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TENDINITES DU POIGNET,

DE LA MAIN ET DES DOIGTS


CHRISTIAN DUMONTIER
CENTRE DE LA MAIN, URGENCES MAIN GUADELOUPE
Avec laide des Pr Le Viet, Dr Vuillemin, Dr Rapp

TRS NOMBREUSES

Des plus courantes (doigt ressaut, De Quervain,) aux


plus rares (Syndrome de Barfred, muscle manieux,)
Aux doigts, la main, au poignet
Presque toutes relvent dun traitement mdical dans la
majorit des cas reposant sur le repos (attelles), la
physiothrapie et les infiltrations de corticodes +++

PARTICULARITS

Pas dinflammation +++


Pathologie dgnrative +++
Les tnosynovites se voient dans la polyarthrite
rhumatode, la goutte et les infections mycobactries
Le terme tendinopathie est plutt rserv aux lsions
de lenthse (coiffe des rotateurs, picondylite,)

LES TENDINITES STNOSANTES

Forme particulire de tnosynovite touchant des tendons qui circulent dans


une coulisse ostofibreuse
Lpaississement de la poulie / rtinaculum entrane une constriction du
tendon (exemple: au doigt la poulie passe de 0,5mm dpaisseur plus de
2 mm)

LES TENDINITES STNOSANTES

Les poulies comportent toutes trois couches


Externe, vascularise, responsable de la nutrition
Interne, fibrocartilagineuse pour le glissement
Intermdiaire responsable de la rsistance et contenant des rcepteurs
hormonaux (frquence [ 30%] des tendinites et douleurs articulaires chez
les patients traites par anti-Aromatase ou Tamoxifne)

PHYSIOPATHOLOGIE ET PARTICULARITS DES TENDINITES AU POIGNET

Tendons grles et longs soumis des


microtraumatismes
Avec une angulation carpienne et
parfois une rotation axiale
Circulant dans un canal osto-fibreux
+/- irrits par des exostoses +/- une
tendinite mtabolique

CLINIQUE COMMUNE

Douleur, spontane
Douleur dclenche par le mouvement, augmente par la
flexion contrarie (course concentrique) et l'extension
passive (excentrique)
Douleur la palpation ( emptement)
Diminution de la force
Plus rarement rupture

IMAGERIE NCESSAIRE ?

Radiographies simples parfois la recherche de


calcifications
Echographie > IRM
Inflammation pri-tendineuse
Epaississement des poulies
Saillies osseuses
Ruptures

LE DOIGT RESSAUT ET
DIAGNOSTICS DIFFRENTIELS

EPIDMIOLOGIE

28 cas / 100,000 , risque de 2,6% sur une vie


3 femmes / 1 homme
ge moyen: 52-62 ans (femmes plus jeunes)
Facteurs de risque: Diabtique ( 20%), Polyarthrite
rhumatode

PHYSIOPATHOLOGIE

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The Journal of Hand Surgery / Vol. 31A No. 1 January 2006

Dcrit par Notta en 1850


Idiopathique
Inadquation entre les tendons flchisseurs et la poulie
(A1)
Figure 1. The digital pulley system of the fingers.

The
A-1 pulley may triple in thickness as
ou
extension
Accrochage en flexioncartilage.
the histologic inner gliding layer of the A-1 pulley
changes from the spindle-shaped fibroblasts and
ovoid cells normally seen to cells with chondrocyte
characteristics.
It has been proposed that tendovaginitis is a more
accurate term to describe the condition than tenosynovitis. This is because the pathologic inflammatory
changes are found in the retinacular sheath and peritendinous tissue rather than in the tenosynovium. The
2 terms continue to be used interchangeably in the
literature.

or of the thumb, splinting alone does n


the triggering. Splinting appears to be
option for patients with mild triggering
wish to undergo a steroid injection or as
to injection.

Surtout Annulaire et Pouce, index et auriculaire plus rares


Souvent plusieurs doigts atteints +++

Conservative Treatment
Activity modification, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, splinting, steroid injection, and surgical
release all have been used in the management of

Corticosteroid Injection
Long-acting corticosteroid injection is
in initial management of the symptom
digit. Injection of the involved flexor te
provides long-term relief of symptoms
92% of affected digits with up to 3 inje
tamethasone sodium phosphate is the
choice because it is water soluble, does
residue in the tendon sheath, is not kno
tenosynovitis, and it causes less fat ne
injection is placed in the tissue around

PHYSIOPATHOLOGIE
Friction entre le bord
distal de la poulie et le
tendon lors de la flexion
Mtaplasie cartilagineuse
de la couche interne
Augmentation paisseur
(x 3) de la poulie
Pas dinflammation de la
gaine (mais des tissus
pri-tendineux)
Poulie

Tendon

CLINIQUE
Douleur la base du doigt en
regard de la poulie (plus douloureux
au pouce - Pruzansky, 1990)
Parfois tumfaction douloureuse
(Kyste associ)
Crainte fermer / tendre
compltement le doigt
Ressaut lors de la flexion
Blocage

Imagerie ?: Non, mais lchographie bien faite est


un lment diagnostic important surtout dans les
formes douloureuses pures ou atypiques
Epaississement de la poulie
Modification du tendon

Une synovite ou une anomalie du tendon nest observe


que dans 48 55% des cas

Hypertrophie de la poulie A1
(flches) avec
hypervascularisation au
doppler et hyperfixation en IRM

On observe en chographie:
hypervascularisation (91%),
synovite liquidienne (55%),
tendinose (48%), tendinose
avec synovite liquidienne (39%)

TRAITEMENT MDICAL ?

Evitement dune activit favorisante (bof ?)


