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Los Problemas
de Salud Mental en
el Paciente Inmigrante
Coordinadores:
Vctor Manuel Gonzlez Rodrguez
Ramn Gonzlez Correales
Autores:
Los Problemas
de Salud Mental en
el Paciente Inmigrante
Coordinadores:
Vctor Manuel Gonzlez Rodrguez
Coordinador Nacional del Grupo de Trabajo de Neurologa
de SEMERGEN
Autores:
Jos Luis Martincano Gmez
Mdico de Familia, Centro de Salud de Goian (Tomio), Pontevedra
IM&C, S.A.
International Marketing & Communications, S.A.
Alberto Alcocer, 13, 1. D
28036 Madrid
Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73
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de esta obra sin permiso por escrito del titular del copyright.
ISBN: 84-xxx-xxxx-x
Dep. Legal: M-xxxxx-2004
ndice
1.
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.
Epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.
2.1.
Demografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.
Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.
Enfermedad mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1.
4.
3.2.
12
3.3.
22
Abordaje diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
44
4.1.
5.
44
4.2.
45
4.3.
45
4.4.
66
Abordaje teraputico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
67
5.1.
67
5.2.
68
5.3.
Teraputica psiquitrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
70
5.4.
Plan de actuacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
5.5.
75
5.6.
Pronstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
5.7.
Interconsultas y derivaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
76
5.8.
77
5.9.
77
6.
78
7.
82
8.
Puntos clave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
86
8.1.
86
8.2.
87
8.3.
Valoracin fsica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
89
8.4.
Valoracin farmacolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
89
8.5.
Valoracin psicosocial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
89
8.6.
89
8.7.
89
8.8.
Investigacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
90
8.9.
Sugerencias prcticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
90
Para saber ms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
92
9.1.
Libros e informes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
92
9.2.
Artculos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
93
9.
1.
Introduccin
2.
Epidemiologa
2.1.
Demografa
2.2.
Factores de riesgo
La poblacin inmigrada presenta un doble riesgo respecto a su salud mental. Por un lado, el proceso de inmigracin es un cambio vital en el individuo,
enmarcado por la prdida de lazos familiares, culturales, de lenguaje, de
costumbres y de estatus, entre otros. Por otro lado, el emigrante pertenece
a un colectivo en riesgo de exclusin social, lo que significa problemas a la
hora de insertarse social y laboralmente.
Se espera que estos pacientes presenten mayores tasas de depresin y de
trastornos de ansiedad que grupos con idnticas caractersticas sociodemogrficas de su pas de origen o de la cultura anfitriona. La razn principal
seran los procesos de adaptacin y las dificultades ambientales ligadas a
la emigracin, secundaria a sus vivencias anteriores, al duelo migratorio,
a la situacin socioeconmica inadecuada y al aislamiento, en ocasiones,
por las diferencias idiomticas y culturales.
La migracin acta como factor de traumatizacin. Es un fenmeno generador de estrs que depende, en gran medida, de cmo se site frente a su
grupo cultural de origen y hacia el grupo de acogida y cmo ste reaccione
ante el inmigrante.
2.3.
Enfermedad mental
3.
Psicologa, psicopatologa
y psiquiatra de la inmigracin
3.1.
Identidad
La experiencia migratoria es un proceso dinmico y complejo con inicio en
la sociedad de origen, que contina en un proceso de adaptacin en la
sociedad de destino y que supone tanto continuidad, como rupturas con
la sociedad de origen. La adaptacin constituye una estrategia de construccin de un espacio propio de identidad tnica respecto a los otros.
La identidad se establece para cada persona segn las reas concntricas
de pertenencias o dependencias de cada uno. La primera rea incluye el yo;
la segunda, la familia con la que convive, y a sta le sigue la de la familia
extensa. A continuacin, y ampliando su influencia, el vecindario o los grupos locales; los conciudadanos y los compatriotas. Se solapan otras reas
que caracterizan la identidad tnica, lingstica, histrica, cultural, profesional, de gnero o sexual. Estas reas se extienden en definiciones sucesivas
hasta que se llega a la mayor: la de la humanidad entera.
Ruptura
Todo cambio de una cultura a otra (discontinuidad sociocultural) induce
en la persona una ruptura entre las experiencias pasadas del individuo y
las exigencias del nuevo ambiente, que puede contribuir al desarrollo de
trastornos psicolgicos y somticos. Cuanto mayor sea esta discontinuidad o cuanto ms diferentes sean las culturas, el efecto de riesgo psicopatolgico debera ser mayor, ya que se producira mayor nivel de cambio e impacto.
Aunque ampliamente criticada y con mltiples limitaciones, nos da una idea
del hecho la escala de sucesos vitales de Holmes y Rahe (Recent Life Changes Questionnaire, RLCQ, 1975), que coloca el tem (unidades de cambio
vital o UCV) nmero 25 con una valoracin de 47 sobre 10-123. Con este
cambio se acarrean otros sucesos vitales (cambios econmicos, actividades
sociales, tipo de trabajo, etc.) que afectan al nmero de eventos registrados
(ndice de Sucesos Vitales, ISV), y a la suma de las UCV de los mismos
(ndice de Reajuste Social, IRS) con lo cual aumenta la valoracin.
Adaptacin
La migracin, verdadero trasplante que desarraiga y desacomoda al individuo de su identidad territorial-cultural, es una ruptura biogrfica en tres
momentos (partida, viaje, llegada), que se corresponden con los tres momentos de los rituales de paso y la consiguiente mutacin ontolgica o cambio
de ser (se es otro) que resuelve de varias maneras bsicas las lealtades
hacia culturas diferentes.
Los cambios son evidentes en aspectos fsicos, tales como los diferentes
tipos de vivienda o de transporte. Pueden producirse cambios biolgicos
como resultado de los matrimonios entre miembros de los dos grupos en
contacto; del mismo modo, son igualmente posibles los cambios polticos,
econmicos, lingsticos, religiosos y de cualquier tipo que afecte la vida
humana.
La adaptacin psicolgica a la inmigracin culmina como un logro de un
conjunto de resultados psicolgicos internos, que incluye la buena salud
mental, el bienestar psicolgico y la satisfaccin personal en el nuevo contexto cultural.
El proceso por el cual el contacto continuo entre dos o ms sociedades diferentes genera un cambio cultural y por el cual los grupos minoritarios aprenden gradualmente y adoptan los nuevos elementos de la cultura del pas
receptor en mayor o menor grado, se llama aculturacin. Pero es mutuo:
existe recepcin y asimilacin de elementos culturales de un grupo humano
por parte del otro (tabla 3.1).
En todos los casos, la construccin de la nueva identidad se realiza, por un
lado, asumiendo la propia biografa (no se es lo mismo, pero s el mismo) y,
por otro, construyendo un mundo interpretativo de la realidad. La traumtica
realidad del emigrante (tipo de migracin y sus circunstancias) hace ms necesaria la adecuada construccin de un yo biogrfico y de un mundo referencial.
El manejar y limitar la novedad que suponen las nuevas referencias (sobrecarga cognitiva), es una de las demandas ms importantes del reasentamiento. Las personas tienen mucho que aprender sobre la sociedad de acogida. La falta de un conocimiento bsico para manejarse en la nueva
sociedad (desconocimiento cultural), tiene una variedad de consecuencias
negativas y pone en peligro la capacidad de las personas para vivir satisfactoriamente, tanto desde el punto de vista material como para su ajuste psicolgico (desencuentro sociocultural). La falta de informacin bsica hace
difcil las tareas ms simples, desde moverse por el nuevo entorno hasta
Interculturalidad
Multiculturalidad
Con el concepto a priori de respeto y de igual- Con frecuencia da origen al bicultudad de ambas culturas.
ralismo, que es un modelo dual de
identificacin y, a menudo, de lealtad
dividida que no deja de influir conflictivamente a nivel personal.
Integracin
Asimilacin
Separacin
Marginalizacin
Modelo terico citado por: Alda M, Garca-Campayo J. El mdico y los problemas psicolgicos de la inmigracin. Revista de actualidad sociosanitaria. RAS. 2003 (3):14-16. [En lnea] http://www.institutodebioetica.org/ras/ras03.pdf [ltima consulta: 12:07:04].
saber a dnde dirigirse para los diferentes propsitos. El no contar con informacin bsica, aunque puede ser abrumadora inicialmente, casi siempre es
una dificultad de corta duracin. La informacin ms compleja, por el contrario, relativa a las diferencias culturales en estilos de interaccin social
(extraeza cultural), que facilitan la convivencia, requiere mucho esfuerzo y
tiempo, sobre todo para aquellos grupos tnicos con ms distancia cultural
con la sociedad de acogida.
El estado afectivo positivo de sentirse en casa se consigue cuando se
resuelve la experiencia angustiante que el reasentamiento ocasiona en
muchos inmigrantes. Sentirse en casa se define como un estado afectivo
positivo de bienestar psicolgico derivado del sentimiento de sentirse relajado, en familia, e incluido en una estructura social.
Resiliencia
La resiliencia humana sera la capacidad y habilidad de un individuo o de un
sistema social para resurgir de la adversidad, adaptarse, recuperarse y
acceder a una vida significativa y productiva (resistir y rehacerse, crecimiento postraumtico).
La resiliencia necesita dos elementos: la resistencia frente a la destruccin o
la capacidad de proteger la propia integridad a pesar de la presin, conflictos, crisis y situaciones lmites; y la capacidad de construir o reconstruir su
propia vida a pesar de las circunstancias difciles.
3.2.
religin, maneras de ser y de relacionarse, fiestas, msica, sentido del tiempo, contacto con la lengua, aspectos relacionados con la tierra (como el paisaje, los olores o el clima), estatus social, nivel econmico, dinmica laboral,
sentido de pertenencia a un grupo tnico y prdida de su seguridad fsica.
Significa un serio proceso de reelaboracin de los vnculos que la persona
ha establecido durante las primeras etapas de la vida en su pas de origen
(familiares y amigos, cultura, idioma, seguridad fsica, paisajes, comidas,
estatus social, religin...) y que han jugado un papel muy importante en la
estructuracin de su personalidad y su identidad como persona.
La vocacin de toda inmigracin es fusionarse y pertenecer al tejido social
de la sociedad de acogida, pero en conflicto con otra prioridad: la necesidad universal de los humanos de mantenerse fiel a sus tradiciones. Una prioridad sacrifica la otra. Suceder una crisis de jerarquas en las pertenencias,
pues ambas lneas suponen un conjunto de incumbencias afectivo-formales
de costosa eliminacin.
Caractersticas del duelo migratorio
Separacin
La prdida es slo parcial (temporoespacial). No por ello es menos importante o intenso.
Recurrente y de larga duracin
Al no ser una prdida definitiva los vnculos son fcilmente reavivados de
manera recurrente.
Trascendental
Supone la reelaboracin de toda una serie de aspectos muy arraigados que
se han interiorizado en la infancia.
Interrelacionado
Con otros duelos y problemas del inmigrante.
