IOSR Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR-JDMS)

e-ISSN: 2279-0853, p-ISSN: 2279-0861.Volume 14, Issue 11 Ver. IV (Nov. 2015), PP 66-70
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Conduite diagnostique devant un hmatome surrnalien spontan

bilatral illustre travers un cas clinique et revue de la
littrature.
Matali Suzanne1; Diarra Martin1; Andzouana Mbamognoua nestor1;
El Ouahabi Hanane1; Ajdi Farida1,2.
1.

2.

Service dEndocrinologie, Diabtologie et Maladies mtaboliques- CHU Hassan II de Fs.

quipe sciences des mdicaments - Centre Mdical de Recherche Biomdicale et Translationnelle. Facult de
Mdecine et de Pharmacie de Fs.

Abstract:
Introduction: Lhmorragie ou lhmatome surrnalien spontan bilatral est une affection rare de causes
diverses et pouvant se compliquer dune insuffisance surrnalienne qui met en jeu le pronostic vital en
labsence dune prise en charge prcoce et adquate. La prsentation clinique est variable selon labondance
de lhmorragie. Dans la majorit des cas il ny a pas de signes cliniques vidents dinsuffisance surrnale, et
cest
une
dcouverte
fortuite
sur
une
imagerie
faite
pour
un
autre
motif.
Nous rapportons lobservation dun patient de 77 ans avec aux antcdents de tuberculose pulmonaire traite et
dclare gurie il y a 05 ans, dune hospitalisation en ranimation 03 semaines auparavant pour pneumopathie
grave complique de troubles de conscience, prsentant un hmatome surrnalien spontan bilatral dcouvert
loccasion dune Tomodensitomtrie (TDM) abdominale ralise pour altration de ltat gnral.
Rsum
Introduction
Lhmorragie ou lhmatome surrnalien spontan bilatral est une affection rare de causes diverses et
pouvant se compliquer dune insuffisance surrnalienne qui met en jeu le pronostic vital en labsence dune
prise en charge prcoce et adquate. La prsentation clinique est variable selon labondance de lhmorragie.
Dans la majorit des cas il ny a pas de signes cliniques vidents dinsuffisance surrnale, et cest une
dcouverte fortuite sur une imagerie faite pour un autre motif.
Nous rapportons lobservation dun patient de 77 ans avec aux antcdents de tuberculose pulmonaire
traite et dclare gurie il y a 05 ans, dune hospitalisation en ranimation 03 semaines auparavant pour
pneumopathie grave complique de troubles de conscience, prsentant un hmatome surrnalien spontan
bilatral dcouvert loccasion dune Tomodensitomtrie (TDM) abdominale ralise pour altration de ltat
gnral.
Discussion
Lhmorragie surrnalienne bilatrale relve des situations pathologiques diverses. Les plus communes
sont le stress, une pathologie sous-jacente, ou en post opratoire en particulier une chirurgie cardiovasculaire et
orthopdique, un traumatisme, certains mdicaments. Aux vues des antcdents de notre patient, le stress serait
la cause la plus probable dans notre contexte.
Conclusion
Lhmatome surrnalien bilatral peut entrainer une insuffisance surrnalienne avec mise en jeu du
pronostic vital sil nest pas rapidement reconnu. La prise en charge associe, surveillance clinique, biologique et
radiologique et opothrapie substitutive par hydrocortisone.
Mots cls : Hmatome surrnalien spontan, Tomodensitomtrie Abdominale, Insuffisance surrnalienne.

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I.

Introduction

II.

Observation

III.

