Ensenada, B. Cf.

a ______________________________________

FICHA DE IDENTIFICACION
I - DATOS GENERALES:
NOMBRE: ____________________________________________________
EDAD:__________________ FECHA DE NACIMIENTO: _____________
LUGAR DE NACIMIENTO: ______________________________________
DOMICILIO:___________________________________________________
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ESTADO CIVIL: _______________________________________________
ESCOLARIDAD: _______________________________________________
OCUPACION: _________________________________________________
RELIGION: ___________________________________________________
II -DESCRIPCION DEL PACIENTE:
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III - MOTIVO DE CONSULTA:
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IV - PRUEBAS APLICADAS:
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PSICOLOGO

II.- DESCRIPCION DEL PACIENTE:

El paciente es una persona desarrollada
Bien
bastante bien
Obeso bien nutrido
blanco
Indgena

inadecuadamente
bastante nutrido
Enflaquecido (flaco)
negro

moreno
Masculino

Quien parece estar en sufrimiento

Muy poco
Grave
El paciente aparenta la edad
A la edad declarada
Tiene figura
Normal
De astnico
Son observadas malformaciones fsicas
No mayores

muy bien
pobremente nutrido

femenino
leve

moderado
extremadamente grave

menor que la declarada

mayor que la declarada

de picnico

de atleta
fornida

delgada
escoliosis

cifosis

derecha

rgida

Cifoscoliosis
La postura del paciente es
No notable
cerrada
Y el paciente trabaja con paso o marcha
No notable
Rpida
Lenta pesada

grotesca

despacio
moderadamente rpida
garbosa, elegante
paso largo
rgida
espordica
ataxica
Incapaz de caminar
La indumentaria del paciente y su apariencia personal
Sin peculiaridades
limpia
ntida
Sucia
busca llamar la atencin
desordenada
Cuidadosamente desordenada
inmadura
seductora
Grotesca
institucional
sensual
Con el cabello
Sin peculiaridades
descuidado
largo
Calvo
prematuramente calvo
prematuramente gris
Teido
corto
alborotado
Cuidadosamente peinado
El semblante se muestra
Inatractivo
aburrido
sudado
Atontado
emberrinchado
enfurruado (ceo fruncido)
Perplejo
ansioso
frecuentemente ansioso
Desconfiado
deprimido
deprimido frecuentemente
Lloroso
afligido
enojado
Hostil
tenso
temeroso
Burlesco
malicioso
inusual
Bello
encantador
atractivo
Y ojos del paciente
Mirada sin admiracin
estaban fijos en el examinador
Estaban fijos en el espacio
desviaban la mirada directa
Miraba de manera permanente
miraba furtivamente
Estaban cerrados
se mostraban clidos y amigables
El paciente
No tuvo barreras de comunicacin esta ciego(invidente)
esta sordo esta mudo
Las enfermedades neurolgicas siguientes fueron notadas
Ninguna
afasia verbal
afasia sintctica
afasia nominal
Afasia semntica
astereognosia
anasognisia
autolopagnosia
El paciente reporta las dolencias fisiolgicas siguientes
Ninguna
somatizada
mareos
cefaleas
Dolores en la parte inferior de la espalda
temblores
nausea
Vomito
diarrea
debilidad
falta de energa
Dolor muscular
dolor de pecho
dolor abdominal
escalofros
constipacin
desvanecimientos indigestin

Dolores menstruales
cutnea(salpullido)

resequedad en la boca
dolor de cuello
palidez erupcin
dolor glandular
dolor de garganta
fatiga
visin nublada
perdida de apetito
disfuncin sexual
Menstruacin irregular
perturbaciones del sueo (describir en la seccin de comentarios)
Sbita prdida o ganancia de peso
Las que son consideradas de gravedad
Leve
notoria
moderada
extrema
Ninguna de estas
drogadiccin
narcoadiccin
utilizacin de drogas
psicodlicas
abuso de drogas estimulantes
tabaquismo
hipnticas
alcoholismo abuso de medicamentos para la tos
abuso de medicamentos prescritos o recatados
Y parece ser de significacin
Ninguna
moderada
alguna
extrema
VI- ACTITUDES DURANTE LA ENTREVISTA
El paciente estableci contacto con el entrevistador
Excelente
bueno
suficiente
pobre
El paciente se mostr
Manipulador
no cooperativo
clido
franco
encantador
pasivo
capaz
escrupuloso
respondiente
confiable
seguro
accesible
alerta
confiado
entusiasta
de fcil trato
falta de perseverancia
curioso
creativo
digno
complaciente
pasivo
servicial
pasivo-dependiente
adhesivo pegajoso
sugestionable
distante
superior
dominante
evasivo
jactancioso
pedante
ambivalente
impredecible
impulsivo
Lo mismo que
Asocial
intelectualmente provocador
cauteloso
suspicaz o desconfiado
resentido
hostil
hosco, sombro
quejumbroso
exigente
critico
remilgado
fastidioso
abotinado
testarudo
inaccesible
agresivo
arrogante
verbalmente agresivo
atemorizado
antisocial
destructivo
apartado
caprichoso
aturdido
preocupado
seductor
excntrico
ritualista
COMENTARIOS
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PSICOLOGO