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Acinetobacter spp.
M. Lpez-Brea, T. Alarcn y S. Lpez Servicio de Microbiologa, Hospital
Universitario de la Princesa, Diego de Len 62, 28006 Madrid
El gnero Acinetobacter se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza, pudiendo llegar a
constituir el 0,001% del total de la poblacin heterotrfica del suelo y el agua (1). Por otra parte,
tambin se considera un colonizador normal de la piel humana y puede colonizar
transitoriamente el tracto respiratorio superior, sin que sea considerado patgeno para las
personas sanas (2, 3). Se encuentra en el medio hospitalario y se le implica cada vez con mayor
frecuencia como importante patgeno nosocomial, especialmente en enfermos
inmunodeprimidos y en pacientes de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) (4). Los
problemas de la infeccin por Acinetobacter se ven agravados por su capacidad de supervivencia
durante meses en el ambiente hospitalario, sobre todo en superficies secas, su facilidad para
diseminarse y transmitirse de forma epidmica, a travs de reservorios humanos o materiales
inanimados, y en particular por su multirresistencia, ya que presenta resistencia natural a
diversos antimicrobianos y una gran capacidad para adquirir nuevos mecanismos de la misma.
Se le ha implicado en diferentes infecciones nosocomiales incluyendo bacteriemias, infecciones
del tracto urinario y meningitis, pero principalmente se encuentra implicado en las neumonas
nosocomiales y de forma especial en las asociadas a ventilacin mecnica en los pacientes
ingresados en las UCI (5, 6). Estos enfermos, ingresados durante periodos prolongados por una
enfermedad de base (tumores, quemaduras o inmunodepresin), con terapia respiratoria
prolongada, con ventilacin mecnica y con tratamiento antimicrobiano previo, los que han sido
sometidos recientemente a ciruga mayor y los ancianos, presentan una clara predisposicin a
adquirir una infeccin por este microorganismo (4). Algunos factores como edad avanzada,
enfermedad pulmonar crnica, inmunodepresin, ciruga, uso de antimicrobianos, presencia de
sonda gstrica o endotraqueal y tipo de equipo respiratorio pueden aumentar el riesgo de
neumona o colonizacin del tracto respiratorio inferior (7).
HISTORIA Y TAXONOMA
Los microorganismos actualmente incluidos dentro del gnero Acinetobacter han sufrido una
larga historia de cambios taxonmicos y se les ha denominado al menos con quince nombres
genricos diferentes, destacando Bacterium anitratum, Herellea vaginicola, Mima polymorpha,
Micrococcus calcoaceticus, Moraxella glucidolytica y Moraxella lwoffii (4).
El gnero Acinetobacter est constituido por cocobacilos gramnegativos (a veces difciles de
decolorar), que son aerobios estrictos, no mviles, catalasa positivos y oxidasa negativos,
capaces de crecer en los medios de cultivo habituales, sin requerimientos especiales y con una
temperatura ptima de crecimiento de 20 a 30 C. En el Manual de Bacteriologa Sistemtica de
Bergey se le clasifica dentro de la familia Neisseriaceae e incluye una nica especie:
Acinetobacter calcoaceticus. Sin embargo, otros estudios taxonmicos proponen que se incluya
dentro de la nueva familia Moraxellaceae junto con los gneros Moraxella y Psychrobacter (8).
Dentro del gnero Acinetobacter se han incluido diferentes biovariedades, especies o grupos de
DNA, destacando la especie A. calcoaceticus propuesta en el Manual Bergey (9). En 1986
Bouvet y Grimont (10) describieron doce especies (1 a 12) dentro del gnero Acinetobacter: A.
calcoaceticus, A. baumannii, A. haemolyticus, A. junii, A. johnsonii y A. lwoffii y las otras seis
sin nombre. En 1989 Bouvet y Jeanjean (11) propusieron otras cinco especies (13 a 17) y
Tjernberg y Ursing (12) encontraron quince especies, las doce de Bouvet y Grimont y tres
especies nuevas. Posteriormente se han descrito otras posibles especies todava sin clasificar. Las
especies de Acinetobacter descritas hasta este momento se detallan en la Tabla 1. Las
genospecies 1 (A. calcoaceticus), 2 (A. baumannii), 3 (sin nombre) y TU13 (sin nombre) son
muy similares fenotpicamente, aunque sus genotipos son diferentes y algunos autores (13) las
denominan complejo A. calcoaceticus-A. baumannii. Dentro de este complejo se incluyen
tambin otras dos especies: una de ellas muy parecida a la genospecie TU13 (close to TU13,
CTTU3) y otra que se encuentra entre los aislamientos 1 y 3 (between 1 and 3) (14).
