Vous êtes sur la page 1sur 6

Habilidades e Teraputica

Serie 061. Manejo extrahospitalario del paciente politraumatizado en Galicia (III). Traumatismo torcico.

Serie 061. Manejo extrahospitalario del paciente


politraumatizado en Galicia (III). Traumatismo torcico.
Contreras Martinn, Francisco1; Somoza Dign, Jorge1; Mourente Daz, Silvia2; Regueira Pan, Adriana3;
Gonzlez-Manso Fernndez, Jos Mara4.
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Mdico coordinador de la central de coordinacin del 061 Urxencias sanitarias de
Galicia.

Mdico especialista en Neurofisiologa clnica. Hospital Modelo de A Corua.

Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Mdico asistencial de la base de la ambulancia medicalizada del 061 Urxencias
sanitarias de Galicia con base en A Corua (AM-740).
3

Cad Aten Primaria


Ano 2011
Volume 18
Px. 226-231
24-29

Mdico adjunto al servicio de radiologa del Complejo hospitalario Universitario de A Corua (CHUAC).

Son las 23:16 h de un Mircoles del mes de Febrero cuando reci-

control de la herida por su centro de atencin primaria y fisioterapia

bimos una llamada en la central de coordinacin de Urxencias sani-

respiratoria.

tarias de Galicia (CCUS) desde el PAC de Curtis (Teixeiro) en la que


el propio mdico de guardia solicita una transferencia en ruta con la

Al cabo de 6 das el paciente decide regresar a urgencias por aumento

ambulancia medicalizada de A Corua por un paciente grave. Se trata

del dolor torcico sin disnea y sin fiebre. Se le realiza Rx de trax con

de un varn de 19 aos que presenta una herida abierta en trax.

el diagnstico de hemotrax retenido en hemitrax izquierdo (figura 1).

Est consciente (Glasgow 15). La auscultacin le parece normal y

Se le coloca tubo de drenaje torcico y al cabo de 4 das le dan el alta

hemodinmicamente est estable. La herida parece que respira por

hospitalaria sin haber mayor complicacin.

lo que la mdico ha decidido colocarle un apsito pegado a la piel por


3 de las caras del mismo.
Al llegar al punto de la transferencia la mdico de la ambulancia medicalizada (AM-740) nos confirma de que se trata de un paciente que
de manera accidental se cado sobre una verja presentando una herida inciso-contusa en hemitrax izquierdo. Est consciente (Glasgow
15). Presenta saturacin correcta (96%) con 90 lpm y est estable
hemodinmicamente. Avisamos al servicio de urgencias del CHUAC
de que llegaremos con este paciente en unos 20 minutos. El paciente
es trasladado analgesiado y el traslado se produce sin alteraciones en
el estado del paciente.
A la llegada al hospital, el paciente continua consciente (Glasgow 15)
y orientado con auscultacin cardiopulmonar normal sin presencia de
enfisema subcutneo. La analtica era normal. El EKG: ritmo sinusal a
88 lpm. Se avisa al cirujano torcico que valora al paciente y decide
bajo anestesia local realizar revisin de la herida en la que se realiza
hemostasia y cierre por planos de la misma. En un segundo tiempo
se coloca tubo de drenaje torcico. Presenta buena evolucin durante
el ingreso mantenindose hemodinmicamente estable y sin alteraciones en el hematocrito. Al alta (48 horas ms tarde) se recomienda
Correspondencia
Francisco Contreras Martinn.
Edificio de Usos Mltiples CRTVG.
Central de coordinacin de Urxencias sanitarias 061. San Marcos.
Santiago de Compostela (A Corua). CP.15890
francisco.contreras.martinon@sergas.es

226 Habilidades e teraputica

FIGURA 1
Rx de trax PA y lateral. Hemotrax izquierdo

Serie 061. Manejo extrahospitalario del paciente politraumatizado en Galicia (III). Traumatismo torcico.

CADERNOS
de atencin primaria

MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO TORCICO

estas muertes podra evitarse con un diagnstico y tratamiento ade-

El traumatismo torcico se define como la lesin de estructuras tor-

cuado y temprano2.

cicas externas o internas producidas por un agente lesivo. Supone el

8% de los ingresos por traumatismos en el hospital1,2.

