrome de Sheehan est une apoplexie hypophysaire survenant
au moment dun accouchement, dun avortement ou en post-partum
immdiat, hmorragiques. Il est souvent dcouvert par une absence
de monte laiteuse et de retour de couches. Il peut raliser un
panhypopituitarisme ou rgresser partiellement ou totalement.
En scanner rayons X, lhmorragie du tissu hypophysaire apparat
spontanment hyperdense, tandis que le tissu ncrotique est
hypodense.
En IRM, selon le stade hmorragique, le saignement a un signal
variable (tableau II). Les zones de ncrose sont de signal liquidien,
sauf important contingent protique en leur sein.
13

10-017-E-10

Exploration radiologique de la rgion hypophysaire

Pathologie vasculaire des rgions


sellaire et parasellaire
ANVRISMES DE LARTRE CAROTIDE INTERNE
[1, 7, 10, 11, 15, 16]
(fig 25)
De 2,5 5 % des anvrismes intracrniens sont gants et 3 11 %
sont intracaverneux. Ils peuvent tre congnitaux ou dorigine
athromateuse. Ils peuvent se rvler par une hmorragie
subarachnodienne, une ophtalmoplgie douloureuse, une atteinte
du champ visuel, une insuffisance hypophysaire par compression
de la glande, une fistule carotidocaverneuse ou une simple cphale.
En scanner rayons X, il existe des calcifications paritales en
coquille duf qui dessinent les contours rguliers de
lanvrisme, un remodelage des structures osseuses avec des
modifications de la fissure orbitaire suprieure, un largissement de
la selle turcique, une rosion des processus clinodes, une empreinte
sur la paroi latrale du sinus sphnodal. Les anvrismes
apparaissent spontanment iso- ou hyperdenses. La prise de
contraste est trs intense, vasculaire, prdominance paritale ; un
thrombus intra-anvrismal hypodense peut tre silhouett, cern par
le contraste intraluminal, lensemble donnant un aspect dit en
cocarde . Langioscanner recherche dautres dilatations
anvrismales associes (artres communicantes, ophtalmique,
carotide interne supraclinodienne). Les adnomes et
mningiomes sont des diagnostics diffrentiels.

Endocrinologie-Nutrition

En IRM, il existe un hyposignal de flux en pondrations T1 et T2


dans la cavit anvrismale, en labsence de thrombose, de
turbulences ou de flux lents qui apparaissent plus intenses. Le
thrombus dispos en couches concentriques, daspect stratifi, a un
signal qui varie en fonction du stade de dgradation de
lhmoglobine (thrombi successifs) (tableau II), mais apparat
gnralement en hypersignal en pondrations T1 et T2, entour
dune coque en hyposignal (calcifications, hmosidrine). Aprs
injection de contraste, le thrombus peut se rehausser mais la lumire
vasculaire reste vide de signal, sauf turbulences. Langio-IRM permet
dtablir les rapports de lanvrisme avec les autres vaisseaux.
FISTULE ARTRIOVEINEUSE DE LORBITE OU FISTULE
CAROTIDOCAVERNEUSE [1, 16]

Elle peut tre spontane sur dysplasie vasculaire, mais, le plus


souvent, elle se rvle distance dun traumatisme de la base du
crne par un tableau clinique associant brutalement des cphales
rtro-orbitaires, une exophtalmie pulsatile, rductible la palpation
avec perception dun thrill, un souffle systolique peru par le malade
et dcouvert lauscultation de lorbite et des tempes, des paralysies
oculomotrices, une vasodilatation des vaisseaux conjonctivaux en
tte de mduse et de la veine centrale de la rtine au fond dil.
En scanner rayons X, langioscanner montre une veine
ophtalmique suprieure et un sinus caverneux homolatral dilats,
largis. La fissure orbitaire suprieure est largie et ses parois
rodes un stade tardif. On mesure lexophtalmie par rapport la
ligne bicanthale.
En IRM, il existe une masse de type vasculaire, latrosellaire, se
prsentant en hyposignal, de flux dpendant du sinus caverneux et
de la veine ophtalmique.
THROMBOSE DU SINUS CAVERNEUX

