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Continencia urinaria: Anatoma funcional

El estudio de la anatoma funcional de las estructuras de la pelvis sea, as como de los


elementos musculoaponeurticos del suelo de la pelvis o perin que contienen y sujetan la vejiga,
la cual se contina con la uretra, que atraviesa el perin, es importante para la comprensin de
funciones como son, la continencia urinaria y la miccin. Son funciones mejor desarrolladas en el
hombre que en otros mamferos debido a que el neocortex est ms desarrollado y por lo tanto el
control neural est mas asegurado. En consecuencia, es tambin importante el estudio de las vas
neurales correspondientes. Por otra parte, hay que tener en cuenta que la anatoma de la zona es
diferente en el hombre que en la mujer.
1.- La pelvis es la cavidad limitada por los huesos coxales y el sacro junto con los
ligamentos y articulaciones correspondientes. Es una cavidad de paredes elsticas que permite el
paso no slo de la orina sino tambin de las heces y, en el caso de la mujer, tambin del feto a
trmino; por lo cual, en la mujer la cavidad pelviana es ms corta y ancha que en el hombre; otra
caracterstica es que el ngulo pbico es mayor en la mujer que en el hombre.
En la pelvis se distingue una zona superior o pelvis superior o mayor, situada por encima
del estrecho superior, y una pelvis inferior o menor, que es la que contiene la vejiga y el recto y
adems, la prstata y vas seminales en el hombre, y el eje uterovaginal en la mujer.
La silueta sea de la pelvis inferior, observada desde el exterior, es rmbica con un punto
dorsal a nivel del cccix y otro ventral en el arco del pubis y puntos laterales correspondientes a
las tuberosidades isquiticas.
Las estructuras ligamentosas ms importantes, debido a su resistencia, son los ligamentos
sacrocitico y sacrotuberoso. Tanto los ligamentos como las articulaciones y sobre todo la sinfisis
pbica se modifican en la mujer de acuerdo a las necesidades funcionales que tienen que ver con
la gravidez y el parto.
2.- El recto es la continuacin del colon sigmoideo. Tiene una forma cncava que se adapta
a sacro y cccix, y una vez sobrepasado ste se angula para dirigirse caudodorsalmente y formar
el canal anal o porcin perineal del recto, denominada as porque es la zona que atraviesa el
perin; se trata de los dos a tres centmetros finales.
La mucosa rectal presenta una serie de pliegues longitudinales motivados por el plexo
venoso submucoso, as como unos pliegues transversales, llamados clsicamente vlvulas de
Houston, de las que la ms constante es la derecha o vlvula de Kohlraush, a seis u ocho
centmetros de ano, vlvula que se puede palpar en el tacto rectal. Caudalmente a la vlvula de
Kohlraush se sita la ampolla rectal, que cuando se distiende puede ocupar toda la excavacin
plvica.
Las fibras musculares del recto, lisas, en continuidad con las del colon sigmoideo, se
distribuyen en dos capas. La capa ms interna o de fibras circulares se concentra en el esfnter
interno, el cual rodea los dos tercios superiores del canal anal. Las fibras longitudinales lisas ms
externas constituyen una capa contnua y se insertan de forma fibrosa en la piel perianal e incluso
presentan continuidades con las fibras circulares lisas del esfnter interno.
Existe un esfnter externo, de carcter estriado y por tanto de inervacin somtica, que es
un constituyente ms del perin.

