Refraccin 2015 Dr.

Marcelo Jimnez

REFRACCIN
La luz ingresa al ojo para estimular los fotorreceptores, quienes
transforman esta energa lumnica en energa elctrica que se trnasmite a
travs de toda la va visual al cerebro y recin ah vemos.
La luz sufre cambios a travs de todo el sistema refractivo de ojo, desde
que ingresa y pasa por la pelcula lagrimal, el estroma corneal, la cmara
anterior, el humor acuoso, el cristalino, humor vtreo y finalmente llega al
fotorreceptor.
Los sistemas importantes en el ojo son la crnea y el cristalino, que son
los que hacen el mayor enfoque de la imagen, que tiene que ver con la
convergencia de los haces luminosos.
La crnea, por su forma, tiene una fuerza ptica importante, mayor a la
del cristalino. Sin embargo, la ventaja del cristalino es que su fuerza ptica es
variable. Puede modificar su curvatura y as enfocar a distintas distancias. El
objetivo final del enfoque es que la imagen llegue a la retina, donde estn los
fotorreceptores, enfocada y adems justo a la fvea (parte central de la
mcula), que es dnde hay mayor cantidad de fotorreceptores en la retina. La
retina en la periferia tiene por cada 400 fotorreceptores solo una clula
ganglionar, que enva a travs de su axn la informacin hacia el cerebro. En
cambio, en la fvea existe un fotorreceptor por cada clula ganglionar, por lo
tanto, hablando en el lenguaje de las computaciones, el pixelado en la fvea.
La imagen debe atravesar todas las capas de la retina para llegar al
fotorreceptor, cono y bastn, que estn en la parte profunda, y de ah la
informacin pasa por la clula bipolar y finalmente a la clula ganglionar que
es la neurona. Luego hacia el NO y la va visual. Por lo tanto, como la clula
debe atravesar las clulas ganglionares, de Mller y bipolares para llegar al
fotorreceptor, en la fvea central estas clulas estn todas hacia el lado.

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Todos los ncleos de la fvea central y las

clulas bipolares y de Mller estn desplazadas hacia los lados, por lo tanto en
el centro est solo el cuerpo del fotorreceptor y el fotorreceptor, por lo que
existe una excavacin que en el fondo de ojo se ve como un punto brillante
en el centro de la mcula que corresponde a esta excavacin, que corresponde
a la fvea, es la parte ms delgada de la retina lo que ayuda a que a imagen
llegue ms pura a la retina ya que no hay nada que la entorpezca. Y adems de
estar el fotorreceptor, ste entrega la informacin hacia el lado a una sola
neurona.

En la retina los vasos sanguneos

estn en la superficie; le hacen el quite al rea macular para que la imagen
no sufra ninguna alteracin. Cuando dirigimos la mirada a algn objeto,
dirigimos nuestra fvea hacia ese objeto.
Es por esto que es importante que la crnea y el cristalino tengan una
forma tal que permita que el centro corneal le entregue la imagen semi
enfocada al centro del cristalino para que a su vez el cristalino lo enfoque justo
en ese punto, que es la zona de mejor visin. Eso hace entonces que en
nuestra visin perifrica no se necesite tanta especializacin, de tal modo que
la relacin fotorreceptor/clula ganglionar es mucho menor. Y de hecho en la
periferia existen ms bastones que conos, as que la visin perifrica (bien
perifrica) es en blanco y negro, existiendo en la fvea central solo conos, por
lo tanto, la mejor visin de colores.

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La cnea aporta
con un 66,6% de la
acomodacin del sistema
ptico del ojo gracias a
las 40 Dp que aporta.
El cristalino aporta
con 20 Dp, pero esto es
variable
ya
que
en
personas jvenes es ms
flexible
y
tienen
capacidad ptica mucho mayor en la acomodacin.
En el proceso de visin normal
tenemos el objeto, el ojo enfoca y
tenemos la visin.
Dentro
del
examen
visual,
queremos evaluar el estado de la visin,
de refraccin del paciente. Se hace una
medicin, ubicando al paciente a cinco
metros y se pone un objeto conocido al
frente, letras o Es para los que no saben
leer y se les pregunta hacia dnde estn
las patas de la E. Agudeza visual es el
ltimo objeto que el paciente fue capaz
de identificar.
En los nios se usa el tambor optocintico, que tiene lneas verticales
que se hacen girar para evocar el nistagmus optocintico a travs de la mirada
preferencial del cerebro.

