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Serie 061. Manejo extrahospitalario del paciente politraumatizado en Galicia (III). Traumatismo torcico.
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Mdico asistencial de la base de la ambulancia medicalizada del 061 Urxencias
sanitarias de Galicia con base en A Corua (AM-740).
3
Mdico adjunto al servicio de radiologa del Complejo hospitalario Universitario de A Corua (CHUAC).
respiratoria.
del dolor torcico sin disnea y sin fiebre. Se le realiza Rx de trax con
FIGURA 1
Rx de trax PA y lateral. Hemotrax izquierdo
Serie 061. Manejo extrahospitalario del paciente politraumatizado en Galicia (III). Traumatismo torcico.
CADERNOS
de atencin primaria
cuado y temprano2.
Obstruccin de la va area.
Taponamiento cardaco.
Neumotrax a tensin.
Hemotrax masivo.
Trax inestable.
Se realizar la exploracin fsica completa del paciente a fin de identificar las posibles lesiones. Prestando especial atencin a la presencia
TABLA1
Causas de traumatismo torcico peditrico por orden de frecuencia en Espaa.4
1. Accidentes de coche
2. Agresiones
3. Accidentes de bicicleta
4. Atropellos
5. Cadas
dolor y su irradiacin.
b) Analgesia: En esta fase se deben administrar analgsicos que
Serie 061. Manejo extrahospitalario del paciente politraumatizado en Galicia (III). Traumatismo torcico.
1,2
INSPECCIN
PALPACIN
PERCUSIN
AUSCULTACIN
Taquipnea
(signo ms precoz
de hipoxia)
Presencia de
crepitantes
(enfisema subcutneo)
Ausencia o
disminucin del
murmullo vesicular (hemotrax,
neumotrax o
contusin pulmonar)
Excursin
asimtrica del
trax (neumotrax o hemotrax
que afecta a un
hemitrax)
de atencin primaria
TABLA 4
TABLA 2
Cianosis (signo
tardo de hipoxia)
CADERNOS
Desviacin del
choque del pex
cardiaco (hemotrax y neumotrax a tensin por
desplazamiento
del mediastino)
Timpanismo
(neumotrax a
tensin)
Presencia de
desniveles o
segmentos inestables de la pared
torcica (que
sugieren fracturas
costales y/o volet
costal)
TCNICA
AINES y otros
analgsicos no
opiceos
Inconvenientes: Riesgo de
lcera pptica, disfuncin
plaquetar, dao renal, baja
potencia analgsica (solo
dolor leve o moderado).
Apagamiento de
tonos cardiacos
(taponamiento
cardiaco o hipovolemia extrema)
CARACTERSTICAS
Ventajas: administracin
sencilla, mnimos efectos
adversos cardiovasculares
o del SNC, utilidad como
medicacin coadyuvante.
Opioides
sistmicos
Ventajas: Administracin
sencilla, permite la asociacin con otros frmacos
analgsicos, buena potencia
analgsica.
Inconvenientes: depresin
respiratoria y del SNC, nuseas, supresin de la tos.
TABLA 3
Traumatismo larngeo
Traumatismo traqueobronquial
Contraindicaciones:
enfermedad pptica activa,
existencia de alteraciones
en la hemostasia, disfuncin renal preexistente,
hipoperfusin.
1. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA
DOSIS
Paracetamol: 1g/6-8h vo ev
(no > 4 g/da).
del otro pulmn, el retorno venoso y originando inestabilidad hemodinmica. El resultado es una hipoxia severa que puede causar insuficiencia respiratoria en pocos minutos. Es mucho ms frecuente en
nios que en adultos(1,4).
La clnica viene marcada por insuficiencia respiratoria grave con taquipnea. En la exploracin puede aparecer hipertimpanismo, abolicin del murmullo vesicular, desviacin contralateral del mediastino
y la trquea, ingurgitacin de venas yugulares y enfisema subcutneo1,2,3,5.
En caso de tener la sospecha clnica debemos practicar cuanto antes
una toracocentesis y colocar un drenaje torcico, ya que puede producir rpidamente paro cardiaco en caso de que el aire no encuentre
salida al exterior1,2,3.
1. NEUMOTRAX A TENSIN
Serie 061. Manejo extrahospitalario del paciente politraumatizado en Galicia (III). Traumatismo torcico.
CADERNOS
de atencin primaria
2. NEUMOTRAX ABIERTO
Suele ser debido a heridas por armas de fuego o por armas blancas.
1,2
Clnicamente cursa como un neumotrax a tensin, pero con las peculiaridades de la existencia de una herida abierta en el trax que
evidencia el paso de aire con cada respiracin1,2.
El tratamiento consistir en el cierre de la herida con un apsito estril (gasa vaselinada) pegado al trax slo por 3 de sus lados, o con
un dedo de guante a modo de vlvula unidireccional, para despus
realizar toracocentesis y drenaje torcico1,2.
3. HEMOTRAX MASIVO
Consiste en la presencia de sangre en la cavidad pleural superior a
1500 ml o al 25% de la volemia. No es muy frecuente y suele ser
debido a heridas penetrantes1,2,3.
