Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
1.
PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama
: Tn. R
No. Reg
: -
Umur
: 71 Tahun
Tgl MRS
: 07 Februari 2015
Jenis Kelamin
:L
Tgl Pengkajian
: 08 Februari 2015
Suku / Bangsa
: Jawa/Indonesia
Dx Medis
: Hipoglikemi
Agama
: Islam
Pekerjaan
:-
Pendidikan
: SMK
Alamat
: Mojoagung, Jombang
B. PENGKAJIAN PRIMER
A. Airway
B. Breathing
C. Circulation
: TD
= 90/70 mmHg
= 110 x/menit
: KU : Lemah,
Kesadaran Somnolen
GCS : E2V2M5
E. Exposure
C. PENGKAJIAN SEKUNDER
S -Sign
-Simptom
Allergies
Medications
Past illness/pregnancy
Late eat/drank
I.
Sebelum sakit
Klien mengatakan pola makan baik, makan 3 x sehari habis, klien suka
mengkonsumsi makanan yang asin dan bersantan, klien terbiasa merokok setelah
makan, klien juga suka minum kopi.
Saat sakit
Nafsu makan klien menurun karena klien, makanan yang telah disediakan oleh
RS tidak dihabiskan
c. Pola Eliminasi
-
BAK : -
Kemampuan
perawatan
diri
(dibantu
(dibantu
(tergantung
total
dan alat)
Makan dan
minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Klien kurang melakukan aktifitas karena bila klien melakukan aktifitas yang berat
maka klien akan merasa lemas
Istri klien megatakan perubahan hidup klien yang paling dirasakan adalah saat klien
sakit sekarang dan kondisi klien sebelum dirawat di RS ini memang sedikit meurun
setelah kematian adiknya 1 bulan yang lalu.
g. Sistem Nilai dan Keyakinan
Klien beragama islam, selama sakit klien tidak bisa menjalankan kegiatan keagamaan.
PEMERIKSAAN FISIK
1.5. TANDA TANDA VITAL
TD
: 90/70 mmHg
Nadi
: 110 x/menit
Suhu : 36.7 C
RR
: 28 x/menit
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada fraktur tulang nasal
Mulut
Inspeksi
Leher
Inspeksi
Palpasi
Faring
Inspeksi
Area Dada
Inspeksi
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kelainan pada dinding thorax.
Perkusi
Wajah
Inspeksi
: pucat dan konjungtiva merah muda, tidak ada oedem periorbital, tidak
sianosis
Leher
Inspeksi
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Dada
Inspeksi
Palpasi
: Teraba ictus cordis pada ICS 5, 1 cm medial dari garis midclavikula sinistra
Perkusi
Palpasi
Ekstermitas bawah
Inspeksi
: tidak ada varises, tidak ada sianosis, tidak ada clubbing finger, tidak oedem
Palpasi
C. Persyarafan
Anamnesa : pasien mengeluh pusing dan penglihatan menjadi ganda saat melihat benda
dan membuka mata
Pemeriksaan nervus
Klien dapat menggerakkan bola mata kesegala arah, tidak ada oedem pada
kelopak mata pupil isokhor, tidak, tidak ada perdarahan pupil.
Nervus XI aksesorius
Tidak terkaji
Reflek Patologis:
-
Reflek Tromner
:-/-
Reflek Hofment
:-/-
Reflek Babinski
:-/-
Reflek Chaddok
:-/-
Reflek Oppenhim
:-/-
Reflek Gordon
:-/-
Reflek Rossolimo
:-/-
Reflek Gonda
:-/-
D. Perkemihan-Eliminasi Uri
Kandung Kemih
Inspeksi : tidak ada massa, tida ada luka bekas operasi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada tahanan kandung kemih
E. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi
Anamnesa : klien belum bisa BAB selama dirawat di RS dan nafsu makan klien menurun
Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir pucat, terdapat karises pada gigi, mukosa mulut pasien kurang
bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut, tidak ada massa
Lidah
Inspeksi : Bentuk simetris, lidah kurang bersih, warna putih, tidak ada stomatitis, tidak
ada tremor dan lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada odem.
Abdomen
Inspeksi
: tidak terdapat pembesaran abdomen, tidak ada bekas luka, umbilikus bersih
Palpasi
Kuadran I
Hepar
Kuadran II
Gaster
tidak ada nyeri tekan abdomen dan tidak terdapat distensi abdomen
Kuadran III
Tidak ada massa dan tidak ada nyeri tekan
Kuadran IV
Tidak ada nyeri tekan pada titik Mc Burney
F. Sistem Muskuloskeletal Dan Integumen
Anamnesa : keluar kringat dingin
Warna Kulit : sawo matang
Kekuatan Otot
5
5
7
2.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidak Efektifan Pola Nafas
b. Intoleransi Aktifitas
NS.
DIAGNOSIS :
(NANDA-I)
DEFINITION
DEFINING
CHARACTE
RISTICS
RELATED
ASSESSM
FACTORS:
Subjective data entry
DIAGNOSIS ENT
Diagnostic
Statement:
Related to:
3. INTERVENSI
Inisial Pasien
: Tn R
Tanggal
: 08 Februari 2015
Diagnosa Keperawatan
:
NIC
INTERVENSI
NOC
AKTIVITAS
OUTCOME
INDICATOR
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Nyeri
Akut pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Manajemen Hipoglikemi :
Mencegah dan mengatasi kadar
gula darah yang dibawah
normal
Kaji :
Monitor kadar gula darah
Monitor tanda dan gejala
hipoglikemi:
pucat,
diaforesis,
gemetar,
mampuan
ketidak
berkonsentransi,
dan
pandangan
ketidak
tidak
kabur,
mampuan
terkontrol,
somnolen,
terjaga
dari
10
NIC
NOC
tidur, kejang.
Mandiri :
Berikan karbonhidrat sederhana
sesuai indikasi
Pertahankan akses intravena,
secara tepat
Berikan dekstrose
intravena,
secara tepat
Pertahankan jalan nafas pasien
Identifikasi
penyebab
hipoglikemi
Kolaborasi
Konsultasi dengan dokter jika
atau memburuk
HE
Beri intruksi pada pasien dan
orang terdekat pada pencegahan,
pengenalan, dan penatalaksanaan
hipoglikemi
Anjurkan
untuk
memantau
11
4. IMPLEMENTASI
TGL/JAM
8
IMPLEMENTASI
PARAF
Februari
2015
12
5. EVALUASI
Dx. Keperawatan
Tgl/jam
Catatan perkembangan
08 Februari 2015
S:
10.00
O:
Paraf
A:
P :
13