Ferry Valerian Harjito

Moderator :
dr. Ginova Nainggolan, SpPD-KGH

Dahulu : ARF gagal ginjal akut

Sindroma klinis yang ditandai penurunan fungsi ginjal

mendadak (jam, minggu) kemampuan ekskresi

metabolic waste , pengaturan keseimbangan asam
basa, elektrolit, cairan
peningkatan kreatinin serum > 0,5 mg/dl dlm 48 jam

Lebih dari 35 definisi ARF berbeda

ARF AKI (Acute Kidney Injury)
Kriteria RIFLE ADQI : 2003
Modifikasi RIFLE oleh AKIN : 2005

Mehta RL dan Chertow GM. Acute Renal Failure, Definitions and Classification : Time for
Change? J Am Soc Nephrol. 2003.14:2178-2187.

Kriteria LFG

Kriteria Urine Output (UO)

Risk

Kenaikan SCr 1,5

atau penurunan LFG > 25%

UO < 0,5 ml/kg/jam

(selama 6 jam)

Injury

Kenaikan SCr 2
atau penurunan LFG > 50%

UO < 0,5 ml/kg/jam

(selama 12 jam)

Failure

Kenaikan SCr 3
atau penurunan LFG > 75%
atau SCr 4 mg/dL

UO < 0,3 ml/kg/jam

(selama 24 jam)
atau anuria dalam 12 jam

Loss

Gagal ginjal akut menetap

(Loss = hilangnya fungsi ginjal >4 minggu)

ESRD

End Stage Renal Disease (Gagal Ginjal Terminal) >3 bulan

Tidak ada perbedaan dalam umur dan jenis kelamin

Dilakukan pemeriksaan kadar kreatinin serum paling
sedikit 2 x dalam 48 jam
Dalam menentukan urine output, hidrasi pasien
harus dalam keadaan normal dan tidak ada obstruksi
pada saluran kemih
Diagnosis AKI harus dilengkapi dengan tahapan
penyakit sesuai kriteria RIFLE atau AKIN.
Perlu dibedakan antara diagnosis AKI, CKD, atau
acute on CKD

Pre Renal (55%)

Di rumah sakit : 40%

Di luar rumah sakit : 70%

Intra Renal (40%)

Sepsis (50%)
Nefrotoksisitas (35%)
Keadaan iskemia dan lainnya (15%)

Post Renal (5%)

Hipovolemia
Hemoragik, luka bakar, dehidrasi
Kehilangan cairan lewat Gl; muntah, diare, drainase
Kehilangan cairan lewat ginjal: diuretik, DM, hipoadrenalisme.
Pankreatitis, peritonitis, trauma, luka bakar, hipoalbuminemia berat
Penurunan cadiac output:
Penyakit otot jantung, katup dan perikardium; aritmia, tamponade
Lain-lain: HT pulmonal, emboli pulmonal masif, ventilasi mekanik
Perubahan rasio resistensi sistem vaskular renal:
Vasodilatasi sistemik: sepsis, antihipertensi, anestesi, anafilaksis
Vasokonstriksi renal: hiperkalemia, norepinefrin, epinefrin, siklosporin,
tacrolimus, amfoterisin
Sirosis dengan asites (sindrom hepatorenal)
Hipoperfusi renal dgn kegagalan autoregulasi renal: COX-I, ACE-I
Sindrom hiperviskositas: MM, makoglobulinemia, polisitemia

Obstruksi vaskular renal (bilateral atau unilateral)

Penyakit glomerulus atau mikrovaskular renal
Glomerulonefritis dan vaskulitis
HUS, TTP, DlC, kehamilan toksik, HT, nefritis radiasi, SLE, skleroderma
Nekrosis tubular akut
lskemik akibat AKI pre renal (hipovolemik, CO , vasokonstriksi renal,
vasodilatasi sistemik, komplikasi obstetri
Toksin eksogen dan endogen
Nefritis interstitial
Alergi AB ( laktam, cotrimoxazole, rifampisin), NSAID, diuretik, kaptopril
lnfeksi bakteri (misal pielonefritis akut, leptospirosis), CMV, kandida
lnfiltrasi: limfoma, leukemia, sarkoidosis
Obstruksi tubulus: protein mieloma, as.urat, oksalat, asiklovir,MTX, sulfonamid
Renal allograft rejection