Se identifica por: disminucin de los movimientos torcicos en esa
zona, disminucin de las vibraciones vocales, matidez a la percusin,
disminucin del murmullo vesicular a la auscultacin y la presencia
de signos de hipovolemia en casos graves. El hemotrax masivo es
la causa ms frecuente de shock en los traumatizados torcicos1,2,3,4.
El pronstico y el tratamiento dependern de la cuanta de la hemorragia. En la mayora de los casos se necesitar colocar un tubo de
drenaje torcico grueso para evacuar el lquido coleccionado en el 5
espacio intercostal de la lneo medio-axilar, ya en la evaluacin inicial.
Adems se deben aportar fluidos y oxigenoterapia segn los parmetros ventilatorios y hemodinmicos del paciente1,2,3,4,5.
4 . VOLET COSTAL (figura 2)
Consiste en la presencia de dos o ms fracturas de costillas adyacentes que dan lugar a que un segmento de la pared torcica pierda
la continuidad con el resto de la estructura sea torcica. La pared
torcica pierde la rigidez necesaria para una correcta ventilacin. Se
produce habitualmente en la zona anterior y antero-lateral del trax
originado por un trauma de alta intensidad1,2,3,4,5.
Para su diagnstico es clave la observacin del fenmeno de respiracin paradjica, que consiste en el hundimiento de la zona afectada
durante la inspiracin y su profusin durante la espiracin. Lo que
ms influye en la respiracin paradjica es la obstruccin de las vas
areas, que hace que el trabajo respiratorio sea mayor. Aunque este
fenmeno produce hipoxemia por s mismo, su gravedad viene determinada por la existencia de un foco subyacente de contusin pulmonar. Adems, dificulta la tos y facilita la retencin de secreciones1,2,4,5.
El tratamiento consistir en analgesia y en la inmovilizacin inmediata del segmento inestable, generalmente colocando al paciente
FIGURA 2
Rx parrilla costal. Fracturas costales mltiples con Volet costal.
5. TAPONAMIENTO CARDACO
Consiste en extravasacin de sangre en la cavidad pericrdica, la cual
comprime las cavidades cardiacas y provoca una situacin de bajo
gasto cardiaco por limitacin de la distole. Puede producirse por
traumatismos abiertos o cerrados, aunque lo ms habitual es que se
produzca por un traumatismo penetrante1,4.
La clnica consiste en la denominada triada de Beck: distensin de
las venas yugulares, hipotensin y atenuacin de los ruidos cardiacos.
Sin embargo, la atenuacin no es siempre perceptible y en pacientes
con hipovolemia puede no aparecer distensin de las venas yugulares. Otros sntomas de taponamiento cardiaco son opresin torcica,
taquipnea, pulso paradjico, reflujo hepatoyugular, hepatomegalia
dolorosa y alteraciones del ECG (bajos voltajes, taquicardia sinusal y
alteraciones del segmento ST y la onda T). Debemos sospechar su
presencia en el caso de presentar hipotensin refractaria a la reposicin de lquidos1,2,5.
Serie 061. Manejo extrahospitalario del paciente politraumatizado en Galicia (III). Traumatismo torcico.
CADERNOS
de atencin primaria
1. Neumotrax simple
Consiste en la presencia de aire en el espacio pleural. La capacidad de
reserva respiratoria en individuos jvenes y sanos evita que sea una
lesin grave, pero en personas con reserva disminuida como ancianos
o aquellos con enfermedades crnicas puede ser letal1,2,3,6.
Clnicamente cursa con dolor pleurtico, disnea y taquipnea. Se vigilar
la evolucin, ya que puede convertirse en un neumotrax a tensin.
La sospecha diagnstica se realiza por la clnica1,2,4.
El tratamiento es inicialmente oxigenoterapia con FiO2 superior al
85% y vigilancia cuidadosa para detectar signos de neumotrax a
tensin. En caso de precisar traslado urgente en helicptero puede
ser necesario insertar un tubo de drenaje torcico preventivo, debido
a la posibilidad de expansin del aire en el espacio pleural al disminuir
la presin atmosfrica por la altitud. Est indicada la toracocentesis y
la colocacin de drenaje pleural si hay signos de IR o si el colapso
pulmonar es superior al 10%1,2,5.
En los casos de colapso inferior al 10 %, sin signos de IR se procede
a analgesia y derivacin hospitalaria para observacin con radiografas
seriadas. No est indicada la aspiracin simple1,2,5.
2. Fracturas costales
Son lesiones muy frecuentes en traumatismos de trax. Se identifican
por la exploracin fsica. Las fracturas de la 1 y 2 costillas indican
traumatismo muy intenso y un mal pronstico por las posibles lesiones asociadas. Las lesiones de las tres ltimas costillas pueden
asociarse a lesiones hepticas y/o esplnicas. En el caso de que apa-
FIGURA 1
Rx de trax PA y lateral. Hemotrax izquierdo
Serie 061. Manejo extrahospitalario del paciente politraumatizado en Galicia (III). Traumatismo torcico.
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CADERNOS
de atencin primaria