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E 18-070-A-10

Pielonefritis aguda no complicada


del adulto: diagnstico
y tratamiento
J.-N. Cornu, R. Renard-Penna, M. Rouprt
La pielonefritis aguda (PNA) es una infeccin de las vas urinarias superiores
relativamente frecuente puesto que, en la poblacin femenina, aparece con una
prevalencia del orden del 5%. Se trata de una entidad clnica bien descrita cuyo
diagnstico, basado en la anamnesis, la exploracin fsica y el anlisis citobacteriolgico
urinario, no plantea dificultades particulares. En la actualidad, la tomografa
computarizada es el estudio de imagen de referencia para explorar las lesiones
parenquimatosas y la posible asociacin de una obstruccin. El tratamiento inicial, una
monoantibioticoterapia probabilstica dirigida contra Escherichia coli, se adapta luego
segn el antibiograma. Cuando se establece el diagnstico con celeridad y se observa
correctamente la prescripcin farmacolgica, el cuadro suele evolucionar de modo
favorable.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Pielonefritis; Infeccin urinaria

Plan
Introduccin

Epidemiologa

Factores de riesgo

Agentes causales

Fisiopatologa
Modo de contaminacin
Virulencia bacteriana
Modo de defensa natural
Mecanismos inmunolgicos

3
3
3
3
3

Manifestaciones clnicas
Forma tpica
Formas atpicas

4
4
4

Exmenes complementarios
Bacteriolgicos
Diagnstico por imagen

5
5
5

Tratamiento
Antibioticoterapia
Control
Valoracin urolgica

6
7
7
7

Conclusin

Introduccin
Las infecciones urinarias renen situaciones clnicas
muy diversas que pueden afectar a todas las vas urinarias, desde la celda renal hasta el meato uretral. Por
convencin se distinguen dos entidades, segn comprometa la infeccin a las vas urinarias inferiores (cistitis
Urologa

aguda) o a las superiores (pielonefritis). La pielonefritis


aguda (PNA) tpica es una infeccin urinaria bacteriana
del parnquima renal (tejido intersticial) y del sistema
colector del rin (pelvis) que aparece en un contexto
clnico caracterstico [1, 2]. La forma primitiva afecta casi
exclusivamente al sexo femenino. Pese a que compromete las vas urinarias superiores, la mayora de los
episodios
se
consideran
primitivos
o
no
complicados [2-4]. Independientemente de su situacin
en las vas inferior o superior, una infeccin urinaria
complicada 1 se asocia con condiciones subyacentes que
aumentan el riesgo de fracaso del tratamiento: obstruccin, particularidades fisiolgicas (paciente de edad,
embarazo, reflujo vesicorrenal, etc.), disfuncin urolgica o germen uropatgeno multirresistente [5-7]. Este
artculo no trata el tema de las pielonefritis secundarias
o formas complicadas. De manera pragmtica, se denomina infeccin urinaria no complicada a aquella que
afecta a una mujer joven no embarazada y sin antecedentes particulares [3, 8-10]. La PNA puede ser peligrosa a
causa del compromiso del parnquima renal. El pronstico ulterior depende, por un lado, de la posible aparicin de una cicatriz esclerosante renal y, por otro, del
riesgo de paso a la cronicidad y de destruccin silenciosa del parnquima [1, 5, 11, 12]. Conviene recordar la
distincin entre la PNA y la pielonefritis crnica, que es
una forma de enfermedad tubulointersticial de progresin lenta, originada por una obstruccin prolongada o
por un reflujo vesicoureteral, con o sin infeccin
recidivante [2, 12, 13].
1
El trmino PNA complicada es una traduccin directa del ingls
complicated. Sera ms lgico emplear el trmino PNA con riesgo
(es decir, con riesgo de complicacin).

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Epidemiologa
Las infecciones urinarias son muy frecuentes en todo
el mundo. Las vas respiratorias y las urinarias representan, en ese orden, los dos principales focos de infeccin
bacteriana [2, 4, 9, 14]. Por ejemplo en Francia, donde se
cuentan unos 2 millones de infecciones urinarias anuales, estos cuadros son motivo de consulta frecuente en
los servicios de urgencias mdicas [15, 16]. La prevalencia
se sita cerca del 5% en la mujer y por debajo del 0,1%
en el varn [14, 15, 17]. Despus de los 65 aos, la prevalencia se eleva al 20 y el 10% respectivamente, y sigue
aumentando con la edad de modo progresivo. El
cociente mujer/varn es igual a 30/1 en el adulto joven
y a 3/1 en las personas de edad. En el sexo masculino la
frecuencia aumenta despus de los 50 aos y se relaciona
con enfermedad prosttica. En el sexo femenino se
observan dos picos: uno al principio de la actividad
sexual y el otro en el perodo posmenopusico. Tambin
el embarazo acta como factor favorecedor [6, 7, 18]. Se
considera que al menos un 50% de las mujeres sufre una
infeccin urinaria en el transcurso de su vida, y un
25-35% de las mujeres presenta al menos una infeccin
urinaria entre los 20-40 aos. En el nio, ms particularmente en el varn, la PNA suele revelar una malformacin del aparato excretor. Se conoce relativamente bien
la prevalencia de las infecciones urinarias en los diferentes grupos de edad, pero la mayora de los estudios no
distingue la PNA del caso general de las infecciones
urinarias. Con todo, las infecciones urinarias de las vas
urinarias superiores son mucho menos frecuentes que las
de las vas inferiores [9, 15, 16].

