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ROYAUME DU MAROC

MINISTERE DE LA SANTE
DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES
DIVISION DE LA FORMATION
SERVICE DE LA FORMATION CONTINUE

SYSTEME NATIONAL
DE SANTE
Module l'usage des professionnels de
sant.

Table des matires

INTRODUCTION GENERALE ...................................................................................4

LE SYSTEME NATIONAL DE SANTE ........................................................................ 5


2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9

LA STRATEGIE SECTORIELLE DE SANTE ...............................................................30


3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6

LES OBJECTIFS PEDAGOGIQUES DE LUNITE : ..................................................................... 7


INTRODUCTION : ............................................................................................................... 8
CLARIFICATION DES CONCEPTS : ........................................................................................ 8
DEFINITION DE LA SANTE : ............................................................................................... 8
QUEST - CE QUON ENTEND PAR SYSTEME ? ................................................................. 8
COMMENT DEFINIR UN SYSTEME DE SANTE ?...................................................................... 8
LES COMPOSANTES DU SYSTEME NATIONAL DE SANTE : ..................................................... 9
LE DISPOSITIF DE LOFFRE DE SOINS............................................................................... 24
LES AUTRES COMPOSANTES DU SYSTEME ...........................................................27
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES DE L'UNITE ............................................................... 32
DEFINITIONS ................................................................................................................. 33
CADRE DANALYSE ET DE CONCEPTUALISATION DE LA STRATEGIE SECTORIELLE................. 34
AMELIORATION DE LA SANTE ............................................................................... 36
LES OBJECTIFS GENERAUX DE SANTE.................................................................. 41
LES PRINCIPALES REFORMES DU SYSTEME DE SANTE ....................................................... 42

LES PROGRAMMES DE SANTE .............................................................................60


4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
4.11
4.12
4.13
4.14

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES .................................................................................... 62


INDRODUCTION......................................................................................................... 63
QUELQUES DEFINITIONS ......................................................................................... 64
LE PROGRAMME DE PRISE EN CHARGE INTEGREE DE L'ENFANT ..................... 65
PROGRAMME DE PROMOTION DE LA SANTE ........................................................ 66
PROGRAMME DE LA MATERNITE SANS RISQUE ................................................... 67
PROGRAMME DE PLANIFICATION FAMILIALE...................................................... 69
PROGRAMME NATIONAL D'IMMUNISATION ........................................................... 70
PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES DIARRHEIQUES...................... 71
PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES DE CARENCE .......................... 71
PROGRAMME DE SANTE SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE......................................72
PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES IST-SIDA.................................................... 73
PROGRAMME DE LUTTE ANTITUBERCULEUSE .....................................................74
PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS
RESPIRATOIRES AIGUS .......................................................................................... 76
4.15 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LEPRE ............................................................... 77
4.16 PROGRAMMES DE LUTTE CONTRE LES MALADIES PARASITAIRES ................... 78
4.17 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES EPIDEMIQUES .......................79
4.18 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES ZOONOSES .................................................80
4.19 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LA CECITE......................................................... 81
4.20 PROGRAMME DE L'ASSAINISSEMENT DE BASE ................................................... 82
4.21 PROGRAMME DE L'HYGIENE ALIMENTAIRE..........................................................83
4.22 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES VECTEURS................................................ 84
4.23 PROGRAMME DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE ........................................ 85

3
4.24
4.25
4.26
4.27
4.28

LUTTE CONTRE L'HYPERTENSION ARTERIELLE .................................................. 85


LUTTE CONTRE LE RHUMATISME CARDIAQUE .....................................................86
LUTTE CONTRE LES CANCERS................................................................................. 87
PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES MENTALES ............................ 88
PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES TROUBLES DUS
A LA CARENCE EN IODE.......................................................................................... 89
4.29 LA PREVENTION ET LA LUTTE CONTRE LE DIABETE ......................................... 89
4.30 PROGRAMME DE SANTE BUCCO-DENTAIRE ............................................................... 90
4.31 PROGRAMME DE REHABILITATION PHYSIQUE ..................................................... 91
5

PRINCIPES DE BASE DE L'EPIDEMIOLOGIE ........................................................92


5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
5.9
5.10
5.11
5.12

LES OBJECTIFS PEDAGOGIQUES DE LUNITE : ................................................................... 94


DEFINITION DE L'EPIDEMIOLOGIE ......................................................................... 95
LA DEMARCHE EPIDEMIOLOGIQUE ....................................................................... 95
LA DEMARCHE EPIDEMIOLOGIQUE (SCHEMAS) .......................................................97
LA SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE : .............................................................. 98
CLASSIFICATIONS ................................................................................................... 100
PLACE DE L'EPIDEMIOLOGIE EN SANTE PUBLIQUE ........................................... 102
LES MESURES DE FREQUENCES............................................................................ 103
LES MESURES DE DISTRIBUTION ......................................................................... 108
APPROCHE A L'INVESTIGATION D'UNE EPIDEMIE .............................................. 110
DEFINITIONS............................................................................................................. 117
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ........................................................................ 119

LA FORMATION .................................................................................................. 120


6.1
6.2
6.3
6.4
6.5

OBJECTIFS DE LUNITE .......................................................................................... 122


LA FORMATION MEDICALE ............................................................................................. 123
LA FORMATION PARA MEDICALE.................................................................................... 124
LA FORMATION CONTINUE ............................................................................................. 128
L'INSTITUT NATIONAL D'ADMINISTRATION SANITAIRE .................................... 135

INTRODUCTION GENERALE
Les professionnels de sant nouvellement recruts se heurtent un certain nombre de problmes
lis la mconnaissance de systme de sant de son organisation et de son environnement rendant
difficile parfois leur intgration dans lorganisation.
Portant de cette problmatique et suite aux constats relevs au niveau du terrain ainsi quaux
besoins exprims par cette population mdicale, infirmire et gestionnaire, il a t dcid dlaborer
un module dintgration de ces nouvelles recrues.
Lobjectif de ce module est de faciliter lintgration des nouvelles recrues dans notre systme par
une meilleure connaissance des structures, du fonctionnement et de lenvironnement de notre
organisation.
Ce document labor grce lappui de lorganisation mondiale de la sant est destin
principalement aux professionnels mdicaux, infirmiers et gestionnaires nouvellement recruts, il peut
tre consult aussi par dautres personnels pour la prparation des concours et examens.
Il a t labor par des personnes ressources du domaine suite un effort de synthse et de
compilation des principaux documents du dpartement. Il est organis en units et chaque unit
est prsente sous forme de chapitres avec les objectifs qui sont assigns pour chaque partie.
La premire partie prsente le systme national de sant avec une dfinition des concepts, une
prsentation des composantes du systme national de sant et du dispositif de loffre de soins.
La deuxime partie de ce document nous donne un aperu sur la stratgie sectorielle et le plan
de dveloppement socio-conomique 2000-2004 avec les principaux objectifs de sant et les rformes
du systme projetes.
Les programmes de sant dvelopps par les diffrentes directions font lobjet de la troisime
partie de ce document qui prcise pour chaque programme ses objectifs, les principales activits et
points clefs de la stratgie de lutte et les indicateurs de suivi.
Une partie est rserve au rappel de quelques notions fondamentales en pidmiologie depuis la
notion de surveillance pidmiologique jusquaux mesures de frquence.
Enfin la dernire partie nous prsente le systme de formation de base et continue de notre
dpartement.

LE SYSTEME NATIONAL DE SANTE

Contenu de l'unit

2.1

Les Objectifs pdagogiques de lUnit

2.2

Introduction

2.3

Clarification des concepts

2.4

Dfinition de la sant

2.5

Quest - ce quon entend par systme ?

2.6

Comment dfinir un systme de sant ?

2.7

Les Composantes du systme national de sant

2.8

Le dispositif de loffre de soins

2.9

Les autres composantes du systme

2.1

LES OBJECTIFS PEDAGOGIQUES DE LUNITE :

Dfinir les concepts :

Sant
Systme sanitaire

Citer les principales composantes du systme national de sant.

Prsenter sous forme d'un schma l'organigramme du ministre de la


sant.

Rdiger les principales attributions de chaque direction du ministre de


la sant.

Prsenter schmatiquement l'organigramme :

D'une dlgation mdicale provinciale /


prfectorale,
D'une direction rgionale de la sant.

Dfinir les types d'hpitaux selon :

La capacit litire,
Le mode de gestion,
La spcificit de l'tablissement,
Le niveau d'intervention

Citer les formations sanitaires et les structures d'appui qui composent le


rseau de soins de sant de base.

Dfinir les 3 types de stratgies de couverture des soins de sant de


base.

Enumrer les lments qui constituent le dispositif de loffre de soins


dans le secteur public

2.2

INTRODUCTION :

Lorganisation et le dveloppement de la sant joue un rle fondamental dans lamlioration


de la productivit de la population et de son bien-tre.
Le Ministre de la sant a dfini lensemble des actions du systme national de sant afin
quil produise des prestations de qualit, rduise les disparits rgionales dans le secteur et
augmente les ressources permettant de prserver les acquis et dtendre la couverture sanitaire.

2.3

CLARIFICATION DES CONCEPTS :

2.4

DEFINITION DE LA SANTE :

La SANTE est un tat dynamique de complet bien tre physique, mental et social et ne
consiste pas seulement en une absence de maladie ou dinfirmit .
La Sant est lquilibre et lharmonie de toutes les possibilits de la personne humaine
(biologiques, psychologiques, sociologiques), cet quilibre exige la satisfaction des besoins
fondamentaux et ladaptation lenvironnement en perptuelle mutation .

2.5

QUEST - CE QUON ENTEND PAR SYSTEME ?

Un systme cest un ensemble structur dlments cohrents (lis les uns aux autres)
concourant au mme ensemble dobjectifs.

2.6

COMMENT DEFINIR UN SYSTEME DE SANTE ?

Un systme de sant peut se dfinir comme tant :Toutes activits, officielles ou non, qui
portent sur les services de sant mis la disposition dune population donne et sur lutilisation
de ces services par la population
Un systme de sant est un agencement complexe des activits des professionnels de la
sant et des divers agents qui participent leur financement (soins et autres activits connexes).
Les activits finances dpassent le simple cadre des soins (hospitaliers et ambulatoires) et des
biens mdicaux pour toucher dautres secteurs lis la sant, savoir lenseignement, lhygine,
la prvention collective et la recherche .
(Zine Eddine El Idrissi My D. 1998 b P.24)

Le systme National de sant se dfinit comme lensemble des ressources humaines,


matrielles, financires ainsi que les institutions et activits destines a assurer la promotion, la
protection, la restauration et la rhabilitation de la sant de la population
(Ministre de la sant, projet de loi relatif au systme national de sant et loffre de soins)

2.7

LES COMPOSANTES DU SYSTEME NATIONAL DE


SANTE :

Le systme national marocain de sant se compose des secteurs suivants :


Un secteur Etatique comprenant :
Le Ministre de la Sant
Les services de sant des Forces Armes Royales
Les services de sant relevants des collectivits locales
Un secteur mutualiste, des assurances et des tablissements publics.
Un secteur public
Un secteur traditionnel.
En somme, le Systme national de sant peut tre rsum en 3 secteurs principaux :
Secteur public
Secteur priv but non lucratif
Secteur priv but lucratif.

LE SYSTEME NATIONAL MAROCAIN DE SANTE

Secteur Public

*Rseau hospitalier public


*Rseau de soins de sant de
base
*Instituts et laboratoires
nationaux
*Services de sant des FAR.
*Bureau municipaux et
communaux dhygine

Secteur Priv but


non lucratif

*Hpitaux et tablissements de
soins de la CNSS, des
mutuelles, de lOCP et
lONE.
*Cabinet dentaires et
laboratoires danalyse des
mutuelles
*Hpitaux et centres de soins
des ligues et fondations

Secteur Priv but


lucratif

*Hpitaux et cliniques prives


*Cabinets libraux
*Opticiens prothsistes
*Officines

Figure 1 : Schma du systme national de sant


Les principes fondamentaux du systme national de sant Marocain concourent
essentiellement allonger lesprance de vie en bonne sant du citoyen, amliorer la qualit de
son existence, pour permettre son implication active dans le dveloppement conomique et social
et favoriser un dveloppement sanitaire harmonieux et intgr dans tous le pays. :

10

2.7.1 LE MINISTERE DE LA SANTE :


Le dpartement de la sant est charg de llaboration et de la mise en uvre de la politique
du gouvernement en matire de sant de la population. Il est le garant de la promotion du bien
tre physique, mental et social des citoyens et agit en liaison avec les dpartements concerns.

2.7.1.1

Organisation :

Lorganisation du Ministre de la sant comprend linstar de la structure des autres


dpartements un cabinet du ministre, une administration centrale et des services priphriques

2.7.1.2

Organigramme du Ministre de la sant

Figure 2 : Organigramme du Ministre de la Sant

Inspection
Gnrale

LE MINISTRE
Cabinet

Secrtariat Gnral

Direction de la population

D. de lEpidmiologie et de
lutte contre les maladies

Division de
l'approvisionnement

Division du Parc-Auto
et des affaires
gnrales

Division de
lInformatique et des
mthodes

Dlgations
aux Wilayas,
Provinces &
Prfectures

D. des Hpitaux et des


soins ambulatoires

D. Mdicament et de la
Pharmacie

D. Equipements et de la
maintenance

Direction des Ressources


Humaines
Institut National
dAdministration
Sanitaire

D. Rglementation et du
Contentieux

D. de la Planification et
Ressources Financires

11

2.7.1.3

Attributions du ministre de la sant

Dfinition des priorits sanitaires nationales et laboration de la stratgie sectorielle


Rgulation et coordination du dveloppement du secteur
Planification de loffre de soins
Dveloppement de la lgislation sanitaire
Monitoring de la performance des institutions et processus de leur accrditation
Elaboration dune politique sur la recherche et le dveloppement.
Rgulation du financement et allocation des ressources aux rgions.
2.7.1.3.1 LAdministration centrale :

Elle est conue sur le modle hirarchique combin avec le principe de spcialisation et de la
division de travail et comprend :

Le Ministre de la sant :
Le Secrtariat gnral :
Cest une institution qui assure sous lautorit du Ministre des tches techniques et
administratives importantes et diverses, sa tte un secrtaire gnral, considr comme
deuxime responsable aprs le Ministre, il assure la continuit de ladministration sanitaire ainsi
que la coordination des structures du dpartement.

Linspection gnrale :
Cette institution procde sous lautorit du Ministre et sur ses instructions au contrle de
lutilisation des moyens et ressources mis la disposition de tout le dpartement et informe
rgulirement le Ministre sur le fonctionnement des services.

Les Directions centrales :


Constituent le centre de conception de laction sanitaire, de direction et dimpulsion des
structures qui leur sont rattaches (divisions et services) Les directions assurent les grandes
tches du dpartement.
2.7.1.3.1.1 Organisation et attributions des services centraux
Formulation des politiques de sant applicables aux activits inter et intra sectorielles et
fixation des priorits.
Elaboration des plans nationaux sanitaires
Allocation des ressources
Surveillance et valuation de lefficacit et efficience du systme
Appui technique aux rgions
Contrle des qualit des produits pharmaceutiques
Rglementation du dveloppement du personnel y compris la formation
Rglementation des organismes prestataires de soins secteur priv
Encadrement/coordination des tablissements de soins nationaux et instituts
denseignement et de recherche.
Dveloppement de la coopration bi et multilatrale
Coordination des diverses sources de financement
Rpartition rationnelle et quitable des fonds et subventions entre rgions/provinces

12
2.7.1.3.1.2 Direction de la planification et des ressources financires

PLANIFICATION ET
RESSOURCES FINANCIERES

Planification et tudes

Division Financire

Coopration

Planification, carte
sanitaire,
tudes/informations/cono
mie sanitaire

Budget, comptabilit, suivi et


valuation des ressources
financires

Bilatrale, rgionale,
Organisations
internationales,
intergouvernementales,
ONG, collectivits locales

Attributions :
Contribution la dfinition des orientations en matire de la planification sanitaire dans
le pays
Ralisation des tudes sectorielles ou intersectorielles en vue danalyser la situation
sanitaire.
Harmonisation des programmes daction en liaison avec les organismes publics ou
privs des mthodes comptables, conformment aux orientations nationales en matire
de prvention, de soins et dencadrement sanitaire.
Recherche et proposition des projets dinfrastructure lis la carte sanitaire.
Coordination de laction du ministre dans le domaine budgtaire et mise en place des
crdits en les dlguant aux sous ordonnateurs et tenue de la comptabilit de tout le
dpartement.
Ralisation dtudes conomiques sur le systme de sant en termes dvaluation et de
prvision.
Jouer le rle dobservatoire dutilisation des moyens budgtaires et extrabudgtaires
Contribution la mise en uvre du systme de lassurance maladie dans les limites des
comptences du ministre.
Promotion de la coopration dans le domaine de la sant, recherche, inventaire et
mobilisation des aides de coopration pouvant tre consenties au Maroc pour le
dveloppement de la sant.

13
2.7.1.3.1.3 Direction des Ressources Humaines

uvres
sociales

RESSOURCES HUMAINES
Informatique
et actes
collectifs

Gestion du personnel
Mdical, paramdical et
administratif,
Affaires disciplinaires

Formation
Formation de base
Formation continue

Contrle de la sant des


fonctionnaires
Congs maladies et
homologation,
Aptitude lemploi

Gestion
prvisionnelle
et des postes
budgtaires

Attributions :
Formation professionnelle et recyclage du personnel.
Affectation, recrutements, administration et gestion des affaires du personnel et
promotion des actions duvres sociales.
Rponse aux besoins exprims par les diffrents services du dpartement sur la base de
plans dacquisition et de dveloppement des ressources humaines.
Elaboration et suivi des plans de formation des cadres administratifs, mdicaux,
pharmaceutiques, dentaires et des infirmiers en concertation avec le personnel
concern.
Evaluation de ladquation de la formation du personnel aux exigences du mtier et
emploi et adaptation des programmes de formation.
Tenu dun fichier informatique du personnel.
Description des postes des fins dvaluation, de planification et de formation.
Etablissement des besoins qualitatifs et quantitatifs du ministre en personnel sur la
base des priorits et des objectifs des plans.
Instruction des dossiers soumis au conseil de sant en matire de congs, maladies,
homologations et contrle de laptitude lemploi.

14
2.7.1.3.1.4 Direction de lEpidmiologie et de la Lutte Contre les Maladies

Service
administratif

DIRECTION DE LEPIDEMIOLOGIE ET
DE LA LUTTE CONTRE LES MALADIES

Institut National
dHygine

Centre National de
Radioprotection

Maladies non
transmissibles

Maladies
transmissibles

Sant mentale et
maladies dgnratives
Mdecine buccodentaire
Sant des travailleurs
Maladies mtaboliques
Maladies cardiovasculaires et noplasiques

Maladies parasitaires
Maladies respiratoires
Maladies oculaires et
otologiques
Maladies
dermatologiques
MST/SIDA
Maladies
pidmiques

Hygine du milieu

Assainissement de base
Hygine alimentaire
Lutte anti- vectorielle
Action intersectorielle
Salubrit de
lenvironnement

Service de surveillance
pidmiologique

Attributions :
Surveillance pidmiologique de la population et tenu du fichier pidmiologique
central.
Evaluation des caractristiques pidmiologiques de la population et ralisation des
enqutes et tudes en matire dpidmiologie.
Conception et ralisation des programmes de lutte contre les maladies
Programmation et ralisation des actions visant protger le milieu ambiant.
Contrle de la qualit des laboratoires de biologie relevant du ministre et dfinition
des normes techniques de leur fonctionnement.
Promotion et participation au contrle de lapplication de la rglementation en matire
de radioprotection.
Contrle sanitaire des denres alimentaires.

15
2.7.1.3.1.5 Direction Du Mdicament et de la Pharmacie
MEDICAMENT
ET
PHARMACIE

Laboratoire National de Contrle


du Mdicament
Physico-chimie
Assurance qualit
Essais biologiques

Pharmacie

Visas, Homologations et autorisations


Stupfiants
Suivi du secteur
Service des activits conomiques

+Attributions :
Elabora
tion des normes de fabrication, de conditionnement, de circulation, de vente et de
stockage des mdicaments, produits pharmaceutiques et parapharmaceutiques.
Fixation du cadre des prix des mdicaments et des spcialits pharmaceutiques.
Contrle technique et contrle de la qualit des mdicaments et des spcialits
pharmaceutiques.
Etablissement et mise jour de la liste des mdicaments essentiels.
Dtermination analytique et des essais ncessits par le contrle des mdicaments, des
spcialits pharmaceutiques et des articles destins lusage de la mdecine.
Inspection des officines, grosseries et laboratoires de fabrication.
Dlivrance des visas et des autorisations de dbit des produits pharmaceutiques.
Gestion de la banque de donnes technique et conomique sur les mdicaments.

16
2.7.1.3.1.6 La Direction de la Population
DIRECTION DE LA
POPULATION

Administratif

Rhabilitation et
griatrie

Planification Familiale (PF)


*Programmation et
planification des activits
de PF
*Coordination et
collaboration
intersectorielle

Division de Sant
Scolaire et Universitaire

Division de la Sant
Maternelle et infantile
Division de lIEC

*Enseignement prscolaire
et fondamental
*Enseignement
Secondaire/universitaire

*Protection de la sant
infantile
*Protection de la sant
de la mre

*Production
*Conception
*communication

Attributions :
Promotion et excution des programmes de planification familiale et des programmes
relatifs la sant maternelle et infantile.
Programmation et ralisation des actions de rhabilitation physique et de griatrie.
Coordination des activits dinformation, dducation et de communication des
diffrents programmes.
Appui aux diffrentes directions et excution des travaux pour le compte des diffrents
programmes sur le plan dInformation / Education / Communication .

17
2.7.1.3.1.7 La Direction des Hpitaux et des Soins Ambulatoires

HOPITAUX ET SOINS
AMBULATOIRES
Centre National de
Transfusion
Sanguine

Urgences et Secours
Urgentologie
Coordination intersectorielle
Logistique

Hpitaux
Programmation des
actions hospitalires
Suivi/valuation
Budget

Soins Ambulatoires
Soins ambulatoires
Couverture sanitaire et
intgration des
activits

Assistance
Assistance sociale
Assistance
mdicale gratuite

Attributions :
Coordination des actions du dpartement en matire hospitalire et suivi des activits
des hpitaux.
Etablissement des bilans des activits des hpitaux.
Contribution llaboration de la stratgie du dpartement en matire de soins
ambulatoires.
Evaluation de laction du rseau ambulatoire sur le plan de la qualit et de
laccessibilit des prestations.
Gestion de laction du dpartement en matire dassistance sociale et de lassistance
mdicale gratuite au profit des indigents.
Contribution au dveloppement des moyens logistiques pour faire face aux
catastrophes, y compris le ramassage mdicalis des victimes et la coordination des
programmes.
Dfinition des stratgies de restructuration des services des urgences travers le
royaume.
Dfinition des programmes de formation en urgentologie et contribution leur
ralisation.
Organisation, planification et valuation des tches relatives la collecte, au stockage,
au traitement, lutilisation et la distribution du sang et de ses drivs.

18
2.7.1.3.1.8 La Direction des Equipements et de la Maintenance
EQUIPEMENT ET
MAINTENANCE

Btiments et Architecture
Etudes architecturales
Travaux de gnie civil
Installations techniques

Matriel et Equipements
Biomdicaux
Maintenance
Etudes et acquisitions

Marchs

Patrimoine et
Programmation
Patrimoine
Programmation et suivi
budgtaire

Attributions
Excution du budget dinvestissement du ministre.
Etude et suivi de ralisation des projets darchitecture, de btiment et de construction.
Etude, programmation et suivi de ralisation des projets dquipement en matriel
biomdical et biotechnique.
Maintenance, amnagement et prparation du patrimoine immobilier et matriel.
Recherche et normalisation de linfrastructure des quipements.
Gestion administrative, entretien des installations des services centraux et tenue des
inventaires des patrimoines foncier et bti du dpartement.

19
2.7.1.3.1.9 La Direction de la rglementation et du Contentieux
REGLEMENTATION
ET CONTAENTIEUX

Rglementation

Etudes juridiques et Statuts


Lgislation et rglementation sanitaire
Conventions et relations avec les
associations vocation sanitaire

Contentieux et affaires professionnelles


Contentieux
Installation des professions
rglementaires
Etablissements de soins et laboratoires
danalyse

Attributions :
Etudes juridiques et laboration des projets de textes lgislatifs et rglementaires en
matire de sant.
Instruction des dossiers contentieux impliquant le ministre.
Suivi administratif des relations du dpartement avec les autres administrations, les
collectivits locales et les associations nationales.
Participation au contrle de lexercice des professions rglementes.
Appui aux autres directions du ministre en matire juridique.

20
2.7.1.3.1.10 La Division du Parc Auto et Affaires Gnrales
PARC AUTO ET
AFFAIRES GENERALES

Maintenance du Parc-Auto

Gestion des moyens de mobilit

Affaires Gnrales

Attributions :
Gestion et maintenance du Parc auto et des moyens de mobilit du ministre.
2.7.1.3.1.11 La Division de lApprovisionnement

DIVISION DE
LAPPROVISIONNEMENT

Service
dApprovisionnement

Service de Marchs

Service de Gestion des


Stocks

Attributions :
Excution des dpenses communes des diffrentes directions
Acquisition, stockage et distribution des produits pharmaceutiques, des mdicaments et
des produits dintendance.

21
2.7.1.3.1.12 La Division de lInformatique et des Mthodes

DIVISION DE
LINFORMATIQUE ET DES
METHODES

Service des tudes et de la coordination

Service dExploitation et dAppui

Attributions :
Animation des activits informatiques du ministre par llaboration et la gestion dun
schma directeur.
Appui technique en matire dinformation aux services centraux et aux services
extrieurs.
Dcret 2-94-285 du 21 novembre 1994 relatif aux attributions et
lorganisation du ministre de la sant

2.7.1.3.2 Les services extrieurs :


2.7.1.3.2.1 Organisation :
Les services extrieurs de la sant sont constitus en dlgations prfectorales et provinciales.
Chaque dlgation est place sous lautorit dun mdecin dlgu. Chacune de ces
dlgations est charge dans la limite de son primtre territorial de lanimation, du contrle et
de la coordination des activits des activits des services qui la composent.
2.7.1.3.2.2 Mission des services extrieurs :
Les services extrieurs prennent des mesures destines prserver et promouvoir la sant
des habitants.
Ils concourent la protection prventive et curative de la sant de la population
Assurent la gestion des ressources humaines financires et matrielles mobilises et les
activits dtude, de planification, de programmation, dvaluation, de contrle, de suivi et de
recherche.
2.7.1.3.2.3 Organigramme dune dlgation mdicale provinciale/prfectorale
Le service administratif et conomique : Il est charg du suivi et de la coordination des toutes les
affaires administratives, conomiques et gnrales.
Le service des soins curatifs : responsable de la coordination du systme de soins, suivi
valuation et appui technique aux formations hospitalires et aux ESSB.

22
Le service de la promotion de la sant : assure lanimation, la programmation et le suivi
valuation des activits de prvention et de promotion de la sant.
Figure n 14 : Organigramme dune dlgation mdicale provinciale/prfectorale

Service Administratif et
Economique

MEDECIN DELEGUE

Service de soins curatifs

Service de promotion de
la sant

Etablissements
Hospitaliers

Etablissements de soins
de sant de base (ESSB)

Structures
dAppui

Au niveau des Wilayas, la prfecture mdicale chef-lieu comprend en outre les services
suivants :
Service dhygine du milieu : qui soccupe du contrle et la supervision des
actions en matire de surveillance dhygine.
Service de planification et de lappui : Charg de la coordination et du suivi des
activits de planification et de programmation sanitaire.
Service de maintenance : Assure la gestion et maintenance des quipements et
installations biomdicaux et techniques.
2.7.1.3.2.4 Attributions des services provinciaux et prfectoraux

Organisation et direction des services hospitaliers dans la province


Gestion de tous les autres tablissements de soins du secteur public
Excution des programmes de sant
Gestion des budgets
Coordination et supervision de tous les services de sant assurs dans la province.
Encouragement de participation des collectivits locales la planification sanitaire
locale.
Prparation dun plan annuel de sant.
Mobilisation de fonds locaux supplmentaires pour les projets dinvestissement.
Formation en cours demploi des agents de sant.
2.7.1.3.2.5 Organisation rgionale des services de sant
Lorganisation territoriale des services rgionaux de sant rpond au souci de
dconcentration, sur le plan structurel, la direction rgionale cre dans chacune des chefs lieux
de rgions constituerait le relais entre les dlgations provinciales et ladministration centrale.
Elle sera investi dune mission de reprsentant du pouvoir central au niveau de la rgion.

23
2.7.1.3.2.6 Organigramme de la direction rgionale de sant
Figure n15 : Organigramme de la direction rgionale de sant
GOUVERNEUR
REGIONAL
Conseil rgional

Dlgation
Rgionale de
sant

Commissions
permanentes
Comm.
Environnement
C. Sant-Hygine

Centre
hospitalier
rgional

Comit de
coordination
intra - rgional

C.Hospitalier Provin
C.Hospitalier Provin
C.Hospitalier Provin

Dlgation de la
sant

Dlgation de
la

sant

Dlgation de
la sant

Assemble
provinciale

Gouverneur
provincial

Comit technique
provincial

Structures dappui au RSSB

Laboratoire dpidmiologie /HM


CRPF
CDST

Circonscriptions sanitaire

Centre Hospitalier
provinciale

Hpital local
CSC avec lits
Dispensaire
Equipe mobile
et itinrant

Conseil
Communal
Socit civile

Attributions Des services rgionaux de sant


Dfinition des besoins en sant de la rgion dans le cadre des politiques de sant
nationales.
Planification sanitaire rgionale, surveillance et valuation des programmes.
Coordination de toutes les activits sanitaires dans la rgion.
Emploi et encadrement dune partie ou dune totalit du personnel de sant.
Formation en cours demploi.
Soutien logistique, notamment approvisionnement en achats groups.

24

2.8

LE DISPOSITIF DE LOFFRE DE SOINS

Le ministre de la sant a mis au point un dispositif de prise en charge fond sur le nombre
dhabitants et sur lestimation des activits raliser par chaque type de structure ou formation
sanitaire.
Ce dispositif se prsente en deux principaux rseaux :

2.8.1 LE RESEAU DACTIONS HOSPITALIERES :

2.8.1.1

Classification selon la capacit litire:

Cest une ancienne classification elle prsente les formations hospitalires sous quatre types
hirarchises partant du niveau le plus rapproch de la population jusquau plus sophistiqu
tablissement de sant : Cette classification se fait comme suit :

Lhpital local :
Cest une formation sanitaire dune capacit de 120 200 lits et qui dessert une population de
200.000 250.000 habitants. Lhpital local comporte au minimum quatre disciplines de base :
la mdecine, la chirurgie, la pdiatrie et la gynco-obsttrique.