Mltiple
En realidad son siete duelos: la familia y los amigos, la lengua, la cultura, la
tierra, el estatus social, el contacto con el grupo tnico y/o nacional y los
riesgos fsicos ligados a la migracin. Tanto ms cuanto ms lejana y distante culturalmente sea la migracin.
Ambivalente
El inmigrante tiene sentimientos entremezclados de amor hacia el pas de origen con el que posee fuertes vnculos, pero del que tuvo que marchar porque
no le daba lo que necesitaba, y de odio hacia el pas de acogida que le brinda oportunidades, pero que, a la vez, le exige mucho esfuerzo de adaptacin.
Participativo
Tanto de los autctonos a travs de su relacin con los inmigrantes, como de
los familiares que quedan en el origen y que sufren, lo facilitan o complican.
Transgeneracional
Afecta de modo importante no slo a los que emigran, sino tambin a sus
hijos.
Soluciones del duelo y tipos de duelo migratorio
En este conflicto, el inmigrante vivir una situacin anmica tensa y angustiada mediante procesos que pueden ser resolutivos, o bien patolgicos y
no resolutivos.
1. Duelo simple
Tiene lugar cuando el sujeto emigra en buenas condiciones personales y se
encuentra con un medio social acogedor que cumple con la idealizacin que
tena del mismo y le facilita el xito del proyecto migratorio (persona o grupo,
que en el nuevo medio, asuma funciones de maternaje y continencia que le
permitan sobrevivir y reorganizarse, habiendo participado de algn modo en
la llegada del inmigrante). Ha habido:
Aceptacin: la persona se instala a fondo en la nueva situacin.
Restitucin: reconciliacin afectiva con lo que se ha dejado atrs y con la
nueva situacin.
2. Duelo complicado
Un conjunto de circunstancias personales y sociales adversas dificultan el
proceso de elaboracin del duelo migratorio y ponen en peligro el equilibrio
psquico del sujeto. Hay sufrimiento patolgico y no integrado, tributario de
apoyo y tratamiento. Las circunstancias vivenciales en las que se construyen
defensas, pero que si son de uso masivo, facilitan el duelo patolgico, son:
Negacin:
Quitar importancia a las prdidas.
De la realidad diferente (origina confusin).
Apoyo farmacolgico: tratamiento con frmacos para que la persona
no sienta en ningn momento tensin, preocupacin, tristeza, aoranza, pena...
Resistencia. No se acepta el esfuerzo que supone la adaptacin.
Idealizacin o distorsin de la situacin de origen o de la de acogida.
Esencialismo tnico o antropomorfismo (animismo). Se le atribuye el
rango de seres humanos y la existencia de vida propia a la lengua, la cultura, el paisaje..., con lo cual nuestras reacciones estn dominadas externamente.
Hiperadaptacin. Bajo la presin de la adaptacin se acta contrariamente a la tendencia natural de mantener las tradiciones de origen.
Racionalizacin. Se intenta separar el componente afectivo del componente
cognitivo de la emocin, evitando el contacto con lo que genera el conflicto.
Regresin. El inmigrante se siente desbordado y tiende a adoptar actitudes regresivas (ms infantiles).
Proyeccin. Atribucin externa de las dificultades, con frecuencia sobre
los profesionales sanitarios.
Factores de riesgo y de proteccin de la salud mental
en el duelo migratorio
Adems de factores favorecedores del duelo migratorio (tabla 3.2) se enumeran ciertas defensas y factores:
Individuales
Autoseleccin para la migracin (capacidad de lucha, autosuficiencia
y autonoma).
Proyecto migratorio realista.
Apoyo familiar desde el origen.
Red de apoyo social en destino (servicios y alta densidad tnica de su
grupo).
Vivencias positivas en el cambio (ausencia de trabas legales, penurias
econmicas o sociales).
Perodo postmigratorio
No se ha demostrado que haya alguna correlacin con el momento de la
aparicin o incidencia de desarrollo de trastornos mentales y la duracin del
perodo postmigratorio (inicial, menos de un ao; intermedio, uno a cuatro
aos; largo, ms de cuatro aos e incluso dcadas).
Edad
Los adultos jvenes normalmente tienen mayor capacidad, flexibilidad y
rapidez para la adaptacin a un nuevo ambiente.
Adopciones internacionales
Normalmente, los padres adoptivos educarn al nuevo miembro de la familia en las costumbres e ideologa propias. No debe considerarse un proceso de adaptacin y aculturacin. Si no, se habla de la doble adopcin.
No hay procesos ms parecidos que la migracin y la adopcin. De hecho
los inmigrantes con frecuencia utilizan los trminos tierra de adopcin o pas
adoptivo.
Menores inmigrantes no acompaados
Presentan distintos modelos de inmigracin:
Proyecto de emigracin definido
Adolescentes entre 15 y 18 aos, con los mismos motivos que los adultos
(mejorar su situacin y nivel de vida) y el objetivo claro de buscar trabajo, ganar
dinero y ayudar de paso a los familiares que dejan en el pas de origen. Con la
imposibilidad de hacerlo regularmente, entran ilegalmente. Se adaptan a la
sociedad receptora si llegan a obtener recursos, aunque sean mnimos (por lo
general, subsisten en condiciones crticamente pobres y sin atencin mdica
o social). Mantienen relacin con la familia en la distancia; si bien sta no los
reclama por lo que les significa aporte econmico y emancipacin.
Sin opcin de retorno
Son nios y jvenes, entre 5 y 17 aos, vienen en busca de aventuras y sin
otro objetivo que huir de una realidad muy dura que les ha tocado vivir en
propias carnes (malos tratos familiares, abandonos, abusos, explotacin
infantil...), red social y el entramado de relaciones en crisis. Han fracasado
en su intento de encontrar un trabajo o una forma de subsistencia digna, y
as llegan a las grandes ciudades, sin documentacin y sin conocimiento del
idioma y sin recursos, lo que conlleva posibilidades de marginalizacin muy
altas. Este grupo se nutre tambin de los jvenes inmigrantes que fracasan
en su proyecto inicial.
Sexo
Ms evidente en caso de matrimonio emigrante. Ante la divisin social de los
papeles del varn y la mujer, los varones sern los que se enfrenten a mayor cantidad de obstculos. La adaptacin de la mujer desde un ambiente protegido
domstico, ser ms fcil, salvo que suponga poca interaccin social con el aislamiento emocional consiguiente. La mayor disponibilidad de empleo y oportunidades laborales para la mujer, genera frustracin en el varn. Adems del aislamiento domstico, el embarazo y el parto hacen ms vulnerable a la mujer a los
trastornos mentales. Normalmente, el peso de la decisin y elaboracin activa
del proyecto migratorio es del varn, mientras la mujer lo sigue simplemente.
Estado civil
El apoyo emocional que supone la familia es un factor protector, aunque sta
puede convertirse en una fuente de carga y conflicto. Dependiendo de la
estructura familiar, la organizacin domstica y si la migracin supone una
carga adicional por separacin de la familia, el duelo de la migracin y su
ajuste sern ms o menos fciles.
Funcionalidad familiar
En torno a la familia del inmigrante se organiza la red social y de relaciones.
Es frecuente la convivencia entre varias familias monoparentales con figuras
de referencia ausentes debido al proceso migratorio, as se forma el llamado Grupo Domstico Familiar, red social integrada por familiares y originarios
de una misma zona geogrfica que incentiva la relacin entre sus miembros
potenciando la identidad por pertenencia, a la vez que presta el modelo de
estrategias en el encuentro con la sociedad de acogida.
Si sus familias se establecen despus de un tiempo de separacin sufrirn
un ajuste doble interno y externo con una gran capacidad de disfuncionalidad familiar.
Matrimonios mixtos
La organizacin y funcionalidad familiar es especialmente importante cuando en
la familia se mezclan dos trasfondos culturales o religiosos (matrimonios mixtos).
Los motivos para este tipo de casamiento son los normales: amor, disponibilidad (viaje, estudio, compaeros de trabajo...), formar una familia, estabilizar y
El inmigrante no siempre consigue un empleo estable y convenientemente renumerado. El desempleo se asocia a un deterioro de la salud con
tasas de mortalidad ms elevadas, aumento de ingresos psiquitricos,
estados de depresin, estrs, ansiedad, insatisfaccin, sentimientos de
frustracin, de infravaloracin, infelicidad, insomnio, etc., aumento de la
morbilidad con gran participacin psicosomtica (ulcus, asma, etc.), medidas menos favorables de riqueza, nutricin, educacin, reduccin de las
relaciones sociales, etc.
Mito del retorno
Consecuente con el mito del comienzo de una nueva vida est el mito del
retorno. Es deseable psicolgicamente la disponibilidad real de poder volver, una retirada cultural si la situacin es demasiado difcil en la nueva
sociedad.
Cuando se produce el retorno, se origina otra migracin con su correspondiente nuevo duelo, ya que en el tiempo en que ha vivido fuera del pas de
origen se han producido muchos cambios, tanto en la personalidad del inmigrante como en la sociedad de la que parti hace tiempo. Esta nueva adaptacin con frecuencia resulta muy positiva, alcanzndose mayor objetividad,
independencia y perspectiva global.
Otros factores de la salud mental de los inmigrantes
Factores que aumentan la probabilidad que tiene la poblacin inmigrante de
desarrollar un problema de salud mental.
Factores personales
Sentimientos de soledad (aislamiento por razones idiomticas, falta de
relaciones sociales...).
Sentimientos de culpa (alejamiento de los hijos, padres, esposa...).
Aislamiento (sentimientos de aoranza, la ausencia de una red de amigos y familiares).
Duelo familiar por prdidas que ocurren cuando no se est en el lugar
de origen.
Prdida del proyecto migratorio (informacin y expectativas poco realistas).
Nivel de salud previo o del resultado del viaje.
Factores psicolgicos
Estrs laboral.
Motivacin laboral. La prioridad del trabajo y el ahorro mximo de los
ingresos pueden menoscabar otras prioridades, como el mantenimiento de la salud.
Promocin ocupacional y social. Es frecuente encontrar emigrantes
en los cuales se observa un fuerte desfase en la ocupacin en la
sociedad de destino y su categora profesional.
Antecedentes psiquitricos. Una seleccin negativa de la personalidad pre o mrbida que, con dificultades psicolgicas para la adaptacin en su pas o conductas asociales, puede ser la causa de la
migracin. Normalmente la seleccin es positiva.
Factores culturales
Cultura sanitaria. La cultura determinada por su nacionalidad, grupo
religioso de pertenencia, grupo racial y zona geogrfica de origen, es
el determinante fundamental de los deseos y del patrn de comportamiento de las personas y sus hbitos de salud que en muchas ocasiones son de consecuencias negativas.
Creencias, actitudes y percepcin de la enfermedad. Cada individuo
tiene una forma propia de vivir e interiorizar su enfermedad, que determina el cuidado que presta a la misma.
Densidad tnica. La salud mental de los inmigrantes se correlaciona
inversamente con la menor presencia de individuos de su grupo en la
vecindad, por lo que significa falta de redes de apoyo social directo y
de la prdida percibida del enriquecimiento cultural y del orgullo de
pertenencia al endogrupo.
