Una polaridad fundamental en el psicoanlisis: implicaciones

para el desarrollo de la personalidad, la psicopatologa y el

proceso teraputico
SIDNEY J. BLATT, PH.D.
La relacionabilidad interpersonal1 (apego) y la autodefinicin (separacin) son dimensiones
psicolgicas fundamentales con un valor central dentro del pensamiento psicoanaltico,
comenzando por Freud, as como dentro de una amplia gama de formulaciones no
psicoanalticas. Estos constructos entregan una matriz terica que facilita la identificacin de
continuidades dentro del desarrollo de la personalidad, variaciones en la personalidad normal o
en la formacin del carcter, conceptos de psicopatologa y mecanismos de accin teraputica.
La identificacin de estas continuidades nos permite considerar muchas formas de
psicopatologa no como enfermedades con supuestos orgenes biolgicos no confirmados a la
fecha, sino como distorsiones que derivan de variaciones y rupturas del desarrollo psicolgico
normal. Asimismo, identificar estas continuidades nos permite considerar la relacin entre los
mecanismos de accin teraputica y el desarrollo psicolgico de manera ms general. Algunos
aspectos de estas formulaciones han sido validados tanto en estudios sobre depresin y
trastornos de personalidad como en investigaciones sistemticas sobre cambio teraputico.
Sidney J. Blatt, Ph.D. es profesor de psiquiatra y psicologa de la Universidad de Yale, jefe de
la seccin de psicologa del Departamento de Psiquiatra de Escuela de Medicina de la
Universidad de Yale y profesor del Instituto de Psicoanlisis de Western New England.
MUCHAS DE LAS FORMULACIONES TERICAS DE FREUD SE BASARON EN UNA polaridad
fundamental: la polaridad de apego e individuacin o de relacionabilidad y autodefinicin. l
conceptualizaba la existencia humana en trminos de esta polaridad fundamental. Por
ejemplo, observ en El malestar en la cultura (1930) que el desarrollo del individuo parece
ser el producto de la interaccin entre dos ansias, el ansia de felicidad, que solemos llamar
egosta, y el ansia de unin con otros en la comunidad, que solemos llamar altruista (p.
140). Adems, haca notar que cada individuo lucha contra estas dos ansias, que estos dos
procesos de desarrollo cultural e individual se encuentran en una oposicin hostil y
mutuamente se disputan espacios (p. 141).
Esta polaridad fundamental tambin se expresa en la muy citada frase de Freud que
afirma que las dos tareas ms importantes de la vida son amar y trabajar (Erikson, 1963), as
como en sus distinciones entre la libido objetal y la yoica (Freud, 1914, 1926), entre los
impulsos libidinales al servicio del apego y los impulsos agresivos necesarios para la autonoma,
el dominio y la autodefinicin; y entre una eleccin anacltica entre la madre que alimenta y/o
el padre que protege y una eleccin narcisista basada en lo que uno es, fue o quiere ser (Freud,
1914, 1926). Una eleccin anacltica involucra la libido objetal y el desarrollo de relaciones
cargadas de afecto y que satisfacen las necesidades de la persona, mientras que una eleccin
narcisista involucra la libido yoica y el uso de otros para potenciar al yo. Freud (1930) extendi
an ms esta polaridad de relacionabilidad y autodefinicin (apego e individuacin) al
distinguir la ansiedad que deriva de la internalizacin de la autoridad del supery, la cual
conlleva sentimientos de culpa y miedo al castigo relacionados con impulsos del yo y
1

Interpersonal relatedness en el original.

vasallajes que se oponen al progreso de la civilizacin, de la ansiedad social que involucra el

miedo a perder el amor y el contacto con otros.
Freud (1914, 1926) tambin diferenci cuatro peligros primarios en diferentes niveles
de desarrollo: dos traumas relacionales, la indefensin y la prdida de la madre; y dos peligros
para la autodefinicin: la prdida de la aprobacin del supery y el miedo al castigo. La
separacin de un objeto amado crea una intensa sensacin de indefensin (Freud, 1905, 1926)
que est relacionada con aspectos del desarrollo femenino; la prdida de la aprobacin del
supery y la amenaza del castigo involucra problemas de autoreproche y culpa que son ms
caractersticos del desarrollo masculino (Freud, 1914,1923,1926).
Loewald (1962), impresionado con la profunda influencia de esta polaridad
fundamental en la amplia gama de contribuciones de Freud, seal que estos diversos modos
de separacin y unin [identifican una] polaridad inherente en la existencia individual entre la
individualizacin y la 'unin narcisista primaria', una polaridad que Freud trat de
conceptualizar mediante varios enfoques, la cual reconoci y sobre la cual insisti desde
principio a fin [en] ... su concepcin dualista de los instintos, de la naturaleza humana y de la
vida misma (p. 490). Loewald observ que esta dualidad o polaridad de individualizacin y
unin primaria subyace a la importancia de la separacin y la internalizacin como mecanismos
bsicos en el desarrollo psicolgico (ver tambin Behrends y Blatt, 1985; Blatt y Behrends,
1987). 2
Las secciones siguientes considerarn cmo esta polaridad fundamental puede
contribuir a la comprensin del desarrollo de la personalidad, las variaciones en la organizacin
normal de personalidad, la psicopatologa y el proceso teraputico.

La polaridad y el desarrollo de la personalidad

Blatt y colegas (por ejemplo, Blatt 1974, 1990, 1991, 1995a, b; Blatt y Shichman, 1983; Blatt y
Blass, 1990, 1996) propusieron un modelo terico en el cual el desarrollo de la personalidad

En una discusin anterior sobre el aporte de estas formulaciones tericas para entender
y tratar la depresin (Blatt, 1998), manifest que estas formulaciones psicoanalticas del
desarrollo de la personalidad son coherentes con un amplio rango de teoras de la personalidad,
desde conceptualizaciones psicoanalticas a formulaciones derivadas empricamente. Varios
tericos a lo largo de la historia del pensamiento psicoanaltico (por ejemplo, Abraham, Jung,
Adler, Rank, Homey, Tausk, Bowlby, Balint, Shor y Sanville, Sullivan, Kohut, M. Slavin y
Kriegman) as como muchos tericos de la personalidad que no adhieren al pensamiento
psicoanaltico (por ejemplo, Angyal, Bakan, L. Benjamin, Carson, Deci y Ryan, Foa, Gilligan,
Hogan, L. Horowitz, Leary, McClelland, McAdams, Winter, Hegelson, Markus y colegas,
Maddi, Spiegel y Spiegel, White, Wiggins) han articulado distinciones similares y las han
situado en un lugar central en sus formulaciones. Spiegel y Spiegel (1978) trazaron un paralelo
entre estas dos dimensiones psicolgicas de relacionabilidad y autodefinicin (de apego y
separacin) y dos fuerzas fundamentales en la naturaleza: fusin y fisin o integracin y
diferenciacin. En trminos ms poticos, Martin Buber (1970) se refiri al desarrollo del Yo
y el T, escribiendo sobre cmo El hombre se vuelve un Yo mediante un T [cmo] los
lazos se rompen y [el] Yo confronta a su yo desprendido por un momento como un T, y luego
toma posesin de s mismo y desde ese momento lo lleva a sus relaciones en plena consciencia
(p. 80).