AINS (bof ?)
Orthse en flexion 10-15 MCP, IP libres pendant 6
semaines - 36% defficacit (bof ?)
Rducation ?: Moins efficace (68,6%) que les IFs
(97,4%) 3 mois [Salim. JHS 2012; 37(1):27-34]

INFILTRATION DE CORTICOSTRODES

CS + lidocaine > Lidocaine seule


(Cochrane 2009).
CS et AINS oraux sans intrt
Technique ? sans diffrence
connue sur lefficacit

Figure 2. Intraoperative photographs of an open trigger digit release. (A)


exposure of the A-1 pulley a knife is used to incise the pulley longitudinall
pulley (check for any tightness of the palmar pulley of Manske and if so rele
FDS tendons may be performed to check that all triggering is gone.

be used to infiltrate the flexor tendon sheath with


corticosteroid and local anesthetic. Patients should be
warned that fat necrosis or skin depigmentation are

on the v
joint an

INFILTRATION DE CORTICOSTRODES: RSULTATS GLOBAUX


1 3 injections procurent 60 90% de gurison(57%
selon Fleisch dans une mta-analyse)- La troisime
injection a presque 0% de chance dtre efficace !
Moins efficace si les symptmes sont plus anciens, ou si les
IFs sont rptes
Quelques cas de ncrose tendineuse, de rupture,
dinfections ont t dcrits
Fleisch SB, Spindler KP, Lee DH. Corticosteroid injections in the treatment of trigger finger: a level I
and II systematic review. J Am Acad Orthop Surg 2007;15:166171.

RSULTATS DES INFILTRATIONS


577 doigts chez 362 patients, 80% defficacit, le plus
souvent une seule injection (Schubert)
Une IF aussi efficace que deux 6 semaines (Sheikh)
Rsultats persistent long terme (8 ans), IF du pouce plus
efficaces (Castellanos)
Schubert C et al. Corticosteroid injection therapy for trigger finger or thumb: a retrospective
review of 577 digits. Hand (N Y). 2013 Dec;8(4):439-44.
Sheikh E et al. A prospective randomized trial comparing the effectiveness of one versus two
(staged) corticosteroid injections for the treatment of stenosing tenosynovitis. Hand (N Y). 2014
Sep;9(3):340-5.
Castellanos J et al. Long-term effectiveness of corticosteroid injections for trigger finger and
thumb. J Hand Surg Am. 2015 Jan;40(1):121-6.

INFILTRATIONS DE CORTICODES EST DOULOUREUSE ?


Douleur lors de linjection est de 4/10 et de 2/10 le
lendemain.
Elle est plus leve chez les patient(e)s qui ont peur
davoir mal, qui sont catastrophistes, dpressifs, et en
fonction du mdecin (Julka). Ces facteurs nexpliquent
cependant que 28% de la douleur
Infiltration sur P1 serait moins douloureuse que celle sur la
MP (Pataradool)
Pataradool K, Buranapuntaruk T. Proximal phalanx injection for trigger finger: randomized
controlled trial. Hand Surg. 2011;16(3):313-7.
Julka A, Vranceanu AM, Shah AS, Peters F, Ring D. Predictors of pain during and the day after
corticosteroid injection for idiopathic trigger finger. J Hand Surg Am. 2012 Feb;37(2):237-42.

INFILTRATION DOIT TRE FAITE SOUS CONTRLE CHOGRAPHIQUE ?

Meilleure prcision
70% dinjection dans la gaine vs 15% si fait laveugle
Pas dinjection intra-tendineuse vs 30% si fait laveugle
Meilleure efficacit pour certains, Mais pas de bnfice
dmontrs le faire sous chographie (Cecen)

Cecen GS, Gulabi D, Saglam F, Tanju NU, Bekler HI. Corticosteroid injection for trigger
finger: blinded or ultrasound-guided injection? Arch Orthop Trauma Surg. 2015 Jan;
135(1):125-31.

IFS CHEZ LES DIABTIQUES ?

Ifs moins efficaces chez les diabtiques (Baumgarten)


Elvation de la glycmie de 73% J1 et de 26% J5, plus
leve chez les diabtiques de type 1 (145% J1), sans
effet secondaire observ (Stepan, Wang).

Baumgarten KM, Gerlach D, Boyer MI. Corticosteroid injection in diabetic patients with trigger finger. A
prospective, randomized, controlled double-blinded study. J Bone Joint Surg 2007;89A:2604 2611.
Stepan JG, London DA, Boyer MI, Calfee RP. Blood glucose levels in diabetic patients following
corticosteroid injections into the hand and wrist. J Hand Surg Am. 2014 Apr;39(4):706-12.
Wang AA, Hutchinson DT. The effect of corticosteroid injection for trigger finger on blood glucose level in
diabetic patients. J Hand Surg 2006;31A:979 981

REPRES ANATOMIQUES POUR LES INFILTRATIONS ?


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The Journal of Hand Surgery / Vol. 31A No. 1 January 2006

favored the percutaneous technique with the benefits of


shorter procedure time (7 vs 11 min), shorter duration
of postoperative pain (3.1 vs 5.7 days), quicker recovery of full hand function (7 vs 18 days after the procedure), and faster return to work (3.9 vs 7.5 days).17