Relaciones previas de la cultura del inmigrante y la sociedad receptora. Facilitan el destino de la migracin y definen la postura de recepcin tanto como las expectativas de ajuste y aculturacin.
Polticos
La Ley de Extranjera y sus reformas ha favorecido la marginacin de
los inmigrantes que viven en el Estado espaol al dificultar su proceso de integracin social y disminuir sus posibilidades y reforzar las fantasas de rivalidad, celos, envidia y recelos ante las capacidades y
poderes que se le atribuyen. Esto origina complejos crculos viciosos,
3.3.
Los trastornos mentales del inmigrante no tienen una relacin nica y necesaria con el proceso de la migracin; por eso, en primer lugar, deben ser estudiados preferentemente desde el prisma del ajuste psicolgico a nivel personal
y familiar, y, en segundo lugar, como impacto del proceso migratorio.
I. Trastornos de ansiedad
Estrs migratorio
La migracin constituye un acontecimiento vital estresante. En ocasiones
muy intenso, debido a los retos y dificultades del medio en el que se
desenvuelve el inmigrante y a su falta de capacidad y preparacin para dar
respuestas adecuadas, y complicarse con baja autoestima, depresin y
ansiedad.
El estrs producido por la emigracin puede producir un aumento de las
quejas psicosomticas, de la ansiedad interpersonal e, incluso, dar lugar a
la aparicin de psicopatas diversas por respuesta adaptativa inadecuada al
estrs.
Estrs de la interaccin
Es un proceso mutuo. No sucede slo al inmigrante. Lo padecen tambin
los individuos de la sociedad receptora. Habr conflicto especialmente
cuando existe resistencia al proceso de adaptacin por parte de cualquiera
de los dos grupos. (Relaciones negativas, desprecio por los valores de la
cultura del otro.)
Choque cultural
Lo sufren los inmigrantes como un problema desde el primer da de llegada, en forma de un conflicto de identidad con conflictos interpersonales y
crisis de orientacin. Se desencadena con la incapacidad de descifrar los
nuevos cdigos culturales, de interpretar un sistema de valores en el que
se ven inmersos en el nuevo destino. La incompetencia surge de la invalidez del referente para la nueva situacin, de la que no se tienen antecedentes. Aparece un sentimiento de extraeza, de prdida de rumbo o incluso del rechazo de la nueva realidad cultural en la que se encuentra el
inmigrante. Es evidenciado en una ansiedad frente al desconocimiento de
lo que es adecuado o inadecuado en la nueva cultura; se pierde la orientacin del qu, cundo y cmo realizar las cosas. Si se produce durante el
retorno, se denomina Adaptacin Regresiva o Choque Cultural Inverso
(hacia la propia cultura de uno).
Fobia social
Para los pacientes que provienen de aldeas remotas o de un pueblo pequeo con poca presin social o de un ambiente familiar sobreprotegido, o al
Antecedentes
Psicopatologa
Sntomas
Signos
Duracin
Ms de un mes.
Alda M, Garca-Campayo J. El mdico y los problemas psicolgicos de la inmigracin. Revista de actualidad sociosanitaria. RAS.
2003 (3): 14-16. [En lnea] http://www.institutodebioetica.org/ras/ras03.pdf [ltima consulta: 12:07:04].
El exilio llamado sur place, que afecta a personas a las que un acontecimiento excepcional impide volver temporalmente a su pas, comporta un
trauma menor.
Asociados a la inmigracin han sido descritos otros cuadros sin base cientfica y sin estudios de caracterizacin suficientes: sndrome de indefensin,
sndrome del paria, estrs migratorio o sndrome del superviviente, desadaptacin psicosomtica del emigrante, hipocondriasis del emigrante/hipocondriasis del dinero, etc.
Sndrome del Inmigrante con Estrs Crnico y Mltiple
(SIECM)
Definicin
Es una patologa especfica vinculada a la intensidad del estrs crnico provocado por la soledad, la lucha por la supervivencia y la sensacin de fracaso y el duelo que padecen los inmigrantes irregulares o los que corren el
riesgo de pasar a serlo.
Es detectado y descrito en el ao 2000, como Trastorno Adaptativo Crnico
del Emigrante de los refugiados hmong en Estados Unidos por Joseph
Westermeyer (profesor de Psiquiatra y profesor adjunto de Antropologa en
la Universidad de Minnesota, 1988). Descripcin completada y mejorada por
el doctor Joseba Achtegi, psiquiatra y profesor titular en la Universidad de
Barcelona y director fundador del SAPPIR (Servicio de Atencin Psicopatolgica y Psicosocial a Inmigrantes y Refugiados) del Hospital Sant Pere
Claver de Barcelona, cuando las condiciones legales de la inmigrantes se
complicaron y se hicieron ms duras, y las oleadas de argentinos que ante
la crisis econmica emigraron a Espaa en busca de un futuro mejor, arriesgndose en muchos casos a la ilegalidad.
Sin entidad propia en el DSM-IV o el CIE-10, y sin cumplir los criterios diagnsticos del trastorno por estrs agudo y el trastorno adaptativo con los que
posee aspectos en comn y aparte de la sintomatologa especfica de la
depresin de los inmigrantes. Podra encuadrarse como variante atpica,
quizs menor, del trastorno por estrs postraumtico.
Sinonimia
El profesor Achtegi lo ha bautizado como Sndrome de Ulises, ya que la
situacin que viven estas personas recuerda las innumerables dificultades,
obstculos y peligros, lejos de la familia, que tuvo que afrontar el hroe griego
Sntomas de tipo somatomorfo. Agotamiento crnico, insomnio de conciliacin, jaquecas, cefaleas, vmitos, estreimiento, dolores abdominales, fatiga
intensa, dorsalgias y otras molestias osteoarticulares, amenorrea, hipertensin y, en ltimo lugar, las torcicas y neurovegetativas (palpitaciones, diarrea).
Sntomas de tipo disociativo. Miedo, sentimientos de soledad, desorientacin y confusin temporoespacial, prdida de memoria, prdida de concentracin, despersonalizacin, alucinaciones, desrealizacin, ideaciones
de tipo delirante. Tienden a interpretar lo que les sucede desde su cultura (mala suerte, mal de ojo, de la hechicera, brujera, supersticiones). En
los nios, este trastorno les hace mostrarse ms agresivos.
Sntomas conductales. Problemas de sueo, cambios de apetito, conductas de bsqueda, hiperactividad...
Diagnstico diferencial
Adems de la depresin mayor y el sndrome de estrs postraumtico deben
considerarse:
Estrs laboral y mobbing
Consecuencia de microtraumatismos psquicos cotidianos con angustia y
ansiedad procedentes del ambiente laboral.
Burnout
Conlleva despersonalizacin, falta de realizacin personal y agotamiento
emocional.
Sndrome de la Fatiga Crnica (SFC)
Se presenta con fiebre moderada, ardor o dolor de garganta, ndulos linfticos dolorosos, debilidad muscular general, molestias musculares, fatiga persistente, dolor en las articulaciones pero sin hinchazn, trastornos
del sueo, depresin. Se suele acompaar de otros sntomas psicolgicos, como confusin, irritabilidad, dificultad para concentrarse, etc. La
fatiga en el SFC se expresa como malestar, debilidad, letargo, depresin.
Algunos enfermos no pueden ni firmar. La presencia de los anticuerpos de
virus de Epstein-Barr define el diagnstico.
Sndrome Confuso Onrico
Cuadro de tipo agudo, con rasgos de caractersticas histeriformes y que
aparece en los primeros momentos de la migracin. Es, en general, agudo
o progresivo en varios das con una gran excitacin, confusin mental,
obnubilacin de la conciencia e insomnio y un delirio terrorfico de tipo
cenestsico u ocupacional con amnesia posterior. En general, el pronstico es bueno y el paciente evoluciona hacia la curacin. En otros casos,
raros, puede evolucionar a un deterioro o a una psicosis.
Pronstico y evolucin
El inmigrante afectado se retrasa un cierto tiempo antes de pedir apoyo
mdico y psicolgico (tres o cuatro aos). El proceso es acumulativo. A
veces incluso se manifiesta cuando, despus de haber padecido mucho y
durante mucho tiempo, su situacin se normaliza; es entonces, en el
momento en que baja la guardia, cuando cae en el sndrome. La realidad
poltica y social en nuestro pas (da a da se les cierran muchas ms puertas, hay ms problemas de papeles, ms rechazo social), hace que cada vez
se desarrolle el problema con menos tiempo de estancia en el pas, incluso
a los dos o tres meses. Cuando acuden, se quejan, en primer lugar, de problemas fsicos, como cefaleas o fatiga constante, que a veces achacan al
mal de ojo o brujeras.
Sin una intervencin pronta, el sndrome puede derivar en grave enfermedad
mental, en infartos o en suicidios. A menudo se ha recomendado que el
paciente vuelva a su ciudad o pas de origen, presumiblemente con la idea
de que la vuelta al contexto del hogar podra tener un efecto teraputico.
Pero tngase presente que esta vuelta al entorno familiar puede tambin ser
estresante y problemtica.
Hay variantes graves del sndrome. Se ha detectado el tipo paranoico, en el
que la desorientacin da paso a sentimientos de recelo y desconfianza, y
otra variante con alucinaciones espordicas.
La solucin definitiva no la tienen los mdicos en sus manos, como sera la
mejora de su situacin social, laboral y econmica, pero al menos podemos
ofrecerle la atencin adecuada para sus problemas psicolgicos. Cuando se
les ayuda y apoya, mejoran considerablemente.
II. Trastornos somatomorfos
Trastorno de conversin
Surge ante el malestar que provoca el deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del sujeto, particularmente en situaciones
de conflicto o dolor, o por el hecho de que requiera atencin mdica. Tambin ante un ambiente social relativamente estricto en que el inmigrante no
pueda expresar sus sentimientos o deseos directamente.
frecuencia fomentar las prcticas de medicina tradicional en conflicto permanente con nuestra medicina occidental y desaprovechando nuestra ayuda.
Depresin estacional
Frecuente en los emigrantes procedentes del Sur (pases soleados). Aparece cuando los das comienzan a ser ms cortos. Mejora con fototerapia.
Cuadros depresivos por desarraigo
Cuadros delirantes. Aparece con delirios de persecucin, de referencia sienten que los sealan o de culpabilidad.
Depresin del xito
Los sentimientos de culpa por lo que se ha dejado atrs convierten en algo
muy dificultoso la vivencia de las ganancias de la migracin. Suele coincidir
con el proceso de ambivalencia en el duelo.
Trastorno depresivo mayor
En los inmigrantes tiene, muchas veces, un curso desfavorable por el contexto en el que tiene lugar: el gran nmero e intensidad de los estresores y
el gran dficit en la red de apoyo social.
Sndrome de la depresin postergada
Ms frecuente en el segundo o tercer ao de la migracin. Aparece cuando
se han agotado las defensas manacas utilizadas durante un primer perodo,
en el cual los inmigrantes logran una rpida adaptacin para el logro y mantenimiento de esa adaptacin forzada. Puede haber manifestaciones somticas, del tipo de infarto de miocardio, lcera gstrica, etc. Paradjicamente,
no pueden disfrutar del esfuerzo realizado y de los xitos logrados, cayendo
bruscamente en un estado de tristeza profunda y apata que les obliga, a
veces, a abandonar su trabajo y su conexin con el ambiente externo.