La musculatura lisa del recto es de inervacin autonmica, mientras que el esfnter externo
es inervado por el nervio pudendo, de carcter somtico. En las paredes del recto existen plexos
autonmicos, de forma similar a los que existen en el colon.
El recto suele estar vaco y su llenado se viene a hacer cada 24 horas. La sensacin de
llenado se inicia a partir de los 50 cc y el mximo tolerado viene a ser de unos 200 cc. El esfnter
interno contribuye a la correspondiente presin de la continencia en un 80%. En la defecacin hay
contracciones de la musculatura del perin, en continuidad con las fibras del esfnter estriado del
ano, de modo que el bolo fecal se exterioriza sin apenas desplazamiento ya que la musculatura
perineal (como es el msculo elevador del ano) eleva el recto; y al mismo tiempo se relajan los
esfnteres liso y estriado. Todo ello acompaado por una contraccin de la musculatura de la
prensa abdominal, que obliga al aumento de la presin en la cavidad pelviana.
El control neural es el que establece el equilibrio entre las acciones autonmicas y
somticas.
3.- La vejiga es la otra vscera emuntoria que, junto con el recto, es comn en ambos sexos.
En el hombre se sita delante del recto, detrs de la snfisis del pubis y sobre el suelo de la pelvis.
En la mujer, entre la vejiga y el recto se sita el eje uterovaginal. La vejiga tiene una forma ms o
menos tetradrica pero con un tamao no constante, ya que vara de acuerdo a su estado de
replecin. A medida que se va llenando de orina va adquiriendo una forma semejante a un huevo y
van variando sus relaciones. El cuello vesical y uretra posterior son elementos importantes en las
funciones que estamos analizando.
En su mucosa existen pliegues motivados por el plexo venoso submucoso, rugosidades
que van desapareciendo con el llenado de la vejiga y que ayudan a la continencia. La zona del
trgono vesical es ms lisa que el resto de la mucosa. Se sita entre los orificios de
desembocadura de los urteres, que tienen un aspecto ovalado dirigidos de fuera adentro y hacia
abajo, por donde surge continuamente y poco a poco la orina, y el orificio uretral interno, con
forma de media luna en el viejo y circular en el joven. En la zona inferior del trgono se observa
una eminencia o vula vesical, tpica en el hombre.
La siguiente capa histolgica de la vejiga es la musculatura, el msculo detrusor, de fibras
musculares lisas. Se considera en el msculo una capa de fibras longitudinales externas que se
concentran sobre todo en un haz ventral y otro dorsal; una capa circular, continuidad de la anterior,
cuyas fibras se concentra sobre todo en la zona del cuello, para formar el esfnter interno; y
tambin se suele considerar una capa longitudinal interna, continuacin de la circular, con pocas
fibras, y que se sita sobre todo en la cara superior de la vejiga. El msculo detrusor tiene fibras
muy dispersas, pero cuando se contraen al unsono son muy eficaces, contraccin que provoca
una continuidad entre vejiga, trgono y uretra, de modo que la estructura se transforma en un tubo
por el que se vaca la orina, pudiendo aumentar la presin intravesical hasta 40 60 mm Hg. Las
clulas de este msculo se fusionan entre s, de modo que entre ellas existen vas de baja
resistencia elctrica. Normalmente, el tono del esfnter interno evita la evacuacin de la vejiga,
hasta que la presin en el interior del cuerpo de la vejiga sobrepasa el nivel crtico.
El peritoneo, que alcanza el suelo de la pelvis, se sita sobre la vejiga y se refleja entre sta
y el recto, interponindose el tero entre las dos vsceras, en la mujer.
Entre las fibras musculares hay un rico esqueleto conjuntivo de carcter elstico, lo que
permite el llenado de la vejiga. Adems, la mxima tensin de las fibras elsticas hace las veces
de un msculo compresor de las paredes vesicales.
La uretra es ms corta en la mujer que en el hombre. Mide en aqulla 3 a 4 cm. La
musculatura lisa de la uretra es continuidad de la de la vejiga en ambos sexos. El esfnter interno

de la uretra femenina est abierto posteriormente en su zona superior; es el esfnter de la uretra


propiamente dicho. Su porcin inferior es conocida como compresor de la uretra y esfnter
uretrovaginal. En el hombre, la uretra prosttica est rodeada completamente por fibras del
esfnter interno, que se extienden incluso al interior de la prstata.
El esfnter estriado de la uretra o esfnter externo forma parte del suelo de la pelvis. En el
hombre, se extienden sus fibras a la parte anterior de la prstata, e incluso se entremezclan fibras
lisas con estriadas en la zona inferior de la uretra.
La inervacin del esfnter estriado es por parte del nervio pudendo. Es un msculo de
respuesta rpida, por lo que se fatiga enseguida. Sin embargo, el msculo detrusor es inervado
sobre todo de forma colinrgica. En el llenado de la vejiga interviene ms la inervacin simptica y
en cambio, en el vaciado, la parasimptica, todo ello modulado por el sistema nervioso central.
Los deseos de orinar, por trmino medio se notan con 300 cc de llenado, aunque puede
haber una continencia de hasta 3000 cc.