Tubercule scaphoide - milieu du pli


oflauriculaire
Percutaneous Release
digital proximalTechnique
pour
Percutaneous release can be performed in the clinic
setting. Local anesthetic mixed with corticosteroid is
administered and the palmar base of the affected
finger is prepared sterilely. The patient is asked to
flex the affected digit actively. The surgeon then
hyperextends the finger. This brings the flexor tendon
sheath directly under the skin and allows the neurovascular bundles to displace to either side.
An 18-gauge needle or other device is inserted at the
proximal aspect of the A1 pulley. Care should be taken
to stay centered over the flexor tendon sheath to avoid
neurovascular structures and to enter the skin perpendicularly with the bevel of the needle parallel to the
tendon. Alternatively some investigators have advocated inserting the needle slightly more distally in the
middle of the pulley and then proceeding with release
proximally and distally (Fig. 4).
The proximal edge of the A-1 pulley is located near
the distal horizontal palmar crease for the small, ring,
and middle fingers. For the index finger it is located at
the proximal horizontal palmar crease. Release of the
ring and middle fingers is believed to be relatively safe.
Figure 4. Use of surface landmarks for percutaneous A-1
The oblique course of the flexor tendons and neurovaspulley release.
Index finger:of
at the
proximal palmar
crease at
Wilhelmi BJ, Mowlavi A, Neumeister
R, Lee
WP. Safe
treatment
trigger
finger
cular structures to MW,
the indexBueno
and small finger,
however,
a line connecting the radial border of the pisiform and the
18
pose
a
greater
challenge.
Wilhelmi
et
al
described
of the border
proximal digital
crease offor
the index finger.
with longitudinal and transverse
landmarks: an anatomic studycenter
of the
fingers
reliable landmarks for the small finger flexor tendon
Middle finger: at the distal palmar crease in the midaxis of the
percutaneous release. Plast
Reconstr
Surg
2003;112:993999.
sheath
in the area of the
A-1 pulley
as lying underneath
digit. Ring finger: at the distal palmar crease in the midaxis of
the digit. Small finger: at the distal palmar crease at a line
a line connecting the ulnar border of the scaphoid

Bord radial pisiforme - milieu du pli


digital proximal pour lindex
Sur le plis digital distal

Repres de Littler (d milieu pulpe-pli


IPP = d pli-IPP, poulie A1)

TRAITEMENT CHIRURGICAL
Ryzewicz and Moriatis Wolf / Trigger Digits

137

89 100% de succs 10 ans de recul (= la


rfrence)
Ryzewicz and Moriatis Wolf / Trigger Digits

13

Section de la poulie A1(T1)


Augmentation de 10% du travail en flexion
du tendon sans consquences cliniques
Sparation A1/A2 dans 50% des cas
seulement (0,4 4,1 mm)

Figure 2. Intraoperative photographs of an open trigger digit r


exposure
of the A-1
pulleyanesthetic.
a knife is used
to incise
the pulley l
Figure 2. Intraoperative photographs of an open trigger digit release.
(A) Injection
of local
(B) After
appropriate
pulley
(check
for
any
tightness
of
the
palmar
pulley
of
a
exposure of the A-1 pulley a knife is used to incise the pulley longitudinally. (C) Exposure shows complete release of theManske
A-1
FDS
tendons
may
be
performed
to
check
that
all
triggering
is
g
pulley (check for any tightness of the palmar pulley of Manske and if so release as well). (D) A traction tenolysis of the FDP and
FDS tendons may be performed to check that all triggering is gone.

Section de la poulie A2 (42% daugmentation


du travail en flexion, 62% si A1 et A2)

be used to infiltrate the flexor tendon sheath with


and local
anesthetic.
Patientsthe
should
oncorticosteroid
the volar aspect
of the
hand overlying
MCPbe
be used to infiltrate the flexor tendon sheath with
corticosteroid and local anesthetic. Patients should be
warned
necrosis
or skin
are
joint
and that
A-1 fat
pulley
all have
beendepigmentation
described. Blunt
warned that fat necrosis or skin depigmentation are
potential iscomplications
of tosubcutaneous
injection.
dissection
continued down
the level of the
flexor
potential complications of subcutaneous injection.
Intrasheath
injections
generally
do not result
in comtendon
and the
A-1 pulley
is visualized
(Figs.
2A,
Intrasheath injections generally do not result in complications;
however,
tendon
rupture
has been re2B),
with care
taken to
protect
the neurovascular
plications; however, tendon rupture has been reported that
and is
the on
result
inadvertent
intratenbundles
arelikely
located
the of
radial
and ulnar
sides
ported and is likely the result of inadvertent intratendinous
injections
leading
to
collagen
necrosis.
of the tendon sheath. The radial neurovascular bundinousFigure
injections
leading to photographs
collagen necrosis.
2. Intraoperative
of an open trigger digit
release.
(A) Injection
of local
anesthetic.
(B)because
After appropria
dle
to the thumb
is most
at risk
for injury
it
Surgical
Considerations
exposure of the A-1 pulley a knife is used to incise the pulley
longitudinally.
(C)
Exposure
shows
complete
release
of
takes an oblique ulnar to radial course across the A-1the ASurgical
Considerations
of as
thewell).
A-1(D)
pulley
has been
usedoftothetreat
pulley
(check for any tightness of the palmar pulley of ManskeOpen
and ifrelease
so release
A traction
tenolysis
FDP an
bundle also is subcutaneous, averaging
FDS tendons
may
bepulley
performed
check
thattoalltreat
triggering pulley.
istrigger
gone. This
Open release
of the
A-1
has to
been
used
digits for more than 100 years. Some sur1.19
mm
deeptotoperform
the dermis
at A-1
the thumb
MCP
trigger digits for more than 100 years. Some surgeons
prefer
an open
pulley release
flexion
and may so
bethe
transected
a deep
geons prefer to perform an open A-1 pulley release
under crease,
local anesthetic
absence with
of triggering
skin
incision.
The
A-1
pulley
should
be
released
aspect of thebefore
hand overlying
used
to infiltrate
theabsence
flexor tendon
sheath with can on
under be
local
anesthetic
so the
of triggering
be the
seenvolar
intraoperatively
closure ofthe
theMC

Peterson WW, Manske PR, Bollinger BA, Lesker PA, McCarthy JA. Effect of pulley
excision on flexor tendon biomechanics. J Orthop Res 1986;4:96 101

144

PATHOLOGIES ASSOCIES
Amyloidose: (synovectomie associe)