evoluciona, desde la infancia hasta la senectud, por medio de una transaccin dialctica
compleja entre dos procesos de desarrollo fundamentales: (a) relacionabilidad: el desarrollo de
relaciones interpersonales cada vez ms maduras, ntimas, mutuamente satisfactorias y
recprocas, y (b) autodefinicin: el desarrollo de un sentido del yo o de identidad cada vez ms
diferenciado, integrado, realista y esencialmente positivo. Estos dos procesos fundamentales
del desarrollo normalmente evolucionan por medio de una compleja transaccin dialctica,
jerrquica y sinrgica, de forma tal que el avance en una lnea de desarrollo generalmente
facilita el progreso en la otra. Un sentido del yo cada vez ms diferenciado, integrado y maduro
emerge a partir de las relaciones interpersonales constructivas y, al mismo tiempo, el
desarrollo continuado de relaciones interpersonales cada vez ms maduras depende del
desarrollo de la autodefinicin y de una identidad ms diferenciada e integrada. Las relaciones
significativas y satisfactorias contribuyen a la evolucin del concepto del yo, y un sentido
revisado del yo lleva, a su vez, a niveles ms maduros de relacionabilidad interpersonal.
Una extensin del modelo psicosocial epigentico de Erikson ilustra cmo estas dos
lneas fundamentales de desarrollo de la relacionabilidad y la autodefinicin evolucionan y
cmo llegan a integrarse en una identidad. Si, como proponen Blatt y Shichman (1983), uno
expande el modelo de Erikson incluyendo una etapa psicosocial adicional, cooperacin versus
alienacin, aproximadamente en el momento de la crisis edpica y el desarrollo de juegos
cooperativos con los pares (es decir, alrededor de los cuatro a seis aos de edad) y coloca esta
etapa en el punto apropiado en la secuencia de desarrollo entre la etapa flica de iniciativa
versus culpa y la etapa de latencia de productividad versus inferioridad, las formulaciones
epigenticas de Erikson definen tanto una dimensin del desarrollo asociada a la
relacionabilidad como una dimensin relacionada con la autodefinicin, e implcitamente
denotan la transaccin dialctica entre estas dos dimensiones.
En esta interpretacin dialctica de las formulaciones de Erikson, una lnea de
desarrollo, la autodefinicin o individualidad, evoluciona a partir de experiencias tempranas de
separacin y autonoma de la madre hacia una capacidad de iniciar, al comienzo en oposicin a
otro, y luego proactivamente, hacia la productividad por medio de una actividad sostenida y
orientada a metas cuya direccin y propsito se relacionan con la aparicin de la individualidad
y la obtencin de la autoidentidad.
La inclusin de una etapa intermedia de cooperacin, derivada de Sullivan, a las
formulaciones de Erikson nos permite tambin definir una secuencia en el desarrollo de la
relacionabilidad interpersonal, la cual evoluciona desde el compartir experiencias afectivas
entre el infante y la madre (por ejemplo, Stem, 1985; Beebe y Lachmann, 1988) con un sentido
concomitante de confianza bsica, siguiendo ms tarde con el logro de una capacidad de
cooperacin y colaboracin entre pares, pasando luego al desarrollo de una amistad cercana
con un compaero del mismo sexo, y llegando finalmente hasta el desarrollo de una intimidad
mutua, recproca y duradera.
Esta ampliacin del modelo de Erikson tambin nos permite articular la potencial
transaccin dialctica entre la relacionabilidad y la autodefinicin (apego-separacin o
comunin-autodeterminacin). Las capacidades en evolucin de autonoma, iniciativa y
laboriosidad dentro de la lnea de desarrollo de la autodefinicin progresan en una secuencia
alternada con las etapas de crecimiento de las capacidades relacionales. Por ejemplo, uno
necesita un sentido de confianza bsica para aventurarse a declarar la propia autonoma e
independencia en oposicin a un otro que gratifica nuestras necesidades, y ms tarde uno
necesita un sentido de autonoma e iniciativa para establecer relaciones de cooperacin y

colaboracin con los pares. El desarrollo comienza con un enfoque en la relacionabilidad

interpersonal, especficamente con de la etapa de confianza versus desconfianza, antes de
llegar a dos etapas tempranas de autodefinicin: autonoma versus vergenza e iniciativa
versus culpa. Estas expresiones tempranas de la autodefinicin vienen seguidas por la
recientemente identificada etapa de relacionabilidad interpersonal, cooperacin versus
alienacin, y luego por dos etapas ms tardas de autodefinicin, productividad versus
inferioridad e identidad versus difusin del rol. Estas expresiones ms maduras de la
autodefinicin preceden a la etapa ms avanzada de relacionabilidad interpersonal, intimidad
versus aislamiento, antes que el desarrollo prosiga hacia dos fases maduras de la
autodefinicin, generatividad versus estancamiento e integridad versus desesperacin (Blatt y
Shichman, 1983). Aunque estas dos lneas de desarrollo interactan a lo largo de ciclo vital,
tambin se desarrollan de forma independiente desde la infancia, pasando por los primeros
aos de desarrollo temprano, hasta llegar a la adolescencia, momento en el cual la tarea de
desarrollo consiste en integrar estas dos dimensiones en la estructura global que Erikson llam
auto-identidad (Blatt y Blass, 1990, 1996).
Aunque la auto-identidad es, como lo sealan Blatt y Blass (1990, 1996), en parte una
etapa del desarrollo de la autodefinicin, tambin es una etapa integrativa y acumulativa en
donde la capacidad de cooperar y compartir con otros se coordina con un sentido de
individualidad que ha emergido del desarrollo de la autonoma, la iniciativa y la laboriosidad: la
capacidad de mantener una actividad sostenida, dirigida hacia una meta y orientada a una
tarea. La auto-identidad se desarrolla a partir de la sntesis y la integracin de la individualidad
con la relacionabilidad, esto es, de la internalidad e intencionalidad que se desarrolla como
parte de la autonoma, la iniciativa y la laboriosidad con la capacidad y el deseo de participar
en un grupo social. Por tanto, la etapa avanzada de auto-identidad de Erikson involucra una
sntesis y una integracin de aspectos ms maduros de las lneas de desarrollo de la
relacionabilidad y de la autodefinicin (Blatt y Blass, 1990, 1992, 1996), y esta integracin se
expresa en la formacin de una auto-identidad, o lo que otros tericos han llamado un s
mismo-en-relacin3 (Gilligan, 1982; Surrey, 1985), individualismo conjunto (Sampson, 1985,
1988) o un sentido de nosotros (Klein, 1976; Emde, 1981). En este punto ya es posible
participar por completo en una relacin siendo consciente de cul puede ser el aporte personal
de uno as como beneficiarse de las relaciones con otros, sin perder la individualidad propia. La
capacidad de establecer una relacin mutua y recproca con otro se basa tanto en la conciencia
de que se tienen habilidades nicas y especiales para compartir con el otro, la cual depende en
parte de un sentido del valor propio, el orgullo y la competencia surgidos durante etapas
previas de la lnea de desarrollo de la autodefinicin, como tambin en una creciente
conciencia sobre las propias necesidades y limitaciones y el enriquecimiento que puede ocurrir
en una relacin recproca.