Ureter : Kalkuli, bekuan darah, sumbatan

pada papilla, keganasan, kompresi ekstemal
(misalnya fibrosis retroperitoneal)
Bladder neck : neurogenic bladder, hipertropi
prostat, kalkuli, keganasan, bekuan darah
Uretra : striktur, katup kongenital, phimosis

Azotemia prerenal :
Tanpa adanya kerusakan struktural

AKI Intrinsik :
Iskemia deplesi ATP

loss of brush border microvilli obstruksi

tubulus
Aktivasi protease dan fosfolipase
Pembentukan ROS : Haber Weiss Reaction
Kerusakan tubulus : Acute Tubular Necrosis (ATN)

Abuelo JG. Normotensive Ischemic Acute Renal Failure. N Engl J Med 2007;357:797-805

Sutton TA, Fischer CJ, Molitoris BA. Microvascular Endothelial Injury and Dysfunction during
Ischemic Acute Renal Failure. Kidney Int 2002;62:1539-49.

Sutton TA, Fischer CJ, Molitoris BA. Microvascular Endothelial Injury and Dysfunction during
Ischemic Acute Renal Failure. Kidney Int 2002;62:1539-49.

Abuelo JG. Normotensive Ischemic Acute Renal

Failure. N Engl J Med 2007;357:797-805

Thadhani R, Pascual M, Bonventre

JV. Acute Renal Failure. N Engl J
Med.1996;334:1448-60

Pemeriksaan
Penunjang
Diagnostik

AKI Pre Renal

AKI Intra
Renal (ATN)

AKI Post
Renal

Rasio
> 20:1
20:1
BUN/Kreatinin
Fraksi Ekskresi Natrium = Na urine x Kreatinin serum
Fraksi Ekskresi
Na
serum x Kreatinin urine
< 1%
>3%
Natrium
Berat Jenis Urine
>1.020
1.010-1.020
Osmolalitas urine

> 500 mOsm

250-300 mOsm

Natrium urine

< 20 mmol/hari

> 40 mmol/hari

Sedimen

Hyaline cast

Granular cast

USG

Normal

Normal

red cell cast

pielonefrosis
hidronefrosis

Prinsip terapi konservatif :

Diet protein dan nutrisi yang proporsional
Pengobatan yang sesuai terhadap etiologi AKI
Hati-hati pemberian obat yang bersifat nefrotoksik
Hindari keadaan penyebab deplesi ECFV /hipotensi
Hindari ggn keseimbangan elektrolit dan asidosis metabolik
Hindari instrumentasi tanpa indikasi medis yang kuat
Hindari penggunaan media kontras tanpa indikasi medis kuat
Kendalikan HT sistemik dan tekanan intraglomerular
Kendalikan keadaan hiperglikemia dan lSK

Komplikasi
Kelebihan cairan
Intravaskuler
Hiponatremia

Hiperkalemia

Asidosis metabolik
Hiperfosfatemia
Hipokalsemia
Hiperurisemia

Terapi
Batasi garam (1-2 gram/hari) dan air (<1 liter/hari)
Diuretik (biasanya furosemide/thiazide)

Batasi cairan (<1 liter/hari)

Hindari pemberian cairan hipotonis (termasuk dekstrosa 5%)
Batasi asupan kalium (<40 mmol/hari)
Hindari suplemen kalium dan diuretik hemat kalium
Beri resin potassium-binding ion exchange (kayexalate)
Beri glukosa 50% sebanyak 50 cc + insulin 10 unit
Beri natrium bikarbonat (50-100 mmol)
Beri salbutamol 10-20 mg inhaler atau 0,5-l mg lV
Kalsium glukonat 10% (10 cc dalam 2-5 menit)
Batasi asupan protein (0,8-1,0 g/kgBB/hari)
Beri NaHCO3 (usahakan kadar > 15 mmol/l, pH arteri > 7,2)
Batasi asupan fosfat (800 mg/hari)
Beri pengikat fosfat ( Ca asetat-karbonat, Al HCl, sevalamer)
Beri kalsium karbonat atau kalsium glukonat 10% (10-20 cc)
Tidak perlu terapi jika kadar asam urat < 15 mg/dl

Diuretik
Loop diuretics : dosis awal bolus 40 mg IV
Bila tidak ada reaksi :
dosis digandakan
drip cepat 100-250 mg/kali dalam 1-6 jam
drip lambat l0-20 mg/kgBB/hari, max. 1000 mg/hari.

