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ENDOCARDITIS BACTERIANA
A. RIOS
Se estudiaron 44 pacientes con endocarditis
bacteriana en el servicio de Medicina Interna
del Hospital de San Juan de Dios de Bogot y
se analizaron finalmente 27. La edad promedio
fue de 29.9 aos (15 a 64 aos). C u a r e n t a y
cuatro por ciento de los casos tenan manifestaciones del sistema nervioso central. La mayora de los pacientes con hemocultivos positivos
para estafilococo dorado presentaron complicaciones neurolgicas. El diagnstico se demor en promedio 83.4 das, pero en un caso el
retardo f u e de un ao. Murieron 15 pacientes
( 5 5 . 5 % ) , en el h o s p i t a l o i n m e d i a t a m e n t e
despus de su salida. Fue frecuente la retencin
de nitrogenados en los pacientes que fallecieron e igualmente la disminucin de stos y la
m e j o r a del s e d i m e n t o u r i n a r i o e n q u i e n e s
tuvieron mejora clnica. La p r o t e i n u r i a fue
s u p e r i o r a 1.6 g m / 2 4 h o r a s en 2 0 % de los
casos. Todos los pacientes que m u r i e r o n y a
quienes se practic autopsia, estaban en insuficiencia cardaca congestiva; la mortalidad en
los que tenan localizacin artica de la enfermedad fue dos veces mayor que en los que la
tenan en la vlvula mitral. Sesenta y dos por
ciento de los h e m o c u l t i v o s f u e r o n negativos y
en los restantes el germen ms frecuente fue el
estafilococo dorado coagulasa positivo. En
nuestro medio la e c o c a r d i o g r a f i a es despus
de la clnica la principal ayuda diagnstica,
m o s t r a n d o vegetaciones en el 96% de los casos
y agregando elementos pronsticos, que tienen
su m x i m o valor en estudios consecutivos del
m i s m o p a c i e n t e . Un soplo diastlico I I I / V I
y/o sistlico III-IV/VI en el f o c o artico, o un
soplo sistlico tricuspideo III-IV/VI indican
vegetaciones a nivel de estas vlvulas. Por el
contrario, un soplo sistlico mitral III-IV/VI,
puede corresponder a vegetaciones valvulares
m i t r a l e s , pero se e n c u e n t r a i g u a l m e n t e , en
casos de localizacin artica, sin compromiso
mitral obligatorio. En nuestro medio la principal causa de la e n f e r m e d a d son las maniobras
ginecoobsttricas.
INTRODUCCION
La endocarditis bacteriana (EB), es todava
una e n f e r m e d a d difcil de diagnosticar, tratar
y prevenir (1). Con sus aciertos y omisiones,
el n o m b r e de Sir William Osler llena gran parte
de la historia de la e n f e r m e d a d , particularmente en su c o n o c i m i e n t o clnico y patolgico (2),
Su diagnstico, requiere la c o n j u n c i n de los
mejores talentos de mltiples disciplinas clnicas y de laboratorio (3). La historia natural de
la EB ha cambiado y sus caractersticas varan,
segn la poblacin hospitalaria de las diferentes instituciones (4). Entre las circunstancias
que han propiciado esta evolucin, se encuentran la infeccin nosocomial (5), la antibioticoterapia, la disminucin de la fiebre reumtica
en los pases avanzados, la ciruga cardiovascular como causa y como t r a t a m i e n t o de la enfermedad y la existencia actual de m t o d o s diagnsticos confiables. Su f r e c u e n c i a alcanza el
0.8 por mil de las admisiones al grupo de
hospitales afiliados a la Clnica Mayo (6). Por
otra parte, la EB experimental que ha permitido estudiar algunos aspectos de la enfermedad, no se puede extrapolar a la infeccin
h u m a n a (7).
La EB es una e n f e r m e d a d grave, especialmente en nuestro medio, donde los pacientes
buscan asistencia mdica en f o r m a tarda y
despus de t r a t a m i e n t o s empricos, casi siempre prolongados. La situacin es compleja, ya
que no se piensa en ella, y adems, p o r q u e
un m t o d o que en otras reas es de gran ayuda, como el de los h e m o c u l t i v o s seriados,
resulta negativo la m a y o r a de las veces. Nos
p r o p o n e m o s analizar esta e n f e r m e d a d en el
Hospital de San Juan de Dios de Bogot,
haciendo nfasis en la i m p o r t a n c i a de la eco-
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ENDOCARDITIS BACTERIANA
cardiografa
tratamiento.
en
su
diagnstico,
manejo
MATERIAL Y METODOS
E s t u d i a m o s 4 4 p a c i e n t e s con d i a g n s t i c o
de EB en el servicio de M e d i c i n a I n t e r n a del
H o s p i t a l de San J u a n de Dios, que i n g r e s a r o n
en el p e r o d o de t i e m p o c o m p r e n d i d o entre
m a r z o de 1980 y d i c i e m b r e de 1984, y tres
casos ms, con d i a g n s t i c o a n a t o m o p a t o l g i c o
de EB s u b a g u d a , en q u i e n e s no se t u v o sospecha clnica de la e n f e r m e d a d , ni se p r a c t i c a r o n
h e m o c u l t i v o s o e s t u d i o s de e c o c a r d i o g r a f i a , si
bien, la historia clnica de u n o de ellos era
c o m p a t i b l e con este d i a g n s t i c o . Se a c e p t el
d i a g n s t i c o d e E B c u a n d o h a b a h i s t o r i a clnic a c o m p a t i b l e , h e m o c u l t i v o s positivos y / o
p r e s e n c i a de v e g e t a c i o n e s en el e c o c a r d i o g r a ma. Se a n a l i z a r o n f i n a l m e n t e 27 casos que
c u m p l a n con los criterios m e n c i o n a d o s . Se
revis la h i s t o r i a clnica y los a n t e c e d e n t e s
p a t o l g i c o s generales y e s p e c f i c o s : f i e b r e
r e u m t i c a , p r o f i l a x i s p a r a EB, c a r d i o p a t a s
c o n g n i t a s , h e r i d a s del c o r a z n con a r m a s
cortopunzantes, procedimientos ginecoobsttricos, c a l c i f i c a c i o n e s valvulares a r t i c a s o
m i t r a l e s , c a l c i f i c a c i n del anillo mitral, m i o c a r diopata hipertrfica, degeneracin mixomatosa valvular, d r o g a d i c c i n , p r t e s i s valvulares,
amigdalectomia
reciente,
procedimientos
odontolgicos, cateterizaciones cardacas y
uretrales,
procedimientos
endoscpicos,
n e u m o n a s recientes e infartos pulmonares.
As m i s m o , se analiz el e x a m e n f s i c o , el
e l e c t r o c a r d i o g r a m a y la r a d i o g r a f a del t r a x .