Trastorno distmico
Los sntomas incluiran sintomatologa de tipo ansiosa y somatomorfa: prdida
del apetito, insomnio o hipersomnia, falta de energa, baja autoestima, dificultades para concentrarse o para tomar decisiones y sentimientos de desesperanza. Han de darse al menos dos de los sntomas citados, durante al menos
dos aos (en los nios y adolescentes, el estado de nimo puede ser irritable
y la duracin del cuadro debe ser de al menos un ao).
Trastornos bipolares
Es poco frecuente en los inmigrantes, salvo en algunos casos de pacientes
de cultura latinoamericana.
IV. Trastornos psicticos
Ocurre con frecuencia entre los inmigrantes ilegales, obligados a cierto aislamiento, falta de interaccin social al sospechar de todo y todos por el
miedo a ser descubiertos y deportados.
La mayor parte de las veces sin antecedentes psiquitricos personales o familiares. La resolucin de estos cuadros suele ser espontnea y sin secuelas.
Reaccin paranoide del extranjero, reaccin paranoide
del refugiado
Cursa con agitacin, miedo intenso, hostilidad o agresividad y, muchas
veces, con sintomatologa depresiva.
Psicosis reactivas breves
Sintomatologa alucinatoria florida y abundante componente depresivo y
paranoide.
Mana delirante
A los asiticos en Estados Unidos se les diagnostica con frecuencia de cuadros manacos confundidos con la esquizofrenia, ya que suelen ser menos
agresivos, intrusivos y demandantes que los americanos nativos; sin embargo, presentan una sintomatologa vegetativa y psicolgica clara y, por ejemplo, conductas problemticas por hipersexualidad o juego compulsivo.
V. Trastornos relacionados con sustancias
El alcohol se ha usado por los humanos desde la prehistoria y se ha aceptado como una parte de vida diaria en muchas sociedades. Su uso est determinado por factores genticos, sociales, religiosos y culturales (abstinencia,
musulmanes; ritual, judos ortodoxos; social, occidentales, japoneses; utilitaria
y medicinal, aborgenes amaznicos;) con diferentes modelos (sancionado,
nios, mujeres; varonil, japoneses, chinos; sin regulacin, Micronesia), y diferente intensidad o grado de consumo.
El nivel de alcoholismo es uno de los ndices sociales del estado de la salud
mental de la poblacin. Se considera que estn favorecidos los predisponen-
Ellenberge H. The Discovery of the Unconscious: The History and Evolution of Dynamic Psychiatry. Basic Books, Inc. New York; 1970.
Griffith Ezra EH; Carlos A Gonzlez. Fundamentos de la psiquiatra cultural. En: Hales RE, Yudofsky SC, Talbott JA, eds. Tratado de Psiquiatra. The American Psychiatric Press. 2 ed., Barcelona: Ancora SA; 1996. p. 1447 [1 CD].
Distribucin
Latinoamericanos y
latinomediterrneos
Afroamericanos y
euroamericanos,
sur de Estados
Unidos
Latinos
Oeste de frica
y Hait
Corea
Japn
Malasia, China,
Assam, Tailandia
Trmino
Agotamiento
cerebral.
Cansancio mental
Ode Ori
Neurastenia (shinkei
suija-kuoshinkeishits)
Ataque de nervios
Atraccin
Bilis y clera
Muina
Boufe delirante
Dhat
Jiryan
Sukra prameba
Shenkuei
Hwabyung,
woolhwabyung
Sndrome colrico
Kitsunetsuki
Koro
Shuck yang, shook
yong y suo yang
jinjinia bemar, rokjoo
Tabla 3.5.
Episodio sbito e intenso de ansiedad, por el hecho de que el pene (o la vulva y las mamas,
en la mujer) penetra dentro del organismo y puede causar la muerte. A veces se presenta
de forma epidmica. Enfermedad generalmente benigna, limitada y sin asociacin con otra
psicopatologa, y con un buen pronstico.
Esquizofrenia, etiologa
neurolgica/orgnica/tumor
cerebral
Trastorno somatomorfo
Clasificacin china
de trastornos mentales,
CCMD2
Quienes lo padecen creen que han sido posedos por zorros y adoptan las expresiones Episodios disociativos
faciales y caractersticas del animal.
Atribuido a la inhibicin de la clera cursa con insomnio, fatiga, crisis de angustia, miedo a la Sndrome depresivo
muerte, disforia, indigestin, anorexia, disnea, palpitaciones, algias generalizadas y sensacin
de masa en el epigastrio. las vctimas atribuyen a circunstancias sociales adversas, como
decepcin, tristeza, miseria, hostilidad, rencores y sueos y esperanzas sin hacerse realidad.
Aparicin sbita de un comportamiento agitado y agresivo, confusin acusada y excitacin Psicosis reactiva breve
psicomotriz, en algunas ocasiones con alucinaciones visuales y auditivas o ideacin paranoide.
Experiencia de colera o rabia con tensin nerviosa aguda, cefalea, temblor, alteraciones gstricas y, en los casos ms graves, prdida de conciencia. Puede seguirse de fatiga crnica.
Estado de trance en el que los individuos se comunican con parientes ya fallecidos o con Episodio psictico
espritus.
Gritos y llanto incontrolables, temblor, sofocacin y agresin verbal o fsica en relacin con Crisis de angustia
el estrs. Con frecuencia: episodios seudocomiciales o de prdida de conciencia y los gestos suicidas.
Descripcin
36
Distribucin
Malasio, Indonesia,
Siberia, Tailandia,
Japn, Filipinas
Latinoamericanos
Mediterrneo
Grupos latinos
de Estados Unidos
y Latinoamrica
India
China
Afroamericanas
y euroamericanas,
Latinos y Caribe
Trmino
Latah amurakh,
irkunii, ikota, olan,
myriachit, menkeiti,
ah tschi, bahtsi,
baabji, imu, Ainu,
Sakhalin, malimali,
silok
Locura
Mal de ojo
Evil eye
Nervios
Nevra
Posesin
por un espritu
Reaccin
psictica de
qigong
Rituales mgicos,
rootwark, el mal
puesto o la brujera
Tabla 3.5.
Trastornos adaptativos,
de ansiedad, depresivos,
disociativos,
somatomorfos o
psicticos
Relacionan la enfermedad con el uso de la magia o la influencia del diablo sobre otra persona. Los sntomas pueden incluir ansiedad generalizada y sntomas gastrointestinales,
debilidad, inestabilidad y miedo a ser envenenado y, en ocasiones, a ser asesinado (muerte por voodoo).
Clasificacin china
de trastornos mentales,
segunda edicin
(CCMD2)
Creencia de que el cuerpo de la vctima est posedo por un espritu (entidad superna- Trastornos
tural, externa), se manifiestan por confusin en la identidad, incapacidad para controlar de personalidad
las propias acciones, cambio temporal en la personalidad de la vctima y amnesia parcial mltiple
o total del episodio. Frecuentemente es reversible, siendo la duracin mxima de das a
semanas.
Estado de vulnerabilidad frente a experiencias de estrs cotidiano. Sntomas de malestar emocional, alteracin somtica e incapacidad para la actividad. Los sntomas ms
frecuentes son cefaleas y dolor cerebral, irritabilidad, alteraciones gstricas, trastornos
del sueo, nerviosismo, llanto fcil, dificultad para concentrarse, temblor, sensacin de
escalofros y prurito, y mares (inestabilidad con exacerbaciones ocasionales similares al
vrtigo).
Producto de la envidia, incluye insomnio transitorio, gritos sin causa aparente, diarrea, vmito y fiebre en la infancia o la niez. Algunas veces los adultos (especialmente mujeres) sufren
este trastorno.
Trastorno atribuido a una vulnerabilidad hereditaria y/o al efecto de mltiples dificultades en la Psicosis crnicas
vida. Cursa con incoherencia, agitacin, alucinaciones auditivas y visuales, dificultad para
seguir las reglas de la interaccin social, impredictibilidad y posible violencia.
Hipersensibilidad al terror sbito. Se acompaa de ecopraxia, ecolalia, obediencia a la autoridad y comportamiento disociativo o anormal. En Malasia es ms frecuente en mujeres de
mediana edad.
Descripcin
China
Taiwan, China
Corea
Mxico
Japn
Etiopa, Somalia,
Egipto, Sudn, Irn
Shenjing shuairuo,
neurastenia
Shenkuei shenkui
Shinbyung
Susto, miedo
sbito o prdida del
alma, espanto,
pasmo, tripa ida,
prdida del alma o
chibib
Taijin kyofusho
Zar
Trastorno depresivo
mayor, trastorno por
estrs postraumtico y
trastorno somatomorfo
Referencia DSM-IV
Posesin. Cursa con gritos y susurros, estereotipias, golpes de la cabeza contra la pared, Episodios disociativos
cantar o llorar. Los individuos pueden mostrar apata y aislamiento, rechazar la comida y
las actividades cotidianas o desarrollar una relacin duradera con el espritu que los posee.
Este comportamiento no es considerado localmente patolgico.
Miedo intenso del individuo a que su cuerpo, sus partes o funciones ofendan, molesten o Fobia social
sean desagradables a otras personas, por el aspecto, el olor, las expresiones faciales o los
movimientos.
Atribuido a un acontecimiento que provoca miedo sbito y causa la salida del alma, dando
lugar a sufrimiento y enfermedad y muerte. Los sntomas pueden aparecer tras semanas o
aos de experimentar el miedo sbito. Los sntomas tpicos incluyen trastornos del apetito,
sueo inadecuado o excesivo, sueo intranquilo o pesadillas, disforia, falta de motivacin para
cualquier actividad, y baja autoestima o valoracin negativa. Los sntomas somticos que
acompaan el susto incluyen mialgias, cefaleas, gastralgias y diarrea. Los rituales de salud se
orientan en el sentido de recuperar el alma para que vuelva al cuerpo y limpiar a la persona para
que restaure el equilibrio corporal y espiritual.
Ansiedad y quejas somticas (debilidad general, inestabilidad, miedo, anorexia, insomnio, problemas gastrointestinales), con disociacin subsiguiente y posesin por espritus ancestrales.
Estado caracterizado por fatiga fsica y mental, inestabilidad, cefaleas, otras algias, dificultades de concentracin, trastornos del sueo y prdidas de memoria. Otros sntomas pueden
ser problemas gastrointestinales, disfuncin sexual, irritabilidad, excitabilidad y diversos signos sugerentes de una alteracin del sistema nervioso vegetativo.
Sangue dormido,
sangre dormida
Tabla 3.5.