Factores de riesgo
La PNA no complicada y las infecciones de las vas
urinarias inferiores comparten los mismos factores de
riesgo potenciales [2, 8, 19].

Punto fundamental

Factores de riesgo de PNA primitiva


sexo femenino;
edad avanzada (>55 aos);
antecedente personal de infeccin urinaria;
relacin sexual sin miccin poscoital;
anticoncepcin local (espermicidas, diafragma
uterino, etc.);
inmunodepresin/anomala
metablica:
diabetes, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), trasplante de rgano,
corticoterapia prolongada, etc.
embarazo;
prolapso plvico genitourinario;
litiasis renales;
reflujo vesicoureteral;
anomala anatmica o funcional de las vas
urinarias: obstruccin, cuerpo extrao, sonda
vesical, rin nico, vejiga neurolgica, poliquistosis renal, etctera.

espermicidas y los anticonceptivos locales contienen


elementos que alteran la flora vaginal normal y favorecen la colonizacin y el crecimiento de las bacterias. En
cambio, nunca se ha demostrado de forma clara que los
anticonceptivos orales aumenten el riesgo relativo de
infeccin urinaria. Estos factores no exponen a una
forma complicada de PNA, sino que facilitaran la
aparicin de una crisis primitiva [6, 13, 19] . Adems,
algunas anomalas urolgicas o metablicas favorecen la
infeccin urinaria. La estasis urinaria provocada por una
obstruccin a cualquier nivel de las vas urinarias es un
factor de gran importancia porque perjudica los mecanismos de defensa inespecficos, tanto en el segmento
superior como en el inferior [8, 20]. El flujo urinario deja
de cumplir su funcin, de manera que las bacterias
pueden multiplicarse con mucha ms facilidad [21, 22].
En el rin, la dilatacin de las cavidades pielocaliciales,
y luego la de los tubos colectores, favorecen el paso de
los agentes microbianos hacia la zona medular y el
tejido intersticial. Las litiasis renales tambin propician
la aparicin del cuadro, porque la lesin iterativa de la
pelcula de mucopolisacrido natural protector facilita la
adherencia de las bacterias al urotelio [2, 3, 19]. Si existe
reflujo vesicoureteral suelen observarse episodios pielonefrticos repetidos homolaterales al reflujo. El tropismo
de las bacterias respecto a la glucosa contenida en la
orina del diabtico insulinodependiente explica las
infecciones urinarias de estos enfermos [21, 22].

Agentes causales
En las infecciones urinarias comunitarias, las especies
en cuestin muestran una gran estabilidad temporal y
espacial. Se trata de bacterias de metabolismo primitivo
aerbico que poseen factores de virulencia especficos
(P-fimbriae, endotoxina). Escherichia coli es, con mucho,
el germen involucrado con mayor frecuencia (60-80%
de las infecciones urinarias, 70-95% de las cistitis agudas
simples y 85-90% de las PNA simples) [8, 23-26]. Staphylococcus saprophyticus interviene ms a menudo en la
cistitis que en la pielonefritis. De forma ocasional, la
PNA se origina por otras enterobacterias como Proteus
mirabilis, klebsielas o enterococos. Aunque con menor
frecuencia, Ureaplasma urealyticum tambin puede causar
episodios de ese tipo (Cuadro I) [2, 4, 6, 9]. Todas estas
bacterias comunitarias muestran una resistencia creciente a los antibiticos. Se trata de un fenmeno
inquietante, puesto que E. coli resiste en el 40-50% de
los casos a la amoxicilina, en el 15-30% a la asociacin
amoxicilina-cido clavulnico, en el 15-40% al cotrimoxazol, en el 5-10% a las quinolonas de primera
generacin, en el 3-5% a las fluoroquinolonas sistmicas

Cuadro I.
Bacterias incriminadas en las infecciones urinarias.
Bacterias

Frecuencia

Escherichia coli

70-95%

Staphylococcus saprophyticus

5-20% (sobre todo en las mujeres jvenes, durante el verano)

Otras enterobacterias

<5%

Proteus mirabilis
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter spp.

