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Nouveaux horizons
pour la PAP
arce quen dpit des ides reues la prothse amovible partielle (PAP) reste une
thrapeutique avec des indications
propres et de vrais avantages, la SOP a organis,
le 13 octobre dernier, une Journe consacre
exclusivement ce thme. Prothse mixte ou
composite, apport de la prothse fixe, des
systmes dattache, de limplantologie, lors de
cette Journe minemment clinique, Marcel
Sylvie CHESNEAU,
omnipraticienne
Rouen
Cette Journe ma permis
de faire voluer ma pratique
en prothse composite.
Avant, je faisais
des attachements
et de la coronoplastie, mais je ne pensais pas
forcment utiliser les implants en rtention.
Cela va changer maintenant! Cest cette dimension
pratique que japprcie dans les formations
de la SOP. Celle-ci tait trs claire
et trs interactive, notamment lors de la sance
des questions/rponses o les trois confrenciers
ont rpondu ensemble. Ctait trs bien.
David MONSENEGO,
tudiant Paris VII
Ctait la premire fois
que je venais la SOP.
Jai trouv que la formation
constituait un bon rsum
des applications cliniques
en prothse. Ctait intressant
davoir une approche moins scolaire qu la fac,
notamment sur la prothse mixte et lapport
de limplantologie. Avec cette Journe, la vision
est beaucoup plus globale quen clinique
ou en TP. On prend toute la mesure du plan
de traitement. Une fois diplm, je continuerai
certainement suivre des Journes
de la SOP, trs utiles pour ajuster
son exercice au quotidien.
JSOP N O 4 AVRIL 2012
27
quilibre
et biocompatibilit
En France, daprs une enqute de
Philippe Mahot de la Mutuelle sociale
agricole de Normandie (pour laquelle
plus de 2 % des 100 000 assurs de 0
75 ans bnficient dune PAP), 500 000
PAP seraient rembourses par an.
Le problme principal de la PAP et de la
prothse composite rside, dune part,
dans la diffrence de dpressibilit
des tissus (dents, surfaces osto-muqueuses et implants) et, dautre part,
dans les mouvements de translation
et de rotation induits par les appuis
dentaires. Rajouter un ou deux implants dans certains cas (classes I et
II de Kennedy, par exemple) permet
e mixte ?
de reconstituer
un quadrilatre
dquilibre et
de supprimer
certains mouve m e nt s d e
rotation.
Ainsi, le traitement des dentements
partiels par prothse composite va permettre des amliorations au niveau de
la biocompatibilit, de lesthtique,
du confort grce une meilleure rpartition et une meilleure qualit des
appuis dentaires et muqueux, un positionnement plus discret des crochets
ou leur suppression au profit dattachements et, enfin, lobtention dun
meilleur quilibre prothtique en rapport avec loptimisation de la triade de
Housset (sustentation, stabilisation,
rtention). Ceci vaut pour la ralisation dune couronne unitaire destine
recevoir un crochet tout autant que
pour la ralisation de bridges importants dans lesquels seront prvus des
fraisages pour augmenter la friction
de la PAP. Cependant, pour la ralisation de ces fraisages, il est impratif
de prvoir une rduction suffisante au
stade de la prparation des dents supports. Lorsque des attachements sont
prfrs, ils ont simplement vocation
assurer la rtention. La conception
globale du chssis doit alors respecter les principes de trac de faon
dcharger lattachement des rles de
sustentation et de stabilisation. Ainsi,
en prothse composite, les rgles de
base de la PAP ne doivent pas tre
transgresses pour obtenir lquilibre et la biocompatibilit (tude au
29
Conceptions prothtiques e
e traitement prothtique, de
la conception la ralisation
prothtique, relve de la responsabilit de lomnipraticien. Il
va certes dlguer au technicien de
laboratoire, mais il doit aussi le
diriger au travers dinformations
suffisantes et la ralisation dun trac
de chssis prospectif. Pour satisfaire
aux objectifs, plusieurs impratifs
sont respecter. Ils consistent :
rpartir et orienter favorablement
les forces ;
dcolleter les dents de 5 mm ou
espacer la muqueuse marginale recouverte par le chssis (photo 1) ;
viter la redondance des appuis
dentaires ;
respecter lesthtique ;
limiter lencombrement prothtique.
Les mouvements dune selle sont
en rapport avec la diffrence de
compressibilit des dents supports
et des surfaces osto-muqueuses.
Ils sont de deux types : la translation verticale et la rotation verticale,
contre lesquels il faudra lutter dans
la mesure o, avec des chssis de
conception rigide, les quatre autres
mouvements de Tabet sont parfaitement matriss.
Les dentements encastrs latraux
ou antrieurs (classes III et IV de Kennedy) sont limits par des dents qui
assurent la sustentation. Le mouvement de translation vertical est
ainsi matris.