Lhpital provincial :
Dune capacit de 200 500 lits, il est implant au chef lieu de la province do il prend en
charge la totalit de la population quy habite. Lhpital provincial comprend en plus des quatre
disciplines de lhpital local : la dermatologie, la psychiatrie, la radiologie, lophtalmologie, les
urgences et la ranimation.

Le centre hospitalier rgional :


Dessert toute la rgion concerne, sa capacit est de 500 1000 lits et comprend outre les
disciplines de lhpital provincial : le service des brls, la gastro-entrologie, loncologie, la
rhabilitation, loto-rhino-laryngologie (ORL) et la cardiologie.

Le centre hospitalier universitaire (CHU) :


Sa capacit est suprieure 1000 lits. Ces centres sont hautement quips et disposent de
toutes les disciplines et ont une vocation de formation et de recherche mdicale.

2.8.1.2 Classification selon le mode de gestion :


Les hpitaux dits en rgie ou SEGER (services de lEtat
grs en rgie) :
Lorganisation et le fonctionnement de ces tablissements sont assurs par lEtat, ils sont dans
une situation de dpendance statutaire et financire du ministre de la sant et ne disposent pas
de personnalit morale. Leurs ressources financires sont des crdits dlgus par le dpartement
sur le budget gnral.

Les hpitaux rigs en service de lEtat gr de manire


autonome (SEGMA) :
Il sagit de services dots dune autonomie financire qui facilite leur autonomie de gestion,
mais qui ne disposent pas de personnalit morale, ils sont soumis la subordination de
ladministration sanitaire.

25
Les SEGMA sont des services de lEtat dont les oprations de recettes, de dpenses et de
trsorerie sont excutes par un chef de service sous ordonnateur plein droit et par un
comptable public spcial rattach au comptable suprieur de royaume .
Art 65du dcret Royal n330 66 du 21 Avril 1967 et son application par le
dcret Royal n 186-68 du 31 juillet 1999.

Les Centres Hospitaliers Erigs en Etablissements Publics


Administratifs (CHEEPA) :
Sont des tablissements dots de personnalit morale et juridique propre, dune autonomie
financire plus au moins tendue, dune indpendance aux autorits administratives et dune
autonomie de gestion des ressources. En contre partie, de part leur statut dtablissements
publics, ils se trouvent soumis certains contrles de lEtat et au respect des principes
fondamentaux du service public.
Les centres hospitaliers concourent la ralisation des objectifs fixs par lEtat en matire de
sant.

2.8.2 ORGANISATION ACTUELLE DES HOPITAUX AU MAROC :

2.8.2.1

Classification selon la spcificit de ltablissement :

Hpital gnral (HG) :


Cest un tablissement qui assure des services et des soins des clients de tout ge qui serait
atteints daffections diverses.

Hpital spcialis (HS) :


Etablissement qui assure des services et des soins des clients qui seraient atteints dune
affection dun appareil ou dun organe donn.

2.8.2.2

Classification hirarchise :

Comporte trois niveaux :

Le premier niveau :
La Polyclinique de sant publique (PSP) : Hpital gnral
Le Centre Hospitalier Provincial ou Prfectoral (CHP) : Un ou plusieurs
hpitaux gnraux ou spcialiss.

Le Deuxime niveau :
Le Centre Hospitalier Rgional (CHR) : Un ou plusieurs hpitaux gnraux et
spcialiss.

Le troisime niveau :
Le Centre Hospitalier Universitaire (CHU) : Etablissements offrant un gamme
complte de services et de soins hautement spcialiss.

2.8.3 LE RESEAU DACTION AMBULATOIRE :


Ce rseau comporte un ensemble dtablissements dits de soins de sant de base (ESSB) qui
sont destins assurer les soins de sant primaires (SMI-PF, vaccination, prvention et contrle
des maladies endmiques, traitement des maladies et lsions courantes, ducation,
assainissement, fourniture des mdicaments essentiels)

26
Le rseau ambulatoire se compose des formations sanitaires suivantes :

Le dispensaire rural (DR)


Plac dans une aire gographique de 15 000 habitants appele secteur sanitaire, chaque
secteur est divis en sous secteur denviron 5000 habitants visits par un infirmier itinrant ou
quipe mobile.

Le centre de sant communal (CSC)


Implant au chef lieu d une commune denviron 45 000 habitants. Cest le premier
tablissement sanitaire mdicalis en milieu rural

Le centre de sant urbain (CSU) :


Cest la formation de sant qui se situe dans une agglomration urbaine et assure les soins
curatifs essentiels et les activits de prvention, la protection de la sant de la mre et de lenfant,
les consultations mdicales (mdecine gnrale, pdiatrie, gyncologie).

2.8.4 STRUCTURES DAPPUI

Le centre de diagnostic polyvalent (CDP) :


Prend en charge les patients adresss par les centres de sant pour diagnostic spcifique.

Le centre de rfrence pour la planification familiale (CRPF) :


Cest un centre de consultation, dinformation et de formation en matire de tout ce qui a trait
la PF.

Le centre de diagnostic spcialis de la tuberculose (CDST)


Soccupe de la prise en charge des cas de tuberculose et appui les ESSB qui interviennent dans
le programme de lutte antituberculeuse.

Le laboratoire dpidmiologie et dhygine du milieu (LEHM).


Il soutien les programmes de prvention et de lutte cotre les maladies transmissibles et non
transmissibles (contrle de produits risque, diagnostic des maladies)
LOffre de soins ou de prestations au niveau des ESSB se fait sur une stratgie qui tend
satisfaire les besoins sanitaires travers trois modes refltant la ralit du pays :
le mode dit fixe constitu par les diffrents tablissements des SSB. La population
se rend au niveau de ces formations pour bnficier des prestations.
le mode mobile : Cest le personnel de sant qui se dplace pour se rendre chez la
population soit par le moyen dun vhicule avec un paquet dactions plus important
(quipe mobile), ou par un infirmier itinrant qui fait la visite domicile (porte porte).
le mode participatif : Fait dans le cadre de lapproche communautaire, par des
personnes identifies localement appeles agent communautaires ex : Kablas, Fkihs,
enseignants des coles (MEN)
Les tablissements des soins de sant de base assurent lexcution des programmes dactions
sanitaires qui seront traits au niveau de lunit v.

27

2.9

LES AUTRES COMPOSANTES DU SYSTEME


2.9.1 LES SERVICES DE SANTE DES FORCES ARMEES ROYALE :

Ces services sont dots dune infrastructure sanitaire importante constitue dhpitaux et de
camps avancs, dinfirmeries de garnison et de sous secteurs, de bataillons mdicaux, de
magasins dapprovisionnement sanitaire, dcoles de sant militaire.
Les moyens dintervention mis en uvre travers le pays sont destins assurer la prise en
charge de la sant dune population cible plus importante( des militaires et de leurs familles).

2.9.2 LE SECTEUR MUTUALISTE :


Il intervient dans le cadre de lAMO (Assistance Maladie Obligatoire) par des activits dont la
nature est essentiellement oriente vers le financement des actes de sant et est reprsent par
deux principaux organismes de prvoyance sociale.

La Caisse Nationale des uvres de Prvoyance Sociale :


Contribue au financement des prestations sanitaires fournies par les tablissements sanitaires
publics ou privs, aux adhrents et leurs ayants droit. En plus, il fournit des soins ses adhrents
dans certaines structures sanitaires quil possde. Le nombre des adhrents est sens augmenter
grce la dcision gouvernementale qui oblige tous les fonctionnaires adhrer obligatoirement
au C.N.O.P.S.

La Caisse National de Scurit Sociale (C.N.S.S) :


Cette institution offre dassurance couvrant une gamme de prestations sociales et sanitaires
ses adhrents, salaris du secteur priv (allocations familiales, indemnits de retraite, indemnits
journalires de maladie, indemnits journalires de maternit, etc.
Lassurance mdicale finanait des soins mdicaux dispenss par le secteur priv et le
ministre de la sant. A partir de 1979, laction de la CNSS sest tendue au secteur sanitaire par
la construction dun certain nombre de polycliniques, de maternits, de centres de diagnostic et
dhmodialyse.

2.9.3 LA MEDECIN PRIVEE :


Les cabinets mdicaux, dentaires et les cliniques privs fournissent leurs prestations sanitaires
aux personnes couvertes par des assurances ou ayant des ressources financires leur permettant
de rgler leurs factures. Etant donn que les mdecins privs sont souvent mal quips et peu
contrls, ils noffrent gnralement pas de soins de qualit remarquable lexception de
laccueil, de lhbergement et de la restauration qui sont meilleurs que ce quoffre le ministre de
la sant.
Lexpansion rapide de la mdecine prive, ces annes, vue comme le moyen dallger les
pressions qui sexercent sur les services publics surchargs.

2.9.4 LA MEDECINE TRADIONNELLE :


Les populations rurales mais galement des souches de la population urbaine ont souvent
recours dautres prestataires pour obtenir des conseils ou des traitements auprs des
herboristes, des gurisseurs traditionnels, des mcaniciens dentaires, des Kablas, les personnes

28
qui pratiquent des circoncision, etc. Bien que ces derniers ne soient pas lgalement reconnus et
que leurs activits ne soient pas values, ils jouent toujours un rle important dans le domaine
des soins sanitaires vu leur accessibilit, de mme que le secteur de sant a besoin de les
impliqus tant quils jouissent dun rle de personnes ressources influentes sur la population.
Leur implication savre indispensable dans le cadre de lapproche de la participation
communautaire.

29
Objectifs

IMPACT

E F F I C I E N C E

PRODUCTIVITE
Contrat
de gestion

Entres
(In put)

Moyens Matriels

Efforts

RENDEMENT
Effets immdiats
(Out comes)

Rsultat Final

Humaines
Financires
Rsultats dun
processus prcdent
EFFICACITE INTERNE

E F F I C A C I T E

E X T E R N E

Schma dvaluation dun systme

(Out put)

30

LA STRATEGIE SECTORIELLE DE SANTE

31

Contenu de l'unit

LA STRATEGIE SECTORIELLE DE SANTE


3.1

Objectifs pdagogiques de l'unit

3.2

Dfinitions

3.3

Cadre danalyse et de conceptualisation de la stratgie sectorielle

3.4

Amlioration de la sant

3.5

Les objectifs gnraux de sante

3.6

Les principales reformes du systme de sant

32

3.1

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES DE L'UNITE

Citer les 7 objectifs gnraux de la stratgie sectorielle de sant 2000


2004.

Rdiger les 3 objectifs de la rforme du systme de sant


Expliquer les caractristiques du modle des services de sant actuel.
Expliquer les caractristiques et apports du modle de service de sant
projet.

Schmatiser les composantes cls de la rforme du financement du


systme de sant.

Rdiger les 6 principes fondamentaux de l'assurance maladie obligatoire.


Expliquer les 2 scnarios proposs pour la prise en charge mdicale des
conomiquement faibles (RAMAF).

Citer les composantes cls de la rforme hospitalire et la vise de


chacune d'entre elle.

Organisation rgionale;
Organisation prfectorale / provinciale;
Stratgie
Citer les attributions projetes de chacune des organisations :
Provinciale;
Rgionale;
Centrale

33

3.2

DEFINITIONS

Pour faciliter la lecture les membres du groupe de rdaction ont jug utile de produire quelques
dfinitions pour aider le lecteur dans sa lecture du document.

Stratgie :
Le petit Larousse dfinit la stratgie comme tant "un art de cordonner des actions, de
manuvrer habilement pour atteindre un but.

Stratgie nationale :
La stratgie nonce les grandes lignes de laction requise dans tous les secteurs en cause afin de
donner effet la politique nationale de sant, en indiquant les problmes et les moyens de les
rsoudre. La stratgie comporte gnralement des programmes. 1

Dcentralisation :
La dcentralisation peut tre dfinie comme une technique d'organisation administrative se
traduisant par la rpartition des pouvoirs entre diffrents centres de dcisions autonomes dans un
Etat unitaire.
Deux formes de dcentralisation coexistent :
La dcentralisation territoriale
La dcentralisation technique ou par service

Dconcentration
La dconcentration c'est le transfert d'une partie des pouvoirs de dcisions des agents locaux de
l'administration central qui demeurent relis cette dernire par le principe de subordination
hirarchique. Elle vise :
La rponse aux besoins des citoyens en rapprochant ladministration des administrs
Assurer une articulation entre les fonctions tatiques et les nouvelles comptences
des collectivits locales

Glossaire de la srie Sant pour tous ; Volume N1 8 , 2dit par lOMS ; Genve, 1984.

34

3.3

CADRE DANALYSE ET DE CONCEPTUALISATION DE


LA STRATEGIE SECTORIELLE

Lapproche adopte est une analyse de ltat de sant, de lorganisation du systme, son
fonctionnement ainsi que sa gestion et son financement laide dun cadre conceptuel qui sarticule
autour de deux axes principaux :
le premier concerne lamlioration de la sant : cadre danalyse de ltat de sant de la
population, des dterminants qui nuisent la sant ainsi que des problmes sanitaires et les
besoins de services qui en dcoulent ;
le second concerne lamlioration de la gestion du systme et la mise en uvre des
mesures daccompagnement : cadre qui dtermine les diffrents aspects organisationnels
du systme de sant ainsi que les outils de mise en uvre de la stratgie.
Il est vident que les deux axes concourent ensemble la ralisation dobjectifs sant qui restent
en dfinitive la proccupation majeure du systme de sant. Afin de respecter la logique de ce cadre
conceptuel et de mettre en exergue les objectifs de sant, le corps du document se scinde en trois
parties. La premire sintresse laxe relatif lamlioration de la sant ; la deuxime aux objectifs
de sant et la troisime lamlioration de la gestion et la mise en uvre (figure 1).

35
Figure 16 : Modle du cadre conceptuel de la stratgie de sant
AMLIORATION DE LA SANT

AMELIORATION DE LA GESTION ET MISE EN OEUVRE

MECANISMES DE GESTION ET DE
MISE EN OEUVRE

ORGANISATION

Facteurs
dmographiques

Facteurs biologiques

CADRE
SANTE

Facteurs lis aux


habitudes de vie

PROBLEMES
DE SANTE

Facteurs lis
lenvironnement
(physique,
conomique et
culturels

P
R
I
O
R
I
T
E
S

O
B
J
E
C
T
I
F
S
S
A
N
T

Facteurs lis au
systme de soins

PRINCIPES

Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999

FONDAMENTAUX

MODELE DE
SERVICES DE SANTE

1. Les actions de rgulation et de


coordination nationale.:
- La fonction de financement
- La fonction de rgulation et de
coordination du systme
- La fonction de planification
- Le systme d'information sanitaire
- La politique du mdicament
- La politique des ressources humaines
- La coordination de la sant publique
- Le dveloppement et lactualisation de le
lgislation sanitaire

MODELE
PHARMACEUTIQUE
MODELE DE SOINS
DE SANTE PRIMAIRES

MODELE
DORGANISATION
RGIONALE

2. Modernisation de la Gestion :
- La sparation des fonctions de
financement et de prestation de services
- L'autonomie de Gestion
- Le systme d'accrditation des hpitaux
- La formation en Management
- L'valuation des technologies
- La stratgie de qualit
- La valorisation des ressources humaines

MODELE
INTERSECTORIEL
MODELE DE LA
RECHERCHE ET
DE LEXPERTISE

3. Renforcement de laudit judiciaire

REGISS ANT

LE

SYSTEME

N ATIONAL

DE

SANTE

36

3.4

AMELIORATION DE LA SANTE

La SANTE est un tat dynamique de complet bien tre physique, mental, spirituel et social et ne
consiste pas seulement en une absence de maladie ou dinfirmit2.
La politique de sant mise en uvre depuis le dbut des annes quatre-vingt sest inscrite dans le
cadre de la stratgie universelle Sant pour Tous auquel le Maroc a souscrit. De ce fait, elle a
accord plus dattention au dveloppement des soins de sant primaires3 (ou de base) comme
stratgie fondamentale de laction sanitaire. Cette priode a t galement marque par la mise en
uvre du Programme dAjustement Structurel de lconomie ainsi que par la consolidation du
processus de dmocratisation du pays et par une volont de plus en plus forte des reprsentants de la
population, de vouloir jouer un rle actif dans la planification et la gestion des services de sant.
Les plans de dveloppement sanitaire qui se sont succds durant cette priode avaient focalis
leurs interventions sur les objectifs suivants:

la rduction de la mortalit infantile,


le dveloppement dune politique sanitaire fond sur les soins de sant primaires,
lamlioration et la rationalisation de la gestion du systme,
la recherche dalternatives pour le financement du secteur de la sant et laccroissement de
ses ressources.

Ces objectifs se sont concrtiss par le dveloppement et lexcution de programmes de sant


prioritaires qui ont contribu une amlioration notable des principaux indicateurs sanitaires.
Le renforcement des programmes en relation avec la sant maternelle et infantile (planification
familiale, vaccinations, surveillance de la grossesse et de laccouchement etc.) et ceux de lutte et de
prvention contre certaines maladies transmissibles ainsi que la ralisation de projets de
construction dtablissements de soins (hpitaux et centres de sant) pour tendre la couverture
sanitaire lensemble du pays ont t dterminants dans ce processus.
Ces actions dterminantes dans lamlioration de ltat sanitaire du pays ont t possibles grce
aux efforts dploys par les professionnels de sant ainsi qu la volont du Dpartement
damliorer le fonctionnement et la gestion de ses services et tablissements. Tous ces acquis sont
consolider. Cependant, dans ce document, lanalyse se focalisera davantage sur les faiblesses afin
de mettre en exergue les problmes auxquels il faut sattaquer et de proposer des solutions, des
recommandations ou des voies suivre au travers dune stratgie labore dans un souci
dharmonie et de complmentarit de ses composantes.
Ltat de sant qui prvalait en 1997, sera apprci dans les paragraphes qui suivent en partant
des principaux lments danalyse tels quils ressortent du cadre conceptuel de la figure n 1.

3.4.1 CADRE SANTE


Trois types dactions doivent tre menes par le systme de sant au profit de la population pour
amliorer la sant :
la promotion de la sant et la prvention des maladies ;

2
3

Dfinition de la Sant telle quelle figure dans la constitution de lOrganisation Mondiale de la Sant.

En 1977, la XXXime assemble mondiale de la sant a dcid que le principal objectif social des gouvernements et de lOMS pour les
prochaines dcennies devait tre de faire accder dici lan 2000 tous les habitants du monde un niveau de sant qui leur permet de mener une vie
socialement et conomiquement productive. Cet objectif est gnralement dsign par la formule la sant pour tous dici lan 2000 (SPT 2000).

37

le diagnostic et le traitement des maladies ;


la rduction des incapacits et de la souffrance.
Ces actions ciblent trois groupes de personnes : la population en gnral au sein de laquelle les
amliorations de sant les plus spectaculaires sobtiennent partir des actions de sant publique4,
les groupes vulnrables qui sexposent des facteurs de risque particuliers et les patients admis
dans les tablissements de sant.

3.4.2 . PRIORITES DE LA SANTE


Les grandes priorits retenues par les dcideurs sont les suivants :
le renforcement de la prvention par la voie des interventions de la Sant publique ;
lextension de la couverture sanitaire avec un rquilibrage spatiale de loffre de soins ;
lutilisation efficiente et efficace des ressources disponibles et leur ciblage sur des
priorits ;
la mobilisation des ressources additionnelles pour le secteur.

3.4.3 LA STRATEGIE DE SANTE


Les principaux lments constituant la trame de fond de la stratgie du secteur de sant marocain
sont :

3.4.3.1

Intensification des activits de promotion de la sant, de


prvention et de lutte contre les maladies

Cet lment fondamental de la stratgie sectorielle sarticule autour des mesures suivantes :
Le dveloppement et le renforcement des activits, de promotion sanitaire, qui influent
positivement sur la qualit des modes de vie et prviennent les comportements nocifs pour
lindividu, la famille et la collectivit. Ces activits se raliseront autour du thme TOUS
POUR LA SANTE et sappuieront sur :
la mise au point de programmes globaux et intgrs dinformation, dducation et
de communication comme instrument efficace de la promotion sanitaire, avec une
participation plus accrue des mdias,
le renforcement de laction dinformation et dducation en direction des femmes,
des jeunes scolariss ou non par une intervention de proximit dvelopper avec les
Organisations Non Gouvernementales et autres partenaires. Linformation,
lducation et la communication visent essentiellement dvelopper chez les
citoyens une conscience sanitaire qui devra les rendre responsables de leur propre
sant.
L'accroissement des niveaux de couverture par les prestations prventives des programmes
de Sant. Les activits dployer viseront en priorit des actions beaucoup plus cibles et
plus intenses, particulirement en direction des zones rurales et des populations
dfavorises, pour rduire lacuit des problmes sanitaires les plus importants parmi
lesquels ceux lis la grossesse et laccouchement. Ces actions sont :

Pour la fonction sant publique, il sagit dune srie dactivits fondamentales et indispensables destines protger la sant de la population et
traiter les maladies, et visant lenvironnement et la communaut. Elles sont vitales pour le maintien et lamlioration de la sant. Les pays, tous les
niveaux, doivent veiller ce que ses services respectent des normes minimales. Leur application doit tre surveille par des services de lEtat
(document la sant pour tous au XXIme sicle Organisation Mondiale de la sant- document du conseil excutif EB101/8).

38

le renforcement des activits de planification familiale pour en accrotre la


couverture, le degr de continuit de lutilisation, notamment les mthodes
contraceptives de longue dure,
le soutien, le renforcement et lintgration des activits de sant de la reproduction
et des enfants ainsi que la prise en charge intgre de lenfant malade (surveillance
de la grossesse et de laccouchement, planification familiale, vaccinations, maladies
diarrhiques, nutrition, infections respiratoires aigus...) pour tendre et accrotre
leur couverture lensemble des populations cibles concernes,
le renforcement des activits en matire de lutte contre la malnutrition et les
carences en matire diode, de fer et de vitamine A ;
le renforcement des activits des programmes de prvention et de lutte contre les
maladies par un rajustement de leur stratgie, une amlioration de leur gestion, une
extension de leur couverture et une implication beaucoup plus accrue des autres
secteurs concerns ;
le dveloppement dactions intgres en matire de sant et denvironnement en
partenariat avec les autres secteurs ;
lextension du rseau de laboratoires dpidmiologie et dhygine du milieu et le
renforcement de ses capacits dintervention ;
la conception et la mise en uvre de programmes de lutte et de prvention vis vis
des maladies qui mergent comme problme de sant publique et pour lesquelles il
ny a pas encore dactions de lutte structures.
Le dveloppement du rle du secteur priv dans les programmes de sant et la surveillance
pidmiologique par la formation, la sensibilisation et le soutien la mise en uvre de
projets de formation focaliss en particulier sur le mdecin gnraliste.

3.4.3.2

La mise en place dune offre de soins quilibre et


Intgre ainsi que sa rpartition quitable sur
lensemble du territoire

La caractristique essentielle dun service efficace sera la capacit dintgrer lensemble des
soins de sant primaires et des soins de sant hospitaliers. Ces soins intgrs devraient tre
dcentraliss afin de les rapprocher le plus prs possible du patient. La vision globale du
dveloppement dune offre de soins est ncessaire pour assurer une complmentarit entre les
diffrents secteurs constituant le systme national de sant.
Dans ce cadre, il faudra encourager le secteur priv :
Investir dans les zones mdicalement sous quipes.
Instaurer un partenariat avec le secteur public dans le cadre de conventions pour assurer au
mieux la couverture par des mdecins spcialistes de lensemble des provinces.
Investir dans les quipements lourds et les soins spcialiss en dehors de laxe
Casablanca-Knitra

3.4.3.3

Lamlioration du management des services de sant


avec un accent particulier sur la rforme hospitalire

Le souci de la rentabilit et de lefficacit doit dominer dans la gestion pour avoir une
administration plus efficiente, dvelopper un exercice plus rigoureux des responsabilits envers la
population et offrir des prestations sanitaires plus performantes et de meilleure qualit. Les mesures
suivantes devront tre mises en uvre :

39

Rajustement de lorganisation de ladministration centrale et des services extrieurs dans


le cadre des nouvelles attributions dvolues la rgion et du renforcement de la
dconcentration / dcentralisation.
Introduction des rformes ncessaires pour amliorer la planification, lorganisation et la
gestion des soins de sant en gnral et hospitaliers en particulier.
Renforcement tous les niveaux de la supervision, du contrle et de lvaluation
(ressources humaines, gestion par objectif et rsultat, contrat programme, audit des
soins...).
Amlioration de la qualit des donnes par le dveloppement de nouvelles actions visant
leur intgration pour quelles soient utilises des fins de gestion et de prise de dcisions
tous les niveaux de lorganisation.
Dveloppement dapplications informatiques dans tous les domaines de gestion et leur
gnralisation lensemble du secteur.
Encouragement du partenariat entre le secteur public et le secteur priv dans le cadre de
conventions pour accrotre la couverture par des mdecins spcialistes lensemble des
provinces.

3.4.3.4

Lamlioration de la qualit des services de sant y


compris les soins curatifs

A ce niveau, plusieurs domaines sont concerns :


Amlioration des conditions de prise en charge des accouchements et des soins aux
nouveau-ns aussi bien dans les centres de sant disposant de structures daccouchement
que dans les maternits hospitalires et le renforcement de leurs moyens dintervention y
compris les moyens de transport des cas daccouchements dystociques vers les niveaux de
rfrence appropris.
Amlioration des conditions de travail en relation avec les consultations mdicales et les
soins fournis au niveau du rseau de soins de sant de base.
Amlioration de la disponibilit et de laccs aux mdicaments dans les tablissements de
soins de sant de base, particulirement en milieu rural.
Soutien et renforcement des actions entames dans le cadre de la restructuration des
tablissements hospitaliers, de la remise niveau des plateaux techniques, de la rnovation
des btiments et des installations techniques ainsi que de lamlioration de la prise en
charge des patients tous les niveaux.
Mise en place dun systme efficace dapprovisionnement du secteur public, en
mdicaments ainsi que des procdures qui permettent de tenir jour la nomenclature des
mdicaments essentiels.
Dveloppement de normes techniques et des procdures pour apprcier la qualit des soins
curatifs.

3.4.3.5

Le renforcement des mcanismes dun financement de la


sant suffisant et stable

La recherche de nouveaux moyens pour financer les soins et en amliorer le rapport


cot/efficacit continuera bnficier dune grande priorit. Un certain nombre de mesures devront
tre mises en uvre :
Evaluation du cot/efficacit des interventions de sant, particulirement le paquet
minimum dactivits.
Mise en uvre des mesures concernant le financement des soins de sant travers
lobligation de lAssurance Maladie et linstitutionnalisation dun mcanisme de prise en
charge des soins prodigus aux couches sociales faible revenu.

40

Renforcement des capacits de gestion financire des diffrents acteurs du systme en vue
doptimiser au mieux lutilisation des ressources alloues.
Instauration de comptes nationaux de la sant.
Rvision de la tarification hospitalire, pour lensemble des hpitaux publics.
Mise en place de mesures visant amliorer la facturation, renforcer et dvelopper les
capacits de recouvrement des cots au niveau des diffrents tablissements sanitaires.
Etude des mcanismes de financement des programmes et activits de soins dlivrs par le
rseau de soins de sant de base.
Renforcement du partenariat national avec les associations de la socit civile et
international travers des projets dvelopper dans le cadre de la coopration bilatrale et
multilatrale.
Recherche de nouvelles sources de financement comme alternative au dsengagement
projet par certains organismes et agences de coopration.
Recherche dun meilleur quilibre entre les interventions de lEtat et les lois du march en
vitant la polarisation actuelle de la dichotomie public/priv afin dassurer un accs
quitable des soins de sant efficaces.

3.4.3.6

La dfinition et la mise en uvre dune stratgie globale


sur les ressources humaines

La matrise de lutilisation des ressources humaines ainsi que lamlioration et ladaptation de


leur capacit dans la rsolution des problmes de sant sont des enjeux majeurs pour le
fonctionnement du systme. Les mesures envisages portent essentiellement sur :
L'laboration dune stratgie de motivation des ressources humaines.
La dfinition des profils de professionnels ncessaires au fonctionnement du systme de
sant.
La rvision des critres ou normes destimation et de planification des besoins en
personnel.
L'laboration de la mise en uvre dun plan de redploiement bas sur des critres et des
normes qui seront pralablement dfinis.
Le renforcement de la mdicalisation du monde rural et la stabilisation du mdecin au
niveau de chaque commune rurale.
Le renforcement de la formation continue en tant quinstrument de lamlioration de la
qualit des services et son extension toutes les catgories de professionnels de sant. Un
effort particulier devra tre fait au profit des mdecins du rural.
La mise en place de mcanismes de rgulation des ressources mdicales de lensemble des
secteurs notamment au niveau de lencadrement par des mdecins spcialistes.
L'amlioration de la qualit de la formation des diffrentes catgories de professionnels.

3.4.3.7

Le renforcement de la dconcentration / dcentralisation


avec la mise en place des structures sanitaires rgionales

Cet lment de la stratgie sectorielle implique la mise en uvre des mesures suivantes :
Identification de lensemble des aspects lis la dconcentration et la dcentralisation.
Conception et adoption de lorganisation de la Direction Rgionale des services de sant.
Dfinition dun processus de mise en place des structures rgionales et de la
dconcentration.
Rorganisation de ladministration centrale et des dlgations provinciales sur la base des
nouvelles attributions dvolues aux rgions ainsi que sur la base des attributions qui seront
dconcentres ou dcentralises.

