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Diretrizes Clnicas Protocolos Clnicos

Antibioticoprofilaxia Cirrgica

ltima reviso: 19/08/2013

Estabelecido em: 22/11/2008

Responsveis / Unidade
Adriana Carla de Miranda Magalhes - Mdica | DIRASS
Alcino Lzaro da Silva - Mdico | HCM
Carlos Starling - Mdico | HMAL
Jerusa Roesberg - Mdica | HCM
Johnny Hayck - Mdico | HCM
Rodney Martins Neto Mdico | HJK

Colaboradores
Ana Paula Ribeiro Silva - Mdica | HMAL
Arlete Magalhes Mdica | HJK
Artur Bloom - Mdico | HJXXIII
Flvio de Souza Lima - Mdico | DIRASS
Hessem Miranda Neiva - Farmacutica | DIRASS

Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br
e intranet

INTRODUO / RACIONAL
A antibioticoprofilaxia uma das estratgias fundamentais para preveno das infeces
cirrgicas. Aliado antissepsia da pele e tcnica cirrgica adequadas, o uso racional dos
antibiticos reduz as taxas de infeces de forma significativa.

OBJETIVOS

Reduzir a incidncia de infeces em stios cirrgicos;

Promover o uso de antibiticos de efetividade comprovada;
Minimizar o efeito dos antibiticos na flora bacteriana;
Minimizar riscos de efeitos adversos aos antibiticos;
Minimizar custo com antibioticoprofilaxias desnecessrias.

SIGLAS
ASA: Classificao do risco anestsico da
Sociedade Americana de Anestesiologia
ATB: Antibitico
CCIH: Comisso de Controle de Infeco
Hospitalar
CTI: Centro de Tratamento Intensivo
EV: Via Endovenosa
FO: Ferida Operatria
G: Grama
H: Hora
Intra-op: Perodo intra-operatrio
ISC: Infeco de Stio Cirrgico
Kg: Quilograma
Mg: Miligrama

Min: Minutos
Ml: Mililitro
MRSA: Estafilococos Aureus Resistentes
Meticilina
MRSE: Estafilococos Epidermidis Resistente
Meticilina
Per-op: Perodo per-operatrio
Ps-op: Perodo ps-operatrio
SCIH: Servio de Controle de Infeces
Hospitalares
SMZ: Sulfametoxazol
UTI: Unidade de Tratamento Intensivo
VO: Via Oral

MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO

Disponibilidade do protocolo para consulta no bloco cirrgico, enfermarias, CTIs,
ambulatrios;
Disponibilidade das drogas indicadas em estoque na farmcia e no bloco cirrgico;
Agentes operacionais: Cirurgies, Anestesistas, Clnicos, Intensivistas, Residentes, Enfermeiros,
Tcnicos e Auxiliares de Enfermagem e Farmacuticos.

ATIVIDADES ESSENCIAIS
Utilizao do protocolo no atendimento ao paciente;
Treinamento de todo corpo clnico para interpretao e aplicao correta do protocolo.

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INFECO DE STIO CIRRGICO - ISC