Descripcin
Distribucin
Trmino
38
Aislamiento social
y soledad
Disfuncin familiar
Abuso y maltrato
Sufrimiento espiritual
Incumplimiento
medicacin
y seguimiento
Accesibilidad y usos
de servicios sanitarios
Dificultad para el
mantenimiento
adecuado del hogar
Sndrome de estrs
del traslado
ejemplo, con un palo, zapato o un cinturn. El sentido cultural de estos maltratos es diferente y de consecuencias psicolgicas distintas segn la valoracin como maltrato o no que defina cada cultura.
Mutilacin genital femenina
Entre las costumbres tradicionales que afectan la salud de un gran nmero de
mujeres y nias, sobre todo africanas, y que les causan, adems, serios traumas psicolgicos y problemas sociales, est la ablacin o mutilacin genital
femenina (MGF). Comprende todos los procedimientos de extirpacin parcial o
total de los genitales femeninos externos o cualquier lesin de los rganos genitales femeninos infligida por motivos culturales, religiosos u otros que no sean
teraputicos. En Espaa, la MGF constituye un ataque contra la integridad fsica de la persona (arts. 147, 148 y 150 del Cdigo Penal). En caso de conocer
la prctica recin realizada, sera la subsanacin de las complicaciones inmediatas y la notificacin a la autoridad mediante parte de lesiones, u oficio-informe del Protocolo de Actuacin ante el Maltrato y Violencia Domstica.
Sospecharemos que se ha realizado ante antecedentes de viajes/vacaciones al pas de origen, y ciertos signos y sntomas en la paciente (tristeza y
falta de inters, cambios de carcter, andar con las piernas juntas o muy
separadas, forma de sentarse, palidez mucocutnea y sntomas de anemia
subaguda, evitacin de ejercicios fsicos y juegos activos.
Entre sus consecuencias tardas estn la de rechazo del deseo y el placer
sexual, dispauremia, frigidez, anorgasmia, ansiedad, depresiones, terror,
sentimientos de humillacin, conflictos matrimoniales, y trastornos sexuales.
Los sentimientos contradictorios producidos por las diferencias de valores
entre la sociedad en la que viven y la cultura a la que pertenecen, provocan
miedo a ser rechazadas por su propia gente si no se someten a la ablacin:
en su cultura, una mujer que no se haya sometido a la MGF difcilmente
podr casarse y no merece ningn respeto.
Menores inmigrantes no acompaados
Los menores no acompaados con proyecto migratorio definido
No presentan problemas de salud graves y su proceso de elaboracin de las
prdidas es un proceso normal con las incidencias propias semejantes a la
del adulto. Ocasionalmente desarrollan comportamientos antisociales en
relacin con la frustracin laboral.
Los menores no acompaados sin proyecto definido
Son fcilmente captados por mafias, que cada vez proliferan ms y encuentran en estos chicos una buena fuente de peones para reclutar ingresos ilcitos (robos a turistas, correos de droga o mochileros, prostitucin...), pasan
por centros cerrados de reforma (que actan como refuerzo de la marginalizacin), sufren un progresivo deterioro personal y fsico fruto de la cronificacin de vida en la calle, del consumo descontrolado de drogas (incluidos
inhalacin de disolventes), de las continuas trifulcas que protagonizan entre
bandas rivales, llegando a desarrollar depresin, trastornos disociativos,
trastornos de conversin, trastornos de ansiedad y personalidad antisocial.
Patologa normalmente no diagnosticada que requerira tratamiento mdico
psiquitrico de continuidad e incluso perodos de aislamiento.
Mecanismos de los efectos benficos del entorno cultural sobre la enfermedad mental
4.
Abordaje diagnstico
4.1.
Discriminacin, inequidad.
Existen las desigualdades y las disparidades?
4.2.
Psiquiatra transcultural
Compara los hechos psicopatolgicos tal como se encuentran dentro de
una cultura especfica con los de otros pases.
Medicina transcultural
rea humanstica y cientfica de estudio formal y prctico enfocada en las
diferencias y similitudes entre culturas con respecto a los cuidados de salud
y enfermedad del hombre, asumiendo los posibles diferentes valores culturales, de creencias y comportamientos para proveer cuidados especficos y
culturalmente congruentes.
4.3.
Awareness
Conciencia
Skill
Habilidad
Knowledge
Conocimiento
Encounter
Encuentros
Procura que sus entrevistas con individuos de otros grupos culturales sean
clnicamente eficientes?
Desire
Deseo
Campinha-Bacote, J. A model and instrument for addressing cultural competence in health care. Journal of Nursing Education; Thorofare; May 199. [En lnea] http://www.nursingworld.org/ojin/topic20/tpc20_2.htm [ltima consulta: 12:04:03].
Listen
Escuchar
Permite demostrar empata y comprensin. Sita al mdico en el marco cultural del paciente.
Explain
Explicar
Acknowledge
Reconocer
Recommend
Recomendar
Negotiate
Negociar
Incluye la incorporacin de los conocimientos y planes del paciente y del mdico. El paso final puede ser una amalgama de los dos sistemas de creencias
que pueden ser mutuamente tolerados.
Berlin EA, Fowkes WC, Jr. A teaching framework for cross-cultural health care-Application in family practice, In Cross-cultural Medicine.West
J Med 1983; 12 (139): 93-98.
La perspectiva de los pacientes sobre los sntomas que son ms importantes para l, los que le producen mayor preocupacin, pueden ser distintos a los sntomas ms graves o importantes desde la perspectiva de la
medicina occidental.
Atribucin
el Perfil del Material Cultural de Murdock y el Proceso de Competencia Cultural en la Oferta de los Servicios de Salud de Josepha Campinha-Bacote. Se
trata de sistemticas de aproximacin a otras culturas, cuando en nuestro
entorno asistencial detectamos un grupo especfico de inmigrantes y deseamos no esperar a la entrevista para identificar, conocer y comprender una cultura determinada.
Congruencia o consistencia cultural
Define el grado de adecuacin del estilo de vida de un individuo a su cultura tradicional adquirida por enculturacin (proceso individual de aprendizaje
de valores y pautas de conducta del grupo al que se pertenece). Los aspectos que se estudian para determinar la consistencia cultural incluyen patrones sociales, culturales, tnicos, religiosos, idiomticos y grado de identificacin con la etnia anfitriona.
Los valores indican esta congruencia en un continuo, ya que una persona
puede poseer diferentes valores en una escala desde alta congruencia que
significa que mantiene completamente su fondo cultural, hasta la baja consistencia con una neo-formacin absoluta de su cultura (aculturacin). Valores intermedios son signos positivos de inter o multiculturalidad.
Evaluarla nos ayudar a entender hasta qu grado est integrado nuestro
paciente en nuestra cultura y determinar cules van a ser las particulares
creencias sobre la salud y su prctica. As, se comprenden mejor las necesidades de salud del paciente en cuestin y su familia, con lo cual decidiremos
con conocimiento qu sistema de apoyo puede tener o puede necesitar. El
cuestionario de Congruencia y Patrimonio Cultural de Gordon o el Modelo
de Entrevista BATHE de Stuart y Lieberman son aplicaciones para este uso
(tabla 4.6).
Tabla 4.6.
Background
Fondo
Affect
Sentimiento
Trouble
Problema
Qu es lo que ms le preocupa?
Handling
Manejo
Empathy
Empata
Stuart M. The 15 minute hour. Applied Psychotherapy for the Primary Care Physician.
[En lnea] http://www.cpct.co.uk/cpct/CIPISSUE/CIP5SECT/cip.5/bathe.htm [ltima consulta: 05:04:03].
Abuso de sustancias
Determinantes
biolgicos
Tseng Wen-Shng. Handbook of Cultural Psychiatry. San Diego. Ca; Academic Press; p. 190, 2001.
Efecto patognico
Efecto patoplstico
Efecto patofacilitador
Efecto patorreactivo
Determinantes
socioculturales
4. Valoracin farmacoantropolgica
De la mayora de los medicamentos, incluidos los psicotrpicos, numerosos
estudios han demostrado la influencia que la raza y la cultura tienen en la farmacocintica (qu porcentaje del agente farmacolgico alcanza el rgano
diana segn absorcin, distribucin, metabolizacin y excrecin), farmacodinmica (cmo responde el organismo al frmaco, diferencias del efecto
sobre los neurotransmisores). Adems de las variaciones intrnsecas no
compartidas necesariamente por otras poblaciones (variabilidad inter-tnicas) definidas genticamente, se han descrito posibles respuestas farmacolgicas diferentes segn factores individuales extrnsecos asociados a grupos poblacionales y regiones geogrficas variabilidad intratnica (edad,
P-450
N-acetiltransferasa
Tiopurinametiltransferasa
Oxidacin
Acetilacin
Metilacin
Sulfidrilo y
compuestos
aromticos
Sulfamida
Aromticos
Acetaldehdo
Lenta
Rpida
Distribucin
aleatoria
Esquimales, japoneses
Escandinavos,
judos, caucsicos
del norte de frica,
50% USA,
50% europeos,
10-20% asiticos,
0% esquimales
5-10% caucsicos
Debrisoquina
Sulfametacina,
isoniacida,
hidralacina,
procainamidal,
cafena
1-5% caucsicos
18% asiticos
Espartena
Mefenitona
Lenta*
CYP2D6
Asiticos 20%
Europeos 5%
CYP2C19
Ultrarrpida
Distribucin desigual
Poblacin
CYP3A
Induccin
Mercaptopurina, azatioprina
Codena
Medicamento afectado
Patrn
Tabla 4.7.
Substrato
* Se han descrito otras diferencias sin correlacin clnica en hispanos y nativos americanos. Lenta: aumento de metabolitos activos (toxicidad farmacolgica). Rpida o ultrarrpida: disminucin de metabolitos activos (ineficacia teraputica).
Armijo JA, Bentez J. Factores fisiolgicos que condicionan las respuestas a frmacos. Capt V. Factores individuales. Factores genticos y tnicos. En: Flores F. editor Farmacologa Humana. 4 ed. Barcelona, Masson, 2003.
Lares-Asseff I, Trujillo-Jimnez. La Farmacogentica y su importancia en la clnica. Gac Med Mex 2001; (3) :227-236 [En lnea] http://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2001/gm013e.pdf
[ltima consulta: 22:07:04]
Enzima
Va
58
5. Valoracin psicosocial
Estar orientada a la deteccin de necesidades (relaciones ntimas, grado de
integracin social, participacin en la comunidad, tamao de la red social y la
disponibilidad de buenos amigos) con el fin de solventarlas teniendo en cuenTabla 4.8.
Familiar
Valoracin psicosocial
Demandas ambientales
y adaptacin social
Emocin expresada, JAS, DSP, SAS SR, DAS, Marital Satisfaction Inventory.
Indicadores socioeconmicos
Faes Farma. Banco de instrumentos Psicomtricos [En lnea] http://bipfaes.faes.es/tests/index_centro.lasso [ltima consulta: 28:07:04].
ta, de una manera responsable y sensible, no slo los valores y costumbres del
pas de acogida, sino tambin las provenientes del pas de origen (tabla 4.8).
La falta de soporte social conllevara un peor pronstico en los individuos
depresivos, tenindose en cuenta que la falta de un soporte social efectivo
puede ser tanto origen de la enfermedad afectiva, como consecuencia de sta.