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El agujero estenopeico
se basa en que la imagen cuando entra al ojo se refracta, es decir, los haces
luminosos convergen y obviamente, en una imagen, los haces luminosos ms
perifricos van a tener visin de mayor convergencia hasta llegar a la fvea.
Ahora, los haces luminosos que pasan por el centro de la crnea no sufren
ninguna modificacin en cuanto a la direccin, pasan rectos. Qu es lo que se
hace entonces; se utiliza un agujero de un 1mm y se hace mirar al paciente a
travs de ese agujero. Como ah van a pasar solo los haces luminosos que no
sufren cambios en la direccin, o sea no sufren refraccin, si el paciente tiene
un defecto visual y ve borroso, al mirar por este agujero debera ver ntido. Si
mejora la agudeza visual significa que su defecto es solo refractivo. Si no
mejora, significa o que tiene un problema en la retina o que tiene un problema
de transparencia del vitrio, como por ejemplo una hemorragia vtrea, o que
tiene un problema de cataratas o algo no relacionado con la refraccin.

Por lo tanto, si tenemos un

paciente con mala agudeza visual lo hacemos mirar por el agujero estenopeico.
Si ve bien, con lentes mejorar, ya que el problema es solo refractivo. Ahora,

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cuando en la prctica tenemos mala visin y estamos sin lentes, nos hacemos
como una hendidura estenopeica (no el agujero) pero achicamos nuestra
hendidura; y de esa forma algunos haces luminosos no sufrirn modificacin y
van a pasar solo los del centro mejorando la visin. Tambin uno puede sacarse
el lente y hacerse un agujero esteopeico, y la agudeza visual mejora bastante
sin lentes (cualitativamente). Ahora, hay casos de astigmatismos irregulares
donde no hay ningn lente que nos haga mejorar a ese paciente, le ponemos
un agujero estenopeico y ven excelente.
Qu cosas nos pueden llevar a una mala visin? Hay que tener presente
que no solo las fallas en la refraccin. Es por eso que utilizamos este elemento
que nos permite sacar del lado algunas cosas (me imagino que ese objeto es el
agujero esteopeico); pueden ser defectos en la anatoma del ojo (ms corto,
ms largo, crnea irregular), si tiene alguna opacidad de los medios
transparentes dentro del ojo, por ejemplo un hifema, una hemorragia vtrea o

fibrosis vtrea.
Tambin un
tumor dentro del ojo puede ocluir el eje visual y causar mala visin; tambin
una alteracin de la retina, como una retinopata diabtica (RD),
desprendimiento de retina o una degeneracin ligada a la edad, un edema
macular qustico, etc. Hay una alteracin en la captacin de la imagen. Se
refract sper bien, lleg a la retina pero sta funciona mal por lo tanto el
paciente va a ver mal; tambin alteraciones en la va visual, en el resto de las
estructuras neurolgicas. Recordemos que la imagen llega hasta el lbulo
occipital, o sea, atraviesa todo el cerebro prcticamente y la va visual tiene
varias partes irrigadas por vasos sanguneos diferentes, as que puede haber
compresin como en tumores del quiasma, traumas. En consecuencia, el
defecto refractivo es solo un elemento ms de la mala visin.

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El cuerpo ciliar no debe

hacer ningn enfoque en una imagen a 5 metros para enfocar justo en la retina
en un ojo normal, que mide entre 22,5 a 23,5 mm.
Si el objeto se acerca, al igual que una imagen fotogrfica, se produce un
enfoque de la imagen por parte del cuerpo ciliar. Y de acuerdo a lo que tenga
que acomodar es lo que se ha acercado la imagen. Por lo tanto, esa es la
informacin que se ha enviado al cerebro para decir cunto es lo que deben
converger los ojos. O si se aleja, ver la divergencia de acuerdo a esa distancia.
Pero esa informacin, vale decir cunto fue lo que acomod para ver cunto
convergen los ojos, la entrega el cuerpo ciliar. Los msculos de la convergencia
los rectos medios (NC III oculomotor o MOC).