Estima-se que a ISC ocorra aps 11% das operaes no Brasil, segundo estudo multicntrico do
Prof. Edmundo Ferraz. Os microorganismos atingem a ferida operatria (FO) na maioria das vezes
durante o ato cirrgico, quando h exposio de tecidos internos ao meio ambiente. Quando no
h fechamento primrio da ferida, deiscncia, presena de dreno ou se ocorre manipulao
excessiva da ferida, a contaminao pode se dar no perodo ps-operatrio, quando tambm
pode haver, ocasionalmente, implante secundrio de patgenos por via hematognica.
Conceito
Infeco de stio cirrgico aquela que ocorre at 30 dias aps a realizao do procedimento
cirrgico e, em caso de implante de prtese, em at 01 ano aps o procedimento.
Epidemiologia
As infeces de stios cirrgicos contribuem para cerca de 15% de todas as infeces
relacionadas a assistncia sade e 37% das infeces de pacientes cirrgicos adquiridas em
hospital. Dois teros so incisionais e um tero confinado ao espao orgnico. Em paises
ocidentais, a freqncia de tais infeces de 15%20% de todos os casos, com uma incidncia
de 2%-15% em cirurgia geral. Os custos da assistncia sade aumentam substancialmente em
pacientes com ISC (26). As ISC levam a um aumento mdio da durao da internao hospitalar
em 4 a 7 dias. Os pacientes infectados tm duas vezes mais chance de ir a bito, duas vezes
mais chance de passar algum tempo na UTI e cinco vezes mais chance de ser readmitido aps a
alta.
Etiologia
Os agentes etiolgicos so constitudos pela flora bacteriana do paciente no local da cirurgia:
Cirurgias limpas: Staphylococcus aureus, estafilococo coagulase negativo, estreptococo
hemoltico;
Cirurgia de cabea e pescoo: Staphylococcus aureus, estafilococo coagulase negativo,
estreptococo hemoltico, anaerbios de boca;
Cirurgias abaixo do diafragma: Staphylococcus aureus, estafilococo coagulase negativo,
estreptococo hemoltico, anaerbios, enterobactrias;
Insero de prteses, enxertos, shunt: estafilococo coagulase negativo,
Staphylococcus aureus;
Bactrias multirresistentes em ambientes e situaes especficas: MRSA, MRSE.
Critrios para indicao da profilaxia cirrgica
Tradicionalmente, a profilaxia cirrgica indicada de acordo com a classificao da ferida
operatria. No entanto, devemos avaliar tambm o tipo de cirurgia, as condies do paciente, o
risco de ISC e, se esta ocorrer, qual a sua gravidade.

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CLASSIFICAO DA FERIDA OPERATRIA

Grau de contaminao

Percentual de
infeco

Indicao de
antibitico
profiltico

Cirurgias Limpas
So aquelas realizadas geralmente de forma eletiva, na
ausncia de processo infeccioso local, em tecidos estreis ou
de fcil descontaminao. Cirurgias realizadas na pele, tela
subcutnea, corao e vasos, bao, fgado, pncreas,
estmago (exceto em casos de acloridria, obstruo e
hemorragia), ossos, articulaes, glndulas endcrinas,
sistema nervoso, aparelho renal, ovrio, trompas e glndulas
mamrias.

< 5%

No
Exceo:
cirurgias
cardacas,
neurocirurgias e
implante de
prteses.

8% a 15%

Sim

15% a 20%

Sim

> 50%

Uso
Teraputico

Cirurgias Potencialmente Contaminadas

So aquelas realizadas na ausncia de supurao, em
tecidos que albergam uma microbiota prpria, pouco
numerosa, de difcil descontaminao. Incluem cirurgias
realizadas na conjuntiva ocular, ouvido externo, esfago,
estmago e duodeno (nos casos de acloridria, sangramento
ou obstruo), vescula biliar, uretra, tero e prstata.
Cirurgias Contaminadas
Englobam as cirurgias realizadas em tecidos inflamados ou
com
microbiota
prpria,
abundante,
de
difcil
descontaminao. Incluem cirurgias realizadas no trato
respiratrio alto e cavidade bucal; no leo, clon, reto e nus;
na vulva e vagina. Compreendem tambm feridas
traumticas ocorridas 4 a 6 h antes da cirurgia.
Cirurgias Infectadas
So as realizadas em qualquer tecido que apresente
supurao local, bem como as feridas traumticas ocorridas
h mais de 6 horas do atendimento; as feridas traumticas
grosseiramente contaminadas com sujeira ambiental ou
fezes, as fraturas expostas e as perfuraes de vsceras ocas
no abdome.

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Fatores de Risco de ISC

Relacionados ao
paciente

Relacionados ao prop

Relacionados ao intra-op

Extremos de idade

Permanncia hospitalar
prolongada

Quebra da tcnica assptica

Desnutrio

Tricotomia inadequada

Grau de contaminao da ferida

cirrgica

Obesidade

Tratamento prvio com

antimicrobianos

Tempo prolongado de cirurgia

Diabetes

Aplicao de vasoconstritores locais

Hipoxemia

Uso abusivo de eletrocautrio

Mltiplas comorbidades

Hematomas no drenados, espao

vazio ou tecidos desvitalizados

Infeco concomitante

Corpos estranhos e drenos

Uso de terapia
imunossupressora

Prteses

Doenas
imunossupressoras

Hipotermia

Cirurgia recente (<30 dias)