Entre los factores validados cabe destacar: antecedentes personales de infeccin urinaria, relaciones sexuales
recientes, ausencia de miccin poscoital, uso de espermicidas o diafragma uterino y edad avanzada. Los

Enterococci spp.

Sugiere una infeccin de origen


mixto o una anomala

Atpica

veces es difcil de diagnosticar


en medio de cultivo

Ureaplasma urealyticum

Urologa

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y en menos del 2-3% a las cefalosporinas de tercera


generacin, los aminoglucsidos, los furanos y la
fosfomicina [2, 6, 27, 28].

Fisiopatologa
Modo de contaminacin
En condiciones fisiolgicas las vas urinarias son
estriles, con excepcin de la flora de la uretra distal,
colonizada por grmenes digestivos, cutneos y genitales. El husped cuenta con numerosos factores que
impiden la infeccin ascendente: longitud de la uretra,
frecuencia de las micciones, integridad de la mucosa
vesical, flujo urinario permanente en los urteres y
caractersticas bioqumicas propias de la orina. La
infeccin comunitaria casi siempre se produce por un
mecanismo ascendente, con invasin de la vejiga por
la flora uretral. Luego puede infectarse el rin (o la
prstata en el varn), ya sea por carencia de las defensas
(estasis urinaria, modificaciones urodinmicas del
embarazo, glucosuria de la diabetes, etc.) o por implantacin de una bacteria especialmente virulenta o uropatgena (fuentes de E. coli productoras de una o varias
adhesinas, fimbriae o pili) en la flora uretral [24, 29-31]. La
mujer sufre una PNA cuando los agentes uropatgenos
de la flora fecal colonizan la vagina proximal, ascienden
hacia la vejiga y luego remontan los urteres hasta los
riones. No se ha comprobado de manera fehaciente
que todas las PNA no complicadas estuvieran precedidas
por una infeccin vesical, puesto que, en algunas
mujeres, la pielonefritis aparece antes que los sntomas
de cistitis. Sin embargo, casi todas las mujeres aquejadas
de PNA presentan una polaquiuria, lo que lleva a
suponer que por lo general existe una infeccin vesical
concomitante [2, 4, 9, 16] . En las pacientes con vas
urogenitales normales, la PNA se origina casi exclusivamente por uropatgenos con determinantes de virulencia bien reconocidos. Las cepas de Escherichia coli
uropatgenas incriminadas han adquirido los elementos
genticos que aumentan su capacidad de colonizar,
invadir y sobrevivir en el aparato urinario [23, 25, 32]. La
va de contaminacin hematgena slo se observa en
algunos estados patolgicos particulares (septicemia,
bacteriemia, etc.). Adems de la flora habitual se observan otras especies bacterianas (Staphylococcus aureus,
Salmonella, levaduras, etc.). La contaminacin por va
linftica es excepcional. La mayora de las veces se trata
de un germen de la flora digestiva que infecta la va
urinaria en sentido ascendente [2, 26].

Punto importante

La infeccin de las cavidades excretoras renales se


produce por va retrgrada ascendente y de forma
secundaria llega al parnquima renal, cuya intensa
vascularizacin favorece el paso de los grmenes a
la circulacin sistmica, con posibilidad de
septicemia y shock sptico. Los sitios infectados
del urotelio y del parnquima renal muestran
edema, aflujo de leucocitos e isquemia local,
causantes de microabscesos.

Virulencia bacteriana
l fenmeno de adherencia bacteriana resulta esencial
para comprender el papel patgeno de los colibacilos en
Urologa

la gnesis y la difusin de la infeccin urinaria. La


adherencia de las bacterias a la mucosa urotelial es un
requisito casi imprescindible para que se desarrolle una
infeccin urinaria [20, 32, 33] . La pared bacteriana se
compone de una membrana externa en la que se implantan los flagelos (antgeno H) y unas finas fibrillas proteicas llamadas pili (o fimbriae) [23, 25, 33]. Los pili estn
determinados genticamente por el patrimonio cromosmico de la bacteria. Los hay de dos tipos: I (pili sensibles
a la manosa) y II (pili resistentes a la manosa) La presencia de pili de tipo II parece necesaria para la colonizacin
de las vas urinarias superiores. Adems, las bacterias
contienen lipopolisacridos con propiedades inmunognicas que hacen las veces de endotoxinas y actan sobre
las fibras musculares lisas y causan una atona de la va
excretora que contribuye a agravar la infeccin. En el
plano sistmico provocan manifestaciones generales que
acompaan la infeccin, como fiebre, leucocitosis y
riesgo de shock sptico [1, 2, 25, 34]. Estos lipopolisacridos
portadores del antgeno O o K definen los diferentes
serotipos de colibacilos (existen >150) [20, 25].