*
A

[10]

Elle peut rsulter dun processus septique ou tre iatrogne. La voie


septique est devenue rare de nos jours avec lutilisation
dantibiothrapies large spectre et les prcautions dasepsie. Elle
peut rsulter dune sinusite sphnodale ou dun foyer infectieux de
la face (priorbitaire ou nasal), drain par la veine angulaire et qui
se jette dans le sinus caverneux. Le traitement chirurgical ou
endovasculaire des fistules carotidocaverneuses ou des
malformations durales sont les pourvoyeurs de thromboses du sinus
caverneux iatrogne.
En scanner rayons X et IRM, le sinus caverneux parat largi, avec
un aspect endovasculaire de dfaut de remplissage ou filling defect.
Il se rehausse incompltement aprs contraste. Un dme
priorbitaire, une prominence de la veine ophtalmique suprieure,
une exophtalmie, une sinusite sphnodale avec ou sans niveau
hydroarique sont rechercher. Le thrombus est spontanment en
hypersignal en T1.

Pathologie inflammatoire des rgions


sellaire et parasellaire
[2, 10, 11, 16]

HISTIOCYTOSE X (fig 26)

*
B
25

14

Anvrisme carotidien intra- et suprasellaire.


A. Coupe sagittale en pondration T1 : masse bien limite (grosse flche noire)
intra- et suprasellaire avec prsence dimages arciformes en hyposignal donnant
un aspect stratifi et correspondant des thrombi successifs (flches).
B. Lartriographie carotidienne confirme le diagnostic danvrisme carotidien
partiellement thrombos (ttes de flche).

Cette affection idiopathique touche les enfants et les adultes jeunes.


Il sagit dune maladie inflammatoire avec prolifration histiocytaire.
La forme multifocale de cette maladie ou maladie de Hand-SchllerChristian associe un diabte insipide, une exophtalmie, des lsions
osseuses lytiques.
En scanner rayons X, il existe un volumineux pdoncule
hypophysaire se rehaussant de faon homogne aprs contraste.
Cette prise de contraste peut se prolonger lhypothalamus. Ltude
osseuse recherche des lacunes de la vote et de la base du crne.
En IRM, une absence dhypersignal physiologique de la
neurohypophyse est frquente. Le pdoncule hypophysaire peut tre
volumineux et se rehausser, de faon homogne, aprs contraste,

Endocrinologie-Nutrition

Exploration radiologique de la rgion hypophysaire

10-017-E-10

26

Histiocytose X. Avant injection, le pdoncule hypophysaire est largi et la neurohypophyse, normalement en hypersignal T1, nest pas visible. Aprs injection, la coupe coronale
confirme llargissement du pdoncule hypophysaire qui mesure 5 mm de largeur, de forme pseudonodulaire.
A. Coupe sagittale sans injection de contraste.
B. Coupe coronale aprs injection de contraste.

*
A

*
B

tout comme lhypothalamus. Il peut aussi apparatre de taille


normale et se rehausser de faon homogne, mais avec, de faon
concomitante, la prsence dun nodule unique hypothalamique
prenant franchement le contraste. Lhypothalamus apparat en
isosignal en pondration T1, en hypersignal en pondration T2.
SARCODOSE

La neurosarcodose est exceptionnelle. Elle dtermine une atteinte


leptomninge chronique basilaire pouvant envahir le parenchyme
crbral par le biais des espaces de Virchow-Robin. La localisation
prfrentielle est suprasellaire avec atteinte de lhypothalamus, du
pdoncule hypophysaire, ainsi que du chiasma optique.
En scanner rayons X et en IRM, les granulomes sarcodosiques
sont des masses arrondies se rehaussant franchement aprs
administration de contraste. Leur localisation hypothalamique se
traduit par un aspect dinfiltration et une prise de contraste du
plancher du IIIe ventricule. Le plus souvent, il existe un gros
pdoncule hypophysaire en isosignal en pondrations T1 et T2 par
rapport la substance grise, prenant le contraste, ainsi quun
rehaussement leptomning de la citerne suprasellaire et des voies
optiques.