Hiperglicemia

ASA classe 3, 4 ou 5

Hipotenso arterial
Transfuso sangunea

Fatores protetores de ISC

Uso apropriado de antibitico profiltico;
Tcnica cirrgica assptica;
Normoglicemia;
Hiperoxigenao;
Normotermia;
Remoo apropriada dos pelos.
Mtodos para limitar o risco de infeco
Avaliao completa de todos os pacientes cirrgicos no pr-operatrio;
Reduo da hospitalizao pr-operatria;
Avaliao e tratamento de infeces metastticas;
Reduo de peso (para pacientes obesos);
Interrupo do uso de tabaco;
Controle da hiperglicemia;
Restaurao das defesas do hospedeiro;
Diminuio da contaminao bacteriana endgena;
Uso de mtodos apropriados para remoo de pelos;

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Administrao apropriada e oportuna de antimicrobianos profilticos;

Confirmao de assepsia de instrumentais e antissepsia correta da pele;
Manuteno de tcnica cirrgica correta e de minimizao do trauma tecidual;
Manuteno de normotermia durante a cirurgia.
Diminuio do tempo operatrio;
Vigilncia efetiva da ferida.

Antibioticoprofilaxia Cirrgica
Benefcios
Preveno de infeces cirrgicas;
Diminuio de mortalidade ps-operatria;
Diminuio de morbidade ps-operatria;
Reduo do tempo de hospitalizao;
Retorno mais rpido s atividades usuais aps a alta hospitalar.
Riscos

Reaes alrgicas ao antibitico;

Diarria associada a uso de antibitico e diarria por Clostridium difficile;
Induo de resistncia bacteriana;
Interao com outros medicamentos;
Seleo de microorganismos resistentes;
Custos elevados.

Indicao de uso
Cirurgias com taxas elevadas de infeco ou com morbi-mortalidade elevada (uso de
prteses, cirurgias cardacas, cirurgias ortopdicas com uso de fios ou prteses,
neurocirurgias);
Em cirurgias limpas, quando no existir evidncia cientfica que comprove benefcio, no
so indicadas, com exceo das condies acima descritas;
No h indicao de antibioticoprofilaxia se o paciente estiver em uso de tratamento
eficaz.
Fora da indicao
Fortemente recomendada

O uso de profilaxia antimicrobiana inequivocadamente reduz a mortalidade, o custo

hospitalar e o consumo total de antibiticos;

Recomendada

O uso de profilaxia reduz a morbidade precoce, o custo hospitalar e pode diminuir o

consumo total de antibiticos;

Deve ser considerada

Em procedimentos cirrgicos em que no existem evidncias cientficas definitivas com a

qualidade desejada, por exemplo: cirurgias potencialmente contaminadas ou
procedimentos com insero de prtese;

No recomendada

Em que no h comprovao de efetividade clnica e, como as consequncias de infeco

esto relacionadas morbidade precoce, provvel que haja aumento do consumo de
antibiticos com pouco benefcio clnico.

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Escolha do antibitico
Os antibiticos escolhidos devem ser efetivos contra os patgenos esperados para aquele stio;
Devem-se utilizar antibiticos de espectro de ao reduzido;
Pacientes colonizados com bactrias multirresistentes (MRSA, MRSE) ou ambientes com alta

prevalncia de bactrias multirresistentes e em procedimentos de alto risco (cardacos,

neurocirurgia, prtese vascular:
- Em caso de pacientes portadores de bactrias multirresistentes dever ser solicitada
avaliao prvia do SCIH quanto necessidade de antibioticoprofilaxia cirrgica especial;
- Antibioticoprofilaxia com DROGAS APROPRIADAS (ex: vancomicina);
- Descolonizao prvia (mupirocina nasal).
Pacientes alrgicos a beta-lactmicos:
- Desenvolveram urticria, angioedema, broncoespasmo, hipotenso, arritmia, edema
larngeo, necrlise epidrmica txica ou febre por droga aps uso de medicamentos
dessa classe;
- Clindamicina a substituta usual;
- Vancomicina deve ser usada em situaes especficas.
Pacientes alrgicos a sulfametoxazol/trimetoprim devem usar ciprofloxacim;
Em cirurgias abdominais, a clindamicina pode ser substituda por metronidazol se houver
impedimento do uso do primeiro antibitico.
Administrao
Administrao por via venosa (exceto em recomendaes para procedimentos especficos);
A administrao do antibitico deve estar completa no perodo preferencial de at 30
min antes da inciso cirrgica.
Observao:
- Observar o tempo recomendado de infuso de cada antibitico;
- Vancomicina, quando indicada, deve ser infundida 60 a 120 min antes da inciso da
pele em infuso de aproximadamente 1 hora (risco de sndrome do homem vermelho).

A dose utilizada deve ser a mesma empregada para o tratamento de infeco;

Se houver necessidade de utilizar torniquete na cirurgia, a dose do antibitico deve estar
completamente infundida antes da insuflao do mesmo.

Durao da antibioticoprofilaxia
Dose nica
Excees:
- Artroplastia at 24 h
- Cirurgia cardaca aberta at 48 h
- Trauma abdominal com perfurao de vscera oca at 24h. Em caso de sinais de
infeco administrar antibioticoterapia.
Necessidade de doses adicionais durante a cirurgia:
- Quando a cirurgia se prolongar por mais de 4h e caso o antibitico em uso seja a
cefazolina;
- Se houver perda significativa de sangue durante a cirurgia ( 1.500 ml no adulto e 25
ml/Kg em criana).

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 A folha de solicitao de antimicrobiano deve conter a justificativa de antibioticoprofilaxia

cirrgica no ps-operatrio.
As solicitaes de antibiticos profilticos por perodo maior que 12h de ps-op nos
casos no previstos neste protocolo devero ser justificadas e aprovadas pelo SCIH.
Dose e Tempo de Infuso
As doses consideradas na tabela abaixo so para pacientes adultos eutrficos. Consultar doses
especficas por kg/peso para desnutridos e portadores de insuficincia renal.

ANTIBITICO

DOSE

RE-DOSE
(se indicado
durante cirurgia)

CEFAZOLINA

Criana: 20-30 mg/Kg

Adulto: < 70 Kg 1 g
70 Kg 2 g

1 g a cada 4h

3 a 5 min

CLINDAMICINA

Criana: < 10 Kg mx 37,5

mg
10 Kg 3-6 mg/Kg
Adulto: 600 mg

600 mg a cada 6h

10 a 60 min

GENTAMICINA

1,5 mg/Kg

1,5 mg/Kg a cada

4a6h

30 a 60 min

AMICACINA

15 mg/Kg mx 1 g

500 mg a cada 6 h

30 a 60 min

METRONIDAZOL

15 mg/Kg mx 1 g
Oral: 2 g

500 mg a cada 8 h

30 a 60 min

VANCOMICINA

10-15 mg/Kg mx 1 g

1 g a cada 12 h

60 min

CIPROFLOXACIM

400 mg
Oral: 500 mg

400 mg a cada 6 h

60 min

SULFAMETOXAZOL/
TRIMETOPRIM

Criana: 30 mg/Kg/d (SMZ)

Adulto: 800/160 mg

NEOMICINA

Oral: 2 g

ERITROMICINA

Oral: 1 g

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TEMPO DE
INFUSO

30 a 60 min

TABELAS

Recomendaes de Antibioticoprofilaxia Cirrgica para Preveno de Infeces de Stio Cirrgico

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ITENS DE CONTROLE
1. Nmero absoluto de procedimentos cirrgicos em que o antibitico profiltico recomendado

foi administrado 30 minutos antes da inciso cirrgica / Nmero absoluto de procedimentos

cirrgicos passveis de uso de antibioticoprofilaxia no trimestre. Meta: 100%.
2. Nmero absoluto de casos de infeco de stio cirrgico em cirurgias limpas / Nmero
absoluto de procedimentos cirrgicos considerados como cirurgias limpas no trimestre.
3. Nmero absoluto de mortes nas primeiras 24h aps cirurgia / Nmero absoluto de
procedimentos cirrgicos passveis de uso de antibioticoprofilaxia no trimestre.
4. Nmero absoluto de mortes em pacientes internados aps cirurgia / Nmero absoluto de
procedimentos cirrgicos passveis de uso de antibioticoprofilaxia no trimestre.

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