The Journal of Hand Surgery / Vol. 31A No. 1 January 2006

digits may be the higher incidence of a diffuse inflammatory stenosis of the tendon sheath rather than
a focally nodular process.
Studies have reported poor glucose control in patients for several days after steroid injection for trigger fingers but none have documented the incidence,
extent, or management of such phenomena. Patients
should be advised of the possibility of increased
blood sugar levels after steroid treatment but the
presence of diabetes should not be considered a contraindication for flexor tendon sheath injection.
Diabetic hand complications are believed to be
primarily fibrosing processes related to the same
pathogenic mechanisms that induce other diabetic
complications. Hyperglycemia increases collagen
cross-linking while conferring a resistance to degradation, therefore causing collagen accumulation.
This could explain the predilection toward trigger
fingers in diabetic patients.
Rheumatoid arthritis. In contrast to idiopathic
trigger finger, triggering in rheumatoid patients is
referred to correctly as tenosynovitis. Rheumatoid
arthritis is a systemic disorder that affects the synovial tissues. The digital flexor tendon sheath is lined
with synovium. Inflammation of the tenosynovium
causes a mismatch between the size of the contents of
the sheath and the enclosing fibro-osseous canal,
producing symptoms that may resemble closely those
of idiopathic trigger finger. Such symptoms in a
patient with rheumatoid arthritis, however, require an
entirely different diagnostic and therapeutic approach
than that for idiopathic tendovaginitis.
Flexor tenosynovitis in the rheumatoid patient may
cause finger pain, swelling, triggering, limited motion, or rupture of the flexor tendon. The diagnosis is
characterized by digital triggering or stiffness with
palpable swelling on the volar aspect of the digit.
Passive range of motion in the finger that exceeds the
active range of motion is helpful for distinguishing
flexor tenosynovitis from articular pathology. Fixed
joint stiffness may develop in chronic cases, however, making the diagnosis of restricted flexor tendon
excursion as a consequence of diffuse tenosynovitis
more difficult.
The surgical treatment of rheumatoid flexor tenosynovitis is tenosynovectomy and preservation of the
annular pulleys, with selected cases requiring USSR
or excision of rheumatoid nodules from the tendon.
Although the condition may respond temporarily to
corticosteroid injection, early surgical intervention in
the form of flexor tenosynovectomy with decompression of the carpal tunnel is recommended by many
investigators to prevent flexor tendon rupture and
irreversible damage to the median nerve.26

Mucopolysaccharidoses: (libration A1, A3, USSR)


Canal carpien: frquemment associ

Figure 7. The tendency toward ulnar drift of the flexor tendons after the A-1 pulley of the middle and ring fingers is
shown.

An A-1 pulley release in rheumatoid flexor tenosynovitis is not recommended. Despite pulley release, motion still may be limited by rheumatoid
nodules or diffuse flexor tenosynovium in the area of
one of the more distal pulleys. The division of the
A-1 pulley will increase the rheumatoid tendency for
digital ulnar drift (Fig. 7), with resultant increase in
the ulnar torque across the MCP joint.

Diabte: plus frquent, IFs moins efficaces, dsquilibre


du diabte, squelles post-chirurgie plus frquentes
(douleur/sensibilit du site opratoire, persistance dun
flexum IPP)

Surgical Technique
Standard Bruner incisions are used to approach the
digital flexor tendon sheath. The more proximal aspect of the sheath is approached in the palm through
transverse incisions in the distal palmar crease. A
standard approach to the carpal tunnel is used to
expose the flexor tendons at this level if necessary.
The tendon sheath is opened proximal to the A-1
pulley and between the A-2 and A-4 pulleys. The
A-1, A-2, and A-4 pulleys all are preserved.
Diseased tenosynovium surrounding the tendon is
removed. Intratendinous nodules are excised care-

Polyarthrite rhumatode: synovectomie avec prservation


des poulies +++

COMPLICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL


1598 doigts ressaut chez 984 patients
66 patients (7%) ont eu une complication
46 (3%) ont eu des suites longues ncessitant une IF ou de la kin
30 (2%) ont eu une infection superficielle
10 (0,6%) ont eu un ressaut persistant et 4 (0,3%) une rcidive
Les diabtiques ont des suites plus longues, plus de problmes de
cicatrisation et de rcidive.
La libration associe du canal carpien allonge les suites opratoires
Bruijnzeel H, Neuhaus V, Fostvedt S, Jupiter JB, Mudgal CS, Ring DC. Adverse
events of open A1 pulley release for idiopathic trigger finger. J Hand Surg Am. 2012
Aug;37(8):1650-6

COMPLICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL


795 doigts chez 543 patients
95 patients ont eu des complications (12%)
Douleur persistante
Raideur
Oedme
Infection superficielle
19 roperations (2.4%)
Sexe masculin, sdation ou AG sont des facteurs de risque indpendants

Everding NG, Bishop GB, Belyea CM, Soong MC. Risk factors for complications of
open trigger finger release. Hand (N Y). 2015 Jun;10(2):297-300.

AUTRES TECHNIQUES

Section per-cutane (aiguille, tnotome,...)


Nerfs sont 2-3 mm de laiguille au pouce et lindex
Efficace mais 100% de lacration du superficiel

Gilberts EC, Beekman WH, Stevens HJ, Wereldsma JC. Prospective randomized trial of open
versus percutaneous surgery for trigger digits. J Hand Surg 2001;26A:497500

AUTRES TECHNIQUES - USSR

En cas de flexum, dvolution


prolonge, de remaniement du FDS,
de rcidive,
142

The Journal of Hand Surgery / Vol. 31A No. 1 January 2006

La section de la poulie A1 est parfois


insuffisante
Rsection de la bandelette ulnaire
du superficiel

Figure 5. Ulnar superficialis slip resection. The proximal part of the ulnar slip has been released at the level of the
Distally the ulnar slip has been transected distal to the A-3 pulley. The slip of tendon is delivered in the interval bet
and A-3 pulleys.