Se h i c i e r o n h e m o c u l t i v o s seriados y un e s t u d i o
e c o c a r d i o g r f i c o de m o d o M en cada caso y
adems,
b i d i m e n s i o n a l desde m e d i a d o s d e
1983. Se t u v o en c u e n t a la p r e s e n c i a o no de
v e g e t a c i o n e s y los d i m e t r o s d i a s t l i c o f i n a l
(DDFVI)
y
sistlico
final
del
ventrculo
i z q u i e r d o ( D S F V I ) , segn los criterios de la
Sociedad A m e r i c a n a de E c o c a r d i o g r a f i a (8).
Se m i d i el p o r c e n t a j e de a c o r t a m i e n t o del
d i m e t r o m e n o r y la v e l o c i d a d de a c o r t a m i e n t o
circunferencial de la fibra miocrdica (VCF);
a d e m s se e s t u d i el p e r i c a r d i o y se d e s c a r t
d e r r a m e p e r i c r d i c o , c a l c i f i c a c i n del anillo
mitral, h i p e r t r o f i a septal asimtrica e h i p e r t r o f i a de cavidades.
Acta Med. Col. Vol. 12 No. 4, 1987
Las m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s m s c o m u n e s
fueron fiebre (93%). disnea (70%) y manifest a c i o n e s del S i s t e m a N e r v i o s o C e n t r a l ( 4 4 % )
seguidas p o r otras alteraciones q u e se m u e s t r a n
en la Tabla 2. Manifestaciones raras f u e r o n
Tabla 2. Manifestaciones clnicas.
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h e m a t u r i a , d o l o r de espalda y e p i s t a x i s en dos
casos c a d a u n a y en tan solo un caso se p r e s e n t a r o n h e m o r r a g i a s u b c o n j u n t i v a l , dolor e n
h i p o c o n d r i o d e r e c h o , a b u s o de drogas y alcohol,
absceso del seno i z q u i e r d o , l u m b a l g i a y leucemia m i e l o i d e c r n i c a ; los hallazgos n e u r o l g i cos se e s p e c i f i c a n en la T a b l a 3, siendo las m s
f r e c u e n t e s h e m i p l e j a y convulsiones. Siete de
los p a c i e n t e s con m a n i f e s t a c i o n e s n e u r o l g i c a s
t e n a n lesiones l o c a l i z a d a s n i c a m e n t e en la
vlvula artica, y t r e s casos m s t e n a n c o m p r o m e t i d a s t a m b i n las vlvulas m i t r a l y tricusp d e a , t o t a l i z a n d o 83% d e c o m p r o m i s o valvular
a r t i c o . Slo dos casos (17%) t e n a n lesin
aislada de la vlvula mitral.
Tabla 3. Manifestaciones neurolgicas.
De 27 p a c i e n t e s con d i a g n s t i c o de EB,
m u r i e r o n 15 ( 5 5 . 5 % ) en el h o s p i t a l o i n m e d i a t a m e n t e d e s p u s de su salida, 10 h o m b r e s y
cinco mujeres.
La e v o l u c i n de la e n f e r m e d a d sin diagnstico n i t r a t a m i e n t o a p r o p i a d o s f u e r a del hospital vari d e s d e un da (en un caso c u y a p r i m e r a
m a n i f e s t a c i n f u e u n a c c i d e n t e vascular cerebral), hasta un ao en un p a c i e n t e con c u a t r o
hospitalizaciones en provincia. La demora
p r o m e d i o del d i a g n s t i c o p a r a los 27 p a c i e n t e s
f u e de 83.4 84.5 das.
El d i a g n s t i c o se h i z o al ingreso al h o s p i t a l
e n 2 0 p a c i e n t e s (se c o n s i d e r c o m o d i a g n s t i c o
al ingreso c u a n d o se h i z o en los p r i m e r o s 15
das de la h o s p i t a l i z a c i n ) , al s u m a r la d e m o r a
del d i a g n s t i c o t a n t o e x t r a c o m o i n t r a h o s p i t a lario, e n c o n t r a m o s u n t i e m p o d e e v o l u c i n d e
la e n f e r m e d a d sin t r a t a m i e n t o m d i c o de 92.5
9 0 . 3 das, p e r o en general vari d e s d e el
d i a g n s t i c o r e a l i z a d o al ingreso, h a s t a el que
se h i z o al da 78 de h o s p i t a l i z a c i n , lo que da
A. RIOS
un r e t a r d o m e d i o de 35 2 3 . 9 das, si se
calcula sobre los siete p a c i e n t e s d o n d e el
diagnstico fue tardo.
Se consider correcto el t r a t a m i e n t o c u a n d o
se h i z o con la droga a d e c u a d a , p o r la va de
a d m i n i s t r a c i n ideal, en f o r m a c o n t i n u a y
regular, con dosis e f i c a c e s y p o r un t i e m p o
m n i m o de c u a t r o semanas. En este g r u p o se
i n c l u y e r o n o c h o p a c i e n t e s y de stos sobrevivieron c u a t r o , en tres de los cuales el diagnstico se h i z o p r e c o z m e n t e , y a los c u a t r o m e s e s
e n e l o t r o , que a d e m s f u e i n t e r v e n i d o quirrg i c a m e n t e . D e los c u a t r o casos que m u r i e r o n ,
en dos de ellos el d i a g n s t i c o se h i z o c i n c o
m e s e s y un ao d e s p u s del c o m i e n z o de la
e n f e r m e d a d y en el t e r c e r o el d i a g n s t i c o f u e
p r e c o z y el t r a t a m i e n t o a d e c u a d o en su p r i m e ra p a r t e , p e r o s u s p e n d i el c o n t r o l de la EB al
trasladarse a o t r a i n s t i t u c i n . El c u a r t o p a c i e n te, quien se d i a g n o s t i c y se t r a t r p i d a m e n t e ,
m u r i p o r la agresividad del g e r m e n y p o r la
severidad de la e n f e r m e d a d ( a g u j a s e n o r m e s
e n c o n t r a d a s en el c o r a z n e i m p l a n t a c i n de
un e s t r e p t o c o c o v i r i d a n s y de un e s t a f i l o c o c o
d o r a d o coagulasa p o s i t i v o ) .
Se realiz un p r o m e d i o de tres c u a d r o s
h e m t i c o s p o r p a c i e n t e , d e p e n d i e n d o e n general de la e s t a n c i a h o s p i t a l a r i a . Veintisis casos
con d e t e r m i n a c i n d e l a h e m o g l o b i n a , t e n a n
valores m e d i o s i n f e r i o r e s a 12.3 g%con excepcin de dos que t e n a n valores de 13.6 y 13.9
g % r e s p e c t i v a m e n t e , casos que a d e m s f u e r o n
d i a g n o s t i c a d o s p r e c o z m e n t e . T o d o s t e n a n valores m e d i o s de h e m a t o c r i t o i n f e r i o r e s a 4 0 % ,
e x c e p t o tres con valores de 40. 3%.