Especficos para pacientes inmigrantes en nuestro medio se han publicado
los siguientes cuestionarios de valoracin psicosocial:
Encuesta de valoracin de la calidad de la atencin sanitaria y psicosocial
de los inmigrantes magrebes. (Asociaci Socio-Cultural Ibn Batuta, SAPPIR
y la Fundaci Avedis Danovedian, 2002.) En un cuestionario de 36 tems
cerrados de respuestas mltiples, investiga reas de la integracin psicosocial (factores estresantes y apoyo social) y la calidad de la atencin
sanitaria que reciben.
Cuestionario sobre integracin de inmigrantes hispanoamericanos (MartnezOtero Prez, 2002). En una entrevista estructurada con 11 tems abiertos, registra los factores generadores de estrs, aislamiento y duelo (tabla. 4.9).
Tabla 4.9.
Edad.
Nacionalidad.
Sexo.
1. Cunto tiempo lleva en Espaa?
2. Est satisfecho con su vida en Espaa?
3. Trabaja usted? En qu?
4. Est a gusto con su ocupacin actual?
5. Cules son las causas de su estancia en Espaa?
6. Tiene intencin de regresar a su pas? En caso afirmativo, cundo?
7. Qu aspectos positivos destaca de Espaa?
8. En su opinin, cules son los aspectos negativos de Espaa?
9. Tiene familia en Espaa?
10. Se siente integrado en Espaa?
11. Quiere realizar algn comentario adicional?
Martnez Otero V. El reto de la interculturalidad. Investigacin sobre integracin de inmigrantes hispanoamericanos.
Ponencia al IV Congreso de Catlicos y Vida Pblica. Madrid, 2002. [En lnea] www.ceu.es/fnd/valentin%20martinez.pdf
[ltima consulta 19:07:04].
Elaboracin diagnstica
El concepto de enfermedad mental tiene una validez absoluta para todas las
culturas (dimensin pancultural). Pero la definicin de la desviacin vara segn
sea el marco de normas y de valores de la cultura en cuestin (tabla 4.10).
En cuanto a la cultura se deben tener dos puntos de vista, el emic o emico,
punto de vista especfico que los integrantes de una cultura determinada tienen conceptualmente sobre un fenmeno que aparece en la misma (visn
del nativo), y el etic o tico, que es el planteamiento universal o general-culTabla 4.10.
I. Historia clnica
1. Identificacin del paciente.
2. Historia de la enfermedad actual.
3. Historia psiquitrica y tratamiento previo.
4. Historia social y del desarrollo.
5. Historia familiar.
6. Curso y resultado.
7. Formulacin diagnstica en 5 ejes.
II. Formulacin cultural
A. Identidad cultural
1. Grupo(s) cultural de referencia.
2. Lengua.
3. Factores culturales en el desarrollo.
4. Implicacin con la cultura de origen.
5. Implicacin con la cultura husped.
B. Explicaciones culturales de la enfermedad.
1. Idioma predominante del distrs y categoras locales de enfermedad.
2. Sentido y severidad de los sntomas en relacin con las normas culturales.
3. Causas percibidas y modelos explicativos.
4. Experiencias y planes de bsqueda de ayuda.
C. Factores culturales relacionados con el entorno psicosocial y niveles de funcionamiento.
1. Estresantes sociales.
2. Soporte social.
3. Niveles de funcionamiento y discapacidad.
D. Elementos culturales en la relacin paciente-mdico.
E. Valoracin cultural global.
Caballero Martnez L. Patologa psiquitrica y emigracin. Psiquiatra y Atencin Primaria, julio 2002; 3(3):17-26.
[En lnea] http://www.esteve.es/EsteveArchivos/1_8/Ar_1_8_24_APR_11.pdf [ltima consulta 12:07:04].
vaco. Esta tendencia a ignorar las partes de las culturas que difieren de la
propia, es el extendido fenmeno de la ceguera transcultural. Da lugar a tres
clases de errores: el mdico asume diferencias de origen racial donde no
existen, asume que las diferencias raciales existen, pero las ignora inocentemente o asume que no hay diferencias raciales.
Mtodo etnopsiquitrico
Existen metodologas y teoras antropolgicas y sociolingsticas que ayudan a acercarse de buena manera al fenmeno cultural de la enfermedad,
actuando conjuntamente con las metodologas y teoras de la psicologa y
de la psiquiatra, de forma que se obtenga una visin mucho ms completa
del fenmeno estudiado.
Mediante registros de grupos de discusin, entrevistas, encuestas y los anlisis lingsticos pertinentes, se observa y valora la cultura desde dentro de
ella, rescatando el discurso de sus actores, aprendiendo a entenderlos y a
captar su cosmovisin (mic). Posteriormente se realiza la traduccin de los
cdigos de la cultura observada a los cdigos de la cultura del investigador
(etic). Esta fase analiza el fenmeno desde la perspectiva terica utilizada,
combinando esta ltima con los elementos obtenidos de manera mic.
Las tcnicas sociolingsticas analizan dichos registros y describen en trminos culturales los usos pautados de la lengua y el habla que se descubran
con identificacin de sus cdigos.
De manera prctica, en la entrevista psiquitrica, estas tcnicas se aplican
directamente en la realizacin de la historia clnica. Cuando el paciente refiere sus sntomas, se anotan en su propio estilo expositivo. As quedara reflejada la circunscripcin a un dominio cultural particular. Relacin entre sntoma, biografa y contexto cultural en donde el significado es nuclear al tipo de
descripcin. Es decir, con este tipo de registro, los acontecimientos relatados aparecern jerarquizados los significados que dan sentido a su experiencia. Hallados estos significados, se podrn relacionar con el malestar del
paciente, adems de generarse la capacidad de devolverle una nueva historia que con la cual ste pueda reelaborar lo ms satisfactoriamente posible el sentido de su malestar (logoterapia).
Posteriormente, el mdico transformar el lenguaje, la estructura e incluso el
significado de la historia en discurso mdico, de manera que puede ser
entendida y gestionada (fines diagnsticos y teraputicos, comparacin con
otros casos y con las descripciones y anlisis de los textos cannicos...).
Instrumentos y cuestionarios
Hay variaciones considerables en las tasas de deteccin mediante cuestionarios en la evaluacin cognitiva, afectiva, social, ocupacional y malestar
subjetivo segn poblaciones.
Y es que los instrumentos (test psicolgicos, escalas de valoracin y entrevistas estructuradas y semiestructuradas) disponibles para detectar diversos
tpicos en salud mental y psiquiatra, han sido concebidos y desarrollados
en pases occidentales.
Estos instrumentos, si se utilizan en culturas y poblaciones diferentes de
aqullas de donde se originaron sin las precauciones y adaptaciones precisas, no garantizan la validez de los resultados generados en su aplicacin y
su utilidad en el diagnstico interracial.
La generacin, interpretacin y comparabilidad de los datos provenientes de
realidades socioculturales especficas, necesita de la validacin previa de
estos instrumentos que recojan la variabilidad de las manifestaciones, signos y sntomas psiquitricos.
Instrumentos de evaluacin de la adaptacin psicolgica
Para detectar aquellos inmigrantes en riesgo de problemas emocionales por
estar en proceso de adaptacin psicolgica a la inmigracin y reasentamiento, se han desarrollado varios cuestionarios.
Escala de las Demandas de la Inmigracin (Aroian K., et. al., 1995) que evala las siguientes dimensiones: prdida, novedad, ocupacin, lengua, discriminacin y no sentirse en casa con un cuestionario de 23 tems.
Inventario Demogrfico Psicosocial (Ristner M., 1995). Evala el ajuste psicosocial de los inmigrantes en base al conocimiento de los estresores especficos de la inmigracin. En este cuestionario se pregunta sobre las variables demogrficas, satisfaccin con la vida y salud antes de la inmigracin,
razones para la inmigracin y problemas encontrados desde la inmigracin.
Utiliza cuatro escalas para factores previos a la inmigracin y seis escalas
para evaluar la postmigracin. Tanto la Escala de las Demandas como este
Inventario no estn validados en Espaa. Son de poco uso en la prctica
psiquitrica habitual o en Atencin Primaria.
Cuestionario sobre los siete duelos de la migracin (SAPPIR y Facultad
de Psicologa de la Universidad de Barcelona). Evala la presencia de
duelo migratorio y sus componentes (familia, idioma, cultura, tierra,
estatus social, grupo tnico e integridad fisica), y valora de estresores y
la vivencia del duelo con un total de 115 tems, tanto abiertos como
cerrados.
Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD), para el cribaje
y procedimiento diagnstico psiquitrico. Es un cuestionario sencillo autoadministrado de 27 tems, a los que el paciente responde marcando s o
no. Instrumento til y prctico, especialmente indicado para su uso en
Atencin Primaria, con estudios recientes que demuestran alto rendimiento en pacientes inmigrantes en nuestro medio.
4.4.
5.
Abordaje teraputico
(farmacolgico /
no farmacolgico)
5.1.
Importancia de la raza,
etnia y cultura en la relacin teraputica
Principales
Disgregacin social.
El costo de la atencin mdica.
Reconocimiento de la enfermedad mental como estigma social.
Excesiva organizacin burocratizada y fragmentada de los servicios.
Falta de conocimiento del sistema de atencin mdica.
Adicionales
Falta de conocimientos en los profesionales sobre la cultura de los pacientes de las minoras.
Tendencia a basarse slo en conceptos y en tradiciones diagnsticas de la cultura occidental.
Prejuicio e incapacidad de los profesionales de la salud para hablar el idioma de los pacientes de las minoras.
Desconfianza de las minoras en los tratamientos oficiales.
Racismo y discriminacin sociales que afectan a la salud mental y contribuyen a su ms bajo estado
econmico, social y poltico.
Comino EJ, Silove D, Manicavasagar V, Harris MF. Acuerdo sobre sntomas de ansiedad y depresin entre los pacientes y los mdicos de
familia: la influencia de la etnia. Centro de Salud. 2001; 9(3): 193-200.
5.2.
Actividades de prevencin
y promocin de la salud mental
Una buena parte de la patologa mental y conductual y de los conflictos psicosociales crnicos pueden prevenirse en un grado u otro si se abordan de
forma precoz. Son ms realistas las actuaciones encaminadas a prevenir la
cristalizacin de problemas emocionales incipientes (prevencin secundaria)
y las intervenciones tempranas universales, que la prevencin del primer episodio (prevencin primaria).
El equipo de Atencin Primaria puede ejercer la prevencin de la salud mental desde la:
D. Programas especficos
Han dado resultados positivos en la poblacin inmigrante programas como:
Cursos cognitivos-conductales de control emocional en inmigrantes con
bajos ingresos.
Programa de seguimiento materno-infantil inmigrantes con visitas a domicilio.
Apoyo autosuficiencia y facilitadores amortiguacin del estrs del adulto.
Asistencia a los inmigrantes desempleados.
Eliminacin de barreras estructurales y funcionales para mayor accesibilidad (rapidez del contacto inicial para el tratamiento y facilitacin del contacto inicial temprano, usos de los servicios y mentalizacin de la necesidad de ayuda exterior).
