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RECOMENDACIN DE RAMA
BRANCH RECOMMENDATION
Prlogo
La Rama de Endocrinologa de la Sociedad
Chilena de Pediatra, elabor este documento
de consenso para el manejo de nios y adolescentes con diabetes tipo 1 (DM1).
Por su parte, el Ministerio de Salud incorpor la DM1 dentro del Plan Auge en Abril de
2004 y gener una normativa tcnica, la cual
fue considerada en este consenso.
Los contenidos del consenso incluyen: criterios diagnsticos y clasificacin actual, objetivos del tratamiento, nuevas insulinas y esquemas insulnicos, manejo de situaciones especiales, pesquisa de complicaciones agudas y crnicas, y alimentacin en pacientes con diabetes
tipo 1.
Introduccin
La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crnica que tiene diferentes etiologas y
se caracteriza por hiperglicemia, resultado de
un dficit en la secrecin de la insulina de su
accin o de ambas.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Correspondencia a:
Dr. Santiago Muzzo B.
E-mail: smuzzo@inta.cl
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DIABETES MELLITUS
b) DM tipo 2 la que puede variar desde predominantemente insulina-resistente con deficiencia relativa de insulina a un defecto
preferentemente secretor con o sin resistencia insulnica.
c) Tipos especficos de DM que comprende:
Defectos genticos de la funcin de la
clula B, MODY (Maturity Onset Diabetes
of the Young), de la accin de la insulina,
enfermedades del pncreas exocrino, endocrinopatas, accin de drogas o txicos, infecciones y en otros casos asociada a sndromes genticos.
d) DM gestacional es aquella que se presenta
en el curso del embarazo.
En ocasiones la diabetes mellitus puede ser
de inicio insidioso y presentar algunas dificultades en su clasificacin. Para diferenciar la DM1
de la DM2, especialmente en adolescentes obesos, es importante considerar el antecedente familiar diabetes y la presencia de signos de resistencia insulnica como acantosis nigricans,
frecuentes en DM2. Exmenes que ayudan al
diagnstico diferencial son la determinacin de
anticuerpos anti-islote (ICA), anti GAD, antiinsulina y niveles de pptido C. La concentracin de insulina sirve slo si es medida antes del
inicio del tratamiento insulnico.
Objetivos del Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son lograr un
buen control metablico, crecimiento y desarrollo normal, evitar las complicaciones agudas
y prevenir las crnicas. Asimismo, lograr un
efectivo automonitoreo y autocuidado de la enfermedad, estimulando una autonoma progresiva y un equilibrio emocional adecuado.
El DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) evidenci que el manejo intensificado
Alteraciones
Diabetes
Glicemia en ayunas
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ASENJO S. y cols.
as cmo los exmenes necesarios para evaluacin de control metablico y deteccin precoz
de complicaciones.
Tipos de insulina y esquemas teraputicos
Las insulinas empleadas hoy en da, son
insulinas humanas de recombinacin gentica.
En nios y adolescentes las ms utilizadas y
segn sus tiempos de accin se clasifican en:
insulinas de accin rpida, anlogos de accin
rpida (asprtica, lispro, glulisina), insulina de
accin intermedia (NPH) y anlogos basales
de accin prolongada (glargina y detemir) (tabla 3). Los anlogos de insulina corresponden a
insulinas modificadas en algunos aminocidos,
que cambian sus caractersticas farmacodinmicas y sus tiempos de accin.
Los anlogos de accin ultrarrpida tienen
un inicio de accin ms breve y menor tiempo
de accin que la insulina regular. Pueden administrarse inmediatamente antes de las comidas,
reduciendo las hiperglicemias post-prandiales y
las hipoglicemias nocturnas. Tambin se pueden usar por va endovenosa, pero sin ventajas
sobre la insulina regular en el empleo en esta va.
Glicemias mg/dL
Preprandial
Nocturna
100 - 180
90 - 180
90 - 130
110 - 200
100 - 180
90 - 150
HbA1c %
Fundamentos
Tipo de Insulina
Inicio de
accin
Mxima
accin
NPH
Glargina (Lantus)
Detemir (Levemir)
Cristalina
Lispro (Humalog)
Aspartica (Novorapid)
Glulisina (Apidra)
Regular
Anlogo de accin basal
Anlogo de accin basal
Rpida
Anlogo de accin ultrarrpida
Anlogo de accin ultrarrpida
Anlogo de accin ultrarrpida
2 hr
2 a 4 hr
15 a 30 min
30 min
< 15 min
< 15 min
10 a 15 min
6 horas
Sin peak
Sin peak
3 hr
30 a 90 min
30 a 90 min
30 a 60 min
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Duracin de
accin
12
24
12
6
4
4
4
hr
hr
hr
hr
hr
hr
hr
DIABETES MELLITUS
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ASENJO S. y cols.
<80
80-250
250-400
> 400
Negativo
Dosis habitual
+10% DDT*
+20% DDT
Positivo
Dosis habitual
+20% DDT
+20% DDT
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ASENJO S. y cols.
Tabla 5. Alimentacin del nio diabtico
Caloras diarias
0 - 12 aos
12 - 15 aos
Mujeres
Varones
Obeso
Normal
Enflaquecido
20 - 25
30
35
Actividad fsica
Moderada
Intensa
30
35
40
35
40
45 - 50
55-60%
15-20%
< 30% *
de las caloras totales a aportar debe considerarse el grado de actividad fsica y el estado
nutricional (tablas 5 y 6). La distribucin de los
hidratos de carbono durante el da depende del
esquema insulnico empleado y debe ser flexible y adaptado a cada caso en forma individual.
Deteccin de complicaciones crnicas
Las complicaciones crnicas incluyen la
microvasculares: nefropata, retinopata y neuropata diabtica. La presencia de hipertensin
arterial y dislipidemia confieren un mayor riesgo cardiovascular al paciente diabtico, por lo
que dentro del seguimiento debe considerarse
su deteccin y manejo.
El Protocolo AUGE DM tipo 1 propone
realizar determinaciones anuales de microalbuminuria y creatininemia en pacientes con 5 o
ms aos de evolucin de la enfermedad. El
consenso de ISPAD recientemente publicado
aconseja determinar microalbuminuria anualmente en mayores de 11 aos con 2 aos de
evolucin y desde los 9 aos con 5 aos de
duracin de la diabetes. Para la deteccin de
retinopata el protocolo AUGE indica realizar
fondo de ojo anual por oftalmlogo a partir de 5
aos de diabetes, ISPAD sugiere las mismas
edades y tiempos de evolucin antes mencionadas, realizando fotografa de retina u oftalmoscopa con pupila dilatada, aunque esta ltima
tiene menor sensibilidad. En relacin a la detec-
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Liviana
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