Francisco

Henrique
Moura George

Digitally signed by Francisco

Henrique Moura George
DN: c=PT, o=Ministrio da Sade,
ou=Direco-Geral da Sade,
cn=Francisco Henrique Moura
George
Date: 2011.11.09 16:29:11 Z

NMERO:

014/2010

DATA:

14/12/2010

ASSUNTO:

Orientaes tcnicas sobre a avaliao da dor nas crianas

PALAVRAS-CHAVE:

Dor na criana; avaliao; escalas de avaliao

PARA:

Todos os profissionais de sade que tratam crianas.

Direco de Servios de Preveno e Controlo da Doena; Coordenador da Comisso
Nacional de Controlo da Dor:helenam@dgs.pt; jmromao2@gmail.com

CONTACTOS:

Nos termos da alnea c) do n. 2 do artigo 2. do Decreto Regulamentar n. 66/2007, de 29 de

Maio, na redaco dada pelo Decreto Regulamentar n. 21/2008, de 2 de Dezembro, esta DirecoGeral recomenda o cumprimento das orientaes tcnicas abaixo descritas referentes avaliao
da dor nas crianas dos 0 aos 18 anos.

I AVALIAO DA DOR NAS CRIANAS

As crianas diferem na forma como respondem a eventos dolorosos. Aos factores de variabilidade
individual somam-se os factores relacionados com o contexto da dor, pelo que a avaliao deve ser
sempre multifacetada.
1. Orientaes gerais:
Considera-se como norma de boa prtica na avaliao da dor:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Acreditar sempre na criana que refere dor;

Privilegiar a auto-avaliao a partir dos 3 anos, sempre que possvel;
Dar tempo criana para expressar a sua dor;
Ter sempre presente o comportamento habitual da criana ou de uma criana sem dor da
mesma idade;
Dialogar com a criana (a partir dos 3 anos) / pais / cuidador principal, observar a criana
e utilizar um instrumento de avaliao da dor;
Realizar a histria de dor na admisso da criana ao hospital e na primeira consulta;
Manter o mesmo instrumento em todas as avaliaes da mesma criana, excepto se a
situao clnica justificar a mudana;
Utilizar de forma rigorosa as instrues metodolgicas especficas de cada instrumento;
Em situao de dor intensa dar prioridade ao tratamento em detrimento da sua avaliao.

2. Orientaes especficas:
2.1. Histria da dor:
Consiste na colheita de informao que permita orientar a avaliao e o controlo da dor utilizando
todas as fontes de informao documentais disponveis, aliada observao e entrevista dos pais
/cuidador principal e da criana a partir dos 3 anos. Esta colheita deve ser realizada logo que
possvel considerando os seguintes parmetros:
DIRECO-GERAL DA SADE | Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa | Tel: 218430500 | Fax: 218430530 | E-mail: geral@dgs.pt | www.dgs.pt

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Caractersticas da dor (localizao, intensidade, qualidade, durao, frequncia e sintomas

associados);
Factores de alvio e de agravamento;
Uso e efeito de medidas farmacolgicas e no farmacolgicas;
Formas de comunicar /expressar a dor;
Experincias anteriores traumatizantes e medos;
Habilidades e estratgias para enfrentar a dor e outros problemas de sade;
Comportamento da criana e ambiente familiar;
Efeitos da dor na vida diria;
Impacto emocional e socioeconmico.

2.2. Avaliao da intensidade da dor:

Consiste em quantificar a sensao dolorosa atravs de instrumentos vlidos, seguros e
clinicamente sensveis, tendo em ateno o tipo de dor, situao clnica e idade da criana.
Apesar de existirem instrumentos para as vrias idades peditricas e situaes clnicas, no existe
uma soluo universalmente aceite.
Esta avaliao deve ser feita de forma regular e sistemtica a todas as crianas, desde o primeiro
contacto: no caso da criana internada, a avaliao deve ser feita, pelo menos, uma vez em cada
turno de trabalho (8 horas).
O registo deve ser complementado no processo clnico com informao qualitativa de outros
aspectos considerados teis para interpretar a dor na criana, uma vez que a maioria destas
escalas avalia a intensidade da dor.
De acordo com a idade, e por ordem de prioridade, recomenda-se a utilizao dos seguintes
instrumentos1:
Recm-nascidos
a)
b)
c)
d)

EDIN (chelle de Douleur et dInconfort du Nouveau-N). De referncia para Unidades de

Cuidados Intensivos Neonatais;
NIPS (Neonatal Infant Pain Scale). Mais apropriada para prematuros e recm-nascidos de
termo;
PIPP (Premature Infant Pain Profile). til para a avaliao da dor em procedimentos;
N-PASS (Neonatal Pain, Agitation & Sedation Scale). til para recm-nascidos em
ventilao assistida.