Modo de defensa natural


Los principales medios fisiolgicos de defensa contra
la infeccin urinaria son inespecficos: flujo urinario,
frecuencia de las micciones completas, integridad e
impermeabilidad del urotelio (glucosaminoglucanos de
superficie y clulas uroteliales), protena de TammHorsfall secretada por el rin (quelante de Escherichia
coli con pili de tipo I) [29, 30, 35]. La capa de glucosaminoglucanos (mucopolisacridos) que recubre la mucosa
urotelial previene la adherencia de las bacterias a las
clulas de las vas urinarias. Esta funcin sera dependiente de la secrecin de estrgenos y explicara en
parte la mayor incidencia de las infecciones urinarias en
la mujer menopusica. Cuando existe un flujo urinario
elevado y la vejiga se vaca de manera normal, la
infeccin urinaria es infrecuente [9, 19]. Ocurre lo contrario si el vaciado vesical se halla alterado, como en los
casos de reflujo vesicoureteral o de neuropata vegetativa [9, 19]. La protena de Tamm-Horsfall, rica en residuo
manosa, se produce en el segmento ascendente del asa
de Henle y ejerce un efecto de cebo sobre las E. coli
que poseen pili de tipo I [19, 30, 36]. La orina no tiene
propiedad bacteriosttica ni bactericida alguna, y puede
ser un excelente medio de cultivo. Sin embargo, existen
en ella algunos factores como la alta concentracin de
urea, los cidos orgnicos urinarios y el pH cido que
impiden la multiplicacin de las bacterias o su adherencia al urotelio. El efecto inhibidor de las secreciones
prostticas sobre el crecimiento bacteriano explica la
baja frecuencia de las infecciones urinarias en el varn,
favorecidas en la mujer por la brevedad de la uretra. Las
modificaciones de la flora y el pH vaginal (aumento del
pH > 4,4) como consecuencia de la disminucin fisiolgica de los estrgenos tras la menopausia o a causa de
algunas prcticas de higiene (duchas vaginales), facilitan
la colonizacin vaginal y luego uretral por la bacterias
digestivas [2, 8, 19].

Mecanismos inmunolgicos
Las inmunoglobulinas A (IgA) parecen desempear
una importante funcin para prevenir la adhesin de las
bacterias a las clulas uroteliales de las vas excretoras
urinarias [2, 32, 36, 37]. En la PNA aparece rpidamente
una respuesta inmunitaria a los antgenos bacterianos.
Al principio se activan las vas de la inflamacin y de la
respuesta inmunitaria, luego intervienen los linfocitos y
las citocinas. Segn unos estudios recientes, la activa-

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Endotoxina
(lpido A)

Macrfago

Monocito
Mucosa urotelial
IL1, ICAM-1, IL8, IL6

ICAM-1

Inmunidad celular
y humoral

CD11/CD18
Adhesin de los polimorfonucleares
neutrfilos al endotelio

Reaccin inflamatoria aguda


precoz

Clulas epiteliales y
endoteliales : IL1, IL6, TNF

Migracin a travs
del endotelio

Fagocitosis

Agregado de polimorfonucleares
neutrfilos

Monxido de nitrgeno

Obstruccin de los vasos


capilares

Dilatacin de los vasos


capilares

Isquemia

Lesin respiratoria

Lisis celular y elastasa

Destruccin bacteriana

Lesiones uroteliales
(ruptura ADN)

Figura 1. Cascada inmunolgica que causa la agresin al parnquima renal. E. coli se adhiere a las clulas tubulares renales (G-tip protena
de los pili de tipo II) e induce una respuesta a los antgenos bacterianos. Tambin se activan las vas de la inflamacin y de la respuesta
inmunitaria. IL: interleucina; ICAM-1: intercellular adhesion molecule 1; TNF: factor de necrosis tumoral; ADN: cido desoxirribonucleico.

cin de las interleucinas de tipo 1, 6 y 8, cuya concentracin aumenta en la orina y en el suero, depende
directamente de la adhesin de los colibacilos a las
clulas uroteliales [2, 29, 31, 38]. Ms adelante las citocinas
reclutan polimorfonucleares en el sitio de la infeccin e
inician la reaccin inflamatoria (Fig. 1). Los linfocitos T
secretan enzimas que degradan la matriz extracelular. El
aumento de la concentracin de clulas CD4 durante la
fase aguda de la infeccin inducira la migracin de
clulas inflamatorias desde la circulacin general hacia
el sitio de expresin del antgeno por la bacteria. La
fagocitosis empieza en el sitio de la infeccin, en
presencia de los macrfagos. Este fenmeno, asociado a
la isquemia causada por la obstruccin de los microvasos, da lugar a la puesta en circulacin de radicales
libres [2, 29, 31, 38] que inducen lesiones tisulares irreversibles y, por tanto, una apoptosis celular prematura. Los
pili de tipo II son sin duda el principal factor desencadenante de la respuesta en fase aguda, pero adems
cumpliran una importante funcin para lanzar la
segunda ola de respuesta por el organismo. Al fijar la
fibronectina, los pili dejan al descubierto algunas clulas
capaces de iniciar una respuesta inmunolgica ms
adecuada. Luego se produce una reaccin sistmica con
anticuerpos dirigidos sucesivamente contra los antgenos
O y K y contra los pili de tipos I y II presentados por
los colibacilos [2, 20, 24, 25, 39]. En las infecciones urinarias
altas hay una produccin srica de IgM, de IgG y
despus de IgA, bajo el control de los linfocitos T que
infiltran el rin. Aunque en la PNA los pili sean los
principales factores de virulencia bacteriana, tambin
intervendran otros pili (X, S, etc.) y otros modos de
adhesin bacterianos. En las PNA graves suelen combinarse mltiples factores de virulencia, como la asociacin de pili de tipo I, hemolisina y aerobactina. Por
tanto, el principal objetivo de la terapia debe ser la
erradicacin precoz de las E. coli causantes, principales
factores de la gravedad de la infeccin [2, 31, 33, 40].