Le Viet D, Tsionos T, Bouloudenine M, Hannouche D. Trigger finger treatment by


carpal tunnel, however, has been shown
the PIP Surg
joint is at 2004;29B:368
or beyond 90 of flexion. In 373.
ulnar superficialis slip resection (U.S.S.R.). J Hand
with idiopathic trigger finger alone. It
contrast to conventional triggering in which the FDS
tendon is involved, it is FDP pathology that produces

sized that the association between the 2

AUTRES TECHNIQUES

La rsection intra-tendineuse
de lpaississement (nodule) Seradge et Kleinert

AUTRES TECHNIQUES
Section sous endoscopie de la poulie A1

Films Dr Desmoineaux

AU POUCE

Frquent, trs douloureux et gnant


IFs plus efficaces
Si chirurgie, voie dabord antrieure ou latrale (Lora)
Suites chirurgicales plus simples

AU POUCE

Le collatral radial est le plus en


danger:
Superficiel (1,9 mm) - palpable
Croise la voie dabord en
proximal +++
Sectionner la poulie T1 au bord
radial pour protger la poulie
oblique, la plus importante
mcaniquement

AU POUCE

Le bord proximal de la poulie A1


est situ 0,3 mm proximal au pli
digital proximal
Le nerf collatral radial est 2,7
mm de la poulie A1
Le nerf collatral ulnaire est 5,4
mm

Patel RM. Hand Surface Landmarks and Measurements in the Treatment of Trigger Thumb. J Hand Surg
2013;38A:11661171

DOIGT RESSAUT DE LENFANT


0,05% des enfants
90% touchent le pouce qui est bloqu en flexion (pas de
ressaut)
Le doigt ressaut de lenfant ncessite douvrir plus que la
poulie A1, au pouce il faut parfois ouvrir la poulie oblique
Apparition vers le 6me mois
< 50% de gurison spontane (attelles & kin ont t
proposs)
Pas de squelles du TTT chirurgical (mme ralis
tardivement)

DIAGNOSTICS DIFFRENTIELS DU DOIGT RESSAUT

Accrochage sous la poulie A3


Ressaut IPP du col de cygne
Ressaut MP de la luxation des tendons extenseurs
Blocage MP

ACCROCHAGE SOUS LA POULIE A3

Joueur de Bowling
Douleur et oedme distal au pli digital IPP
Accrochage en flexion > 90, du FDP +++

RESSAUT DU COL-DE-CYGNE

Un col-de-cygne peut tre:


asymptomatique - ressaut Bloquer en extension
Blocage temporaire des
bandelettes latrales au dos de
lIPP avec ressaut lors du passage
en flexion
TTT : celui du col-de-cygne

RESSAUT DE LA LUXATION DES EXTENSEURS

Dos de la MP
Rupture / attnuation dune
bandelette sagittale
Luxation en flexion du tendon /
ressaut en extension de la MP +++

BLOCAGES MP

Rare

Poirier ( 1889 , Arch gn med ), Langeskiold ( 1950 , Acta Chir scand ) :


2 cas
Blocage de lextension active et passive de la MCP non
douloureux. Mobilit normale des IPP et IPD.
Thomsen L, Roulot E, Barbato B, Dumontier C. Locked metacarpophalangeal joint of long fingers:
classification, definition and treatment based on 15 cases and literature review. Chir Main. 2011 Sep;
30(4):269-75

ACCROCHAGE LORS DE LA FLEXION LE PLUS SOUVENT


Incarcration LCA Radial > Ulnaire
sur une anomalie osseuse de la tte
du mtacarpien :
Idiopathique ( jeune , index)
Dgnrative = ostophyte
Acromgalie (Tani, skel radio, 1999) ,
achondroplasie (Hamada , JHS , 2007) ,
fracture (Schuind , JHS , 1993) , cal
vicieux , tumeur osseuse

TENOSYNOVITE
DE DE QUERVAIN
Johann Fredrich (dit Fritz) de
Quervain (1868-1940) est suisse,
ctait lassistant puis le successeur
de Kocher.

TENDINITE DE DE QUERVAIN

Il dcrit la
maladie en
1895 et fait de
suite le
rapprochement
avec les doigts
ressaut

TENOSYNOVITE DE DE QUERVAIN

2,8/1 000 chez les femmes, 0,6 / 1000 chez lhomme


Femme > 40ans surtout (sauf babys wrist)
Facteurs mcaniques (mouvements rptitifs, dcrit avec
les portables, chez les volleyeurs, les endoscopistes,et
avec les anti-aromatases)
Diagnostic clinique
TTT mdical

ANATOMIE
Tunnel osto-fibreux au bord
corso-radial du poignet
Contenant deux tendons:
Abductor pollicis longus
Extensor pollicis brevis

- Le rtinaculum

2 tendons

VARIATIONS ANATOMIQUES
LAPL comporte de 2 9 bandelettes
tendineuses
de 2 4 bandelettes dans 94% des cas
dans srie chirurgicale (Minimikawa, 1991)
EPB absent dans 5-7% des cas

2
1

VARIATIONS ANATOMIQUES
Existence dun septum qui divise
partiellement ou totalement le compartiment
en deux

Septum

EPB

APL

FRQUENCE DU SEPTUM
Moyenne
Sries anatomiques
11 tudes
29 % 77,5%

46 %

Sries chirurgicales
10 tudes

67 %

46 91%

Facteur favorisant de la tnosynovite de de Quervain


Facteur favorisant de la rsistance au traitement mdical

TNOSYNOVITE DE DE QUERVAIN

Souffrance de lAPL et/ou


de lEPB dans le 1er
compartiment des
extenseurs au poignet sous
une gaine paissie (2 mm
vs 0,43 dans groupe
contrle)

CLINIQUE
Gonflement +/- kyste
Douleur spontane et la pression
Douleur lextension contrarie
Douleur la mise en tension
passive (Signe de Finkelstein, de
Eischoff, de Brunelli, WHAT,)
Plus rarement:
Apophysite externe du radius
Irritation nerf radial (Signe de
Matzdorff

MANUVRES PROVOCATRICES

Consistent mettre en tension le/les tendons dans la gaine


On confond toujours la manuvre dEischoff (1927) avec celle de Finkelstein
(1930) [qui sont trs proches]