Menores de 4 anos ou crianas sem capacidade para verbalizar

FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability).
Entre 4 e 6 anos
a)
b)
1

FPS-R (Faces Pain Scale Revised). Vlida a partir dos 4 anos;

Escala de faces de Wong-Baker. Vlida a partir dos 3 anos.

Escalas de avaliao da dor em anexo

A partir de 6 anos
a)
b)
c)
d)

EVA (Escala Visual Analgica);

EN (Escala Numrica);
FPS-R (Faces Pain Scale Revised);
Escala de faces de Wong-Baker.

Criana com multideficincia

FLACC-R (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Revised)
Outros instrumentos de avaliao podem ser utilizados para situaes muito particulares, desde
que vlidos, fiveis, sensveis, especficos e com utilidade clnica.
Todos os servios prestadores de cuidados de sade devem elaborar, para cada instrumento de
avaliao que utilizam, um algoritmo de tratamento em funo da intensidade da dor. Considerase como critrio de boa qualidade de cuidados no controlo da dor que a intensidade da dor se
mantenha inferior a 3/10 (dor ligeira).

II FUNDAMENTAO
A preocupao com a dor das crianas resulta do reconhecimento que as crianas tm dor,
guardam memria da dor e que a dor no tratada tem consequncias a longo prazo. A avaliao da
dor nas crianas reveste-se de particularidades que obrigam a consider-la separadamente de
outros grupos etrios.
A investigao na rea da Neurobiologia demonstra que as vias nervosas ascendentes necessrias
experincia de dor esto presentes na vida fetal a partir das 20 semanas de gestao e totalmente
desenvolvidas por volta das 28 semanas de gestao. Em contrapartida, as vias de controlo
descendente so ainda imaturas, da resultando, nos recm-nascidos pretermo, uma
hipersensibilidade aos estmulos dolorosos.
As experincias precoces e repetidas de dor no perodo neonatal parecem exercer influncia sobre
as experincias posteriores de dor, quer no que respeita sensibilidade dolorosa, quer no que
respeita forma de lidar com o stress.
Apesar de ser possvel avaliar e tratar a dor das crianas, existe um hiato entre o conhecimento
existente e o que efectivamente posto em prtica. Um estudo publicado em 2008, realizado no
Hospital for Sick Children de Toronto, sobre a prevalncia da dor nas crianas hospitalizadas,
mostra que, nas 24 horas precedentes ao inqurito, apenas 27% das crianas tinham registo da
avaliao da dor, apesar de 64% das crianas entrevistadas relatarem ter tido dor moderada ou
intensa.
O Programa Nacional de Controlo da Dor (PNCDor), aprovado por Despacho da Ministra da Sade
de 8 de Maio de 2008, prev, nas suas estratgias de interveno, a criao e divulgao junto dos
profissionais de sade de orientaes tcnicas e a implementao de programas eficientes de

avaliao e tratamento, com o objectivo da melhoria efectiva da qualidade de vida dos doentes
com dor.
A Circular Normativa n 09/DGCG, de 14 de Junho de 2003, equipara a dor a 5 sinal vital e
considera como norma de boa prtica a avaliao e o registo regular da intensidade da dor em
todos os servios prestadores de cuidados de sade.
Assim, a emanao da presente Orientao teve em considerao que:
1. A dor uma experincia pessoal, multidimensional, desagradvel, com grande variabilidade
na sua percepo e expresso, sem indicadores especficos e que acompanha, de forma
transversal, a generalidade das situaes que requerem cuidados de sade.
2. A avaliao da dor permite identificar e reconhecer a criana com dor, objectivar um
fenmeno por natureza subjectivo, uniformizar a linguagem dentro da equipa de sade
facilitando a tomada de decises homogneas, adaptar de forma personalizada o seu
controlo e avaliar a eficcia das intervenes e sua correco em tempo til.
3. A gesto adequada da dor nos servios de sade , actualmente, considerada pelas
entidades acreditadoras, a nvel internacional, como padro de qualidade, e passa pela
necessidade de implementao de programas de melhoria contnua da avaliao da dor nas
crianas.
4.