Manifestaciones clnicas
Forma tpica
Es la forma ms frecuente de PNA idioptica [3, 15, 16].
Afecta tan slo a mujeres de 15-65 aos, sin uropata ni
contexto particular. La mayora de las veces el diagnstico de PNA puede formularse a partir de la anamnesis
y del examen fsico. El cuadro clnico tpico, que se
instala de modo abrupto, comprende:
signos de cistitis, a menudo inaugurales (prdromos)
y discretos, a veces ausentes;
signos de compromiso parenquimatoso renal: fiebre y,
a menudo, escalofros; dolor en la fosa lumbar y en
el ngulo costolumbar, por lo general unilateral, con
irradiacin descendente hacia el pubis y los rganos
genitales externos. Puede ser espontneo o provocado
por la palpacin, que presenta empastamiento, o la
percusin de la fosa lumbar;
trastornos digestivos: vmitos, distensin abdominal
o diarrea, que a veces ocupan el primer plano y
resultan, por consiguiente, engaosos.
En la exploracin fsica se suele encontrar alteracin
del estado general y astenia.

Formas atpicas
Adems de las formas intensas, de diagnstico claro,
existen formas no evolucionadas que presentan tan slo
febrcula y lumbalgia provocada, lo que destaca la
importancia de la bsqueda sistemtica de los sntomas
en una paciente que consulta por un cuadro de cistitis
aguda comn [3, 15, 16]. A veces no hay dolor renal y s
signos digestivos, que simulan una apendicitis aguda o
una colecistitis [1, 2]. Si se plantean dudas diagnsticas
respecto a una posible infeccin ginecolgica, en particular respecto a una salpingitis aguda, se debe practicar
sistemticamente un examen plvico.
Urologa

Pielonefritis aguda no complicada del adulto: diagnstico y tratamiento E 18-070-A-10

Punto importante

Es imprescindible realizar una ecografa para


descartar una PNA obstructiva, que requerira un
drenaje urgente. La retencin de orina infectada
purulenta en la va excretora superior supone un
riesgo elevado de septicemia.

El examen citobacteriolgico de la orina debe


practicarse de manera sistemtica. Los grmenes
ms frecuentes son los bacilos gramnegativos (E.
coli > 80% de los casos): ms de 105 unidades
formadoras de colonias (UFC)/ml asociadas a una
leucocituria > 104/ml.

La PNA idioptica se observa raras veces en el


varn [3, 4, 13]. Cuando aparece, suele ser consecutiva a
una infeccin primitiva de la prstata. Siempre debe
realizarse un tacto rectal y sospechar una prostatitis
primitiva que hubiera pasado inadvertida hasta entonces. Cualquier otra causa de obstculo cervicoprosttico
puede favorecer tales infecciones.

Hemocultivo
La indicacin de los hemocultivos parece poder
limitarse a las pacientes que necesitan hospitalizacin.
Resulta imprescindible si se sospecha una forma complicada, como una sepsis grave [3, 18].

Diagnstico por imagen

Exmenes complementarios

La valoracin radiolgica inicial persigue dos objetivos: confirmar el origen renal del cuadro infeccioso y
buscar en la va excretora una causa obstructiva que
necesite una derivacin urgente [41, 42] . Tambin se
emplean las tcnicas de imagen para controlar a las
pacientes que evolucionan de manera desfavorable pese
a recibir un tratamiento mdico adecuado y para evaluar las posibles secuelas renales [43] . Se utiliza la
tomografa computarizada (TC) renal, ms eficaz que la
ecografa para detectar las lesiones parenquimatosas de
origen infeccioso y para descartar la asociacin de una
obstruccin de la va excretora [41, 42]. Sin embargo, la
TC no siempre est indicada para el diagnstico de la
PNA. De entrada (hasta 18 horas despus de la consulta
inicial) sigue siendo perfectamente vlido practicar una
radiografa simple y una ecografa renal. Slo se solicita
una TC de manera sistemtica en los siguientes casos:
fiebre persistente durante ms de 48-72 horas pese a una
antibioticoterapia adecuada, dolor lumbar predominante
compatible con un obstculo, sospecha de infeccin por
un germen atpico, antecedente personal de litiasis
urinaria, insuficiencia renal, diabetes insulinodependiente. En las PNA primitivas, las tcnicas de imagen
tambin pueden resultar tiles a distancia del episodio
agudo, para precisar la etiologa o para prevenir la
recidiva descartando, ante todo, un reflujo vesicoureteral [44, 45].