Las situaciones crticas que requieren tratamiento inmediato en los


traumatismos torcicos cerrados se puede resumir en:

Se clasifican en traumatismos penetrantes (abiertos) y no penetran-

Obstruccin de la va area.

tes (cerrados). Los traumatismos no penetrantes son aquellos en los

Taponamiento cardaco.

que no hay comunicacin de la cavidad pleural o mediastnica con el

Neumotrax a tensin.

exterior y abarcan desde contusiones simples de partes blandas hasta

Hemotrax masivo.

el aplastamiento torcico. Sus causas ms frecuentes son las precipi-

Trax inestable.

taciones desde altura y accidentes de trfico. En Espaa el 75% de


todos los traumatismos torcicos son cerrados1,2.

El objetivo prioritario es la estabilizacin del paciente mediante la


identificacin y resolucin de las alteraciones que ponen en peligro

Los traumatismos torcicos penetrantes son aquellos en los que el

su vida. La valoracin inicial del paciente politraumatizado se centra

agente causal produce una comunicacin del espacio pleural o me-

en el ABC. Debemos asegurar la permeabilidad de la va area con

diastnico con el exterior. En EEUU y Latinoamrica el 50% de los

una adecuada ventilacin y oxigenacin, procediendo a la intubacin

traumatismos torcicos son por arma de fuego y arma blanca. La mor-

y ventilacin mecnica si es necesario manteniendo de manera cons-

talidad se sita en torno al 15,5%1,2,3,4,5.

tante un adecuado control cervical1,2,4.

El traumatismo torcico en el nio supone entre el 5 y 10% de los

Se debe monitorizar al paciente con ECG, pulsioxmetro y tensmetro.

ingresos hospitalarios peditricos por traumatismos y tiene una mor-

Se vigilar siempre la frecuencia respiratoria. En pacientes hemodin-

talidad del 5% cuando aparece de forma aislada, llegando a aumentar

micamente inestables se comenzar la infusin de lquidos intraveno-

hasta el 15-40% si va asociado con una o varias lesiones a otros

sos cuidadosamente segn pulso radial1,2.

niveles. Las causas ms frecuentes de traumatismo torcico peditrico


se muestran en la tabla 14.

Se realizar la exploracin fsica completa del paciente a fin de identificar las posibles lesiones. Prestando especial atencin a la presencia

TABLA1
Causas de traumatismo torcico peditrico por orden de frecuencia en Espaa.4

de neumo o hemotrax. La semiologa bsica del trax se muestra en


la tabla 2. Las indicaciones de la intubacin endotraqueal y ventilacin
mecnica en el trauma de trax se muestran en la tabla 31,4,6.

1. Accidentes de coche
2. Agresiones

a) Anamnesis: Debern conocerse las circunstancias del traumatis-

3. Accidentes de bicicleta

mo y el mecanismo lesivo, la edad, antecedentes de la vctima y el

4. Atropellos

tiempo transcurrido hasta la asistencia. Se valorar la presencia del

5. Cadas

dolor y su irradiacin.
b) Analgesia: En esta fase se deben administrar analgsicos que

En edad peditrica existen dos picos de edad de incidencia, entre

facilitarn la exploracin del paciente y mejorarn su oxigenacin al

los 8-9 aos y entre los 14-15 aos. La contusin pulmonar es la

calmar el dolor que producen los movimientos respiratorios.

lesin ms frecuente, seguida por fracturas costales, el neumotrax


y el hemotrax4.

Clasificacin inicial de la lesin: Es til clasificar el traumatismo en


lesiones de riesgo vital inminente con compromiso vital agudo y lesio-

MANEJO INICIAL DEL TRAUMATISMO TORCICO


Aproximadamente el 25% de las muertes por traumatismo son consecuencia directa de las lesiones producidas por un traumatismo torcico. Muchos de los pacientes que sufren un traumatismo torcico
fallecen poco despus de llegar a un centro hospitalario. Algunas de

227 Habilidades e teraputica

nes con potencial compromiso vital o riesgo potencial de muerte1,2.