Tabla 1. Especies genmicas segn la homologa del DNA en los estudios de Bouvet y de
Tjernberg y Ursing (4).
Especies
A. calcoaceticus
A. baumannii
Sin nombre
Sin nombre
A. haemolyticus
A. junii
Sin nombre
A. johnsonii
A. lwoffii
Sin nombre
Sin nombre
Sin nombre
A. radioresistens
Sin nombre
Sin nombre
Sin nombre
Sin nombre
Sin nombre
Sin nombre
Bouvet
1
2
3
NA
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
NP
Tjernber y
Ursing
1
2
3
13TU
4
5
6
7
8TU
8TU
10
11
12
14TU
NP
NP
NA
NP
15TU
NA = no agrupable. NP = no probado.
ESPECIES DE IMPORTANCIA CLNICA
Numerosos estudios indican que A. baumannii es la principal especie genmica implicada en
brotes de infeccin nosocomial (15). Sin embargo, pueden participar otras especies, aunque en
muchos casos sern contaminantes del medio ambiente. Las especies genmicas 3 y TU13 se
han asociado tambin a infecciones nosocomiales (16) y la especie A. johnsonii se encuentra en
casos de bateriemia relacionada con catter (17).
AISLAMIENTO E IDENTIFICACIN
Acinetobacter crece en la mayora de los medios de cultivo. Para su aislamiento a partir de
muestras clnicas contaminadas o de muestras ambientales puede estar recomendado el uso de
medios diferenciales o selectivos (18). El medio LAM (Leeds Acinetobacter Medium) ha
demostrado ser til para el aislamiento de Acinetobacter, tanto de muestras clnicas como
ambientales (19), al permitir una adecuada diferenciacin de especies entre Acinetobacter,
Pseudomonas y Stenotrophomonas, que tambin crecen en el mismo. Hay que considerar la
temperatura de cultivo, pues aunque la mayora de las especies de los grupos 2 (A. baumannii), 3
o TU13 crecen bien a 37 C, otras especies genmicas crecen slo a temperaturas ms bajas, y se
recomienda.
una temperatura de 30 C. A. baumannii crece bien a 42 C, pero no as A. calcoaceticus y A.
lwoffii. Los aislamientos de Acinetobacter crecen como colonias blancas grisceas o amarillo
plido, mucosas y de tamao similar a las de las enterobacterias. Mediante tcnicas fenotpicas
se puede obtener una identificacin definitiva de gnero y una identificacin presuntiva de
especie (20).
Los mtodos basados en la PCR son rpidos y tiles para diferenciar cepas durante una situacin
de brote. Se han utilizado PCR con iniciadores arbitrarios y PCR que amplifica para regiones
repetidas en el genoma de Acinetobacter, como REP-PCR o ERIC-PCR. La REP-PCR ha
demostrado ser muy til en la clasificacin de las cepas dentro de un brote, mientras que al
utilizar la ERIC-PCR unos autores encuentran excelentes resultados y otros no tan concluyentes
(33-35).
RESISTENCIA ANTIMICROBIANA;
Durante los ltimos 20 aos se ha observado un importante aumento de resistencia
antimicrobiana en Acinetobacter, de manera que las infecciones producidas por estos
microorganismos resultan muy difciles de tratar.
Hasta el principio de los aos 1970 las infecciones nosocomiales por Acinetobacter spp. se
trataban con xito mediante gentamicina, minociclina, cido nalidxico, ampicilina o
carbenicilina, tanto en monoterapia como combinada, pero entre 1971 y 1974 se empez a notar
un incremento de las resistencias. En 1975 muchos aislamientos clnicos de Acinetobacter spp.
se hicieron resistentes a los clsicos antimicrobianos ms comnmente utilizados (36), como
aminopenicilinas, ureidopenicilinas, cefalosporinas de primera y segunda generacin
(cefalotina), y de mayor espectro (cefamandol), cefamicinas (cefoxitina), la mayora de los
aminoglucsidos, cloranfenicol y tetraciclinas. Para otros antibiticos, como las cefalosporinas
de tercera generacin (cefotaxima, ceftazidima), imipenem, tobramicina, amikacina y
fluoroquinolonas, existen datos de sensibilidad controvertida, aunque las CMI estn aumentando
cada vez ms. Los carbapenmicos siguen manteniendo una buena actividad in vitro, hasta ahora
casi del 100%, y en algunos estudios han permanecido como nicos agentes eficaces junto a las
polimixinas. Desafortunadamente, ya se ha documentado la aparicin de brotes de aislamientos
resistentes a los carbapenmicos en Acinetobacter spp., especialmente en las UCI (37, 38). La
resistencia a los carbapenmicos se encuentra ms en las cepas identificadas como A. baumannii,
mientras que para otras especies del gnero se han hallado CMI inferiores a 0,3 mg/l. En general,
otras especies de Acinetobacter aisladas en el ambiente hospitalario, como A. lwoffii, A.
johnsonii y A. junii estn menos implicadas en infecciones nosocomiales y son ms sensibles a
los antibiticos. A. lwoffii es ms sensible a los betalactmicos que A. baumannii, y A.
haemolyticus es ms resistente a los aminoglucsidos y a la rifampicina (4).
Existen diferencias en la sensibilidad antibitica segn los pases y entre los hospitales,
posiblemente por el distinto uso de los frmacos. En Alemania se habla de una mayor
sensibilidad a los aminoglucsidos, a diferencia de la mayora de los estudios que hablan de
resistencia a la gentamicina y la tobramicina de un 50% a 80% (39). En Francia igualmente se ha
observado un aumento de la resistencia a las fluoroquinolonas, de un 75% a un 80% en el caso
del pefloxacino y otras fluoroquinolonas, cinco aos despus de la introduccin de estos
antibiticos (4).
Vila y cols. (40) realizaron en 1993 un estudio de actividad antimicrobiana sobre 54
aislamientos, de los cuales ms del 50% fueron resistentes a piperacilina, cefotaxima, ticarcilina
y ceftazidima, y obtuvieron los mejores resultados con imipenem (actividad del 100%),
amikacina y ofloxacino (72%) y ciprofloxacino (70%).
Segn nuestros datos observamos una evolucin progresiva de la resistencia a lo largo de los
aos para antibiticos como ofloxacino, ceftazidima, ticarcilina y piperacilina-tazobactam (41).
Si comparamos los resultados de sensibilidad obtenidos ms recientemente en nuestro hospital
con los de aos anteriores podemos observar que son bastante similares, aunque con valores de
CMI algo inferiores (42). De la misma forma, en comparacin con otros autores encontramos
diferencias en la sensibilidad a ceftazidima, frente a la cual observamos un 25% de sensibilidad
y otros hospitales un 56% a 85% (39, 43, 44). Tambin hay variaciones en la sensibilidad a la
ticarcilina. En nuestro caso encontramos un 24% de sensibilidad a la ticarcilina, frente a los
datos de Gmez-Garcs y cols., que hablan de un 33% de sensibilidad; sin embargo, Reina y
cols. cuentan con un porcentaje de sensibilidad superior, del 80% (43, 44). Antibiticos como
imipenem, meropenem y ampicilina- sulbactam mantienen su actividad (41). En general, la
buena actividad de los carbapenmicos frente a Acinetobacter se mantiene y coincide con la de
otros estudios de sensibilidad descritos anteriormente (39, 45). Sin embargo, en nuestro hospital
actualmente podemos hablar de resistencia a los carbapenmicos, ya que en el ltimo ao han
aparecido aislamientos resistentes a estos antibiticos (46).
La elevada sensibilidad a ampicilina-sulbactam se mantiene a lo largo de los seis ltimos aos.