Bacteriolgicos
Tira reactiva urinaria
Esta prueba debe realizarse con una tira reactiva no
vencida, en una muestra de orina reciente. Slo tiene
valor orientativo, puesto que detecta los leucocitos,
indicativos de la reaccin del husped frente a la
infeccin, y los nitritos, producidos por las grmenes
que, como las enterobacterias, se hallan equipados con
nitrato reductasa. En cambio, la reaccin resulta negativa para los cocos grampositivos y para algunos bacilos
gramnegativos, como Pseudomonas aeruginosa. Los
mtodos rpidos de deteccin de bacteriuria tienen
sensibilidad insuficiente para sealar las infecciones
urinarias con baja concentracin de bacterias en la
orina. El principal inters de este mtodo radica en su
muy elevado valor predictivo negativo, cercano al 97%,
en los pacientes sin sonda [2, 8].

Examen citobacteriolgico de orina


En las mujeres que presentan una PNA se deben
practicar de manera sistemtica un anlisis bacteriolgico urinario y un antibiograma antes de emprender
cualquier antibioticoterapia, ya que un tratamiento
inadecuado crea un riesgo potencial de secuelas [2, 8]. La
metodologa tiene una importancia capital. Lo ideal es
obtener la muestra de orina antes de haber administrado ningn antibitico. Se empieza por una cuidadosa
limpieza en torno al meato, se deja correr la orina de la
primera parte de la miccin (que, segn se piensa,
lavara la flora de la uretra anterior) y se recoge la
muestra de la parte media del chorro. El envo al
laboratorio debe ser inmediato para evitar todo lo que
pueda favorecer la pululacin microbiana ex vivo, que
falseara los resultados. Si esto no es posible, se ha de
conservar la muestra a una temperatura cercana a +4 C.
El examen citobacteriolgico de la orina (ECBO) comprende dos etapas: la de orientacin (examen directo) y
la de confirmacin (asociacin de bacteriuria y leucocituria significativas). La hematuria es un signo inconstante. Existe consenso acerca del umbral de leucocituria
a partir del cual se sospecha una infeccin urinaria (104
elementos/ml o ms de 10 elementos/mm3). Teniendo
en cuenta la forma clnica y la especie microbiana, se ha
fijado recientemente un nuevo umbral de bacteriuria
para las prostatitis y las PNA, superior o igual a 104
UFC/ml.
Urologa

Punto importante

Uro-TC

Es el examen de referencia. Se debe exigir una TC con


medio de contraste, porque si no los cortes casi siempre
aparecen normales. La utilidad diagnstica de las imgenes del tiempo nefrogrfico es superior a la de las
imgenes precoces del tiempo arterial (Fig. 2).
La TC determina con precisin las anomalas parenquimatosas secundarias a la infeccin y establece el
diagnstico de la infeccin renal mediante el anlisis de
cuatro criterios radiolgicos validados en las publicaciones [46, 47]:
lesiones unilaterales o bilaterales;
lesiones focales o difusas;
edema local o ausencia de edema;
hipertrofia renal o ausencia de hipertrofia.
Los cortes sin medio de contraste obtenidos por TC
helicoidal son esenciales para identificar un clculo,
calcificaciones, imgenes gaseosas, focos hemorrgicos o
inflamatorios y una posible dilatacin de las cavidades
renales. Sin embargo, este primer tiempo radiolgico
puede resultar normal en el estadio inicial de la infeccin [43, 44, 46]. Las imgenes nefrogrficas recogidas tras

E 18-070-A-10 Pielonefritis aguda no complicada del adulto: diagnstico y tratamiento

Figura 2. Pielonefritis aguda derecha. Tomografa computarizada con inyeccin de producto de contraste. En el tiempo
nefrogrfico aparece un foco hipodenso triangular asociado con
una pielitis.