41

En rsum, les lments principaux de la stratgie sont bien mis en vidence par la figure
n17 qui suit.
Figure 17 : Principaux lments de la stratgie sectorielle sant

Intensification
des activits de
promotion de la
sant, de prvention
et de lutte contre les
maladies

Amlioration de la
qualit des soins

Mise en place
dune offre de soins
quilibre et intgre
ainsi que sa
rpartition quitable
sur lensemble du
territoire

Renforcement de la
dconcentration et de la
dcentralisation avec la
mise en place des
structures rgionales de
sant

S T R A T E G I E

S A N T E

Amlioration du
management des services
de sant avec un accent
particulier sur la rforme
hospitalire

Valorisation des
ressources humaines

OBJECTIFS
SANTE

Renforcement des
mcanismes de
financement de la sant
suffisant et stable
Source : D.P.R.F, MS, Rabat, Maroc, 1999

3.5

LES OBJECTIFS GENERAUX DE SANTE

Les principaux objectifs ci-aprs sont dfinis sur la base des besoins minimaux dfinis partir de
lanalyse des problmes de sant ainsi que des ressources potentiellement mobilisables au cours des
cinq prochaines annes. Leur atteinte lhorizon 2004, reste lie une bonne organisation du
systme, aux performances de sa gestion et une optimisation de lutilisation de toutes les
ressources disponibles :
1.

Renforcer les programmes de promotion de la sant, de prvention et de lutte contre les


maladies. Ce renforcement devrait permettre une rduction de la mortalit infantile de 37
27 pour 1.000 naissances vivantes et le taux de mortalit maternelle en milieu rural de
307 274 pour 100.000 naissances vivantes.

2.

Amliorer la couverture sanitaire par loffre de soins et corriger les iniquits rgionales et
provinciales, en ramenant la desserte de loffre publique de soins de sant de base
particulirement en milieu rural, de 9.100 habitants par tablissement de sant 6.500.

3.

Mettre en place un systme de financement travers lextension de lassurance maladie


et dun mcanisme institutionnel pour la prise en charge des conomiquement faibles.

4.

Mettre en uvre la rforme de la gestion hospitalire comme vecteur de la politique de


matrise des cots, de mobilisation et de rationalisation des ressources.

5.

Appliquer une politique du mdicament socialement efficiente.

42

6.

Mettre en place les directions rgionales des services de sant et procder au


redploiement des ressources.

7.

Revaloriser et remobiliser les ressources humaines.

3.6

LES PRINCIPALES REFORMES DU SYSTEME DE SANTE

Lamlioration de la gestion et des outils de mise en uvre sinscrivent dans le cadre dun vaste
chantier de rformes que le Ministre de la Sant a entrepris. Ces rformes, qui sont dj amorces
depuis quelques mois et dont il va falloir acclrer lexcution, visent rsoudre terme des
difficults lies la sant et des problmes dordre structurel relatifs la gestion et au financement
du systme. Les principaux objectifs viss sont les suivants :
amliorer lefficacit et la qualit des soins au niveau des deux rseaux de sant
primaire et hospitalier ;
mobiliser des ressources additionnelles pour le secteur ;
doter le Ministre de la Sant des outils ncessaires afin damliorer la gestion du secteur.
Une amlioration de lorganisation non seulement du Ministre de la Sant mais du systme de
sant en gnral reste lie une dfinition approprie des modles relatifs aux mdicaments, aux
soins de sant primaires, lorganisation rgionale des services de sant et lintersectorialit, etc.

3.6.1 MODELE DES SERVICES DE SANTE


Lanalyse portera dabord sur le modle actuel du systme de sant. Ce modle admet un certain
nombre de faiblesses qui exige une dfinition dun modle alternatif. Ce second modle (projet)
essaie dintgrer des lments des rformes et des orientations nouvelles du MS.

3.6.1.1

Le modle des services de sant actuel

Le modle est structur autour de quatre composantes fondamentales :


Loffre de soins publique et prive (mdecins, pharmaciens, dentistes, hpitaux, centres
de sant, cabinets de soins, cliniques)
Le financement (Etat, assurances, mutuelles, ONG, Collectivits locales)
La demande de soins (population en gnral, groupes vulnrables et risque en
particulier)
Les lments de liaisons des trois premires composantes par rapport aux flux
financiers (subvention, cotisation prive, impt, remboursement, paiement direct)
La figure numro 18 reprsente le modle actuel du systme de sant avec ses principaux flux
financiers.
Dune manire gnrale, ce modle se caractrise par les lments suivants :
Une pluralit de sources de financement ingales dans leurs importances respectives. En
dpit de cette pluralit, le secteur de la sant souffre de linsuffisance quantitative du
financement cause dune assurance-maladie facultative ne couvrant que 15 % de la
population, de linexistence dun systme efficace et quitable de prise en charge des
indigents et dun faible budget consacr la sant et la prvention sanitaire collective.
Cette situation engendre une participation informelle trop forte des mnages aux frais des
soins.

43

Une participation multiple (diffrents dpartements ministriels, Offices, Collectivits


Locales, prestataires de soins privs, Organisations Non Gouvernementales, entreprises
prives) la sant. Cependant, mme si le MS est en principe responsable de la sant de
tous, son autorit ne sexerce directement, en gnral, que sur ses propres services et
programmes et sur les fonds qui lui sont allous travers le budget de lEtat ou dans le
cadre de la coopration. Il nest pas associ la prise de dcision sur lusage de fonds
dautres ministres ou organismes publics, mme si ces derniers financent parfois
dimportantes activits lies la sant comme la nutrition, lapprovisionnement en eau ou
lassainissement (linfluence du MS sur lutilisation des fonds dans le secteur priv est
encore plus limite). De ce fait, le MS nexerce pas assez le rle de coordination qui doit
tre le sien.
Une trs large configuration de loffre de soins de par ses diffrents statuts et modes de
fonctionnement (publique ; prive but non lucratif ; prive but lucratif ; mdecine
traditionnelle). Toutefois, loffre demeure insuffisante par sa qualit et par sa disponibilit,
en particulier dans le monde rural. Cette offre est trs concentre dans les grands centres
urbains o le pouvoir dachat est suprieur la moyenne nationale et o le nombre
dassurs est lev. La logique dimplantation du secteur priv qui cherche maximiser
ses recettes et lincapacit du secteur public combler entirement labsence de loffre
prive est lorigine des dsquilibres entre les rgions et entre le milieu rural et urbain.
Figure 18 : Flux financiers du systme national de sant existant
Mdecine traditionnelle

Particuliers

Entreprises

Impts

Soins hospitaliers et ambulatoires


(publics, privs but non lucratif et
privs but lucratif)

Collectivits
locales
Biens mdicaux (lunetterie,
prothses, mdicaments, etc.)

Coopration bilatrale
et multilatrale, ONG

Etat (Sant, Education Nationale,


Enseignement Suprieur, FAR,
Justice, etc.)

CNSS

Prvention sanitaire collective


ONEP

Assurance-maladie
facultative

Enseignement, formation et
recherche

Source : DPRF, MS, Rabat,

Les faiblesses du modle actuel rendent ncessaires les rformes quenvisage dentreprendre le
MS afin dinstaurer un modle alternatif mme de renforcer les diffrentes sources de financement
et de mieux canaliser les flux financiers.

3.6.1.2

Le modle des services de sant projet

Le modle futur des services de sant, reprsent par la figure 19 essaie de pallier les
insuffisances du modle actuel tout en essayant dincorporer la dynamique de la rgionalisation.

44

Tout dabord, le modle projet intgre la rforme du financement qui tente de remdier aux
faiblesses actuelles de mobilisation des ressources financires en largissant la couverture de
lAssurance-maladie prs de 30% de la population et en mettant en place un mcanisme adapt et
plus juste dassistance mdicale aux conomiquement faibles.
Ensuite, le souci du partenariat, mme sil napparat pas clairement dans le modle projet, est
trs prsent car si le MS doit tre stratge et rgulateur, il doit ncessairement tre coordonnateur de
toutes les activits et mesures qui touchent la sant. Une des grandes missions du Ministre
consiste promouvoir et protger la sant. Le rle de coordination va indubitablement lui
permettre de renforcer cette mission tout en instaurant une logique de partenariat qui serait utile
(pour tous les partenaires) dans lamlioration de lefficacit des actions.
De plus, ce partenariat (qui sera ici trs renforc) sera largi la Rgion qui insufflera au secteur
de la sant publique un dynamisme certain si larrimage cet lan (de la rgionalisation) est bien
effectu. La Rgion peut constituer une source additionnelle et importante de mobilisation des
ressources financires. Cest lune des raisons qui poussent le MS entreprendre une politique de
dcentralisation/dconcentration, aussi progressive que forte, qui se manifeste dans la cration des
directions rgionales, dans lallocation de ressources humaines et financires la hauteur des
nouvelles responsabilits trs largies des rgions et dans lautonomie progressive des hpitaux
publics.
En corollaire, il parat indispensable de sparer la fonction de financement de celle de prestations
des services afin de permettre aux hpitaux publics de jouir dune pleine autonomie ncessaire
lamlioration de leur gestion, de leurs performances et de la qualit des soins quils offrent. Cette
autonomie permettra, par ailleurs, de rallouer au moins une partie des subventions destines
traditionnellement aux hpitaux rigs en SEGMA et aux CHU vers les soins de sant de base.

En rsum, ce modle cherchera assurer :


Le renforcement institutionnel du Ministre de la Sant : le dveloppement du rle de
garant de lquit de la distribution de loffre, de rglementation et de rgulation du secteur jou
par les services centraux du Ministre de la Sant.
Lefficience gestionnaire : la mise en place des directions rgionales de la sant avec
dvolution des fonctions de planification et de gestion des services de sant.
Lefficience conomique : lamlioration de la gestion financire dans les hpitaux.
Lquit inter-rgionale : la correction de disparits inter-rgionales en termes de
disponibilit des ressources publiques de sant.
Lquit intra-rgionale : laugmentation du taux de mdicalisation (habitants par mdecin)
des services de sant de base.

Le modle admet une vision selon laquelle la sant et le bien-tre de la population reprsentent
priori un investissement pour la socit. Pour lindividu, sant et bien-tre constituent une ressource
importante, qui lui permet de tirer une satisfaction de la vie et dexercer pleinement ses rles. Pour
la socit, des citoyens et des citoyennes en bonne sant reprsentent un gage de dynamisme et de
progrs. Les sommes et les nergies de la collectivit consacres lamlioration de la sant et du
bien-tre doivent donc tre considres priori comme un investissement, non comme une dpense
de consommation. Mais, comme tout investissement, il doit tre dirig vers les solutions les plus
efficaces5.

La politique de la sant et du bien-tre. Ministre de la sant et des services sociaux du Qubec. 1992

45
Figure 19 : Flux financiers du systme national de sant projet

Particuliers
Entreprises

Impts

Collectivits
locales :
rle croissant de
la rgion

Mdecine traditionnelle
Soins hospitaliers et ambulatoires
(publics, privs but non lucratif et
privs but lucratif)

Biens mdicaux (lunetterie, prothses,


mdicaments, etc.)

Coopration bilatrale et
multilatrale, ONG

Etat (structures rgionales actives) :


* Sant : dpartement de tutelle
coordonnateur et rgulateur

Prvention sanitaire collective


ONEP

* Autres dpartements
Enseignement, formation et recherche

Assurance-maladie
obligatoire
(couverture de base)

Assurance-maladie
complmentaire et facultative

Rgime dassistance
mdicale aux conomiquement
faibles

Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999

46

3.6.2 LA REFORME DU FINANCEMENT DES SOINS DE SANTE


Au Maroc, la rflexion sur le financement des soins de sant entame au cours des dix dernires
annes a t impose par un effet de ciseaux : dun ct les restrictions budgtaires induites par les
mesures du Programme dAjustement Structurel ainsi que la stagnation du pouvoir dachat, de
lautre la hausse des cots due essentiellement une transition dmographique et pidmiologique,
lavnement de technologies et de traitements nouveaux et coteux ainsi quaux attentes accrues
de la population.
De surcrot, il est devenu trs manifeste que la rduction de lacuit de nombreux problmes du
systme national de sant (inaccessibilit aux soins et aux mdicaments, iniquits, modestie des
performances), passe obligatoirement et pour une partie par une rforme du financement. Le dfi
relever consiste choisir une configuration raliste de cette rforme qui soit cohrente avec nos
valeurs socioculturelles et sanitaires et viable long terme compte tenu des capacits de
financement actuelles et futures de notre conomie.
Cette rforme sarticule autour de deux axes principaux, savoir lassurance maladie obligatoire
(AMO) et le rgime dassistance mdicale aux conomiquement faible lhpital public (RAMEF).
Au travers de la solvabilisation de la demande, la solidarit et la mutualisation du risque ainsi qu
un meilleur recouvrement des cots des hpitaux publics, ces deux composantes de la rforme
visent pallier des dysfonctionnements tels que la forte participation des mnages aux dpenses de
sant, le cot lev de la consommation mdicale, lindigence de la solidarit institutionnalise au
niveau de la prise en charge des cots des soins, le problme du financement des hpitaux publics
La figure 20 ci-dessous schmatise les composantes cls de la rforme du financement du secteur
de la sant.

47
Figure 20 : Composante cls de la rforme du financement
Plus dEquit et meilleure
justice sociale

Dveloppement du systme de
sant pourvoyeur demploi et
crateur de richesse

Meilleure accessibilit

Rforme du financement de la
Sant

Amlioration du niveau de
Sant de la population
Amlioration du
financement du secteur priv

AMO

Rforme
Hospitalire

Solvabilisation de la demande
et affirmation des effets sur le
pouvoir dachat

Planification et
rgulation de
loffre de soins

RAMEF

Amlioration du
financement des
hpitaux publics

Amlioration du
management des
hpitaux publics
Renforcement de la
gestion financire
(facturation,
recouvrement)
Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999

Renforcement des soins


de base

Qualit de soins publics

Renforcement des
capacits propres
de financement

Rallocation budgtaire

48

Les scnarios pour le dveloppement de lassurance-maladie et la prise en charge des


conomiquement faibles qui sont avancs ci-dessous reprsentent les options envisageables par le
MS.

3.6.2.1

LAssurance-maladie Obligatoire (AMO)

Le financement des soins de sant par les assurances sociales (galement appeles assurance
maladie cotisations) a t promu comme voie moyenne entre le financement par les assureurs
privs et les systmes type service national de sant aliment par la fiscalit6.
Les principes fondamentaux qui sous-tendent le projet dinstauration dune couverture mdicale
de base par l'AMO, dont lobjectif est purement social, sont :
Solidarit et quit.
Prservation de lexistant, cest--dire les avantages dont bnficie actuellement la
population couverte.
Obligation dadhsion pour la population concerne par le projet :
Les fonctionnaires, les agents temporaires, journaliers, occasionnels et contractuels
de lEtat ainsi que le personnel des Collectivits Locales et des tablissements
publics.
Les personnes immatricules au rgime de scurit sociale de la CNSS (salaris du
secteurs priv).
Les personnes titulaires de pensions.
Les tudiants non ligibles ni au rgime AMO, ni lassistance mdicale aux
conomiquement faibles.
Les ayants droit des personnes cites ci-dessus.
Gestion du rgime par les organismes de prvoyance existant et par dautres organismes
qui seront habilits par lAdministration sur la base d'un cahier de charge.
Responsabilisation financire des organismes assureurs, le rle de lEtat se limitant
assumer ses contributions patronales pour ses employs et rglementer le rgime.
Extension progressive.
Le projet dassurance maladie propos instaure lobligation, dans un premier temps, de tous les
salaris des secteurs public et priv dit structur au nouveau rgime de base. La couverture de la
population passerait de 15 30 %7.
Cet accroissement de la couverture du rgime dAssurance Maladie tous les mnages solvables
devrait gnrer des recettes globales annuelles supplmentaires denviron 1,5 milliards de DH.

3.6.2.2

La prise en charge mdicale des conomiquement faibles


(RAMEF)

Il est impratif compte tenu du taux de pauvret lev et des disparits sociales trs fortes de
dfinir avec rigueur le statut dconomiquement faible (non seulement pour la sant mais pour tous
les secteurs concerns). Cette dfinition va permettre de bien identifier la population
conomiquement faible et rduire les abus. Ensuite, lEtat doit la prendre en charge notamment pour
les soins prodigus et facturs dans les hpitaux publics. Ceci permet dune part, de contribuer
lamlioration du recouvrement des cots de ces tablissements et viter les abus, dautre part,
mieux responsabiliser le personnel de lhpital public. Deux scnarios sont envisageables.
6 Pr Jurgen Wasen (1991), Les systmes dassurance sociale , Runion du Groupe Spcial de lOMS sur le dveloppement sanitaire dans les
pays dEurope Centrale et Orientale, 22-26 avril, OMS, Genve.
7
Le succs du rgime pourrait attiser lespoir dtendre la couverture 50 % de la population en incluant les personnes appartenant aux autres
catgories socio-professionnelles non concernes par la premire phase de lAMO.

49

Scnario 1 : Gestion directe par lEtat de lassistance mdicale aux


conomiquement faibles
Cette assistance consiste payer les prestations factures par les hpitaux publics aux
conomiquement faibles par un mcanisme de prise en charge de cette partie de la population. Les
fonds ncessaires cette assistance peuvent avoir plusieurs sources :
une partie des subventions destines actuellement aux hpitaux publics autonomes ;
participation des conomiquement faibles proportionnellement leur capacit
contributive ;
une partie des subventions alimentaires dans le cas o la Caisse de Compensation serait
dmantele ;
Collectivits Locales ;
vignettes de solidarit sur les mdicaments ;
taxes sur les produits de consommation nuisibles pour la sant ;
une partie de la Zakat ;
dons et legs, etc.
Cette prise en charge donnera aux hpitaux publics la possibilit damliorer le taux de
recouvrement ainsi que leurs recettes afin datteindre une vritable autonomie.
Scnario 2 : Gestion dlgue de lassistance mdicale aux conomiquement
faibles
Au lieu de se charger de payer les montants facturs aux conomiquement faibles par les
hpitaux publics, lEtat se chargera des paiements des cotisations des personnes ligibles au
RAMEF aux organismes gestionnaires ( dterminer).
Les sources de financement seront quasiment identiques celles du premier scnario. Toutefois,
il est ncessaire que lEtat sassure que le gestionnaire de cette assistance garantit dune part un
accs au rgime tout postulant reconnu par les autorits comptentes comme ligible quels quen
soient lge, le sexe ou le dossier mdical et dautre part, un remboursement de toutes les
prestations admises dans le rgime.

3.6.2.3

Consquences dune application partielle de la rforme


du financement de la sant (lAMO sans le RAMEF)

La mise en place dune couverture mdicale obligatoire sans institutionnaliser la prise en charge
mdicale des conomiquement faibles pourrait avoir des consquences trs lourdes sur la socit et
sur le systme national de sant, savoir :
Aggraver les iniquits au dtriment dune population vulnrable, dont les problmes de
sant ne pourront que saccentuer, et creuser les disparits entre les classes. Accrotre la
dsaffection de la population solvable de lhpital public et inhiber la porte des actions
incluses dans la rforme hospitalire quelle quen soit la pertinence. En corollaire,
lhpital public, qui demeure une composante fondamentale du systme national de sant
(prsent dans toutes les rgions du Maroc avec plus de 80 % de la capacit litire
nationale), connatra une dgradation inluctable.
Limpact conjoint de cette prise en charge et de llargissement de lAssurance-maladie , sera
important dautant plus que le MS cherche au travers de la rforme hospitalire, amliorer ses
performances (nouvelle tarification, facturation adquate, moyens de recouvrement efficaces, bon
rapport qualit/prix). La figure numro 21 dcrit la diffrence, relative la taille des flux financiers
dont bnficient les hpitaux publics, entre la situation actuelle et projete.

50
Figure 21 : Reforme des mcanismes de financement de la sant

Population solvable (30%)

SITUATION ACTUELLE

Assurs
(15%)

Population indigente (70%)

Non assurs
(15%)

Population se dclarant faibles revenu


(70%)

Demande de soins et de services


Faible flux financier

Flux financier intermdiaire

Secteur priv et
soins ltranger

Secteur public

Fort flux financier

Demande de soins et de services

SITUATION PROJETEE

Indpend
ants non
couverts
(15%)

Population assure (30%)


Salaris revenus moyens
et levs assurs
(20%)

Population solvable (35%)

Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999.

Salaris faible
revenu assurs
(10%)

population faibles revenus bnficiant


dune assistance mdicale gratuite
(55%)

Population capacit contributive faible 65%

OFFRE

51

3.6.3 LA REFORME HOSPITALIERE


Cette rforme consiste en une srie de mesures, caractre organisationnel, managrial et
financier, mme damliorer limage du secteur hospitalier public et de le rendre comptitif.
Les lments cls de cette rforme hospitalire sont rsums dans la figure n22.
Figure 22 : Composantes cls de la reforme hospitalire

PLANIFICATION

Objectifs :
- Efficacit

R
E
F
O
R
M
E
H
O
S
P
I
T
A
L
I
E
R
E

Assurer une meilleure adquation entre loffre de soins et la demande de services par la
population
Optimiser lutilisation des ressources existantes

- Efficience
- Comptitivit

Corriger linsuffisance du financement

Dconcentrer les pouvoirs de dcision


Promouvoir un tat desprit orient vers linitiative, la collaboration et lesprit dquipe
Valoriser le statut juridique de lhpital :
* dfinir les missions et les niveaux de prestations de lhpital
* classifier les hpitaux
Intgrer les activits des hpitaux avec celles des soins de sant de base
Dvelopper les normes et les standards

Btir une comptence de gestion fonde sur la responsabilisation et la reddition des comptes
Atteindre lautonomie financire de lensemble des hpitaux
Amliorer lutilisation des ressources humaines
Introduire et dvelopper des outils modernes de gestion :
* Comptabilit analytique
* Facturation adquate
* Systme dinformation renforc et mieux adapt
* Budget-programme
* Modalits de recouvrement amliores
Amliorer la qualit des prestations travers un programme national dassurance qualit
Fournir des infrastructures et des quipements adquats

Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999.

3.6.3.1

Les enjeux lis la planification

Assurer une meilleure adquation entre loffre de soins et la demande de


services par la population
Au niveau central, il faudra tablir un cadre normatif qui complte la carte sanitaire et
prcise les objectifs et critres de dotation des ressources travers le pays en se fondant sur
lquit entre les rgions et les vritables besoins de la population.

52
Optimiser lutilisation des ressources de sant existantes
En raison de la raret des ressources, le MS doit dvelopper des mcanismes
doptimisation de leur utilisation par le renforcement de la planification aux niveaux central et
rgional, lintgration de nouvelles technologies dans lorganisation des soins, lextension
progressive de lapproche programmes de sant publique au secteur hospitalier, le
renforcement du systme de rfrences, etc.
Corriger linsuffisance du financement
Laccroissement de la performance et de lefficacit des hpitaux publics, llargissement
de la couverture par lAssurance-maladie et linstitutionnalisation dun mcanisme de prise en
charge des conomiquement faibles sont autant de modalits mme de favoriser une
extension des ressources de ces tablissements. Cependant, quelques points doivent tre
prciss.
Assurer aux hpitaux publics une part de laccroissement des ressources.
Laugmentation du pourcentage d'assurs recourant aux services des hpitaux publics peut
tre obtenue par une politique attractive de ces tablissements. Lamlioration de laccueil et
de lhtellerie, la recherche dun niveau de tarification fond sur les prix de revient et la
rationalisation de la gestion des hpitaux publics peuvent induire un meilleur rapport
qualit/prix des services de soins fournis et partant plus de recettes. A contrario, le
dveloppement de la couverture mdicale par lassurance-maladie sans rforme hospitalire
risque de canaliser la majeure partie de laugmentation des ressources gnres par cet
largissement vers le secteur priv.
En dehors des recettes qu'engendrerait cette rforme, il sera possible de consolider le
financement du secteur public :
en adoptant un mcanisme susceptible de rserver pour le secteur public une
part minimale des cotisations globales de lAssurance-maladie ;
en limitant le remboursement des soins prodigus aux conomiquement
faibles quaux tablissements du secteur public.
Accrotre la participation financire des mnages solvables
La faiblesse relative des dpenses de sant laisse supposer que la population pourrait payer
davantage pour les soins quelle obtient ou quelle dsire obtenir. Il serait sans doute possible
dattirer des ressources additionnelles :
En corrigeant les dficiences importantes au niveau de la tarification, de la
facturation et du recouvrement, notamment en adoptant des pratiques qui se
rapprochent de celles utilises dans les tablissements privs.
En incitant ou en obligeant tous les salaris du secteur public et priv
(moderne) cotiser un systme dAssurance-Maladie.
En instaurant un systme transparent de prise en charge des cots de sant de
la population conomiquement faible (plus de 50% de la population) qui
obligerait en contrepartie cette population payer une contribution minimale.
En adoptant un systme rigoureux dmission de cartes dindigence bas sur
des critres dfinis de faon empcher des individus solvables de profiter
indment de ce statut.
En vitant au maximum les paiements des surcharges par les utilisations
des services publics
Assurer la viabilit financire de la priode de transition

53
Enfin, il est trs probable que llargissement de la couverture de lAssurance-maladie et
lintroduction dun mcanisme pour financer les soins aux conomiquement faibles gnrent
un accroissement important du volume de soins. Il sensuivra une hausse immdiate des cots
dans les tablissements publics alors que la hausse des recettes propres surviendra avec un
dlai invitable. Il sera possible dviter une pnurie initiale de ressources en adoptant un
plan de transition dot dun fonds dajustement qui permettra aux tablissements de ragir
promptement aux changements de clientle et de demande de soins.

3.6.3.2

Lorganisation

Modifier les contraintes externes : rgles et procdures


actuelles de gestion dans ladministration publique
Dans le cadre de ltude de dfinition sur la fonction publique et les structures
administratives qui pour objectif de mettre en place un processus de dcision et
dexcution rapide, les actions entreprendre sont :
Identifier les aspects organisationnels lis au secteur de la sant ;
Participer la ralisation de ltude de ces aspects ;
Mettre en place les recommandations ncessaires la russite de la dmarche de
rforme ;
Evaluer avec les autres partenaires les rsultats ainsi obtenus.

Dlguer la dcision de gestion


Sappuyer sur les rgions, au fur et mesure quelles seront oprationnelles, pour
valider les plans dorganisation des services et de rehaussement des quipements.
Dconcentrer progressivement les fonctions de planification et de suivi des plans.
Mandater les rgions et les provinces pour partager lutilisation de certains
quipements spcialiss, dont loffre est limite.
Rviser l ensemble des fonctions du MS afin dallger les procdures de contrle
priori, et les tches dexcution pouvant tre dvolues aux tablissements
Renforcer la fonction du MS dans llaboration de politiques de sant, lallocation
des ressources, la conception des systmes dinformation ; le MS devrait alors fixer
les objectifs et exercer un rle gnral de rgulation et dvaluation du systme de
sant.
Adapter le processus budgtaire, partir de ce qui aura t retenu comme
mcanisme dallocation budgtaire et de partage des rles de gestion financire
oprationnelle entre le central et les hpitaux.

Promouvoir un tat desprit orient vers linitiative, la


collaboration et lesprit dquipe
Crer au MS un comit de stratgie et des quipes de projets inter directionnels
chargs de mettre au point les programmes dimplantation et les mesures
daccompagnement de la rforme.
Crer des liens permanents de communication entre le MS et la priphrie dans
le cadre des activits lies la rforme telles que :
la conception des plans dorganisation des services ;
la dtermination des critres dallocation des ressources ;
llaboration des plans deffectifs ;
llaboration des plans dorganisation de lhpital ;
le dveloppement des indicateurs de performance.

54

3.6.3.3

La gestion

Dvelopper des comptences de gestion fondes sur la


responsabilisation et la reddition des comptes
Slectionner un groupe dhpitaux SEGMA pouvant faire partie dun projet de
rehaussement des comptences de gestion avec une dlgation immdiate de
pouvoirs pour favoriser un passage progressif lautonomie complte de gestion.
Elaborer un plan stratgique dans chacun des hpitaux, dcrivant la mission interne,
les clientles cibles, les rsultats attendus sur 3-5 ans, les services ainsi que des liens
de complmentarit avec les partenaires du rseau.
Accorder aux hpitaux slectionns une dlgation de pouvoirs et de signature leur
permettant dexercer progressivement une autonomie de gestion plus complte, et
ce, en contrepartie de ladoption dun plan stratgique.
Assurer progressivement aux hpitaux le soutien dune quipe de gestion qui on
dispensera une formation sur les techniques et processus de gestion hospitalire.
Elaborer un plan type dorganisation pour chacun des hpitaux selon la taille et en
fonction des spcificits locales.
Dpartager les attributions entre la gestion des activits mdicales et celles des soins
infirmiers.
Crer dautres structures internes consultatives telles un conseil ou comit de soins
infirmiers.

Atteindre lautonomie financire de lensemble des hpitaux

Dterminer les cots de revient des services et des acquisitions


Dvelopper des units de mesure pour tablir les cots unitaires
Introduire la notion de centre dactivits dans le rapport annuel
Elaborer pour chaque hpital son plan de transition vers son autonomie de gestion.
Convenir avec lui des objectifs atteindre et des outils que le MS peut lui fournir
pour le soutenir.
Prvoir, lintrieur de la structure, une vritable direction comptable et financire
disposant dune comptabilit gnrale, budgtaire et analytique.
Rformer les mcanismes de contrle priori, rendre les gestionnaires imputables et
instaurer progressivement des contrles posteriori.
Instaurer le budget programme.
Mettre en place une gestion prvisionnelle du budget tenant compte du plan de
dveloppement de lhpital, et ce en troite collaboration avec les services mdicotechniques.
Rdiger des manuels de procdures administratives et comptables afin duniformiser
les rgles de gestion au niveau des hpitaux et dviter la duplication des systmes et
pratiques en la matire.
Rviser la tarification et la nomenclature des actes
Trouver un terrain dentente avec les mutuelles et compagnies dassurances pour
faciliter les remboursements des frais engags au profit des assurs.

Amliorer lutilisation des ressources humaines


Elaborer des profils de comptences pour tous les postes de responsabilit de chacun
des hpitaux.
Dcrire les tches des principaux postes dans chacun des hpitaux.
Etablir un programme de formation sur mesure pour le personnel ayant un potentiel
de comptence en gestion.

55
Contrler lvolution du ratio mdecins/infirmiers, mdecins
gnralistes/spcialistes.
Dlguer des pouvoirs de gestion des ressources humaines vers la priphrie dans le
cadre des plans deffectifs rgionaux.
Adopter une stratgie de valorisation des ressources humaines pour chaque
tablissement (plans de formation, rorganisation du travail) afin de renforcer le
sentiment dappartenance, damliorer le climat de travail et de rduire les
problmes chroniques lis au manque de motivation et labsentisme.
Mettre en place un plan de formation continue dans le domaine de la gestion des
ressources humaines adapte aux niveaux central et priphrique.
Etablir linventaire des postes et les crer par service et tablissement en fonction du
degr de dcentralisation.
Dvelopper et soutenir des efforts dimplantation de nouveaux modles
dorganisation des services et des soins dans les hpitaux faisant partie du projet et
distribuer le personnel en consquence.
Favoriser les mcanismes de motivation en introduisant notamment une prime base
sur la performance.