MANOEUVRES PROVOCATRICES

Signe d Eischoff: mise en tension brutale


(inclinaison ulnaire) de lAPL

LE TEST DE BRUNELLI
Serait plus prcis car visant faire
frotter les tendons contre la poulie
et non contre le radius
Pas de travail scientifique pour
valider cette hypothse

Brunelli G: Le test de Finkelstein contre le test de


Brunelli dans la tenosynovite de De Quervain. Chir
Main 2003;22;1:43-45

MANUVRES PROVOCATRICES

WHAT test: Wrist hyper flexion


abduction test
Abduction rsiste du pouce sur
un poignet en hyperflexion

Goubau J et al. The wrist hyperflexion and abduction of the thumb (WHAT) test: a more specific and sensitive
test to diagnose de Quervain tenosynovitis than the Eichhoff's Test. J Hand Surg Eur 2014 Mar;39(3):286-92

VALIDIT DES TESTS


Wrist hyperflexion thumb abduction serait plus spcifique
et plus sensible

Sensibilit

Spcificit

EischoffFinkelstein

89%

14%

WHAT test

99%

29%

Goubau J et al. The wrist hyperflexion and abduction of the thumb (WHAT) test: a more specific and sensitive
test to diagnose de Quervain tenosynovitis than the Eichhoff's Test. J Hand Surg Eur 2014 Mar;39(3):286-92

PEUT-ON SAVOIR QUEL TENDON EST PLUS PARTICULIREMENT ATTEINT ?

Si plus de douleur en
extension rsiste de la
MP du pouce quen
abduction palmaire
rsiste
Evoquerait une souffrance
de lEPB plutt que lAPL
Sensibilit 81%, spcificit
50%

Alexander RD, Catalano LW, Barron OA, Glickel SZ: The extensor pollicis brevis entrapment test in the
treatment of de Quervains disease. J Hand Surg [Am] 2002;27:813816.

IMAGERIE NCESSAIRE ?

Les radiographies nont pas


dutilit
Peuvent montrer une
apophysite, une ostoporose
localise, une saillie osseuse
Sans relation avec la clinique ou
les rsultats
Lchographie > IRM

Lpaississement du rtinaculum
vue sag

100% des cas


Cot asymptomatique

vue axiale

Cot
asymptomatique

EPAISSISSEMENT DU RETINACULUM AVEC KYSTE

HYPERVASCULARISATION AU DOPPLER

Epaississement

Tendon

EFFET DE CONSTRICTION
liquide

liquide
R

Exerce un effet de masse sur les tendons = > Zone de constriction


maximale des tendons
Permet de visualiser (parfois) le septum et/ou le sige de la
constriction

TNOSYNOVITE DE DE QUERVAIN: LE TRAITEMENT MDICAL

Il associe:
Orthse de repos
Infiltration,
A.I.N.S.
Suppression du geste traumatisant
Il est defficacit remarquable

RSULTATS DU TRAITEMENT MDICAL


Infiltration
Attelle
Infiltration
+
seule
seule
Attelle
Taux
de
gurison

83%

61%

50%
restent
guris 1
An

Rcidives
avant 6
mois

14%

AINS
seuls

Repos
seul

0%

0%

Evaluation des traitements de la TSDQ, a pooled quantitative literature evaluation Richie, 2003,
J Am Board Fam Pract

COMPLICATIONS DES INFILTRATIONS

Souffrance cutane
Le plus souvent temporaire
Ne pas rpter les infiltrations, tre
bien profond
Sous chographie ?

TNOSYNOVITE DE DE QUERVAIN: TRAITEMENT CHIRURGICAL


Voie dabord transversale
esthtique > longitudinale
Reprage du nerf radial

TNOSYNOVITE DE DE QUERVAIN: TRAITEMENT CHIRURGICAL


Libration de la partie
postrieure de la
coulisse

TNOSYNOVITE DE DE QUERVAIN: TRAITEMENT CHIRURGICAL


Libration dune frquente cloison entre
APL et EPB +++
Vrification de la libration des deux
tendons +++
Traction sur EPB
Traction sur lAPL (plusieurs fibres)
Vrification de labsence de luxation
antrieure
Synovectomie si ncessaire

TNOSYNOVITE DE DE QUERVAIN: TRAITEMENT CHIRURGICAL

Fixation capsulaire antrieure


dermique
Fermeture par un surjet intradermique
Repos relatif en post-opratoire

TNOSYNOVITE DE DE QUERVAIN

Forme exceptionnelle: incision longitudinale

A PART: TTT ENDOSCOPIQUE

Dr Desmoineaux

TNOSYNOVITE DE DE QUERVAIN: DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL


Syndrome de Wartenberg et
Syndrome du bracelet montre de
Matzdorff = compression de la
branche sensitive du nerf radial
au poignet
Rhizarthrose ou arthrose STT
Stylodite radiale = entsopathie
du brachioradialis (parfois
arrachement osseux)
Syndrome du croisement (dcrit
par Velpeau en 1841)

LE SYNDROME DU CROISEMENT OU INTERSECTION SYNDROME OU A CRPITANS DE TILLAUX


Tnosynovite ou bursite
(tnobursite)
Entre les tendons du 1er
compartiment des extenseurs et
deux du 2me compartiment ou
dans le 2me compartiment
Prvalence 0,2 0,4%

SYNDROME DU CROISEMENT
Notion dhyperutilisation (sportif)
Douleur vive
Au quart distal et externe de
lavant-bras ( 4 cm au-dessus de
la stylode radiale)
Oedme, gonflement
Parfois crpitation douloureuse
lors des mouvements de flexionextension du poignet (audible
parfois seulement au stthoscope)

TRAITEMENT DU SYNDROME DU CROISEMENT


Repos +++ (nombreux case-report aprs effort
prolong)
Attelle (lgre extension du poignet)
Glaage
IFs si chec
Chirurgie trs rare:
Muscles oedmatis, parfois bursite,
Il faut librer le 2me compartiment

TNOSYNOVITE DU FLEXOR CARPI


RADIALIS (FCR)
TENDINITE DU FLEXOR CARPI ULNARIS
(FCU)

TENDINITES PALMAIRES

TENDINITE DU FCR (GRAND PALMAIRE)


Le FCR est vulnrable
Tendon long et grle
Torsion axiale dans une coulisse
osto-fibreuse

Angulation carpienne
Soumis des Microtraumatismes
Exostoses S.T.T.