La polaridad y las variaciones en la organizacin de la personalidad

La organizacin de una personalidad que funciona adecuadamente involucra la integracin
relativa de o el equilibrio entre conflictos de relacionabilidad interpersonal y de autodefinicin.
Pero, como sealara Freud (1930), cada individuo lucha con estas dos dimensiones porque se
encuentran en oposicin la una con la otra y mutuamente se disputan espacios (p. 140). Cada
individuo, incluso dentro del rango normal, enfatiza de modo un tanto diferente cada una de
estas dimensiones, y dicho nfasis relativo nos permite delinear dos estilos bsicos de carcter
3

self-in-relation en el original.

o personalidad, cada uno con un modo particular de experiencia; formas preferidas de

cognicin, defensa y adaptacin; aspectos nicos de relacionabilidad interpersonal; y formas
especficas de representacin objetal y yoica. Freud (1930), de hecho, distingue entre el
hombre que es predominantemente ertico y que da la primera preferencia a sus relaciones
emocionales en desmedro de otros [y] el hombre narcisista, que se inclina hacia la
autosuficencia [y] busca sus principales satisfacciones en sus procesos mentales internos
(pp. 83-84).
Spiegel y Spiegel (1978), influenciados por Friedrich Nietzsche (1872), presentaron una
distincin similar en su formulacin de los estilos de personalidad dionisacos y apolneos.
Describen a los dionisacos como sensibles a conflictos interpersonales, ms susceptibles a ser
distrados, intuitivos, pasivos y dependientes, emocionalmente ingenuos y dados a confiar, y
ms enfocados en sentimientos que en ideas. Muestran mayor apertura y son ms
influenciables por ideas nuevas y por los dems, le dan un gran valor a las experiencias tctiles
o kinestsicas y tienen una mayor orientacin hacia la accin. Los dionisacos tienden a
suspender el juicio crtico, viven principalmente en el presente en vez del pasado o el futuro y
valoran las afiliaciones y relaciones interpersonales.
En cambio, los apolneos, segn los describen Spiegel y Spiegel, son muy ideacionales,
organizados y crticos; valoran el control y la razn por sobre las emociones. Son individuos
muy estables, responsables y confiables, no emocionales y muy organizados que emplean el
razonamiento crtico para planificar el futuro. Los apolneos valoran sus propias ideas, las usan
como punto primario de referencia, y buscan influenciar a otros para que acepten y confirmen
sus ideas. Buscan tener control y generalmente son muy crticos de las ideas de otros. Son muy
cuidadosos y metdicos, comparan y contrastan alternativas y evalan ideas y situaciones parte
por parte antes de llegar a una decisin final y pasar a la accin. Generalmente se enorgullecen
de ser extremadamente responsables y dudan al momento de hacer compromisos, los que,
una vez adquiridos, se sienten obligados a llevar a cabo. Son muy confiables y resueltos y
generalmente se apegan a una decisin, sin recibir mayores influencias de los dems. Les
preocupan que las cosas sean correctas y precisas, y planifican de manera lgica y sistemtica.
Spiegel y Spiegel (1978) resumen de forma sucinta las diferencias entre estas dos
personalidades o estilos de carcter haciendo notar que los dionisacos se orientan y son
influenciados por el corazn, mientras que los apolneos son organizados e influenciados por la
cabeza.
Blatt (1974) y Blatt y Shichman (1983) de forma independiente relacionaron la
polaridad fundamental entre la relacionabilidad y la autodefinicin con la organizacin de la
personalidad y usaron el trmino anacltico para referirse a la organizacin de personalidad que
se enfoca de forma predominante en la relacionabilidad interpersonal. El trmino anacltico fue
tomado por Freud (1905, 1915) del griego anklitas (descansar o apoyarse en) para caracterizar
todas las relaciones interpersonales que derivan de la dependencia experimentada al
satisfacer impulsos no sexuales como el hambre o de la dependencia experimentada
inicialmente con un objeto amoroso pregenital como la madre (Webster, 1960; Laplanche y
Pontalis, 1974). Blatt (1974) y Blatt y Shichman (1983) usaron el trmino introyectivo para
referirse a la organizacin de la personalidad que se enfoca principalmente en la
autodefinicin. Este trmino fue empleado por Freud (1917) para describir los procesos
mediante los cuales los valores, patrones de cultura, motivos y restricciones se asimilan en el
yo (es decir, se hacen subjetivos) por medio del aprendizaje y la socializacin, de forma
consciente o inconsciente, como principios personales que sirven de orientacin al individuo
(Webster, 1960).

El pensamiento dentro del estilo de personalidad anacltico (o dionisaco) es ms

figurativo y se enfoca principalmente en afectos e imgenes visuales. Se caracteriza por un
procesamiento simultneo, ms que secuencial, y un nfasis en la reconciliacin y sntesis de
los elementos en una cohesin integrada, ms que un anlisis crtico de elementos separados y
sus detalles (Szumatolska, 1992). El estilo de personalidad anacltico se caracteriza por una
tendencia predominante a buscar la fusin, la armona, la integracin y la sntesis. El foco est
en las experiencias personales, en los significados, sentimientos, afectos y reacciones
emocionales. Estos individuos tienden a la dependencia de campo (Witkin, 1965) y estn muy
conscientes de los factores ambientales, adems de ser influenciados por ellos.
En cambio, el pensamiento en el estilo de personalidad introyectivo es mucho ms
literal, secuencial, lingstico y crtico. Las preocupaciones se centran en la accin, el
comportamiento externo, la forma manifiesta, la lgica, la consistencia y la causalidad. Estos
individuos tienden a poner nfasis en el anlisis ms que en la sntesis, en la diseccin crtica
de los detalles y propiedades de las partes ms que en lograr una integracin total y una gestalt
general (Szumotalska, 1992). Estos individuos son predominantemente independientes de
campo (Witkin et al., 1962; Witkin, 1965), por tanto, sus experiencias y juicios se ven
influenciados principalmente por factores internos ms que externos. Numerosos estudios
sobre diferencias de personalidad en muestras de poblacin no clnica (ver resmenes en Blatt
y Zuroff, 1992; Blatt, 2004) demuestran la validez de la distincin entre los estilos de
personalidad anacltico (dionisaco) e introyectivo (apolneo).
La diferenciacin de la relacionabilidad y de la autodefinicin como dos dimensiones
psicolgicas fundamentales ha permitido que investigadores de diferentes orientaciones
tericas (por ejemplo, Blatt, 1974, 1998, 2004; Blatt, D'Afflitti y Quinlan, 1976; Arieti y
Bemporad, 1978; 1980; Beck, 1983; Bowlby, 1988; Luyten, 2002; Corveleyn, Luyten y Blatt,
2005) identifiquen dos tipos de depresin (Blatt y Maroudas, 1992): la anacltica, centrada en
sentimientos de soledad, abandono y descuido, y la introyectiva, enfocada en problemas sobre
el valor propio y relacionados con sentimientos de fracaso y culpa (por ejemplo, Blatt, 1974,
1998; Blatt et al., 1976; Blatt, Quinlan, Chevron, McDonald y Zuroff, 1982).
Junto a una serie de colegas (Blatt, 1974, 2004; Blatt et al., 1976; Blatt et al., 1982;
Blatt, Quinlan y Chevron, 1990), sobre la base de la integracin de distintas perspectivas
relacionales, psicoanalticas del yo y de desarrollo cognitivo, hemos diferenciado entre la
depresin anacltica (dependiente) e introyectiva (autocrtica). Las depresiones anaclticas
o dependientes se caracterizan por sentimientos de soledad, desamparo y debilidad; estos
individuos tienen miedos crnicos e intensos de ser abandonados y quedar desprotegidos sin
nadie que los cuide. Tienen profundas ansias de ser amados, cuidados y protegidos. Dada la
falta de internalizacin de experiencias de gratificacin o de las cualidades de los individuos
que les han entregado satisfaccin, valoran a los otros principalmente por el cuidado
inmediato, comodidad y satisfaccin que entregan. La separacin de otros y la prdida de
objetos crean miedos y aprehensiones considerables, las que generalmente se enfrentan
mediante la negacin y/o una bsqueda desesperada de sustitutos (Blatt 1974). Los individuos
deprimidos anaclticamente generalmente expresan su depresin a travs de quejas somticas,
y frecuentemente buscan el cuidado y la preocupacin de otros, incluidos los mdicos. La
prdida de un objeto muchas veces precipita la depresin en estos pacientes, quienes con
frecuencia realizan gestos suicidas por medio de sobredosis de frmacos antidepresivos
recetados (Blatt et al., 1982).