Serie 061. Manejo extrahospitalario del paciente politraumatizado en Galicia (III). Traumatismo torcico.

Analgesia en trauma torcico: caractersticas, contraindicaciones y dosis1,5

Semiologa bsica del trax

1,2

INSPECCIN

PALPACIN

PERCUSIN

AUSCULTACIN

Taquipnea
(signo ms precoz
de hipoxia)

Presencia de
crepitantes
(enfisema subcutneo)

Presencia de matidez (hemotrax


masivo)

Ausencia o
disminucin del
murmullo vesicular (hemotrax,
neumotrax o
contusin pulmonar)

Excursin
asimtrica del
trax (neumotrax o hemotrax
que afecta a un
hemitrax)

de atencin primaria

TABLA 4

TABLA 2

Cianosis (signo
tardo de hipoxia)

CADERNOS

Desviacin del
choque del pex
cardiaco (hemotrax y neumotrax a tensin por
desplazamiento
del mediastino)

Timpanismo
(neumotrax a
tensin)

Presencia de
desniveles o
segmentos inestables de la pared
torcica (que
sugieren fracturas
costales y/o volet
costal)

TCNICA
AINES y otros
analgsicos no
opiceos

Inconvenientes: Riesgo de
lcera pptica, disfuncin
plaquetar, dao renal, baja
potencia analgsica (solo
dolor leve o moderado).

Apagamiento de
tonos cardiacos
(taponamiento
cardiaco o hipovolemia extrema)

Ruidos hidroareos (hernia


diafragmtica
traumtica)

CARACTERSTICAS
Ventajas: administracin
sencilla, mnimos efectos
adversos cardiovasculares
o del SNC, utilidad como
medicacin coadyuvante.

Opioides
sistmicos

Movimiento paradjico del trax


(volet costal)

TCE con escala de Glasgow < 9


Shock refractario
3. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Taquipnea o bradipnea intensas
Hipoxemia: PaO2 > 60 mmHg
Contusin pulmonar.
Trax inestable.
Asfixia traumtica.
Neumotrax a tensin.
Hemotrax masivo.
Sndrome del distrs respiratorio agudo (SRDA)
Hipercapnia: PaCO2> 60 mmHg
Hipoventilacin.
Atelectasias.
Rotura diafragmtica.

Diclofenaco: 100-200 mg/da


vo (en 2-4 tomas); 75 mg/1224 h im.

Ventajas: Administracin
sencilla, permite la asociacin con otros frmacos
analgsicos, buena potencia
analgsica.

Tramadol: 50-100 mg/6-8h vo;


100 mg ev dosis inicial, repetir
50mg/10-20 min en la 1
hora, luego 50-100 mg/6-8 h
ev (no > 400 mg/da).

Inconvenientes: depresin
respiratoria y del SNC, nuseas, supresin de la tos.

Meperidina: 1-1,5 mg/kg/4-6 h


im o ev en 100 cm3 SSF lento
(no > 600 mg/d).
Morfina: 2-3 mg (intervalos
de 5-15 minutos hasta control
del dolor), luego 1-2 mg/h.
PCA:0,5 mg/20 min ev.
Fentanilo: 25-50 g ev en bolo
+ perfusin de 1-2 g/kg/h.

Indicaciones de la intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica en el trauma de trax4

2. DEPRESIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

Ketorolaco: 10 mg/6-8h vo;


10-30/4-6h ev (no > 90 mg/
da).

Ibuprofeno: 1200 mg/da vo,


en varias dosis (no > 2400
mg/da).

TABLA 3

Traumatismo larngeo
Traumatismo traqueobronquial

Metamizol: 0,5-2g/6-8h ev.

Contraindicaciones:
enfermedad pptica activa,
existencia de alteraciones
en la hemostasia, disfuncin renal preexistente,
hipoperfusin.

Contraindicaciones: Depresin del SNC, inestabilidad


hemodinmica.

1. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA

DOSIS
Paracetamol: 1g/6-8h vo ev
(no > 4 g/da).

del otro pulmn, el retorno venoso y originando inestabilidad hemodinmica. El resultado es una hipoxia severa que puede causar insuficiencia respiratoria en pocos minutos. Es mucho ms frecuente en
nios que en adultos(1,4).
La clnica viene marcada por insuficiencia respiratoria grave con taquipnea. En la exploracin puede aparecer hipertimpanismo, abolicin del murmullo vesicular, desviacin contralateral del mediastino
y la trquea, ingurgitacin de venas yugulares y enfisema subcutneo1,2,3,5.
En caso de tener la sospecha clnica debemos practicar cuanto antes
una toracocentesis y colocar un drenaje torcico, ya que puede producir rpidamente paro cardiaco en caso de que el aire no encuentre
salida al exterior1,2,3.

LESIONES DE RIESGO VITAL INMINENTE O COMPROMISO


VITAL AGUDO

La toracocentesis con un Abbocath (n 14) en el segundo espacio

1. NEUMOTRAX A TENSIN

debe vigilar la aparicin de un neumotrax a tensin tras iniciar la

Supone una entrada importante de aire al espacio pleural desde el

ventilacin mecnica. El tratamiento definitivo se realizar en la eva-

rbol bronquial provocando un aumento de la presin intratorcica,

luacin secundaria colocando un tubo de drenaje pleural en el 5

producindose colapso pulmonar. Como consecuencia el mediastino

espacio intercostal de la lnea medio-axilar conectndose a un sistema

es empujado hacia el lado contralateral, comprometiendo la ventilacin

de aspiracin con sello de agua1,2,3,4.

228 Habilidades e teraputica

intercostal de la lnea medio-clavicular es el tratamiento indicado. Se

Serie 061. Manejo extrahospitalario del paciente politraumatizado en Galicia (III). Traumatismo torcico.

CADERNOS
de atencin primaria

2. NEUMOTRAX ABIERTO

en decbito lateral sobre el segmento afectado si fuese posible. Se

Suele ser debido a heridas por armas de fuego o por armas blancas.

recomienda un manejo adecuado de la fluidoterapia (se evitar la

Produce insuficiencia respiratoria en grados variables. El diagnstico

sobrecarga de lquidos) en los casos leves. En la mayora de los casos

se suele hacer por inspeccin del trax. Se caracteriza por la continui-

graves el tratamiento de eleccin ser la intubacin endotraqueal y la

dad entre el espacio pleural y la atmsfera .

ventilacin mecnica con presin positiva intermitente(1,2,4,5).

1,2

Clnicamente cursa como un neumotrax a tensin, pero con las peculiaridades de la existencia de una herida abierta en el trax que
evidencia el paso de aire con cada respiracin1,2.
El tratamiento consistir en el cierre de la herida con un apsito estril (gasa vaselinada) pegado al trax slo por 3 de sus lados, o con
un dedo de guante a modo de vlvula unidireccional, para despus
realizar toracocentesis y drenaje torcico1,2.
3. HEMOTRAX MASIVO
Consiste en la presencia de sangre en la cavidad pleural superior a
1500 ml o al 25% de la volemia. No es muy frecuente y suele ser
debido a heridas penetrantes1,2,3.
Se identifica por: disminucin de los movimientos torcicos en esa
zona, disminucin de las vibraciones vocales, matidez a la percusin,
disminucin del murmullo vesicular a la auscultacin y la presencia
de signos de hipovolemia en casos graves. El hemotrax masivo es
la causa ms frecuente de shock en los traumatizados torcicos1,2,3,4.
El pronstico y el tratamiento dependern de la cuanta de la hemorragia. En la mayora de los casos se necesitar colocar un tubo de
drenaje torcico grueso para evacuar el lquido coleccionado en el 5
espacio intercostal de la lneo medio-axilar, ya en la evaluacin inicial.
Adems se deben aportar fluidos y oxigenoterapia segn los parmetros ventilatorios y hemodinmicos del paciente1,2,3,4,5.
4 . VOLET COSTAL (figura 2)
Consiste en la presencia de dos o ms fracturas de costillas adyacentes que dan lugar a que un segmento de la pared torcica pierda
la continuidad con el resto de la estructura sea torcica. La pared
torcica pierde la rigidez necesaria para una correcta ventilacin. Se
produce habitualmente en la zona anterior y antero-lateral del trax
originado por un trauma de alta intensidad1,2,3,4,5.
Para su diagnstico es clave la observacin del fenmeno de respiracin paradjica, que consiste en el hundimiento de la zona afectada
durante la inspiracin y su profusin durante la espiracin. Lo que
ms influye en la respiracin paradjica es la obstruccin de las vas
areas, que hace que el trabajo respiratorio sea mayor. Aunque este
fenmeno produce hipoxemia por s mismo, su gravedad viene determinada por la existencia de un foco subyacente de contusin pulmonar. Adems, dificulta la tos y facilita la retencin de secreciones1,2,4,5.
El tratamiento consistir en analgesia y en la inmovilizacin inmediata del segmento inestable, generalmente colocando al paciente