Discussion

Lhmorragie ou hmatome surrnalien bilatral spontan est une pathologie rare [1] aux causes
diverses. La prsentation clinique est variable selon labondance de lhmorragie. Dans la majorit des cas il ny
a pas de signes cliniques vidents dinsuffisance surrnale qui est une complication redoutable pouvant mettre
en jeu le pronostic vital en labsence dune prise en charge prcoce et adquate. Lhmatome est le plus souvent
dcouvert fortuitement sur une imagerie faite pour un autre motif. La prsentation clinique est variable selon
labondance de lhmorragie.
Nous rapportons lobservation dun patient prsentant un hmatome surrnalien spontan bilatral.
Un homme de 77 ans est admis dans le service pour bilan tiologique dun incidentalome surrnalien
bilatral dcouvert loccasion dune TDM abdominale ralise pour altration de ltat gnral.
Dans ses antcdents, sont rvles une tuberculose pulmonaire traite et dclare gurie il y a cinq
ans, une hospitalisation en ranimation 03 semaines auparavant pour pneumopathie grave complique de
troubles de conscience. Par ailleurs, il ny a pas de notion de prise danticoagulants ou de traumatisme
abdominal.
Lexamen clinique montrait un patient en mauvais tat gnral, conscient, fbricule avec une temprature
38C, la TA tait 105/70mmH sans hypotension orthostatique, une sensibilit hypogastrique et lombaire
bilatrale
A la biologie on notait une glycmie 0.75g/l, une hyponatrmie 130mEq/l, une kalimie 5,4mEq/l, et une
CRP: 12mg/l, VS: 54mm/1ire Heure et 110 mm/2ime Heure, NFS normale sans thrombopnie, Taux de
prothrombine (TP) 90% et transaminases normales, IDR la tuberculine et crachats BAAR se sont rvls
ngatifs.
Le contexte clinique et biologique faisait suspecter une insuffisance surrnalienne .
La cortisolmie 08H00 tait basse 4g/dl, ACTH: Normale, 17-OHP (aprs stimulation) < 2 ng/ml.
A limagerie la TDM (Figure 1= Fig. 1) abdominale montrait deux masses surrnaliennes
respectivement droite et gauche de 42 et 46 mm de diamtre non rehausses par linjection du produit de
contraste faisant voquer un hmatome surrnalien bilatral.
Le patient a t mis sous traitement hormonal substitutif par lhmisuccinate dhydrocortisone 50mg en
I.M et IV puis 50mg/08h en I.V pendant 48 heures avec relais par voie orale par lhydrocortisone 30 mg/j.
Lvolution aprs 72 heures tait marque par une amlioration de ltat gnral, une rmission de
linflammation et des lombalgies avec normalisation du bilan biologique notamment la glycmie (0,98g/l), la
natrmie (139mEq/l) et la Kalimie (4,1mEq/l). Puis 06 mois on notait une absence dlvation du cortisol
srique aprs stimulation par le synacthne ( T0: 5.2 g/dl et T60 minutes : 6.6 g/dl) ; lIRM de contrle
(Figure 2= Fig. 2) montrait une importante rgression des deux masses surrnaliennes respectivement de 5 mm
et 9 mm.
Le diagnostic dinsuffisance surrnalienne par hmorragie bilatrale des surrnales a t retenu.