Dployer des systmes dinformation en mesure daider la


prise de dcision tant au niveau central quau niveau
priphrique
Revoir lorganisation et les procdures.
Prparer un plan de diffusion du schma directeur informatique et de dploiement
dinfrastructure technologique et des systmes dinformation dans les hpitaux.
Prciser larchitecture globale des systmes dinformation des hpitaux, les modles
de traitement et les modles de donnes
Prparer un plan type de dploiement des systmes dinformation intra hospitaliers
Prparer un plan de communication reliant les hpitaux, les dlgations et le
ministre.
Prparer dans chaque hpital le plan de dploiement des systmes et des
technologies dinformation incluant le rseau de communication interne.

Amliorer le contrle de la qualit des soins et des services


Etablir les normes relatives lamlioration des plateaux techniques, la formation
des ressources humaines et autres dterminants majeurs de la qualit.
Dvelopper un systme de contrle de la qualit au niveau des hpitaux, notamment
en largissant le mandat des commissions mdicales consultatives.
Instaurer un systme daccrditation des hpitaux sur une base obligatoire ou
volontaire.
Prvoir des stages intensifs de formation sur mesure pour les mdecins spcialistes
et les gestionnaires dhpitaux qui auront mettre en place ce systme.

Fournir des quipements et des infrastructures de sant


publique adquats
Confectionner un plan directeur nonant la mission et les besoins pour une priode
dtermine suivant la nouvelle carte sanitaire.
Complter linventaire des tablissements et des installations.
Augmenter le degr de prcision des estimations des budgets de rhabilitation des
hpitaux.

56
Revoir lorganisation de la fonction maintenance de manire favoriser le partage
(entre plusieurs tablissements) des ressources rares et coteuses lchelle
rgionale ou nationale.
Poursuivre lacquisition doutils de gestion : inventaire, donnes de base
informatises, carnets de maintenance, formulaires de contrats, etc.
Mettre en place une organisation et des outils de gestion de la maintenance
lchelle du rseau ( niveau de maintenance; structure et ressources humaines; soustraitance; budget)..

3.6.4 MODELE DORGANISATION TERRITORIALE : LA


REGIONALISATION

Le renforcement du processus dmocratique et le dveloppement de la dcentralisation a


conduit lEtat la cration des rgions en tant que collectivits locales dotes de conseils
rgionaux lus auxquels incombe la charge de grer directement les affaires de leur rgion. La
dcentralisation territoriale doit saccompagner dune dconcentration administrative des
services de lEtat, avec une reconsidration des missions imparties lAdministration
Centrale et une dfinition de celles devant tre dvolues aux Services Dconcentrs. Pour que
celle-ci se ralise, la volont et le soutien du pouvoir central sont ncessaires.
En outre, llment humain devra tre plac au centre de cette action de rorganisation
administrative afin de rpondre :
la ncessit de valoriser les ressources humaines dont dispose lAdministration et de
permettre leur meilleur redploiement entre lAdministration Centrale et les Services
Dconcentrs ;
lexigence du dveloppement de linformation des administrs pour leur permettre
de connatre leurs droits et obligations ainsi que les dmarches quils doivent
accomplir;
des besoins rels de lAdministration par une utilisation rationnelle des ressources
matrielles et humaines.

3.6.4.1

Organisation rgionale des services de sant

Lorganisation de structures rgionales est oriente vers la rponse aux besoins de la


population avec efficacit et efficience dune part, et vers la rpartition quilibre des
pouvoirs entre le niveau central, le niveau rgional et le niveau provincial dautre part.
Le modle propos dorganisation territoriale des services dconcentrs du Ministre de la
Sant (voir figure n 23) adhre au dcoupage administratif. Sur le plan structurel, la
Direction Rgionale cre dans chacun des chefs lieux de rgions constituerait le relais entre
les dlgations provinciales et lAdministration centrale ce qui ncessitera la mise en place
dune Administration Rgionale de la sant o la Direction Rgionale sera investie dune
mission de reprsentant du pouvoir central au niveau de la Rgion.
Dans ce cadre, le directeur rgional sera appel assumer un rle de coordination et
dimpulsion des services dconcentrs. Les dlgus du dpartement de la sant dans chacune
des prfectures ou provinces composant la rgion demeureront seuls responsables directs de
leurs services vis--vis de leurs gouverneurs et de lAdministration Centrale.

3.6.4.2

Les attributions des services rgionaux de sant

Les responsabilits des services rgionaux peuvent se rsumer en trois grandes fonctions :
planification, gestion et sant publique. Par consquent, les principales attributions du niveau
rgional seront :

57
Dfinition des besoins en sant de la Rgion dans le cadre des politiques de sant
nationales.
Planification sanitaire rgionale, surveillance et valuation des programmes.
Coordination de toutes les activits sanitaires dans la rgion.
Emploi et encadrement dune partie ou de la totalit du personnel de sant.
Formation en cours demploi.
Soutien logistique, notamment approvisionnement en achat group.

3.6.4.3

Rajustement des attributions des services


provinciaux et prfectoraux de sant

Compte tenu des nouvelles attributions dvolues au niveau rgional, celles des dlgations
provinciales et prfectorales devraient tre rajustes comme suit :

Organisation et direction des services hospitaliers dans la province.


Gestion de tous les autres tablissements de soins du secteur public.
Excution des programmes de sant publique.
Gestion des budgets.
Coordination et supervision de tous les services de sant assurs dans la province.
Encouragement de participation des collectivits la planification sanitaire locale.
Prparation dun plan annuel de la sant.
Mobilisation de fonds locaux supplmentaires pour les projets dinvestissement.
Formation en cours demploi des agents de sant.

58

Figure 23 : Projet d'organisation rgionale des services publics de sant


(Relations fonctionnelles avec lenvironnement politico administratif)
DELEGATION
REGIONALE
DE LA SANTE

CONSEIL
REGIONAL

GOUVERNEUR
REGIONAL

CENTRE
HOSPITALIER
REGIONAL

COMITE DE
COORDINATION
INTRA
REGIONAL

COMMISSIONS
PERMANENTES

COMMISSION
ENVIRONNEMENT
COMMISSION
SANTE ET
HYGIENE

Dlgation
provinciale

Dlgation
provinciale

Dlgation
provinciale

ASSEMBLEE
PROVINCIALE

GOUVERNEU
R PROVINCIAL
Comit
Technique
Provincial

Structure
dappui au
Rseau SSB

Circonscription
sanitaire

Laboratoire
dEpidmiolog
ie et dHygine
du Milieu
Centre de
Rfrence pour
la planification
familiale

Centre
hospitalier
provincial

Hpital local

Centre de sant communal


avec lit daccouchement

CONSEIL
COMMUNAL

Centre de Sant Communal

Dispensaire rural
Centre de
diagnostic
spcialis de la
tuberculose

Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999

Equipe mobile et itinrant

SOCIETECI
VILE

59

3.6.4.4

Recentrage des attributions de lAdministration


Centrale

Les attributions de lAdministration Centrale de la sant seront recentres comme suit :


Formulation de la politique de la sant, notamment des politiques applicables aux
activits intra sectorielles et intersectorielles, et fixation des priorits nationales.
Elaboration des plans sanitaires nationaux et dinstructions pour la planification
rgionale et locale.
Allocation de ressources, notamment des dotations budgtaires pour les
investissements et le fonctionnement.
Surveillance et valuation de lefficacit et de lefficience du systme national de
sant .
Appui technique aux rgions.
Contrle de la qualit des produits pharmaceutiques.
Rglementation du dveloppement du personnel de sant, y compris la formation.
Rglementation des organismes prestataires de soins de sant du secteur priv.
Encadrement/coordination des tablissements de soins de niveau national et des
instituts denseignement et de recherche.
Dveloppement de la coopration bilatrale et multilatrale.
Coordination des diverses sources de financement de la sant.
Rpartition rationnelle et quitable des fonds ou des subventions entre les rgions et
les provinces sur la base de critres fonds sur lquit.

60

4 LES PROGRAMMES DE SANTE

61

Contenu de l'unit

les programmes de sante


4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
4.11
4.12
4.13
4.14
4.15
4.16
4.17
4.18
4.19
4.20
4.21
4.22
4.23
4.24
4.25
4.26
4.27
4.28
4.29
4.30
4.31

Objectifs pdagogiques
Indroduction
Quelques dfinitions
Le programme de prise en charge intgre de l'enfant
Programme de promotion de la sant
Programme de la maternit sans risque
Programme de planification familiale
Programme national d'immunisation
Programme de lutte contre les maladies diarrhiques
Programme de lutte contre les maladies de carence
Programme de sant scolaire et universitaire
Programme de lutte contre les IST-SIDA
Programme de lutte antituberculeuse
Programme de lutte contre les infections respiratoires aigus
Programme de lutte contre lpre
Programmes de lutte contre les maladies parasitaires
Programme de lutte contre les maladies pidmiques
Programme de lutte contre les zoonoses
Programme de lutte contre la ccit
Programme de l'assainissement de base
Programme de l'hygiene alimentaire
Programme de lutte contre les vecteurs
Programme de surveillance epidemiologique
Lutte contre l'hypertension arterielle
Lutte contre le rhumatisme cardiaque
Lutte contre les cancers
Programme de lutte contre les maladies mentales
Programme de lutte contre les troubles
dus a la carence en iode
La prevention et la lutte contre le diabete
Programme de sante bucco-dentaire
Programme de rehabilitation physique

62

4.1

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

Dfinir :

Programme
Programme national de sant
Objectifs, stratgie, activit de programme
Indicateurs de suivi

Citer les trois composantes de la prise en charge intgre des


maladies de l'enfant,

Rdiger pour chacun des 29 programmes sanitaires cits dans le


document:

Les objectifs
Les principales activits et points cls de la stratgie de lutte
Les indicateurs de suivi

63

4.2

INDRODUCTION

Afin de rpondre aux besoins de la population et faire face aux problmes


sanitaires, le Ministre de la Sant a labor une stratgie nationale et des
plans d'action ainsi que des programmes sanitaires.
Le prsent travail fournit aux formateurs et aux utilisateurs une rfrence de
base qui leur sera utile dans l'exercice de leurs responsabilits.
Pour allger le document et le rendre plus accessible aux consultations sur
le terrain (aide mmoire), il a t structur de la manire suivante :

Intitul du programme
Objectif (s) du programme
Activits raliser pour atteindre les objectifs du programme
Indicateurs de suivi pour la performance du programme.

Le contenu du prsent document est tir du plan de dveloppement


social et conomique du Maroc - Plan de dveloppement sanitaire 20002004.
Par consquent les objectifs des diffrents programmes exposs dans ce
document sont conformes aux donnes exprimes dans le plan en vigueur.

64

4.3

QUELQUES DEFINITIONS

Pour faciliter la lecture les membres du groupe de rdaction ont jug utile de produire
quelques dfinitions pour aider le lecteur dans sa lecture du document.

4.3.1 PROGRAMME 8
" Un programme est un ensemble organis d'activits axes sur des objectifs et cibles bien
dfinis et progressivement plus prcis que les buts vers lesquels ils conduisent. Chaque
programme de sant devra tre assorti d'objectifs et cibles prcis, et si possible quantifis, qui
soient en harmonie avec ceux de la stratgie sanitaire nationale. Le programme doit exposer
clairement les besoins en personnel de sant, en installations, en technologie, en matriel et en
fournitures, les mthodes de surveillance et d'valuation, le calendrier des activits t les
moyens d'assurer une corrlation entre ces divers lments et les programmes connexes."

4.3.2 PROGRAMME NATIONAL DE SANTE9


" Un programme national de sant est simplement l'ensemble coordonn des activits de
tous les programmes de sant d'un pays. Cette expression s'est trouve prime lors de
l'adoption des concepts plus larges que sont les stratgies et les plans d'actions. "

4.3.3 STRATEGIE 10
"La stratgie nonce les grandes lignes de l'action requise dans tous les secteurs en cause
afin de donner effet la politique nationale de sant, en indiquant les problmes et les moyens
de rsoudre. La stratgie comporte gnralement des programmes. "

4.3.4 OBJECTIF11
Un objectif est le rsultat final vis par un programme.

4.3.5 ACTIVITES12
C'est l'ensemble d'actions et/ou de mesures prendre pour atteindre l'objectif vis ou pris
en charge.
Aussi c'est un terme qui couvre beaucoup de sens plus ou moins proches.
L'activit peut tre dfinie comme action d'une certaine ampleur, appartenant un domaine
technique dtermin, dont l'excution peut tre confie une personne physique ou morale
comptente, action considre comme unique dans le temps et dans l'espace et, en
consquence non rptitive.
En planification le terme " tche " est considr comme synonyme de activit.

" Glossaire de la srie " Sant pour tous " ; Volume N1 8 , 2dit par l'OMS ; Genve, 1984.

Idem 1

10

Idem 1

11

Idem 1

12

Idem 1

65

4.3.6 SUIVI13
"Ensemble d'oprations consistant suivre et surveiller un processus.
Il s'agit d'une surveillance continue qui n'est autre que " le suivi permanent des activits
auquel il est procd pour s'assurer qu'elles se droulent conformment au plan.
La surveillance continue permet de se tenir inform des ralisations, de suivre les
mouvements et l'utilisation du personnel, de contrler les fournitures et le matriel et
d'apprcier les dpenses en tenant compte des ressources disponibles. En cas de dfaillance, il
est possible de prendre immdiatement des mesures correctives."

4.3.7 EVALUATION14
" C'est l'apprciation systmatique de la pertinence, de l'adquation, de la progression , de
l'efficience, de l'efficacit et de l'impact d'un programme de sant. "

4.3.8 INDICATEURS15
" Sont des variables qui aident mesurer les changements intervenus dans la situation
sanitaire directement ou indirectement et apprcier dans quelle mesure les objectifs et cibles
d'un programme sont atteints ".

4.4

LE PROGRAMME DE PRISE EN CHARGE INTEGREE


DE L'ENFANT
4.4.1 PRINCIPES

Stratgie visant rduire la mortalit et la morbidit chez les enfants de moins de 5 ans en
ciblant les principales causes et en utilisant des approches efficaces et efficientes.

4.4.2 OBJECTIFS
Rduire la mortalit
Rduire la morbidit.

4.4.3 STRATEGIES
Assurer une prise en charge correcte des enfants malades
Assurer la prvention et la promotion en vue de rduire la survenue des maladies
Agir sur la comptence du personnel de sant, l'efficacit du systme de sant,
l'implication des familles et des communauts

13

Idem 1

14

" Glossaire de la srie " Sant pour tous " ; Volume N1 8 , 2dit par l'OMS ; Genve, 1984.

15

Idem 7

66

4.4.4 COMPOSANTES OPERATIONNELLES


Composante 1 : renforcement des comptences du personnel
Composante 2 : Amlioration du systme de sant
Composante 3 : Amlioration des pratiques des familles et communauts.

4.4.5 PRINCIPES
Hirarchiser les problmes de sant : cibler les plus meurtriers
Avoir une approche sant publique : accessibilit la plus grande majorit possible
(physique et financire)
Utiliser des interventions curatives, prventives et promotionnelles dont l'efficacit
est prouve et en assurer l'efficience
Rationaliser les actions et les ressources : assurer la globalit et l'intgration et la
continuit des soins
Impliquer les diffrents acteurs / structures : personnel soignant, systme de sant,
familles et communauts (organiser et coordonner)

4.4.6 DEMARCHE
1. Evaluer et classer l'enfant malade
1.1. Rechercher les signes de danger
1.2. Demander si l'enfant a l'un des problmes prioritaires :

La toux ou difficult respiratoire


La diarrhe
La fivre
Le problme d'oreille

Pour toute rponse


OUI demander,
rechercher, palper

1.3. Vrifier l'tat nutritionnel

Signes

1.4. Vrifier la supplmentation en vitamines


1.5. Vrifier l'tat vaccinal
1.6. Evaluer les autres problmes

CLASSER

LENFANT

ASSURER LA GLOBALITE

4.5

PROGRAMME DE PROMOTION DE LA SANTE


4.5.1 OBJECTIFS

Mobiliser les professionnels de sant autour d'un programme national


d'Information, Education et Communication (IEC).
Rapprocher les citoyens marocains des services d'IEC
Dvelopper une mobilisation sociale durable autour des principaux objectifs de
sant.

67
Renforcer les capacits nationale et locale des services chargs de l'IEC.

4.5.2 ACTIVITES
Rationalisation et optimisation des ressources tant humaines que budgtaires.
Formation en techniques d'animation du groupe, en communication interpersonnels,
et en utilisation des supports audiovisuels pour les professionnels sant.
Conception, production et diffusion d'missions audiovisuelles et renforcement des
relations avec les mdias locaux et rgionaux (radio, tlvision et presse).
Mise en place des stratgies spcifiques dans les zones enclaves.
Equipement d'units mobiles en vido projecteurs.
Productions de films pdagogiques pour les units mobiles.
Dcentralisation de la conception et la production des supports.
Modernisation des quipements de conception et de production des supports
d'information.

4.5.3 INDICATEURS DE SUIVI


Taux de ralisation des activits programmes : Conception, formation, production,
diffusion et quipement.

4.6

PROGRAMME DE LA MATERNITE SANS RISQUE


4.6.1 OBJECTIFS

4.6.1.1

OBJECTIFS GENERAUX :

Rduire d'ici l'an 2004:


la mortalit maternelle de 30%
la mortalit nonatale de 25%
certains tats morbides secondaires la grossesse, l'accouchement et au postpartum
Atteindre une couverture prnatale et d'accouchement de 52 % ( 80 % en milieu
urbain et 30 % en milieu rural ).

4.6.1.2

OBJECTIFS SPECIFIQUES :

Amliorer la qualit de prise en charge des femmes qui prsentent des complications
obsttricales et la qualit de soins au nouveau-n,
Elargir la couverture des soins obsttricaux d'urgence,
Amliorer la couverture vaccinale des femmes enceintes,
Diminuer la prvalence de la carence en fer chez les femmes enceintes et allaitantes,
Rduire le dficit en interventions obsttricales majeures par le recrutement et
l'affectation du personnel comptent dans le domaine de la maternit sans risque,
Rduire le premier dlai (retard de la prise de dcision) par le renforcement de la
sensibilisation de la population en matire de recours prcoce aux services de sant
en cas de complications obsttricales,
Amliorer la qualit de prise en charge des femmes enceintes et des accouches au
niveau des structures de soins de sant de base,

68

4.6.2 STRATEGIE
Pour parvenir la ralisation de ces objectifs il y a lieu de consolider et de renforcer la
stratgie de la maternit sans risque adopte depuis 1995 par les axes suivants :
Amlioration de l'offre en matire de prise en charge de la grossesse et de
l'accouchement par la construction, l'extension, la rnovation des structures d'accueil
(maternits hospitalires formations du RSSB) ;
Dotation des structures de prise en charge en quipements ncessaires ;
Renforcement des comptences du personnel en technique d'accouchement et
urgences obsttricales, et en gestion (approche d'quipe pour la rsolution des
problmes) ;
Institution de l'audit pour les incidents critiques ;
Amlioration du systme de rfrence, de contre rfrence et d'vacuation des
urgences ;
Amlioration des conditions de l'accouchement domicile ;
Intgration des activits de la sant reproductive
Assurer un appui par une stratgie d'IEC aussi large que possible.

4.6.3 ACTIVITES
Augmenter le nombre de structures qui offrent les soins de sant, quiper les
structures qui manquent de matriel pour les mettre niveau et mettre le personnel
comptent dans ces structures dlivrant les soins obsttricaux et amliorer les
comptences du personnel dj existant par une formation approprie ;
Mettre une ambulance au niveau de chaque structure offrant les soins obsttricaux ;
Dotation des provinces en mdicaments essentiels, en matriel technique et en
supports oprationnels ;
Dvelopper la stratgie d'IEC qui a pour objectif la sensibilisation des publics cls
l'ampleur du problme et sa nature non fatale ; et elle englobe plusieurs activits
afin d'atteindre les cibles intensifies: dcideurs, prestataires, et grand public ;
Etudes et recherches ;
Suivi et valuations. Au cours de ces dernires annes plusieurs supports
oprationnels ont t mis la disposition du personnel de sant qui visent la collecte
et l'exploitation des donnes.

4.6.4 INDICATEURS DE SUIVI

Taux de mortalit maternelle.


Taux de mortalit nonatale.
Taux d'accouchement en milieu surveill.
Taux de couverture par la CPN par milieu.
Taux d'intervention obsttricale majeure.
Nombre d'hpitaux provinciaux quips et ayant le personnel qualifi pour prendre
en charge les urgences chirurgicales .
Nombre des ESSB et ayant le personnel qualifi pour assurer les accouchements

69

4.7

PROGRAMME DE PLANIFICATION FAMILIALE


4.7.1 OBJECTIFS.

Rpondre aux besoins de la population en matire de contraception et consolider les


acquis du programme et largir l'accs aux populations rurales et suburbaines.
Dvelopper les mthodes modernes de longue dure et amliorer la qualit des
prestations et la gestion dcentralise du programme ;
Elargir la population cible aux hommes et aux jeunes afin de les sensibiliser et les
prparer l'utilisation de la planification familiale ;
Promouvoir la collaboration et la mobilisation intersectorielles et avec les ONG ;
Assurer la prennit de la formation continue au niveau du terrain ;
Dvelopper le dpistage et le traitement des Infections du Tractus Gnital (ITG).
Intgration des prestations de PF dans les maternits et les maisons d'accouchement.
Atteindre une prvalence contraceptive nationale (PCN) toutes mthodes
confondues de 63% dont 55 % par les mthodes contraceptives modernes;
Augmenter la prvalence contraceptive en milieu rural 61,0 %.
Faire participer le secteur priv dans les activits de PF un taux de 44 % .
Rduire les besoins non satisfaits de 16 10%.
Modifier la structure contraceptive en faveur des mthodes de longue dure.

4.7.2 PRINCIPAUX AXES D'INTERVENTION.

La consolidation des acquis.


La prennisation du programme.
Le renforcement de l'utilisation des mthodes contraceptives de longue dure.
L'implication des couples et des jeunes.
L'amlioration de la qualit de la gestion et des prestations.
La prise en charge des besoins non satisfaits.
La collaboration intersectorielle, la dcentralisation et la rgionalisation .

4.7.3 ACTIVITES.
la formation et le recyclage de 1 300 cadres en techniques d'insertion de dispositifs
intra-utrins et de la contraception chirurgicale volontaire et dans la gestion;
le dveloppement des activits d'information, d'ducation et de communication
dcentralise;
l'acquisition des produits contraceptifs ;
le renouvellement et le maintien du plateau technique ;
le renforcement du mode de couverture mobile ;
le renforcement des actions de l'implication du priv ;
l'appui au processus de dcentralisation et de rgionalisation ;
la participation aux actions du partenariat Sud-Sud ;
la ralisation des tudes, enqutes et valuations.

4.7.4 INDICATEURS DE SUIVI .

Anne-couple-protection des femmes maries en ge de reproduction 15-49 ans;


Prvalence contraceptive par milieu et par mthode;
Taux de participation du secteur priv;
Structure contraceptive.

70
Taux de satisfaction des besoins non satisfaits.

4.8

PROGRAMME NATIONAL D'IMMUNISATION

La surveillance pidmiologique a surtout port sur l'amlioration du systme de


dclaration des maladies cibles, savoir la tuberculose, la diphtrie, la coqueluche, le ttanos
nonatal, la poliomylite et la rougeole. Une chute spectaculaire de ces maladies a t
enregistre. Aussi, aucun cas de poliomylite n'a t dclar depuis 1990 et aucun cas de
diphtrie depuis 1992 et le ttanos nonatal est en cours d'limination.

4.8.1 OBJECTIFS

4.8.1.1

OBJECTIF GENERAL

Contribuer la rduction de la mortalit infantile et infanto-juvnile.

4.8.1.2

OBJECTIFS SPECIFIQUES

Atteindre et maintenir une couverture vaccinale uniforme suprieur 90%, par


milieu (urbain, rural et priurbain) et par niveau d'intervention, chez les enfants de
moins d'un an et chez les femmes en ge de procrer (1997/1998).
Eradiquer la poliomylite.
Eliminer le ttanos nonatal.
Eliminer la rougeole d'ici l'an 2 005
Introduire d'autres vaccinations dans le calendrier vaccinale de l'enfant.

4.8.2 STRATEGIE
Renforcer le programme permanent
Dvelopper la stratgie mobile au niveau des zones haut risque et assurer une
continuit des passages
Organiser des Journes Nationales de Vaccination dans le cadre de l'radication de
la poliomylite et de l'limination de la rougeole.
Assurer le maintien de l'limination du ttanos nonatal.
Mettre en place la stratgie d'limination de la rougeole

4.8.3 ACTIVITES
Amlioration des comptences du personnel en matire de gestion du programme et
en surveillance pidmiologique.
Dveloppement des activits I.E.C. en faveur de la vaccination
Introduction d'autres vaccins dans le calendrier vaccinal de l'enfant
Implication du secteur priv dans les activits de vaccination.

4.8.4 INDICATEURS DE SUIVI


Taux de couverture vaccinale par le BCG, le DTCP3, HB3 et la VAR
Taux d'incidence des maladies cible de la vaccination.

71

4.9

PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES


DIARRHEIQUES
4.9.1 OBJECTIFS

Rduire l'incidence diarrhique de 50 % .


Atteindre et maintenir un taux d'utilisation de la TRO (Thrapie et Rhydratation
Orale ) de 80 % .
Atteindre un taux d'utilisation des S.R.O. de 50%.
Approvisionner 100% des formations sanitaires en S.R.O. et matriel ncessaire
pour la rhydratation orale

4.9.2 ACTIVITES
Prise en charge correcte des cas se prsentant au niveau des formations sanitaires .
Approvisionnement des formations sanitaires en S.R.O. et en matriel de
rhydratation orale.
Formation et /ou recyclage du personnel de sant impliqu dans la L.M.D. en
matire de prise en charge des cas de diarrhe.
Dveloppement des activits I.E.C. en matire de prise en charge des cas de diarrhe
et de prvention.
Dveloppement des actions intersectorielles.

4.10 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES


DE CARENCE
4.10.1 OBJECTIFS.
Contribuer la baisse de la mortalit et de la morbidit infanto juvnile.
Promouvoir un bon dveloppement somatique et psychomoteur de l'enfant.
Suivre la croissance des enfants de moins de 2 ans par une pese rgulire afin de
dpister et de prendre en charge au moins 80 % des cas de malnutrition et
dvelopper l'ducation nutritionnelle et encourager les bonnes pratiques de sevrage.
Maintenir l'effort de promotion de l'allaitement maternel tous les niveaux.
Maintenir la couverture par la vitamine D2 chez au moins 80 % des enfants de
moins de 1 an .
Maintenir la stratgie de prvention de la carence en vitamine A chez les enfants de
moins de 2 ans.
Mettre en place une stratgie de prvention de l'anmie par carence en fer chez
l'enfant.
Mettre en place une stratgie de fortification de certains aliments de base par des
micro nutriments (fer , vitamine A ...)

4.10.2 INDICATEURS DE SUIVI.


Taux d'utilisation de la TRO
Taux d'utilisation des SRO
Taux de malnutrition aigu.

72
Taux de malnutrition chronique.
Taux d'allaitement maternel exclusif des enfants de moins de 4 mois.

4.11 PROGRAMME DE SANTE SCOLAIRE ET


UNIVERSITAIRE
4.11.1 OBJECTIF.
Contribuer l'amlioration de l'tat de sant de la population des milieux
prscolaire, scolaire et universitaire par :
La couverture de 80% de la population scolaire cible par la visite mdicale
systmatique et 45% 50% en milieu universitaire ;
La couverture de 50% de la population scolaire par la visite des classes par
l'infirmier ;
La rduction du taux de prvalence des ophtalmies transmissibles, des
maladies endmo-dipmiques ;
L'extension de la couverture aux milieux prscolaire;
Le renforcement du contrle de l'hygine dans les tablissements scolaires,
pour atteindre 70 80% de couverture dans ces tablissements ;
La couverture sanitaire des camps et colonies de vacances relevant des
ministres de l'Education Nationale, de la Jeunesse et des Sports et du
Ministre de la Sant, soit 40.000 estivants en moyenne par an ;

4.11.2 STRATEGIE.
Dveloppement des structures spcifiques pour la prise en charge des cas dpists en
matire de soins dentaires, correction des malvoyants, rducation orthophonique,
assistance sociale et psychologique, sant reproductive, consultations spcialises ...
;
Dveloppement des capacits du personnel par la formation continue ;
Dveloppement des tudes et recherches ;
Dveloppement de la coopration avec le secteur priv et les ONG ;
Promotion de la coordination intersectorielle en particulier avec le Ministre de
l'Education Nationale et le Ministre de l'Enseignement Suprieur en vue
d'harmoniser les actions entreprendre en milieu scolaire et universitaire ;
Dveloppement d'une stratgie IEC adapte en milieu scolaire prenant en
considration la trilogie : cole-lve-enseignant ;
Instauration de comits rgionaux, prfectoraux et provinciaux de sant scolaire et
universitaire ;
Dconcentration d'un certain nombre d'activits des structures centrales au profit des
structures rgionales et prfectorales : acquisition de mdicaments, production de
supports ducatifs, indemnits du personnel, achat de carburant, convention avec les
dpartements locaux, etc.

4.11.3 ACTIVITES.
Visite mdicale systmatique de la population cible ;
Lutte contre la malvoyance par le contrle de l'acuit visuelle par l'chelle mtrique,
examen de rfraction et correction des lves malvoyants dpists ;

73
Lutte contre les ophtalmies transmissibles en milieu scolaire ;
Prvention de la tuberculose par la vaccination systmatique par le BCG des lves
de la classe de 1re anne fondamentale ;
Promotion de la sant bucco-dentaire ;
Contrle d'hygine et dpistage des maladies endmo pidmiques dans tous les
tablissements scolaires ;
Surveillance sanitaire des camps et colonies de vacances ;
Promotion de l'ducation sanitaire en milieu scolaire et universitaire ;
Formation continue du personnel ;
Promotion de l'ducation physique.

4.11.4 INDICATEURS DE SUIVI.

Visite mdicale systmatique , et visite des classes par l'infirmier ;


Contrle de l'acuit visuelle ;
Examen de rfraction par rfractomtre automatique et correction par lunettes ;
Nombre d'lves ayants bnficis d'instillation par la pommade,
Nombre de consultation mdicale la demande ;
Soins dispenss aux tudiants ;
Rfrence la consultation mdicale et spcialise ;
Contrle d'hygine du milieu universitaire ;
Education pour la sant/nombre de bnficiaires par thme.