Se e n c o n t r l e u c o c i t o s i s (> 1 0. 0 0 0 X m m 3 )
en 16 casos. De los 11 r e s t a n t e s , u n o t e n a
l e u c o p e n i a p e r s i s t e n t e , p e r o , a pesar de diversos e s t u d i o s ( m i e l o g r a m a , biopsia d e m d u l a
sea, l a p a r a t o m a e x p l o r a t o r i a ) , no se e n c o n tr o t r a e n f e r m e d a d d e b a s e ; e l t r a t a m i e n t o
f u e inapropiado y muri poco despus de su
salida del h o s p i t a l . O c h o p a c i e n t e s t e n a n
valores n o r m a l e s d e l e u c o c i t o s , p e r o present a r o n l e u c o c i t o s i s en u n o o m s e x m e n e s .
D o s casos t u v i e r o n s i e m p r e c i f r a s d e leucocitos n o r m a l e s . De 25 casos con valores de
polimorfonucleares neutrfilos,
19 tenan
valores m e d i o s u p e r i o r e s a 7 0 % ; los r e s t a n t e s
t u v i e r o n n e u t r o f i l i a p o r l o m e n o s u n a vez.
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ENDOCARDITIS BACTERIANA
V e i n t i c u a t r o d e 2 7 p a c i e n t e s t e n a n valores
m e d i o s d e v e l o c i d a d d e s e d i m e n t a c i n super i o r e s a 27 m m s p o r h o r a , aun c u a n d o 17
e s t a b a n e n i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a congestiva.
L o s o t r o s tres (dos de ellos en falla c a r d a c a )
p r e s e n t a r o n v a l o r e s m e d i o s de 15, 23 y 19
m m s por hora, pero por lo dems, tuvieron
valores
s u p e r i o r e s a 24 mms por h o r a
p o r lo m e n o s u n a vez. Del g r u p o total, 22
casos ( 8 1 . 5 % ) t e n a n valores s u p e r i o r e s a 40
m m s y 15 ( 5 5 . 5 % ) m a y o r e s de 50 m m s p o r
hora.
El s e d i m e n t o u r i n a r i o f u e r e f l e j o de la sever i d a d de la e n f e r m e d a d y se analiz en 25
casos. Se e n c o n t r piura en 23, que f u e i m p o r t a n t e (ms de cinco clulas p o r c a m p o ) en 14
(56%). H a b a h e m a t u r i a m i c r o s c p i c a e n 2 2
p a c i e n t e s , que f u e i m p o r t a n t e (ms d e cinco
hemates por campo) en 12(48%). Adems f u e
m a c r o s c p i c a en dos casos. Se p r e s e n t a r o n
b a c t e r i u r i a y c i l i n d r a r a en 17 casos cada u n a
(en dos casos los c i l i n d r o s f u e r o n hialinos, en
cinco g r a n u l o s o s , en siete h i a l i n o s y granulosos, en c u a t r o h e m t i c o s y en o c h o l e u c o c i t a rios). Se d e m o s t r p r o t e i n u r i a en 17 p a c i e n t e s ,
que f u e s u p e r i o r a 1.6 gms en 24 h o r a s en
c i n c o ; de estos l t i m o s , tres casos t u v i e r o n
e s t u d i o de a u t o p s i a (casos 9, 10 y 13) c u y o s
hallazgos se d e s c r i b e n en la c o r r e l a c i n clnicopatolgica.
Se d e t e r m i n a r o n la c r e a t i n i n a y / o el n i t r geno u r e i c o en 22 p a c i e n t e s . Se e n c o n t r u n a
c r e a t i n i n a s u p e r i o r a 1.8 m g % s o l a , o asociada
a un n i t r g e n o u r e i c o m a y o r de 20 m g % e n
n u e v e casos que m u r i e r o n , o c h o d e n t r o del
h o s p i t a l y el l t i m o en su casa. H u b o t a m b i n
tres m u e r t e s en p a c i e n t e s con v a l o r e s de creatinina i n f e r i o r e s a
1.5mg% y m e j o r a en
c u a t r o . C i n c o casos con valores e l e v a d o s d e
c r e a t i n i n a , m o s t r a r o n r e d u c c i n progresiva d e
su n i t r o g e n a d o s , en la m e d i d a q u e la m e j o r a
se e s t a b l e c a con el t r a t a m i e n t o a p r o p i a d o .
Por otra p a r t e , en a l g u n o s casos que m u r i e r o n ,
se e n c o n t r elevacin p r o g r e s i v a de los nitrogenados.
De los h e m o c u l t i v o s r e a l i z a d o s en 24 p a c i e n tes, q u i n c e f u e r o n n e g a t i v o s y 9 positivos,
e s t o s l t i m o s para los siguientes g r m e n e s :
cinco casos con e s t a f i l o c o c o d o r a d o c o a g u l a s a
positiva (seguido e n u n o p o r e s t r e p t o c o c o
Acta Med. Col. Vol. 12 No. 4, 1987
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p r e s e n t a b a n soplos sistlicos m i t r a l e s i n t e n s o s
de g r a d o I I I - I V / V I , y sin e m b a r g o , no t e n a n
lesin orgnica valvular, p e r o de stos, o c h o
t e n a n D D F V I s u p e r i o r a 6 . 1 0 cm. H a b a
t a m b i n d o s casos con soplo sistlico m i t r a l
y D D F V I i n f e r i o r e s a 5 cm. O t r o s dos no
t e n a n soplo sistlico mitral. D e los p a c i e n t e s
con v e g e t a c i o n e s m i t r a l e s aisladas o asociadas,
con l o c a l i z a c i n en o t r a s vlvulas, h u b o soplos
sistlicos m i t r a l e s de grado I I I - I V / V I en o c h o
casos y de g r a d o I I / V I en dos. En el o t r o caso
no se c u a n t i f i c el soplo. T o d o s los p a c i e n t e s
con v e g e t a c i o n e s t r i c u s p d e a s n i c a s o asociadas, p r e s e n t a b a n soplo sistlico t r i c u s p d e o de
i n t e n s i d a d de I I I - I V / V I .
