Intervencin en la Disfagia

Orofarngea

Taller de Praxis en Logopedia

Javier Bueno Herrera
Logopeda
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo

La deglucin normal

Qu es la deglucin?
Es el transporte de alimentos, saliva y lquidos
desde la cavidad oral hasta el estmago.
Previene la aspiracin de secreciones, alimentos,
materiales regurgitados y ayuda a controlar el
aumento de secreciones por infecciones de vas
respiratorias superiores (ASHA, 1990)
Su objetivo es la nutricin de la persona
Implica la coordinacin en una secuencia de
activacin e inhibicin de ms de 30 pares de
msculos
Esta secuencia motora puede ser dividida en
varias etapas

Fase oral preparatoria

Fase oral

Fase farngea
Fase esofgica

Fase oral preparatoria

Durante esta fase tiene lugar la
preparacin del bolo alimenticio
Los alimentos son introducidos en
la cavidad oral

La boca
Delimitada por:
Delante: Labios
Debajo: Suelo de la boca
Arriba: Paladar seo y
blando
Detrs: Pilares anteriores
del paladar
Los pilares del velo junto
con la lengua forman el
istmo de las fauces

En su interior localizamos:
La lengua
Los dientes

La boca
Una vez que el bolo est
en la boca es necesario
Posicionarlo entre los
dientes para la
masticacin
Mezclarlo con la saliva
adecuadamente
Manejarlo hasta que
forme un bolo
cohesionado antes de
enviarlo a la faringe

Fase oral preparatoria

Durante esta fase tiene lugar la
preparacin del bolo alimenticio
Los alimentos son introducidos en
la cavidad oral
En este momento son
imprescindibles unos mecanismos
de contencin que mantengan el
bolo dentro de la cavidad oral
Estos mecanismos de contencin
son
los labios (m. orbicular de los
labios)
las mejillas (m. buccinador)
los pilares anteriores del paladar
(m. palatogloso)

Musculatura facial
El orbicular de los labios
Cierra y frunce los labios
Evita que el bolo salga de
la boca

Buccinador
Contrae y tensa las
mejillas
Mantiene la comida entre
los molares
Participa en la succin y
el soplo dirigido

Ambos son inervados por

el nervio facial (VII par)

Musculatura facial
El orbicular de los
labios, el buccinador y
el constrictor superior
de la faringe forman
una cincha que rodea
la cavidad oral
Esta cincha participa
para crear y mantener
una presin positiva
en la cavidad oral
mientras se propulsa el
bolo hacia la
hipofaringe

Fase oral preparatoria

Durante esta fase tiene lugar la
preparacin del bolo alimenticio
Los alimentos son introducidos en
la cavidad oral
En este momento son
imprescindibles unos mecanismos
de contencin que mantengan el
bolo dentro de la cavidad oral
Estos mecanismos de contencin
son los labios (m. orbicular de los
labios), las mejillas (m.
buccinador) y los pilares
anteriores del paladar (m.
palatogloso)
El bolo es elaborado mediante los
movimientos masticatorios de
cierre y apertura mandibular

Los dientes

La dentadura humana est formada

por 32 dientes permanentes
16 estn en el arco mandibular y 16
en el maxilar (ms grande)
En direccin anterior posterior
diferenciamos entre:
Incisivos (4 por arco), con funcin de
corte
Caninos (2 por arco), que se usan
para desgarrar
Premolares (4 por arco), que rompen
el alimento en fragmentos ms
pequeos
Molares (6 por arco), que trituran el
alimento y lo preparan para ser
deglutido

Los dientes y los arcos maxilar y

mandibular separan el vestbulo oral
(de labios a cara anterior de los
dientes) de la cavidad oral (de cara
posterior de los dientes a pilares del
paladar)

Musculatura masticatoria
Hay cuatro msculos
principales
Inervados por una rama
del n. trigmino (V par)
Temporal:
Funcin de ascenso
y retropulsin
Importante en el
posicionamiento
Movimientos rpidos
y cortos

