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CASO CLNICO

RESTRICCIN DE CRECIMIENTO FETAL INTRAUTERINO


REPORTE DE UN CASO CLNICO H.M.I.G.U.
Dr. Juan Jos Pealoza - Gineclogo Obstetra H.M.I.G.U.
Dr. Antonio Garcia Flores - Jefe de enseanza e
Investigacin H.M.I.G.U.

Dr. Juan Carlos Molina - Gineclogo Obstetra H.M.I.G.U.


Dra. Lizbeth Lazo G. - Residente de 3 ao H.M.I.G.U.
Dra. Vernica Rios - Residente de 1 ao H.M.I.G.U.

RESUMEN
Las alteraciones del crecimiento fetal afecta a

determinando cul es el momento adecuado de

alrededor del 10% de los embarazos. Los principales

interrupcin.

determinantes son el genotipo fetal y el ambiente


uterino. Como parte de la fisiopatologa en la

Palabras clave.- Restriccin de crecimiento

mayora de estas causas de RCIU impide un

intrauterino, percentiles,

ecografia Doppler.

correcto intercambio de oxgeno y nutrientes al feto


para permitirle crecer in utero.

SUMMARY.Alterations fetal growth affects about 10% of

El diagnstico antenatal de RCIU se basa en una

pregnancies. The main determinants are genotype

aproximacin adecuada de la edad gestacional, la

fetal and uterine environment. As part of the

presencia de elementos de sospecha y la realizacin

pathophysiology in most of these causes of IUGR

de un examen ultrasonogrfico para estimar el

prevents a proper exchange of oxygen and nutrients

peso fetal.

to the fetus in utero to enable it to grow.

Presentamos el caso clnico de una paciente de

The antenatal diagnosis of IUGR is based on an

36 aos de edad G3C3 con un embarazo de 30

approximation adequate gestational age, the

semanas, cardiopata valvular reumtica y con

presence of elements of suspicion and a review

restriccin del crecimiento intrauterino que fue

ultrasonographic to estimate fetal weight.

manejada en el Hospital Maternolgico Germn


Urquidi con estudios avanzados de bienestar fetal

We report the case of a patient aged 36 G3C3 with

como ser el perfil biofsico y el Doppler de arterias

a pregnancy of 30 weeks, valvular heart disease

uterinas, umbilical y cerebral media que nos dieron

and rheumatic with intrauterine growth restriction

las pautas de manejo.

that was handled in the Hospital Maternolgico


"German Urquidi" with advanced studies of fetal

Quiz el campo donde mayor desarrollo ha tenido

wellbeing such as the profile biophysical and uterine

el estudio de ecografa Doppler vascular fetal ha

artery Doppler, umbilical and cerebral media that

sido en la vigilancia de la restriccin del crecimiento

gave us the pattern of management.

intrauterino. En la actualidad se considera que


aquellos productos de la gestacin con peso fetal

Perhaps the biggest area where development has

estimado por debajo del percentil 10 para la edad

been studying Doppler ultrasound fetal vascular

gestacional, deberan ir a un estudio Doppler como

has been monitoring the intrauterine growth

rutina, para valoracin de la arteria umbilical,

restriction. At present it is considered that those

cerebral media, ductus venoso y vena umbilical y

products of conception with estimated fetal weight

as establecer o descartar el diagnstico

below the 10 percentile for gestational age, should


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go to a Doppler study as routine, so as to establish

sobrecarga del ventrculo derecho. Adems de dos

or rule out the diagnosis and through the Doppler

ecografas, una obsttrica y otra Doppler fluxometria

study we know the right time to end pregnancy and

(01/07/08).

vessels which must be assessed and are the


umbilical artery and middle cerebral artery.

Ingreso al hospital obrero con cuadro de ms o

Keywords.- Intrauterine growth restriction, percentil,

menos dos das de evolucin caracterizado por

ultrasound Doppler.

presentar dificultad respiratoria a grandes esfuerzos


y disnea paroxstica nocturna, que se exacerbo

INTRODUCCIN.-

durante su internacin.