Mannitol

Dosis 12,5-25 gram bolus/infus sampai 250 gram/hari

Albumin
Dopamin Renal dose
< 2,5 gr/kgBB/menit

Stem cell

Oliguria (output urine < 200 cc/12 jam)

Anuria/oliguria berat (output urine < 50 cc/ l2 jam)
Hiperkalemia (K+ > 6,5 mmol/L)
Asidosis berat (pH < 7,1)
Azotemia (urea > 30 mmol/liter)
Gejala klinik berat (terutama edema paru)
Ensefalopati uremik
Perikarditis uremik
Neuropati/miopati uremik
Disnatremia berat (Na > 160 atau < 115 mmol/L)
Hipertermia/hipotermia
Overdosis obat yang dapat terdialisis

Tingkat mortalitas :

Pada komunitas : < 10%

Di ruangan rawat inap : 30-50%
Di ICU : 70-80%
Tidak banyak berubah selama 4 dekade terakhir

Penyebab kematian tersering :

Infeksi dan sepsis
Komplikasi kardiopulmonal

Efek jangka panjang : masih belum diketahui

AKI ireversibel : 5-16%

Kerusakan ginjal > 3 bulan, berupa kelainan

struktural /fungsional, dengan/tanpa
penurunan LFG dengan manifestasi:
Kelainan patologi

Tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan komposisi

darah, urin, atau pencitraan

LFG < 60 ml/menit/1,73m2 selama 3bulan,

dengan/tanpa kerusakan ginjal.

National Kidney Foundation: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical Practice Guidelines for
Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis. 2002:39:S1-S246.

Derajat

Penjelasan

Kerusakan ginjal dengan LFG

normal atau
Kerusakan ginjal dengan LFG
ringan
Kerusakan ginjal dengan LFG
sedang
Kerusakan ginjal dengan LFG
berat
Gagal ginjal

2
3
4
5

LFG
(ml/menit/1,73m2)
90
60 89
30 59
15 29
< 15 atau dialisis

National Kidney Foundation: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical Practice Guidelines for
Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis. 2002:39:S1-S246.

National Kidney Foundation: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical Practice Guidelines for
Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis. 2002:39:S1-S246.

LFG (ml/menit/1,73m2) = (140 - umur) x berat badan

72 x kreatinin plasma (mg/dL)

LFG (ml/menit/1,73m2) = 0,85 x (140 - umur) x berat badan

72 x kreatinin plasma (mg/dL)

LFG (mL/min per 1.73 m2) = 186 x (kreatinin plasma)1.154 x (umur)0.203

dikali 0,742 ; keturunan Afrika Amerika dikali 1,21

No.
1

3
4
5
6
7
8
9

Amerika Serikat
Penyebab
Diabetes mellitus
Tipe 1
Tipe 2
Hipertensi dan penyakit
pembuluh darah besar
Glomerulonefritis
Nefritis interstitial
Kista, penyakit bawaan
Penyakit sistemik (lupus,
vaskulitis)
Neoplasma
Tidak diketahui
Penyakit lain

Indonesia tahun 2000

Penyebab
Insiden

Insiden

No.

44,9 %
3,9 %
41,0 %
27,2 %

Glomerulonefritis

46,39 %

Diabetes mellitus

18,65 %

8,2 %
3,6 %
3,1 %
2,1 %

3
4
5

Obstruksi dan infeksi

Hipertensi
Sebab lain

12,85 %
8,46 %
13,65 %

2,1 %
5,2 %
4,6 %

Sudoyo K, et al., ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD
FKUI; 2006.

Abboud H, Henrich W. Stage IV Chronic Kidney Disease. NEJM. 2010;362:56-65.

Abboud H, Henrich W. Stage IV Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2010;362:56-65.

