Vous êtes sur la page 1sur 9

STATUS RESPONSI

Oleh:
Indah Fitriani C11.04.2002
Dani Farid A C11.04.0035
Pembimbing :
Juke Roslia Saketi,dr, SpPD - KGEH
I. Keterangan umum
Nama

: Tn. AS

Jenis kelamin

: Pria

Umur

: 49 tahun

Alamat

: Kp. Cipicung, Bale Endah Bandung

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Pendidikan

: SLTA

Status pernikahan

: Menikah

Tanggal masuk RS

: 11 November 2005

Tanggal pemeriksaan

: 16 November 2005

II. Keluhan utama


Perut membesar
III. Anamnesis khusus (autoanamnesis, 17 November 2005)
Sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh perutnya membesar dan
semakin lama semakin besar, yang dirasakan bila memakai calana samakin lama semakin
sempit. Perut yang membesar ini dirasakan merata, tidak dirasakan adanya benjolan, tidak
nyeri perut, dan tidak ada panas badan. Keluhan perut membesar ini disertai keluhan lemah
badan, nafsu makan berkurang, dan perut lekas kenyang, penurunan barat badan, yaitu
sebanyak 10 kg. Keluhan perut membesar kemudian disusul dengan bengkak pada kedua kaki
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Buang air kecil seperti air teh diakui oleh
penderita. Buang air besar tidak ada kelainan

Keluhan perut membesar telah dirasakan sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Penderita kemudian dirawat di RS Bina Sehat selama 2 minggu. Selama dirawat, penderita
merasakan rambut di dada dan ketiaknya menjadi rontok. Penderita tidak memperhatikan
matanya menjadi kuning. Penderita dikatakan menderita sakit liver dan dilakukan pengeluaran
cairan perut. Penderita pulang dengan perbaikan (perut dirasakan mengecil), kemudian dalam
waktu 2 bulan setelah dirawat, keluhan timbul kembali, penderita kembali dirawat selama 1
bulan dan kembali dilakukan pengeluaran cairan perut. Setelah pulang, dalam waktu 1bulan,
penderita kembali merasakan perutnya membesar, kemudian penderita datang ke RSHS.
Penderita tidak pernah mengalami penurunan kesadaran, sering mengantuk, kejang, perubahan
bau mulut, ataupun tulisan tangan menjadi lebih buruk.
Sejak 1 tahun SMRS, penderita merasa sesak napas bila beraktivitas (berjalan 200m).
Tidak ada keluhan sering terbangun pada malam hari karena sesak maupun ingin buang air
kecil. Penderita merasa lebih nyaman tidur dengan 2 bantal.
Penderita mengetahui sakit tekanan darah tinggi sejak 5 tahun sebelum masuk rumah
sakit, tekanan darah tertinggi 200/?, rata-rata 170/?. Penderita tidak kontrol teratur. Empat
tahun sebelum masuk rumah sakit, penderita dikatakan menderita penyakit jantung koroner
ketika melakukan medical check-up.
Tidak ada riwayat penyakit kuning sebelumnya. Penderita memiliki riwayat meminum
alkohol (intisari alkohol 40%), yaitu 1 botol minuman (nama dan jenis tidak diketahui),
dalam seminggu selama 30 tahun (sejak tahun 1970-an dan baru berhenti 4 tahun sebelum
masuk rumah sakit). Penderita tidak memiliki riwayat pembuatan tatto jarum pada tubuhnya.
Tidak ada Riwayat transfusi darah. Tidak ada riwayat penggunaan obat obatan suntik atau
mengalami pembedahan, dan tidak pernah mengkonsumsi jamu-jamuan dalam jangka waktu
lama. Riwayat penyakit kuning dalam keluarga tidak ada.
IV. Keterangan tambahan
Penderita telah dirawat selama 6 hari di R.13, telah mendapat pengobatan berupa :
Bedrest duduk, 02 3 liter/menit, infuse jaga D-5%, diit rendah garam tinggi protein,
Spironolakton 50 mg (1-0-0), Furosemid, KSR 1x600 mg, Curcuma 3x1 tab, Aspilet 2x1 tab,
Radin 2x1 tab, dan Captopril 3x12,5 mg.

V. Pemeriksaan fisik (17 November 2005)


A. Kesan umum
1. Keadaan umum
Kesan sakit

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: kompos mentis

Tinggi Badan : 168 cm


Berat badan

: 67 kg

Lingkar perut

: 106,5 cm

Gizi

: kurang

2. Tanda vital
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi=HR

: 84 x/menit, irama regular, tipe equal, isi cukup

Respirasi

: frekuensi 24x/menit, tidak cepat dan tidak dalam, corak


pernapasan thorakoabdominal

Suhu

: 36,0C

B. Pemeriksaan khusus
1. Kepala
Rambut

: hitam, tidak kusam, tidak rontok

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera subikterik


Pupil bulat isokor ODS 3 mm, RC +/+

Telinga

: tidak ada kelainan

Hidung

: pernapasan cuping hidung (-), sekret (-)