Masetero:
Ascenso, retropulsin
y movimientos laterales
Msculo masticador
ms potente

Musculatura masticatoria
Pterigoideo lateral o
externo

Protrusin, movimient
os laterales, apoyo a
la apertura
Estabiliza durante la
masticacin
Importante al morder
con fuerza

Pterigoideo medial o
interno
Movimiento sinrgico
con el masetero

Musculatura masticatoria
Adems en la
masticacin participan
otros dos grupos
musculares
Los suprahioideos, que
traccionan la mandbula
hacia abajo
Los infrahioideos, que
fijan la posicin del
hioides

La accin combinada de
ambos grupos permite
que se abra la
mandbula

Fase oral preparatoria

El hueso hioides se estabiliza
(msculos infrahioideos)
para permitir el movimiento
de la mandbula
A travs del V par craneal se
devuelve informacin al
tronco encfalo para
controlar la actividad motora
fina de preparacin del bolo
El paladar blando est tenso
y posicionado hacia la
lengua

Fase oral preparatoria

La lengua est levantada
hacia el paladar, cerrando el
istmo de las fauces
El bolo es empujado
alrededor de la boca por
accin de la lengua para
crear una textura
homognea y consistente
En este proceso de
formacin del bolo, el
alimento es mezclado con la
saliva

Las glndulas salivares

Son glndulas productoras
de saliva
Hay tres glndulas
macroscpicas
Partidas
Mayor tamao
Saliva serosa
Ms activa durante la
alimentacin

Submaxilares
Saliva seromucosa de
predominio seroso

Sublinguales
Saliva seromuscosa de
predominio mucoso

Las glndulas salivares

La saliva humedece las
mucosas de la boca
Protege los dientes
Interviene en la
masticacin y deglucin
Ayuda a formar el bolo
alimenticio, diluyendo y
lubricando los
alimentos
Ayuda a la gustacin

Fase oral
Al igual que la anterior fase,
es voluntaria
Durante esta fase tiene
lugar la propulsin del bolo
hacia la faringe con la
lengua

La lengua
Es un rgano motor y
sensitivo que ocupa la parte
media del suelo de la boca
Desde el punto de vista
motor, est formada por 19
msculos (9 pares y 1
impar)
La accin combinada de
estos msculos y de las
presiones intraorales le
confiere una gran movilidad

La lengua
Palatogloso

Amigdalogloso

Estilogloso

Msculos intrnsecos, con su

origen e insercin en la lengua
son:

Longitudinal superior
Longitudinal inferior
Transverso
Vertical

Msculos extrnsecos que unen

la lengua con:

Geniogloso

Faringogloso

Hiogloso

El hueso hioides: hiogloso

La mandbula: geniogloso
La apfisis estiloides: estilogloso
La faringe: faringogloso
La bveda del paladar: palatogloso
La amgdala: amigdalogloso

La lengua
Todos los msculos son
inervados por el nervio
hipogloso (XII), excepto
el m. palatogloso (plexo
farngeo, IX y X)
Funcionalmente
podemos identificar
tres partes en la lengua
La base
El pice
El dorso

La lengua
La base mantiene la
lengua fijada al suelo de
la boca
Constituye la mayor
parte de la masa de la
lengua (msculo
geniogloso)
Permite movimientos
globales de
Descenso (geniogloso)
Retraccin (hiogloso)
Colabora en la protrusin

La lengua
El pice es una porcin
libre de gran movilidad
Se ve muy influido por
las variaciones en
longitud y anchura de la
lengua Lleva a cabo
movimientos de:
Protrusin (transverso)
Ascenso (longitudinal
superior)
Descenso (longitudinal
inferior)

La lengua
El dorso de la lengua
tiene una gran
importancia en la
deglucin
Participa en:
Movimientos laterales
(estilogloso)
Elevacin (estilogloso)
Retraccin (faringogloso)
Estrechamiento del
istmo de las fauces
(palatogloso)