229 Habilidades e teraputica

FIGURA 2
Rx parrilla costal. Fracturas costales mltiples con Volet costal.

5. TAPONAMIENTO CARDACO
Consiste en extravasacin de sangre en la cavidad pericrdica, la cual
comprime las cavidades cardiacas y provoca una situacin de bajo
gasto cardiaco por limitacin de la distole. Puede producirse por
traumatismos abiertos o cerrados, aunque lo ms habitual es que se
produzca por un traumatismo penetrante1,4.
La clnica consiste en la denominada triada de Beck: distensin de
las venas yugulares, hipotensin y atenuacin de los ruidos cardiacos.
Sin embargo, la atenuacin no es siempre perceptible y en pacientes
con hipovolemia puede no aparecer distensin de las venas yugulares. Otros sntomas de taponamiento cardiaco son opresin torcica,
taquipnea, pulso paradjico, reflujo hepatoyugular, hepatomegalia
dolorosa y alteraciones del ECG (bajos voltajes, taquicardia sinusal y
alteraciones del segmento ST y la onda T). Debemos sospechar su
presencia en el caso de presentar hipotensin refractaria a la reposicin de lquidos1,2,5.

Serie 061. Manejo extrahospitalario del paciente politraumatizado en Galicia (III). Traumatismo torcico.

El tratamiento inmediato consistir en pericardiocentesis en el ngulo


costoxifoideo izquierdo, aunque su realizacin puede no ser sencilla
debido a la posible lesin del miocardio y la coagulacin de la sangre
que dificulta su extraccin. Asimismo debemos valorar el suministro
de oxgeno y fluidoterapia1,2,3,4.
6. CONTUSIN PULMONAR BILATERAL GRAVE
Produce hipoxemia por edema intersticial y extravasacin. Clnicamente se caracteriza por hemoptisis, dolor de tipo pleurtico, estertores
crepitantes en la zona daada y aumento del trabajo respiratorio. Es
la lesin ms frecuente en nios con traumatismo torcico (43%)1,2,4.
Con frecuencia el diagnstico se realiza 24-36 horas despus del traumatismo, al aparecer una opacidad radiolgica1,6.
El tratamiento consiste en analgesia, oxigenoterapia y fisioterapia,
aunque en casos graves se puede requerir intubacin y ventilacin
mecnica1,2,4.

LESIONES CON POTENCIAL COMPROMISO VITAL O RIESGO


POTENCIAL DE MUERTE
Son una segunda prioridad en el tratamiento y se diagnostican durante la evaluacin secundaria. Pueden ser fatales sin tratamiento, pero
no suelen implicar gravedad en las primeras horas1,2.

