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Investigao clnico-laboratorial e
deciso teraputica
A investigao clnico-laboratorial
objetiva estabelecer as condies
explicitadas na tabela 1.
Para atingir tais objetivos, so
fundamentais:
histria clnica, considerando, em
especial, o que consta da tabela 2;
exame fsico (Tabela 3);

Tabela 1 Objetivos da investigao clnico-laboratorial


Confirmar a elevao da presso arterial e firmar o diagnstico.
Avaliar leses de rgos-alvo.
Identificar fatores de risco para doenas cardiovasculares.
Diagnosticar doenas associadas hipertenso.
Diagnosticar, quando houver, a causa da hipertenso arterial.

Tabela 2 Dados relevantes da histria clnica dirigida ao paciente hipertenso


Identificao: sexo, idade, raa e condio socioeconmica.
Histria atual: durao conhecida de hipertenso arterial e nveis de presso, adeso e reaes adversas aos tratamentos prvios;
sintomas de doena arterial coronria; sinais e sintomas sugestivos de insuficincia cardaca; doena vascular enceflica;
insuficincia vascular de extremidades; doena renal; diabetes melito; indcios de hipertenso secundria (Tabela 6).
Investigao sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, perda
de peso, caractersticas do sono, funo sexual, doena pulmonar obstrutiva crnica.
Histria atual ou pregressa: gota, doena arterial coronria, insuficincia cardaca.
Histria familiar de acidente vascular enceflico, doena arterial coronariana prematura (homens < 55 anos, mulheres < 65 anos);
morte prematura e sbita de familiares prximos.
Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depresso, ansiedade e pnico, situao familiar, condies
de trabalho e grau de escolaridade.
Avaliao diettica, incluindo consumo de sal, bebidas alcolicas, gordura saturada e cafena.
Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a presso arterial ou interferir em seu tratamento.
Atividade fsica.

Tabela 3 Dados relevantes do exame fsico dirigido ao paciente hipertenso


Obteno de peso e altura para clculo do ndice de massa corporal.
Inspeo: fcies e aspectos sugestivos de hipertenso secundria (Tabela 6).
Sinais vitais: medida da PA e freqncia cardaca (Tabela 1 cap. 2).
Pescoo: palpao e ausculta das artrias cartidas, verificao da presena de estase venosa e palpao de tireide.
Exame do precrdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatao do ventrculo esquerdo; arritmias; 3a bulha, que sinaliza disfuno
sistlica do ventrculo esquerdo; ou 4a bulha, que sinaliza presena de disfuno diastlica do ventrculo esquerdo, hiperfonese
de 2 a bulha em foco artico, alm de sopros nos focos mitral e artico.
Exame do pulmo: ausculta de estertores, roncos e sibilos.
Exame do abdome: massas abdominais indicativas de rins policsticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificao de
sopros abdominais na aorta e nas artrias renais.
Extremidades: palpao de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuio da amplitude ou o
retardo do pulso das artrias femorais sugerem doena obstrutiva ou coartao da aorta.
Avaliao de eventual edema.
Exame neurolgico sumrio.
Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patolgicos, hemorragias, exsudatos e papiledema.

IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial

Rev Bras Hipertens vol 9(4): outubro/dezembro de 2002

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avaliao laboratorial inicial do


hipertenso (tabela 4)1.
A avaliao complementar
(tabela 5) est indicada em pacientes
que apresentam elementos indicativos de hipertenso secundria
(tabela 6), de leso em rgos-alvo
ou doenas associadas, que devem
ser investigadas por mtodos especficos 2.
As indicaes para exames especficos, como MRPA e MAPA, esto nas
tabelas 3 e 4 cap. 2. As indicaes do
ecocardiograma esto na tabela 7.

Deciso teraputica
Para a tomada da deciso
teraputica necessria a confirmao diagnstica, seguindo-se a
estratificao de risco, que levar
em conta, alm dos valores pressricos, a presena de leses em rgos-alvo, de fatores de risco cardiovasculares e doenas associadas
(tabelas 8, 9 e 10).
O fluxograma da figura 1 poder
ser seguido como um guia prtico para
a deciso teraputica.