Las alteraciones del crecimiento fetal constituyen


una de las situaciones clnicas ms frecuentes en

Antecedentes personales: Ninguno de

obstetricia, hoy en da afecta a alrededor del 10%

importancia. Paciente con gran actividad fsica

de los embarazos. Sin embargo, en medios con

hasta los dos meses de su embarazo (Instructora

carencias nutricionales y en mujeres con

de gimnasio)

antecedentes de RCIU o hipertensin arterial, la


prevalencia puede llegar al 25%(2).

Antecedentes GOB
G2 C2

UPM 18/12/07

FPP 25/09/08

Los fetos con RCIU poseen un mayor riesgo de


muerte perinatal y de secuelas neurolgicas.

Examen fsico Paciente consciente orientada

Tambin existe cierta evidencia epidemiolgica de

S.V. : FC 80x FR 20x P/A 140/100 Brazo derecho

asociacin con hipertensin arterial, enfermedad

130/110 Brazo Izquierdo

coronaria y diabetes tipo II en la etapa adulta.

Peso: 99,3 Kgr.


Mucosas hmedas y rosadas

El concepto de crecimiento intrauterino restringido

Cardiaco: Soplo sistlico en foco mitral, grado III/IV

(RCIU) se define como la situacin en la que el

con frmito rtmico regular.

potencial de crecimiento individual de un feto se

Pulmonar: murmullo vesicular conservado.

ve reducido por accin de factores externos o

Abdomen: AU: de 22 cm Producto en situacin

internos y stos pueden afectar la salud del feto.

longitudinal, dorso derecho, presentacin ceflica


mvil.

DU (-)

FCF (152x)

PRESENTACIN DEL CASO CLNICO.-

Genitales: Externos de aspecto normal, al tacto

Paciente de 36 aos de edad, tercigesta ingresa

vaginal: crvix posterior cerrado.

en fecha 8/07/08 referida del Hospital Obrero N2.

Extremidades: Edema con fvea (+++) hasta las

internada en dicho servicio durante 7 das. Porta

rodillas.

los siguientes laboratorios, 3/07/08 pruebas de


funcin heptica y renal normal, proteinuria de 180

Diagnsticos de ingreso HMIGU:

mg/24 hr. y ecocardiografia del 04/07/08 que reporta:

G3 C2 Embarazo de 30 semanas por UPM. 2) Feto

lesin mitral con importante insuficiencia, leve lesin

nico vivo 3) Hipertensin inducida por el embarazo

artica con leve insuficiencia, leve insuficiencia

4) Cardiopata y embarazo 5) Insuficiencia mitral

tricuspidea, importante hipertensin pulmonar con

6) Obesidad 7) 2 cesreas Previas 8) RCIU 9) ARO

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Conducta: Internacin, antihipertensivos, examenes


complementarios.
09-07-08 Pasa a Terapia intensiva materna para
control estricto de presin arterial y monitoreo
maternofetal.
9-07-08 Se realiza otra ecografa Doppler fuera del
servicio que identifica el problema de flujos en
arterias y en junta mdica se decide continuar con
monitoreo continuo de bienestar fetal y de la madre.
10-07-08 Interconsulta con cardiologa: diagnsticos

Fig. 1 y 2.: Ecografa Doppler de arterias uterinas

de 1. Cardiopata reumtica crnica, 2. Enfermedad

derecha e izquierda

valvular mitral con predominio de insuficiencia


severa 3. Hipertensin pulmonar severa
4. Hipertension inducida por el embarazo.
Recomienda: 1. Evitar sobrecarga de volumen.
2. Profilaxis antibitica 3. Control de PVC para
evitar y controlar sobrecarga . 4. Control de signos
vitales. 5. Llevar a balances negativos. Con riesgo
quirrgico cardiaco moderado.
11-07-08 Ecografa obsttrica: 1. Gestacin de 29
semanas +/- 14 das 2. Oligoamnios severo 3. Peso
fetal en percentil -10 4. RCIU
Fig. 3.: Ecografa Doppler de arteria cerebral media
mostrando redistribucin vascular

Fig. 4.: Cardiotocografia: Test no estresante: Feto


no reactivo.