4.12 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES IST-SIDA


4.12.1 OBJECTIFS
Rduire l'incidence des IST et limiter la propagation de l'infection VIH/SIDA

4.12.2 STRATEGIE
Renforcement du systme de surveillance pidmiologique (de routine et au niveau
des sites sentinelles)
Implantation de l'approche syndrmique au niveau des tablissements de soins de
sant de base et sensibilisation des mdecins et pharmaciens du secteur priv pour
amliorer l'accs et la qualit de la prise en charge des cas de IST.
Amlioration du diagnostic et de la qualit de prise en charge de l'infection
VIH/SIDA par la mise en uvre de la nouvelle stratgie du Ministre de la Sant
dans ce domaine.
Renforcement de la dcentralisation des activits l'chelon rgional et
priphrique.
Renforcement de l'implication multisectorielle, de la socit civile et des ONG dans
la lutte contre les IST-SIDA.
Intensification des activits d'IEC tout en privilgiant la communication de
proximit auprs des groupes risque.
Renforcement des actions de prvention auprs des groupes risque.
Intensification des sances d'information et de sensibilisation mdiatise du grand
public.
Soutien des activits de surveillance de femmes enceintes dans le cadre des
consultations prnatales.

74
Accentuation des actions de formation au profit des professionnels de sant.
Dveloppement du domaine de la recherche pidmiologique et comportementale.

4.12.3 ACTIVITES
Formation des prestataires (mdecins et infirmires de SMI/PF) en matire de prise
en charge syndromique des cas de IST.
Formation des gestionnaires provinciaux en matire de gestion programmatique des
activits de lutte contre les IST-SIDA.
Organisation de sances d'information et sensibilisation des mdecins et
pharmaciens du secteur priv.
Dotation des tablissements de soins de sant de base en mdicaments pour le
traitement des IST et en prservatifs.
Production de dpliants, affiches, matriel audiovisuel.
Actions d'IEC cibles sur les groupes les plus vulnrables aux IST-SIDA bases sur
la communication de proximit
Dotation des ples d'excellences en anti rtroviraux pour la prise en charge du
VIH/SIDA
Assainissement du systme de dclaration des IST et du VIH/SIDA
Ralisation d'tudes de sroprvalence du VIH dans le cadre de la surveillance
sentinelle chez certains groupes de la population et les donneurs de sang.
Ralisation d'tudes : prvalence des diffrentes IST et de sensibilit des germes aux
antibiotiques et prvalence des IST chez les femmes asymptomatiques.
Supervision rgulire des activits du programme

4.12.4 INDICATEURS DE SUIVI


Incidence des IST pour 100 000 habitants (population de 15 45 ans) ;
Prvalence de l'infection VIH dans les diffrents sous-groupes de la population
(porteurs de IST, femmes enceintes, tuberculeux etc.)
Nombre de cas de VIH-SIDA dclars chaque anne ;
Nombre de patients atteints de VIH-SIDA pris en charge ;
Nombre et pourcentage de mdecins exerant au niveau des ESSB forms en
matire de prise en charge syndromique des IST.

4.13 PROGRAMME DE LUTTE ANTITUBERCULEUSE


4.13.1 OBJECTIF
Rduire l'incidence de la tuberculose moins de 100 nouveaux cas pour 100.000
habitants en maintenant le taux actuel de dpistage, plus de 85% des sources
d'infection prsentes dans la collectivit et en gurissant 85% des malades
tuberculeux bacillifres admis au traitement.

4.13.2 STRATEGIE
La priorit sera donne aux sources d'infection reprsentes par les tuberculoses
pulmonaires bacillifres. Les activits de dpistage et de traitement de ces formes de
tuberculose seront toujours maintenues au niveau des circonscriptions sanitaires et tendues
celles qui se trouvent dans les rgions enclaves. Ces activits seront intgres aux pratiques

75
de sant publique de routine. Le rgime standardis de chimiothrapie de courte dure,
associ la supervision directe de la prise des mdicaments anti bacillaires doit tre maintenu.
Pour concrtiser cette stratgie, il est ncessaire de dvelopper la formation et le recyclage
des professionnels de sant qui seront impliqus dans la lutte anti-tuberculeuse, de consolider
et de dvelopper le rseau de laboratoires en quantit et en qualit et de rendre disponibles les
mdicaments anti bacillaires pour tout malade tuberculeux tout moment sur le territoire
national. Pour pouvoir entreprendre une gestion efficace des ressources du PNLAT et avoir
une valuation continue de ses performances, le systme de surveillance actuel doit tre
amlior et adapt aux situations pidmiologiques rgionales et locales. En outre, les
activits du programme doivent tre supervises par ses responsables aux diffrents niveaux
du systme de soins. Priodiquement, les acquis et l'orientation du PNLAT doivent tre
valus.

4.13.3 ACTIVITES
Consolidation et dveloppement des efforts raliss dans l'amlioration de
l'accessibilit aux prestations de soins du PNLAT au niveau de toutes les structures
sanitaires de base.
Extension du rseau des laboratoires de bacilloscopie raison de 1 laboratoire pour
au moins 150.000 habitants.
Recyclage et formation du personnel de sant aux techniques de bacilloscopie pour
concrtiser cette extension.
Augmentation du nombre de laboratoires de culture du bacille tuberculeux de 14
25.
Amlioration et dveloppement du contrle de qualit des laboratoires de
bacilloscopie et de culture.
Amlioration en moyens humains et matriels les conditions et les modalits du
dpistage au niveau des Centres de Diagnostic Spcialis de la Tuberculose,
particulirement dans les rgions les plus urbanises du pays, par une approche
intgre de la promotion de la sant respiratoire en pratique de sant publique.
Recyclage et formation des mdecins gnralistes et du personnel exerant dans les
structures sanitaires ambulatoires pour dvelopper et amliorer l'intgration des
activits du PNLAT aux soins de sant de base.
Diffusion large des recommandations du PNLAT aux mdecins du secteur priv
(toutes spcialits confondues) et intgration des mdecins pneumo-phtisiologues de
ce secteur dans toutes les activits du programme.
Adhsion aux recommandations du PNLAT des mdecins du secteur de l'arme et
de la Caisse Nationale de la Scurit Sociale.
Prise en charge thrapeutique de tous les malades tuberculeux sur tout le territoire
national.
Renforcement et dveloppement de la supervision des activits du programme au
niveau local, et motivation morale et matrielle du personnel qui en a la
responsabilit.
A chaque niveau du systme de soins, collecte systmatique et continue des donnes
relatives la lutte antituberculeuse, analyse et diffusion des rsultats pour assurer
une valuation permanente des performances du PNLAT, pour amliorer la gestion
des ressources mises la disposition du programme, pour aider une meilleure prise
de dcision et pour dgager les grands axes de la recherche oprationnelle.

4.13.4 INDICATEURS DE SUIVI


Taux de dpistage ;

76

Incidence annuelle pour 100 000 habitants ;


Taux de gurison ;
Taux des tuberculoses microscopie positive ;
Proportion de tuberculose pulmonaire microscopie positive par rapport au total des
nouveaux cas.

4.14 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS


RESPIRATOIRES AIGUS
4.14.1 OBJECTIFS
Rduire la mortalit infantile lie aux IRA.
Rduire la prvalence des IRA graves
Amliorer le taux de rfrence des formes graves

4.14.2 STRATEGIE
Maintien de la gnralisation de la prise en charge standard (telle qu'elle est
recommande par l'OMS) des cas d'IRA au niveau de toutes les formations
sanitaires ambulatoires et hospitalires.
Elaboration et dveloppement d'une stratgie de prise en charge correcte domicile
par une information et une ducation sanitaire des mres, des familles et du grand
public.
Renforcement de l'intgration des activits du PNIRA dans les structures de sant de
base dans le cadre de la prise en charge globale de la sant de l'enfant (en
collaboration avec les autres programmes nationaux au profit de l'enfant).
Intgration des activits d'IEC et de supervision avec celles du PLMD et du PLMC.
Adhsion du secteur priv aux recommandations du programme.
Renforcement du systme de surveillance des IRA l'chelle nationale.
ACTIVITES
Consolidation des acquis en matire de lutte contre les IRA chez les enfants.
Recyclage, et formation au besoin, des professionnels de sant des structures
ambulatoires et hospitalires.
Equipement des nouvelles formations sanitaires o le programme va tre introduit et
complment de l'quipement pour celles o le personnel est dj form.
Maintien des campagnes nationales de sensibilisation des professionnels de sant vis
vis des IRA lors des priodes froides.
Elaboration et dveloppement d'une stratgie d'adhsion du secteur priv de telle
manire ce que les professionnels de sant de ce secteur prennent en charge les cas
d'IRA selon les directives du PNIRA. Cette stratgie s'attellera galement les faire
impliquer dans le processus d'IEC.
Dveloppement d'une stratgie de supervision des activits du PNIRA au niveau des
provinces et prfectures. Cette supervision tiendra compte des autres actions en
faveur de l'enfant, savoir la lutte contre les maladies diarrhiques et la
malnutrition.
Consolidation du systme de surveillance des cas d'IRA.
Elaboration d'un systme de surveillance de l'cologie bactrienne implique dans
les IRA et de l'antibiorsistance chez les enfants hospitaliss pour pneumonie.

77

4.14.3 INDICATEURS DE SUIVI

Incidence des IRA chez les enfants


Proportion des cas graves par rapport l'ensemble des cas.
Taux de rfrence par type d'IRA basse.
Taux de mortalit lie aux IRA.

4.15 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LEPRE


4.15.1 OBJECTIFS
Ramener l'incidence de la maladie moins de 0,21 pour 100 000 habitants en vue de
l'liminer dans le pays d'ici l'an 2010 par les actions suivantes :
Dpister 90% du des lpreux,
Soumettre l'ensemble des lpreux un traitement poly-mdicamenteux,
Dtecter et rcuprer tous les malades en abandon de traitement,
Former 75% des professionnels de sant des rgions endmiques.

4.15.2 STRATEGIE
L'implication intersectorielle et de la socit civile par l'intermdiaire des ONG sera
la principale stratgie qui sera entreprise pour la rinsertion sociale des malades et
de leurs familles ;
La prise en charge mdicale des patients ;
La surveillance pidmiologique ;
L'intensification des campagnes de dpistage ;
La dconcentration des activits au niveau provincial.

4.15.3 ACTIVITES
Former les professionnels de sant et extra-sant dans les rgions endmiques,
Organiser 14 enqutes de dpistage de masse par anne en vue de dpister les
nouveaux cas et rompre la chane de transmission de la maladie,
Revoir et standardiser la stratgie thrapeutique,
Impliquer la socit civile et les autres secteurs pour permettre la rinsertion sociale
des malades et de leur famille.

4.15.4 INDICATEURS DE SUIVI

Taux d'incidence pour 100 0000 habitants


Taux de prvalence pour 100 0000 habitants
% des malades traits.
% des malades en abondants rcuprs.
% des malades surveills pour rechute.

78

4.16 PROGRAMMES DE LUTTE CONTRE LES MALADIES


PARASITAIRES
4.16.1 OBJECTIFS

4.16.1.1 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LE


PALUDISME
Eliminer le paludisme autochtone l'horizon de l'an 2002,
Mettre en place un programme de consolidation pour empcher la r-mergence de
la maladie durant les annes qui suivent l'limination,
Contrler le paludisme d'importation,

4.16.1.2 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LA


BILHARZIOSE
Eliminer la maladie de tout le territoire national au terme de l'an 2004,

4.16.1.3 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES


LEISHMANIOSES
Contrler la maladie dans tous les foyers actifs et prvenir sa propagation d'autres
rgions indemnes

4.16.1.4 LUTTE CONTRE LE KYSTE HYDATIQUE


Mettre en place un programme multirsectoriel de lutte et de prvention en vue de
contrler la maladie chez l'Homme et le rservoir animal.
Lutte contre les parasitoses intestinales
Mettre en place des actions sanitaires visant le contrle de ces parasitoses.

4.16.2 STRATEGIE
La stratgie de lutte qui sera mene au cours des cinq prochaines annes s'appuiera sur une
dcentralisation des activits au niveau rgional et provincial. Les lignes de force de cette
stratgie sont comme suit :

Lutte contre les parasites par un dpistage actif et un traitement prcoces des cas,
Organisation de sondage et d'enqutes pidmiologiques autour des cas,
Lutte contre les vecteur et rservoirs animaux au niveau de tous les foyers actifs,
Instauration de mesures prventives durables caractre intersectoriel,
Mise en uvre d'activits d'IEC au niveau de tous les foyers touchs par ces
maladies parasitaires
Implication active des autres secteurs dans toutes les mesures de lutte.

4.16.3 ACTIVITES
L'intensification du dpistage des cas, leur traitement et le contrle post traitement,
Le renforcement de la lutte anti vectorielle et contre les rservoirs animaux des
leishmanioses et du Kyste hydatique,
La formation et l'information des professionnels de sant et extra sant,
Le renforcement des activits d'IEC qui seront bases essentiellement sur la
communication interpersonnelle.

79

4.16.4 INDICATEURS DE SUIVI

Taux d'incidence (paludisme, bilharziose, leishmaniose).


Taux d'examen hmatologique.
Taux de surveillance des gtes de vecteurs.
Taux de positivit des prlvements d'urines.

4.17 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES


EPIDEMIQUES
4.17.1 PRINCIPALES MALADIES EPIDEMIQUES

4.17.1.1 LA MENINGITE A MENINGOCOQUE


Elle existe l'tat endmique sur lequel sont greffs de petites pidmies limites dans le
temps. L'incidence a t de 1,6 pour 100 000 habitants en 1997 ; le taux de ltalit li cette
maladie reste leve (11%) . Cette maladie r-mergente, constitue un lourd fardeau pour la
collectivit en raison du cot de sa prise en charge.
En plus de la mningite mningocoque, d'autres formes bactriennes et virales existent
dans notre pays l'tat sporadique et parfois sous forme d'pidmies pour les mningites
virales.

4.17.1.2 LES MALADIES A TRANSPORT HYDRIQUE


ET/OU ALIMENTAIRE
Elles sont frquents dans notre pays :
Le cholra d au vibrion cholrique 01 svit annuellement avec un taux de ltalit
avoisinant 3%.
La typhode existe l'tat endmo pidmique ; l'incidence pour 100 000 habitants
tait de 9.7% en 1997 avec un taux de ltalit autour de 0,5%.
Les TIAC deviennent de plus en plus frquentes avec par moment des pisodes
pidmiques importants. 1373 cas ont t notifis en 1997 avec un taux de ltalit
globale de 3,4%.

4.17.1.3 LES MALADIES EMERGENTES QUI


N'EXISTENT PAS AU MAROC
Ces maladies tels que la fivre virus Ebola, le cholra 0139, les infections
Echerichia Coli 0157:H7, la dengue, la fivre jaune, la fivre de la valle de Rift,
etc. prsentent un risque d'tre introduites et de se propager dans notre pays du fait
de l'existence de conditions favorables tels que les flux migratoires des populations,
le dveloppement des transports internationaux...etc. Pour faire face ce problme
deux axes stratgiques sont en cours de mise en place savoir :
Le plan d'action de surveillance et de riposte rapide chacune de ces maladies,
La rorganisation et le renforcement du contrle sanitaire aux frontires pour
prvenir l'introduction de ces maladies dans le pays ou le cas chant, pour viter
leur propagation.

80

4.17.2 OBJECTIFS
Maintenir l'incidence de la mningite mningocoque moins de 1.5 pour 100 000
habitants et rduire son taux de ltalit moins de 10% d'ici l'an 2004,
Dtecter et contrler les pidmies des maladies transport hydrique et/ou
alimentaire et rduire le taux de ltalit d'ici l'an 2004 moins de 1% pour le cholra
et moins de 0,5% pour les fivres typhodes,
Empcher l'introduction de maladies mergentes et leur propagation dans notre pays,
Contrler et / ou rduire la morbidit, la mortalit et les complications lies aux
hpatites virales.

4.17.3 STRATEGIE

La stratgie sera axe sur la mise en place dcentraliss :


De systmes d'alerte prcoce et d'intervention rapide,
De prise de mesures thrapeutiques et/ou prophylactiques appropries,
De systme de surveillance pidmiologique adquat particulirement au niveau des
frontires grce la cration de services mdicaliss de contrle sanitaire aux
frontires ,de mise en place d'un systme de contrle des hpatites virales.
ACTIVITES
La disponibilit de mdicaments, vaccins, produits de laboratoire et autres matriels
pour faire face aux ventuelles flambes pidmiques,
Le dveloppement d'actions spcifiques de lutte contre les hpatites virales,
Le renforcement des structures laboratoires pour l'identification des germes en
cause,
L'laboration d'un manuel de surveillance et de lutte contre les mningites ainsi que
des fiches didactiques pour la surveillance des maladies pidmiques,
La formation des professionnels de sant et extra-sant tous les niveaux de
comptence et de responsabilit,
La mise en uvre d'activits d'IEC adaptes et dlivres dans le cadre de la
collaboration intersectorielle

4.17.4 INDICATEURS DE SUIVI


Taux d'incidence annuel par maladie, par milieu et par rgion.
Taux de ltalit par maladie.
Taux de ralisation par anne des activits programmes.

4.18 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES ZOONOSES


4.18.1 OBJECTIFS

Evaluer la situation pidmiologique des zoonoses ;


Asseoir un programme national de lutte contre les zoonoses ;
Contribuer l'limination de la rage humaine.
STRATEGIE
Renforcement de la surveillance pidmiologique et l'intervention rapide ;
Surveillance sentinelle intgre des principales zoonoses ;
Collaboration intersectorielle avec le ministre de l'agriculture avec implication des
laboratoires rgionaux de ce dpartement ;
Amlioration des capacits diagnostiques par les laboratoires.

81

4.18.2 ACTIVITES
Surveiller, prendre en charge et raliser les enqutes autour des cas des zoonoses
retenues par le programme
Dfinir le cadre juridique de la coopration intersectorielle
Dtecter et lutter contre les pisodes pidmiques,
Evaluer et mettre niveau les activits des Laboratoires de diagnostic
pidmiologique et les Centres antirabiques
Etudier la validit du systme de surveillance actuel
Mettre en place un programme d' IEC
Structurer les activits de supervision
Elaborer un guide des zoonoses
Etablir un plan de formation
Raliser les enqutes de sroprvalence de la brucellose et de la leptospirose
humaines
Constituer un fond documentaire
Instituer une coopration technique avec les organismes internationaux
Procder une audit du programme national de lutte contre la rage

4.18.3 INDICATEURS DE SUIVI

Taux d'incidence annuel des principales zoonoses ;


Nombre de cas de rage humaine ;
Nombre de traitements antirabiques raliss ;
Taux de ralisation des activits programmes.

4.19 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LA CECITE


4.19.1 OBJECTIFS
Rduire les taux actuels de Prvalence de la ccit pour qu'ils deviennent infrieurs
0,5% pour l'ensemble de la population marocaine d'ici l'an 2005
Eliminer le trachome en tant que cause de ccit;
Eliminer les conjonctivites nonatales d'ici l'an 2005.

4.19.2 STRATEGIE
Mise en place et/ou renforcement de l'ensemble des structures d'ophtalmologie,
Mise en place d'une collaboration intersectorielle pour la lutte contre le trachome,

4.19.3 ACTIVITES
Renouveler le plateau technique des centres permanents d'ophtalmologie,
Appliquer au niveau national la prophylaxie systmatique de la conjonctivite
nonatale,
Prendre en charge de manire rationnelle le problme pos par la cataracte,
Intensifier le dpistage et le traitement du trachome dans les cinq provinces cibles,
Dcentraliser les prestations de prise en charge des cas de trichiasis,
Doter les provinces en matriel, produits et mdicaments ncessaires.
Organiser annuellement des campagnes de lutte contre la cataracte dans les
provinces o l'infrastructure d'ophtalmologie est insuffisante,
Impliquer les partenaires extra sant dans toute activit de sant oculaire.

82

4.19.4 INDICATEURS DE SUIVI


Incidence et prvalence des maladies cibles par le programme.
% des malades pris en charge.
Taux de ralisation des activits programmes.

4.20 PROGRAMME DE L'ASSAINISSEMENT DE BASE


4.20.1 OBJECTIFS
Contribuer la rduction de l'incidence des maladies hydriques et la promotion de
la sant pour tous
Assurer 100 % des analyses bactriologiques dictes par les normes en vigueur
Assurer la couverture de 50 % des points d'eau collectifs recenss par des oprations
de dsinfection.
Effectuer 70 % des contrles de dsinfection recommands.
Raliser 30 % des contrles physico-chimiques recommands.
Promouvoir l'assainissent individuel dans le milieu rural.
Assurer l'assistance technique aux collectivits locales et aux populations pour le
choix et la construction de systmes d'assainissement individuels.
Promouvoir des actions de sensibilisation l'hygine et l'assainissement.

4.20.2 STRATEGIE
assurer le contrle sanitaire des eaux distribues l'alimentation humaine
contrler les conditions d'assainissement liquide et solide des agglomrations
urbaines et rurales
promouvoir les actions de dsinfection de l'eau de boisson en milieu rural
entreprendre des actions IEC portant sur l'utilisation hyginique de l'eau de boisson
et des systmes d'assainissement individuels
contribuer dans le cadre d'un partenariat intersectorielle l'amlioration de
l'approvisionnement en eau potable (AEP) et l'assainissement des agglomrations
urbaines et rurales
valuer l'impact sanitaire des projets d'AEP et de l'assainissement.

4.20.3 ACTIVITES

Analyses Bactriologiques
Contrle de dsinfection
Analyses chimiques
Analyses des eaux uses
Oprations de dsinfection (milliers)

4.20.4 INDICATEURS DE SUIVI


Taux de couverture des points d'eau = points d'eau suivis / points d'eau recenss.
Taux d'analyses bactriologiques = analyse effectue / analyse dicte par les
normes.
Taux de couverture des points d'eau collectifs
Taux d'analyses bactriologiques

83
Taux de contrle de dsinfection

4.21 PROGRAMME DE L'HYGIENE ALIMENTAIRE


4.21.1 OBJECTIFS
Maintenir le cap de 400 000 inspections sanitaires par an, afin de garantir une
couverture suffisante pour le respect des bonnes pratiques d'hygine au niveau des
tablissements alimentaires avec comme objectif la ralisation de 425 000
inspections sanitaires l'horizon de l'an 2003-04,
Augmenter le nombre des analyses microbiologiques pour atteindre un taux de
couverture total de 80 % et de 100 % pour les denres prissables et ce en assurant la
couverture analytique de 15000 chantillons alimentaires,
Assurer 75 % les examens mdicaux et 100 % les consultations pour les
manipulateurs des aliments, soit un total de 55 000 bnficiaires.
Assurer la promotion de toutes les actions visant cerner les problmes de l'hygine
alimentaire (rglementaires, normatives, analytiques, mdico-techniques, etc.) afin
de matriser les sources de transmissions des maladies lies aux aliments.

4.21.2 STRATEGIE
Amliorer le contrle des denres alimentaires par la promotion du systme
HACCP, par le dveloppement des moyens d'analyses et par le contrle mdical des
manipulateurs,
Entreprendre des tudes et enqutes dans le domaine de l'hygine alimentaire,
Contribuer la mise au point d'un systme de surveillance des maladies transmises
partir d'aliments contamins,
Entreprendre des actions IEC en matire d'hygine alimentaire,
Oeuvrer pour une meilleure intgration des activits de l'hygine alimentaire dans le
cadre des soins de sant de base.

4.21.3 ACTIVITES
Inspections sanitaires
Examens mdicaux des manipulateurs
Contrle micro biologique des aliments

4.21.4 INDICATEURS DE SUIVI


Le nombre d'inspections sanitaires.
Le nombre d'chantillons prlevs et le taux de non-conformit.
Le nombre de consultations et le taux de non-conformit des examens mdicaux.

84

4.22 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES VECTEURS


4.22.1 OBJECTIFS
Augmenter le taux de surveillance des gtes de vecteurs 80% ;
Rduire la densit anophlienne et celle des bulins par des actions physiques,
chimiques et biologiques ;
Augmenter le pourcentage des gtes couverts par la lutte biologique 50 % ;
Assurer un systme de surveillance de la rsistance des vecteurs aux pesticides ;
Dvelopper des activits de sensibilisation et d'ducation sanitaire pour promouvoir
les actions de lutte anti vectorielle individuelle et collective.
Promouvoir les tudes d'impact des projets de dveloppement des ressources
hydriques sur la sant.

4.22.2 STRATEGIE

Promotion de l'approche de lutte anti vectorielle intgre ;


Renforcement du systme de surveillance des vecteurs ;
Promotion des tudes de biologie et d'cologie des vecteurs ;
Elaboration en collaboration avec l'INH d'une cartographie des vecteurs ;
Renforcement des moyens des provinces pour entreprendre des investigations
entomologiques et pour mener des essais de pesticides et matriel.

4.22.3 ACTIVITES

Gte liminer ou modifier par des travaux d'assainissement (ha)


Traitement chimique (ha)
Gtes concerns par la lutte biologique
Volume d'eau traite par molluscicide (m3)
Nombre d'oprations :
Dsinfection
Dsinsectisation
Dratisation

4.22.4 INDICATEURS DE SUIVI

Surveillance entomologique et malacologique :


Taux de Surveillance - taux de ralisation ;
% de gtes positifs.
Lutte contre les Vecteurs de maladies :
Taux de ralisation ;
Taux d'efficacit.

85

4.23 PROGRAMME DE SURVEILLANCE


EPIDEMIOLOGIQUE
4.23.1 OBJECTIFS

4.23.1.1 OBJECTIF GENERAL


Amliorer la qualit des activits d'pidmiologie en gnral et de la surveillance
pidmiologique en particulier.

4.23.2 OBJECTIFS OPERATIONNELS


Renforcer les comptences rgionales et priphriques en pidmiologie ;
Crer des Observatoires Rgionaux d'Epidmiologie (ORE) ;
Gnraliser la gestion informatique des donnes et crer des bases de donnes
locales et rgionales ;
Impliquer le secteur libral ;
Dtecter prcocement les pidmies et y ragir rapidement ;
Restructurer et renforcer la surveillance sanitaire aux frontires ;
Instaurer l'utilisation des donnes locales pour la dcision et l'action aux niveaux
local et rgional.

4.23.3 ACTIVITES

Exploitation systmatique des donnes tous les niveaux avec rtro information ;
Communication des donnes par messagerie lectronique ;
Dveloppement de systmes d'alerte prcoce et de prparation aux pidmies ;
Intgration du SIG pour la gestion et l'analyse spatiales des donnes ;
Extension de la surveillance sentinelle d'autres maladies (grippe, trachome...) et au
secteur libral ;
Renforcement de la surveillance par rseau de laboratoires ;
Implication de la communaut dans la surveillance ;
Production d'un guide de la surveillance pidmiologique ;
Promotion de la recherche applique dans le domaine de l'pidmiologie et de la
surveillance des maladies ;
Promotion de l'enseignement de modules sur la surveillance pidmiologique au
niveau des facults et des instituts.

4.23.4 INDICATEURS DE SUIVI


Monitoring des notifications tous les niveaux ;
Proportion des pidmies dtectes temps et les dlais de riposte ;
Evaluation biannuelle du systme de surveillance.

4.24 LUTTE CONTRE L'HYPERTENSION ARTERIELLE


4.24.1 OBJECTIFS
Intgrer la prise en charge de l'hypertendu dans les centres de soins de sant de base.
Promouvoir l'IEC en matire d'H.T.A et de maladies cardio-vasculaires en gnral.

86
Organiser la formation continue, en matire d'H.T.A. pour le personnel mdical et
paramdical
Doter les structures de soins primaires des moyens ncessaires pour le suivi de
l'hypertendu.

4.24.2 STRATEGIE
Information, Education et Communication : Prvention primaire par la promotion
d'un mode de vie sain ;
Formation continue du personnel de sant mdical et paramdical ;
Action curative consensuelle.

4.24.3 ACTIVITES

Enqute nationale sur les facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires en 1999.
Campagne nationale de sensibilisation du grand publique par rgion.
Sminaires rgionaux pour la formation des mdecins gnralistes.
Impression de matriel didactique (affiches, dpliants, cassettes audio).
Achat d'appareils tension mercure.

4.24.4 INDICATEURS DE SUIVI


Incidence et prvalence de l'HTA.
Taux de complications des cas dpists.
Taux de ralisations des activits programmes.

4.25 LUTTE CONTRE LE RHUMATISME CARDIAQUE


4.25.1 OBJECTIFS

4.25.1.1 OBJECTIFS GENERAUX


Rduire l'incidence du RC.
Rduire la prvalence des cardites rhumatismales.

4.25.2 OBJECTIFS SPECIFIQUES


Traiter 40 50 % des angines.
Rduire le taux de rechutes.

4.25.3 STRATEGIE
La stratgie s'articule autour de plusieurs volets :
IEC.
Surveillance pidmiologique.
Action curative et prventive : prvention primaire (traitement systmatique des
angines par une injection unique d'extencilline ) et prvention secondaire (une
injection d'extencilline tous les 21 jours).

87

4.25.4 ACTIVITES
Information Education Communication : campagne de sensibilisation du grand
public et en milieu scolaire (intgre avec les activits de l'hygine scolaire).
Formation continue du personnel mdical ;
Surveillance pidmiologique :
Action prventive.

4.25.5 INDICATEURS DE SUIVI

Incidence et prvalence.
Taux des activits ralises.
Taux de rechute.
Taux de prise en charge.
% de traitement des angines.

4.26 LUTTE CONTRE LES CANCERS


4.26.1 OBJECTIFS
Evaluer l'ampleur relle du cancer et ses particularits ;
Intgrer le programme dans les soins de sant primaire ;
Mettre en place de stratgie nationale anti-cancer.

4.26.2 STRATEGIE
Elle s'articule autour de trois axes :
1.

Cration de deux centres du cancer.

2.

Prvention primaire par le diagnostic prcoce.

3.

Formation des mdecins gnralistes pour un diagnostic prcoce.

4.26.3 ACTIVITES
Sminaires de formation des mdecins gnralistes.
Campagne de sensibilisation.

4.26.4 INDICATEURS DE SUIVI


Incidence et prvalence par localisation.
Taux de ralisation.