4.- El perin (Figs. 1, 2 y 3) sostiene las vsceras contenidas en la pelvis. Una lnea que
pasa por delante de las tuberosidades isquiticas lo divide en una zona anterior o urogenital y otra
posterior o anal.
En conjunto, se distinguen en el perin tres planos. El plano ms profundo, que se sita
ms cranealmente, est constituido por el msculo elevador del ano, que da consistencia y forma
a las vsceras ms que las estructuras ligamentosas. Se distinguen en el msculo elevador del
ano varias porciones: msculos pubococcgeo, ileococcgeo e isquiococgeo, aunque muchos no
consideran el isquiococcgeo como parte del msculo elevador del ano. En conjunto, es elevador
del recto y del ano, pero la porcin puborrectal, que se sita inferiormente a la porcin
pubococcgea propiamente dicha, que entremezcla sus fibras con las del esfnter estriado del ano,
produce realmente un efecto esfintreo.
El rafe anococcgeo es la estructura ligamentosa que ata el esfnter estriado del ano al
cccix. No hay que olvidar que el msculo esfinter estriado del ano est en un plano ms
superficial que el elevador del ano; por eso, se explica la existencia del espacio isquiorrectal o
isquioanal, por donde camina el paquete vasculonervioso pudendo, cuyo nervio inerva a todos los
msculos del perin, excepto el msculo elevador del ano. El msculo elevador del ano es
inervado por su cara superior por fibras somticas que proceden de los niveles medulares S3 y S4
(nervio del msculo elevador del ano), y el msculo isquiococgeo, por los niveles S5 y Cx1,
tambin por su cara superior.
Las caras superiores del msculo elevador del ano y del msculo isquiococgeo estn
tapizadas por la fascia endoplvica, en la que hay espesamientos que constituyen los ligamentos
cardinales y ligamentos uterosacros en la mujer, que sujetan el cuello del tero y el tercio superior
de la vagina. El tercio medio de la vagina se une a la pared pelviana por los elementos conjuntivos
pubocervicales y rectovaginales. En el hombre se distingue un retinculo, o conjunto de fibras
conjuntivas radiales dispersas que sujetan la vejiga a la pared pelviana. En el hombre, los
ligamentos pubovesicales o puboprostticos son elementos de sujecin importantes. La celda
prosttica, que encapsula a la prstata, es una estructura muy a tener en cuenta. Son conocidos
los problemas miccionales en los enfermos prostticos.
Sobre estos elementos conjuntivos se sita el peritoneo, que en las zonas laterales es
techo o pared superior de los espacios pelviviscerales.