Figura 4. Pielonefritis aguda derecha. Tomografa computarizada con inyeccin de medio de contraste.
A. Foco redondo hipodenso en el labio anterior del rin derecho.
B. Foco redondo hipodenso en el polo inferior del rin derecho.
Figura 3. Pielonefritis aguda izquierda. Tomografa computarizada tras la inyeccin del medio de contraste. Tiempo nefrogrfico: mltiples defectos hipodensos triangulares de base perifrica que le confieren al rin un aspecto estriado.

la inyeccin del medio de contraste pueden mostrar los


rasgos caractersticos de la PNA: estras hipo e hiperdensas paralelas al eje de los tbulos y tubos colectores con
distribucin radial de la papila a la corteza, lo cual crea
una imagen hipodensa parenquimatosa de forma triangular y base perifrica (80-90 unidades Hounsfield frente
a 140-150 en el parnquima renal normal adyacente)
(Figs. 3 y 4). La disminucin de la captacin de contraste en un foco de PNA se atribuye a la obstruccin
secundaria a la inflamacin, al edema y a la eliminacin
de restos celulares [44, 47].
Adems, la TC descarta los diagnsticos de absceso
renal y de flemn perinefrtico [5, 48]. En general, las
anomalas parenquimatosas de la PNA remiten con el
tratamiento antibitico. Por otra parte, la TC sirve para
descartar un obstculo de la va excretora superior que
pudiera necesitar un drenaje de urgencia [42].

Ecografa
Es mucho menos sensible que la TC para detectar
anomalas del parnquima renal [49]. Las lesiones de
edema aparecen en forma de focos hipo o hiperecognicos correspondientes a focos de hemorragia. El
Doppler puede identificar focos hipovascularizados y, si
la irradiacin est absolutamente proscrita, puede
ofrecer una alternativa respecto a la TC [50]. La ecografa
sirve sobre todo para descartar una dilatacin de las
cavidades pielocaliciales asociada a sntomas de
pielonefritis.

Punto importante

Tras la fase aguda de una pielonefritis, la TC puede


mostrar una cicatriz cortical en forma de muesca.
Este signo irreversible, testimonio de un infarto
renal, seguir apareciendo en las imgenes
tomogrficas posteriores.

Resonancia magntica (RM)


No resulta muy til para explorar la PNA porque,
segn se ha comprobado en algunos estudios, las lesiones no se visualizan con claridad y aparecen como
zonas de hiposeal realzadas por la inyeccin de gadolinio [44, 51]. As pues, slo se solicita una RM si la TC
est contraindicada (embarazo, alergia al yodo, insuficiencia renal).

Gammagrafa renal
Puede practicarse con fines diagnsticos, pero ms
an para controlar y evaluar la evolucin de las secuelas
parenquimatosas [52] . En situaciones de urgencia se
emplea mucho menos que la exploracin tomogrfica.
En el adulto aporta escasa informacin, por lo que slo
se utiliza en el lactante y en el nio.

Tratamiento
La mayora de las PNA no complicadas se tratan en
rgimen ambulatorio, ya sea de entrada o tras unas
Urologa

Pielonefritis aguda no complicada del adulto: diagnstico y tratamiento E 18-070-A-10

Cuadro II.
Antibioticoterapia probabilstica de las pielonefritis agudas (PNA)
simples.
PNA no complicada: monoantibioticoterapia durante 1021 das
Cefalosporina de tercera generacin inyectable:
- cefotaxima: 1 g 3/da
- ceftriaxona: 1-2 g/da
o
Fluoroquinolona (va oral) prioritaria. Si no fuera posible:
- ciprofloxacina: 500-700 mg 2/da (va oral) - 200 mg 2-3/da
(va intravenosa)

Punto importante

El tratamiento de la PNA simple debe empezarse


de inmediato, con la prescripcin un antibitico,
sin aguardar los resultados del ECBO. Es preferible
utilizar una fluoroquinolona de segunda
generacin por va oral o una cefalosporina de
tercera generacin. Este tratamiento dura 1015 das. Una semana despus de haberlo
terminado se solicita un ECBO.

- levofloxacina: 500 mg 1/da (va oral o intravenosa


- ofloxacina: 200 mg 2-3/da (va oral o intravenosa)

[1, 2,

horas de observacin con el paciente hospitalizado


Por lo tanto, en las pacientes seleccionadas y
dispuestas a aceptar un control estricto se recomienda
ampliamente el tratamiento domiciliario.
La decisin de hospitalizar depende del clculo de
riesgo. Entre los criterios de ingreso se cuentan sobre
todo:
imposibilidad de mantener un aporte hdrico oral o
de tomar medicamentos;
incertidumbre en cuanto al cumplimiento del tratamiento;
dudas sobre el diagnstico;
malas condiciones socioeconmicas;
compromiso del estado general, con fiebre elevada y
dolores;
hipotensin arterial y riesgo de evolucin hacia un
shock sptico.

14] .