Etiologi yang mendasarinya

Kompleks imun
Mediator peradangan (glomerulonefritis)
Paparan racun (penyakit tubulus ginjal & interstitium )
Mekanisme progresif : hiperfiltrasi dan hipertrofi nefron tersisa
Proses maladaptasi : sklerosis surviving nephrons
Uremia:
akumulasi racun, termasuk produk metabolisme protein
hilangnya fungsi ginjal lain : keseimbangan cairan dan
elektrolit dan regulasi hormon
peradangan sistemik progresif, konsekuensi vaskuler dan gizi

Fauci A, Braunwald E, Kasper D. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008.

Hipertensi
Diabetes mellitus
Dislipidemia
Penyakit autoimun
Usia yang lebih tua
Keturunan Afrika
Riwayat keluarga
penyakit ginjal

Albuminuria
Proteinuria
Abnormalitas sedimen
urine
Episode AKI sebelumnya
Kelainan struktur saluran
kemih

National Kidney Foundation: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical Practice Guidelines for
Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis. 2002:39:S1-S246.

National Kidney Foundation: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical Practice Guidelines for
Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis. 2002:39:S1-S246.

National Kidney Foundation: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical Practice Guidelines for
Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis. 2002:39:S1-S246.

Gangguan Cairan, Elektrolit, dan Gangguan

Keseimbangan Asam-Basa
Homeostasis Natrium Dan Air
Homeostasis Kalium
Asidosis Metabolik

Gangguan Metabolisme Kalsium dan Fosfat

Kalsium dan Fosfat
Manifestasi Tulang Pada CKD

Kelainan Hematologik
Anemia
Hemostasis abnormal

Fauci A, Braunwald E, Kasper D. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008.

Kerusakan
nefron

Retensi Na
dan air

Ekspansi
ECFV

HT

Terapi
restriksi asupan garam (1-2 gr/hari)
Diuretik

Gangguan konservasi natrium dan air

Hiperkalemia hipokalemia
Asidosis metabolik

Fauci A, Braunwald E, Kasper D. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008.

Fauci A, Braunwald E, Kasper D. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008.

Defisiensi eritropoietin
Hiperparatiroidisme
sekunder

Defisiensi besi

ANEMIA
Inflamasi / Infeksi

Hemoglobinopati
Masa hidup
eritrosit pendek

National Kidney Foundation:

Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative. Clinical
Practice Guidelines for
Chronic Kidney Disease:
Evaluation, Classification, and
Stratification. Am J Kidney
Dis. 2002:39:S1-S246.

Kelainan Kardiovaskular
Penyakit Vaskular Iskemik
Gagal Jantung
Hipertensi dan Hipertrofi Ventrikel Kiri
Penyakit Perikardial
Kelainan Neuromuskular
Gangguan memori, gangguan tidur
Iritabilitas : cegukan, kram, fasikulasi
Asterixis, mioklonus, kejang, koma
Restless legs syndrome

Fauci A, Braunwald E, Kasper D. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008.

Kelainan Gastrointestinal dan Gizi

Anoreksia, mual,muntah

Fetor uremikum, dysgeusia, gastritis

Gangguan Metabolik Endokrin

Kadar estrogen : infertilitas

Kelainan Dermatologik
Endapan metabolit pigmen urokrom
Pruritus uremikum
Nephrogenic fibrosing dermopathy

Fauci A, Braunwald E, Kasper D. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008.

Fauci A, Braunwald E, Kasper D. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008.

Pendekatan Awal
Anamnesis

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Radiologis
Biopsi Ginjal

Menegakkan Diagnosis dan Etiologi dari CKD

Restriksi Protein
0,6-0,75 g/kg/hari
Asupan energi 35 kkal/kgBB

Hipertensi Intraglomerular dan Proteinuria

Target 130/80 mmHg
1st line : ACE inhibitor dan/atau ARB

Progresivitas Nefropati Diabetik

Target HbA1C < 7%
Obat-obatan hipoglikemia

Manajemen Komplikasi Lain CKD

Anemia, hiperPTH, asidosis, dll.
Penyesuaian dosis obat

Dialisis

Adanya gejala uremia

Hiperkalemia, ECFV, asidosis refrakter
Diatesa hemoragika
GFR < 10 ml/min/1,73 m2

Transplantasi Ginjal
Edukasi Pasien