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DEMANDE DE RATTACHEMENT A UN ASSURE

DES AYANTS DROIT AUTRES QUE LES ENFANTS

cerfa

VOLET 1
adresser
l'organisme
d'assurance
maladie

ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE

N 14411*01

(Articles L.161-14, L.161-25-2, L.313-3, R. 161-8 II, R .161-8-1


du Code de la scuritsociale)

IL CONVIENT DE LIRE ATTENTIVEMENT LA NOTICE (au verso du volet 2) AVANT DE COMPLETER LE FORMULAIRE

L'ASS URE(E) QUI OUVRE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE


NOM ......................................................................................................................................................................
suivi s'il y a lieu du nom d'poux(se)

PRENOM(S) : ...........................................................................................................................................................
NUMERO DIMMATRICULATION :

ADRESSE : ...............................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................
NOM ET ADRESSE DE L'ORGANISM E QUI REGLE VOS PRESTATIONS DES ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE :

................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
IDENTIFICATION DES AYANTS DROIT A RATTACHER
NOM DE FAMILLE

PRENOM(S)

 Je demande que les personnes dsignes


ci-dessus me soient rattaches.

Date de naissance
ou n d'immatriculation

LIEN AVEC L'ASSURE(E)

(YRLUQRWLFHHW
)

signature de l'assur(e) qui ouvre droit


aux prestations

Fait ...............................................................

Le
ATTESTATION SUR L' HONNEUR DE(S) (LA) PERSONNE(S) A RATTACHER

(YRLUQRWLFHHW
)

 J'atteste sur l'honneur ne pas relever d'un rgime obligatoire d 'Assurance Maladie Maternit et QHSDVUHPSOLUOHV,
 -H
FRQGLWLRQVSHUPHWWDQWG
HQEpQpILFLHU-HFHUWLILHH[acts HWVLQFqUHVles renseignementsIRXUQLVFLGHVVXV
P
HQJDJHjSRUWHULPPpGLDWHPHQWjODFRQQDLVVDQFHGHO
RUJDQLVPHG
$VVXUDQFH0DODGLHGHVWLQDLUHGHODSUpVHQWH
GHPDQGHWRXWFKDQJHPHQWGDQVODVLWXDWLRQH[SRVpHFLGHVVXV6LDXFXQFKDQJHPHQWQ
LQWHUYLHQWGDQVODGLWH
situation, je renouvellerai la prsente GHPDQGHDXERXWG
XQDQDXPR\HQGXIRUPXODLUHDWWHVWDWLRQGHOD
qualit d 'ayant droit" (rf. S3182).

Je suis un membre de la famille de l'assur(e).S6'il y a plusieuUVayanWs dUoiWLOVGRLYHQWFKDFXQUHFRSLHUO


DWWHVWDWLRQ
VXUSDSLHUEODQFODGDWHUHWODVLJQHU/DMRLQGUHDXSUpVHQWIRUPXODLUH
S
,
Nom et prnom :
..................................................................
Le

signature de l'ayant droit

Je vis chez l'assur(e) et suis sa charge totale, permanente et effective depuis le


Nom et prnom :
signature de l'ayant droit
..................................................................
Le

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs
et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de votre organisme dassurance maladie.
Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration est passible de pnalits financires, d'amende et/ou d'emprisonnement (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du
Code pnal, articles L. 114-13 et L. 162-1-14 du Code de la scurit sociale).
S 3706

DEMANDE DE RATTACHEMENT A UN ASSURE


DES AYANTS DROIT AUTRES QUE LES ENFANTS

cerfa

VOLET 2
conserver
titre d'information
par le signataire

ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE

N 14411*01

(Articles L.161-14, L.161-25-2, L.313-3, R. 161-8 II, R .161-8-1


du Code de la scuritsociale)

IL CONVIENT DE LIRE ATTENTIVEMENT LA NOTICE (au verso du volet 2) AVANT DE COMPLETER LE FORMULAIRE

L'ASS URE(E) QUI OUVRE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE


NOM ......................................................................................................................................................................
suivi s'il y a lieu du nom d'poux(se)

PRENOM(S) : ...........................................................................................................................................................
NUMERO DIMMATRICULATION :

ADRESSE : ...............................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................
NOM ET ADRESSE DE L'ORGANISM E QUI REGLE VOS PRESTATIONS DES ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE :

................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
IDENTIFICATION DES AYANTS DROIT A RATTACHER
NOM DE FAMILLE

PRENOM(S)

 Je demande que les personnes dsignes


ci-dessus me soient rattaches.

Date de naissance
ou n d'immatriculation

LIEN AVEC L'ASSURE(E)

(YRLUQRWLFHHW
)

signature de l'assur(e) qui ouvre droit


aux prestations

Fait ...............................................................

Le
ATTESTATION SUR L' HONNEUR DE(S) (LA) PERSONNE(S) A RATTACHER

(YRLUQRWLFHHW
)

 J'atteste sur l'honneur ne pas relever d'un rgime obligatoire d 'Assurance Maladie Maternit et QHSDVUHPSOLUOHV,
 -H
FRQGLWLRQVSHUPHWWDQWG
HQEpQpILFLHU-HFHUWLILHH[acts HWVLQFqUHVles renseignementsIRXUQLVFLGHVVXV
P
HQJDJHjSRUWHULPPpGLDWHPHQWjODFRQQDLVVDQFHGHO
RUJDQLVPHG
$VVXUDQFH0DODGLHGHVWLQDLUHGHODSUpVHQWH
GHPDQGHWRXWFKDQJHPHQWGDQVODVLWXDWLRQH[SRVpHFLGHVVXV6LDXFXQFKDQJHPHQWQ
LQWHUYLHQWGDQVODGLWH
situation, je renouvellerai la prsente GHPDQGHDXERXWG
XQDQDXPR\HQGXIRUPXODLUHDWWHVWDWLRQGHOD
qualit d 'ayant droit" (rf. S3182).

GRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 -

FOC0090051.1 PAGE 1

Je suis un membre de la famille de l'assur(e).S6'il y a plusieuUVayanWs dUoiWLOVGRLYHQWFKDFXQUHFRSLHUO


DWWHVWDWLRQ
VXUSDSLHUEODQFODGDWHUHWODVLJQHU/DMRLQGUHDXSUpVHQWIRUPXODLUH
S
,
Nom et prnom :
..................................................................
Le

signature de l'ayant droit

Je vis chez l'assur(e) et suis sa charge totale, permanente et effective depuis le


Nom et prnom :
signature de l'ayant droit
..................................................................
Le

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs
et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de votre organisme dassurance maladie.
Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration est passible de pnalits financires, d'amende et/ou d'emprisonnement (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du
Code pnal, articles L. 114-13 et L. 162-1-14 du Code de la scurit sociale).
S 3706

DEMANDE DE RATTACHEMENT A UN ASSURE


DES AYANTS DROIT AUTRES QUE LES ENFANTS

N 51532#01

NOTICE

ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE

(Art. L.161-14, L.161-25-2, L.313-3, R. 161-8 II, R. 161-8-1 du Code de la scurit sociale -Arrt du 4 mai 2007 relatif
au rattachement des enfants leurs parents et des autres ayants droit un assur, J.o. du 19 mai 2007)
Ce formulaire permet de demander le rattachement un(e) assur(e) des ayants droit autres que les enfants, pour le bnfice des prestations
en nature des assurances maladie et maternit. Lorsquil y a plusieurs assurs et ayants droit au sein dun mme foyer, tous les ayants droit
sont rattachs au mme assur dsign laide du prsent formulaire.

Personnes pouvant prtendre la qualit dayant droit, autres que les enfants :

le conjoint de lassur(e) (Le conjoint de lassur(e) ne doit pas bnficier dun rgime obligatoire de scurit sociale, ni exercer pour le

la personne qui vit maritalement avec lassur(e) et se trouve sa charge effective, totale et permanente,
la personne lie lassur par un pacte civil de solidarit (PACS) ,
lascendant (pre, mre, grand-pre, grand-mre),
(ils doivent vivre sous le mme toit que l'assur(e)
le descendant (petit-fils, petite-fille)
auquel( laquelle) ils demandent le rattachement et
se consacrer exclusivement aux travaux du mnage et
le collatral jusquau 3me degr ou lalli au mme degr de
l'ducation d'au moins deux enfants de moins de 14 ans
lassur social (frre, sur, neveu, nice, oncle, tante, cousin germain,
la charge de l'assur(e))
belle-mre, beau-pre),

compte de l'assur(e) ou d'un tiers une activit professionnelle ne motivant pas son affiliation pour le risque maladie, ou tre inscrit au
registre des mtiers ou du commerce et des socits ou tre auto-entrepreneur, ou enfin, exercer une profession librale).

la personne qui vit depuis 12 mois conscutifs avec lassur(e) et qui se trouve sa charge effective, totale et permanente.

Formulation de la demande :
Lassur(e) qui ouvre les droits aux prestations en nature complte, date et signe la dclaration puis adresse le volet 1 son or g an is m e
dassurance maladie.
La demande de rattachement peut tre effectue tout moment au moyen du prsent formulaire, par lassur(e) concern(e), auprs de
lorganisme dassurance maladie et maternit auquel il(elle) est affili(e). Il est mis fin au rattachement dans les mmes conditions.
La demande ne peut tre modifie quau bout dun an, dun commun accord entre les assurs.
En cas dabsence de demande de rattachement, les prestations sont dues lassur qui effectue la premire demande de remboursement de
soins.
Lorsque lun des assurs perd sa qualit dassur social, les prestations sont dues :
- lautre assur(e) lorsque le foyer compte deux assurs,
- celui qui est dsign dun commun accord ou qui effectue la premire demande de remboursement de soins, lorsquil existe
.
plusieurs assur(e)s au sein du mme foyer

Pices fournir :
Merci de joindre votre demande, les pices justificatives suivantes, suivant les cas :
une copie du livret de famille mis jour, ou tout autre document faisant apparatre le lien de parent avec l'assur(e) ;
une copie du document dlivr par le greffe du tribunal qui a enregistr le PACS ;
chaque anne, la personne qui vit maritalement avec l'assur(e), ainsi que la personne qui vit depuis 12 mois conscutifs avec
l'assur(e) et se trouve sa charge effective, totale et permanente, devront fournir une dclaration sur lhonneur (formulaire
S 3182 "attestation de la qualit d'ayant-droit"), cosigne par l'assur(e).
Ce dernier document peut tre obtenu auprs de l'organism e dassurance maladie obligatoi r e de lassur(e) ou sur le site
"www.ameli.fr".

Les ayants droit majeurs de nationalit trangre (autre que UE/EEE*ou Suisse) qui effectuent la prsente demande doivent fournir lun des
titres de sjour ou documents attestant de leur situation rgulire en France prvus par larticle D. 161-15 du Code de la scurit sociale.

GRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 -

FOC0090051.1 PAGE 4

ATTENTION

Il existe un formulaire spcifique pour le rattachement des enfants leurs parents (formulaire S3705) que vous pouvez obtenir auprs de
votre organisme ou sur le site "www.ameli.fr".
Les dossiers correspondant des actes prescrits antrieurement la date de loption doivent tre adresss lorganisme qui versait
prcdemment les prestations.
Il est rappel quau titre de la vie de couple, un seul ayant droit peut tre reconnu.
De mme, une seule personne vivant depuis 12 mois conscutifs avec lassur et tant sa charge effective, totale et permanente peut tre
rattache comme ayant droit ce titre (voir " " ci-dessus).
Pour plus de renseignements, contactez votre organisme d'assurance maladie ou appelez le 3646

(prix d'un appel local depuis un poste fixe)

Les pays de lUE/EEE sont les suivants : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Royaume-Uni, Grce, Hongrie,
Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvge, Pays-Bas, Pologne, Portugal, Rpublique Tchque, Roumanie,Slovaquie, Slovnie,
Sude.
S 3706