Por el contrario, la depresin introyectiva o autocrtica se caracteriza por sentimientos

de falta de valor, inferioridad, fracaso y culpa. Estos individuos suelen enfrascarse en un
constante y duro autoescrutinio y evaluacin y tienen un miedo crnico a la crtica o a perder la
aprobacin de otros significativos. Luchan por obtener logros desmedidos y por alcanzar la
perfeccin, suelen ser muy competitivos y trabajar duro, exigen mucho de s mismos, y
generalmente logran mucho, pero obtienen poca satisfaccin duradera. Dada su intensa
competitividad, tambin pueden ser crticos y agresivos con otros. Por medio de la
sobrecompensacin, luchan para obtener y mantener aprobacin y reconocimiento (Blatt,
1974, 1995a, b, 2004). Este enfoque en los problemas de autovala, autoestima, fracaso y culpa
puede ser particularmente insidioso. Los individuos muy autocrticos y que se sienten culpables
y sin valor corren un riesgo considerable de intentos graves de suicidio (Blatt, 1974, 1995a,
1998; Blatt et al., 1982; Beck, 1983). Muchos informes clnicos y noticias en los medios de
comunicacin4 ilustran el considerable potencial suicida de individuos de gran talento,
ambiciosos y muy exitosos que sufren bajo un supery severo, en la forma de autoescrutinio
intenso, dudas sobre s mismos y autocrtica. La poderosa necesidad de xito, as como el
deseo de evitar la crtica pblica y todo cuanto pueda parecer un defecto ante los dems,
fuerzan a algunos individuos a trabajar de forma incesante para obtener logros y metas. Sin
embargo, siempre son profundamente vulnerables a la crtica de otros y a su propio
autoescrutinio y juicio.
Arieti y Bemporad (1978, 1980), desde una perspectiva interpersonal, distinguieron dos
tipos de depresin: dominada por el otro y dominada por una meta. Cuando el otro que
domina se pierde o cuando no se cumple la meta dominante, puede sobrevenir una depresin.
Arieti y Bemporad (1978) se refirieron a dos deseos bsicos e intensos en la depresin: ser
pasivamente gratificado por el otro dominante y ser reafirmado con respecto la propia vala y
liberarse del peso de la culpa (p. 167). En el tipo de depresin dominada por el otro, el
individuo desea ser gratificado pasivamente al desarrollar una relacin en la que se aferra al
otro, caracterizada por ser exigente, dependiente e infantil. En el tipo de depresin dominada
por una meta, el individuo busca reafirmar ante s mismo su propio valor y apunta a liberarse
de culpa al dirigir todos sus esfuerzos hacia una meta que se ha convertido en un fin en s
mismo.
De forma congruente con estas formulaciones psicoanalticas de la depresin, (por
ejemplo, Blatt, 1974; Blatt et al., 1976, 1982; Arieti y Bemporad, 1978, 1980), Beck (1983),
desde una perspectiva cognitivo-conductual, distingui entre tipos de depresin sociotrpica
(socialmente dependiente) y autnoma. La sociotrpica, segn Beck, se refiere a la inversin
de la persona en intercambios positivos con otras personas que incluyen deseos pasivosreceptivos (aceptacin, intimidad, comprensin, apoyo, gua) (p. 273). Los individuos
altamente sociotrpicos estn particularmente preocupados de la posibilidad de no ser
aprobados por otros, y generalmente tratan de complacer a otros y mantener su apego
(Robins y Block, 1988, p. 848). Lo ms probable es que en estos individuos la depresin
aparezca como respuesta a la percepcin de prdida o al rechazo en las relaciones sociales.
La individualidad (autonoma), segn Beck (1983), se refiere a la inversin de la
persona en preservar y aumentar su independencia, movilidad y derechos personales; libertad
de eleccin, accin y expresin; proteccin de su dominio y el logro de metas importantes

Blatt (1995a) present relatos de tres individuos muy talentosos y exitosos, pero muy
autocrticos, que se suicidaron, entre los que se contaba a Vincent Foster, ex asesor de la Casa
Blanca.

(p. 272). Un individuo deprimido de forma autnoma est dominado por el tema de la derrota
o el fracaso, se culpa continuamente por estar por debajo de sus estndares, y es
especficamente autocrtico por haber 'fallado' en sus obligaciones (p. 276). Los individuos
muy autnomos y orientados a metas sienten gran preocupacin por la posibilidad de fracaso
personal y muchas veces intentan maximizar su control sobre el entorno para reducir las
probabilidades de fracasar o de recibir crticas. La depresin generalmente surge en estos
individuos en respuesta a la percepcin de no haber logrado sus metas o a la falta de control
sobre el entorno.
Numerosos estudios tanto empricos como clnicos (ver Blatt and Zuroff, 1992; Luyten,
2002; Blatt, 2004) revelan diferencias consistentes en las experiencias de vida actuales y
tempranas de estos dos tipos de individuos deprimidos (Blatt y Homann, 1992), as como
diferencias importantes en sus estilos de carcter bsicos y sus expresiones clnicas de la
depresin (Blatt, 2004; Blatt y Zuroff, 2005).
La diferenciacin entre los individuos preocupados por problemas de relacionabilidad y
aquellos enfocados en temas de autodefinicin tambin ha posibilitado que los investigadores
identifiquen una taxonoma derivada empricamente para integrar la diversidad de desrdenes
de personalidad descritos en el Eje II del DSM-IV. En investigaciones empricas y sistemticas
con pacientes ambulatorios (Ouimette, Klein, Anderson, Riso y Lizardi, 1994; Morse, Robins y
Gittes-Fox, 2002) e internados (Levy et al., 1995), se encontr que varios desrdenes de
personalidad del Eje II se pueden organizar en dos configuraciones primarias: una organizada
en torno a asuntos de relacionabilidad y otra centrada en temas de autodefinicin. Ouimette et
al. y Morse et al., con pacientes ambulatorios, y Levy et al., con pacientes internados,
observaron que las personas con desrdenes de personalidad dependientes, histrinicos y
limtrofes5 (pacientes anaclticos) tenan una preocupacin significativamente mayor por temas
de relacionabilidad que por asuntos de autodefinicin. Por otra parte, los individuos con
desrdenes de personalidad paranoides, esquizoides, esquizotpicos, antisociales, narcisistas,
evitativos, obsesivo-compulsivos y autoderrotistas (pacientes introyectivos) tenan una
preocupacin significativamente mayor por los problemas de autodefinicin que por los de
relacionabilidad (Blatt and Levy, 1998).
Por tanto, la polaridad fundamental de la relacionabilidad y la autodefinicin ha
facilitado la diferenciacin de las dos configuraciones primarias de psicopatologa (anacltica e
introyectiva) sobre la base de las diferencias entre una preocupacin excesiva por temas de
relacionabilidad y una atencin extrema a asuntos de autodefinicin (Blatt y Shichman, 1983;
Blatt, 1990, 1995b). Varias investigaciones (por ejemplo, Blatt, 1992; Blatt y Ford, 1994; Blatt et
al., 1995; Blatt y Shahar, 2004; Blatt y Zuroff, 2005) han demostrado el rol diferencial de estas

Ouimette y colegas (1994) observaron que los pacientes con desrdenes de

personalidad limtrofe tenan una preocupacin elevada tanto por temas de relacionabilidad
como de autodefinicin. Blatt y Auerbach (1988), en una contribucin clnica-terica anterior,
establecieron diferencias entre pacientes limtrofes muy dependientes, que correspondan al
diagnstico de desorden de personalidad limtrofe segn se describe en el DSM, y un tipo de
paciente limtrofe ms sobreideacional e introyectivo con rasgos obsesivo-compulsivos y
paranoides. Blatt y Auerbach sugirieron que el paciente limtrofe ms dependiente, vulnerable a
profundos sentimientos de abandono, tendra mayores preocupaciones con respecto a problemas
de relacionabilidad, mientras que el paciente limtrofe sobreideacional y obsesivo-compulsivo
se preocupara ms por temas ms problemticos y sintomticos y experimentara mayores
niveles de perturbacin.

dos formas de organizacin de personalidad (anacltica e introyectiva) en el proceso

teraputico y en el resultado de tratamientos tanto breves como intensivos y de largo plazo.