La lengua
La lengua es tambin una
rgano muy preciso desde
el punto de vista sensitivo
Recoge informacin:
Sobre su propia posicin
Sobre la textura de los
alimentos
Sobre su temperatura
Sobre su volumen

Gracias a esta informacin

puede adaptar su
movimiento durante la
deglucin a las
caractersticas especficas
del alimento

Sobre la superficie de su
mucosa se localizan las
papilas gustativas,
encargadas de la percepcin
del gusto (sensorial)
Las papilas se distribuyen
topogrfica en funcin del
sabor que detectan
La percepcin del sabor
favorece la salivacin y el
disparo del reflejo
deglutorio
Este disparo es ms rpido
en los sabores cidos y en
las temperaturas bajas

La lengua
La inervacin depende
En los 2/3 anteriores
Sensitivamente del nervio lingual (rama del trigmino, V par)
Sensorialmente del nervio facial (VII par)

En el 1/3 posterior (raz)

Sensitiva y sensorialmente del nervio glosofarngeo (IX par)

Fase oral
La lengua dirige el bolo
forzndolo a avanzar
distalmente hacia la pared
posterior de la faringe
Procede como un pistn"
que se apoya en el paladar
duro
Las sensaciones gustativas
recogidas por la lengua
estimulan a las reas del
cerebro necesarias para
coordinar la deglucin

Fase oral
La retraccin de la lengua
durante la deglucin es el
resultado de la contraccin
de los msculos

Palatogloso
Estilogloso
Hiogloso
Transverso
Faringogloso y constrictor
superior de la faringe

Fase oral
Una vez que el bolo est
adecuadamente preparado,
el paladar blando se eleva
ligeramente

El paladar
El paladar constituye el
techo de la cavidad oral
Est dividido en dos partes:
La bveda palatina o paladar
seo:
Ocupa los dos tercios
anteriores
Separa la cavidad oral de las
fosas nasales

El velo del paladar o paladar

blando
Ocupa el tercio posterior
Separa la nasofarnge de la
orofarnge
Es mvil

El paladar
El paladar blando est formado por
cinco msculos pares
Tensor del
velo

Elevador
del velo

Tensor del velo

Relativamente activo durante la
deglucin

Elevador del velo

Eleva el velo
Lo aproxima a la pared farngea

Palatofarngeo

Uvular

Palatofarngeo
Palatogloso

Constituye los pilares posteriores

Constrictor del istmo de las fauces.
Depresor del velo
Eleva faringe y laringe

Palatogloso
Constrictor del istmo de las fauces
Depresor del velo
Eleva la lengua

Uvular
Retrae la vula

El paladar
Tensor del
velo

Uvular

Elevador
del velo

Palatofarngeo
Palatogloso

El paladar se encuentra
recubierto de una mucosa
rica en receptores
Desde el punto de vista
sensitivo es inervado por
una rama del n. trigmino
(V par)
Desde el punto de vista
motor:
El tensor del velo del paladar
es inervado por el trigmino
El resto son inervados por el
plexo farngeo

Fase oral
Hay una elevacin leve del
hueso hioides (contraccion
de los msculos
suprahioideos, los
infrahioideos estn
relajados)
El tubo farngeo tambin se
eleva
El bolo avanza hacia la
orofaringe

Fase farngea
Durante esta fase el bolo
es transportado desde el
istmo de las fauces hasta
el esfago
Este desplazamiento se
realiza a travs de la
faringe
Para evitar que el bolo
abandone la faringe
existen varios
mecanismos de
proteccin

Fase farngea
Durante esta fase el bolo
es transportado desde el
istmo de las fauces hasta
el esfago
Este desplazamiento se
realiza a travs de la
faringe

La faringe
La faringe es un tubo
muscular y membranoso
con forma de embudo
irregular
Se extiende desde la base
del crneo hasta C6
Se sita por detrs de:
Fosas nasales: nasofaringe
Boca: orofaringe
Laringe: faringolaringe

