TUMORES DE LA HIPOFISIS

1. La Hipfisis: Anatoma y Fisiologa

La hipfisis es una estructura neuroendocrina compuesta formada por dos
lbulos, cada uno de ellos de origen embriolgico, estructura, funcin y
procesos

patolgicos

diferentes.

El

lbulo

anterior

ms

grande

adenohipfisis, es el lugar donde se produce una sntesis y secrecin

hormonal

meticulosamente

regulada

tambin

es

la

localizacin

fundamental de la afeccin hipofisaria ms importante clnicamente. Est

formado por una disposicin topolgica reglada de cinco tipos de clulas,
cada una de las cuales produce una hormona distinta.
Estos cinco tipos de clulas son las soma-totropas, las lactotropas, las
corticotropas,

las

tirotropas

las

gona-dotropas

se

distinguen

funcionalmente por su capacidad para secretar hormona de crecimiento

(GH), prolactina (PRL), corticotropina (ACTH), hormona estimulante del
tiroides (TSH) y gonadotropinas (hormona lutenizante [LH] y hormona
foliculoestimulante [FSH] respectivamente. Las capacidades secretoras y
proliferativas de estas clulas estn controladas por un equilibrio preciso
entre

las

influencias

trficas

hipotalmicas

los

efectos

de

la

retroalimentacin negativa impuestos por las hormonas de los rganos

afectados.

Aunque

la

susceptibilidad

es

distinta,

la

transformacin

neoplsica puede afectar a cualquiera de estos tipos celulares de una forma

multicausal y a travs de varios pasos. El adenoma resultante conserva la
capacidad secretora, las caractersticas morfolgicas y la nomenclatura de
las clulas donde se origin.
Adems de las cinco poblaciones celulares hormonalmente activas antes
mencionadas, se especula con la posibilidad de que exista un sexto tipo de
clulas dispersadas aleatoriamente en el interior de la hipfisis normal.
Estas clulas, conocidas como nulas, son hormonalmente inactivas y su
contribucin funcional a la hipfisis sigue siendo oscura. Tambin podran
ser susceptibles de transformacin neoplsica y daran origen a tumores
hipofisarios frecuentes conocidos como adenomas de clulas nulas. Como
estas clulas no producen cantidades mensurables de producto hormonal
alguno, tanto ellas como sus respectivos tumores se conocen como no
funcionantes.

El lbulo posterior de la hipfisis o neurohipfisis, es una extensin del

sistema nervioso central (SNC) y est formado por fibras nerviosas
entrelazadas y elementos gliales especializados conocidos como pituicitos.
Las principales hormonas liberadas por la hipfisis posterior son la
vasopresina y la oxitocina. La primera es el regulador esencial de la
homeostasis del agua y del equilibrio osmolar y la segunda es importante
durante el parto y la lactancia. Aunque la hipfisis posterior puede ser a
veces asiento de tumores metastsicos, rara vez es origen de tumores
hipofisarios clnicamente significativos.
La Hipfisis est profundamente alojada en la base del cerebro, ubicada
dentro de los confines seos de la silla turca, revestida por la duramadre.
Est unida al hipotlamo a travs del tallo hipofisario y se encuentra
rodeada por varias estructuras nerviosas delicadas y crticas. Sus relaciones
superiores incluyen los nervios y el quiasma pticos, el hipotlamo, la
corteza del lbulo frontal y la pared anterior del tercer ventrculo.
Lateralmente se relaciona con el seno cavernoso y la arteria cartida interna
(Figura N 1).
2. EPIDEMIOLOGA
Los adenomas hipofisarios son lesiones frecuentes, que representan
aproximadamente el 10% de todas las neoplasias intracraneales primarias.
Constituyen la tercera neoplasia por orden de frecuencia de todas las
neoplasias intracraneales primarias, detrs de gliomas y meningeomas.
La incidencia por edad y sexo vara segn el tipo de tumor. En general, los
adenomas de la hipfisis son tumores de adultos; menos del 10% se
presenta en nios.
Los prolactinomas tienen un predominio femenino de 4-5 : 1, y se ven
generalmente en adultos jvenes.
Los adenomas corticotropos tambin se presentan principalmente en
mujeres; el 22% de los casos se da en nias o adolescentes.
Los tumores de secrecin de hormona del crecimiento tienen un predominio
masculino de 2:1.
Los microadenomas son definidos como adenomas hipofisiarios con un
dimetro, de 10 mm o inferior; los macroadenomas son mayores de 10 mm.
3. PRESENTACIN CLNICA