La polaridad y la psicopatologa
Las dos lneas de desarrollo, la de relacionabilidad interpersonal y la de autodefinicin, avanzan
a lo largo del ciclo vital, y cada una contribuye a la forma y significado que se da a las
experiencias psicosociales. Como se discuti anteriormente, estas lneas de desarrollo
evolucionan en el desarrollo psicolgico normal de forma paralela e integrada. Sin embargo,
distintas predisposiciones biolgicas y eventos ambientales altamente perturbadores pueden
interactuar en formas complejas para afectar este proceso de desarrollo integrado y llevar a un
nfasis defensivo y marcadamente exagerado en una dimensin del desarrollo a expensas de la
otra. Estas desviaciones pueden ser relativamente leves, como en el caso de las variaciones
normales de carcter mencionadas anteriormente, pero pueden llegar a ser muy extremas.
Mientras mayor sea la desviacin, mayor ser el nfasis exagerado en una lnea de desarrollo a
expensas de la otra, y mayor ser la posibilidad de psicopatologa. La distorsin exagerada de
una lnea de desarrollo en desmedro de la otra refleja maniobras compensatorias o defensivas
en respuesta a perturbaciones del desarrollo. La diferenciacin entre dos configuraciones de
personalidad discutida anteriormente entrega la base para considerar las relaciones de los
diferentes tipos de psicopatologas con exageraciones de una de las dos dimensiones
fundamentales de desarrollo, ya sea la de relacionabilidad interpersonal o la de autodefinicin.
La preocupacin distorsionada y exagerada por lograr relaciones interpersonales
satisfactorias, hasta descuidar el desarrollo de los conceptos del yo, define las psicopatologas
de la configuracin anacltica: trastornos de personalidad infantiles e histricos. En cambio, la
preocupacin exagerada y distorsionada sobre la autodefinicin, a expensas de establecer
relaciones interpersonales importantes, define las psicopatologas de la configuracin
introyectiva: desrdenes paranoides, obsesivo-compulsivos, introyectivo-depresivos y fliconarcisistas. Los desrdenes psicopatolgicos dentro de la configuracin anacltica estn
interrelacionados y comparten una preocupacin relacionada con intensas luchas para
establecer relaciones interpersonales marcadas por sentimientos de confianza, intimidad,
cooperacin y mutualidad. Debido al nfasis exagerado en la relacionabilidad interpersonal, el
yo se define principalmente en trminos de la calidad de las experiencias interpersonales. Los
desrdenes psicopatolgicos dentro de la configuracin introyectiva, por otra parte, se
caracterizan por la lucha por lograr y mantener un sentido de autodefinicin, descuidando el
desarrollo de las relaciones interpersonales. En estos desrdenes, la preocupacin primaria por
la autodefinicin da forma y distorsiona la calidad de las experiencias interpersonales.
Segn estas distinciones, se pueden agrupar muchas formas de psicopatologa en dos
configuraciones primarias, cada una de las cuales contiene varios niveles de organizacin que
pueden ir desde los intentos ms primitivos a los ms integrados de establecer y mantener
relaciones interpersonales significativas o un concepto del yo consolidado. Estos distintos
niveles de psicopatologa dentro de las configuraciones anacltica e introyectiva definen lneas
de acuerdo a las cuales los pacientes pueden progresar o retroceder. Por tanto, las dificultades
de un individuo pueden hallarse de forma predominante en una configuracin o en la otra, en
un nivel de desarrollo particular, y con un potencial diferencial de progresar o retroceder a
otros niveles de desarrollo dentro de esa configuracin. Por tanto, las diversas formas de
psicopatologa ya no son enfermedades aisladas e independientes, sino ms bien modos de
adaptacin interrelacionados, organizados en diferentes niveles de desarrollo dentro de dos

configuraciones bsicas, centradas ya sea en aspectos de las relaciones interpersonales o de la

autodefinicin.
Las psicopatologas dentro de la configuracin anacltica comparten una preocupacin
bsica con temas libidinales tales como la cercana y la intimidad. Estos pacientes tienen una
mejor capacidad para crear lazos afectivos y un mayor potencial para desarrollar relaciones
interpersonales significativas. Las psicopatologas dentro de la configuracin anacltica tambin
tienen un estilo defensivo similar, con un uso predominante de defensas de evitacin como la
negacin, la represin y el desplazamiento. Las psicopatologas dentro de la configuracin
introyectiva poseen una base comn enfocada en la agresin y en asuntos relativos a la
autodefinicin, el auto-control y el valor propio. Tambin comparten un estilo defensivo
similar, que incluye el uso de defensas tales como el aislamiento, la anulacin retroactiva 6, la
intelectualizacin, las formaciones reactivas, la introyeccin, la identificacin con el agresor y la
sobrecompensacin. Los procesos cognitivos en la configuracin introyectiva estn mejor
desarrollados y tienen un mayor potencial para el desarrollo del pensamiento lgico. Aunque la
mayor parte de las psicopatologas se organizan principalmente en torno a una configuracin u
otra, algunos pacientes pueden presentar rasgos predominantes tanto de la dimensin
anacltica como de la introyectiva, y su psicopatologa podra derivar tambin de ambas
configuraciones (Shahar, Blatt y Ford, 2003, realizan un estudio con pacientes que presentan
una mezcla de caractersticas anaclticas e introyectivas).7
Los trastornos de configuracin introyectiva se dan con mayor frecuencia en hombres,
mientras que los de configuracin anacltica ocurren ms frecuentemente en mujeres. Al
parecer, las sociedades occidentales enfatizan la capacidad de autodefinicin en los hombres y
la capacidad de relacionabilidad (que involucra el cuidado, el afecto y el amor) en las mujeres.
Las perturbaciones del desarrollo, por tanto, suelen expresarse en hombres y mujeres en
relacin con las tareas psicolgicas definidas por las expectativas culturales. Sin embargo, esta
diferencia de gnero tambin es una funcin de los procesos psicolgicos de desarrollo
fundamentales. Tanto hombres como mujeres tienen su primer vnculo con la madre, y por
tanto una tarea de desarrollo normativo primaria para una nia pequea es mantener su
objeto de identificacin primario con la madre pero traspasar su objeto de afecto primario al
padre. Por tanto, los temas de relacionabilidad son una preocupacin central en el desarrollo
temprano de las mujeres. En el nio ocurre lo contrario, pues de forma normativa mantiene su
objeto de afecto primario con su madre pero debe normativamente traspasar su objeto de
identificacin primario a su padre. Por tanto, los asuntos de identificacin o autodefinicin son
de una importancia clave en el desarrollo temprano de los hombres (ver Chevron, Quinlan y
Blatt, 1978; Golding y Singer, 1983, para obtener evidencia emprica que demuestra esta
diferencia de nfasis entre hombres y mujeres). Por tanto, no es sorprendente que la
doing and undoing en el original.
7
El funcionamiento maduro se basa un en integracin o equilibrio relativo de la
inversin en relacionabilidad y autodefinicin. La mayora de las formas de psicopatologa son
expresiones de una preocupacin exagerada y distorsionada por slo una de estas dimensiones
en desmedro de la otra dimensin. Algunos pacientes pueden tener preocupaciones marcadas
con ambas dimensiones, de forma tal que cada una de ellas acta como una fuente
independiente de conflicto y estrs. Por tanto, estos pacientes con rasgos tanto anaclticos como
introyectivos suelen presentar problemas y sntomas ms intensos y experimentan mayores
niveles de perturbacin. Es interesante notar que evidencia reciente (Shahar et al., 2003) sugiere
que este tipo de paciente mixto podra responder en mayor grado a las intervenciones
teraputicas.
6