*
A

HYPOPHYSITE LYMPHOCYTAIRE AUTO-IMMUNE (fig 27)


Il sagit dune maladie de type inflammatoire auto-immune en
rponse la prsence dantignes hypophysaires. Le contexte
clinique est vocateur (mme si elle a t dcrite chez lhomme), en
fin de grossesse ou en post-partum immdiat, avec un tableau
clinique subaigu dapoplexie hypophysaire.
LIRM est la clef du diagnostic et retrouve un aspect pseudotumoral
intrasellaire avec une masse de mme signal que le parenchyme
crbral, rehaussement homogne. Son expansion suprasellaire est
possible, mdiane. Contrairement ladnome, la selle turcique reste
intacte et il ny a pas de remaniement ncroticohmorragique. La
corticothrapie a un effet spectaculaire et vite une dcompression
chirurgicale.

27

Hypophysite lymphocytaire : processus occupant lespace intra- et suprasellaire, limites nettes, homogne, intensment rehauss, sans dformation du
plancher sellaire (flche), refoulant le
chiasma optique vers le haut (tte de flche).
A. Coupe sagittale en pondration
T1 aprs injection de contraste.
B. Coupe coronale en pondration T1
aprs injection de contraste.

Pathologie infectieuse des rgions


sellaire et parasellaire
ARACHNODITE SUPRASELLAIRE POSTINFECTIEUSE

Dans les suites de mningites dues Mycobacterium tuberculosis et


Streptococcus pneumoniae, peuvent survenir des arachnodites
suprasellaires qui se traduisent, en scanner rayons X et en IRM,
par un feutrage des citernes de la base et une prise de contraste
intense mninge.

*
B

TUBERCULOSE

mningite basilaire nest pas rare. Cliniquement, les signes dappel


sont le dysfonctionnement endocrinien et des anomalies du champ
visuel. Lorsque le tuberculome est localis sur le pdoncule
hypophysaire, il peut tre interprt comme un volumineux
adnome et stendre lhypothalamus.

Elle peut se rvler, outre par une arachnodite suprasellaire, par la


prsence de tuberculomes sellaires dissmins par voie hmatogne
ou directement par un abcs tuberculeux de la base du crne. Une

En imagerie, il se traduit par un aspect de gros pdoncule


hypophysaire se rehaussant fortement aprs contraste. La prise de
contraste dun tuberculome se fait frquemment en anneau , en
15

10-017-E-10

Exploration radiologique de la rgion hypophysaire

Endocrinologie-Nutrition

cible , contrairement aux granulomes sarcodosiques. Une prise


de contraste leptomning associe est rechercher.
ABCS HYPOPHYSAIRES

Une fois sur trois, ils surviennent sur une pathologie hypophysaire
prexistante. Les abcs intrasellaires sont, pour la plupart,
secondaires une sinusite sphnodale qui vient au contact dun
adnome. Ils sont rarement dorigine hmatogne, sur hypophyse
saine. Leur origine postopratoire ou traumatique doit tre voque
lanamnse certes, mais aussi devant une rhinorrhe ou des
mningites rcidivantes. Les germes en cause sont les cocci Gram
positifs, les Aspergillus, les Cryptococcus.
En scanner rayons X et IRM, leurs centres ncrotiques
paraissent hypodenses, en hypo- ou isosignal en pondration T1 et
en iso- ou hypersignal en T2. En priphrie, ils sont entours par
une coque paisse prenant le contraste. Ils rodent la selle turcique.

28
KYSTES PARASITAIRES

Les kystes parasitaires hydatiques et cysticercosiques sont citer.

Rupture du pdoncule hypophysaire post-traumatique responsable dun diabte


insipide. Coupe coronale en pondration T1 : visibilit dune solution de continuit
la partie moyenne du pdoncule hypophysaire (flche) tmoignant dune section.

Section du pdoncule hypophysaire


(fig 28, 29)
Elle peut tre dcouverte dans un bilan de diabte insipide, en
contexte post-traumatique ou de faon fortuite, associe ou non
des malformations complexes (syndromes de la ligne mdiane).
LIRM rvle le niveau de linterruption et montre ventuellement
la position ectopique de la neurohypophyse, son absence ou des
malformations du corps calleux, de ladnohypophyse (hypoplasie)
en contexte malformatif.