La faringe
Coanas

Nasofaringe

Velo del
paladar
Istmo de las
fauces

Orofaringe

Raz de la
lengua
Epiglotis

Laringo
faringe

Vestbulo
larngeo
Senos
piriforme
Boca del
esfago

La faringe
Msculos elevadores
Estilofarngeo
Superior
Estilofarngeo

Medio

Inferior

Eleva la faringe y la
laringe
Ensancha la faringe
Inervado por el n.
glosofarngeo (par XI)

Msculos constrictores
Superior
Medio
Inferior

La faringe

Superior
Estilofarngeo

Medio

Inferior

Los msculos
constrictores tienen
fibras de forma circular
Se contraen de forma
sucesiva, ayudando al
desplazamiento del
bolo
Son inervados por el X
par a travs del plexo
farngeo

Fase farngea
Para asegurar que el bolo se
mantenga en la faringe existen
varios mecanismos de
proteccin
El velo del paladar se eleva y
cierra el paso a la nasofaringe
La raz de la lengua retrocede
ms y propulsa los alimentos
que han penetrado en la
orofaringe
El peristaltismo farngeo se
pone en marcha desde la
parte proximal a la distal,
empujando as el alimento
hacia el esfago

Fase farngea
La faringe se eleva y se
sacude (m. estilofarngeo)
para hacer descender al
bolo
El paladar desciende, el
constrictor "tira" hacia
abajo y la lengua se mueve
posteriormente para cerrar
la orofaringe
Al mismo tiempo en la
laringe se ponen en marcha
una serie de mecanismos de
proteccin que cierran el
paso del bolo a la va area

La laringe
La laringe es una
vlvula que separa la
trquea de la va
respiratoria superior
Se localiza en la parte
delantera superior del
cuello
Se sita por debajo de
la raz de la lengua,
con la que conforma
la vallcula

La laringe
Est inervada
formada por un
armazn
de cartlagos,
Nervio larngeo
ensuperior
los que se insertan
Motor: msculos
Msculo
diferentes
cricotiroideo
Entre
los cartlagos
Sensitivo:
Mucosa
encontramos:
larngea
Nervio
recurrente:
Epiglotis
Motor: Resto de
Tiroides
musculatura
Cricoides
Ambos
nervios son
Aritenoides

ramas del vago (par X)

Hioides

Epiglotis

Epiglotis

Hioides

Tiroides
Tiroides
Cricoides

Aritenoides

Cricoides

La laringe
La cavidad larngea se
puede dividir en tres partes
Superior o vestbulo
Desde la entrada de la
laringe hasta la cara superior
de los pliegues vestibulares
(cuerdas vocales falsas)

Media o ventrculo
Entre la cara inferior de los
pliegues vestibulares y la
superior de las cuerdas
vocales (glotis)

Inferior
Entre la cara inferior de las
cuerdas vocales y el fin del
cartlago cricoides

La laringe
La laringe protege la
entrada de la va area
mediante un triple
mecanismo
Los pliegues vocales, que
cierran la glotis
Los pliegues
vestibulares, que cierran
la entrada al ventrculo
La epiglotis, que bascula
tapando el vestbulo
larngeo

Fase farngea
Cuando el bolo entra en la
orofaringe se produce una
apnea por el cierre sucesivo de
cuerdas vocales y bandas
vestibulares
Inmediatamente despus del
cierre de cuerdas vocales y
bandas vestibulares la
epiglotis desciende para
asegurar la estanqueidad de la
laringe
Esta apnea acaba cuando el
bolo entra en el esfago
De este modo, en la mayora
de los casos la deglucin va
precedida y seguida de una
espiracin

Fase farngea

El cierre de la epliglotis se
realiza mediante dos
mecanismos:

Mecanismo pasivo

Fuerzas mecnicas
Horizontaliza la epiglotis
Asociado a un retroceso de
la lengua y a una
compresin del tejido
existente entre el cartlago
tiroides y la epiglotis