psicopatologa en hombres tienda a expresarse a travs de sntomas que indican

predominantemente luchas para consolidar el concepto del yo, y que en mujeres tienda a
presentarse mediante luchas que principalmente revelan la bsqueda de vinculaciones
interpersonales satisfactorias.8
Por tanto, la polaridad fundamental de relacionabilidad y autodefinicin ha facilitado la
diferenciacin de dos configuraciones primarias de psicopatologa, una anacltica y otra
introyectiva, segn las diferencias entre una excesiva preocupacin por temas relativos a la
relacionabilidad o una atencin excesiva a temas de autodefinicin (Blatt y Shichman, 1983;
Blatt, 1990, 1995b). La psicopatologa anacltica conlleva preocupaciones exageradas por
establecer y mantener relacionas ntimas satisfactorias, sentirse amado y ser capaz de amar.
Los pacientes anaclticos presentan una preocupacin desesperada por la confianza, la cercana
y el poder contar con otros as como por la capacidad de los dems de recibir y dar amor y
afecto. El desarrollo del yo est perturbado por estos conflictos intensos acerca de la sensacin
de estar falto de cuidado, afecto y amor. Este inters excesivo en establecer y mantener
vinculaciones interpersonales satisfactorias puede ocurrir en diferentes niveles de desarrollo,
manifestndose en una falta de diferenciacin del yo y el otro, en un apego intensamente
dependiente y en dificultades en relaciones ms maduras y recprocas. Los desrdenes
anaclticos, desde el ms al menos perturbado en lo que concierne al desarrollo, incluyen la
esquizofrenia no paranoide, el trastorno de personalidad limtrofe, el trastorno de personalidad
infantil (o dependiente), la depresin anacltica y los trastornos de personalidad histricos. Los
pacientes con estos trastornos usan principalmente defensas de tipo evitativo (por ejemplo, la
retirada9, la negacin y la represin) para sobrellevar el conflicto psicolgico y el estrs y para
evitar las ansias erticas intensas y las luchas competitivas, debido a que estos sentimientos
intensos amenazan sus tenues relaciones interpersonales.
La psicopatologa introyectiva conlleva una excesiva preocupacin por temas del yo en
diferentes niveles de desarrollo que abarcan desde un sentido bsico de separacin y
diferenciacin de otros, pasando por preocupaciones sobre la autonoma y el control del
propio cuerpo y mente, hasta temas ms internalizados de valor propio, identidad e integridad.
El desarrollo de las relaciones interpersonales se ve interferido por luchas exageradas para
establecer y mantener un sentido viable del yo. Los pacientes introyectivos son ms
ideacionales, y los temas relativos a la rabia y la agresin, dirigidos hacia s mismos o hacia
otros, generalmente son centrales en sus dificultades. Los desrdenes introyectivos, desde el
ms al menos perturbado en lo que concierne al desarrollo, incluyen la esquizofrenia
paranoide, la sobreideacin limtrofe, la paranoia, el trastorno de personalidad obsesivo
compulsivo, la depresin introyectiva (cargada de culpa) y el narcisismo flico. Los pacientes
con desrdenes introyectivos generalmente emplean defensas reactivas (por ejemplo, la
proyeccin, la racionalizacin, el negativismo, el aislamiento, la intelectualizacin, la anulacin
retroactiva, la formacin reactiva y la sobrecompensacin) de forma tal que el impulso y el
conflicto subyacentes se expresan parcialmente, pero de forma disfrazada. El problema central
para los pacientes introyectivos es lograr separacin, control, independencia y la
autodefinicin, junto con ser reconocidos, respetados y admirados. Los conflictos dentro de la

Smith, O'Keefe y Jenkins (1988), estudiando a alumnos universitarios, observaron que

los no congruentes con su gnero (por ejemplo, hombres anaclticos y mujeres introyectivas,
pero especialmente hombres anaclticos) eran los ms vulnerables al estrs. Deberan realizarse
ms estudios con el objeto de examinar ms diferencias entre mujeres y hombres con
organizaciones de personalidad congruentes e incongruentes con el gnero.
9
withdrawal en el original

configuracin introyectiva generalmente involucran profundos sentimientos de inadecuacin,

inferioridad, carencia de valor, culpa y dificultades en el manejo de los afectos, especialmente
la ira y la agresividad contra s mismos y contra otros (Blatt, 1974,1990,1991,1995a, b; Blatt y
Shichman, 1983).
Estas formulaciones de psicopatologa difieren de la visin convencional que la
presenta como una serie de enfermedades definidas principalmente por las diferencias de sus
sntomas manifiestos, como sucede en versiones recientes del Manual Diagnstico y Estadstico
(Diagnostic and Statistical Manual, DSM) de la Asociacin Americana de Psiquiatra. En cambio,
en estas formulaciones se ven varios cuadros psicopatolgicos como formas de desadaptacin
interrelacionadas que ocurren en respuesta a perturbaciones graves en distintas fases del
desarrollo psicolgico normal. Desde esta perspectiva, la psicopatologa se presenta como
consecuencia de la perturbacin en el desarrollo dialctico integrativo normal de la
autodefinicin y de la relacionabilidad interpersonal: los individuos, debido a graves
perturbaciones en el proceso de desarrollo normal, terminan por marcar un nfasis exagerado,
en distintos niveles de desarrollo, en establecer y mantener una preocupacin defensiva con
respecto a temas de autodefinicin o de relacionabilidad interpersonal.
A diferencia del esquema diagnstico aterico del DSM, que se basa principalmente en
las diferencias de sntomas manifiestos, las distinciones de la psicopatologa anaclticaintroyectiva (o relacional-definitoria del yo) derivan de consideraciones dinmicas que incluyen
diferencias de enfoques instintivos (libidinal versus agresivo), tipos de organizacin defensiva
(evitativa versus resistente) y estilos de carcter predominante (por ejemplo, nfasis en un
objeto versus una orientacin hacia el yo y en los afectos versus la cognicin). Por tanto, las
variadas formas de psicopatologa ya no se consideran como enfermedades discretas sino
como perturbaciones interrelacionadas que son la consecuencia de perturbaciones del
desarrollo psicolgico normal. De este modo, se mantiene en estas formulaciones tericas la
continuidad entre el desarrollo psicolgico normal, las variaciones normales del carcter o de la
organizacin de la personalidad y las diferentes formas de perturbacin psicolgica. Ms an,
la continuidad se mantiene dentro de los grupos de trastornos, de forma que las vas de
potencial retroceso o progreso, as como la naturaleza del cambio teraputico, pueden
entenderse ms a cabalidad. Esta visin de la psicopatologa tiene consecuencias importantes
para la comprensin de diversos aspectos del proceso teraputico.