Aspects postopratoires des rgions


(fig 30, 31)
sellaire et parasellaire
[15, 18]

LIRM a un intrt majeur dans le suivi des adnomes traits par


voie chirurgicale, pour rechercher un reliquat ou une rcidive. Aprs
rsection, par voie transsphnodale gnralement, le site opratoire
est combl par du matriel chirurgical : graisse, muscle ou spongel.
En scanner rayons X, le tissu de comblement parat htrogne,
comportant des plages de haute densit dues au saignement
postopratoire et des zones hypodenses graisseuses.
En IRM, la graisse apparat en hypersignal T1, hyposignal T2,
disparaissant avec les techniques de saturation de la graisse (fat-sat).
Le spongel est en isosignal T1 par rapport la substance grise et de
signal variable en T2. La prise de contraste est priphrique en

29

Panhypopituitarisme avec rupture du pdoncule hypophysaire probablement la


naissance.
Coupe sagittale en pondration T1 : lhypophyse est de petite taille et la neurohypophyse, en hypersignal T1 (flche), est en position ectopique au niveau du plancher du
IIIe ventricule. Le pdoncule hypophysaire nest pas visible.

raison de la prsence dun tissu de granulation. En quelques mois,


le tissu de comblement va plus ou moins se rsorber, aboutissant
une rgression des masses sellaire et suprasellaire, voire une selle
turcique partiellement ou totalement vide, avec alors un risque de
ptse du chiasma optique (fig 30). Le pdoncule hypophysaire reste
souvent latrodvi. Lhypophyse saine restante est plaque contre
le dorsum sellae. La neurohypophyse peut rester en position

30

Aspect de selle turcique vide postopratoire :


le parenchyme hypophysaire est plaqu au fond de la selle turcique avec prsence dune volumineuse arachnodocle infrasellaire (*).
A. Coupe sagittale en pondration T1 aprs injection
de contraste.
B. Coupe coronale en pondration T1 aprs injection
de contraste.

*
A
16

*
B

Endocrinologie-Nutrition

Exploration radiologique de la rgion hypophysaire


31

*
A

Macroadnome opr
avec persistance dune hyperprolactinmie sur un
contrle biologique 1 an :
prsence dun processus latrosellaire droit se rehaussant de manire moins intense que le reste du
parenchyme hypophysaire,
la limite tant bien visible
aprs injection (flche), responsable dune discrte latrodviation du pdoncule
hypophysaire et correspondant un reliquat adnomateux.
A. Coupe coronale en
pondration T1 sans
injection de contraste.
B. Coupe coronale en
pondration T1 aprs
injection de contraste.

*
B
ectopique ou revenir sa position dorigine. La prsence dun tissu
de comblement sphnodal peut persister indfiniment et induire

10-017-E-10

une sinusite chronique, une mucocle. Compte tenu de ces donnes,


il est conseill de ne raliser les contrles postopratoires quentre 4
et 6 mois. La prsence dun rsidu tumoral a les mmes
caractristiques que celles de la lsion initiale (fig 31). Une rcidive
tumorale doit tre voque devant une augmentation de volume
hypophysaire sur deux examens dimagerie de contrle successifs,
dautant que ses contours sont sphriques. Les complications
opratoires peuvent tre dues un excs de comblement tissulaire
qui comprime alors les voies optiques, les nerfs crniens
intracaverneux, une fuite de LCS, une dislocation du tissu de
comblement ou du plancher sellaire noforms, sans oublier le
risque hmorragique, les atteintes artrielles comme une stnose ou
un pseudoanvrisme carotidiens, les fistules carotidocaverneuses.

Conclusion
LIRM reprsente lexamen le plus contributif dans lexploration de la
rgion sellaire. Le scanner ne doit tre rserv qu une tude
complmentaire pour le bilan osseux ou la recherche de calcifications. La
smiologie tomodensitomtrique doit cependant tre connue, dans les
cas ou lIRM nest pas ralisable (contre-indications ou limitations du
plateau technique).

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