Campaas sobre efectividad de los tratamientos.
Divulgacin e informacin sobre depresin (depresin grave o distimia),
ansiedad generalizada, pnico, fobia (especfica, social o agorafobia) y
trastornos relacionados con el uso de sustancias.
Modificacin de los malentendidos acerca de la naturaleza de la enfermedad mental y la percepcin de la enfermedad mental como un estigma.
Aumento de tasas de tratamiento desde Atencin Primaria (los tratamientos de las enfermedades mentales ms comunes se han demostrado
tanto inocuos, como eficaces).
Formacin mdica continuada sobre salud mental en Atencin Primaria.
Programas de garanta de la calidad para abordar el problema generalizado del tratamiento inadecuado.
Programas de deteccin e intervencin precoz para personas con trastornos mentales de aparicin temprana.
Favorecer estrategias culturalmente disponibles y aceptables (medicina
alternativa y complementaria, el uso de redes informales de apoyo social,
desplazamientos facilitados, etc.).
5.3.
Teraputica psiquitrica
Las operaciones teraputicas bsicas: identificacin y nominacin del problema por el que consulta el
paciente, prescripcin de un remedio y control del tratamiento.
Los elementos del tratamiento:
Establecimiento de una relacin teraputica que vehicula el tratamiento.
Construccin de un marco teraputico consistente (incluye elementos como una indumentaria adecuada, el ambiente institucional, la decoracin del escenario, los rituales del terapeuta que le acreditan
como tal, etc.).
El acto de definicin de la etiologa del problema (mediante el dilogo exploratorio, las pruebas complementarias, etc.).
La explicacin del problema al paciente en trminos comprensibles y aceptables desde su concepcin del
mundo.
La prescripcin del tratamiento (medicamentos, consejos de conducta, cambios en el ambiente, rituales,
ceremonias, etc.).
Tseng WS, McDermott JF. Psychoterapy: historical roots, universal elements and cultural variations. American Journal of Psychiatry. 1975;
132: 378-384.
Psicoterapia
Aparte de las dificultades de comunicacin por las distancias culturales y
el idioma, hay que tener en cuenta que los inmigrantes con frecuencia viven
situaciones de supervivencia ms prioritarias que la atencin psicoteraputica y pueden tener dificultades para acudir al tratamiento. Adems, las
personas de otras culturas que tienen otro sentido del tiempo con poca
dedicacin a sus asuntos personales y con frecuencia piensan que el tratamiento se basa en una sola sesin como ocurre en la medicina tradicional mgica (tabla 5.3). Son ms aplicables las intervenciones de tipo conductual o relacional que las de tipo psicodinmico que necesitan mayor
adaptacin cultural.
En los matrimonios mixtos hay que prestar especial atencin al salto cultural
e idioma, pues stos pueden ser triples (el terapeuta, el marido y la esposa).
Tabla 5.3.
Ignorar la queja del paciente: no aceptan el mal que el paciente refiere, sino que lo caracterizan como psictico.
No or la opinin de los oficiantes sincrticos: no tener en cuenta las referencias de la cultura del paciente.
Por prejuicios racistas y culturales antirreligiosos: no querer atender al paciente con estos sntomas.
No hacer trabajo de terreno o de campo: todo terapeuta que trabaje dentro de una comunidad minoritaria
debe conocer su cultura y religin.
Sistemas paralelos
En pacientes con creencias muy arraigadas en la medicina tradicional o indgena, y especialmente si presenta sndromes dependientes de la cultura,
debera trabajarse con los oficiantes de las religiones de origen africano, o
medimnicas, brujos, curanderos y magos en combinacin con el terapeuta, sin vivirlas como una intervencin rival y sin competir con ellas. Los procedimientos y ritos de la cultura del paciente no son inconciliables con nuestras tcnicas de tratamiento.
Tratamiento farmacolgico
La medicacin que vayamos a usar sigue los principios usuales para su eleccin y dosis (tabla 5.4).
Pero tengamos en cuenta la posibilidad de factores farmacogenticos,
dinmicos y cinticos como el aumento de la susceptibilidad de los asiticos frente L-Dopa (dicinesia), antipsicticos, antidepresivos y benzodia-
Somatomorfos,
ansiedad, depresivos
Segn correpondencia
Intervencin social
Contencin emocional
Achotegui Loizate J. Intervenciones teraputicas sobre la depresin de los inmigrantes. En: Achotegui Loizate J. La depresin en los inmigrantes: Una perspectiva transcultural. Barcelona: Ediciones Mayo;
2002. p. 57-65.
Caballero Martnez L. Patologa psiquitrica y emigracin. Psiquiatra y Atencin Primaria, Julio 2002; 3(3): 17-26. [En lnea] http://www.esteve.es/EsteveArchivos/1_8/Ar_1_8_24_APR_11.pdf
[ltima consulta 12:07:04].
** En la psicoterapia se considera que son mejores los tratamientos task oriented, dirigidos a una mejor estructuracin de las actividades del paciente, que una
psicoterapia insight oriented.
Sndromes dependientes
de la cultura
Tcnicas dinmicas**
Aguda tipo
ansiosodepresivo
T. cognitivas
Desorganizacin
y confusin
Sostn emocional
Ansiolticos
Estrs
Mirtazapina
Ansiedad, insomnio
Ansiosodepresivos,
somatomorfos
Clomipramina
Ansiosodepresivos,
pensamientos recurrentes
TEP refugiados
Depresivos, ansiedad,
somatomorfos, disociativos
Intervencin
Tabla 5.4.
Sntomas
Diagnstico
72
Medicacin
Negros
Hispanos
Asiticos
Ansiolticos
Patrn habitual
Patrn habitual
Menores dosis
de benzodiacepinas
Antidepresivos
y estabilizantes
del nimo
Tricclicos: metabolizacin
ms lenta (respuesta ms
rpida; ms frecuente
aparicin de efectos
txicos).
Antidepresivos ISRS:
de eleccin (formas
ticas y menor toxicidad).
Menores dosis.
Tricclitos: mejor
respuesta con la
mitad de dosis,
mayor frecuencia
de efectos secundarios.
Mayor discontinuacin
del tratamiento.
Serotoninrgicos;
igual pauta.
Dosis menores de
tricclicos.
Sin datos para los
antidepresivos
serotoninrgicos.
Estabilizantes del nimo:
responden con dosis
plasmticas ms bajas.
Litio
Neurolpticos
Respuesta ms rpida
e intensa.
Mayor frecuencia de
discinesia tarda.
Clozapina bajo controles
hemticos.
Mejor alternativa: olanzapina
o risperidona.
Department Of Health And Human Services U.S. Public Health Service. Mental health: culture, race, and ethnicity. [En lnea]
http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth/cre/sma-01-3613.pdf [ltima consulta: 12:07:04].
Alimento
Distribucin
Induccin
Frmaco
Induccin enzimtica
CYP1A2
Vegetales crudos
(col, brotes de soja)
Asia y pases
no
desarrollados
Hidrocarbonos generados
durante la preparacin de
los alimentos (carne asada)
Consumo de tabaco
Protenas
CYP3A4
Occidente
Antidepresivos y
neurolpticos, L-dopa,
Mosto
Asiticos
Interaccin
Tiramima + antidepresivos
inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO)
Alteracin absorcin
Protenas
Asia y pases
no desarrollados
Gabapentina
Soja, caf, t
Dieta pobre en sal
Dieta rica en hierro
y protenas
Clozapina, haloperidol
Litio
Occidente
Metildopa
Adherencia al tratamiento
Los inmigrantes y las minoras acuden menos a los servicios mdicos y abandonan frecuentemente el tratamiento prescrito. Existen descripciones que
cifran a los subsaharianos como el grupo en nuestro pas que ms suele abandonar los tratamientos.
La causa ms frecuente de recada en los pacientes ansioso-depresivos es
el mal cumplimiento teraputico. Indguese al respecto.
El cumplimiento de la medicacin prescrita se facilita si conocemos cmo es
vivido el tomar el frmaco desde la concepcin del mundo del paciente y, de
acuerdo, ofrecemos una explicacin simple y didctica acerca del problema
de salud que le aqueja, la adecuacin de la indicacin del frmaco, la importancia del horario de las tomas, la duracin del tratamiento, sus posibles
efectos secundarios y cualquier cuestin por la que pueda mostrar recelo.
Un inmigrante puede no entender el porqu de tratamientos poco sintomticos. Lo que para la medicina occidental es un sntoma, puede ser una
enfermedad en s misma para una medicina tradicional (la ansiedad puede
entenderse como la enfermedad, no el sntoma) y al revs.
Programas especiales para establecer puentes culturales entre pacientes y
profesionales mejoran la adherencia a los frmacos y, por lo tanto, el pronstico de la enfermedad.
Otra oportunidad para actuar es asegurarnos de cmo se va a pagar la
medicacin.
5.4.
Plan de actuacin
5.5.
5.6.
Pronstico
5.7.
Interconsultas y derivaciones
Para el mdico de Atencin Primaria puede ser muy til discutir la situacin
con un psiquiatra antes de remitir al enfermo, bien para evitar la derivacin
o bien como ayuda para hacerla de la forma ms adecuada.
Cuando se planea la remisin, sta debe comentarse abierta y cuidadosamente con el paciente. Adems de las indicaciones generales (tabla 5.7),
deberan ser derivados a servicios especializados de salud mental los
pacientes en los que sospechemos un sndrome dependiente de la cultura,
pero en especial a un psiquiatra con conocimientos, sensibilidad y dedicacin a estas patologas. Mantener unos mnimos de calidad de los datos de
la interconsulta, en ambas direcciones, es obligatorio.
Tabla 5.7.
Psicosis.
Trastorno depresivo severo o resistente al tratamiento.
Trastornos de personalidad.
Conductas peligrosas para el propio paciente o para los dems.
Intento de suicidio o ideas suicidas.
Estados emocionales intensos que incapacitan al paciente para actividades simples.
Conductas disfuncionales que requieren cambios caracteriolgicos y conductuales.
Peritajes jurdico-legales.
Necesidad de tratamientos reservados al especialista.
Necesidad de ayuda diagnstica y teraputica del especialista.
Sndrome dependiente de la cultura.
Tizn Garca JL. Componentes Psicolgicos de la prctica mdica: Una perspectiva desde la Atencin Primaria. Ediciones Doyma;
1988. p. 203.
Psiquiatra de enlace
La psiquiatra de enlace como subespecialidad de la psiquiatra se ocupa de
los trastornos psiquitricos presentes en pacientes de otras reas de la
medicina, ya sea como morbilidad previa, concomitante o posterior; de las
alteraciones emocionales que surgen en relacin con los diagnsticos y tratamientos mdicos, y de aquellos aspectos de la relacin entre los equipos
tratantes que son relevantes para la atencin del paciente y su familia (unidad de cuidados intensivos, dilisis, ciruga, sida, diabetes, trasplante de
rganos, trastornos facticios, dolor crnico, abuso de txicos, oncologa...).
En nuestro caso sigue los mismos principios enumerados.