El siguiente plano del perin, o plano medio o intermedio, y por lo tanto ms superficial, es
el que corresponde a los msculos transversos profundos del perin y esfnter estriado de la
uretra, envueltos en una fascia que obviamente presenta una cara superior y otra inferior. El
paquete vasculonervioso pudendo camina en la prolongacin de la fosa isquiorrectal,
cranealmente a este plano intermedio del perin. La musculatura de este plano mantiene en la
lnea media las estructuras urogenitales, contribuye a la contencin de las vsceras pelvianas y
regula el drenaje venoso de la zona.
El plano ms superficial del perin est constituido por los cuerpos erctiles y los msculos
que los envuelven (isquiocavernosos y bulbocavernosos), los cuales controlan el drenaje venoso
de los cuerpos erctiles.
Estos dos planos musculoaponeurticos (el superficial y el medio), junto con la porcin
correspondiente del msculo elevador del ano (plano profundo) se sitan en el perin anterior. En
el perin posterior slo vemos el esfnter estriado del ano y la zona correspondiente del msculo
elevador del ano.
5.- Muchos de los elementos vistos de forma somera hasta aqu tienen que ver con el
fenmeno del llenado de la vejiga y continencia y con la miccin. No vamos a hablar de las
funciones equivalentes del recto, aunque las disfunciones rectales se acompaan con frecuencia
de disfunciones vesicouretrales. Frecuentemente, la defecacin se acompaa de miccin.
El llenado vesical se realiza por una inhibicin del msculo detrusor, con distensin de la
vejiga y reforzamiento del tono simptico del cuello vesical. Los tensorreceptores del perin
colaboran en este sentido. En la continencia se produce una tensin del msculo detrusor y del
tejido elstico vesical, que mantienen la luz uretral cerrada.
El vaciado puede ser involuntario, como ocurre en los nios y en los animales anestesiados,
vaciado que depende de un determinado umbral. En este caso, las excitaciones de los receptores
de tensin de la vejiga invierten la respuesta, de modo que se produce una estimulacin del
parasimptico e inhibicin del simptico; hay relajacin del esfnter uretral, enseguida una
contraccin de la vejiga y el paso de la orina por la uretra facilita el vaciado vesical, ya que la
uretra posterior es especialmente sensible al paso de la orina. Juntamente con los procesos
autonmicos, involuntarios, hay que tener en cuenta los procesos motores voluntarios, pues la
contraccin voluntaria del perin puede acomodar al msculo detrusor por va refleja y hacer
desaparecer las ganas de orinar.
As pues, en la continencia, el simptico relaja el msculo detrusor y contrae el cuello
vesical. El aumento en la actividad del esfnter externo es producido por el nervio pudendo. La
miccin es una accin predominantemente parasimptica, que sucede con una relajacin del
msculo detrusor. En lo que respecta al factor voluntario, las caractersticas de la miccin son
propias de cada persona, por la integracin que se realiza a nivel enceflico.
Por lo tanto, en estos procesos hay un balance autonmico-somtico complejo que ha de
estar en equilibrio para que la funcionalidad sea correcta.
Los centros motores simpticos (medulares) correspondientes se sitan a nivel del asta
intermediolateral de los mielmeros T10 - L2. Las fibras preganglionares que surgen de estos
niveles atraviesan el tronco simptico de cada lado y se dirigen hacia la cavidad pelviana, hacia el
plexo hipogstrico inferior, donde se sitan las neuronas ganglionares simpticas, de las cuales
surgen las fibras postganglionares que acompaan a los vasos viscerales, y as formar los
correspondientes plexos que inervan a las vsceras en cuestin, por ejemplo, a la vejiga.

En cambio, en cuanto a los centros motores parasimpticos medulares, las fibras


proceden de los niveles medulares de la columna intermediolateral de S2-S4, que dan origen a los
nervios plvicos o erectores, que son fibras preganglionares que sinaptan con clulas
ganglionares que se sitan en la propia pared de la vscera pelviana correspondiente.
La inervacin motora somtica corresponde al plexo pudendo, cuyo origen est en el
asta anterior de la mdula espinal en la columna que va desde los niveles metamricos S2 a S4
Los neurotransmisores son mltiples; en el caso de la vejiga, la acetilcolina,
noradrenalina, prostaglandinas, substancia P, encefalinas, etc. En concreto, la substancia P y el
neuropptido Y contraen la vejiga; en cambio, el polipptido vasointestinal la relaja.
Para que se establezcan los reflejos oportunos tanto para la contencin as como para la
miccin se necesitan no slo las vas motoras mencionadas, sino tambin las vas sensitivas o
aferentes, que proceden al fin y al cabo de receptores situados en la zona, tanto en las vsceras
como en el propio perin, receptores de distinta categora. En la vejiga existen incluso receptores
para dolor y temperatura.
Los reflejos que subvienen a la contencin urinaria son de origen espinal, en que interviene
como va aferente el simptico, en tanto en cuanto a lo que se refiere a la estimulacin de los
esfnteres y relajacin del msculo detrusor
La modulacin neural de la miccin es ms fina que la de la continencia, ya que aqulla
alcanza niveles enceflicos. Para la iniciacin de la miccin, las fibras correspondientes van con
los nervios plvicos o parasimpticos hacia la mdula sacra, desde receptores de tensin en la
vejiga, va fibras finomielnicas y amielnicas; al mismo tiempo el sistema simptico, por medio de
fibras mielnicas y amielnicas, informa a la mdula espinal de sensaciones nociceptivas y
mecnicas de vejiga. Parece ser que el sistema simptico lleva menos informacin aferente que
las fibras del parasimptico. Las sensaciones de la uretra en cambio van con el nervio pudendo,
es decir, por va somtica, tambin hacia la mdula espinal.
En cuanto al parasimptico, las fibras llegan sobre todo a la lmina I de mdula sacra; las
fibras que acompaan al simptico llegan a la lmina X y a las porciones laterales de las lminas
V y VII de mdula lumbar. En cambio, la informacin somtica, va nervio pudendo, avanza por
cordones posteriores de mdula espinal. Una vez iniciado el reflejo de la miccin, se activan cada
vez ms los receptores para producir un aumento mayor del tren de impulsos procedentes de
vejiga y uretra posterior, lo que causa a su vez un aumento en la contraccin del msculo detrusor,
repitindose los ciclos hasta que la vejiga es vaciada.
El control neural es muy fino. Su desequilibrio puede originar incontinencia urinaria. Entre
continencia y miccin se da un simple mecanismo de on-off switching en circuitos neurales que
mantienen en relacin recproca la vejiga y la uretra.
6. Regulacin enceflica de la miccin. Los centros superiores inhiben la miccin,
excepto cuando se desea orinar. Una vez iniciada la miccin, puede contraerse voluntariamente el
esfnter externo de la uretra para interrumpir la miccin.
En cuanto al bulbo raqudeo, el ncleo raphe magnus (de los ncleos del rafe,
serotonrgicos) modula los mecanismos receptores en mdula espinal procedentes de vejiga,
mientras que el ncleo reticular magnocelular es inhibidor de la motilidad vesical. Ambas
estructuras conectan con mdula espinal por vas descendentes bien conocidas.
En cuanto a la protuberancia, se ha descrito un centro para la miccin, situado en la
formacin reticular pontina rostral, que recibe impulsos de las lminas I,V y VII de la mdula sacra;
y este centro pontino acta sobre la lmina I as como sobre el centro parasimptico