2
3

Tendinite mtabolique
Le Viet, Surg Radiol Anat 1993 , 15,
85-89

TENDINITE DU FCR: CLINIQUE


Synovite autour du F.C.R.
Douleur
Le long du F.C.R.
Douleur flexion contrarie du poignet
Douleur extension du poignet
Douleur la palpation profonde
Irritation branche nerveuse
palmaire cut. mdian (7 /25 )

TENDINITE DU FCR: PHYSIOPATHOLOGIE

Formes radiologiques: sur 53 cas


41 cas d'arthrose S.T.T.
Ostophytose acre
Pincement
Lsion tendon du F.C.R.
(ulcr, rupture 5 cas)

41 arthroses STT

TRAITEMENT MDICAL DE LA TENDINITE DU FCR


Attelle antibrachio palmaire
A.I.N.S. (?)
Ionisations , Physiothrapie
Corticodes locaux (IF antrieure dans la
gaine du F.C.R. ou postrieure ++ dans la
S.T.T.)
Communication F.C.R. frquente (injection
possible dans la gaine en passant par la
STT)

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA TENDINITE DU FCR


Voie d'abord antibrachiopalmaire
Ouverture du canal carpien (bche cutane du
mdian ++++)
Ouverture coulisse osto-fibreuse FCR et
luxation du F.C.R.
Rsection des exostoses S.T.T + Lambeau de
couverture S.T.T.
Traitement des lsions ventuelles FCR
Reposition FCR +/- plastie

INDICATIONS OPRATOIRES DEVANT UNE TENDINITE DU F.C.R.

Rsistance au traitement mdical


Exostoses S.T.T. saillantes
Gne fonctionnelle importante
Risque de rupture tendineuse

TENDINITE DU FCU (CUBITAL ANTRIEUR)


Agit sur le poignet par
lintermdiaire du pisiforme
Ne possde pas de gaine
synoviale
Soit atteinte mtabolique, soit
pathologie de type entasse
(tendinopathie)
Dg Diffrentiel: les pathologies
du pisiforme, plus frquentes

TENDINITE DU FLEXOR CARPI ULNARIS: CLINIQUE


Oedme rougeur et chaleur
Impotence fonctionnelle
Douleur la palpation 3-4
cm au-dessus du pisiforme
Douleur la flexion contrarie
Exceptionnellement, rupture
du FCU sur calcification

IMAGERIE
Profil 30 de supination
(incidence de Garault)
Recherche de calcifications ET de
pathologie du pisiforme
Scanner et IRM si recherche de
pathologies du pisiforme

TENDINITE DU FCU: LE TRAITEMENT EST MDICAL EST TRS EFFICACE

Immobilisation
AINS,
Physiothrapie
Infiltrations

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA TENDINITE DU FCU

Abord interne du poignet


Peignage du tendon
Parfois: Excision du pisiforme
Immobilisation postop de 2 5 semaines

FCU

TRAITEMENT CHIRURGICAL F.C.U.

TOUS LES TENDONS DE LA FACE


DORSALE PEUVENT TRE ATTEINTS

TENDINITES DORSALES

LES TENDINITES DE LA FACE DORSALE DU POIGNET


APL/ EPB = De Quervain
APL et ECRL et B = Syndrome du
croisement
ECRL et B: Tendinite des radiaux et carpe
bossu
EPL: Tendinite de lEPL
EDC: Tnosynovite
EDQ: Sd de Barfred
ECU: Tendinite, tnosynovite et
subluxation ECU

TENDINITES DES RADIAUX (ECRB ET L)

Deux atteintes possibles


Syndrome du croisement
Tendinite leur insertion
Douleur la pression
Douleur l'extension contrarie
Parfois bursite au contact
Souvent li un carpe bossu +++

TENDINITE EPL

Post-traumatique (Fracture du
radius) ou iatrogne (vis)
Douleur autour du Lister et la
rtropulsion du pouce
JAMAIS dinfiltration
Traitement chirurgical par
ouverture du 3me compartiment
et re-routage de lEPL

DOULEURS PAR ANOMALIES TENDINEUSES DE LEPL


Extensor pollicis et indices
communis = Tendon commun
entre pouce et index
EPL accessorius responsable de
gne douloureuse aux
mouvements

DOULEURS PAR ANOMALIES TENDINEUSES DE LEPL

Junctura tendineum (connexion


intertendineuse) entre l'EPL et
l'EDC destin lindex
Entrane une gne l'extension
indpendante du pouce

TENOSYNOVITE DE LEXTENSOR DIGITORUM COMMUNIS

Rares
Epanchement synovial dans la gaine sous
le retinaculum qui est visible distal +/_
proximal au retinaculum (synovite en
bissac)
Parfois ruptures
Rechercher: PR, goutte, mycobactrie,
Rarement muscle surnumraire
Parfois idiopathique
TTT: tnosynovectomie

CONFLIT ENTRE LES TENDONS EDC ET LE RETINACULUM EXTENSORUM

Corps musculaire qui vient


bloquer en extension sous le
retinaculum
Concerne surtout lEIP (test de
Spinner-Olshansky douleur la
flexion du poignet avec extension
contrarie de lindex)

Test de Spinner-Olshanky pour dpister


un conflit entre lEIP et le retinaculum

SYNDROME DE BARFRED

Douleurs au bord medial


du poignet lies
lexistence dune
bandelette tendineuse
entre lEDM et lECU
Douleurs lie aux courses
diffrentes des tendons
(3 cm ECU et 5 cm EDQ)
dont lun traverse une et
lautre deux articulations
Frquent dans les
tendinites de lECU