Antibioticoterapia
La curacin de la PNA correlaciona de forma ms
estrecha con la alta concentracin del antibitico en la
mdula renal que con las concentraciones sanguneas o
urinarias del frmaco [1, 2, 14]. De ello se desprende la
necesidad de emplear productos que alcancen una
concentracin hstica renal elevada: aminoglucsidos,
fluoroquinolonas y, en menor medida, -lactaminas [28,
53]. La nitrofurantona no debe emplearse para tratar las
PNA porque no se concentra lo suficiente en los tejidos
renales. Si se dispone de un perfil de susceptibilidad a
los antibiticos de los uropatgenos comunitarios es
posible orientar la prescripcin emprica. Las pacientes
con PNA no complicada pueden recibir numerosos
tratamientos, ya sea por va oral o parenteral. Basta con
una monoterapia, de manera que la asociacin con un
aminoglucsido slo se justifica en la pielonefritis
complicada. Si el estado general no se halla demasiado
afectado y el paciente puede tolerar los antibiticos y la
hidratacin por va oral, se escoge este modo de administracin. El tratamiento parenteral se administra
habitualmente a pacientes con mal estado general, muy
febriles o con vmitos abundantes. Se utilizan antibiticos bactericidas que alcanzan altas concentraciones
renales y urinarias [28, 53] . Tan pronto como se han
recogido las muestras para los anlisis bacteriolgicos se
prescribe un tratamiento probabilstico (Cuadro II). De
todas maneras, las pacientes con una PNA simple casi
siempre pueden pasar a la va oral al cabo de 24 o
48 horas. Para las formas simples, en la actualidad se
recomienda un tratamiento de 10-21 das.

Control
Si no se observa una clara mejora al cabo de
48-72 horas, adems del examen clnico debe practicarse
Urologa

un ECBO. En los dems casos, ste se realiza una


semana despus del final del tratamiento. El control de
las PNA tratadas de forma ambulatoria puede limitarse
a un solo ECBO tardo despus de haber terminado el
tratamiento antibitico.

Valoracin urolgica
Las pacientes jvenes y en buen estado general que
presentan una PNA simple no necesitan una exploracin urolgica sistemtica. En ellas, la prevalencia de
anomalas anatmicas predisponentes es inferior al 5%.
Raras veces se encuentran anomalas urolgicas en las
pacientes que responden bien al tratamiento antibitico,
incluidas aquellas que sufren episodios iterativos. La TC
renal realizada durante la PNA no complicada puede
revelar lesiones locales hipodensas que, si se someten a
una biopsia, muestran una nefritis intersticial aguda con
intensa infiltracin de polimorfonucleares neutrfilos y
edema intersticial. Si se administra un tratamiento
antibitico adecuado, estas lesiones suelen desaparecer
en el trmino de 2 o 3 meses. Sin embargo, algunas
veces quedan secuelas cicatrizales. Cuando la paciente
sigue presentando fiebre y no da muestras de mejorar
tras 72 horas de un tratamiento adecuado, se debe
realizar una TC para descartar una obstruccin, un
absceso renal o perinefrtico u otras complicaciones de
la pielonefritis. Cerca de un 33% de estas pacientes
presenta una anomala urolgica. Si se producen crisis
recidivantes conviene realizar una TC de manera sistemtica para eliminar una litiasis, una uropata obstructiva o cualquier otro factor de complicacin. La
anomala anatmica ms a menudo incriminada en las
pielonefritis es un reflujo vesicoureteral. Una vez que se
ha diagnosticado, por lo general mediante una uretrocistografa retrgrada y miccional, el reflujo puede
tratarse, segn su magnitud, por va endoscpica o
quirrgica [54].

Conclusin
La PNA no complicada es una infeccin frecuente de
la pelvis y del tejido intersticial renal que, la mayora de
las veces, se produce por va ascendente y afecta a
mujeres jvenes. La bacteria ms a menudo incriminada
es Escherichia coli. El diagnstico se apoya en la exploracin fsica y en el anlisis citobacteriolgico de la
orina, completados con una ecografa o, en algunos
casos, con una TC. Si no hay signos de complicacin se
prescribe una monoterapia antibitica, generalmente de
forma ambulatoria. La PNA no complicada, cuando se
trata correctamente, la suele resolverse sin dejar secuelas
ni cicatriz renal.

E 18-070-A-10 Pielonefritis aguda no complicada del adulto: diagnstico y tratamiento


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J.-N. Cornu.
Service durologie, Hpital Piti-Salptrire, AP-HP, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Facult de mdecine Pierre et Marie Curie, universit Paris VI, Paris, France.
R. Renard-Penna.
Service de radiologie, Hpital Piti-Salptrire, AP-HP, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Facult de mdecine Pierre et Marie Curie, universit Paris VI, Paris, France.
M. Rouprt (morgan.roupret@psl.aphp.fr).
Service durologie, Hpital Piti-Salptrire, AP-HP, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Facult de mdecine Pierre et Marie Curie, universit Paris VI, Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Cornu J.-N., Renard-Penna R., Rouprt M. Pylonphrite
aigu non complique de ladulte : diagnostic et traitement. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-070-A-10, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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