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Si el paciente tiene 20 aos o ms y tiene mala convergencia, son. No
se recupera. Por lo tanto, las pruebas de convergencia se hacen siempre en
nios, ya que los msculos pueden fortalecerse haciendo convergencia.
Resumiendo, la imagen se enfoca: crnea, humor acuoso, cristalino,
humor vtreo, retina y luego sale al NO, quiasma, cintilla ptica, cuerpo
geniculado lateral, radiaciones pticas y cisura calcalina del lbulo occipital.
Las estructuras de un ojo normal, del cristalino y crnea, enfocan la
imagen a 22,5 mm aprox. Pero si el ojo es ms corto, la retina va a estar ms
adelante. O si la retina en un ojo miope est ms atrs, la imagen se va a
desenfocar.
Cuando yo veo a 5 metros una estructura, el cuerpo ciliar est relajado,
por lo tanto el cristalino est en su mximo aplanamiento y est haciendo cero
esfuerzo acomodativo. Si yo acerco la imagen a menos de 5 metros, el foco
que debera caer a 22,5 mm se corre hacia atrs. Entonces, como el foco cay
ms atrs, se contrae el cuerpo ciliar, aumentando la convexidad del cristalino,
aumentando la fuerza de convergencia enfocando la imagen donde
corresponde. Mientras ms acerque la imagen ms atrs se corre el foco por lo
tanto mayor convexidad debe tener el cristalino para que se enfoque justo
donde debe.
Qu pasa si el ojo es miope? El ojo es sper largo y el cuerpo ciliar no
se puede contraer ya que la imagen se va a formar ms adelante y ms se va
a desenfocar. Por lo tanto en un miope, el cuerpo ciliar no hace nada de
acomodacin cuando est mirando de lejos. El paciente de lejos ve mal, pero
no se va a cansar ya que el cuerpo ciliar no hace esfuerzos en enfocarse y
cuando el objeto se empieza a acercar comienzan a ver bien.
Al contrario, el paciente hipermtrope est mirando de lejos y est
haciendo esfuerzos al enfocar, ya que como el ojo es ms corto para poder
enfocar de lejos debe contraerse ms el cuerpo ciliar y abombarse ms el
cristalino. Este paciente entonces, mira de lejos haciendo esfuerzo
acomodativo. Si le acercamos ms el objeto, ms atrs se corre y ms
acomodacin de cristalino hace. Por lo que este paciente mira de lejos:
esfuerzo. Mira de cerca: ms esfuerzo.
El miope ve muy mal de lejos pero si le acercamos el objeto la imagen
cae donde est la retina y ve bien.
Hipermtrope tiene dolor de cabeza. El miope ve mal pero nunca tiene
dolor de cabeza. Por lo tanto, aquellos nios que llegan a la consulta y uno les
encuentra una tremenda miopa, los paps dicen viste Chami, te dije que no
tenas que acercarte tanto a la televisin y los nios no ven nada y se acercan
hasta que ven bien y ah se quedan. Entonces los paps tienen ese mito

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urbano de que porque los nios se acercan mucho a la TV quedan miopes. Eso
es falso. El nio se acerc porque vea bien sin hacer ningn esfuerzo
acomodativo.
PATOLOGAS DE LA REFRACCIN

Astigmatismo:

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Cuando entra la imagen al ojo, esta debiera hacer una convergencia de los
haces luminosos igual en todos los planos y ngulos. Pero cuando la crnea en
vez de ser semi esfrica perfecta es ovalada, sper curva en sentido vertical
pero con una curvatura super amplia en sentido horizontal porque tiene una
base ovalada, entonces esa crnea enfoca ms en sentido vertical y mucho
menos en sentido horizontal. Entonces la imagen llega en planos distintos; en
un sentido se enfoca en la retina y en otro antes de ella. Ese ojo siempre va a
estar tratando de enfocar o en el lado horizontal o en el eje vertical, pero
nunca va a lograr enfocar en los dos ejes. Es as como estos pacientes siempre
estn tratando de hacer el esfuerzo acomodativo para enfocar, pero nunca lo
logran correctamente. Ese ojo ve mal de lejos, de cerca y siempre se cansa.
Muchas veces dolor de cabeza.
Hipermetropa: El ojo es ms corto, la retina est ms ac y por lo tanto an
estando de lejos el cuerpo ciliar debe hacer esfuerzo acomodativo para
enfocar. Ese paciente de lejos est enfocado y de cerca con mayor razn.
Molestias astenmicas, es decir, cansancio.