88

4.27 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES


MENTALES
4.27.1 OBJECTIFS
Prvenir et traiter les troubles mentaux ainsi que leurs consquences individuelles et
sociales ;
Appliquer les principes de sant mentale dans tous les domaines de la sant et de la
vie du pays et ce en vue d'amliorer la qualit de vie des citoyens ;
Mener des actions de promotion de la sant mentale permettant de sensibiliser et
d'impliquer le maximum de personnes dans ce domaine ;
Mener des actions de prvention, tout particulirement pour les enfants, les
adolescents et toutes les populations risques ;
Mettre la disposition des citoyens un minimum de soins en sant mentale tant au
plan curatif que prventif en particulier pour les plus dfavoriss ;
Amliorer les structures de soins en sant mentale existantes et en crer d'autres
dans toutes les provinces qui en sont dpourvues ;
Renforcer et tendre l'intgration des soins de sant mentale dans les soins de sant
de base et sensibiliser le personnel de sant pour prendre en compte les facteurs
psychosociaux de toute approche de la sant.

4.27.2 STRATEGIE
Couverture de toutes les provinces en structures psychiatriques, sous forme de
services intgrs ou d'hpitaux psychiatriques modernes ;
Dveloppement de 20 units de soins psychiatriques ambulatoires ;
Dveloppement des soins en matire de pdopsychiatrie.

4.27.3 ACTIVITES
Recrutement de psychologues et d'assistantes sociales et formation de psychiatres et
d'infirmiers ;
Amnagement des formations psychiatriques ;
Dotation en psychotropes essentiels de certains hpitaux et structures ambulatoires
impliques dans la prise en charge des troubles psychiatriques ;
Etudes pidmiologiques.

4.27.4 INDICATEURS DE SUIVI


Nombre de formations psychiatriques hospitalires et ambulatoires, de lits
psychiatriques, de personnel spcialis ;
Nombre de malades hospitaliss et vus en consultation ;

89

4.28 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES TROUBLES


DUS A LA CARENCE EN IODE
4.28.1 OBJECTIFS
Eviter les nouveaux cas de troubles dus la carence en Iode chez les futures
naissances.
Rduire le nombre de cas de troubles dus la carence en Iode.

4.28.2 STRATEGIE
Supplmentation en huile iode (capsule d'iode) des populations les plus svrement
carences. Cette stratgie a dmarr en 1993 ciblant les provinces de Taza, Azilal,
Chefchaouen, Khnifra, Khouribga, Errachidia, et Ouarzazate. Actuellement cette
stratgie arrive son terme (fin 1998).
Stratgie long terme : Apport d'Iode travers l'utilisation du sel iod alimentaire
pour toute la population marocaine. Actuellement, 34 units d'iodation du sel
alimentaire sont installes sur tout le territoire marocain, permettant ainsi la
couverture totale des besoins de la population marocaine. Sur le plan oprationnel
60% environ des units fournissent du sel alimentaire iod malgr l'existence du
dcret de loi et la rglementation apparus dans le bulletin officiel obligeant l'iodation
du sel alimentaire.

4.28.3 ACTIVITES
Sminaire de formation en matire des techniques d'iodation du sel, du contrle et de
la surveillance et supervision des units d'iodation du sel..
Sensibilisation des populations cibles, activits d'I.E.C. et collaboration avec les
O.N.G. et le secteur industriel pour promouvoir le sel iod alimentaire.
Journes scolaires "T.D.C.I. et sel alimentaire" en collaboration avec le Ministre de
l'Education Nationale.
Mise en place d'un systme de surveillance de la prvalence du goitre et de l'iodation
du sel alimentaire.
Evaluation et dpistage de l'hypothyrodie nonatale.

4.28.4 INDICATEURS DE SUIVI

Incidence et prvalence des TDCI.


% d'utilisation du sel iod par la population.
Taux de ralisation des activits.
Evaluation de l'impact du programme sur l'incidence du goitre par l'analyse du taux
d'iode dans les urines chez les enfants de 6 12 ans.

4.29 LA PREVENTION ET LA LUTTE CONTRE LE DIABETE


4.29.1 OBJECTIFS
Diminuer le nombre d'hospitalisations par complication du diabte.

90

Amliorer la qualit de vie des diabtiques,


Intgrer la prise en charge du diabte dans les structures de soins de base.
Organiser une prise en charge correcte des diabtiques.
Dpistage prcoce de la maladie.
Elaboration des conduites standardises en matire de traitement, de dpistage et du
contrle du diabte.

4.29.2 STRATEGIE
Mise en place de centres rgionaux de rfrence du diabte (quipes
pluridisciplinaires).
Formation adapte, continue et consquente pour les mdecins et le personnel
paramdical de premire ligne.
Etablissement d'un systme d'information et de suivi du diabte.
Encadrement et collaboration avec les associations et les O.N.G. actives dans le
domaine du diabte.

4.29.3 ACTIVITES
Mise en place d'un systme de registre pour le diabte insulino-dpendant (D.I.D.).
Etablissement d'une fiche de suivi pour le diabte non insulino-dpendant
(D.N.I.D.).
Poursuivre l'implantation des 16 centres rgionaux de rfrence du diabte.
Sminaire de formation.
Elaboration de guide et module pour la prise en charge du diabte.
Elaboration de supports ducatifs.
Activits de sensibilisation et d'information.
Clbration de la journe mondiale de diabte.
Runion de consensus avec le comit.
Organisation de campagne de dpistage et de sensibilisation en collaboration avec
les associations et les O.N.G.

4.29.4 INDICATEURS DE SUIVI


Incidence et prvalence.
Taux de ralisation des activits
% d'hospitalisation pour complications de diabte.

4.30 PROGRAMME DE SANTE BUCCO-DENTAIRE


4.30.1 OBJECTIFS
Promouvoir la sant bucco-dentaire de la population en gnral et de la population
jeune en particulier.
Diminuer d'ici l'an 2004 :
L'indice C.A.O. 12 ans pour atteindre une valeur infrieure 1,5 ;
La prvalence de la carie 12 ans, pour arriver moins de 50% ;
La prvalence des parodontopathies 12 ans pour arriver moins de 30%
Etendre la couverture sanitaire dentaire trois provinces et prfectures dpourvues
par an.

91
Augmenter le volume des prestations dentaires de 40% par rapport 1995.

4.30.2 ACTIVITES
Activits prventives : Information, Education et Communication au niveau des
coles, des camps de colonies de vacances et travers les mdias.
Activits curatives : renforcement et extension de l'infrastructure dentaire par la
cration de nouveaux centres dentaires ; acquisition d'quipements et de matriel
pour rnover et complter le matriel existant ; acquisition de produits dentaires de
base ; recrutement de chirurgiens dentistes et maintenance et rparations des
quipements.

4.30.3 INDICATEURS DE SUIVI


Volume total des prestations dentaires.
Prvalence des affections bucco-dentaires.

4.31 PROGRAMME DE REHABILITATION PHYSIQUE


4.31.1 OBJECTIFS.
Dvelopper et dynamiser les structures de rducation et d'appareillage l'chelon
national pour assurer une prise en charge plus adquate des malades et des
handicaps :
Former les mdecins en rducation et radaptation fonctionnelles, les mdecins en
griatrie, les orthoprothsistes, les audioprothsistes, les orthoptistes, les
orthophonistes, les kinsithrapeutes... ;
Envisager la cration de services de rducation avec lits dans les hpitaux
provinciaux et prfectoraux au mme titre que les services de mdecine de
chirurgie... ;
Introduire dans l'organigramme des provinces et prfectures, les structures de
rhabilitation.

4.31.2 ACTIVITES.
Rducation fonctionnelle des malades de neurologie, traumatologie, orthopdie,
rhumatologie, pneumologie, griatrie... ;
Rducation des handicaps malentendants et ceux prsentant des troubles du
langage oral et crit ;
Rducation des enfants malvoyants ;
Formation continue du personnel de rhabilitation...

4.31.3 INDICATEURS DE SUIVI.


Effectif des malades rduqus et appareills ;
Taux de ralisations des activits programmes.

92

PRINCIPES DE BASE DE L'EPIDEMIOLOGIE

93

Contenu de l'unit

5.1

Les objectifs pdagogiques de lunit

5.2

Introduction l'pidmiologie

5.3

Dfinition de l'pidmiologie

5.5

La dmarche pidmiologique

5.6

La surveillance pidmiologique

5.7

Classifications

5.8

Place de l'pidmiologie en sant publique

5.9

Les mesures de frquences

5.10

Les mesures de distribution

5.11

Approche a l'investigation d'une pidmie

5.12

Dfinitions

5.13

Rfrences bibliographiques

94

5.1

LES OBJECTIFS PEDAGOGIQUES DE LUNITE :

Dfinir l'pidmiologie

Schmatiser la dmarche pidmiologique

Etape descriptive
Etape analytique

Dfinir la surveillance pidmiologique et ses trois types,

Citer trois critres de qualit d'un systme de surveillance,

Expliquer le sens en pidmiologie de :

Sensibilit
Spcificit et valeur prdictive positive,

Dfinir :

Etude rtrospective, transversale et prospective,


Etude de cas, de corrlation, de cohorte et cas tmoins,
Etude d'observation, exprimentale et d'valuation;

Dfinir l'pidmiologie

Schmatiser la dmarche pidmiologique

Etape descriptive
Etape analytique

Dfinir la surveillance pidmiologique et ses trois types,

Citer trois critres de qualit d'un systme de surveillance,

Expliquer le sens en pidmiologie de :

Sensibilit
Spcificit et valeur prdictive positive,

Dfinir :

Etude rtrospective, transversale et prospective,


Etude de cas, de corrlation, de cohorte et cas tmoins,
Etude d'observation, exprimentale et d'valuation;

Dcrire le rle de l'pidmiologie en sant publique.

Dfinir : ratio, proportion, taux, indice.

Dfinir : taux de prvalence, d'incidence, taux d'attaque.

Dfinir : taux de ltalit, taux brut de mortalit, taux spcifique de


mortalit.

Citer les tapes d'une enqute pidmiologique et l'objectif de chacune


d'entre elles.

95

5.2

DEFINITION DE L'EPIDEMIOLOGIE

Depuis l'individualisation de l'pidmiologie en tant que science part, et selon le stade de


l'volution des concepts pidmiologiques, plusieurs essais de dfinitions ont t faits. La dfinition
de l'pidmiologie la plus reconnue est celle de Mac Mahon: "C'est l'tude de la distribution et des
dterminants de la frquence des maladies chez l'Homme".
Actuellement, l'pidmiologie moderne est base sur deux hypothses fondamentales :
L'tat de sant chez l'Homme n'est pas due au hasard.
Les phnomnes de sant ont des facteurs tiologiques et des facteurs prventifs qui
peuvent tre identifis par des investigations dans la population gnrale, ou chez des
groupes de personnes, des places et des priodes diffrentes.
Ceci nous permet de retenir la dfinition la plus pratique de l'pidmiologie :

C'est l'tude de la DISTRIBUTION et des DETERMINANTS de


la FREQUENCE des phnomnes de sant chez l'Homme.
Par ses trois mots cls, cette dfinition englobe tous les principes et les mthodes de la dmarche
pidmiologique.

5.3

LA DEMARCHE EPIDEMIOLOGIQUE

LA FREQUENCE :
C'est l'tape de la quantification de la SURVENUE ou de l'EXISTENCE du phnomne de sant
(maladie) dans la population.

LA DISTRIBUTION :
Elle permet de rpondre trois questions capitales au cours du raisonnement pidmiologique :
QUI fait la maladie?
OU survient la maladie?
QUAND survient la maladie?

(PERSONNE)
(LIEU)
(TEMPS)

LES DETERMINANTS :
En comparant les frquences selon les caractristiques de distribution de la maladie on est amen
rpondre une quatrime question :
POURQUOI il y a cette distribution de la maladie?
Pour cela, et sur la base des diffrences de frquences constates, on met des HYPOTHESES
sur les FACTEURS possibles qui dterminent la rpartition de la maladie (Facteurs de risque ou de
protection).
Une fois l'hypothse formule on doit la TESTER.
Ainsi le processus du RAISONNEMENT EPIDEMIOLOGIQUE commence par la suspicion
du rle possible jou par un FACTEUR particulier dans la survenue ou l'existence de la maladie, ce

96
qui conduit la formulation d'une HYPOTHESE. Cette hypothse est teste par des ETUDES
EPIDEMIOLOGIQUES.
La collecte et l'ANALYSE DES DONNEES au cours d'une tude pidmiologique conduit
dterminer s'il existe une ASSOCIATION STATISTIQUE entre la maladie et le facteur en
question.
Une fois l'association dtermine, il faut valuer sa validit en liminant certaines ventualits
possibles :
L'association pourrait tre simplement due au fait du HASARD (chance). D'o l'intrt
des tests de signification statistique pour exclure cette ventualit.
L'existence d'erreurs systmatiques au cours de la collecte ou de l'interprtation des
donnes : BIAIS. On doit les prvenir au cours de la phase de prparation du protocole et
pendant la ralisation de l'tude.
L'effet d'autres variables (lies au facteur analys) qui seraient l'origine de l'association
observe : VARIABLES CONFONDANTES. On doit les rechercher et les neutraliser au
cours de l'analyse des donnes.
Une fois l'association statistique tablie il faut s'assurer qu'il y a une relation de cause effet
entre le facteur tudi (exposition) et la maladie (issue). Pour cela toute association constate avant
d'tre retenue elle doit rpondre certaines lois : les CRITERES DE CAUSALITE.

97

5.4

LA DEMARCHE EPIDEMIOLOGIQUE (SCHEMAS)


ETAPE

FFREQUENCE

DISTRIBUTION

EXISTE
SURVIENT

(Nb. de fois

(Rpartition) 3
Questions

QUI ?
OU ?
QUAND ?

Ensemble des cas

PREVALENCE

Nouveaux cas

INCIDENCE

3 Caractristiques

PERSONNE
LIEU
TEMPS

D
E
S
C
R
I
P
T
I
V
E

POURQUOI ?? cette FREQUENCE selon cette DISTRIBUTION ??

H
HY
YPPO
OT
TH
HE
ESSE
E((SS))
FACTEUR(S) DE RISQUE
(Protection)

DETERMINANTS

MESURE DE RISQUE
MESURE DE L'ASSOCIATION
EVALUER LA VALIDITE de cette
association

Entre :

L'EXPOSITION
(Facteurs de risque)
HASARD
BIAIS
FACTEURS CONFONDANTS

CONFRONTER l'association avec les CRIT7RES DE CAUSALITE

ETAPE
PROVENANCE
INCIDENCE

L'ISSUE
(Phnomne de sant)
TESTS STATISTIQUES
A PREVENIR / DISCUTER
ANEUTRZALISER

A
N
A
L
Y
T
I
Q
U
E

98

5.5

LA SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE :

SOURCES DES DONNEES EN EPIDEMIOLOGIE


Les donnes pidmiologiques les plus importantes sont celles issues de activits de
routine. Ces donnes fournissent des indications grossires sur l'existence et la frquence de
survenue des maladies chez une communaut donne, dans le temps et dans lespace. En
ralit il existe un large ventail de sources des donnes pidmiologiques mais qui sont en
pratique peu ou pas du tout exploites.

5.5.1 ELEMENTS DE LA SURVEILLANCE


EPIDEMIOLOGIQUE

Dclarations des dcs.


Dclarations des maladies.
Dclarations des pidmies.
Rapports des investigations des pisodes pidmiques.
Rapport des enqutes au tour des cas.
Dclarations et rapports des laboratoires.
Etudes pidmiologiques.
Informations sur la distribution des rservoirs et des vecteurs.
Information sur la distribution des mdicaments.
Donnes dmographiques.
Donnes environnementales.
Informations publiques et mdiatiques.

5.5.2 DEFINITION DE LA SURVEILLANCE


EPIDEMIOLOGIQUE
La surveillance est un processus de collecte, de compilation et danalyse des donnes, ainsi
que leur diffusion ceux qui ont besoin dtre informs.
En pratique, la surveillance pidmiologique est un processus, continu, systmatique
compos de quatre activits principales :
Collecte de donnes pertinentes sur une population et une rgion spcifiques.
Regroupement et tabulation de ces donnes sous une forme significative et
exploitable.
Analyse et interprtation des donnes.
Diffusion des donnes et des rsultats aux services et personnes intresss.

5.5.3 OBJECTIF DE LA SURVEILLANCE


Le principal objectif de la surveillance est la dtection des changements de distribution ou
de tendance des maladies dans le temps et dans l'espace, afin d'entreprendre les investigations
et les mesures de contrle ncessaires.
La surveillance, cest linformation pour laction.

99

5.5.4 TYPES DE SURVEILLANCE

5.5.4.1

Surveillance Passive

Les informations sont achemines sans sollicitation ou intervention de la part des services
responsables de la surveillance.

5.5.4.2

Surveillance Active

C'est la collecte de donnes de faon priodique par un contact rgulier avec les services
concerns pour s'acqurir de la prsence ou de l'absence de nouveaux cas d'une maladie
particulire.

5.5.4.3

Surveillance Sentinelle

Site (poste) sentinelle :


C'est gnralement un service, une clinique, ou un cabinet mdical auquel on demande de
dclarer, des intervalles de temps rguliers, le nombre de cas enregistr d'une maladie
particulire.

Surveillance sentinelle :
C'est une surveillance spciale qui s'effectue d'une faon limite dans le temps et dans
l'espace et qui est rpte rgulirement la mme priode de l'anne. Elle permet de suivre la
tendance d'une maladie spcifique, dans un site (rgion) prcis, chez des groupes particuliers
de la population.

5.5.5 LES CRITRES DE QUALIT DUN SYSTME DE


SURVEILLANCE

5.5.5.1

Simplicit

Un systme de surveillance simple est facile utiliser, sa structure est lgre, ses
procdures de recueil des donnes et de circulation de linformation sont rapides et
standardises.

5.5.5.2

Souplesse

Cest la capacit du systme de sadapter des changements dans la dfinition des cas ou
des sources de linformation.

5.5.5.3

Acceptabilit

Cest le niveau dadhsion des personnes et des structures qui participent au systme de
surveillance. Cette qualit est affecte par la complexit des procdures et des supports
utiliss et le type de donnes collecter.

5.5.5.4

Sensibilit, spcificit et valeur prdictive positive


(VPP)

Phnomne Dtect
Par le Systme

Sensibilit =

OUI
NON

A
= Capacit
A C

Existence du
Phnomne de Sant
OUI
NON
A
B
C
D
A+C
B+D

A+B
C+D
N

de dtecter un phnomne quand il existe rellement.

100

(Pour un test de dpistage, cest la probabilit dtre positif pour un


sujet atteint).

Spcificit =

A =
B D

Capacit de dire quun phnomne nexiste pas quand


rellement il nexiste pas.

(Pour un test de dpistage, cest la probabilit dtre ngatif pour un


sujet non atteint).

VPP =

= Capacit de correctement dtecter un vrai phnomne.

(Pour un test, cest la probabilit pour un sujet dtre atteint de la


maladie lorsque le rsultat est positif).

5.5.5.5

REPRESENTATIVITE

Cest la capacit dun systme de dcrire correctement la distribution des phnomnes de


sant selon les caractristiques de temps de lieu et de personne.

5.5.5.6

Ractivit

Elle est reprsente par la rapidit de circulation de linformation, de dtection des


pisodes pidmiques et de linstauration des mesures de contrle.

5.6

CLASSIFICATIONS
5.6.1 LES GRANDS AXES DE L'EPIDEMIOLOGIE

5.6.1.1

Selon l'objectif de la recherche

5.6.1.1.1 L'pidmiologie DESCRIPTIVE


Elle s'intresse la mesure de la frquence des phnomnes de sant et leur distribution
selon les caractristiques de personne, de lieu et de temps. Elle permet de dcrire les
diffrences de frquences et de formuler des hypothses sur le rle possible d'ventuels
facteurs (de risque ou de protection) dans la survenue ou l'existence des phnomnes de sant.
La formulation des hypothses est le passage entre l'pidmiologie descriptive et
l'pidmiologie analytique.
5.6.1.1.2 L'pidmiologie ANALYTIQUE
Elle s'intresse la recherche des dterminants des phnomnes de sant, facteurs de risque
ou de protection de la maladie. Et ce travers les hypothses formules sur la base des
rsultats de l'pidmiologie descriptive.
L'pidmiologie analytique peut tre divise en deux catgories :

101
l'pidmiologie d'OBSERVATION
l'pidmiologie EXPERIMENTALE ou dINTERVENTION.

5.6.1.2

Selon le domaine de recherche

On distingue plusieurs branches de l'pidmiologie : E. des maladies infectieuses, E. des


maladies non infectieuses, E. hospitalire, E. clinique, E. valuative, E. gntique, E.
environnementale, la sro-pidmiologie, ...

5.6.2 CLASSIFICATION DES ETUDES EPIDEMIOLOGIQUES


Les tudes pidmiologiques peuvent tre classes selon plusieurs paramtres.

5.6.2.1

SELON LE TEMPS

5.6.2.1.1 Etude RETROSPECTIVE


L'enqute s'intresse aux conditions passes du groupe tudi.
5.6.2.1.1.1 1.2- Etude TRANSVERSALE (tude de PREVALENCE)
L'enqute ne s'intresse qu'aux conditions du groupe tudi au moment prcis de l'tude.
5.6.2.1.1.2 1.3- Etude PROSPECTIVE

Le groupe slectionn pour l'tude est suivi dans le futur.


Elle peut tre longitudinale ou semi-longitudinale.
Elle peut tre pure ou mixte.
Elle peut tre prospective vraie ou historique et prospective la fois.

5.6.2.2

SELON L'ELEMENT DE DEPART DE L'ETUDE

5.6.2.2.1 Etude de CAS ou de SERIE DE CAS


Ce sont les tudes descriptives les plus lmentaires. C'est l'observation clinique dtaille
sur un ou plusieurs patients prsentant un phnomne de sant inhabituel.
Ces tudes sont trs utiles pour la formulation des hypothses et l'identification de
nouvelles pidmies ou maladies.
5.6.2.2.2 Etude de CORRELATION (tude ECOLOGIQUE)
Le point de dpart sont des informations (exposition et issue) collectes sur la population
en gnrale et non pas sur les individus.
Les units d'analyse sont des populations entires (des nations) ou des groupes de
populations (rgions). Ainsi, au lieu de faire les comparaisons entre individus on compare

des populations.
5.6.2.2.3 Etude de COHORTE
On commence par reprer les personnes qui sont exposes un facteur de risque et celles
qui ne le sont pas. Ensuite, on cherche si elles ont dvelopp la maladie, ou on les suit pour
voir si elles vont la dvelopper. Autrement dit, dans l'tude de cohorte on commence par
dterminer l'EXPOSITION ensuite on cherche l'ISSUE.
5.6.2.2.4 Etude CAS-TEMOINS
Ici, l'inverse de l'tude de cohorte, on commence par reprer ceux qui ont la maladie (les
cas) et ceux qui ne l'ont pas (les tmoins). Ensuite, on dtermine leur statut vis vis de
l'exposition aux ventuels facteurs de risque. Autrement dit, dans l'tude cas-tmoins on
commence par dterminer l'ISSUE, ensuite on cherche l'EXPOSITION.

102

ISSUE
(Maladie)

EXPOSITION
(Facteur de Risque)

Oui
Non

Oui
a
c
a+c

Non
b
d
b+d

ETUDE DE
COHORTE

a+b
c+d
N

ETUDE CASTEMOINS

5.6.2.3

SELON L'OBJECTIF DE L'ETUDE

5.6.2.3.1 Les tudes d'observation


5.6.2.3.1.1 Les tudes descriptives

Elles s'intressent aux mesures de la frquence et de la distribution des phnomnes


de sant dans la population ou chez un groupe de la population.
C'est la base des rsultats de ces tudes qu'on arrive formuler les hypothses sur
l'origine des maladies.
5.6.2.3.1.2 Les tudes analytiques
Elles permettent de vrifier les hypothses formules au cours de l'tape descriptive.
5.6.2.3.2 Les tudes exprimentales (dintervention) : les essais
cliniques
Ils permettent de tester l'efficacit des moyens de lutte contre les maladies. Ces essais
cliniques peuvent tre randomiss ou non, ouverts ou en simple ou double aveugle.
5.6.2.3.3 Les essais
secondaire)

thrapeutiques

(ou

de

prvention

Ils dterminent les effets d'un schmas thrapeutique ou d'une procdure sur une maladie.
5.6.2.3.4 Les essais prventifs (ou de prvention primaire)
Ils dterminent la capacit d'un produit ou d'une pratique de rduire le risque de dvelopper
une maladie.
5.6.2.3.5 Les tudes d'valuation
Ce sont des tudes qui consistent en l'valuation pidmiologique de l'impact des
procdures ou des actions de sant sur les individus ou la population.

5.7

PLACE DE L'EPIDEMIOLOGIE EN SANTE PUBLIQUE


5.7.1 DEFINITION DE LA SANTE

"La sant est un tat de complet bien-tre physique, mental et social, et ne consiste pas
seulement en une absence de maladie ou d'infirmit" (OMS).

103

5.7.2 APPROCHE CLINIQUE ET


EPIDEMIOLOGIQUE
Le clinicien s'intresse au patient de faon individuelle, pour diagnostiquer et traiter la
maladie en tant que phnomne pathologique. L'approche clinique seule n'est pas suffisante
pour contrler les phnomnes de sant.
L'pidmiologiste s'intresse l'ensemble de la population, avec une approche probabiliste
de la maladie en tant que phnomne de masse.

5.7.3 ROLE DE L'EPIDEMIOLOGIE


L'pidmiologie moderne est devenue un outil indispensable au clinicien pour mieux
orienter ses moyens diagnostiques et thrapeutiques et l'administrateur pour grer ses
ressources de manire rationnelle.
Par sa composante descriptive de l'tat sanitaire de la population et de son environnement,
l'pidmiologie fournit les lments de base pour l'orientation de la politique sanitaire.
Par sa composante analytique, l'pidmiologie permet d'orienter et de rationaliser les
mesures de contrle ou de prvention entreprendre.
Globalement, l'pidmiologie intervient dans les tapes dcisives de toute action de sant
publique, de sa planification jusqu' son valuation :
L'identification des problmes et des besoins.
L'tablissement des priorits.
L'valuation du droulement et plus spcifiquement de l'efficacit des programmes
de sant.

5.8

LES MESURES DE FREQUENCES


5.8.1 NOTIONS DE BASE

Ratio :
C'est le rapport des frquences de deux classes d'une mme variable o le numrateur n'est
pas compris dans le
dnominateur.
Il
s'exprime sous la
X
forme
:
RATIO =
ou X : Y

Exemple : Pour les 722 cas cumuls du SIDA au Maroc, au 31 Dcembre 1999, le Sexratio M : F = 484 : 238 ou 2,03 : 1; c'est dire 2,03 cas masculins pour 1 cas fminin.

Proportion :
C'est un rapport
numrateur
est
le dnominateur. Il
gnralement
en

PROPORTION =

100

o
le
compris dans
est exprim
pourcentage.

104

Exemple : Au Maroc, la proportion des cas de SIDA de sexe masculin par rapport au
nombre de cas de SIDA cumul au 31 Dcembre 1999 est :
484/ (484 + 238) = 484 / 722 = 0,67036

= 67 %.

Taux :
C'est une forme particulire de proportion qui renferme la notion de TEMPS. Il exprime la
VITESSE de changement d'un phnomne dans le temps.

Taux =

Nombre de Cas survenus au cours d'une priode donne


X 100
Population risque au cours de la mme priode

Le taux s'exprime sous la forme de 10a, de faon avoir au moins un deux chiffres avant
la virgule.
Exemple : Au Maroc, en 1992 il y a eu 651 cas de cholra dont 58 dcs. Donc le taux de
ltalit parmi les cas de cholra en 1992 est : 58 / 651 = 0,0890 = 8,9 % par an.

INDICE :
C'est un type de ratio o non seulement le numrateur n'est pas compris dans le
dnominateur, mais les deux rfrent des vnements diffrents. Il est utilis quand le
dnominateur ncessaire pour une proportion ou un taux ne peut pas tre correctement
mesur.
L'exemple type est ce qui est improprement appel Taux de Mortalit Maternelle (TMM),
mais qui est en ralit un indice :

TMM =

Nombre

Nombre de dcs maternels au cours d 'une priode


de naissances vivantes dclares au cours de la mme

priode

Le vrai TMM devrait tre calcul de la manire suivante :


TMM =

Nombre de dcs maternels au cours d 'une priode


Nombre total de grossesses survenues au cours d 'une priode

5.8.2 II- LES MESURES DE FREQUENCE DE MORBIDITE

5.8.2.1

Les MESURES DE PREVALENCE

LA PREVALENCE (P) :
C'est la frquence des CAS EXISTANTS d'une maladie dans une population donne un
MOMENT DONNE.
P = Nombre de cas existant dans une une population un moment donn

Population totale au mme moment

10

105
La prvalence n'est pas rellement un taux, c'est UNE PROPORTION. Elle
n'exprime pas la vitesse de changement de la frquence de la maladie dans le temps. Ainsi,
l'expression "TAUX DE PREVALENCE" est un abus d'usage qui doit tre vit.
Selon la notion de moment prise en considration on distinguait :
1.1- La prvalence instantane : C'est la proportion des cas existants dans une population
donne un instant prcis. C'est la mesure de prvalence la plus utilise.
1.2- La prvalence de priode : C'est la proportion des cas qui existent dans une
population n'importe quel moment d'une priode de temps donne.
Ainsi, le numrateur comprend le nombre de cas existants au dbut de la priode plus le
nombre de nouveaux cas enregistrs au cours de cette priode. Le dnominateur est l'effectif
moyen de la population au cours de cette priode. Cest une mesure qui nest daucune utilit
pratique.

5.8.2.2

LES MESURES D'INCIDENCE

L'INCIDENCE :
C'est le nombre de NOUVEAUX CAS SURVENUS dans une population risque durant
un INTERVALLE DE TEMPS DONNE.
Il y a deux mesures relatives l'incidence :
L'incidence cumule ou cumulative (IC)
C'est la PROPORTION des personnes qui deviennent malades au cours d'une PERIODE
dtermine. Autrement dit, c'est la probabilit (le risque) qu'un sujet sain, expos une
maladie, devienne malade durant un intervalle de temps donn.