5.8.
5.9.
6.
Recursos de ayuda
asistenciales (asociaciones,
ONG, fundaciones,
instituciones, etc.)
7.
7.1.
Buscadores, portales
y directorios en psiquiatra y medicina
7.2.
Revistas mdicas on line
Con contenidos en medicina transcultural
British Medical Journal
http://www.bmj.com/
Wjm All culture and medicine articles
http://www.ewjm.com/cgi/collection/general-culture-and-medicine
7.3.
Alerta bibliogrfica
Diversity.org
http://www.diversityrx.org/HTML/RCPROJ_A_01.htm
Doyma
http://doyma.es
7.4.
Listas de distribucin
Medicina transcultural
RCCHC@aol.com (solicitar)
NCIHC-list@diversityRx.org (In the subject line, type SUBSCRIBE)
Psiquiatra
Psiquiatra
http://www.rediris.es/list/info/psiquiatria.html
Salud Mental
http://www.rediris.es/list/info/depresion.html
7.5.
7.6.
Sitios relacionados
Etnomedicina
Antropologa mdica
http://uvirtual.ing.ucv.edu/datos/facultades/medicina/datos/escmedicina/
datos/materias/antropomedica/datos/principal.htm
Antropologia mdica y etnomedicina
http://www.who.int/
Antropomdica
http://uvirtual.ing.ucv.edu/datos/facultades/medicina/datos/escmedicina/
datos/materias/antropomedica/datos/principal.htm
Etnomedicina Collage
http://www.erga.it/edizioni/default.htm
Traditional Medicine. WHO
http://www.who.or.jp/index.html
Medicina transcultural
CCHCP. The Cross Cultural health care program
http://www.xculture.org/
Cultural diversity in Health care
http://www.ggalanti.com
Diversity in Medicine
http://www.amsa.org/div
National Center for Cultural Competence
http://gucdc.georgetown.edu/nccc
The Center for Cross-Cultural Health
http://www.crosshealth.com/
Transcultural C.A.R.E. Associates
http://www.transculturalcare.net
Transcultural y Multicultural health link
http://www.iun.edu/~libemb/trannurs/
7.7.
Cursos y reuniones
8.
Puntos clave
Nos encontramos con una mezcla de pacientes inmigrantes de diversos orgenes y dentro de cada minora, grupo racial o tnico sin poder esperar ninguna uniformidad. Mas bien, cada uno de ellos es muy heterogneo, con
idiomas, prcticas espirituales, patrones demogrficos y culturas con antecedentes histricos, geogrficos a veces prximos, pero inmensamente
diferentes. Adems, cada individuo presentar un grado de aculturacin distinto. Sus necesidades de salud, sus maneras de vivir la enfermedad y las
expectativas de lo que debe ser un tratamiento significarn un reto comparativo con nuestros pacientes de siempre.
sta es una situacin sobrevenida, sin tradicin o formacin curricular especfica en los planes de estudio de pregrado y escasa en el postgrado. Para
la Atencin Primaria y la Psiquiatra se nos da la oportunidad de adecuar
nuestras actuaciones, equipo y sistema a los requerimientos de atencin de
estas poblaciones. De un nuevo camino que andar con la responsabilidad
de desarrollar instrumentos y tcnicas de intervencin adecuadas a los problemas particulares de salud y atencin de la enfermedad mental que presentan estas poblaciones.
Desafortunadamente no hay directrices, guas, protocolos o una receta fija
que resuelva definidamente este hndicap. No es que no haya propuestas.
Tanto desde la Atencin Primaria como desde la Psiquiatra se proponen
tcnicas de abordaje, se ejemplarizan objetivos y modelos de trabajo de
demostrada eficacia (tablas 8.1, 8.2 y 8.3).
Estamos ante la necesidad de definir nuevamente la funcin del profesional
de la salud, del psiclogo y del trabajador y el asistente social en el marco
de una abertura intercultural de la institucin sanitaria. El problema es que
son muchos los aspectos de la tarea y muchos los pasos para adaptar las
soluciones de otros pases a nuestro medio. Hacemos una lista de ellos.
8.1.
8.2.
Primera visita
Psiquiatra bicultural
Psiclogo bicultural
Segunda visita
Sucesivas.
(Plan teraputico
y seguimiento)
Equipo multidisciplinar
8.3.
Valoracin fsica
8.4.
Valoracin farmacolgica
8.5.
Valoracin psicosocial
8.6.
8.7.
Hay que procurar que los mdicos dispongan de los incentivos y oportunidades suficientes para que participen en actividades formativas de
mejora de calidad en el manejo de los psicofrmacos, que sean eficaces en la poblacin inmigrante y minoritaria racial y tnica, culturalmente y lingsticamente apropiados y consistente con las normas de
la prctica.
8.8.
Investigacin
Se necesita iniciar y desarrollar en estas poblaciones estudios sistemticos sobre la epidemiologa de la salud y los trastornos mentales, sus terapias basadas en la evidencia, la psicofarmacoantropologa, las intervenciones especficas culturalmente competentes, el proceso diagnstico y
su valoracin cultural, la prevencin y la promocin de la salud mental.
Tambin se necesita ms informacin sobre la efectividad de los tratamientos y la posibilidad de recuperacin de la enfermedad mental dirigida en la poblacin inmigrante y las comunidades minoritarias tnicas y
raciales.
8.9.
Sugerencias prcticas
Generales
Las primeras visitas han de ser prolongadas dentro de lo posible.
El trato inicial, especialmente respetuoso, guiado por los usos de nuestro
interlocutor y sus preferencias y sin desestimar la distancia cultural.
En caso de barrera idiomtica, lo ideal es el intrprete bilinge, bicultural,
que conozca bien las simbolizaciones de las dos culturas y ofrezca un
modelo de identificacin ms prximo. Sin embargo, con frecuencia, en
comunidades no muy grandes en las que sus miembros se conocen, el
intrprete puede despertar en bastantes casos recelos, porque el paciente no desea que se conozcan sus problemas o desconfa de la profesionalidad del que traduce.
El mdico debe negociar adecuadamente con el paciente para obtener
los datos y la informacin necesaria para el diagnstico.
Tomarse tiempo extra para asegurarse que estos pacientes han entendido los posibles efectos secundarios de la medicacin que le ha prescrito,
administrado o proporcionado como cuidados en caso de pacientes con
poca fluidez en el idioma.
Se pregunta de otra manera o con ejemplos sobre las indicaciones,
consejos o recomendaciones para asegurarse que las han entendido.
Especficas
Preguntar si les gustara que estuvieran presentes alguno de sus familiares
para discutir su diagnstico, tratamiento, cuidados y planes siguientes.
Si no se prescribe medicacin, explquese el porqu.
Se debe explicar por qu se mandan pruebas de laboratorio.
El mdico debe dedicarle unos minutos para explicar el papel de la enfermera.
Se realizar prescripcin de planes de actuacin (estudios, tratamientos,
cuidados) usuales y ptimos, pero complejos, aunque haya presencia de
posibles barreras idiomticas o culturales.
Prever la participacin de la medicina alternativa (curanderos, chamanes,
usos de hierbas curativas...) cuando se atiende pacientes de otra
etnia/raza/cultura, concepcin o prctica de la medicina.
Es importante preguntar al paciente acerca de su dieta, especialmente si
va a ser hospitalizado.
Los trabajadores sociales deben preguntar al paciente si la familia, allegados o amigos estn en disposicin de ayudarle.
9.
Para saber ms
9.1.
Libros e informes
Psiquiatra
Balls C, Valds M, Gast C, Masana J, Otero A, Snchez Turet, M. Psiquiatra. En: Garcia
Olmos, coordinador. Educacin Mdica Continuada en Atencin Primaria. Recopilacin 19962000. Jano. Doyma, 2001. [1 Cd-Rom].
Barlow DH, Durand VM. Psicopatologa. 3. ed. Madrid: Thomson Editores Spain Paraninfo SA;
2003.
Shea SC. La entrevista psiquitrica. El arte de comprender. Madrid: Ediciones Harcourt; 2002.
9.2.
Artculos
Introduccin
Atxochegui, J. Los Duelos de la Migracin. Web del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales [En lnea].
http://www.imsersomigracion.upco.es/Documentos/Otros/congreso/datos/CDRom/Integraci%C
3%B3n/Comunicaciones/Atxotegui.PDF [ltima consulta: 04:07:04].
Garca-Campayo J. Psiquiatra transcultural: El desafo de la psicosomtica en el nuevo milenio.
C Med Psicosom 2000; 54: 5-6.
Kleinman A, Cohen A. El problema mundial de los trastornos mentales. En: Diccionario crtico de las ciencias sociales. Dir: Ramn Reyes. [En lnea].
http://www.ucm.es/info/eurotheo/diccionario/S/salud_mental.htm [ltima consulta: 14:07:04].
Epidemiologa
Kessler, Ronald C. Epidemiologa psiquitrica: algunos avances recientes y futuras orientaciones. Boletn de la Organizacin Mundial de la Salud, Recopilacin de artculos No 3; 2000.
Organizacin Mundial de la Salud 2000. [En lnea].
http://www.who.int/docstore/bulletin/digests/ spanish/number3/Bu0543.pdf [ltima consulta:
14:07:04].
ICPE Consorcio Internacional de la OMS en Epidemiologa Psiquitrica. Comparacin transnacional de la prevalencia de los trastornos mentales y los factores con ellos correlacionados. [En lnea].
http://www.who.int/docstore/bulletin/digests/spanish/number3/Bu0552.pdf [ltima consulta:
14:07:04].
Brundtland GH. La salud mental en el siglo XXIV. Editorial Boletn de la OMS. 2000; 78(4): 411.
[En linea].
http://www.who.int/docstore/bulletin/digests/spanish/number3/editorial.pdf [ltima consulta:
12:07:04].
Abordaje diagnstico
Aroian K, et al. Development and Psychometric Evaluation of the Demands of Immigration
Scale. Journal of Nursinq Measurement 1990; 6(2).
Garca Campayo J, Alda M. Elementos bsicos de etnopsicofarmacologa. Actas Espaolas de
Psiquiatra 2003; 31(3): 156-62.
Abordaje teraputico
Bonfill X, editor. Asistencia Sanitaria Basada en la Evidencia. Sanidad y Ediciones (SANED),
Madrid; 2000. [En lnea].
http://www.novartis.es/ic3x//output/common/files/Novartis_Corporativo/Publicaciones/
Libro%20ASBE.pdf [ltima consulta: 30:07:04].
Chung H, Mahler JC, Kakuna T. Racial differences in the treatment of psychiatric patients. Psychiatr Serv 1995; 46: 585-89.
Rudorfer M. Pharmacokinetics of Psychotropic Drugs in Special Populations. Journal of Clinical
Psychiatry 1993; 54(Suppl): 50-4.
Salvador Snchez I. La emigracin como proceso de duelo. Protocolo de psicoterapia
breve centrada en su elaboracin. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2001; (82): 57-64. [En lnea].
http://www.pulso.com/aen/numero82/Revista_82_PDF.pdf [ltima consulta 13:07:08].