correspondiente, con lo cual queda as regulada la miccin tanto en cuanto a la va aferente como
a la eferente. La estimulacin del centro pontino de la miccin produce contraccin de la vejiga y
relajacin del esfnter uretral. Existen tambin en el puente neuronas situadas ms lateralmente
cuya estimulacin activa el esfnter estriado de la uretra, ya que enva proyecciones hacia el
ncleo correspondiente de mdula sacra responsable del esfnter, en el asta anterior (tambin
llamado ncleo de Onuf).
En el mesencfalo, la estimulacin en el gato de la sustancia gris periacueductal en su
zona dorsolateral, as como de la formacin reticular mesenceflica produce contracciones
vesicales. Es una zona que recibe proyecciones hipotalmicas y de asta intermediolateral de
mdula espinal.
El diencfalo tambin est implicado en esta regulacin, con estructuras tales como el
rea hipotalmica anterior, rea hipotalmica lateral, septum y rea preptica. Son zonas por otra
parte ricamente interconectadas y muy relacionadas con la esfera vegetativa y emocional. En los
estados de miedo y ansiedad puede desencadenarse la miccin.
La corteza cerebral tambin interviene en la modulacin de la miccin y de una forma muy
importante. La corteza es inhibidora. En concreto, se trata de la zona medial de la corteza cerebral
cercana a la rodilla del cuerpo calloso y la zona medial de la corteza somatosensorial y motora, en
la que existe una representacin del esfnter de la uretra del homnculo.
En conjunto, pudiera decirse que el sistema lmbico es crucial en el control de la miccin,
sistema que est bajo la dependencia de zonas neocorticales ms evolucionadas, lo que explica
el control voluntario de la miccin. La afectacin neurolgica de las zonas lmbicas, y tal es el caso
del tlamo lmbico y en concreto del ncleo dorsomedial y del complejo anterior talmico, provoca
incontinencia urinaria, junto con otros sntomas en que estn alterados otros ritmos vitales.
Posiblemente, el ncleo supraquiasmtico, entre otras estructuras que regulan los ritmos
circadianos, tenga que ver en los fenmenos de la enuresis nocturna, as como en la incontinencia
urinaria de enfermedades prinicas tales como el insomnio familiar grave. El xido ntrico,
mediador qumico al que ltimamente se la ha dado gran relieve, pudiera estar implicado en los
mecanismos del control neural de la miccin, ya que las zonas pontinas rostrales as como las del
prosencfalo basal que intervienen en dicha regulacin, son zonas nitrrgicas.
Bibliografa recomendada.
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