N u e v e de los 27 p a c i e n t e s e s t u d i a d o s (33%),
tenan antecedentes de fiebre reumtica, en
u n o de ellos, la causa de la EB f u e un cateter i s m o i z q u i e r d o del c o r a z n . En tres casos la
causa d e s e n c a d e n a n t e f u e :
1. e n d o m e t r i t i s
p o s t - p a r t o , 2. a b o r t o sptico p r o v o c a d o en
m e d i o rural y 3. agujas m e t l i c a s i n t r a c a r dacas y absceso m a m a r i o en el p u e r p e r i o
i n m e d i a t o . Un caso t e n a m a r c a p a s o e h i z o
n e c r o s i s e i n f e c c i n del bolsillo p o r e s t a f i l o c o c o d o r a d o coagulasa positiva, o t r o caso
o c u r r i en u n a d r o g a d i c t a y alcohlica, en
o t r o , se i m p l a n t la EB en u n a d e g e n e r a c i n
m i x o m a t o s a de la vlvula artica, ( d i a g n s t i c o
de a n a t o m a p a t o l g i c a ) , y f i n a l m e n t e , o t r o
o c u r r i en un p a c i e n t e con l e u c e m i a m i e l o i d e
crnica. N i n g u n o de los p a c i e n t e s segua trat a m i e n t o de p r o f i l a x i s de la EB.
R a d i o l g i c a m e n t e no se e n c o n t r a r o n hallazgos c a r a c t e r s t i c o s d i f e r e n t e s a los s e c u n d a r i o s
a la e n f e r m e d a d de base o a las a l t e r a c i o n e s
o r i g i n a d a s p o r la EB (Tablas 5 y 6).
La n e c r o p s i a revel EB en los seis casos que
e s t a b a n i n c l u i d o s en los 27 e s t u d i a d o s ( 2 2 % ) ,
Tabla 5. Hallazgos en la radiografa de trax - silueta cardaca.
ENDOCARDITIS BACTERIANA
y se e s t a b l e c i u n a b u e n a c o r r e l a c i n c o n la
c l n i c a y la e c o c a r d i o g r a f i a . Se a n a l i z a r o n
adems tres autopsias practicadas en el lapso
del e s t u d i o , p e r o q u e n o f u e r o n i n c l u i d a s . L o s
h a l l a z g o s se s i n t e t i z a n en la T a b l a 7; en el
A d d e n d u m s e e s t a b l e c e u n a c o r r e l a c i n clnico-patolgica.
DISCUSION
La EB s u b a g u d a es u n a e n f e r m e d a d que en
n u e s t r o m e d i o a f e c t a p r i m o r d i a l m e n t e a la
gente j o v e n o en la e t a p a p r o d u c t i v a de la vida,
p r e d o m i n a en los h o m b r e s y o c u r r e en casi
Acta Med. Col. Vol. 12 No. 4, 1987
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t o d a s las reas del pas. Las q u e j a s m s i m p o r t a n t e s f u e r o n f i e b r e , disnea y las m a n i f e s t a c i o nes n e u r o l g i c a s ; q u e e n otras p a l a b r a s corresp o n d e n con la t r i a d a de Osler: f i e b r e , soplo
c a r d a c o y a c c i d e n t e vascular c e r e b r a l (9). El
d o l o r d e espalda, que e n n u e s t r a e x p e r i e n c i a
se p r e s e n t en 7% de los casos, p u e d e o c u r r i r
h a s t a en la t e r c e r a p a r t e de los p a c i e n t e s ; el de
causa d e s c o n o c i d a p u e d e d e b e r s e a: 1. espondilitis, 2. e m b o l i a s spticas en vasos v e r t e b r a l e s
y 3. n e c r o s i s sptica de los discos i n t e r v e r t e brales. C u a n d o la EB es d e b i d a a e s t a f i l o c o c o
dorado, puede encontrarse osteomielitis o
artritis sptica aguda (10). El c o m p r o m i s o
n e u r o l g i c o que se p r e s e n t en 44% de nuestros casos, es de 39% en la e x p e r i e n c i a del
M a s s a c h u s s e t s G e n e r a l H o s p i t a l (9) y de 29%
en la clnica M a y o . C u a n d o se p r e s e n t a esta
c o m p l i c a c i n , se c o n s t i t u y e en la q u e j a principal o en u n a de las m a y o r e s en el 60% de los
p a c i e n t e s y se r e l a c i o n a con u n a m o r t a l i d a d
t a m b i n del 60% (10). En realidad oscila e n t r e
el 9 y el 80% de los casos (11). Al l a d o de los
a b s c e s o s c e r e b r a l e s n i c o s o m l t i p l e s , de la
e m b o l i a cerebral, de los a n e u r i s m a s cerebrales,
de la h e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a , m e n i n g i t i s y
cerebritis, hay t a m b i n o t r a s a l t e r a c i o n e s d i f u sas, solas o asociadas a las ya a n o t a d a s , generalmente
con c o m p r o m i s o d e c o n c i e n c i a ,
c a m b i o s d e c o n d u c t a y / o c o n v u l s i o n e s , que s e
e n c u e n t r a n e n p a c i e n t e s con e n f e r m e d a d d e
larga e v o l u c i n , sin t r a t a m i e n t o o c u a n d o ste
es i n a d e c u a d o y c o n c a m b i o s m n i m o s o
a u s e n t e s en la m i c r o s c o p a de luz. En el
p r e s e n t e e s t u d i o se d e s c r i b e n los casos de
p a t o l o g a n m e r o s 8 y 9, el n m e r o 10 q u e
tena una enfermedad de complejos inmunes;
y el p a c i e n t e 17 que p r e s e n t a b a u n a s e m i o l o g a
n e u r o l g i c a rica, sin hallazgos c o n c o r d a n t e s
en la p a t o l o g a del sistema n e r v i o s o central.
De t i e m p o atrs, se ha d e s c r i t o la e n c e f a l o m i e litis aguda d i s e m i n a d a p o s t i n f e c c i o s a o mielinoclasia p e r i v a s c u l a r aguda n o d e t e r m i n a d a
p o r lesin d i r e c t a del a g e n t e i n f e c c i o s o (12).
Se t r a t a segn algunos a u t o r e s de u n a l e u c o e n c e f a l o p a t a aguda d i f u s a p o s t i n f e c c i o s a , p a r a i n f e c c i o s a o p o s t v a c u n a l , a t r i b u i d a a lesin de la
unidad
anatomofuncional
vasomielnica,
como respuesta inmunolgica inducida por
virus, b a c t e r i a s , v a c u n a s y t x i c o s , p e r o no
274
A. RIOS
ENDOCARDITIS BACTERIANA
c a m b i o s del s e d i m e n t o u r i n a r i o y de la q u m i c a
sangunea pueden corresponder a glomerulonefritis por depsito de complejos inmunes.