Tabela 4 Avaliao inicial de rotina para o paciente hipertenso


Anlise de urina (D).
Dosagens de potssio e creatinina (D).
Glicemia de jejum (D).
Colesterol total, LDL*, HDL, triglicrides (D).
Eletrocardiograma convencional (D).
* Pode-se calcular o LDL-colesterol, quando a dosagem de triglicrides for abaixo de 400 mg/dl, pela
frmula: LDL-colesterol = colesterol total HDL-colesterol triglicrides/5.

Tabela 5 Avaliao para pacientes de subgrupos especficos


Pacientes com diabetes melito ou doena renal: em caso de proteinria > 0,5 g/24
horas, recomendam-se nveis mais baixos de presso arterial (B).
Pacientes hipertensos e diabticos: recomenda-se pesquisa de microalbuminria (B).
Pacientes com glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dl: recomenda-se a realizao de
glicemia ps-prandial (D).

Tabela 6 Indcios de hipertenso secundria


Incio da hipertenso antes dos 30 anos ou aps os 50 anos de idade.
Hipertenso arterial grave (estgio 3) e/ou resistente terapia.
Trade do feocromocitoma: palpitaes, sudorese e cefalia em crises.
Uso de frmacos e drogas que possam elevar a PA (Tabela 1 cap. 8)
Fcies ou biotipo de doena que cursa com hipertenso: doena renal, hipertireoidismo, acromegalia, sndrome de Cushing.
Presena de massas ou sopros abdominais.
Assimetria de pulsos femorais.
Aumento da creatinina srica.
Hipopotassemia espontnea (< 3,0 mEq/l).
Exame de urina anormal (proteinria ou hematria).

Tabela 7 Recomendaes para a utilizao do ecocardiograma3


Para avaliao de possvel hipertrofia de ventrculo esquerdo e estabelecimento de risco cardiovascular (C).
Para hipertensos com suspeita de hipertrofia de ventrculo esquerdo, disfunes sistlica e diastlica ou doena arterial coronria (D).
No dever ser utilizado para avaliao de regresso da massa ventricular esquerda como anlise da ao teraputica antihipertensiva (D).
Tabela 8 Componentes para a estratificao do risco individual dos pacientes em funo da presena
de fatores de risco e de leso em rgos-alvo
Fatores de risco maiores
Leses em rgos-alvo e doenas cardiovasculares
Tabagismo
Doenas cardacas
- Hipertrofia do ventrculo esquerdo
Dislipidemias
- Angina do peito ou infarto agudo do miocrdio prvio
Diabetes melito
Idade acima de 60 anos
- Revascularizao miocrdica prvia
Histria familiar de doena cardiovascular em:
- Insuficincia cardaca
- mulheres com menos de 65 anos
Episdio isqumico ou acidente vascular cerebral
Nefropatia
- homens com menos de 55 anos
Doena vascular arterial de extremidades
Retinopatia hipertensiva

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Qual a hipertenso que vamos tratar?

Provavelmente
primria

Provavelmente
secundria

Qual o perfil de
risco do paciente?

Buscar causas
secundrias (Tabela 6)

Buscar leso
de rgos-alvo

Avaliao de
doenas associadas

A presso est bem controlada


aps o incio do tratamento?

Sim. Seguir

Investigao
negativa

Investigao
positiva

Seguimento como
hipertenso primria

Tratar a causa
especfica

No. Reavaliar

Figura 1 Fluxograma para orientao da deciso teraputica.

Tabela 9 Classificao do risco individual dos pacientes em funo da presena de fatores de risco e de leso em rgos-alvo
Risco A: Sem fatores de risco e sem leso em rgos-alvo.
Risco B: Presena de fatores de risco (no incluindo diabetes melito) e sem leso em rgos-alvo.
Risco C: Presena de leso em rgos-alvo, doena cardiovascular clinicamente identificvel e/ou diabetes melito.

Tabela 10 Deciso teraputica, segundo risco e presso arterial


Risco A
Risco B

Risco C

Normal/limtrofe
(130139/8589)

MEV

MEV

MEV*

Estgio 1
(140159/9099)

MEV
(at 12 meses)

MEV**
(at 6 meses)

TM

Estgios 2 e 3
( 160/ 100)

TM

TM

TM

MEV = Mudana de estilo de vida; TM = tratamento medicamentoso


* TM se insuficincia cardaca, renal crnica ou diabetes.
** TM se mltiplos fatores de risco.

IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial

Rev Bras Hipertens vol 9(4): outubro/dezembro de 2002

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Weber M. Hypertension Medicine. New

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