Physiopathologie
Lhmorragie surrnalienne bilatrale relve des situations pathologiques diverses. Les plus communes
sont le stress, une pathologie sous-jacente (tumeur surrnalienne notamment le phochromocytome avec excs
de production des catcholamines, les mtastases surrnaliennes, le sepsis), en post opratoire en particulier la
chirurgie cardiovasculaire et orthopdique, les traumatismes [2]. Les hmorragies surrnaliennes ont t dcrites
aprs administration dadrnocorticotropine ACTH [3]. Dautres causes sont plus rarement rapportes
notamment, une hypotension artrielle significative, des coagulopathies ou pathologies hmorragiques iatrogne
ou idiopathique, le syndrome des anti-phospholipides, la phlbographie surrnalienne [4,5].
La surrnale a un apport sanguin unique et trs vulnrable lhmorragie, 50 60 petites branches
provenant des trois artres principales forment un plexus sous capsulaire qui se draine dans les sinusodes
mdullaires.
Le stress multiplie la scrtion des hormones corticosurrnaliennes : il en rsulte une importante
augmentation de la vascularisation surrnalienne. Une vascularisation augmente dans un rseau
intrinsquement vulnrable, associe une augmentation de la pression veineuse surrnalienne lie la
veinoconstriction au cours dun choc causent probablement lhmorragie surrnalienne.
Dans notre observation, le stress serait ltiologie la plus probable, dautant plus que notre patient avait
un antcdent dhospitalisation en milieu de ranimation qui constitue un facteur important de stress. Le tableau
clinique peu spcifique peut comporter des douleurs abdominales diffuses ou localises dans les fosses
lombaires, une fivre, une confusion ou un tat de choc, une hyponatrmie et une hyperkalimie devraient faire
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suspecter le diagnostic de lhmorragie bilatrale des surrnales mais le diagnostic tiologique est confirm par
la TDM Abdominale.
Frquences
Les masses surrnaliennes dites incidentalome sont rares et sont de dcouvertes fortuite loccasion dun
scanner abdominal [6]. Elles sont retrouves chez 4,4% des patients examins par imagerie [7]. Des
masses bilatrales sont observes dans 10 15 % des cas. La prvalence augmente avec lge et le pic de
frquence se situe entre 50 et 70 ans. Les causes vasculaires reprsentent 0 5% des cas [6] dont 0,02 2%
survenant dans un contexte traumatique [8,9]. Peu de cas ont t dcrits concernant lhmatome surrnalien
spontan.
Caractristiques cliniques
Sur le plan diagnostic clinique, le plus souvent la dcouverte est fortuite.
linterrogatoire, on peut retrouver la notion de douleurs lombaires ou abdominales. Dans les
antcdents, parfois des troubles hmodynamiques sont nots [10] notamment lhypotension artrielle.
La prsentation clinique est variable ; linsuffisance surrnale aigu sur hmorragie surrnalienne massive
bilatrale est rare mais engage le pronostic vital. Donc, il faut y penser chez tout patient ayant une thrombopnie
induite par hparine et une instabilit tensionnelle [11] ou chez un patient avec des douleurs lombaires et un
traitement rcent par hormone adrnocorticotrope [3].
Imagerie
Le diagnostic est confirm par lchographie et lexamen tomodensitomtrique.
Lchographie objective une masse surrnalienne dont lchostructure peut varier dun aspect chogne
tissulaire un aspect kystique transsonique [12].
La tomodensitomtrie abdominale montre une tumfaction des surrnales, qui sont spontanment
hyperdenses sans modification aprs injection de produit de contraste [13] avec une infiltration de la graisse pri
rnale.
Les valeurs dattnuation de lhmatome dpendent de son ge. Lhmatome aigu et subaigu contient
des zones spontanment hyperdenses variant de 50 90 UH. Lattnuation et la taille de lhmatome diminuent
avec le temps. Lhmatome chronique peut sorganiser et former un pseudo-kyste surrnalien ; il peut se
calcifier aprs un an.
Lhmorragie aigu (moins dune semaine) apparat sur les squences pondres en T1
limagerie par raisonnance magntique (IRM), comme un largissement glandulaire iso intense par rapport au
foie [13]. Les squences pondres en T2 montrent lhmorragie sous forme dun hyposignal marqu d aux
concentrations leves de dsoxyhmoglobine (dsoxy-Hb) intracellulaire. Aprs une semaine, lhmatome
apparat en hyper signal sur les squences pondres en T1et T2. Cet aspect nest pas spcifique et peut tre
caus par de nombreux processus bnins ou malins (mtastases de mlanome, hmangiomes bilatraux).
Labsence de rehaussement aprs injection de Gadolinium est un lment important en faveur de la bnignit de
lhmatome. Dautre part, linstallation brutale dune insuffisance surrnalienne, associe des anomalies de
signal de la graisse pri nphrtique plaident en faveur de lhmorragie [12].
LIRM et la tomodensitomtrie permettent de surveiller lhmatome, en montrant une diminution de sa
taille, la modification de son chostructure et de sa densit, permettant ainsi de le diffrencier dune ventuelle
tumeur surrnalienne.
Lvolution vers latrophie progressive des surrnales peut posteriori poser le diagnostic.
Traitement
Le traitement de rfrence des hmatomes surrnaliens est le plus souvent mdical qui associe
antalgiques, repos et substitution hormonale par hydrocortisone en cas dinsuffisance surrnalienne. Ctait
lattitude adopte chez notre patient.
En prsence des signes dabdomen chirurgical aigu, le traitement chirurgical par surrnalectomie
dhmostase simpose [14,15], ou devant des signes de dglobulisation aigu ou dinstabilit hmodynamique.
Une surrnalectomie partielle pourrait tre discute dans le cadre de tumeurs endocriniennes bnignes de petite
taille (moins dun centimtre) ou dincidentalomes, distance du diagnostic [16].
Lembolisation artrielle surrnalienne est cependant discute dans la littrature sous forme de cas
cliniques isols chez des patients inoprables. Elle concerne essentiellement des cas de ruptures hmorragiques
sur phochromocytome, sur mtastases surrnaliennes ou de ruptures post-traumatiques [17,3].

IV.

Conclusion

La frquence et la gravit des hmatomes surrnaliens bilatraux ne doivent pas tre ngliges. Quils
soient spontans ou favoriss par un dsordre de lhmostase, lhmatome bilatral des surrnales peut entrainer
une insuffisance surrnalienne avec mise en jeu du pronostic vital sil nest pas rapidement reconnu. La TDM et
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lIRM sont des examens de choix pour le diagnostic. Le traitement mdical doit tre privilgi en labsence des
signes dabdomen chirurgical aigu et de menace de pronostic vital.

Figure 3 : Arbre dcisionnel devant un hmatome surrnalien spontan

Suspicion dhmatome
surrnalien
spontan

Etat de choc

Etat gnral
conserv

Mise en condition

Eliminer :

TDM en urgence

1-Iatrognie mdicamenteuse
2-Troubles de lhmostase
3-Syndrome des antiphospholipides
4-Tumeur surrnalienne
scrtante

Embolisat
ion
artrielle

5-TDM en urgence
Surrnalectomie
dhmostase
+Opothrapie
substitutive par
hydrocortisone

Si insuffisance surrnalienne
aigue :
Opothrapie substitutive par
hydrocortisone
+Corrections des troubles hydrolectrolytiques.
Surveillance active
TDM J5-7
TDM 1 mois.

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Annexes : Figures.
Fig.1
TDM abdominale: Deux masses
surrnaliennes de 42 et 46 mm de
diamtre
non
rehauss
par
linjection de produit de contraste
voquant soit un hmatome
surrnalien bilatral ou mtastase
surrnalienne hmorragique.

Fig. 2
IRM abdominale de contrle 06
mois: Importante rgression des
deux masses surrnaliennes de 5 et
9 mm respectivement.

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