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Miopa: Lo contrario; la
retina est ms atrs y de lejos la imagen se enfoca s o s a 23 23,5 mm. El
cristalino no se puede aplanar ms y ve mal. A medida que acercamos el foco
cae justo donde est la retina y el paciente ve mejor de cerca. Ve bien de cerca
y mal de lejos y no se cansa.
Causas: Axial, que es la tpica, la caracterstica y de la que hemos
hablado siempre. Que es de un ojo mucho ms largo que en vez de medir 22

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23 mm mide 25 30 mm. El ojo crece hasta los 6 aos, pero la estructura de la
esclera, que es bsicamente colgeno rgido no crece ms, salvo quienes
tienen defectos en la calidad del colgeno, que es heredable, por lo que estos
pacientes, al tener colgeno ms elstico, llegan a los 15 aos y les crece el
ojo; cunto crece y cunta miopa va a tener el paciente va a depender de la
herencia y gentica. El ojo crece hacia atrs.
Cuando uno nace ya tiene casi el largo total. Hasta los 6 aos crece solo
un poquito ms. La crnea (no lo que se ve del ojo, el tamao del ojo es otro
cuento) nace con el tamao que va a ser definitivo. Por eso es que cuando los
nios nacen pareciera que tienen los ojos tan grandes en relacin a su cabeza.
Curvatura: el largo en la curvatura puede aumentar. Se adelgaza la
crnea y cambia la estructura elstica biomecnica del ojo. De la crnea
especialmente (se hace ms convergente) , que crece hacia adentro y hace
que se produzcan queratoconos. Debido a la convergencia es que hay miopa
por queratoconos.
En Sd. De Marfan se produce defecto en el colgeno, se hace ms
elstico. Y cmo hay colgeno en la pared del globo ocular, en la esclera e
hiperlaxitud en fibras de la znula, por lo tanto crece ms el ojo. El cristalino es
redondo, pero como tiene fibras en la periferia, en el ecuador (colibritany tkm)
conectadas con el cuerpo ciliar, estiran el cristalino en forma radial y se aplana
y modifica de acuerdo a la tensin de estas fibras de la znula. Si yo le corto al
paciente todas las fibras de la znula, el cristalino retoma su forma normal, es
decir, redonda. En Marfan, hay microesferofaquia, vale decir, cristalino
pequeo y redondo y que tiene mayor capacidad de convergencia. Por lo tanto
aqu no hay miopa por aumento del eje axial, sino que por aumento de la
curvatura del cristalino. Tambin puede ser que el cristalino y el largo del ojo
pueden ser iguales en forma y tamao, pero cuando hay una catarata aumenta
el ndice de refraccin, lo que indica que este lente tiene mayor capacidad de
desviar el eje del haz luminoso que atraviesa su estructura y como desva ms
converge ms entonces siendo normal el largo del ojo la imagen converge

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antes como si fuera una miopa pero en verdad es una miopa por alto ndice

de

refraccin.

En la miopa axial se han postulado varas teoras; algunos dicen que

podra ser por aumento de la presin en las primeras etapas de la vida. No
obstante, las personas con glaucoma no tienen todas miopa. As que no es
muy aceptada; tambin hay otros que dicen que hay un uso aumentado en la
acomodacin, pero esto tampoco aumenta el largo axial. S quizs podra
aumentar el ndice de refraccin, porque siempre estn haciendo mucha
acomodacin y hacen espasmos en la acomodacin. Quienes ms miopa en el
mundo tienen son los asiticos.
Anisometropa: La herencia de la forma de los ojos y por lo tanto el
defecto refractivo de los ojos se hereda de forma independiente. Podemos
tener un ojo con emetropa (enfoque normal de la imagen) y en el otro una
ametropa (defecto en la acomodacin o de enfoque de la imagen. A veces
puede ser tal la diferencia que un ojo puede tener 0 de necesidad de correccin
ptica y ver un 100% y el otro puede tener una miopa de -17 (tremenda
miopa). Ahora, cuando la diferencia para corregir entre un metro y otro, o sea
una diferencia de refraccin, es mayor a 3 Dp hablamos de anisometropa.
En general, el tratamiento para la miopa son lentes. Pero tambin es
posible realizar una ciruga de crnea. Se parti usando queracotomas
radiales, en donde se hace una incisin de la crnea para poder aplanarla un