Mecanismo activo

Lleva el tercio superior de

la epiglotis bajo la
horizontal
Msculos ariepiglticos y
tiroepiglticos

Fase farngea
Al mismo tiempo se
produce una elevacin del
hioides y la laringe para
asegurar su estanqueidad
Esta elevacin es llevada a
cabo por los msculos
suprahioideos

Msculos suprahioideos
Permiten la elevacin de la
laringe
Actan de manera conjunta
con los msculos elevadores
de la faringe (m.
estilofarngeo)
Son cuatro:
Digstrico (Vientre anterior, V
y posterior VII)
Estilohioideo (VII)
Milohioideo (V)
Genihioideo (XII)

Msculos suprahioideos
Cuando el hueso hioides
est fijado, actan como
depresores de la mandbula
(m. digstrico)
Durante la deglucin tienen
tres efectos
Cuando el bolo est pasando
de la boca a la faringe realizan
movimientos del hioides y la
lengua hacia arriba y hacia
delante
Cuando el bolo desciende por
la faringe, elevan el hioides y
la laringe
Cuando el bolo ya ha pasado
mueven el hioides hacia abajo
y hacia atrs para impedir el
retorno del bolo

Fase farngea
El bolo, al nivel de las vallculas
epiglticas, se desliza por los
senos piriformes antes de
penetrar en el esfnter superior
del esfago
Una vez que el bolo se ha llegado
a las zonas farngeas inervadas
por nervio larngeo superior la
deglucin es refleja y no se puede
detener
El movimiento de elevacin de la
laringe permite que se abra el
esfinter esofgico superior (EES)

Esfnter esofgico superior (EES)

Est formado por la
combinacin de tres
msculos
La porcin distal del
constrictor inferior
de la faringe
El msculo
cricofarngeo
La porcin proximal
del esfago

Esfnter esofgico superior (EES)

El EES se dilata para dar
paso a los alimentos. En
esta accin participan:
La traccin larngea sobre el
constrictor inferior de la
faringe
La presin radial ejercida por
los alimentos sobre el mismo
esfnter
La relajacin o inhibicin del
esfnter y su propia
elasticidad

Esfnter esofgico superior (EES)

El tono de base del
esfnter se relaja durante
el paso del bolo;
despus aumenta
bruscamente para
alcanzar valores
superiores al tono de
alerta, oponindose as
al reflujo gastroesofgico

Fase farngea
A continuacin se pasa a un
estado de reposo
La lengua, el paladar y el
hioides vuelven a la
posicin inicial
El msculo cricofarngeo
vuelve a su estado tnico
Se abre la glotis y baja la
laringe
Si an est presente en bolo
aparecer la tos

La tos
La tos es un mecanismo
suplementario de
seguridad
Permite expulsar de las
vas respiratorias
inferiores partculas
alimentarias hayan
podido penetrar a pesar
de los mecanismos de
seguridad

La tos
Se divide en tres momentos
Un esfuerzo inspiratorio,
Una rpida aduccin cuerdas
vocales
La contraccin de los
msculos espiratorios.

La eficacia de la tos
depende ms de la funcin
pulmonar que de su fuerza
o intensidad

Fase esofgica
Es una fase
completamente refleja
El bolo desciende desde
el esfinter esofgico
superior hasta el
estmago
Este trnsito se realiza a
travs del esfago

El esfago
Es un tubo muscular de
unos 30 centmetros
Comunica la faringe y el
estmago
Discurre por el cuello, el
mediastino y el abdomen
superior, al que llega
atravesando el diafragma
Tiene dos vlvulas: el
esfnter esofgico superior
(EES) y el esfnter esofgico
inferior (EEI)

l esfago
Tiene una capa
mucosa y otra
muscular
La capa muscular lisa
se contrae en ondas
peristlticas que
conducen el bolo al
estmago
Estas ondas se activan
de forma refleja
cuando el bolo
atraviesa el EES