TENDINITE ET TENOSYNOVITE DE LECU


LECU est dans sa propre gaine, au sein
du 6me compartiment quil rempli
90% +++
Soumis contraintes lors des
mouvements du poignet
La tendinite dinsertion (enthsopathie)
est rare
Pathologie surtout compartimentaire
(synovite, luxation, voire rupture)
Pathologie sportive souvent (Tennis)

ECU Injuries in tennis players. Montalvan et


al. Br J Sports Med 2006; 40:424-29

CLINIQUE DES LESIONS DE LECU (EXAMEN COMPARATIF)


Tendinites
Douleur la palpation et/ou ltirement
Empatement interne
Subluxation ECU (rupture de la cloison interne)
Douleur en supination passive
Ressaut de lECU en prono-supination
Rupture ECU

Diagnostic
diffrentiel TRES
difficile avec les
douleurs du
bord ulnaire et
les instabilits de
la RUD

Vacuit de la gouttire en pronation


Allende C. ECU problems at the wrist. JHS 2005, 30B: 265-272

ECU SYNERGY TEST:


Lexistence dune douleur de lECU lors
dune inclinaison radiale rsiste sur le
pouce et le majeur maintenus, coude
flchi 90 et poignet en supination
complte serait TRES vocatrice dune
lsion de lECU
Linclinaison ulnaire rsiste entraine
des contraintes sur la RUD et le TFCC

Ruland RT, Hogan CJ. The ECU synergy test: an aid to


diagnose ECU tendonitis. J Hand Surg 2008;33A:1777
1782.

RADIOGRAPHIES DES TENDINITES DE L ECU

Radiographies comparatives
poignets face
Ulna court
Dysplasie gouttire ulna (non
visible)
Pseudarthrose stylode ulnaire
Calcifications

CHOGRAPHIE ECU
Doit tre dynamique +++
Comparative
En pronation ET en supination
Tendinite, panchement (doppler)
Dysplasie tte ulnaire
Instabilit ECU

CHOGRAPHIE ECU

Subluxation

Luxation

CHOGRAPHIE ECU

Subluxation

Luxation
En bleu lECU, en jaune la gouttire ulnaire

TENDINITE DE L ECU: SCANNER ET IRM


Tendinopathie (modifications signal IRM
frquentes et normales)
Dysplasie gouttire ulna
Luxation ECU

ETUDE DYNAMIQUE DE LECU


Pronation

Supination
Pronation = Rectitude

Supination = Angulation

IRM ECU

IRM en pr-opratoire

IRM & ECU

UNE RUPTURE DE LA GAINE

UNE SUBLUXATION DE LECU

TRAITEMENT DES LSIONS DE LEAU

Tendinite/tnosynovite
Mdical, immobilisation en lgre extension du poignet,
coude libre, Infiltrations,
Subluxation
Mdical: Immobilisation en pronation 2-3 mois avec
contrle IRM mensuel de la cicatrisation (tennismen)
Ruptures

TEXTE

INDICATIONS OPRATOIRES DEVANT UNE TENDINITE DE L E.C.U.


Indication absolue
Rupture
Luxation ou sub-luxation vue tt
Indication relative
Tendinite rsistante au tt. mdical
Gouttire plate
Syndrome de Barfred

AUTRES
PATHOLOGIES
PLUS RARES

TNOSYNOVITE DES FLCHISSEURS


MUSCLE MANIEUX
CARPE BOSSU

TENDINITES LA MAIN

TNOSYNOVITE DES FLCHISSEURS

Polyarthrite rhumatode +++


Autres causes de synovite (goutte,
mycobactries,)
Limitation de la flexion des doigts /
Empatement palpable
Syndrome du canal carpien associ ?
Traitement = tnosynovectomie

MUSCLE MANIEUX (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS MANUS)

2-3% de la population; plutt


masculin
Masse palpable au dos du
poignet, asymptomatique
Peut tre douloureux, surtout si
mouvement rptitifs
Douleur en flexion du poignet et
extension contrarie de lindex

ANATOMIE DE LEXTENSOR DIGITORUM BREVIS MANUS


Insertions variables
Proximal (radius, FR, capsule)
Distal, plutt index que majeur

IMAGERIE: PEUT TRE VISIBLE

LE CARPE BOSSU

Dcrit par Fiolle (1934)


Saillie osseuse en regard de la
2me (parfois 3me) carpomtacarpienne
Surtout les femmes, main droite,
dans la trentaine
Le plus souvent asymptomatique
(masse ferme, osseuse, non
mobile, mieux visible en flexion)

LE DIAGNOSTIC DE CARPE BOSSU EST CLINIQUE MAIS LES IMAGES SONT BELLES

Incidence du carpe bossu en supination 30-40 et inclinaison ulnaire 20

CLINIQUE
Asymptomatique +++
Gne esthtique
Douloureux (en appui)
Parfois associ :
Kyste (30%)
Tendinite des radiaux
Tendinite EIP (par accrochage et
frottement)

TRAITEMENT
Mdical:
Abstention
Orthses
Infiltrations
Chirurgical
Echec traitement mdical
Volume
Accrochage EIP

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Incision transversale
esthtique
Excision dun ventuel
kyste
Excision de tous les
ostophytes jusquen zone
cartilagineuse saine +++

Ce qui napparait pas dans ces beaux dessins, ce sont les tendons ECRB/L qui gnent +++
la vision de linterligne articulaire et quil faut prserver

TRAITEMENT DU CARPE BOSSU DE FIOLLE

Carpe bossu de Fiolle

CONCLUSION(S)

Pathologies riches et multiples


Connatre lanatomie
La clinique, la clinique, la clinique +++
Rle ++ de lchographie (bien faite)
TTT mdical surtout