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poco. Actualmente no se usa mucho ya que al ser incisiones, si bien corrige,
produce astigmatismos irregulares. Luego se incorpor el excimer lser que
aplana la crnea. Entonces, como en una miopa la crnea necesita tener una
mayor difraccin de la imagen (por eso se usan lentes cncavos) necesito que
la imagen converja ms atrs, y eso lo hago adelgazando la crnea al centro.
Se saca el epitelio y se aplana. Mas la crnea debe tener un grosor suficiente
para que no quede muy delgada y as no se forme un queratocono. El lmite de
adelgazamiento son 8 Dp. Si el paciente tiene miopa con ms de 8 Dp no se
puede. Adems necesitamos que el lecho que quede de crnea sea suficiente
para que no se pierda la estabilidad de sta. As que antes de operarlo se les
mide la crnea. En los estudios pre operatorios entonces pedimos grosor
corneal de la zona central y cunto es lo que necesito. Es importante saber que
las miopas en general se evidencian despus de los 10 aos, a los 15 en
promedio y avanzan hasta los 20 aos promedio. Por lo que a un paciente de
15 aos no lo opero porque quizs la miopa ni siquiera ha aparecido. Y si
apareci tal vez no ha parado de evolucionar. Es as como para operar a un
paciente (aplanamiento de crnea) ste debe ser > 20 aos, que la miopa no
haya avanzado en los ltimos dos aos, con menos de 8 Dp y con un grosor de
crnea suficiente para poder desgastarla.

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Dentro
de
las
complicaciones de la miopa axial encontramos una rpida progresin de la
enfermedad. Como se estira el ojo y la retina sigue a la pared se produce una
atrofia de ella y la coroides. Se estira tanto que a veces desaparecen algunas
zonas. Como se estira puede aparecer desprendimiento de retina, glaucoma
crnico de ngulo abierto, cataratas.
Como dijimos antes, cuando yo tengo un ojo normal y pongo una imagen
a 5 metros, mi ojo no hace ningn esfuerzo para enfocar es imagen porque la
cornea y el cristalino enfocan pasivamente en un ojo de 22,5 mm. Pero, qu
ocurre si acerco ese objeto? El foco se corre hacia atrs y el cristalino debe
aumentar la convexidad. De los 5 metros hasta los 33 cm que es la distancia

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de lectura se enfocan 3 Dp. Resulta que como el cristalino con la edad se va
poniendo ms rgido, va creciendo tambin va costando cada vez ms
modificarle la forma al cuerpo ciliar.
A los 40 aos el cristalino necesita enfocar 3 Dp para enfocar lo de lejos
para distancia de lectura. No obstante, es solo capaz de enfocar 2 Dp, es decir,
pierde un tercio de la capacidad para enfocar a corta distancia. Entonces ese
paciente que era sano para lejos a los 40 aos queda con un Dp menos por lo
que necesitar una Dp de ayuda para enfocar a 33 cm; a los 50 aos ese
paciente solo puede enfocar 1 Dp, pero para ver de cerca necesita 3 Dp, por lo
que hay que ayudarlo con 2 Dp en el lente; y a los 60 aos nada. Ya no hay
ninguna modificacin en la acomodacin del cristalino que no enfoca
absolutamente nada. Ergo, para que vea de cerca hay que darle un lente de 3
Dp.

Las
cirugas
en
hipermtropes y astigmatismo en general andan psimo as que no las
hacemos. Los miopes son los que ms se benefician de la cushilla.

Refraccin 2015 Dr. Marcelo Jimnez

Si
queremos
converger la imagen usamos lentes convexos, que son como una lupa. Eso
hace que converja la imagen mucho ms cerca hacia atrs; si necesitamos que
la imagen enfoque mucho ms atrs, usamos lentes cncavos, porque divergen
la imagen, la separan; los cilindros corrigen en un solo eje.
Qu pasa si tengo 40 aos, una hipermetropa y necesito un lente +1
para ver de lejos, cunto voy a necesitar para ver de cerca? +2, se suman. Y
si tengo miopa, 40 aos (ve mal de lejos y bien de cerca) con -1 cunto
necesito para ver bien? 0.
Si tengo 60 aos y tengo una miopa de -1 cunto necesitar para
cerca? +2. Se van sumando.

Si tengo una miopa de -17 y tengo

60 aos, para cerca voy a necesitar un -14.