L a p r i m e r a evidencia d e n e f r i t i s p o r c o m p l e j o s
i n m u n e s e n esta e n f e r m e d a d f u e e s t a b l e c i d a
por Bain y Cols, en 1958, en dos pacientes
con EB d e r e c h a y d e s p u s , en 1982 William
y Kunkel encontraron hipocomplementemia
srica, que m e j o r a b a , as c o m o el d a o renal,
en r e l a c i n con la r e c u p e r a c i n de la e n f e r m e dad. Ellos t a m b i n e n c o n t r a r o n que 51% de
los p a c i e n t e s con EB t e n a niveles altos
de f a c t o r r e u m a t o i d e o y de IgG. P o r otra p a r t e
algunos pacientes pueden presentar anticuerp o s a n t i m e m b r a n a basal (22).
Las p r i m e r a s d e s c r i p c i o n e s de la EB h a c a n
n f a s i s en el h a l l a z g o de i n f a r t o s renales, lugo
en la p r e s e n c i a de m i c r o e m b o l i a s y de all, el
n o m b r e de glomerulonefritis focal emblica.
Se reconoca adems, una f o r m a de glomerul o n e f r i t i s d i f u s a . H o y se sabe que los c o m p l e j o s
i n m u n e s c i r c u l a n t e s p u e d a n m e d i a r dichas
lesiones al d e p o s i t a r s e en el g l o m r u l o y activar
el c o m p l e m e n t o , provocando una respuesta
i n f l a m a t o r i a , que c l n i c a m e n t e se asocia con
h i p o c o m p l e m e n t e m i a . L a E B c o m p a r t e esta
p a t o g e n i a con l a g l o m e r u l o n e f r i t i s p o s t e s t r e p t o c c i c a , la m a l a r i a c u a r t a n a , la i n f e c c i n de
las d e r i v a c i o n e s v e n t r i c u l o a t r i a l e s y quiz
t a m b i n con la sfilis s e c u n d a r i a y la m o n o n u cleosis i n f e c c i o s a (23). Los n d u l o s de Osler,
las m a n c h a s de R o t h , los d e d o s en palillos de
t a m b o r , la p r p u r a , la artritis y el d o l o r
esternal, pueden aparecer como respuesta a
complejos inmunes circulantes depositados en
las p a r e d e s de los p e q u e o s vasos s a n g u n e o s
p e r i f r i c o s (23), p e r o t a m b i n , en algunas de
d i c h a s lesiones se h a n e n c o n t r a d o los g r m e n e s
d e t e r m i n a n t e s de la EB (24).
H a s t a a h o r a , no h a y ' d u d a de la p r e s e n c i a de
c o m p l e j o s i n m u n e s c i r c u l a n t e s y de su asociacin con lesiones e x t r a v a l v u l a r e s de la EB. Se
d i s c u t e en c a m b i o , su s i g n i f i c a d o real. O c u r r e n
en 10% de p e r s o n a s n o r m a l e s , en 32% de
p a c i e n t e s en sepsis y en 40% de d r o g a d i c t o s
no i n f e c t a d o s . P u e d e n ser en c a m b i o de utilidad en el d i a g n s t i c o de la EB d e r e c h a y t a m bin en aquella con h e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s
(24). C o m o s e d i j o , p u e d e o c u r r i r r a r a m e n t e
e m b o l i z a c i n de las arterias renales, y c u a n d o
Acta Med. Col. Vol. 12 No. 4, 1987
275
s e o b s t r u y e u n a arteria renal p r i n c i p a l p u e d e
a p a r e c e r u n c u a d r o c l n i c o c a r a c t e r i z a d o por
h e m a t u r i a y crisis h i p e r t e n s i v a . Otra p r e s e n t a cin renal, t a m b i n e x c e p c i o n a l , est d a d a p o r
un s e d i m e n t o a n o r m a l s e m e j a n t e al de la
glomerulonefritis,
retencin
nitrogenada,
a n e m i a y lesiones p e t e q u i a l e s simtricas en
m i e m b r o s i n f e r i o r e s , d e b i d a a vasculitis d i f u s a
de p e q u e o s vasos (10).
La i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a e n s o m b r e c e el
p r o n s t i c o de los p a c i e n t e s con EB. Su p r e s e n cia aislada o asociada con e m b o l i a c e r e b r a l , es
la m a y o r causa de m u e r t e h o s p i t a l a r i a y luego
en el p e r o d o p o s t h o s p i t a l a r i o . C u a t r o de los
n u e v e casos de a u t o p s i a en n u e s t r a e x p e r i e n c i a
m u r i e r o n en e d e m a a g u d o del p u l m n e igual
n m e r o e s t a b a en c h o q u e s p t i c o ; a su vez
t o d o s los n u e v e e s t a b a n en i n s u f i c i e n c i a cardaca congestiva, similar a lo a f i r m a d o p o r
H e r m a n s (10, 11). En t o d o p a c i e n t e en insuficiencia c a r d a c a que no r e s p o n d e al t r a t a m i e n to en 24 a 48 h o r a s , debe c o n s i d e r a r s e r e e m p l a z o valvular u r g e n t e , i n d e p e n d i e n t e de la
t e r a p i a a n t i b a c t e r i a n a previa (11). A q u e l l o s
con localizacin artica de la e n f e r m e d a d ,
p r e s e n t a n m o r t a l i d a d dos veces m a y o r que los
que la t i e n e n en la vlvula m i t r a l (4); p o r ello,
se c o n s i d e r a n en la a c t u a l i d a d c o m o de indicacin q u i r r g i c a r p i d a (11). Garvey y N e u (4)
y G o o d w i n (1 7) e n c o n t r a r o n que en el p e r o d o
de 1932 a 1942 p r e d o m i n a b a en p e r s o n a s con
edad m e d i a de 35 aos, m i e n t r a s que en el
lapso c o m p r e n d i d o entre
1968 y 1973
l o h i z o e n p a c i e n t e s c o n edad m e d i a d e
55
aos.
En c o n t r a s t e , 78% de n u e s t r o s
p a c i e n t e s estaba p o r d e b a j o de los 40 aos y
87% era m e n o r de 50, s i e n d o la edad m e d i a
de 2 9 . 9 aos. Se d e b e a n o t a r a q u que la EB
es rara en n i o s y c o m p l i c a e s e n c i a l m e n t e las
c a r d i o p a t a s c o n g n i t a s , en especial la t e t r a l o ga de F a l l o t , la c o m u n i c a c i n i n t e r v e n t r i c u l a r ,
la e s t e n o s i s artica y la p e r s i s t e n c i a del canal
arterial y t a m b i n se p r e s e n t a c o m o c o m p l i cacin de ciruga c a r d a c a (25).