Bibir

: sianosis perioral (-)

Lidah

: frenulum linguae subikterik

2. Leher
Kulit

: spider naevi (-), ikterik (-)

JVP

: penuh

KGB

: tidak teraba

Trakea

: deviasi (-)

3. Ketiak
Kerontokan rambut ketiak (+)

4. Thoraks
Thoraks depan
a. Inspeksi
Bentuk umum

: simetris

Pergerakan

: simetris

Spider naevi

: (+)

Alopecia pectoralis

: (+)

Tato

: (-)

Gynaecomasti

: (-)

Ictus cordis

: tampak di ICS V linea axillaris anterior sinistra

b. Palpasi
Ictus cordis

: teraba di ICS V linea axillaris anterior sinistra, tidak


kuat angkat, thrill (-)

Vokal fremitus

: kiri=kanan

c. Perkusi
Batas Paru-Hepar

: Sulit dinilai

Paru-paru

: sonor, kiri=kanan

Jantung

: batas kanan : linea sternalis dextra


batas kiri

: linea axillaris anterior sinistra

batas atas : ICS 3 sinistra


d. Auskultasi
Jantung

: S1 (+), S2 (+), normal,reguler,S3 (-),S4 (-),Murmur (-)

Paru-paru

: vesicular breath sound kiri=kanan


vokal resonans normal kiri=kanan
ronkhi -/-, wheezing -/-

Thoraks Belakang
a. Inspeksi
Paru : pergerakan hemithoraks kiri = kanan
b. Palpasi
Vokal fremitus normal, kiri = kanan
c. Perkusi
Sonor, kiri = kanan

d. Auskultasi
VBS kiri = kanan
Vokal resonans kiri = kanan
Ronkhi -/- wheezing -/5. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk

: cembung, pembesaran merata

Umbilikus

: prolaps

Kulit

: venektasi (-), ikterik (-)


Tato ( -)

b. Palpasi
Dinding perut : tegang
Nyeri tekan

: (-)

Hepar

: sulit dinilai

Lien

: sulit dinilai

c. Perkusi
Ruang traube

: isi

Pekak samping : (+)


Ascites

: batas kiri 5 cm, batas kanan 5 cm, batas bawah 6 cm dari


umbilikus

d. Auskultasi
Bising usus

: (+) normal

6. Genital
Kerontokan bulu pubis : (+)
7. Ekstremitas
Superior

: spider naevi (-)


palmar eritem +/+
edema +/+
liver nail +/+
clubbing (-)
flapping tremor (-)
tato (-)

Inferior

: edema +/+
liver nail +/+
clubbing (-)
tato (-)

VI. Pemeriksaan penunjang


Pemeriksaan
Hb
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Diff.count
Bilirubin total
Bilirubin direk
SGOT
SGPT
Alkali fosfatase
Gamma GT
Ureum
Kreatinin
Glukosa sewaktu
Natrium
Kalium
LED
Kolesterol total
HDL
LDL
Trigliserida
Anti HBC total
Hbs Ag
Urine
BJ
pH
Protein
Reduksi
Bilirubin
Urobilinogen
Nitrit
Keton
Eritrosit
Leukosit
Epitel
Albumin serum
Protein total
LDH serum
Cairan asites
Jumlah
Warna
Kejernihan
sel
PMN

9 Nov 2005
14,8
8100
43
307000

11 Nov 2005

12 Nov 2005

0/0/2/78/18/1
2,95
1,7
53
29
140
92
56
1,31
120
132
4,1
4,1

56
1,3
74
130
3
3/10
104
13
73
92
(-)1,29
(-)

1,02
5
(-)
(-)
(-)
8
(-)
(-)
0-1
1-2
0-1
3,4
6,4
497
2000 cc
kuning
keruh
20
10

MN
Rivalta
Glukosa
Protein
Albumin asites
LDH asites
Bakteri

90
(+)
117
3800
2,1
210,9
Gram (-)

VIII. Diagnosis banding


1. Cardiac sirosis + decompensatio kordis kiri-kanan fc sulit dinilai
2. Sirosis hepatis child B e.c DD/ -HBV
-HCV
-Alkohol
+ decompensatio kordis kiri-kanan fc sulit dinilai
IX. Diagnosis kerja
Cardiac sirosis + decompensatio kordis kiri-kanan fc sulit dinilai
IX. Usul pemeriksaan
USG hepatobilier
Pemeriksaan Ekhokardiografi
Biopsi Hati
X. Penatalaksanaan
Umum

: - Tirah baring duduk


- O2 3 liter/menit

- Diit hepar 1600 kkal, rendah garam tinggi protein


Khusus

: - Infus jaga dextrose 5 %


- Spironolakton 3 x 200 mg/hari
- Furosemid 2 x 40 mg
- KSR 1 x 600 mg
- Curcuma 3x1 tab
- Aspilet 2x1 tab
- Radin 2x1 tab
- Captopril 3x12,5 mg

XI. Prognosis
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam