RESISTENCIA GENTICA

Todas las propiedades de una clula microbiana, incluyendo los de

importancia mdica, tales como resistencia a los antibiticos y los
determinantes de virulencia, se determinan en ltima instancia por el
genoma microbiano, que a su vez comprende las tres fuentes de
informacin gentica en la clula: el cromosoma, plsmidos y
bacterifagos . La resistencia de las bacterias a los antibiticos puede ser
intrnseca o adquirida. La resistencia intrnseca es la resistencia natural
posedo por una especie bacteriana y por lo general se especifica por los
genes cromosmicos. Un ejemplo de una especie bacteriana con un alto
grado de resistencia intrnseca es Pseudomonas aeruginosa. Por el contrario,
la resistencia adquirida se produce en las clulas susceptibles
anteriormente, ya sea despus de alteraciones en el genoma existente o por
transferencia de la informacin gentica entre las clulas. Por lo tanto, un
conocimiento bsico de la gentica microbiana es esencial para comprender
el desarrollo y propagacin de la resistencia a los antimicrobianos.
La informacin hereditaria que especifica una clula bacteriana, y pasa a las
clulas hijas en la divisin celular, se realiza en las bacterias, como en todas
las clulas vivas, como una secuencia ordenada de pares de nucletidos a lo
largo de las molculas de ADN. El proceso de la transcripcin de esta
informacin en el ARN mensajero, y su posterior traduccin al
funcionamiento protenas por los ribosomas, tambin es similar en bacterias
y en otras clulas.
El cromosoma bacteriano
La principal fuente de informacin gentica en una clula bacteriana es el
cromosoma. Cada clula bacteriana tiene un nico cromosoma, que, en la
gran mayora de los casos, se conoce para formar una sola molcula de ADN
circular cerrado. La Escherichia coli, el organismo estudiado ms
intensamente, esta nica molcula de ADN que comprende alrededor de 4
103 kb (kilobases) y se trata de una longitud de 1,4 mm. Las enzimas
conocidas como ADN girasas controlan el proceso de ADN sper enrollado.
Por el contrario, el ADN desenrollado, lo cual es necesario para la produccin
de ARN mensajero o de la replicacin cromosmica, es controlada por las
topoisomerasas de ADN.
Mutaciones cromosmicas a la resistencia a antibiticos
Las mutaciones dan como resultado de los errores raros en el proceso de
replicacin del ADN y se producen a un ritmo de entre 10 -4 y 10-10 por la
divisin celular. Por lo general, implican deplecin, sustitucin o adicin de
uno o slo unos pocos pares de bases, lo que causa una alteracin en la
composicin de aminocidos de una protena especfica. Tales errores son
aleatorios y espontnea. Se producen continuamente en los genes de
clulas y son independientes de la presencia o ausencia de un antibitico en
particular. La gran mayora de las mutaciones son reparadas por la clula

sin ningn efecto notable. En la presencia de un antibitico algunos de estos

mutantes espontneos resistentes a los antibiticos ocasionales que estn
presentes en una gran poblacin susceptible de bacterias se pueden
seleccionar. En tal situacin, las clulas susceptibles sern matadas o
inhibidas por el antibitico, mientras que los mutantes resistentes
sobrevivirn y proliferan para convertirse en el tipo predominante. La
mayora de las mutaciones de resistencia cromosmicas dan como resultado
alteraciones en la permeabilidad o sitios especficos diana de antibiticos,
pero algunos resultados en una mayor produccin de una enzima que
inactiva o mecanismo de derivacin. Los ltimos tipos son mutaciones a
nivel transcripcional o traduccional en los mecanismos de regulacin de
genes.
Mutaciones cromosmicas a la resistencia a antibiticos se pueden dividir
en tipos de un solo paso y multi-paso.
nico gran mutacin por un solo paso
Con estas mutaciones, un nico cambio en resultados mutacionales en un
gran aumento de la concentracin inhibidora mnima de un antibitico en
particular. Mutaciones de un solo paso puede llevar al fracaso del
tratamiento cuando se utilizan estos frmacos solos. En algunos bacilos
Gram-negativos, las mutaciones en el sistema de regulacin gentica para
el normalmente bajo nivel cromosmico beta-lactamasa puede resultar en
una gran superproduccin (a veces conocido como la de represin) de esta
enzima con el resultado de la hidrlisis lenta de compuestos como la
cefotaxima y ceftazidima que se consideran en condiciones normales como
beta-lactamasa estable.
Mutaciones por varios pasos (paso a paso)
Estas son mutaciones secuenciales que dan como resultado aumentos
graduales paso a paso acumulativos en la concentracin inhibidora mnima
de un antibitico en particular. Son clnicamente muy comn, especialmente
en situaciones en las que slo bajas concentraciones de antibiticos pueden
ser entregados en el lugar de una infeccin.
Los plsmidos
El cromosoma bacteriano lleva todos los genes necesarios para la
supervivencia y la reproduccin de la clula bacteriana bajo la mayora de
circunstancias. Muchas bacterias, quiz todos, tambin llevan molculas
adicionales de ADN (por lo general entre 2 y 200 kb de tamao) conocidos
como plsmidos, que estn separados de, y normalmente se replican de
forma independiente de, el cromosoma bacteriano. Los plsmidos pueden
llevar genes que confieren una amplia gama de propiedades de las clulas
que las llevan. En general, estos son propiedades que no son esenciales
para la supervivencia de la clula en circunstancias normales, pero que
ofrecen las clulas una ventaja de supervivencia en condiciones inusuales o
adversas. Ejemplos de tales propiedades son:

fertilidad: la capacidad para conjugar con y transferir informacin

gentica en otras bacterias (vase ms adelante)
Resistencia a los antibiticos: la resistencia a antibiticos encontr
clnicamente se asocia a menudo con los plsmidos
la capacidad para producir bacteriocinas: protenas inhibidoras a
otras bacterias que pueden ser competidores ecolgicos
produccin de exotoxina
inmunidad a algunos bacterifagos
capacidad de utilizar azcares inusuales y otros sustratos como los
alimentos.

El problema de la resistencia
Qu es la resistencia?
Las bacterias aisladas se han clasificado como susceptible o resistente a los
antibiticos desde que lleg a estar disponible. Algunos de los criterios en
los que se ha basado esta clasificacin se discuten en el captulo 12, donde
se describen los conceptos de las concentraciones inhibitorias mnimas
(CIM) y la concentracin mnima bactericida de un antibitico.
Desafortunadamente, haciendo un juicio exacto acerca de la susceptibilidad
o resistencia microbiana es un poco menos sencillo que esta definicin de
trabajo tradicional, ya que no es por lo general hay una relacin simple
entre el MIC (o concentraciones mnimas bactericidas) de una respuesta
antibitico y clnica. El xito teraputico no slo depende de la
concentracin del antibitico logrado en el sitio de la infeccin (es decir, su
comportamiento farmacocintico) y su actividad contra los organismos
infecciosos encontrado all (es decir, su comportamiento farmacodinmico),
sino tambin en la contribucin que las propias defensas del husped son
capaz de aportar a la eliminacin de los microbios ofensivos.
La decisin sobre si un determinado aislado bacteriano deben ser
etiquetados susceptibles o resistentes depende en ltima instancia de la
probabilidad de que una infeccin con este organismo se puede esperar que
responden al tratamiento con un frmaco determinado, pero microbilogos
y clnicos se han acostumbrado a la idea de que un organismo es resistanta
cuando se inhibe in vitro por una concentracin de antibitico que es mayor
que la que puede conseguirse in vivo. Es importante destacar que la
concentracin de antibitico que es alcanzable variar de acuerdo con el
sitio de la infeccin, la dosis y va de administracin. Por ejemplo, algunos
antibiticos como el trimetoprim, se excretan principalmente por los
riones, por lo que lograr, en el contexto de las infecciones del tracto
urinario, las concentraciones altas ventajosamente en la orina. Por otra
parte, la actividad intrnseca de un antibitico contra algunas bacterias (por
ejemplo, estafilococos) puede ser mayor que para otros (por ejemplo,
Escherichia coli) debido al efecto de la estructura de envoltura celular en las
concentraciones de antibiticos intracelulares alcanzables. Estos problemas