O controlo da dor, cujo sucesso depende da sua avaliao e reavaliao sistemticas, um

dever dos profissionais de sade e um direito das crianas consignado, entre outros, na
Carta da Criana Hospitalizada.

BIBLIOGRAFIA

Direco-Geral da Sade. A Dor como 5. sinal vital: Registo sistemtico da intensidade da Dor. Circular
Normativa n. 9. DGS/DGCG 2003.
Fitzgerald M. The development of nociceptive circuits. Nat Rev Neurosci 2005 Jul;6(7):507-20.
Grunau RE, Holsti L, Peters JWB. Long-term consequences of pain in human neonates. Seminars in Fetal and
Neonatal Medicine 2006 Aug;11(4):268-75.
Kelly AM. Integrating Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Standards Into Pain
Management Practices. Home Health Care Management & Practice 2003;15(3):231-6.
Ordem dos Enfermeiros CdE. Dor: guia orientador de boa prtica. 2008. s.l., Ordem dos Enfermeiros.
Pereira da Silva T, Justo da Silva L. Escalas de avaliao da dor utilizadas no recm-nascido. Acta Medica
Portuguesa 2010;23(3):437-54.
Taddio A, Katz J. The effects of early pain experience in neonates on pain responses in infancy and childhood.
Paediatr Drugs 2005;7(4):245-57.
Taylor EM, Boyer K, Campbell FA. Pain in hospitalized children: a prospective cross-sectional survey of pain
prevalence, intensity, assessment and management in a Canadian pediatric teaching hospital. Pain Res Manag
2008 Jan;13(1):25-32.
von Baeyer CL, Spagrud LJ. Systematic review of observational (behavioral) measures of pain for children and
adolescents aged 3 to 18 years. Pain 2007 Jan;127(1-2):140-50.

Francisco George
Director-Geral da Sade
4

ANEXO
ESCALAS DE AVALIAO DA DOR

ECHELLE DE DOULEUR ET DINCONFORT DU NOUVEAU N (EDIN)

DATA

IDENTIFICAO

HSJ

ROSTO

HORA

Rosto calmo

Caretas passageiras:
sobrancelhas franzidas /
lbios contrados / queixo
franzido / queixo
trmulo.

Caretas frequentes,
marcadas ou
prolongadas

Crispao permanente ou
face prostrada, petrificada
ou face acinzentada

CORPO

Corpo calmo

Agitao transitria,
geralmente calmo

Agitao frequente,
mas acalma-se

Agitao permanente:
crispao das extremidades
e rigidez dos membros ou
motricidade muito pobre e
limitada, com corpo imvel

SONO

Adormece
facilmente, sono
prolongado, calmo

Adormece dificilmente

Acorda espontnea e
frequentemente, sono
agitado

No adormece

INTERACO

Atento

Apreenso passageira no
momento do contacto

Contacto difcil, grito

menor estimulao

Recusa o contacto, nenhuma

relao possvel. Grito ou
gemido sem a menor
estimulao

RECONFORTO

Sem necessidade de
reconforto

Acalma-se rapidamente
com carcias, com a voz
ou chupeta

Acalma-se
dificilmente

Inconsolvel. Suco
desesperada

PONTUAO TOTAL
Debillon T, Sgaggero B, Zupan V, Tres F, Magny JF, Bouguin MA. Smiologie de la douleur chez le prmatur. Arch Pediatr 1994; 1:1085-92.
Batalha L, Santos LA, Guimares H. Avaliao de dor e desconforto no recm-nascido. Acta Pediatr Port 2003; 34 (3): 159-13..

NIPS
(Neonatal Infant Pain Scale)
DESCRIO
Expresso facial
0 Relaxada

Face serena, expresso neutra

1 - Careta

Msculos faciais tensos, sobrancelhas, queixo e maxilares enrugados (expresso facial negativa nariz, boca e sobrancelha).