Douboyas y cols. estudiaron en 1994 la actividad in vitro de este antimicrobiano frente a cepas
de Acinetobacter multirresistentes y encontraron un 70% de sensibilidad. Esto parece deberse a
la actividad intrnseca in vitro del sulbactam, que adems de ser inhibidor suicida se une a las
PBP de estos microorganismos (47). Villar y cols. han demostrado recientemente la actividad
bactericida in vitro del sulbactam frente a cepas del complejo A. calcoaceticus-A. baumannii
(48).
BETALACTAMASASEN Acinetobacter SPP.
Segn Goldstein y cols. (49), las cepas de Acinetobacter son naturalmente resistentes a la
mayora de los betalactmicos, especialmente a ampicilina y cefalosporinas. Sin embargo, en
otros estudios anteriores las carboxi y las ureidopenicilinas resultaron activas en un 70% a 80%
de las cepas. La actividad de las cefalosporinas de tercera generacin fue variable, con gran
sensibilidad a ceftazidima (50). El rpido incremento de resistencia a las carboxipenicilinas y en
menor grado a las ureidopenicilinas y cefalosporinas de tercera generacin llev a investigar la
presencia de enzimas inactivantes. La produccin de betalactamasas parece ser uno de los
mecanismos implicados en la resistencia de Acinetobacter a los betalactmicos.
Joly-Guillo estudi la produccin de betalactamasas en 100 cepas aisladas en Francia desde 1981
a 1986. El 80% fueron positivas, por lo que consider que el mecanismo de resistencia a los
betalactmicos era predominantemente ste. En la mayora de las cepas (71%) se observ una
penicilinasa tipo TEM-1, a la que se atribua la resistencia a ampicilina, carboxipenicilinas y
ureidopenicilinas. En un 9% se observ una penicilinasa CARB-5. La presencia de
cefalosporinasas producidas en alto grado se demostr en un 41% de las cepas, presentando
muchas de ellas dos betalactamasas simultneamente (51). Vila y cols., en 1993, detectaron en
54 aislamientos estudiados un 98% de betalactamasas tipo cefalosporinasa, mientras que TEM-1
slo se hall en un 16% (40).
En el Hospital de la Princesa hemos detectado la produccin de betalactamasas en la mayora de
las cepas estudiadas (86,7%) (52).
El carcter y la naturaleza exacta de estas cefalosporinasas no estn todava suficientemente
claros. Existe el acuerdo de que estas enzimas pertenecen a la clase I cromosmica y son
similares a las producidas por Proteus spp. y Citrobacter spp., segn el esquema clasificatorio de
Karen-Bush y cols. (53).
Desde 1977, Morohosi y Saito hablan de cefalosporinasas a las que atribuyen la resistencia de
Acinetobacter frente a las cefalosporinas (54). En 1996 Perilli analiz ms profundamente este
tipo de betalactamasas y observ que se trata de un grupo heterogneo con diferentes
propiedades cinticas comparadas con otras enzimas del grupo I, que requieren an ms estudios
para poder llegar a una mejor caracterizacin (55).
Existe gran controversia en la literatura sobre la expresin inducible o constitutiva de estas
enzimas; sin embargo, de una manera o de otra se podra explicar la seleccin de mutantes
hiperproductores que explicaran la elevada resistencia a las cefalosporinas de tercera generacin
(56, 57).
La contribucin de las cefalosporinasas es importante en la expresin de la resistencia a los
antibiticos betalactmicos, pero puede ir asociada a otros mecanismos de resistencia, como la
baja permeabilidad celular debida a un menor nmero de porinas y la alteracin de las PBP (58).
Adems de las cefalosporinasas cromosmicas, que parecen predominar en estas especies, se han
descrito las enzimas plasmdicas tipo TEM (TEM-1 y TEM-2) y la carbenicilinasa CARB-5, a
La rifampicina, que presenta buena actividad in vitro, se ha utilizado asociada a imipenem con
gran xito en las UCI de Francia (70). Estudios sobre modelos experimentales de neumona en
ratones utilizan nuevas combinaciones sinrgicas de rifampicina ms inhibidores de
betalactamasas, incluyendo sulbactam y cido clavulnico, especialmente la asociacin de
rifampicina y sulbactam, que ha logrado el menor porcentaje de mortalidad en los animales
incluidos en este estudio (71).
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