significan que varios umbrales diferentes concentraciones (punto de

ruptura) se utilizan a menudo para definir la susceptibilidad a un antibitico.
Por ejemplo, un Esch. cepa de E. coli para que la CIM de ampicilina es 32 mg
/ l podra ser clasificado como susceptibles si aislado a partir de una
infeccin urinaria, mientras que la misma bacteria que causa una infeccin
del torrente sanguneo sera clasificado como resistente a la ampicilina.
Estas diferencias en la definicin de la susceptibilidad se refieren a las
variaciones en las concentraciones alcanzables en el sitio de la infeccin:
mientras que una concentracin de ampicilina 32 mg / l de forma fiable se
puede lograr en la orina, este no es el caso en la sangre.
La resistencia intrnseca
Si se consideran especies bacterianas enteras, en lugar de los aislados
individuales, es evidente inmediatamente que no todos son intrnsecamente
susceptibles a todos los antibiticos (Tabla 8.1), por ejemplo, una infeccin
coliformes no sera tratado con eritromicina, o una infeccin estreptoccica
con un aminoglucsido, ya que los organismos son intrnsecamente
resistentes a estos antibiticos. Del mismo modo, Pseudomonas aeruginosa
y Mycobacterium tuberculosis son intrnsecamente resistentes a la mayora
de los agentes usados para tratar las infecciones ms manejables. Tales
organismos intrnsecamente resistentes a veces se denominan no
susceptibles, con el trmino resistente reservado para otras variantes de
especies normalmente sensibles que adquieren mecanismo (s) de la
resistencia (captulo 9).
Un microbio ser intrnsecamente resistentes a un antibitico si bien no
posee un objetivo para la accin de la droga, o que es impermeable al
frmaco. Por lo tanto, las bacterias son intrnsecamente resistentes a los
antibiticos polienos, tales como la anfotericina B, como esteroles que estn
presentes en la membrana celular de los hongos pero no bacteriana, son el
objetivo de estos frmacos. En el sobre exterior lipopolisacrido de bacterias
Gram-negativas es importante en la determinacin de los patrones de
susceptibilidad, ya que muchos antibiticos no pueden penetrar esta barrera
para alcanzar su diana intracelular. Afortunadamente, la resistencia
intrnseca, por tanto, suelen ser predecibles, y no debera plantear
problemas, siempre que las decisiones informadas y juicioso de los
antibiticos se hacen para el tratamiento de la infeccin. De mayor
preocupacin es la adquisicin principalmente impredecible o aparicin de
resistencia en los microbios previamente susceptibles, a veces durante el
curso de la terapia en s.
La resistencia adquirida
Introduccin de los antibiticos clnicamente eficaces se ha seguido
invariablemente por la aparicin de cepas resistentes de bacterias entre las
especies que normalmente se consideran susceptibles. La adquisicin de
resistencia se ha reducido seriamente el valor teraputico de muchos
antibiticos importantes, pero tambin es un importante estmulo para la

bsqueda constante de nuevos y ms eficaces frmacos antimicrobianos.