D o s o tres h e m o c u l t i v o s s e p a r a d o s t o m a d o s
en un p e r o d o de 24 h o r a s , p e r m i t e n aislar el
agente e t i o l g i c o en 96% de p a c i e n t e s no
tratados previamente. Igualmente, se pueden
t e n e r h e m o c u l t i v o s p o s i t i v o s con el p r i m e r
e x a m e n en 64% de los casos. El e s t r e p t o c o c o
276
se p u e d e aislar en el p r i m e r c u l t i v o en 96% y
en 98% en el s e g u n d o . El e s t a f i l o c o c o se p u e d e
aislar en el p r i m e r cultivo en 88% y en 100% en
el s e g u n d o . El t e r c e r agente en i m p o r t a n c i a
es el e n t e r o c o c o que se e n c u e n t r a en 10 a
20% de casos. Es m s f r e c u e n t e en el p e r o d o
r e p r o d u c t i v o de la m u j e r y en los h o m b r e s
mayores.
Los hemocultivos se encuentran
p o s i t i v o s en 95 a 98% de los p a c i e n t e s (21).
Se pueden encontrar hemocultivos negativos
en las EB del l a d o d e r e c h o del c o r a z n , en
p a c i e n t e s m u y c r n i c o s o con u r e m i a , en
casos d e E B m u r a l , p o r b a c t e r i a s f a s t i d i o s a s
o gram negativas, g r u p o H A C E K (25, 26), en
casos de r e q u e r i m i e n t o s especiales para el
c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o , en EB p o r Neisseria,
Brucella,
grmenes
anaerobios y bacterias
c o r i n e f o r m e s (26), e n i n d i v i d u o s con E B p o r
g r m e n e s d i f e r e n t e s a las b a c t e r i a s , c o m o la
f i e b r e Q, la p s i t t a c o s i s , los h o n g o s , las m i c o b a c t e r i a s y los v i r u s ( 2 7 ) y en la p r e s c r i p c i n
indiscriminada
de
antibiticos
(13,
27).
Sesenta y dos p o r c i e n t o de los p a c i e n t e s con
h e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s han r e c i b i d o antibiotic o t e r a p i a previa (26).
La bacteremia por estafilococo
dorado
o c u r r e cinco veces m s que la EB p o r d i c h o
g e r m e n y p o r ello, en ausencia de v e g e t a c i n
p o r e c o c a r d i o g r a f a , es d i f c i l e s t a b l e c e r la
p r e s e n c i a de e n d o c a r d i t i s y h a c e r e c o m e n d a ble t r a t a m i e n t o s p r o l o n g a d o s en los casos de
b a c t e r e m i a s p o r este g e r m e n (20). D e h e c h o , e n
las b a c t e r e m i a s e s t a f i l o c c i c a s e x t r a h o s p i t a l a rias, la e n d o c a r d i t i s se p r e s e n t a en 34% de los
casos, m i e n t r a s que solo lo h a c e en 4% de las
i n t r a h o s p i t a l a r i a s ( 2 0 ) y se e n c u e n t r a n c o m p l e j o s i n m u n e s c i r c u l a n t e s en el 90% de los
casos, a m e n u d o a s o c i a d o s a g l o m e r u l o n e f r i t i s
o vasculitis crnicas. La EB i z q u i e r d a t i e n e
p e o r p r o n s t i c o q u e l a d e r e c h a (20).
E n l a a c t u a l i d a d hay t r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o v i r t u a l m e n t e p a r a t o d o s los p a c i e n t e s
c o n EB. Las d e f e n s a s del h u s p e d j u e g a n p o c o
p a p e l en el c o n t r o l de la i n f e c c i n .
En la era p r e a n t i b i t i c a t o d o s los p a c i e n t e s
m o r a n p o r sepsis o p o r el d e t e r i o r o h e m o d i n m i c o . Las v e g e t a c i o n e s a c t a n c o m o r e f u g i o
de los m i c r o o r g a n i s m o s c o n t r a la f a g o c i t o s i s y
o t r o s m e c a n i s m o s d e d e f e n s a del h u s p e d (28).
Cualquier germen puede en teora causar una
A. RIOS
ENDOCARDITIS BACTERIANA
ciones a r t i c a s y m i t r a l e s , o articas, m i t r a l e s
y t r i c u s p d e a s , es de la m a y o r gravedad. L a s
lesiones de la vlvula t r i c s p i d e , se asocian
casi s i e m p r e con d r o g a d i c c i n ( 2 9 ) , p e r o este
no es el caso en n u e s t r o m e d i o d o n d e lo m s
i m p o r t a n t e son las m a n i o b r a s g i n e c o o b s t t r i c a s
y en especial los a b o r t o s criminales. E s t a
o p i n i n c o r r e s p o n d e al p e r o d o de o b s e r v a c i n .
En la a c t u a l i d a d , las cosas h a n c a m b i a d o y es
frecuente encontrar pacientes drogadictos en
las salas hospitalarias. Los d i m e t r o s d i a s t l i c o
y sistlico f i n a l e s del v e n t r c u l o i z q u i e r d o
s u p e r i o r e s a 6 y 5 cms r e s p e c t i v a m e n t e , no
sirvieron para p r e d e c i r la m o r t a l i d a d de los
p a c i e n t e s . No o b s t a n t e , siete de d o c e p a c i e n tes que t e n a n u n o o los dos c r i t e r i o s m e n c i o n a d o s m u r i e r o n ; i n v e r s a m e n t e , de 14 p a c i e n t e s
que t e n a n estos v a l o r e s n o r m a l e s , m u r i e r o n
siete. En c u a n t o a las d i m e n s i o n e s de las cavidades, c u a n d o stas son n o r m a l e s c a r e c e n de
valor p r o n s t i c o , p e r o , c u a n d o s e e n c u e n t r a n
a u m e n t a d a s , d e b e n c o n s i d e r a r s e c o m o evidencia de mal p r o n s t i c o . Sin e m b a r g o , la m x i m a
u t i l i d a d de estos v a l o r e s se e n c u e n t r a en los
e s t u d i o s seriados en el m i s m o p a c i e n t e , ya que
el a u m e n t o p r o g r e s i v o de sus e s t i m a c i o n e s ,
p a r t i c u l a r m e n t e del d i m e t r o sistlico f i n a l
del v e n t r c u l o i z q u i e r d o , se r e l a c i o n a con un
d e t e r i o r o h e m o d i n m i c o progresivo. E l c o m p r o m i s o de la vlvula artica, que en la era
p r e a n t i b i t i c a era de 5.2% , v a r a a c t u a l m e n t e
e n t r e 7 y 38.6% (4), p e r o en n u e s t r o m e d i o se
p r e s e n t en 70% de los casos.
Al r e f e r i r s e a la EB, un soplo d i a s t l i c o IIII V / V I , y / o sistlico I I I - I V / V I en el f o c o artico, indica la p r e s e n c i a de v e g e t a c i o n e s sigmoideas articas. I g u a l m e n t e , un soplo sistlico
t r i c u s p d e o d e i n t e n s i d a d I I I - I V / V I , indica
v e g e t a c i o n e s valvulares t r i c u s p d e a s . P o r el contrario, un soplo sistlico m i t r a l III-IV/VI, p u e d e
c o r r e s p o n d e r a v e g e t a c i o n e s valvulares m i t r a les, p e r o se e n c u e n t r a i g u a l m e n t e , en casos de
EB de l o c a l i z a c i n valvular artica sin que
necesariamente haya c o m p r o m i s o mitral.