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Perfil biofsico: 4/10

15-07-08 se realiza cesrea cuyos hallazgos son

14-07-08 Se repite ecografa Doppler y perfil

lquido amarillo verdoso +/- 30cc, recin nacido de

biofsico donde se observa arterias umbilical y

sexo masculino con peso de 986gr, longitud de 38

cerebral media anormales, ausencia de flujo

cm. PC 26cm, APGAR DE 6-8. 32 Semanas de

diastlico en arteria umbilical, ductus venoso con

gestacin, placenta de insercin fndica posterior

onda a prxima a la lnea de base.

200gr, cordn umbilical de 60 cm.y sangrado de


+/- 300cc. Recin nacido pasa a terapia de
neonatologa, con oxgeno por puntas nasales,
sonda naso gstrica para alimentacin y fototerapia

Fig. 7.: Recin nacido


19-07-08 Paciente es dada de alta con P/A de
120/80mm Hg FC de 78x orientando a la paciente
para realizar controles por consulta externa de
GOB y Cardiologa para prevencin de futuras
complicaciones.
04-08-08 Recin nacido con edad gestacional
calculada a la fecha en 35 semanas peso de 1046
gr., sepsis tratada, alimentacin por sonda
FIG. 5 Y 6.: Ecografa Doppler de arteria umbilical

nasogstrica y suplementos vitamnicos.

mostrando flujo diastlico ausente y ductus venoso


con onda a prxima a la lnea de base.

RESTRICCIN

Perfil biofsico: 4/10

INTRAUTERINO

Laboratorios de la paciente dentro parmetros

El recin nacido de bajo peso al nacer (menor de

normales

2500 gr.) puede ser subclasificado en tres

15-07-08 En visita conjunta se decide interrumpir

condiciones clnicas diferentes: recin nacido

el embarazo, previa comunicacin a neonatologa

pretrmino, recin nacido sano constitucionalmente

para preparar incubadora y respirador en caso

pequeo y recin nacido con restriccin del

necesario.

crecimiento intrauterino(1)

DE

CRECIMIENTO

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CASO CLNICO

DEFINICIN.-

sntesis dando lugar a variaciones en el crecimiento

Una forma clsica de definicin es aquella condicin

(4). Deficiencias en cualquiera de estos factores

en la que el feto posee una estimacin de peso

dar lugar a restriccin de crecimiento intrauterino.

menor al percentil 10 para esa poblacin a una

El crecimiento fetal se produce en tres distintas

determinada edad gestacional(2).

fases: hiperplasia celular (hasta las 16 sem.),


hiperplasia+hipertrofia (16-32 sem)., hipertrofia

CLASIFICACIONES(3):

(mayor a 32 sem). La afectacin de la hiperplasia

1. Segn la severidad, RCIU puede ser clasificado

celular da como resultado la restriccin de

en: leve (p5-p10), moderado (p2-p5) y severo

crecimiento simtrica, la afectacin de la hipertrofia

(menor de p2).

da lugar a la restriccin asimtrica relacionada con

2. Dependiendo del momento de instalacin,

insuficiencia placentaria(6).

puede presentarse en forma precoz o tarda,


segn ocurra antes o despus de las 28

ETIOLOGA:

semanas.

De causa materna y fetoplacentaria, donde se

3. A partir del anlisis de las proporciones


corporales fetales, se clasifica como:

distingue 3 grandes condiciones(5):

Un 40% son fetos constitucionalmente

Tipo I: Simtrico, precoz, proporcionado.

pequeos de crecimiento adecuado segn su

Tipo II: Asimtrico, tardo, desproporcionado.

potencial de crecimiento, no presentan


morbimortalidad perinatal significativa.