Control neurolgico de la deglucin

En el control de la deglucin participan diversos
pares craneales
Trigmino (V)
Facial (VII)
Glosofarngeo (IX)
Vago (X)
Hipogloso (XII)
Los ncleos de estos pares se localizan en el tronco
encfalo

Control neurolgico de la deglucin

En esta regin es donde
se organiza el control
reflejo de la deglucin
Los ncleos
relacionados se ubican
en la zona media
(romboencfalo) de
forma bilateral
Se diferencian dos
ncleos

Control neurolgico de la deglucin

Ncleo del tracto solitario
En la regin dorsal
Responsable de la iniciacin y
organizacin de la secuencia
motora
Recibe aferencias corticales

Ncleo ambiguo
En la regin ventral
Transmite las rdenes
motoras del tracto solitario
Inerva las fibras motoras de
los nervios IX, X y XI

Control neurolgico de la deglucin

El control cortical permite
las actividades voluntarias
de la deglucin
El centro de la deglucin
se sita en el oprculo
rolndico, al pie del rea
frontal ascendente
Esta rea tiene una
discreta organizacin
somatotpica

Control neurolgico de la deglucin

La representacin es bilateral y
asimtrica, con un lado
dominante
De ste rea parte el fascculo
crticogeniculado que desciende
por la va piramidal hasta
alcanzar los ncleos del
troncoencfalo
Cada fascculo crticogeniculado
inerva los ncleos de ambos
lados
El cerebelo tambin participa
coordinando los movimientos
complejos

Control neurolgico de la
deglucin

Ncleo del
tracto
solitario

Ncleo
ambiguo

X
VII

IX

Los estmulos sensitivos y/o

sensoriales son recogidos a
travs de los pares V, VII, IX
yX
Est informacin se
transmite al ncleo del
tracto solitario del tronco
encfalo
El ncleo del tracto solitario
se conecta mediante
interneuronas al ncleo
ambiguo
A partir de esta conexin se
desencadenan respuestas
automticas de activacin e
inhibicin

Control neurolgico de la
deglucin
Crtex

Tlamo

Ncleo del
tracto
solitario

Ncleo
ambiguo

X
VII

IX

Las respuestas parten

desde el ncleo ambiguo a
los pares craneales y de
ah a los grupos
musculares adecuados
Desde el ncleo de tracto
solitario tambin
ascienden fibras a la
corteza pasando por el
tlamo
La corteza acta como
mecanismo de control y
regulacin de todo el
proceso
XII

VII
IX

 La duracin de la respuesta motora orofaringea en un individuo

joven y sano es de aproximadamente 1 segundo [1000ms]
La duracin es dependiente del volumen (a ms volumen, ms
duracin)

Sello glosopalatino
Sello velopalatino
Cierre del vestbulo larngeo
Apertura del UES

0,2

0,4

0,6

0,8

1,2

1,4

1,6

1,8

Diferencias asociadas a la edad

En los nios:
La lengua llena casi toda la cavidad oral
La cavidad oral es ms estrecha por causa de las
almohadillas de grasa de las mejillas
La laringe y el hioides estn ms altos que en el
adulto
El velo cuelga ms bajo. Las vula descansa en el
interior de la epiglotis
El bolo se recoge en la parte ms posterior de la
boca

Diferencias asociadas a la edad

En los ancianos (60 80 aos)
Dificultades masticatorias
Duracin ligeramente mayor del trnsito oral y
farngeo
Contraccin de la pared farngea ms lenta e
inconsistente
Se reduce la presin de la lengua (dipper vs tipper)
Aumenta el nmero de penetraciones en la laringe,
pero no de aspiraciones
Laringe posicionada ms baja
Movimiento vertical de laringe e hioides ms reducido
Menor duracin y extensin en la apertura del EES

Fase anticipatoria
Fase oral preparatoria
Fase oral

Fase farngea
Fase esofgica

Digestin