Los e s t u d i o s d e a n a t o m a p a t o l g i c a revelaron que en 22% de los casos, la vlvula i n f e c t a d a p r e s e n t a b a lesiones d e t i p o r e u m t i c o .
A d e m s , l a h i s t o r i a clnica d e m o s t r d i c h o s
a n t e c e d e n t e s en 33% de los casos a n a l i z a d o s ,
c o m p a r a b l e con el 27% i n f o r m a d o en o t r o s
Acta Med. Col. Vol. 12 No. 4, 1987
277
e s t u d i o s (4). N i n g u n o d e n u e s t r o s p a c i e n t e s
t u v o t r a t a m i e n t o p r o f i l c t i c o p a r a EB. T o d a v a
se requieren ensayos clnicos cuidadosos para
c o n o c e r si la p r o f i l a x i s es b e n f i c a o no p a r a
los p a c i e n t e s s u s c e p t i b l e s a la EB (25, 30).
Hay que a n o t a r que en un caso la e n f e r m e d a d
comenz despus de una endometritis postparto, en o t r o o c u r r i en el p u e r p e r i o i n m e d i a t o
e n u n a m u j e r que p r e s e n t u n absceso del
seno i z q u i e r d o , y que a d e m s t e n a las agujas
abandonadas en el corazn; finalmente, un
t e r c e r o sigui a la i n t e r r u p c i n de un e m b a r a z o
de 11 s e m a n a s en m e d i o rural. El i n f a r t o del
m i o c a r d i o se e n c o n t r en 3% de los casos en la
Clnica M a y o p e r o algunos e s t i m a n su f r e c u e n cia en 25% (11).
SUMMARY
Bacterial E n d o c a r d i t i s (BE) is a disease of
d i f f i c u l t diagnosis. F o r t y f o u r cases o f B E
seen at the m e d i c a l service of t h e h o s p i t a l
San J u a n de D i o s ( B o g o t , C o l o m b i a ) were
s t u d i e d and 27 f i n a l l y c h o s e n f o r this r e p o r t .
The m e a n age of t h e p a t i e n t s was 2 9 . 9 y e a r s
w i t h a r a n g e of 15 to 64. Twelve o u t of the
27 patients had neurological manifestations
( 4 4 . 4 % ) . The aortic valve was involved in
83.3% of t h e 27
cases.
Fifteen patients
( 5 5 . 5 % ) died d u r i n g t h e i r h o s p i t a l stay or
shortly a f t e r ; only six h a d a u t o p s y . The diagnosis was m a d e an average of 8 3 . 4 d a y s a f t e r
t h e b e g i n i n g of s y m p t o m s ; in one case this
delay was of a year. Sixty p e r c e n t of t h e 15
f a t a l cases h a d renal f a i l u r e ; h o w e v e r , this
c o m p l i c a t i o n w a s n o t t h e i n m e d i a t e cause o f
death. On the other hand, i m p r o v e m e n t of
renal f u n c t i o n as m e a s u r e d by B U N and
s e r u m c r e a t i n i n e were u n e q u i v o c a l signs of
good
p r o g n o s i s and s u c c e s s f u l t r e a t m e n t .
Congestive h e a r t f a i l u r e was a n o m i n u o u s
c o m p l i c a t i o n as nine p a t i e n t s w i t h it died. Likewise, p a t i e n t s w i t h aortic valve i n v o l v e m e n t
had poorer prognosis than those with mitral
disease.
In this g r o u p of p a t i e n t s b l o o d c u l t u r e s
were negative in 6 2 . 5 % of t h e cases. The
c o m m o n e s t germ in the r e m a i n i n g cases was
Staphylococcus
aureus.
In m o s t places the
clinical history and positive b l o o d c u l t u r e s
are t h e bases f o r a c o r r e c t diagnosis. H o w e v e r ,
in our hands echocardiography has been after
278
the
A. RIOS
clinical
history
vegetations were
the
best paraclinical
demonstrated in
26
aid;
patients
(96.29%).
In this group
teremia
was
gynecobstetric
of p a t i e n t s the i n f e c t i n g bac-
most
commonly, precipitated by
manoeuvres.
ADDENDUM
Correlacin clnico-patolgica
Caso No. 3
1. E n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a de vlvula tricspide. 2.
Vegetaciones tricspides. 3. Miocarditis n e c r o t i z a n t e
bacteriana. 4. T r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r con formacin de i n f a r t o s spticos abscesados. 5. Pleuritis
f i b r i n o s a organizada. H i d r o t r a x bilateral. 6. Ascitis.
7. Necrosis central h e m o r r g i c a del h g a d o . 8. Ictericia
m u c o c u t n e a . 9. C h o q u e sptico. 10, E n d o m e t r i t i s .
11. H e m o c u l t i v o positivo para E s t r e p t o c o c o viridans.
Riones: Peso de 260 gms, cpsula desprendible,
superficie e x t e r n a con cicatrices de ms o m e n o s 1 cm.
Buena
delimitacin
corticomedular.
Microscopa:
Degeneracin hialina t u b u l a r y e n g r o s a m i e n t o mesangial. En conclusin sin lesin renal definida.
Sistema nervioso central: E x t e r n a m e n t e n o r m a l .
Cortes normales. Microscopa: No hay lesin e s p e c f i c a .
Caso N o . 8
1. Fiebre r e u m t i c a cicatricial de vlvula artica. 2.
Vegetaciones de vlvulas artica y mitral. 3. T r o m b o s
recientes de ambos aurculas. 4. Cardiomegalia global,
con p r e d o m i n i o de h i p e r t r o f i a ventricular i z q u i e r d a .
5. Congestin pasiva crnica del h g a d o . 6. Tromboembolismo pulmonar mltiple. 7. Infartos pulmonares mltiples recientes. 8. E d e m a cerebral severo
(peso del c e r e b r o 1.350 gms). 9. Insuficiencia cardaca
congestiva. 10. Seis h e m o c u l t i v o s negativos.
Rones: 410 g. La cpsula desprende fcilmente, superficie granulosa, corteza y m d u l a de color
rojo
oscuro.
Microscopa:
glomrulos normales.
T b u l o s con degeneracin hialina. Sin lesin renal
definida.
Sistema nervioso central: e n c f a l o plido, con
edema, sin cambios focales. Microscpicamente: edema y congestin ligera a nivel de las m e n i n g e s .