Choro
0 Ausente

Sereno, no chora.

1 Choramingo

Choraminguo brando, intermitente.

2 Choro vigoroso

Gritos altos, agudos, contnuos, que vo aumentando de intensidade.

(NOTA: O Choro silencioso pode ser detectado se o RN estiver entubado e evidenciado por um movimento bvio facial e local.

Respirao
0 - Relaxada

Padro normal para o RN.

1 Mudana na respirao

Inspirao irregular, mais rpida do que o normal, sufocante, que impede a respirao.

Braos
0 Relaxados/Controlados

Ausncia de rigidez muscular, movimentos ocasionais e espordicos dos braos

1 Flexionados/Estendidos

Braos tensos, esticados e/ou extenso/flexo rgida e/ou rpida.

Pernas
0 Relaxadas/controladas

Ausncia de rigidez muscular, movimentos ocasionais e espordicos das pernas.

1 Flexionadas/Estendidas

Pernas tensas, esticadas e/ou extenso/flexo rgida e/ou rpida.

Estado de viglia
0 Dorme/calmo

Calmo, tranquilo, a dormir ou acordado e estvel.

1 - Agitado

Alerta, inquieto e agitado

Lawrence J, Alcock D, Mcgrath P, Kay J, Macmurray SB, Dulberg C. The development of a tool to assess neonatal
pain. Neonatal Network 1993; 12: 59-66.
Batalha L, Santos LA, Guimares H. Avaliao da dor no perodo neonatal. Acta Pediat Port 2005; 36(4): 201-7.

PREMATURE INFANT PAIN PROFILE (PIPP)

PROCESSO

INDICADORES

36

32 -35 e 6 dias

28 31 e 6 dias

< 28

Activo /acordado

Quieto / acordado

Activo /dorme

Quieto / dorme

Olhos aberto

Olhos abertos

Olhos fechados

Olhos fechados

Movimentos faciais

Sem mmica facial

Movimentos faciais

Sem mmica facial

FC mxima

0 4 bpm

5 14 bpm

15 24 bpm

25 bpm

SO2 mnimo

0 2,4 %

2,5 4,9 %

5,0 7,4 %

7,5 %

Testa franzida

Ausente

Mnimo

Moderado

Mximo

(0 a 9% do tempo)

(10-39% do tempo)

(49-69% do tempo)

( 70% do tempo)

Ausente

Mnimo

Moderado

Mximo

(0 a 9% do tempo)

(10-39% do tempo)

(49-69% do tempo)

( 70% do tempo)

Ausente (0 a 9% do

Mnimo (10-39% do

Moderado (49-69%

Mximo ( 70% do

tempo)

tempo)

do tempo)

tempo)

Idade gestacional
(semanas)
Observar RN 15
segundos e anotar
FC e saturao de

Estado de alerta

oxignio basal

Observar RN 30
segundos

Olhos espremidos

Sulco naso-labial

Stevens B, Johnston CC, Petryshen P, Taddio A. Premature infant pain profile: development and initial validation.
Clin J Pain 1996; 12: 13-22.
Batalha L, Santos LA, Guimares H. Avaliao da dor no perodo neonatal. Acta Pediat Port 2005; 36(4): 201-7.

FACE, LEGS, ACTIVITY, CRY, CONSOLABILITY (FLACC)

DATA

IDENTIFICAO

HORA
0

1
Caretas ou sobrancelhas
franzidas de vez em
quando, introverso,
desinteresse.

2
Tremor frequente do
queixo, mandbulas
cerradas

FACE

Nenhuma expresso
particular ou sorriso.

PERNAS

Posio normal ou
relaxadas

Inquietas, agitadas, tensas

Aos pontaps ou
esticadas

ACTIVIDADE

Deitado calmamente,
posio normal, mexese facilmente

Contorcendo-se, virando-se
para trs e para a frente,
tenso

Curvado, rgido ou com

movimentos bruscos

CHORO

Ausncia de choro
(acordado ou
adormecido).

Gemidos ou choramingos;
queixas ocasionais.

Choro persistente, gritos

ou soluos; queixas
frequentes.

Satisfeito, relaxado

Tranquilizado por toques,

abraos ou conversas
ocasionais; pode ser
distrado

Difcil de consolar ou
confortar

CONSOLABILIDADE

Pontuao total
The Regents of the University of Michigan
Merkel SI, Yopel-Lewis T, Shayevitz J, Malvi S. The FLACC: A behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatr Nurs.1997; 23(3): 293-7.
Batalha LMC, Reis GMR, Costa LPS, Carvalho MDR, Miguens APM. Adaptao cultural e validao da reprodutibilidade da verso Portuguesa da escala de dor Face, Legs, Activity, Cry,
Consolability (FLACC) em crianas. Referncia 2009:10:7-14.

ESCALA DE FACES Revista

10

Nas instrues que se seguem, diga magoar ou doer, de acordo com o que lhe parece
correcto para determinada criana.
Estas caras mostram o quanto algo pode magoar. Esta cara [aponte para a face mais
esquerda] no mostra dor. As caras mostram cada vez mais dor [aponte para cada uma das
faces da esquerda para a direita] at chegar a esta [aponte para a face mais direita] que
mostra muita dor. Aponta para a cara que mostra o quanto te di [neste momento].
Hicks et al., 2001; Bieri et al., 1990: http://painsourcebook.ca/pdfs/pps92.pdf

ESCALA DE FACES WONG-BAKER

Instrues:
Explique s crianas que cada face representa uma pessoa que est feliz porque no tem dor,
ou triste por ter um pouco ou muita dor.
Face O est muito feliz porque no tem nenhuma dor.
Face 1 tem apenas um pouco de dor.
Face 2 tem um pouco mais de dor.
Face 3 tem ainda mais dor.
Face 4 tem muita dor.
Face 5 tem uma dor mxima, apesar de que nem sempre provocar o choro.
Pea criana que escolha a face que melhor descreve como ela se sente.

FACE, LEGS, ACTIVITY, CRY, CONSOLABILITY Revised

(FLACC-R)
Face
0 = Nenhuma expresso em especial ou sorriso
1 = Caretas ou sobrancelhas franzidas de vez em quando, introverso ou desinteresse; aparenta estar triste
ou preocupada
2 = Caretas ou sobrancelhas franzidas frequentemente; tremor frequente/constante do queixo, maxilares
cerrados; face parece ansiosa; expresso de medo ou pnico
Comportamento individualizado:
Pernas
0 = Posio normal ou relaxadas; tonificao normal & movimentao dos membros inferiores e superiores
1 = Inquietas, agitadas, tensas; tremores ocasionais
2 = Pontapeando ou com as pernas esticadas; aumento significativo da espasticidade, tremores constantes
ou movimentos bruscos
Comportamento individualizado:
Actividade
0 = Quieta, na posio normal, move-se facilmente; respirao regular, rtmica
1 = Contorcendo-se, movendo-se para trs e para a frente, movimentos tensos ou cuidadosos;
ligeiramente agitada (ex. cabea para trs e para a frente, agresso); respirao pouco profunda,
estabilizada; suspiros intermitentes.
2 = Curvada, rgida ou fazendo movimentos bruscos; agitao grave; bater com a cabea; a tremer (sem
arrepios); suster a respirao, arfar ou respirar fundo, grave contraco muscular
Comportamento individualizado:
Choro
0 = Sem choro/ verbalizao
1 = Gemido ou choramingo, queixa ocasional; exploso verbal ou grunhidos ocasionais
2 = Choro continuado, gritos ou soluos, queixas frequentes; exploses repetidas, grunhidos constantes
Comportamento individualizado:
Consolabilidade
0 = Satisfeita e relaxada
1 = Tranquilizada por toques, abraos ou conversas ocasionais. Pode ser distrada.
2 = Difcil de consolar ou confortar afastando o prestador de cuidados, resistindo aos cuidados ou s
medidas de conforto
Comportamento individualizado:

The Regents of the University of Michigan

Malviya S,Yopel-lewis T, Burke C; Merkel S, Tait A. The revised FLACC observational pain tool: improved reliability and
validity for pain assessment in children with cognitive impairment. Pediatric Anesthesia 2006;16(3):258-265.