CADERNOS
de atencin primaria

rezcan en nios menores de 3 aos se deben sospechar malos tratos


si no existe un mecanismo etiolgico claro1,4.
Clnicamente se puede apreciar: movimiento de los fragmentos, resalte palpable en la pared torcica, disnea, taquipnea, equimosis y
crepitacin; pueden producir hemotrax, neumotrax o contusin
pulmonar. El diagnstico se confirma con una radiografa de trax,
pero en los primeros das pueden no verse las fracturas en un alto
porcentaje de casos.
El tratamiento de la fractura costal simple consiste en analgesia, fisioterapia respiratoria precoz y si es necesario, apoyo ventilatorio. Nunca
se deben practicar vendajes circulares. Debemos facilitar la movilizacin de las secreciones bronquiales para disminuir el riesgo de neumonas y atelectasias1,2,4,5.
Tardan entre 10 y 15 das en estabilizarse y unas 6 semanas en formar callo.
Las complicaciones generalmente son debidas a la disminucin de
la tos por el dolor, con hipoventilacin, atelectasias, retencin de seccreciones y neumona. La fractura costal nica tiene buen pronstico.
La fractura de costillas bajas puede daar el diafragma, el hgado y el
bazo4.

1. Neumotrax simple
Consiste en la presencia de aire en el espacio pleural. La capacidad de
reserva respiratoria en individuos jvenes y sanos evita que sea una
lesin grave, pero en personas con reserva disminuida como ancianos
o aquellos con enfermedades crnicas puede ser letal1,2,3,6.
Clnicamente cursa con dolor pleurtico, disnea y taquipnea. Se vigilar
la evolucin, ya que puede convertirse en un neumotrax a tensin.
La sospecha diagnstica se realiza por la clnica1,2,4.
El tratamiento es inicialmente oxigenoterapia con FiO2 superior al
85% y vigilancia cuidadosa para detectar signos de neumotrax a
tensin. En caso de precisar traslado urgente en helicptero puede
ser necesario insertar un tubo de drenaje torcico preventivo, debido
a la posibilidad de expansin del aire en el espacio pleural al disminuir
la presin atmosfrica por la altitud. Est indicada la toracocentesis y
la colocacin de drenaje pleural si hay signos de IR o si el colapso
pulmonar es superior al 10%1,2,5.
En los casos de colapso inferior al 10 %, sin signos de IR se procede
a analgesia y derivacin hospitalaria para observacin con radiografas
seriadas. No est indicada la aspiracin simple1,2,5.
2. Fracturas costales
Son lesiones muy frecuentes en traumatismos de trax. Se identifican
por la exploracin fsica. Las fracturas de la 1 y 2 costillas indican
traumatismo muy intenso y un mal pronstico por las posibles lesiones asociadas. Las lesiones de las tres ltimas costillas pueden
asociarse a lesiones hepticas y/o esplnicas. En el caso de que apa-

230 Habilidades e teraputica

FIGURA 1
Rx de trax PA y lateral. Hemotrax izquierdo

Serie 061. Manejo extrahospitalario del paciente politraumatizado en Galicia (III). Traumatismo torcico.

BIBLIOGRAFA
1. Daz Vzquez JA, Puente Hernndez J. Traumatismo torcico en Gmez Vzquez
R et al. Manual de soporte vital avanzado en urgencias extrahospitalarias. Fundacin
Pblica 061 Urxencias sanitarias de Galicia, Xunta de Galicia, Santiago de Compostela.
2005. (29-41).
2. Mndez Gallart R, Gmez Tellado M en SVAT. Manual para el alumno. Fundacin
Pblica 061 Urxencias sanitarias de Galicia, Xunta de Galicia. 1 ed. 2010. (4)33-43.
3. Prehospital Trauma Life Support. Soporte vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario. Traumatismos torcicos. 5ed.2004.(5)136-159.
4. Hernndez MA, Castellanos A. Traumatismo torcico en Casado Flores et al. El nio
politraumatizado. Evaluacin y tratamiento 2004. (18)189-200.
5. Mart Canoves FJ et al. Traumatismo torcico. Lesin pulmonar aguda postraumtica.
En Actualizacin en el manejo del trauma grave. Quesada Quescun A, Rabanal Llevot
JM. (15)211-218. 2004.
6. Manual Mosby de exploracin fsica. Trax y pulmones. 5 ed. 2003.(12)357-413.

231 Habilidades e teraputica

CADERNOS
de atencin primaria

Vous aimerez peut-être aussi