La polaridad y el proceso teraputico

Varios sobresalientes metodlogos de la investigacin (por ejemplo, Cronbach, 1953) han
sealado por muchos aos que gran parte de la dificultad de identificar diferencias
significativas entre distintos tipos de intervenciones teraputicas puede deberse a la suposicin
de homogeneidad entre los pacientes (Kiesler, 1966), dado que no se establecen
diferenciaciones y se da por sentado que todos son equivalentes al inicio del tratamiento (Blatt
y Felsen, 1993). No diferenciar efectivamente entre los pacientes limita el potencial que puede
tener un estudio para abordar preguntas ms complejas, como si ciertos tratamientos seran
ms efectivos con ciertos tipos de pacientes, pudiendo producir distintos tipos de cambio
(Blatt, Shahar y Zuroff, 2001, 2002).
En concordancia con el llamado que Cronbach (por ejemplo, 1953) y otros (por
ejemplo, Colby, 1964; Kiesler, 1966; Beutler, 1976, 1979) hicieran hace tiempo para introducir
las diferencias entre pacientes en la investigacin sobre psicoterapia, Blatt y colegas aplicaron

la distincin anacltico-introyectiva a la evaluacin de los datos de dos estudios amplios sobre

tratamientos intensivos, de largo plazo y de orientacin psicodinmica en pacientes
ambulatorios del Proyecto Menninger de Investigacin en Psicoterapia (Menninger
Psychotherapy Research Project, MPRP) y en pacientes internados en el Centro Austen Riggs
(Proyecto Riggs-Yale [R-YP]). Adems, llevaron esta distincin al anlisis de informacin
proveniente de un estudio extenso sobre el tratamiento breve de la depresin mayor en
pacientes ambulatorios (el Programa de estudio colaborativo sobre el tratamiento para la
depresin patrocinado por el NIMH, Treatment for Depression Collaborative Research Program
[TDCRP]). En el estudio sobre el tratamiento intensivo de largo plazo en el MPRP y el R-YP, los
observadores clnicos experimentados que participaron fueron capaces de diferenciar de forma
confiable entre pacientes anaclticos e introyectivos segn los registros de casos clnicos
preparados al inicio del tratamiento (ver Blatt et al., 1988; Blatt, 1992; Blatt y Ford, 1994).
Blatt y colegas (Blatt; 1992; Blatt y Shahar, 2004; Shahar y Blatt, 2004) introdujeron la
distincin entre pacientes anaclticos e introyectivos en la comparacin del psicoanlisis (PSA)
con la psicoterapia expresiva de apoyo (supportive-expressive psychotherapy, SEP) en el MPRP,
y observaron diferencias significativas de tratamiento de acuerdo a la estructura de
personalidad del paciente antes del tratamiento. Los resultados indicaron que la SEP fue
significativamente ms efectiva que el PSA en reducir la intensidad de la representacin objetal
desadaptada, pero slo en pacientes anaclticos, mientras que el PSA fue significativamente
ms efectiva que la SEP en facilitar tanto la reduccin de las representaciones objetales
desadaptadas en pacientes introyectivos como el desarrollo de representaciones objetales ms
adaptativas en pacientes anaclticos e introyectivos. Estos resultados indican que el PSA es
nico en su capacidad de facilitar el desarrollo de capacidades adaptativas y que ambas formas
de tratamiento (PSA y SEP) son efectivas para reducir las tendencias desadaptadas pero con
diferentes tipos de pacientes. En general, los pacientes introyectivos en el MPRP mostraron una
mejora clnica mucho mayor que los pacientes anaclticos en el MPRP, independiente del tipo
de tratamiento (Blatt, 1992; Blatt y Shahar, 2004).
Estos hallazgos son coherentes con los del estudio sobre el tratamiento intensivo, de
largo plazo y de orientacin psicodinmica en pacientes internados en el R-YP (Blatt et al.,
1988; Blatt y Ford, 1994). En dicha investigacin, los pacientes introyectivos, resistentes al
tratamiento y gravemente perturbados, tuvieron una mejora superior que los pacientes
anaclticos de acuerdo a la evaluacin realizada mediante una serie de procedimientos basados
en puntajes de registros de casos clnicos preparados de forma independiente y en protocolos
de pruebas psicolgicas. Los puntajes registrados al principio del tratamiento y en un momento
muy posterior del proceso en estas dos fuentes independientes de evaluacin indicaron que el
cambio teraputico (progresin y retroceso) en los pacientes anaclticos e introyectivos ocurra
principalmente en modalidades congruentes; esto es, el cambio teraputico se expresaba en
pacientes introyectivos de forma ms consistente a travs de sus sntomas manifiestos,
evaluados de forma confiable a partir de los registros de sus casos clnicos, y mediante la
eficacia de sus procesos cognitivos, evaluados sobre la base de cambios en su inteligencia y en
su nivel de perturbacin de pensamiento segn los protocolos de pruebas psicolgicas. El
cambio teraputico en pacientes anaclticos, en cambio, se presentaba de forma ms
consistente a travs de cambios en sus relaciones interpersonales, observables en los registros
de sus casos clnicos y en la calidad de sus representaciones de figuras humanas en el test de
Rorschach. Por tanto, los pacientes anaclticos e introyectivos expresaron cambios teraputicos
en las modalidades que eran ms relevantes a su psicopatologa y su estructura de carcter
bsica.

Estos hallazgos de ganancia teraputica constructiva, especialmente en pacientes

introyectivos internados en tratamientos psicodinmicos de largo plazo en el R-YP y en
pacientes ambulatorios en el MPRP, se condicen con los hallazgos de Fonagy et al. (1996) y con
las conclusiones de Gabbard y colegas (1994) sobre la respuesta constructiva de pacientes
limtrofes introyectivos al tratamiento psicodinmico de largo plazo y orientado a la reflexin.
Por tanto, los hallazgos de una serie de estudios indican que el tratamiento psicodinmico
intensivo y de largo plazo es efectivo, especialmente en pacientes introyectivos.
La respuesta constructiva de los pacientes introyectivos al tratamiento psicodinmico
de largo plazo en el MPRP y el R-YP contrasta con los hallazgos de nuestros anlisis (por
ejemplo, Blatt, Quinlan et al., 1995; Blatt et al., 1996) de informacin del estudio extenso del
tratamiento ambulatorio breve (16 semanas, una vez por semana) para la depresin grave en el
TDCRP patrocinado por el NIMH, una prueba clnica aleatorizada y cuidadosamente diseada
que compar tres tratamientos ambulatorios breves y dirigidos manualmente para la
depresin: terapia cognitivo conductual (Cognitive-Behavioral Therapy, CBT), terapia
interpersonal (Interpersonal Therapy, IPT), e imipramina bajo administracin clnica
(Imipramine with clinical management, IMI-CM) con un placebo pasivo y doble ciego bajo
administracin clnica (PLA-CM). Mientras que la IMI-CM trajo como resultado una reduccin
significativamente ms rpida de los sntomas a mitad del tratamiento (luego de 8 semanas) en
comparacin a los otros tratamientos (Elkin et al. 1995), no se encontraron diferencias en el
nivel de reduccin de sntomas entre las tres condiciones de tratamiento activo al final del
proceso (Elkin et al., 1985; Elkin et al., 1989; Elkin, 1994) ni en una evaluacin de seguimiento
hecha 18 meses luego de terminado el tratamiento (Shea et al., 1992; Blatt et al., 2000).
Fue difcil introducir la distincin anacltica-introyectiva en el TDCRP segn la
evaluacin clnica de ingreso inicial, debido a que estos brevsimos registros de casos clnicos se
enfocaban principalmente en los sntomas neurovegetativos de la depresin ms que en los
aspectos experienciales de la vida de los pacientes. Sin embargo, afortunadamente los
pacientes del TDCRP haban sido evaluados segn la Escala de Actitudes Disfuncionales
(Dysfunctional Attitudes Scale, DAS; Weissman y Beck, 1978), que comprende dos factores
fundamentales: necesidad de aprobacin y perfeccionismo (por ejemplo, Oliver y Baumgart,
1985; Cane et al, 1986), aspectos muy relacionados con las dimensiones anaclticas e
introyectivas de la depresin, respectivamente (por ejemplo, Blaney y Kutcher, 1991; Enns y
Cox, 1999; Dunkley y Blankstein, 2000; Powers, Zuroff y Topciu, 2004). Por tanto, la distincin
anacltica-introyectiva se introdujo en los anlisis de informacin proveniente del TDCRP
utilizando los puntajes pre-tratamiento de los pacientes en estos dos factores del DAS.
En contraposicin a la falta de diferencias significativas en la reduccin de sntomas al
trmino del proceso y en la visita de seguimiento entre los tres tratamientos activos en el
TDCRP, los anlisis de la informacin del TDCRP, basados en la inclusin de las caractersticas
previas al tratamiento de los pacientes, revelaron un cmulo de hallazgos significativos que
indicaban que las caractersticas de personalidad de los pacientes tienen un efecto importante
en el resultado del tratamiento y en diversos aspectos del proceso teraputico (Blatt et al.,
1995; Blatt et al., 1996; Blatt et al., 1998; Zuroff et al., 2000; Blatt et al., 2001; Shahar et al.,
2003; Shahar et al., 2004). Especficamente, estos anlisis indican que niveles altos de
perfeccionismo o de autocrtica antes del tratamiento (es decir, una organizacin de
personalidad introyectiva) llevan a resultados teraputicos ms pobres al concluir el
tratamiento y en el seguimiento en las tres modalidades de tratamiento breve evaluadas en
esta extensa investigacin. Adems, estos anlisis indican que la dimensin de la personalidad
introyectiva interfiri con el proceso teraputico en la segunda mitad del tratamiento (las