Sin embargo, mientras que la aparicin de la resistencia a los nuevos
antibiticos es inevitable, la tasa de desarrollo y la propagacin de la
resistencia no es predecible.
Las primeras observaciones sistemticas de la resistencia a los
medicamentos adquiridos fueron realizados por Paul Ehrlich entre 1902 y
1909, mientras que el uso de colorantes y compuestos arsenicales
orgnicos para el tratamiento de ratones infectados experimentalmente con
tripanosomas. Dentro de muy pocos aos de la introduccin de las
sulfamidas y la penicilina (en 1935 y 1941 respectivamente), los
microorganismos originalmente susceptibles a estas drogas se encontr que
han adquirido resistencia. Cuando la penicilina entr en uso menos de 1%
de todas las cepas de Staphylococcus aureus eran resistentes a su accin.
Por 1946, sin embargo, bajo la presin selectiva de este antibitico, la
proporcin de cepas resistentes a la penicilina se ha encontrado en los
hospitales haban aumentado a 14%. Un ao ms tarde, 38% eran
resistentes, y hoy en da, la resistencia se encuentra en ms de 90% de
todas las cepas de Staph. aureus. En contraste, durante el mismo perodo,
un patgeno igualmente importante, Streptococcus pyogenes, se ha
mantenido uniformemente susceptibles a la penicilina, a pesar de que no
hay garanta de que la resistencia no se propagar a Str.. pyogenes en los
prximos aos.
No hay una explicacin clara para las marcadas diferencias en la frecuencia
o el alcance de la adquisicin de resistencia entre las diferentes especies. La
posesin de la capacidad gentica para la resistencia no siempre explicar su
prevalencia en una especie en particular. Incluso cuando las presiones de
seleccin son similares, el resultado final no puede ser el mismo. Por lo
tanto, aunque aproximadamente el 90% de todas las cepas de Staph.
aureus son resistentes a la penicilina, el mismo no ha ocurrido con la
resistencia a la ampicilina en Esch. coli bajo la presin de seleccin
similares. En la actualidad, adems de brotes localizados por cepas
epidmicas, alrededor del 40-50% de Esch. cepas de E. coli son resistentes
a la ampicilina, y este nivel ha permanecido ms o menos constante
durante un nmero de aos. Sin embargo, ya que un aumento en la
incidencia de la resistencia es, al menos en parte, una consecuencia de la
presin selectiva, no es de extraar que la retirada de un antibitico de uso
clnico a menudo puede resultar en una lenta reduccin en el nmero de
cepas resistentes encontradas en un entorno particular. Por ejemplo, las
cepas resistentes a la fluoroquinolona de Ps. aeruginosa que surgi en
algunos hospitales se utilizaron como ciprofloxacina o levofloxacina con ms
frecuencia se sustituyeron por las cepas ms susceptibles siguientes
restriccin de la eliminacin de estos frmacos. Por el contrario, sulfonamida
Esch resistente. cepas de E. coli que se convirti en lugar comn en que se
utiliza ampliamente la combinacin de frmacos que contiene sulfonamida
cotrimoxazol siguen siendo frecuentes. Esto es probablemente debido a que
la presin de seleccin todava existe para otros antibiticos, tales como

ampicilina, y los genes que codifican para resistencia a la ampicilina y

sulfonamida son a menudo estrechamente vinculada en plsmidos; por lo
tanto, el uso de un antibitico puede seleccionar o mantener la resistencia a
otro.
La introduccin de nuevos antibiticos tambin ha dado lugar a cambios en
el espectro predominante de organismos responsables de las infecciones. En
la dcada de 1960 se introdujeron la beta-lactamasas estable a la
penicilinas y cefalosporinas semi-sintticas que, temporalmente, resolvi el
problema de las infecciones por estafilococos. Desafortunadamente, las
bacterias Gram-negativas y luego se convirtieron en los principales agentes
patgenos que se encuentran en hospitales y adquirieron rpidamente la
resistencia a mltiples antibiticos en los aos siguientes. En la dcada de
1970 el pndulo oscil hacia otro lado con los primeros brotes de
infecciones hospitalarias con estafilococos multirresistentes que eran
resistentes a casi todos los agentes antiestafiloccicas. Los brotes de
infeccin causada por tales organismos se han producido posteriormente en
todo el mundo.
Hay indicios de que las bacterias Gram-negativas estn asumiendo una vez
ms una mayor importancia, sobre todo en los hospitales. La resistencia a
cefalosporinas de nuevas mediadas por espectro extendido betalactamasesa y fluoroquinolonas en Esch. coli y otras enterobacterias es cada
vez mayor, lo que hace que estos antibiticos de uso comn menos eficaz.
Las bacterias Gram-negativas multirresistentes (tales como las especies de
Acinetobacter) han surgido que son resistentes a la mayora y, de vez en
cuando, todos los antibiticos aprobados.
Tipos de resistencia adquirida
Existen dos tipos principales de resistencia adquirida se pueden encontrar
en las especies de bacterias que normalmente se consideran susceptibles a
un agente antibacteriano particular.
Resistencia mutaciones
En cualquier gran poblacin de clulas bacterianas muy pocas clulas
individuales pueden volverse resistentes espontneamente (vase el
captulo 10). Tales clulas resistentes no tienen ninguna ventaja particular,
la supervivencia en ausencia de antibiticos, pero despus se mat a la
introduccin de tratamiento de las clulas bacterianas sensibles a
antibiticos, de modo que las clulas resistentes a muy pocos (inicialmente)
pueden proliferar hasta que finalmente forman una poblacin resistente
totalmente. Muchos agentes antimicrobianos seleccionar para este tipo de
resistencia adquirida en muchas especies bacterianas diferentes, tanto in
vitro como in vivo. El problema ha sido reconocido como de particular
importancia en el tratamiento a largo plazo de la tuberculosis con frmacos
antituberculosos.