IC =

Nombre de nouveaux cas survenus pendant une priode donne


Nombre de personnes risque au cour de cette priode

10

Exemple : En 1999, 29.863 nouveaux cas de tuberculose ont t enregistrs au Maroc. Ce


qui donne pour une population estime 28.238.000 habitants une IC = 29.863/28.238.000/an
= 1,057/1.000/an, ou 105,8/100.000 habitants par an.
Cette mesure d'incidence est en ralit une mesure conditionnelle (problme du
dnominateur), en effet, on ne peut la calculer que si l'on suppose que :
la population risque est une population stable et que tous les sujets sont rests sous
surveillance du dbut la fin de la priode.
tous les malades ont t dpists et qu'aucun cas n'a chapp la surveillance.
En plus elle ne tient pas compte des sujets qui deviennent malades et qu'il faut
normalement exclure du dnominateur, puisqu'ils ne sont plus risque.
Le taux d'incidence (TI) = Densit d'incidence (DI)
C'est la VITESSE de propagation de la maladie dans une population expose au cours d'un
intervalle de temps donn.
C'est une mesure du taux instantan du dveloppement de la maladie dans une population.
Elle permet de mesurer l'incidence en fonction de la dure d'observation de chaque individu.
C'est la mesure d'incidence la plus prcise.

106

TI =DI =

Nombre de nouveaux cas survenus pendant une priode donne


Total PERSONNETEMPS d'observation

Le terme "personne-temps" reprsente la dure de temps durant laquelle une personne


risque a t suivie avant de devenir malade ou de n'tre plus sous surveillance (dcde,
perdue de vue, etc.). Elle s'exprime en personne-jours, personne-semaines, personne-mois,
personne-annes ...
Exemple : On a surveill une cohorte de 200 personnes pendant une priode de 10 ans,
pour voir si elles vont dvelopper une maladie "M".Aprs 10 ans d'observation, on a
enregistr 20 cas de la maladie "M". On n'est pas en mesure de dire que le taux d'incidence de
la maladie "M" est de 20/200 par 10 ans (soit 1 % par an); cette mesure reprsente l'incidence
cumulative.
En ralit, uniquement 30 personnes ont t vraiment suivies toute la priode des 10 annes.
La rpartition des 200 personnes de la cohorte selon la dure de leur suivi figure dans le tableau
suivant :
Nombre de
personnes suivies
20
30
25
45
50
30

TOTAL

Dure de suivi
en annes
2
3
4
5
6
10

200

Personne-annes
40
90
100
225
300
300

1.055

Pour donner une mesure d'incidence correcte, on doit tenir compte de la dure
d'observation de chaque personne.
Dans notre exemple on a un total de 1.055 personne-annes d'observation. Ce qui nous
donne une densit d'incidence de :
DI = 20 cas /1055 personne-annes
= 1,896 cas / 100 personne-annes

5.8.2.3

=
=

0,01896 cas / personne-anne.


18,96 / 1000 personne-annes.

LES TAUX D'ATTAQUE

Taux d'attaque
C'est une mesure de l'incidence cumulative pour un intervalle de temps trs cours, donc il
s'agit d'une PROPORTION. Il est utilis principalement au cours des pidmies des maladies
infectieuses.
C'est le rapport entre le nombre de personnes ayant contract une maladie et le nombre de
personnes qui taient risque pour l'avoir (exposes au risque).
Exemple : 100 personnes ont dvelopp une gastro-entrite aprs avoir assister un buffet
offert 400 invits. Le taux d'attaque est de 100/400 = 25%.

Taux d'attaque secondaire


C'est le nombre de cas survenus parmi les sujets contacts des cas primaires rapport au
nombre total des sujets contacts.

107
Exemple : Si parmi les 600 sujets contacts des premiers cas, il y a 50
personnes qui ont dvelopp le mme syndrome de gastro-entrite, le taux d'attaque
secondaire est de 50/600 = 8,3%.

Taux d'attaque spcifique


C'est un taux d'attaque propre chaque sous-groupe des personnes exposes, telle que en
fonction de leur distribution selon les caractristiques de personne ou de lieu.
Exemple : parmi les 250 femmes prsentes au buffet 75 ont fait la maladie, le taux
d'attaque spcifique pour les femmes est donc de 75/250 = 30%.

5.8.3 LES MESURES DE FREQUENCE DE MORTALITE

5.8.3.1

TAUX DE LETALITE (TL)

C'est la PROPORTION des dcs parmi les sujets atteints d'une maladie spcifique au
cours d'une priode donne (c'est une incidence cumulative de dcs).

TL =

Nombre de dcs par une maladie au cours d'une priode donne


Nombre total des malades pendant la mme priode

10

Exemple : Parmi les 100 cas de gastro-entrite 15 sont dcds, le taux de ltalit est de :
15/100 = 15%.

5.8.3.2

TAUX DE MORTALITE

Taux brut de mortalit (TBM)


C'est la proportion de dcs dans une population pendant une priode dfinie.
Nombre de dcs durant une priode donne
a
TBM = Effectif moyen de la population pendant la mme priode X 10

Le TBM n'est pas un bon indicateur, surtout quand on veut comparer la mortalit dans
diffrentes populations, il donne des conclusions errones.
On lui prfre d'autres taux de mortalit qu'on ne fait que citer ici.

Taux spcifique de mortalit (TSM)


C'est la proportion de dcs spcifique un sous-groupe de la population.

TSM =

Nombre de dcs dans un sousgroupe


Effectif tota du mme sousgroupe

10

Exemple : Pour un groupe d'ge et de sexe spcifiques :


Nombre de dcs dans un groupe d'ge et de sexe dtermins
dans une rgion et pendant une priode donnes

= X 10a

Effectif total estim s un groupe d'ge et de sexe dtermins


dans la mme rgion et pendant la mme priode

Taux proportionnel de mortalit (TPM)


C'est le nombre de dcs par une cause donne durant une priode dtermine sur le
nombre total de dcs durant la mme priode.

108

Taux de mortalit standardis (TMS)


Nombre de dcs observ

TMS = Nombre de dcs attendu

5.9

LES MESURES DE DISTRIBUTION

C'est l'tude quantitative de la distribution des phnomnes de sant parmi la population


selon les caractristiques de PERSONNE, de LIEU et de TEMPS.
C'est l'tape descriptive de l'pidmiologie qui permet didentifier les sous-groupes de la
population exposs au risque de dvelopper une maladie, en rpondant aux questions
suivantes :
QUI fait la maladie? Et parmi les malades quel sous-groupe de la population est le
plus ou le moins touch?
OU survient la maladie? Et quelles sont les places les plus touches et les rgions les
moins touches?
QUAND survient la maladie? Et comment volue sa frquence dans le temps?
A la lumire des constatations sur les diffrences des mesures de frquences de la maladie
parmi les sous-groupes de la population, dans le temps et dans l'espace, on peut formuler les
hypothses sur les dterminants de la maladie.
Ainsi, pour russir dterminer la nature d'une maladie et ses causes, afin de pouvoir la
contrler, il est indispensable que la distribution des cas selon les caractristiques de
personne, de lieu et de temps soit aussi prcise, complte et fiables que possible.

5.9.1 LES CARACTERISTIQUES DE PERSONNE


La distribution des phnomnes de sant selon les caractristiques de l'individu permet
d'identifier les sous-groupes de la population qui sont haut risque.
Les personnes peuvent tre caractrises selon un grand nombre de variables (endognes
ou exognes), dont les principales sont :

5.9.1.1

L'AGE

C'est le plus important dterminant parmi les caractristiques de personne. Il n'y a pas un
phnomne de sant qui n'est pas associ d'une manire ou d'une autre avec l'ge.
L'association est souvent trs forte, qu'il faut presque systmatiquement contrler pour le
facteur ge au cours de toute analyse des donnes d'une tude pidmiologique.

5.9.1.2

LE SEXE

Aprs l'ge, c'est la seconde variable la plus importante des caractristiques de la personne.
La distribution des phnomnes de mortalit et de morbidit est presque toujours diffrente
selon le sexe. En effets, les opportunits d'exposition aux diffrents facteurs de risques varient
beaucoup selon le sexe. Donc, il faut toujours penser stratifier selon le sexe toutes les
donnes pidmiologiques.

109

5.9.1.3

OCCUPATION PROFESSIONNELLE

Etant donn qu'une personne passe une grande partie de sa vie dans le lieu de son travail,
sous des conditions diffrentes d'une fonction une autre, il est vident que la profession
une influence sur les phnomnes de morbidit et de mortalit dans chaque groupe
professionnel.

5.9.1.4

L'ETAT MATRIMONIAL

Le mode de vie varie selon l'tat matrimonial, par consquent les risques sont aussi
diffrents. Il a t souvent dmontr que l'tat matrimonial est associ avec le niveau de
mortalit pour les deux sexes; le taux de mortalit gnral ou spcifique va en croissant selon
que les sujets sont maris, clibataires, veufs, ou divorcs.

5.9.1.5

LA CLASSE SOCIALE

Le niveau socio-conomique est indniablement directement li au niveau sanitaire, aussi


bien l'chelle communautaire qu' l'chelle individuelle.

5.9.1.6

LE GROUPE ETHNIQUE ET LA RACE

Les groupes ethniques ont des caractristiques gntiques, biologiques, sociales et


culturelles communes. Ainsi, il est important de prendre en considration ces paramtres
chaque fois que c'est ncessaire.

5.9.1.7

AUTRES

Nombre de personnes vivant dans le mme foyer.


Le statut immunitaire.
Ordre de naissance dans la fratrie.
Age de la mre la naissance.
Le fait de grandir avec ces parents ou non.
Religion.
Groupe sanguin et tissulaire.
Type de personnalit (profile psychique).
Coutumes, loisirs ...

5.9.2 II- LES CARACTERISTIQUES DE LIEU


La distribution des phnomnes de sant varie selon l'espace. En effet, la frquence des
maladies est troitement lie au lieu, ce qui permet d'identifier les zones haut risque. La
variable lieu peut tre dfinie en terme de :

sa nature urbaine ou rurale,


sa situation gographique (plaine, montagnes ...),
ses limites naturelles (rivire, ocan, dsert ...),
ses limites administratives (pays, province, commune, quartier ...),
son environnement physique et biologique (pollu ou non, nature du biotope),
son environnement politique (guerres, migration ...).

5.9.3 LES CARACTERISTIQUES DE TEMPS


La localisation dans le temps des phnomnes de sant est une tape primordiale en
pidmiologie. Elle permet de suivre l'volution de la morbidit et de la mortalit dans le
temps; par consquent, elle permet de suivre la variabilit des causes dans le temps.

110
La description des donnes selon le temps permet de savoir quand la maladie
survient de faon importante (priodes de haut risque ou de transmission) et quand elle est
rare ou inexistante.
Trois grands types de changements des phnomnes de masse dans le temps peuvent tre
dcrits:

5.9.3.1

TENDANCE SECULAIRE

Ce sont des variations sur une longue priode, d'une anne ou dcennie l'autre, ou d'une
gnration l'autre. Les tendances sculaires peuvent tre dues plusieurs facteurs :
changement des moyens diagnostiques, thrapeutiques ou prventifs;
changement de prcision du recensement des populations risque;
changement dans la pyramide des ges de la population;
changement du mode de vie, de l'environnement ou des conditions sanitaires.

5.9.3.2

VARIATION PERIODIQUE

C'est un changement cyclique selon les mois, les saisons, ou les annes. La variation selon
les saisons est particulirement importante dans l'valuation des causes et des vecteurs des
maladies infectieuses.

5.9.3.3

VARIATION NON PERIODIQUE

C'est le regroupement ou l'apparition de plusieurs cas similaires dans une rgion donne et
des points isols dans le temps. Ce sont gnralement des pidmies ou des pandmies.
Parfois, ces variations non priodiques concordent avec des catastrophes naturelles.

5.10 APPROCHE A L'INVESTIGATION D'UNE EPIDEMIE


5.10.1 INTRODUCTION

5.10.1.1 COMPARAISON ENTRE LE DIAGNOSTIC


CLINIQUE ET LE DIAGNOSTIC
EPIDEMIOLOGIQUE
Le clinicien et l'pidmiologiste tous les deux connaissent au dbut de l'investigation de
leur "PATIENT" (l'individu pour le clinicien, et la population pour l'pidmiologiste) qu'un
certain vnement nouveau (maladie/pidmie) a rsult d'un contact entre un
"PATHOGENE" et une personne ou communaut susceptibles.
Le clinicien pose une tentative de "DIAGNOSTIC", l'pidmiologiste pose une
"HYPOTHESE", que tous les deux vont essayer de confirmer par diffrents moyens; afin que,
le clinicien puisse donner un traitement adquat pour gurir le malade et que l'pidmiologiste
puisse arrter la transmission de la maladie aux sujets sains (arrter l'pidmie).

111
DIAGNOSTIC
CLINIQUE
"PATIENT"
SYMPTOMES ET HISTOIRE DE
LA MALADIE
EVOLUTION
DISTRIBUTION
DUREE INCUBATION

DIAGNOSTIC
EPIDEMIOLOGIQUE

Individu
Apparition de signes
fonctionnels et physiques

Communaut ou groupe risque

Courbe de temprature
Nombre et type d'organes
atteints
Entre l'exposition et le dbut
des symptmes
Sang, nerfs, cellule cellule

Courbe pidmique

Apparition de nouveaux cas

Rpartition gographique des cas


Entre l'exposition et l'apparition des cas

ANALYSES

Laboratoire, radiologie pour


tablir la cause de la maladie

Air, eau, aliments, vecteurs, personne


personne ...
Laboratoire, et analyse pidmiologique
pour tablir la cause de l'pidmie

OBJECTIF

Gurir le malade

Arrter l'pidmie

VOIES TRANSMISSION

5.10.1.2 DEMARCHE DE L'INVESTIGATION


EPIDEMIOLOGIQUE
Un pisode pidmique est une urgence de sant publique exigeant une explication rapide
et l'instauration de mesures de contrle efficaces.
L'objectif primaire de l'investigation d'une pidmie est de prvenir la continuation de la
transmission de l'agent tiologique dans l'immdiat et dans le futur.
L'investigation d'une pidmie se compose de 10 tapes qui peuvent tre regroupes en 3
phases:
Phase descriptive :
1- Confirmer l'existence de l'pidmie.
2- Vrifier le diagnostic.
3- Etablir la dfinition des cas.
4- Collecte des donnes.
5- Dcrire l'pidmie selon les caractristiques : lieu, personnes et temps.
Phase des hypothses :
6- Formuler des hypothses.
Phase analytique :
7- Tester les hypothses.
8- Proposer les mesures de contrle.
9- Prparer le rapport.
10- Continuer la surveillance.
(Except le point n1, cette dmarche est aussi valable pour l'investigation des maladies
endmiques.)
En pratique, l'investigation d'une pidmie est un travail de terrain qui consiste en la
rptition des tapes suivantes jusqu' ce que l'objectif soit atteint :
1.

Assembler et organiser les informations et donnes disponibles de faon qu'elles


puissent tre analyses.

2.

Tirer les conclusions ncessaires de ces informations.

3.

Assembler ces conclusions sous forme d'hypothses.

4.

Identifier d'autres informations ncessaires pour tester les hypothses formules.

112
5.

Rassembler ces informations et tester les hypothses.

6.

Reprendre de l'tape n1 si ncessaire.

5.10.1.3 LES ETAPES D'UNE ENQUETE


EPIDEMIOLOGIQUE
L'ordre donn ces tapes est une squence de la logique, mais en pratique plusieurs
tapes peuvent tre menes simultanment. Le plan donn ci-dessus serait plutt suivi dans
l'investigation d'une pidmie qui a dj cess.

1re tape : CONFIRMER L'EXISTENCE DE L'EPIDEMIE


Une pidmie se dfinit comme l'apparition dans une communaut ou une rgion d'un
nombre de cas de maladie, ou tout autre vnement de sant, nettement en excs par rapport
aux valeurs habituellement attendues.
Autrement dit, une pidmie est une augmentation du nombre de cas par rapport aux
expriences passes pour une priode, une place et une population donnes.
Si l'closion d'une pidmie est vidente en cas d'pidmie de source commune (pidmie
focale), il est parfois difficile de dtecter un dbut d'pidmie par propagation en chane
(transmission de personne personne) ou d'une maladie transmise par un vecteur.

2me tape : ETABLIR ET VERIFIER LE DIAGNOSTIC


L'importance de cette tape relve du fait que la mdecine n'est pas une science exacte
(erreurs de diagnostic); de ce fait, des faux cas peuvent tre reports la place des cas rels.
Un diagnostic bas uniquement sur les donnes cliniques est souvent sujet de
considrables erreurs. Il faut toujours avoir recours aux moyens de laboratoire disponibles
pour confirmer le diagnostic et ventuellement pour exclure les cas qui ont un syndrome
similaire la maladie considre dans l'pidmie.
Les informations provenant de ceux qui ne sont pas de vrais cas doivent tre exclues de
l'analyse faite pour confirmer ou infirmer l'existence d'une pidmie.
Quand les rsultats de confirmation ncessitent plusieurs jours, voire des semaines, un
diagnostic "intrimaire" serait fait la base des caractristiques cliniques et pidmiologiques
des cas.
Il est souvent utile, surtout quand le diagnostic n'a pas encore t tabli ou confirm,
d'tudier la distribution des signes parmi les malades.

3me tape : ETABLIR LA DEFINITION DES CAS


C'est une tape fondamentale. De la dfinition des cas dpendent tous les rsultats de
l'investigation d'une pidmie.
Il est important de bien dfinir les cas en se basant sur des critres objectifs :
Cliniques : symptmes simples et prcis;
Para cliniques : examens de certitude;
Epidmiologiques : caractristiques de lieu, de personne et de temps.
La dfinition ne doit pas tre trop sensible (pour viter d'inclure des faux cas), ni trop
spcifique (pour viter d'exclure des vrais cas). En effet, le groupe tudi doit constituer une
entit aussi homogne que possible; autrement, aucun rsultat ne sera significatif et par
consquent aucune hypothse ne sera parfaitement valable.
Quand on ne peut pas trancher sur la nature exacte de la maladie pour tablir une dfinition
prcise, il faut utiliser une dfinition qui donne une stratification des malades en :

113
Cas certains : confirms par des examens de certitude;
Cas probables : ayant des arguments cliniques et biologiques de prsomption;
Cas possibles : pour les cas douteux.
Enfin, la dfinition des cas doit tre claire, simple est prcise pour tre rigoureusement
utilise par tous les membres de l'quipe d'investigation.

4me tape : COLLECTE DES DONNEES


Dans toutes les conditions, une fiche d'enqute doit tre tablie pour chaque malade. Cette
fiche doit comprendre toutes les informations ncessaires, savoir, les donnes
dmographiques, cliniques, biologiques et pidmiologiques. Toutes les informations juges
utiles doivent tre notifies pour chaque cas.
Des informations cliniques, biologiques et pidmiologiques prcises, fiables et compltes
sont essentielles pour l'identification et l'implantation des mesures de contrle efficaces, ainsi
que pour leur valuation ultrieure.

5me tape : Caractriser l'pidmie


C'est l'tape de l'pidmiologie descriptive. Les informations collectes doivent tre
organises de manire pouvoir dcrire l'pidmie selon les caractristiques : de TEMPS, de
LIEU et de PERSONNE (Quand? O? Qui?).
1- Caractristique TEMPS
On trace une "COURBE EPIDEMIQUE", c'est dire la reprsentation graphique des cas
selon la date de dbut des symptmes. Elle permet de dterminer :
la priode exacte de l'pidmie,
la priode probable de l'exposition,
Le type d'pidmie : de source commune, par propagation ou mixte.
En gnral la description d'une pidmie selon la variable temps est considre comme
bien faite quand :
1- L'intervalle de temps par lequel les cas sont reports sur le graphique est adquat (1/4
ou 1/8 de la priode d'incubation de la maladie en question).
2- Tous les cas ont t reports sur le graphique selon la date du dbut de leurs symptmes.
3- La courbe a t identifie du type :
Source commune (figures: 9-1, 9-3, et 9-4),
propagation de personne personne (fig. 9-5),
Mixte, combinaison des deux types la fois.
4- En cas d'une pidmie de source commune, les priodes et dates suivantes ont t
dtermines :
Le pic de l'pidmie,
Le dbut, la fin et la dure de l'pidmie,
La priode probable de l'exposition la source.
Exemples : figures 9-7, 9-8 et 9-9.
5- En plus, si c'est une pidmie de type mixte (source commune et par propagation), les
sujets atteints par propagation (cas secondaires) sont dtermins et reprsents sur la
courbe pidmique.
2- Caractristique LIEU

114
2.1- Quelle est la DISTRIBUTION GEOGRAPHIQUE des cas la plus
significative? Par lieu de rsidence, de travail, ou toute autre activit (coles, souks,
crmonies, hammams...).
La reprsentation des cas sur une carte est faite pour identifier une ventuelle tendance de
distribution selon la place. Ainsi tout groupement de cas dans des lieux prcis permet d'aider
dans l'identification de la source d'infection et le mode de transmission (figure : 9-10 et 17,
tableau 1).
2.2- Quels sont les TAUX D'ATTAQUE spcifiques dans chaque lieu ?
Ce qui permet d'identifier les ZONES A HAUT RISQUE, ainsi que les zones bas
risque.
Le risque d'infection peut varier non seulement selon la place, mais aussi selon le moment
o la personne tait prsente cette place (ex : lieu de travail et moment de travail).
3- Caractristique PERSONNE
3.1- Les personnes peuvent tre catgorises en terme de :
Leurs caractres inns ou acquis : ge, sexe, race, tat matrimonial,
niveau socio-conomique, statut immunitaire ...
Leurs activits: profession, loisirs ...
Autres: religion, coutumes, habitudes alimentaires ...
3.2- Quels sont les TAUX D'ATTAQUE spcifiques de chaque catgorie? Ce qui permet
d'identifier les PERSONNES A HAUT RISQUE, ainsi que celles moindre risque.
3.3- En quoi les sujets malades (caractristiques des cas) diffrent du reste de la
population?
Parmi les caractristiques de personne, l'AGE est le facteur le plus important et le plus
productif au cours de l'analyse des donnes. En effet, l'ge est la variable la plus frquemment
lie au risque de contracter une maladie. Elle ouvre souvent la voie pour formuler les
hypothses sur l'origine possible de l'pidmie (ex : tableau 2).

115
TABLEAU 2 : REPARTITION DES CAS CUMULES DE SIDA SELON
L'AGE ET LE SEXE, MAROC, 1986 1999
SEXE
AGE (ans)

TOTAL

0- 4

14

20

2,8

5 - 14

0,6

15 - 19

0,6

20 - 29

77

98

175

24,2

30 - 39

101

221

322

44,6

40 - 49

30

85

115

15,9

50 et +

37

43

6,0

Inconnu

11

28

39

5,4

TOTAL

236
(32,7%)

486
(67,3%)

722

----

6me tape : FORMULER DES HYPOTHESES


En se basant sur :
les SYMPTOMES cliniques (histoire de la maladie),
l'aspect de la COURBE EPIDEMIQUE, et la diffrence des taux d'attaque selon les
caractristiques de lieu et de personne permettant d'identifier les GROUPES A
HAUT RISQUE,une ou plusieurs hypothses seront mises sur la cause de
l'pidmie :
l'agent causal,
sa source,
et son mode de transmission.

7me tape : TESTER LES HYPOTHESES


On aura recours deux types d'analyses pour tester les hypothses formules :
1- L'analyse pidmiologique
On fait soit une tude cas-tmoins, soit une tude de cohorte pour tester les hypothses
mises sur la base des diffrences observes entre les taux d'attaques (risques).
2- Les examens complmentaires
On confronte les hypothses formules avec les rsultats des analyses de laboratoire :
prlvements chez les individus et dans les milieux suspects (nourriture, eau, objets ...). On
vise galement les rservoirs naturels et autres vhicules ou vecteurs possibles.
Parfois des tudes plus approfondies sont ncessaires pour confirmes les hypothses
mises. Analyse des conditions de l'environnement et de la vie communautaire,

116
comparativement aux conditions avant l'pidmie (changement de distribution de
l'eau et de manipulation des aliments, migration ou rassemblement de populations,
scheresse, inondation, famine, guerre ... )

8me tape : Etablir les mesures de contrle :


Ces mesures varient selon les groupes risque, l'agent causal, sa source et son mode de
transmission. Elles sont de deux ordres : curatives et prventives. Elles peuvent tre
collectives ou individuelles :
Isolement des malades.
Traitement spcifique des malades, des porteurs, des vhicules, des vecteurs, et des
rservoirs.
Immunisation des sujets risque.
Mesures d'hygine, dsinfection des vhicules.
Education sanitaire.
Il faut vrifier en permanence l'efficacit des stratgies et des moyens de contrle entrepris.

9me tape : Prparer le rapport sur l'pidmie


Le rapport (verbal et crit) doit comprendre les lments suivants :
1- Une introduction dcrivant les circonstances qui ont entran l'investigation; avec un
bref rappel sur le cadre dans lequel se situe le problme (les aspects dmographiques,
climatiques, gographiques, conjoncturels ...).
2- L'affirmation de l'pidmie.
3- Les moyens de vrification du diagnostic et la dfinition des cas.
4-- Description de l'pidmie : elle ne doit inclure que les faits uniquement sans essayer de
donner des explications, des opinions ou des commentaires :

Les mthodes de collecte des donnes et la source des informations,


La courbe pidmique,
La distribution des cas selon les diffrentes variables (lieu, ge ...),
Les taux d'attaque spcifiques,
Les taux de ltalit et de mortalit spcifiques,
Les rsultats de laboratoire, ... etc.

5- Les conclusions et hypothses formules en ce qui concerne :


le mcanisme de survenue de l'pisode pidmique,
l'agent tiologique, sa source et son mode de transmission..
6- Les mthodes entreprises pour vrifier les hypothses mises :

Le type d'tudes pidmiologiques (cas-tmoins, cohorte),


Les rsultats de l'analyse statistique,
Les rsultats d'autres examens complmentaires effectus,
La comparaison de cet pisode pidmique avec d'ventuels pisodes du mme
genre survenus dans le pass.

7- Description des mesures de contrle entreprises et des autres mesures entreprendre


dans le futur.
8- Description des autres consquences de l'pidmie :
Les effets de l'pidmie sur la collectivit du point de vu sanitaire, social,
conomique

117
Les effets des mesures de contrle sur la population (comportement, tat
d'immunisation ...), sur les rservoirs et les vecteurs (abondance et distribution),
Eventuelle dcouverte de nouveaux agents, rservoirs ou mode de transmission,
Le cot de l'pidmie et le rendement des mesures de contrle ncessaires.
9- Recommandations sur les procdures pour amliorer la surveillance et le contrle de la
maladie dans le futur.

10me tape : Continuer la surveillance pidmiologique


Il est essentiel d'assurer une surveillance pidmiologique permanente, tout en valuant
l'efficacit des mesures de contrle instaures.
Il est vident que sans un systme de surveillance sensible et ractif aucune pidmie ne
pourra tre dtecte temps et aucune mesure de contrle ne pourra tre mene au moment
opportun.

5.11 DEFINITIONS
Prvention :
c'est l'ensemble des actions destines viter des phnomnes attendus, elles sont classes
en trois catgories : primaire, secondaire et tertiaire.

Prvention primaire :
Ce sont les mesures visant protger les sujets susceptibles. Elle vise diminuer le
nombre de nouveaux cas, c'est dire lincidence des maladies. Elle sadresse aux sujets sains,
pour promouvoir ou maintenir leur sant.

Prvention secondaire :
Ce sont les mesures de dpistage prcoce des cas cliniques ou infra cliniques, afin de les
prendre en charge le plus tt possible. Elle permet de rduire la dure de la maladie et d'viter
l'installation des complications ou des squelles. Elles est base principalement sur les
mesures thrapeutiques.

Prvention tertiaire :
Cce sont les moyens qui visent rduire ou liminer les squelles, les incapacits ou les
souffrances et leurs consquences sur la qualit de vie des personnes atteintes. Elle est base
principalement sur les moyens de rhabilitation.

Endmie :
C'est l'existence en permanence d'une maladie dans une rgion donne ou chez une
population dtermine (endmique).

Epidmie :
C'est la survenue d'un nombre de cas (maladie) en excs par rapport ce qui est
habituellement attendu dans une rgion, chez une population et un moment dtermins
(pidmique).

Pandmie :
C'est une pidmie survenant dans une trs grande rgion, qui dpassent un continent, et
touchant gnralement une grande partie de la population (pandmique).

118

Infection nosocomiale :
C'est une infection qui apparat chez un patient dans un hpital ou autre formation sanitaire
et qui n'tait pas prsente ou en incubation au moment de l'admission. Sont aussi comprises
les infections acquises l'hpital mais qui apparaissent aprs la sortie du patient et les
infections survenants chez le personnel des formations sanitaires.

Porteur :
Personne ou animal qui porte un agent pathogne sans signes cliniques dcelables et qui
sert comme potentiel source d'infection.

Hte :
tre vivant qui permet la survie ou le dveloppement d'une agent infectieux dans les
conditions naturelles.

Rservoir :
C'est toute personne, animal, arthropode, plante, sole ou substance (ou leur combinaison)
dans lequel un agent infectieux normalement vit et se multiplie, dont il dpend
essentiellement pour survivre et o il se reproduit de faon qu'il puisse tre transmis un hte
susceptible.

Susceptible :
Personne ou animal ne possdant pas de rsistance suffisante contre un agent pathogne
spcifique pour prvenir de contracter l'infection ou la maladie une fois expos cet agent.

Pathognicit :
Proprit d'un agent infectieux qui dtermine jusqu' quel niveau une maladie dclare est
produite dans une population infecte, ou l'aptitude d'un agent provoquer une maladie.

Virulence :
C'est le degr de pathognicit d'un agent exprim par le nombre de cas graves ou de dcs
par rapport l'ensemble des cas.

Zoonose :
C'est une infection transmise sous des conditions naturelles des animaux vertbrs aux
humains. Elle peut tre enzootique ou pizootique.

Contrle :
C'est la rduction de l'incidence et/ou la prvalence d'une maladie par un programme ou
des activits permanentes.

Elimination :
C'est la disparition de la maladie d'une partie d'un pays, d'une rgion ou d'un continent;
mais l'infection peut tre rintroduite tant qu'elle continue exister dans d'autres parties du
monde.

Eradication :
C'est l'tat ou plus aucun cas de l'infection ne peut plus survenir car la transmission de
l'agent causal a cess de faon irrversible grce son extermination, l'infection a disparu de
tous les pays du monde.

119

5.12 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

8.

Beaglehole R. Elments d'Epidmiologie. Genve : OMS, 1994.

9.

Bernard PL. Mesures Statistiques en Epidmiologie. Qubec : Presses de lUniversit,


1991.

10.

Dabis F. Epidmiologie d'Intervention. Paris : Arnette, 1992.

11.