Los tumores hipofisarios se reconocen clnicamente por uno o ms de tres

patrones de presentacin muy constantes:
- Sntomas de hipersecrecin hipofisiaria
- Sntomas de hiposecrecin hipofisaria
- Sntomas neurolgicos
Se ha observado que alrededor del 70% de los casos, el cuadro clnico est
dominado por los rasgos de la hipersecrecin de la hipfisis anterior, que
dan lugar a un sndrome hipersecretor caracterstico, as como:
- Hipersecrecin de GH: Acromegalia
- Hipersecrecin de ACTH: Enfermedad de Cushing
- Hipersecrecin de PRL: Amenorrea-Galactorrea
- Hipersecrecin de TSH: Hipertiroidismo secundario
Por otra parte, los tumores hipofisiarios pueden manifestarse con sntomas
de hipopituitarismo parcial o total (fatiga, debilidad, hipogonadismo,
regresin de los caracteres sexuales secundarios, hipotiroidismo). Este
cuadro suele ser insidioso y se asocia con macroadenomas hipofisarios que
han alcanzado un tamao suficiente y comprimen el tejido no tumoral
adyacente. En casos de compresin crnica y progresiva, los distintos
elementos secretores de la hipfisis tienen una reserva funcional diferente:
las clulas gonadotrpicas son las ms vulnerables y suelen ser las que se
afectan en primer lugar, seguidas sucesivamente por las tirotropas y las
somatotropas, siendo las corticotropas las que demuestran poseer mayor
resistencia funcional. En la insuficiencia hipofisaria, una brusca hemorragia
intratumoral

un

infarto

provocan

en

ocasiones

una

combinacin

potencialmente mortal de hipopituitarismo agudo y masa craneal en

expansin.
El tercer patrn de presentacin es el dominado por los sntomas
neurolgicos, aislados o coexistentes con una o varias de las alteraciones
endocrinolgicas antes descritas. Como se ha dicho, una masa hipofisaria
progresivamente creciente generar una constelacin de signos y sntomas
neurolgicos que dependern de la trayectoria del crecimiento y de las
estructuras nerviosas vecinas que resulten alteradas. Los sntomas y signos
a encontrar son:

a. Cefaleas: Pueden ser un signo precoz y se atribuyen al estiramiento de

la duramadre que recubre la hipfisis o del diafragma de la silla turca. Est
presente en el 75% de los casos y se localiza ms frecuentemente en la
regin frontal y orbital.
b. Prdida de visin: Debido a la compresin de los nervios pticos o del
quiasma ptico. El patrn clsico de prdida visual es una hemianopsia
bitemporal a menudo asociada con disminucin de la agudeza visual.
Posteriormente puede haber una ceguera completa de uno o ambos ojos.
c.

Manifestaciones

hipotalmicas: Debido

la

compresin

del

hipotlamo por grandes adenomas hipofisarios que provocan:

- Alteraciones del sueo
- Alteraciones de la atencin
- Alteraciones de la conducta
- Alteracin de la alimentacin
- Alteracin de las emociones
d. Hidrocefalia obstructiva: Debido a la infiltracin de las lminas
terminales que hace que el tumor penetre en la regin del III ventrculo,
ocasionando obstruccin a la salida de LCR.
e. Compromiso de nervios craneales. Debido a la extensin lateral del
tumor hacia la regin del seno cavernoso, por donde transcurren los nervios
craneanos. As las manifestaciones ms caractersticas son:
- Ptosis: Por compromiso del III nervio craneal (motor ocular comn).
- Dolor o alteraciones sensitivas faciales. Por compromisos de las ramas
oftlmica y maxilar superior del Nervio Trigmino.
- Diplopia: Por compromiso del III, IV y VI nervios craneales.
Una caracterstica importante, aunque inespecfica, de los adenomas
hipofisarios relacionada con el efecto de masa, que tambin puede
encontrarse en otras lesiones de masa de la regin selar, es la
hiperprolactinemia. La secrecin de prolactina se encuentra
bajo el control inhibidor de diversos factores inhibidores de la prolactina
hipotalmicos (de los cuales la dopamina es el principal). La dopamina
liberada por el hipotlamo desciende a travs de los vasos portales hasta
alcanzar el lbulo anterior de la hipfisis, donde inhibe la liberacin de PRL
por las clulas lactotrficas normales. Los procesos que determinan una
alteracin de la liberacin hipotalmica de dopamina (por ejemplo, lesiones
compresivas o destructivas del tallo de la hipfisis) inducen en las clulas

lactotrficas hipofisarias un estado de desinhibicin. La prdida del control

hipotalmico permite que las clulas lactotrficas no tumorales de la
hipfisis aumenten su secrecin de PRL, lo que se traduce en una moderada
elevacin de los niveles sanguneo de la hormona. Este fenmeno, llamado
efecto de seccin del tallo, puede hacer que los niveles de PRL se eleven
hasta 150ng/ml; (normal < 25 ng/ml). Slo cuando los niveles de PRL
superan este umbral pueden ser atribuidos a una produccin autnoma de
PRL por un tumor hipofisario secretor de dicha hormona.
4. CLASIFICACIN
Los criterios actuales para clasificar los tumores hipofisarios se basan en la
inmunohistoqumica y en la microscopa electrnica como mtodo de
caracterizacin segn su contenido hormonal, su morfologa ultraestructural
y su citognesis.
Esta clasificacin propuesta por Kovacs y Horwath, se presentan en la Tabla
N 1
5. DIAGNSTICO
A. Endocrinolgico
B. Neuro oftalmolgico
C. Por imgenes
5.1. Endocrinolgico
Con la gua de la historia y los exmenes clnicos se puede hacer un
diagnstico endocrinolgico mediante determinaciones de las hormonas
hipofisarias y de los rganos afectados.
Una deteccin sistemtica inicial til debe incluir determinaciones de PRL,
GH, cortisol plasmtico, ACTH, LH/FSH, Tiroxina y TSH.
Tabla No. 1. Clasificacin moderna de los adenomas hipofisarios
Tipo de adenoma

Prevale

Caractersticas

Adenoma de clulas

ncia (%)
27

Tambin llamado adenoma lactotropo

o

prolactiprolactinanoma;

produce

amenorrea y galactorrea en mujeres,

disminucin de la libido en hombres

Adenoma de clulas

13

Produce

gigantismo

acromegalia

en

en

nios,

hormona

del

crecimiento adultos; la variante con

escasa granulacin es ms infiltrativa
Adenoma mixto

y agresiva
La variante mamosomatotropa es de
crecimiento clulas de hormona del
ms

lento,

segrega

predominantemente

hormona

crecimiento y de del crecimiento; la

Adenoma

10

corticotropo
Adenoma

variante

de

clulas

prolactina

primitivas

acidfilas

es

agresiva,

segrega prolactina
Normalmente
pequeo,

segrega

corticotropina, da lugar a enfermedad

5

corticotropo

de Cushing
Morfologa

corticotropa;

segrega

propiomelanocor- silente tina y otros

fragmentos clnicamente silentes, en
vez de corticotropina; gran propensin

Adenoma

gonadotropo

a invasin dural
Segrega hormona

estimulante

del

folculo y fragmentos de hormona

luteinizante,

lo

que

produce

infertilidad o trastornos menstruales

en mujeres: clnicamente silente en
Adenoma tirotropo

hombres
Segrega hormona

estimulante

del

tiroides y una subunidad a de la

hormona estimulante del tiroi-des; por
lo general produce hipertiroidismo,
Adenoma

plurihormonal

pero el cuadro clnico es variable

Normalmente
segrega
hormona
estimulante del tiroides, hormona del
crecimiento y prolactina; los sntomas
dependen de la hormona producida de

Adenoma de clulas

26

forma dominante
Antes se le llamaba adenoma no
funcional

nulas,

incluidos

los

cromfobo;
segrega

ahora

se

muchas

sabe

que

oncocitomas

subunidades y fragmentos hormonales

que

son

clnicamente

silentes;

menudo son macroadenomas en el

momento del diagnstico
Segn Elster AD: Modern imaging of the pituitary, Radiol 187:1-14, 1993.
Estas mediciones iniciales permiten comprobar la integridad o alteracin de
diversos

ejes

hipotalmico-hipofisario-rganos

afectados

identificar

estados de exceso o deficiencia relativos.