Caso N o . 9
1. E n d o c a r d i t i s bacteriana subagud de vlvula
artica. 2. Vegetaciones sigmoideas articas con
destruccin valvular. 3. Esplenomegalia. 4. E d e m a
p u l m o n a r . M i c r o t r o m b o s capilares. 5. I n f a r t o s antiguos y recientes del m i o c a r d i o . 6. C h o q u e cardiognico. 7.Peso del corazn 440 gms. 8. T r o m b o s de auriculi11a y v e n t r c u l o derecho. 9. E n g r o s a m i e n t o m o d e r a d o
de cuerdas tendinosas mitrales. 10. Fibrosis isqumicas
de 0.5 cms de d i m e t r o en cara anterior del v e n t r c u l o
i z q u i e r d o y p u n t a del v e n t r c u l o derecho. 11. Pancreatitis crnica. 12. No se hicieron h e m o c u l t i v o s .
Riones: Cicatrices antiguas de ambos riones,
cpsula que desprende fcilmente, pero difcil en
S o p l o sistlico I I I / V I
Ecocardiograma:
1. V e g e t a c i o n e s t r i c s p i d e a s
2. D . D . F . V . I .
2.40 cm.
3. D.S.F.V.I.
2.04 cm.
4. % E.S.S.
25 %
5. % A . D . M .
15%
6. V.C.F.
0 . 6 2 cir. seg.
M a r z o 29 de 1980: C r e a t i n i n a : 1.2 m g % N . ureico:
12 m g %
M a y o 19 de 1980: Creatinina: 2 . 9 m g s % , N . ureico:
95 mg%
No present proteinuria. Retencin nitrogenada al
m o m e n t o d e m o r i r . Falla p r e r r e n a l .
IV/VI
S o p l o diastlico a r t i c o
S o p l o sistlico m i t r a l
IV/VI
Ecocardiograma:
1. V e g e t a c i o n e s a r t i c a s y m i t r a l e s
8.44 cm.
2. D . D . F . V . I .
3. D.S.F.V.I.
5.94 cm.
4. % E.S.S.
83.50%
5. % A.D.M.
29.62%
6. V.C.F.
1.05 cir. seg.
M a y o 13 de 1983: Creatinina: 1.3 m g % , N . ureico:
26 m g %
M a y o 16 de 1983: C r e a t i n i n a : 1.8 m g % , N . u r e i c o
29 m g %
Sin p r o t e i n u r i a .
P r d i d a de c o n o c i m i e n t o p o r 3 das.
III/VI
S o p l o sistlico a r t i c o
II/VI
S o p l o diastlico a r t i c o
Ecocardiograma:
1. V e g e t a c i o n e s a r t i c a s
6.04 cm.
2. D . D . F . V . I .
3.53 cm.
3. D.S.F.V.I.
131.00%
4. % E.S.S.
41.55%
5. % A.D.M.
1.59 cir. seg.
6. V . C F .
Creatinina: 3.2 mg%,N. ureico: 30 mg%
Creatinina: 3 . 2 mg%, N. u r e i c o : 39 m g %
ENDOCARDITIS
BACTERIANA
Caso N o . 10
1. E n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a s u b a g u d a . 2. V e g e t a c i o nes articas. 3 . E n f e r m e d a d por c o m p l e j o s i n m u n e s ,
evidenciada por glomerulonefritis membranoproliferativa y h e m o s i d e r o s i s p u l m o n a r . 4. A n e u r i s m a m i c t i c o
i n t r a c e r e b r a l r o t o con h e m o r r a g i a p a r e n q u i m a t o s a . 5.
Pericarditis f i b r i n o s a . 6. H e p a t o e s p l e n o m e g a l i a . 7.
Posible s n d r o m e d e M a r f a n , (dilatacin a n e u r i s m t i c a
de la aorta). 8. H e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s .
R o n e s : Peso: 350 g, p i e l n e f r i t i s crnica. La
cpsula d e s p r e n d e con f a c i l i d a d . B u e n a separacin
c o r t i c o m e d u l a r . Microscopia: P r o l i f e r a c i n mesangial
y m e m b r a n o s a . Material hialino s u b c a p s u l a r (granular), fbrinosis intersticial e i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o
m o n o n u c l e a r . A l g u n o s t b u l o s c o n t i e n e n cilindros d e
a l b m i n a . Vasos n o r m a l e s . Biopsia renal previa n o r m a l .
Sistema n e r v i o s o central: El c e r e b r o pesa:
1.400
g. H e m o s i d e r i n a en e s p a c i o s u b a r a c n o i d e o . A nivel
occipital d e r e c h o , en p o l o v e n t r i c u l a r hay h e m o r r a g i a
antigua, c o n t i g u a a a n e u r i s m a de 4 m m s r o t o . Microsc o p a : En la dilatacin hay e n g r o s a m i e n t o de la pared
arterial sin i n f l a m a c i n . T r o m b o s i s de la arteria.
H e m o s i d e r i n a en la a d v e n t i c i a y m a c r f a g o s con
h e m o s i d e r i n a . E l t e j i d o c i r c u n d a n t e m u e s t r a gliosis
astroctica y macrfagos.
279
Caso N o . 13
1. E n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a aguda de las vlvulas
m i t r a l y a r t i c a (cultivo p o s t m o r t e m p o s i t i v o para
Klebsiella sp). 2. V e g e t a c i o n e s de las vlvulas artica y
mitral. 3. A n t e c e d e n t e s de f i e b r e r e u m t i c a aguada a la
edad de 9 aos. 4. H e p a t o e s p l e n o m e g a l i a . 5. En cerebro: cultivo p o s i t i v o para Klebsiella sp. 6. T r o m b o s i s
m u r a l de a u r c u l a y auriculilla d e r e c h a s , con e m b o l i s mo e i n f a r t o p u l m o n a r . 7. I n s u f i c i e n c i a c a r d a c a congestiva. 8. Peso del c o r a z n 8 0 0 g, h i p e r t r o f i a del
v e n t r c u l o i z q u i e r d o . 9 . H e m o c u l t i v o s positivos para
Estafilococo dorado.
Rones:
p e s o 390 g. S u p e r f i c i e e x t e r n a con
p e q u e a s d e p r e s i o n e s de 1 cm. La cpsula d e s p r e n d e
con
facilidad.
Buena delimitacin corticomedular
y abscesos s u b c o r t i c a l e s . P i r m i d e s congestivas. Mic r o s c o p a : e x t e n s a s reas de i n f a r t o s spticos con
n e c r o s i s e i n f l a m a c i n aguda. A r e a s de c o n g e s t i n
vascular y en un c o r t e , se ve u n a a r t e r i a de m e d i a n o
calibre t r o m b o s a d a .
Acta Med. Col. Vol. 12 No. 4, 1987
A. RIOS
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