Factores que influyen el crecimiento fetal

Aproximadamente un 20% de FPEG son

Los principales determinantes son el genotipo fetal

anormales e intrnsecamente pequeos (RCIU

y el ambiente uterino.

simtrico). Este grupo es el que incluye un

Los factores genticos implicados en el crecimiento

grupo muy heterogneo de factores causales

de la placenta y del propio feto ms importantes

como son las alteraciones cromosmicas, las

son los que codifican los Insulin-like growth factors

infecciones, el sndrome alcohlico fetal y otros

I y II y sus protenas de transporte, defectos en

sndromes genticos con alteraciones muy

esos factores provocan alteracin en el crecimiento

variadas. El pronstico de estos fetos es variable

de forma marcada(2).

y depende del factor etiolgico provocador de


la alteracin del crecimiento

El factor ambiental uterino ms importante en la

El 40% restante que son FPEG (RCIU

nutricin del feto es el tamao de la placenta, la

asimtrico) se pueden beneficiar de la actuacin

capacidad de esta para transportar nutrientes y

prenatal adecuada. Este grupo es el que est

esta a su vez depende del tamao del tero y de

relacionado con patologa uteroplacentaria que

la madre. El incremento de nutrientes al feto provoca

tendr mltiples causas.

el incremento de hormonas anablicas y factores


de crecimiento en el plasma y tejidos fetales. En

Esta diferenciacin en los tipos de disminucin de

conjunto el variable aporte de nutrientes, factores

crecimiento est relacionada con mltiples factores

anablicos y de crecimiento, modula la expresin

que pueden ser maternos, fetales y

y/o la accin de genes y de sus productos de

uteroplacentarios.

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Como parte de la fisiopatologa en la mayora de

Otro punto importante lo constituye la medicin

estas causas de RCIU impide un correcto

de la altura uterina a lo largo de la gestacin.

intercambio de oxgeno y nutrientes al feto para

La literatura muestra una sensibilidad

permitirle crecer in utero. Este proceso puede ocurrir

diagnstica variable desde 40 a 86%, con una

primariamente por causa materna directa como la

sensibilidad promedio de 67%.

disminucin del transporte de oxgeno (tabaco,

Frente a la evidencia de factores de riesgo con

cardiopatas, anemia, etc.). Una alteracin

una altura uterina sugerente de RCIU, se deber

secundaria del transporte de oxgeno como la

proceder a la confirmacin diagnstica mediante

enfermedad vascular sistmica (diabetes,

ultrasonografa.

hipertensin y enfermedades autoinmunes)


afectando a la placenta, y en otro porcentaje de

Estimacin de peso fetal mediante ultrasonido

los casos no se identifica una causa(7).

La confirmacin diagnstica despus de


sospechada RCIU consiste en la evaluacin

DIAGNSTICO:

ultrasonogrfica, es aconsejable utilizarla slo como


examen diagnstico en pacientes seleccionadas.

El diagnstico antenatal de RCIU se basa en:

Una aproximacin adecuada de la edad

Las evaluaciones posibles de realizar mediante la

gestacional

ultrasonografa son:

La presencia de elementos de sospecha


(factores de riesgo y examen obsttrico

Biometra fetal: Existen diversas curvas que

sugerente)

correlacionan el conjunto de las medidas fetales

La realizacin de un examen ultrasonogrfico

con un peso calculado; los parmetros fetales

para estimar el peso fetal.

que se evalan comnmente son el dimetro


biparietal, circunferencia craneana,

Edad gestacional, factores de riesgo y examen

circunferencia abdominal y longitud femoral.

obsttrico (1)

Cabe destacar que de los 4 parmetros fetales,

Un buen clculo de la edad gestacional debe

la circunferencia abdominal es la que muestra

ser la base de todo control, sobre todo cuando

la mayor sensibilidad diagnstica por s sola.

se trata de pesquisar fetos con RCIU. El mejor

El error del mtodo es de 8 a 10%, y las frmulas

parmetro clnico lo constituye la amenorrea.

ms utilizadas son las de Shepard y Hadlock.