Hennekens CH. Epidemiology in Medicine. Boston : Little, Brown, 1987.

12.

Kelsey JL. Methods in Observational Epidemiology. New York : Oxford University Press,
1986.

13.

Vaughan JP. Manuel d'Epidmiologie pour la Gestion de la Sant au Niveau du District.


Genve : OMS, 1991.

14.

Zidouh A. Initiation lEpidmiologie. Notes de cours, INAS, octobre 1998.

120

6 LA FORMATION

121

Contenu de l'unit

6.1

Objectifs de lunit

6.2

La formation mdicale

6.3

La formation Para mdicale

6.4

La formation continue

6.5

L'Institut National d'Administration Sanitaire (INAS)

122

6.1

OBJECTIFS DE LUNITE

Connatre le systme de formation des cadres mdicaux

Savoir comment fonctionne le systme de formation initiale et


continue des cadres paramdicaux

Connatre lorganisation et le fonctionnement de la stratgie


nationale de formation continue

123

6.2

LA FORMATION MEDICALE
6.2.1 LA FORMATION DES MEDECINS GENERALISTES

A lissue de leur formation, les jeunes mdecins nouvellement recruts saffrontent aux
ralits du terrain pas toujours en concordance avec les cours thoriques reus la facult.
Pour une meilleure adquation formation/emploi et pour faire face aux exigences de
lexercice de la profession et aussi pour mieux rpondre aux priorits nationales en matire de
sant, la rforme des tudes mdicales simpose delle-mme. En effet, cest en 1982 quelle
sest opre et son application a commenc depuis 1983. Le nouveau cursus trace les objectifs
gnraux ci-aprs :
Introduire une verticalit entre les sciences de base et les sciences cliniques, et une
horizontalit entre lenseignement thorique et les stages pratiques
Baser le contenue de lenseignement sur les donnes terminologiques, sociales,
pidmiologiques et sur les grands problmes de sant.
Introduire des modules de formation sur les donnes socio-physiologiques,
dmographiques, pidmiologiques, sur linfrastructure sanitaire et les programmes
dactivits sanitaires.
Programmer des stages cliniques ds la premire anne des tudes pour initier les
tudiants en mdecine aux problmes de sant commentaire, et la prise de contact
avec les structures sanitaires, le malade et la maladie
Inclure un stage de soins infirmiers et de smiologie ds la deuxime anne des
tudes
Valoriser les travaux pratiques, les travaux dirigs et les stages
Appliquer un nouveau systme dvaluation
De mme, pour permettre lamlioration de lencadrement des mdecins et de crer des
ples dexcellence en matire de soins et de recherche, la formation mdicale a t tendue
au niveau rgional par la cration de CHU Fs et Marrakech.

6.2.2 LA FORMATION DES MEDECINS SPECIALISTES


Les besoins en mdecins spcialistes restent importants au niveau national, avec une
ingalit de rpartition entre les grandes villes et les autres provinces du Royaume. Ceci
laisse entendre que des efforts doivent tre fournis dans le domaine de la formation des
mdecins spcialistes dans les annes venir, notamment dans certaines spcialits de
base : chirurgie gnrale, lobsttrique, la gyncologie, lanesthsie, ranimation, la
pdiatrie et la chirurgie pdiatrique, la pneumo-phtisiologie,
la psychiatrie,
lophtalmologie et la biologie clinique.

6.2.3 LA FORMATION DES PHARMACIENS


Cette formation a pour but de former des pharmaciens adapts aux exigences de notre pays
dans le domaine de la pharmacologie et capables de contribuer au bien tre des citoyens en
matire de sant. La formation des pharmaciens a dbut 1986 la Facult de Rabat.
Actuellement, quatre vingt(80) pharmaciens sont forms chaque anne, chiffres auxquels
sajoutent les Laurats forms ltranger.

124

6.2.4 LA FORMATION EN MEDECINE DENTAIRE


Les deux facults de mdecine dentaire de Rabat et Casa ont t cres en 1981 pour
rpondre aux besoins en mdecins dentistes.
Ct formation, les deux facults comptent entamer la formation des spcialistes en
mdecine dentaires, chacune selon ses possibilits. Il est prvu, ainsi, linstauration de
linternat et du rsidanat pour les futurs spcialistes et futurs enseignants.
En conclusion, malgr les efforts de ltat enregistrs dans le domaine de la formation des
mdecins, des pharmaciens et des dentistes, et quelle que soit la pertinence des cursus
actuellement en vigueur, la formation continue simpose pour accompagner les changements
qui se produisent rapidement dans les connaissances scientifiques et techniques.

6.3

LA FORMATION PARA MEDICALE

Le service de formation de base est lorgane charg de la formation initiale du personnel


para mdical. Avant daborder le volet formation, il convient de situer ce service au niveau de
lorganigramme du ministre de la sant.
La division de la formation est rattache la direction des ressources humaines. Elle
comprend deux services : le service de la formation de base, dont il sagit, qui orchestre les
huit instituts de formation aux carrires de sant et le service de la formation continue qui fera
lobjet dun chapitre ultrieur.
Depuis lindpendance, notre pays est appel investir des efforts considrables dans la
formation du personnel para mdical pour rpondre aux besoins de la population en
prestations sanitaires.
Dans un premier temps et pour aller vite, cette formation est axe sur les aides sanitaires
(profil institu par arrt ministriel du 23.. 9.1957 BO n2353 du 29/11/1957.
Ensuite, la formation des infirmiers(res) diplms dtat na t effective qua 1960 et
1963 pour le profil cadriste.
A la fin de lanne 1989, lappareil de formation des ASB comportait 27 coles dASB et
22 coles dASDE (toutes options confondues).
A partir de 1986, 26 coles dASB ont cess de fonctionner. Celles des infirmiers diplms
dtat ont continu former de petits effectifs. La formation du profil cadriste est reste en
veilleuse jusqu son sursis en 1993.
Tomb dans lobsolescence, le systme de formation para mdical est devenu sujet une
rforme pour apporter de nouvelles structures de formation mieux adaptes la situation
actuelle et amliorer la formation de base des cadres infirmiers en levant le niveau daccs en
premier cycle de formation et en portant la dure des tudes trois ans au lieu de deux.
Cest dans cette vision que les instituts de formation aux carrires de sant ont t cres par
Dcret n2.93.602 du 29 octobre 1993.

6.3.1 MISSIONS DES IFCS


Trois missions essentielles, leur sont attribues :
Assurer la formation initiale des cadres para mdicaux destins exercer dans les
secteurs public et priv.

125
Organiser des sessions de formation continue au profit des
professionnels de sant relevant du ministre de la sant et des organismes publics et
privs
Participer au dveloppement de la recherche dans le domaine des activits para
mdicales

6.3.2 LES CYCLES DE FORMATION

6.3.2.1

Premier cycle

Premier cycle des tudes para mdicales avec 11 sections:

Infirmier polyvalent
Sage femme
Infirmier anesthsiste
Technicien dhygine
Technicien de Laboratoire
Infirmier en Psychiatrie
Kinsithrapeute
Technicien de radiologie
Assistant(e) social(e)
Ditticien (enne)
Orthoprothsiste

6.3.3 IMPLANTATION DES IFCS


Les IFCS sont au nombre de 9 implants dans huit rgions savoir :

Agadir
Casablanca
Fs
Layoune
Marrakech
Meknes
Oujda
Rabat
Ttouan

6.3.3.1

Deuxime cycle

Deuxime cycle des tudes para mdicales avec deux sections :


Enseignement para mdical
Surveillant des formations sanitaires
Ce cycle na pas encore commenc, mais son remplacement est dj prvu au niveau de 4
IFCS savoir :

Agadir
Casa
Fs
Rabat

LIEUX DIMPLANTATION, CYCLE ET SECTIONS DES INSTITUTS


DE FORMATION AUX CARRIERES DE SANTE
PROVINCE /
PREFECTURE
AGADIR

CAPACITE

280

CYCLE DES
ETUDES
1er cycle
2me cycle

MARRAKECH

260

er

1 cycle

2me cycle

CASABLANCA

390

1er cycle
2me cycle

MEKNES

210

1er cycle

FES

210

1er cycle
2me cycle

OUJDA

150

1er cycle

RABAT

860

1er cycle

2me cycle
TETOUAN

150

1er cycle

LAAYOUNE

120

1er cycle

SECTION
Infirmier Polyvalent
Sage femme
Infirmier en anesthsie
Surveillant des services de sant
Infirmier Polyvalent
Sage femme
Technicien dhygine
Orthoprothsiste
Surveillant des services de sant
Infirmier Polyvalent
Sage femme
Technicien de laboratoire
Infirmier en anesthsie
Infirmier en psychiatrie
Surveillant des services de sant
Infirmier Polyvalent
Sage femme
Infirmier Polyvalent
Sage femme
Surveillant des services de sant
Infirmier Polyvalent
Sage femme
Infirmier Polyvalent
Sage femme
Technicien de laboratoire
Infirmier en anesthsie
Infirmier en psychiatrie
Kinsithrapeute
Technicien de radiologie
Technicien dhygine
Assistant (e) Social (e)
Ditticien
Orthoprothsiste
Orthophoniste
Orthoptie (en cours)
Surveillant des services de sant
Enseignement paramdical
Infirmier Polyvalent
Sage femme
Infirmier Polyvalent
Sage femme

127

6.3.4 CONDITIONS DACCES AUX IFCS

6.3.4.1

Premier cycle des tudes paramdicales

Laccs est ouvert sur concours :


Aux candidats titulaires du Baccalaurat toute srie ou dun diplme quivalent
Dans la limite de 15% des postes ouverts :
Aux candidats infirmiers auxiliaires du 2me et du 1er grade justifiant au moins
de trois annes de service effectif en cette qualit
Aux candidats ASBP justifiant de quatre annes de service effectif en cette
qualit
Dans la limite du nombre de places fix annuellement par le ministre de la sant :
Aux candidats titulaires du diplme de technicien options infirmier auxiliaire ou
dun diplme reconnu quivalent justifiant au moins de trois annes dexercice dans
le secteur priv.
Aux candidats titulaires du diplme dASB ou dun diplme reconnu quivalent et
justifiant, au moins, de huit annes dexercice dans le secteur priv.
NB : Les candidats trangers prsents par leur gouvernement et
agrs par le gouvernement marocain peuvent tre admis
au premier ou au deuxime cycle dans les mmes
conditions de diplme que les nationaux et aprs tude de
leurs dossiers et ce, dans les limites de 10% des places
disponibles.
Le concours comprend :
Une slection du dossier sur la base des notes obtenues aux trois annes du
baccalaurat
Une preuve crite : analyse et commentaire dun texte en langue franaise
Un entretien pour les candidats ayant obtenue la moyenne requise lpreuve crite.

6.3.5 LA FORMATION DES TECHNICIENS DE SANTE


Profil institu par arrt du ministre de la sant n 1067-94 du 30 mars 1994 modifi et
complt par arrt n 28881-95 du 12 dcembre 1995 portant cration des instituts de
formation de techniciens de sant (IFTS)

6.3.5.1

implantation des IFTS

Beni Mellal
El Jadida
Errachidia
Essaouira
Kenitra
Layoune
Nador
Rabat
Settat
Tanger
Tiznit

Six IFTS sont dj fonctionnels, il sagit de :


IFTS Tiznit
IFTS Nador

128

IFTS Errachidia
IFTS Settat
IFTS Beni mellal
IFTS Essaouira

6.3.5.2

Laccs aux IFTS

Slection des dossiers sur la base des notes obtenues la 3 AS


Concours comportant une preuve crite dune dure de 60 mn avec coefficient 1
Entretien avec une petite commission multidisciplinaire compose de 3 personnes
ressources.
Les candidats ayant rempli avec succs les conditions prcites auront accs une
formation thorique et pratique dune dure de deux ans dans lun des IFTS sus
indiqus.

6.4

LA FORMATION CONTINUE

L'volution continuelle des professions de sant, le dveloppement technologique et


lampleur des besoins sanitaires de la population sont autant de facteurs qui justifient
linstauration dun systme adapt et intgr de formation continue (F.C.) rpondant aux
priorits nationales et aux aspirations des professionnels de sant. Dans cette perspective, le
Ministre de la Sant (MS) a mis en place en 1990, une stratgie(1) dcentralise de la
formation continue.
Cette stratgie demeure un acquis important. Elle a eu le mrite dinstaurer une dmarche
et des outils pour la dcentralisation des activits de formation. Cependant, une approche
danalyse de cette stratgie telle quelle a t conue et mise en application a rvl un certain
nombre dinsuffisances et de contraintes :
Une forte centralisation des actions de F.C. avec comme consquence un excs de
verticalisation dans linitiation des activits de F.C.;
Une insuffisance de coordination dans leur conduite ; tant au niveau central que
priphrique,
Une absence de mcanismes dvaluation et de suivi des activits de F.C.
diffrents niveaux du systme de sant.
Par ailleurs les mesures daccompagnement nont pas suivi la mise en application de la
stratgie, notamment : lallocation de crdits suffisants pour financer la formation continue, le
renforcement de la formation des formateurs en andragogie et llaboration des standards de la
F.C.
De plus, depuis 1990, les structures du dpartement tant au niveau central que local n'ont
cess d'voluer. Cette volution structurelle a constitu une donne supplmentaire qui a
motiv la rvision de la stratgie.
Les manifestations de cette volution se recensent comme suit :
Le passage au niveau central de deux huit directions ;
la cration de lINAS,
L'implantation au niveau rgional de huit instituts de formation aux carrires de
sant chargs de mission de formation de base, continue et de recherche;

129
La mise en place de la rgionalisation comme "Espace de dbat, concertation et de
formation la chose publique *"
Ce processus de rgionalisation implique ncessairement l'amorce d'une politique de
dconcentration des activits qui devra assurer une administration de proximit et un
rapprochement des services publics de ses usagers. Ces principes directeurs ont guid
l'laboration d'une stratgie de formation continue essentiellement dconcentre.
Prenant en considration tous ces facteurs, une rflexion au niveau national a abouti la
ncessit dactualiser la stratgie de F.C.. A cet effet un processus de concertation entre les
diffrents intervenants et personnes ressources concernes par la F.C. a t engag : trois
journes de rflexion en novembre 96, un atelier de consensus national et un atelier de
rdaction en juin 1997 suivis de plusieurs tapes entre juillet et octobre 1997 qui ont abouti
l'laboration du document de la nouvelle stratgie de la formation continue.

6.4.1 LES ENJEUX DE LA SNFC


La qualit de la formation
La coordination entre les diffrentes structures qui interviennent dans les activits,
de la formation continue,
La rationalisation des moyens mis la disposition des structures.

6.4.2 VISION, OBJECTIFS STRATEGIQUES ET RESULTATS ATTENDUS


DE LA SNFC

6.4.2.1

OBJECTIFS STRATEGIQUES ET RESULTATS


ATTENDUS

Les objectifs assigns la stratgie visent la cohrence et la prennit des actions


entreprendre en ayant comme fondement des rsultats concrets attendus de chaque objectif.
La stratgie de la formation continue rvise a pour objectifs stratgiques de :

Mettre en place un systme de formation continue


permettant une meilleure accessibilit et une plus grande
intgration des activits de la formation continue.
Les rsultats attendus de cet objectif sont :

Un listing des besoins en F.C. dvelopp annuellement par profil et par structure.
Des plans daction annuels de F.C. par structure
Des activits de F.C. effectivement dcentralises
Des structures fonctionnelles charges de la F.C.

Amliorer la coordination entre les diffrentes structures


impliques dans les activits de formation continue au
niveau national, rgional, provincial / prfectoral.
Les rsultats attendus de cet objectif sont :
Des structures de coordination mises en place au niveau :
national,
rgional

* Dahir n1.97.84 du 23 Kaada 1417 (2Avril 1997 portant promulgation de la loi n 47-96 relative l'organisation de la rgion. B.O. n 4470 du 3/4/97.

130
provincial / prfectoral
Un systme dinformation pour diffuser les travaux et les dcisions des structures de
coordination.
Un plan daction annuel global coordonn pour chaque rgion et province.

Mobiliser les moyens pour renforcer les capacits du


Ministre de la Sant dvelopper et grer les activits
de formation continue tous les niveaux.
Les rsultats attendus de cet objectif sont :

Un rseau de formateurs prpars pour la F.C.


Des standards pour les activits de F.C. conus et appliqus
Un plan et des outils de supervision conus et appliqus.
Des units documentaires mises en place au niveau priphrique
Des sites de formation dots de moyens humains, matriels et budgtaires adquats.

6.4.3 LES STRUCTURES INTERVENANT DANS LES ACTIVITES DE


FORMATION CONTINUE

6.4.3.1

Les structures commanditaires

Cest la structure initiatrice ou bnficiaire des prestations de formation continue : se sont :


Au niveau national :
directions
divisions
services
ou toute autre structure considre comme centrale
Au niveau rgional:
Les structures constituant lentit rgionale sanitaire.
Au niveau provincial et prfectoral :
Les formations hospitalires
Les formations de soins de sant de base
Les services administratifs et conomiques
IFCS, IFTS, UFC
Autres : laboratoire, centre de transfusion etc.

6.4.3.2

Les structures gestionnaires

Il sagit de toute structure charge de la gestion, la coordination et lanimation de


lensemble des activits de formation continue.
Ces structures sont :
Au niveau national :
La division de la formation/service de la formation continue
Niveau rgional
IFCS
IFTS
UFC rgionale
Niveau provincial/prfectoral :
IFCS

131
IFTS
UFC provincial/prfectoral

Les Units de Formation Continue


On entend par Unit de Formation Continue, la structure constituant le point focal de
toutes les activits de la formation continue. Chaque structure commanditaire doit comporter
une unit de formation continue qui constitue linterface avec les structures gestionnaires.
Au niveau des structures gestionnaires les units de formation continue provinciales ou
prfectorales assurent le management des activits de la formation continue.
Les units de formation continue au niveau des directions centrales peuvent tre appeles
participer aux runions des comits rgionaux de coordination des activits de formation
continue

6.4.4 ROLES DES STRUCTURES

6.4.4.1

PRINCIPAUX ROLES DES STRUCTURES


COMMANDITAIRES

Etape de diagnostic & de planification


Identification des besoins de FC conformment aux standards
Identifier & mobiliser les ressources ncessaires pour la ralisation des activits de
FC
Dvelopper les plans daction globaux de FC
Envoi des plans daction aux structures concernes pour avis & regroupement en un
seul plan
Rajuster les plans daction sur la base des recommandations des organes de
coordination

Etapes de programmation excution suivi /valuation


En concertation avec les structures gestionnaires

6.4.4.2

PRINCIPAUX ROLES DES STRUCTURES


GESTIONNAIRES

Etape de diagnostic & de planification


Apport de soutien aux structures commanditaires
Regrouper les plans daction par le niveau concern, vrifier leur conformit aux
standards & les rajuster selon les observations des organes de coordination
Prparer les runions des organes de coordination
Planifier, programmer et grer les ressources ncessaires la mise en uvre des
activits.

Etape de programmation excution suivi/valuation


En concertation avec les structures commanditaires :

Elaborer un plan dtaill de la session conforme aux standards


Dvelopper les supports & protocoles pour assurer le suivi /valuation
Prvoir la logistique & les ressources pour la formation
Conduire les sessions de formation selon les standards & les plans de session
dtaills
Evaluer la formation
Communiquer le bilan des activits la structure concerne

132
Assurer la supervision & le suivi des activits de FC.

6.4.5 LES STRUCTURES DE COORDINATION

6.4.5.1

COMMISSION NATIONALE DE
COORDINATION DE LA F.C. (Runions : 2 X /
An)

6.4.5.1.1 Composition

Secrtaire Gnral /Prsident


Inspecteur Gnral
Directeurs de ladministration centrale
Chef de la D.F.
Directeurs des centres hospitaliers
Directeur de lINAS
02 Prsidents du CRCFC
04 Prsidents du C.P.C.F.C.
Directeur du C.N.F.R.H.
Reprsentants des Facults de mdecine & de pharmacie
Toute personne juge utile
6.4.5.1.2 Attributions

Veiller au respect de la politique gnrale du dpartement en matire de formation


continue
Coordonner & ajuster les plans daction de F.C.
Dcider sur toute question relative la formation continue
Prendre acte des bilans priphriques & rdiger un rapport annuel

6.4.5.2

COMITE PROVINCIAL OU PREFECTORAL DE


COORDINATION DE F.C.

(Runions : chaque fin de trimestre)

6.4.5.2.1 Composition

Dlgu : Prsident
Administrateur chef des services conomiques & administratifs
Mdecins chefs des hpitaux
Mdecin chef du SIAAP
Directeur de lIFCS ou lIFTS
Responsable de lUFCP
2 M/C de CS tour de rle (urbain/rural)
Chef (s) des SSI de lhpital
Major du SIAAP
2 M/C des services hospitaliers tour de rle (urbain/rural)
Toute personne juge utile
2 Majors de CS tour de rle (urbain /rural)
6.4.5.2.2 Attributions

Regrouper les activits de FC de mme nature


Arrter le plan daction & le soumettre au CRCFC
Identifier les contraintes, proposer des solutions & aider les formations sanitaires
Rajuster le plan daction de F.C. aprs lavis du CRCFC OU CNCFC

133
Soumettre un rapport annuel des activits de F.C. la D.F. avec ampliation au
CRCFC

6.4.5.3

COMITE REGIONAL DE COORDINATION DE


LA F.C.
(Runions : 2 X / An)

6.4.5.3.1 Composition

Dlgu du MS du chef lieu de la rgion


Chef du service administratif & conomique du chef lieu de la rgion
Dlgus des autres provinces ou prfectures de la rgion
Directeurs des IFCS ou I.F.T.S.
Responsables des Units de F.C. Provinciales ou Prfectorales
Directeur (s) du CHR
Toute Personne juge utile.
6.4.5.3.2 Attributions

Coordonner & ajuster les plans daction de F.C.


Arrter le plan daction rgional annuel des activits de F.C. & le soumettre la
CNFC
Dcider sur toute question relative la formation continue
Approuver les budgets destins aux activits de F.C.

6.4.6 LES MESURES DACCOMPAGNEMENT


Pour garantir la mise en uvre de la SNFC un certain nombre de mesures
daccompagnement ont t mises en place savoir :
Formation des formateurs en andragogie (128 cadres ont t forms)
Elaboration du plan de mise en uvre de la stratgie
Mise en place des units de documentation, et renforcement du fonds documentaire
de celles qui existent
Dveloppement dun systme dinformation
Par ailleurs pour garantir la qualit des activits de la formation continue notre
dpartement a labor les standards de la formation continue. Ils dfinissent pour chaque
tape du cycle de la formation continue (diagnostic de la performance, la planification, la
programmation, lexcution le suivi et lvaluation) les standards respecter et proposent des
outils pour faciliter aux structures concernes lorganisation des activits de la formation
continue.

134

DIAGRAMME DE COORDINATION DES STRUCTURES IMPLIQUEES


DANS LA STRATEGIE DE FORMATION CONTINUE
STRUCTURES
COMMANDITAIRES

STRUCTURES DE
COORDINATION

STRUCTURES
GESTIONNAIRES

Dlgation

NIVEAU
PROVINCIAL

SIAAP UFC
HpitauxUFC
SAE de la dlgation.UFC
IFCS..UFC
Autres...UFC

Comit Provincial de
Coordination de FC

IFCS
IFTS
UFCP

Rgion Sanitaire
Dlgations des provinces &

NIVEAU
REGIONAL

prfectures + Structures constituant

Comit Rgional de
Coordination de FC

l'entit rgionale sanitaire.

Institut de
Formation ou
UFCP chef
lieu de la
rgion

Services Centraux

NIVEAU
NATIONAL

Inspection Gnrale

UFC

DRH

SFC

Directions Centrales

UFC

INAS

UFC

Divisions - SG.

UFC

Commission Nationale
de Coordination de FC

DRH
DF

135

6.5

L'INSTITUT NATIONAL D'ADMINISTRATION


SANITAIRE
6.5.1 L'INAS

L'Institut National d'Administration Sanitaire (INAS) est un tablissement de formation et de


recherche sur les systmes de sant, relevant du ministre de la sant.

6.5.2 MISSIONS
L'INAS a pour missions de :

Former des cadres suprieurs spcialiss dans le domaine de


l'administration sanitaire et de la sant publique, destins servir
dans les organismes publics et privs;

Dvelopper la recherche oprationnelle sur le systme de sant;


Contribuer au dveloppement des liens de collaboration entre les
diffrents secteurs de l'administration sanitaire.

6.5.3 FORMATION

6.5.3.1

Conditions d'admission

Candidats nationaux :
Le concours d'admission est ouvert aux :
Mdecins gnralistes ayant une anciennet, la date de l'organisation du concours, de
trois ans de services effectifs au moins en cette qualit;
Infirmiers diplms d'Etat Premier grade
Administrateurs conomes et autres fonctionnaires du ministre de la sant et
organismes publics ou privs, titulaires d'un diplme donnant accs un cadre class au
moins l'chelle de rmunration n 10 et comptant les uns et les autres cinq annes de
service de service effectifs en cette qualit.
Les dossiers de candidature doivent comporter une demande manuscrite adresse
Monsieur le Ministre de la Sant, sous couvert de la voie hirarchique, ainsi qu'un
curriculum vitae mentionnant; entre autres : l'identification (Nom & prnom, date de
naissance et adresse du candidat), le poste actuel et les postes occups antrieurement. Un
imprim spcifique cet effet est produit par l'INAS. Il doit tre rempli et joint au dossier.

Candidats trangers
Ils doivent tre proposs par leur gouvernement et agrs par les autorits marocaines
comptentes par voie diplomatique. Leur admission l'INAS a lieu dans les mmes conditions
que les nationaux, aprs examen de leur dossiers et dans la limite des postes disponibles.
La slection se fait sur la base d'un concours complt par un entretien pour les personnes
admises, conformment l'arrt ministriel.

136

6.5.3.2

Types de formation

6.5.3.2.1 Matrise : Formation de base


Option : Sant publique et administration des services de sant
6.5.3.2.1.1 Objectifs de la formation
Les objectifs gnraux assigns la formation de matrise :
Acqurir une formation de base ncessaire pour approfondir la connaissance des
problmes prioritaires de sant;
Se familiariser avec les mthodes de distribution des soins et tre en mesure de
planifier les services et les programmes de sant;
Connatre et appliquer les diffrentes techniques et procdures de gestion des
services administratifs et techniques relies aux institutions sanitaires et
hospitalires.
6.5.3.2.1.2 Programme de formation
Le programme enseign un enseignement thorique (modules), pratique (stages) et des
sminaires.
6.5.3.2.1.3 Modules
L'enseignement thorique porte sur les modules suivants :

Organisation des services de sant


Statistiques sanitaires
Dmographie
Communication
Elments de sociologie
Planification sanitaire
Economie de la sant
Lgislation sanitaire
Principes de gestion, d'organisation et de financement des services hospitaliers
Principes de budgtisation appliqus aux institutions sanitaires et hospitalires
Gestion des ressources humaines
Habilets de direction
Informatique applique la mdecine
Initiation la recherche applique
6.5.3.2.1.4 Sminaires

C'est une mthode active d'enseignement/apprentissage adopte par l'INAS. Cette approche
pdagogique vise dvelopper chez l'tudiant la capacit d'identification et de rsolution des
problmes de sant et acqurir des habilets de prsentation d'un travail devant un auditoire.
Chaque tudiant doit prsenter au moins deux sminaires par anne.
6.5.3.2.1.5 Stages
Les stages constituent la composante pratique du cours de matrise. quatre priodes de stage sont
prvues.
Chacune des priodes possde ses propres objectifs :
Premire priode doit permettre l'tudiant stagiaire d'observer le fonctionnement du
systme de sant dans sa globalit, l'chelon provincial;
Les autres priodes de stages doivent permettre l'tudiant stagiaire d'analyser une
problmatique et d'laborer une stratgie d'action pour sa solution.

137
L'encadrement des stages est assur, conjointement, par les enseignants de l'INAS
et les responsables du Ministre de la Sant au niveau des provinces lieux des stages
L'valuation des stages se fait par les dlgus et les encadrants de l'INAS.
Un rapport de stage est produit par l'apprenant au terme de chaque priode.
6.5.3.2.1.6 L'valuation des tudiants
L'valuation des tudiants de l'INAS se base sur :
Les tests des modules nots sur 30
Les stages, nots sur 20
L'apprciation par le staff (sminaires, travail de synthse et participation), note
sur 20
L'apprciation du mmoire, note sur 15
L'apprciation du jury international, note sur 15
6.5.3.2.2 Formation continue
La formation continue est l'une des principales activits de l'INAS. Il doit rpondre aux besoins
spcifiques en formation des diffrents profils de professionnels de sant pour amliorer la
performance du systme sanitaire.
La formation continue est dispense sous diffrentes formes, parmi lesquelles :
Sminaires/ateliers de courte dure
Enseignement distance
Encadrement des stages de courte dure des tudiants trangers
Les domaines d'intrt de courte dure :
La gestion hospitalire avec toutes ses composantes
La planification et le dveloppement de mthodologie de recherche sur les systmes
de sant
La planification sanitaire
Le management

6.5.4 ETUDES & RECHERCHES


Conformment son statut l'INAS est investi de la mission d'tudes et de recherche dans le
domaine du systme de sant.

6.5.4.1

Types d'tudes et de recherche

Les projets que l'INAS dveloppe peuvent tre classs en deux types d'tudes et de recherches :
Etudes et recherches caractre local : Ce type de recherche est men seulement
par des quipes locales, ou en collaboration avec des partenaires nationaux.
Etudes et recherches caractre national : Ce type de recherche est men en
collaboration avec d'autres partenaires nationaux et trangers.

138

Liste des personnes


ayant particip l'laboration
du module

M. Smail AACHATI
M. Abdelouahab ZERARI

Chef de la division de la formation


Chef de la division de la sant maternelle et
infantile
M Mohammed ZAARI-JABIRI Chef de service de la formation continue
M. Ahmed AGYO
Chef de service de la formation de base
M. Hamid CHEKLI
Chef de service de la sant infantile/direction
de la population
M Ahmed ZIDOUH
Chef de service de la surveillance
pidmiologique/direction de l'pidmiologie
et de la lutte contre les maladies
M. Si Mohamed El MOURABTI Cadre du service de la formation continue
M. Lhoussain LASFAR
Cadre du service de la formation continue
M. Mohammed El KORCHI
Enseignant l'INAS
M. Mohammed BAHADI
Assistant mdical ; IFCS ; Rabat
M. El Houssaine OUDAHA
Cadre du service de la formation continue

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