ltimas ocho semanas) al perturbar el desarrollo de las relaciones interpersonales de los

pacientes, tanto internas como externas al proceso de tratamiento (Zuroff, Blatt et al., 2000;
Shahar et al., 2004; Zuroff y Blatt, 2006). Por tanto, los pacientes introyectivos parecen no
beneficiarse mucho del tratamiento breve en el TDCRP ni de la SEP de largo plazo en el MPRP,
pero parecen ser particularmente sensibles al tratamiento de largo plazo, intensivo y de
orientacin dinmica, incluyendo el psicoanlisis, en el MPRP y el R-YP.
En conjunto, estos hallazgos derivados del estudio del tratamiento psicodinmico,
intensivo y de largo plazo en el MPRP y el R-YP, junto con los resultados del anlisis de la
informacin del tratamiento breve ambulatorio de la depresin grave en el TDCRP, confirman
de forma contundente las formulaciones de Cronbach (por ejemplo, 1953) con respecto a que
las caractersticas previas al tratamiento de los pacientes son dimensiones importantes que
influencian la respuesta teraputica (Blatt y Felsen, 1993). Esta creciente masa de evidencia
acerca del rol crucial de las caractersticas del paciente antes del tratamiento refleja un cambio
importante en la investigacin en psicoterapia, puesto que los anlisis de datos hoy van ms
all de la comparacin de dos formas de tratamiento segn la reduccin de un sntoma
particular (por ejemplo, depresin o ansiedad), y ya comienzan a abordar problemas ms
complejos, como qu tipos de tratamiento son ms efectivos, de qu formas y con qu tipo de
pacientes (Blatt et al., 2002).
Los hallazgos de nuestros anlisis adicionales de los datos del MPRP y el R-YP tambin
indican que los pacientes introyectivos obtienen mejores resultados con el PSA y que los
anaclticos se benefician ms de la SEP, posiblemente porque estos dos tipos de tratamiento
tienen un efecto diferencial en la actividad asociativa (Blatt y Shahar, 2004; Fertuck et al.,
2004). Los pacientes anaclticos, afectivamente lbiles, sobrepasados emocionalmente, y que
generalmente tienen un estilo de apego inseguro y preocupado, sacan ms provecho de la SEP,
dado que contiene su labilidad afectiva, posiblemente al reducir su actividad asociativa. Los
pacientes introyectivos, que generalmente tienen un estilo de apego evitativo o despectivo,
hacen progresos significativamente mayores en el tratamiento si tienen ms actividad
referencial (Fertuck et al., 2004) y si reciben un tratamiento de orientacin psicoanaltica
intensivo y de largo plazo (Blatt y Ford, 1994; Fonagy et al., 1996) que los ayude a superar su
desapego interpersonal y emocional (Mallinckrodt, Gantt y Coble, 1995; Eames y Roth, 2000;
Meyer et al., 2001) por medio de interpretaciones (Hardy et al., 1999). Los pacientes
introyectivos desapegados emocional e interpersonalmente obtienen mejores resultados con el
PSA que con psicoterapia dado que el PSA parece liberar sus procesos asociativos.
Estos hallazgos del MPRP, el R-YP y el TDCRP entregan un apoyo considerable a la
antigua peticin de Cronbach de incluir las variables de los pacientes en los estudios de
proceso y resultado en psicoterapia. Estos hallazgos sugieren que tal vez estemos listos para
comenzar a abordar problemas ms complejos en la investigacin sobre el tratamiento, como
identificar el mejor tipo de tratamiento para cada clase de paciente y para cada tipo de
terapeuta, considerando adems el tipo de cambio teraputico buscado. Nuestros hallazgos
indican que el PSA y la SEP son tipos de intervenciones teraputicas diferentes que involucran
distintos mecanismos de cambio teraputico y que poseen una efectividad diferencial en
diferentes tipos de pacientes (Blatt y Shahar, 2004).

Resumen
La polaridad de la relacionabilidad y la autodefinicin, fundamental para el desarrollo de la

teora psicoanaltica y coherente con una serie de enfoques de la teora de la personalidad,

proporcion las bases para articular aspectos del desarrollo de la personalidad, las variaciones
en la organizacin normal de la personalidad, la organizacin de un amplio rango de
psicopatologas, y diversos elementos del proceso teraputico en el tratamiento intensivo de
corto y largo plazo. Las contribuciones de esta polaridad fundamental a estos distintos aspectos
de la teora de la personalidad, que van desde la comprensin del desarrollo normal hasta las
intervenciones clnicas, hablan de la validez de este modelo terico y de la importancia de la
polaridad fundamental de la relacionabilidad y la autodefinicin. Las formulaciones y hallazgos
discutidos en este artculo indican que se puede ganar mucho al ir ms all del enfoque en los
sntomas que caracteriza a la nosologa diagnstica contempornea, presentada en los
manuales DSM, buscando en su lugar la identificacin de principios subyacentes a la
organizacin de la personalidad. La polaridad de la relacionabilidad y la autodefinicin parece
ser uno de estos principios subyacentes por medio de los cuales podemos entender de manera
ms completa el desarrollo psicolgico normal y la etiologa de las perturbaciones psicolgicas,
as como la naturaleza de los procesos de cambio en las intervenciones psicoteraputicas.

Agradecimiento
Este artculo se origin a partir de un libro en preparacin cuyo ttulo tentativo es: Polaridades
de la experiencia: relacionabilidad y autodefinicin en la teora de la personalidad, la
psicopatologa y el proceso teraputico (Polarities of Experience: Relatedness and Self-Definition
in Personality Theory, Psychopathology, and the Therapeutic Process).

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