Cuando sta es desconocida o imprecisa, la

Las mediciones antes mencionadas tambin

ultrasonografa es el mtodo ms exacto para

permiten determinar si la RCIU es de carcter

determinarla.

simtrico, asimtrico o mixto. Esto se realiza

La identificacin de los factores de riesgo

utilizando la relacin permetro craneano versus

permiten una buena aproximacin para la

permetro abdominal (C/A, en general debiera

deteccin de fetos con RCIU, dado que se

ser menor de 1 despus de las 34 semanas),

encuentran presentes en alrededor de 2/3 de

y la longitud del fmur versus permetro

los casos, particularmente en los casos de

abdominal (F/ A, la que sugiere asimetra

mayor severidad.

cuando es mayor de 0.23).

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El punto de partida inicial pasa por tener la gestacin

BIBLIOGRAFA.

correctamente datada utilizando la longitud crneo

1. Cafici, Daniel. Ultrasonografa Doppler en

nalga en la ecografa del primer trimestre y el DBP

obstetricia. 1ra. Ed. Ediciones Journal 2008,

y fmur en el segundo.

Buenos Aires. Argentina


2. Jyh Kae Nien, Rogelio Gonzlez, Paola Viviani

La herramienta ms importante en el diagnstico

y Ricardo Gmez. Restriccin del Crecimiento

y manejo de las alteraciones de crecimiento ser

Intrauterino. Unidad de Alto Riesgo Obsttrico

obviamente la ecografa y la Doppler fluxometra.

y Centro de Diagnstico e Investigaciones


Perinatales (CEDIP), Hospital Dr. Stero del

ROL DEL DOPPLER EN DIAGNSTICO DE

Ro. Escuela de Medicina, Pontificia Universidad

RCIU(2)

Catlica de Chile.
3. Fleischer A, Schulman H, Farmakides G,

Quiz el campo donde mayor desarrollo ha tenido

Bracero L, Grunfeld L, Rochelson B,

el estudio de ecografa Doppler vascular fetal ha

Koenigsberg M. Uterine artery Doppler

sido en la vigilancia de la restriccin del crecimiento

velocimetry in pregnant women with

intrauterino. En la actualidad se conoce de manera

hypertension. Am J Obstet Gynecol. 1986

ms o menos clara cules son los fenmenos

Apr;154(4):806-13.

vasculares acaecidos en un feto con restriccin y

4. Nicolaides KH, Economides DL, Soothill PW.

cul es la secuencia cronolgica de ellos. Adems

Blood gases, pH, and lactate in appropriate-

el Doppler facilita la distincin entre aquellos fetos

and small-for-gestational-age fetuses. Am J

sanos pequeos para la edad gestacional y aquellos

Obstet Gynecol 1989; 161:996-1001.

con patologa establecida. Se considera que

5. Frusca T, Soregaroli M, Platto C, Enterri L,

aquellos productos de la gestacin con peso fetal

Lojacono A, Valcamonico A. Uterine Ater

estimado por debajo del percentil 10 para la edad

6. Mamelle M, Cochet V, Claris O. Velocimetry in

gestacional, deberan ir a un estudio Doppler como

patients with gestational hipertensin. Obstet

rutina, para as establecer o descartar el diagnstico.

Gynecol 2003;102:136 - 40Definition of fetal

Establecer de manera clara el cuadro de restriccin

growth restriction according to constitutional

es de vital importancia, dado que a travs del

growth potential. Biol Neonate. 2001; 80 (4):277-

estudio Doppler podemos saber cul es el momento

85.

adecuado para terminar con la gestacin. A pesar

7. SEGO, Medicina perinatal.

de que mltiples vasos han sido valorados tratando


de encontrar cul es el que mejor rentabilidad
diagnstica ofrece, hoy da se ha estandarizado
de manera importante el estudio y los vasos que
deben ser evaluados y son la arteria umbilical y la
arteria cerebral media. En caso que estos vasos
presenten patrones normales se deber realizar
adems estudio de vasos venosos como el ductus
venoso.

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