Sin embargo para definir con precisin una endocrinopata especfica
pueden necesitarse anlisis hormonales adicionales, ya sea inducidos,
dinmicos o especiales.
5.2. Neuro oftalmolgico
Debe incluir un examen de la agudeza visual y una campimetra. Estas
determinaciones se hacen a menudo seriadamente, a fin de documentar la
progresin

de

la enfermedad

y su

respuesta

a las

intervenciones

teraputicas.
5.3. Diagnstico por Imgenes
a) Radiografa de Silla Turca: Los macroadenomas producen un aumento
difuso del tamao de la silla turca, erosiones focales de sta y amplias
destrucciones selares.
b) Tomografa Computarizada: Los microadenomas son normalmente
isodensos

con

respecto

la

hipfisis

normal

adyacente.

Con

la

administracin de contraste aparecen hipodensos. Los macroadenomas son

isodensos y muestran realce tras la administracin de constraste.
c)

Resonancia

Magntica: La

Resonancia

Magntica

(RM),

con

potenciacin con gadolinio ha sustituido prcticamente a la tomografa

computarizada (TC) en el diagnsticos de los tumores hipofisarios.
La mayor capacidad resolutiva de la RM es especialmente evidente en los
microadenomas, ya que permite detectar lesiones de tan slo 3 mm.
Los microadenomas son hipointensos con y sin contraste.

Los macroadenomas son isointensos y tras la administracin de contraste el

realce es intenso (Figuras N 2 y 3).
6. TRATAMIENTO
Una vez establecido el diagnstico de adenoma hipofisario mediante los
estudios clnicos, bioqumicos y radiolgicos oportunos, se hace una
valoracin de las opciones teraputicas. El tratamiento de los tumores
hipofisarios debe ir dirigido a lograr las siguientes objetivos:
a. Eliminar la endocrinopata y restablecer una funcin hipofisaria normal.
b. Eliminar la masa tumoral y restablecer la funcin neurolgica normal.
Por fortuna, la consecucin de estos objetivos se ha hecho progresivamente
ms factible gracias a la evolucin de la tcnica de microciruga, al
desarrollo

de

la

farmacoterapia

mediada

por

receptores

al

perfeccionamiento de la administracin de la radioterapia. Cada una de

estas modalidades teraputicas posee ventajas e inconvenientes especficos
que han de considerarse en conjunto y que deben ser particularizados
cuidadosamente en todo paciente con un tumor hipofisario.
6.1. Microciruga Transesfenoidal
Aunque ha surgido una tendencia que favorece el uso inicial de tratamientos
no quirrgicos en casos seleccionados de adenomas hipofisarios, la ciruga
sigue siendo el tratamiento de eleccin inicial en la inmensa mayora de
estos tumores. El aumento de la eficacia y seguridad de la ciruga hipofisaria
puede atribuirse al desarrollo del abordaje microquirrgico transesfenoidal
transeptal, que es el corredor ms directo y menos traumtico de acceso
quirrgico a la hipfisis (Figura N 4). Actualmente, > 95% de los tumores
hipofisarios se aborda por va transesfenoidal, quedando reservados los
abordajes transcraneales tradicionales para los pocos casos en los que las
caractersticas anatmicas de la silla o una extensin intracraneal no
habitual del tumor limitan la accesibilidad por aquella va. En la mayora de
los microadenomas hipofisarios y en muchos macroadenomas, la ciruga
transesfenoidal es curativa por s sola y evita la necesidad de tratamientos
farma-colgicos o radioteraputicos coadyudantes (Figura N 5).
6.2. Tratamiento Farmacolgico

La actividad secretora de las clulas hipofisarias tumorales no escapa por

completo a los controles fisiolgicos de regulacin.
Esta observacin establece la sensibilidad y la justificacin teraputica de la
manipulacin farmacolgica de esos mecanismos reguladores como forma
de tratamiento mdico de los adenomas hipofisarios.