Dans les cas ddentements antrieurs de grande tendue se pose
le problme de la dualit tissulaire.
Renforcer
la stabilit prothtique
Dans les cas ddentements de
trs grande tendue, lutilisation
de couronnes fraises permettra
daugmenter la stabilit prothtique
en augmentant la friction. Il est alors
illusoire desprer trouver des moments rsistants suffisants, avec par
exemple trois molaires maxillaires
restantes. Les prparations seront
ncessairement plus mutilantes.
Mais la stabilit sera galement lie
la qualit des empreintes anatomofonctionnelles, au montage et la
fausse gencive (photos 2, 3, 4, 5, 6).
Dans les cas ddentements postrieurs en extension (classes I
et II), le problme de rotation est
identique. Afin de sopposer au soulvement postrieur de la prothse,
il est ncessaire de concevoir un
appui indirect : la barre cingulocoronaire (BCC).
En revanche, lorsque le patient mastique un aliment dun ct, il ny
aura quune faible partie de la BCC
s et dualit tissulaire
qui sopposera la bascule. Celleci sera contrle par la qualit des
empreintes anatomo-fonctionnelles
et il faudra toujours que lappui occlusal situ sur la dent support de
crochet soit positionn en msial et
jamais en distal afin de saffranchir
de toute action
nocive sur la dent
bordant ldentement. Lorsque
des couronnes
fraises sont lab or e s s u r le s
dents supports, il ne faudra pas faire
de contournement frais lingual de
faon que lappui occlusal reste msial. Au maxillaire, il est parfois trs
difficile de placer une BCC, faute
despace, puisquelle doit se situer
1,5 mm de la gencive marginale et ne
pas intervenir dans la guidance antrieure. Il convient alors de trouver un
compromis qui consistera soit larrter au niveau des prmolaires, soit
la supprimer ce qui peut toutefois tre gnrateur de dolances
concernant la rtention (photo 7).
Les connexions
envisager
Enfin, les crochets actals qui sont
proposs par les laboratoires ne
donnent pas satisfaction. En effet,
pour obtenir des qualits mcaniques
suffisantes, il faut en augmenter le
volume, ce qui peut rendre le rsultat
esthtique douteux et leur activation est difficile.
Diverses connexions principales sont
envisageables, mais au maxillaire,
31
Corinne
Taddi
2 et 3. Modles dtude.
4
a prot h se pa r t iel le
a mov ible est encore
trop souvent considre
comme une pratique dvalorisante face aux traitements
prothtiques fixs et implantaires.
Malgr de nombreux dfauts,
tels son caractre amovible, la
dualit du comportement du
lit prothtique, la contigut
entre larc dentaire rsiduel et
les composants prothtiques,
elle demeure indique chaque
fois que les conditions locales
et/ou gnrales, voire certaines
dispositions personnelles, nautorisent ni la construction par
prothse fixe conventionnelle,
ni la mise en place de racines
artificielles. Lintgration esthtique peut tre amliore,
par lutilisation dattaches de
prcision, par la distalisation
des fausses gencives et des
moyens dancrage, par la caractrisation de dents artificielles
ou encore par une conception
diffrente des crochets. La dmarche clinique se compose
de quatre tapes : lanalyse, la
planification, le traitement et
la maintenance.
Du diagnostic la
proposition thrapeutique
32
Chssis et trac
prospectif
Un enregistrement du rapport
maxillo-mandibulaire, laide
de maquettes docclusion en
cire, correctement adaptes et
non dformes, permet ensuite
de monter en articulateur les
modles dtude. Ces derniers,
examins sur le plan statique
et dynamique, en occlusion,
analyss au parallliseur,
permettront au praticien une
rflexion sur les possibilits
thrapeutiques, mais aussi,
son choix tant dtermin, de
concevoir un chssis et dlaborer un trac prospectif qui
sera discut avec le technicien
de laboratoire.
Le projet prothtique doit tre
expliqu au patient et justifi
pour obtenir son consentement.
Le praticien peut alors planifier et organiser son approche
s dune prothse
thrapeutique en fonction des
difficults qui se prsentent :
des cas simples pour lesquels
il est possible demble dengager le traitement prothtique ; des cas plus complexes
qui ncessitent un montage directeur, une mise en condition,
plus ou moins consquente,
voire une temporisation (avulsions, prothse fi xe, chirurgie implantaire, traitement
dorthodontie).
Un exemple
de traitement
Il nexiste pas un protocole clinique type. De nombreuses
variations se prsentent en
fonction du type de classes
de Kennedy en opposition au
maxillaire et la mandibule,
en prsence dun dentement
total unimaxillaire, ou encore
de la ncessit de traitements
prprothtiques divers.
Dans la situation courante de
deux chssis conventionnels
(classe I de Kennedy), sans prparation initiale, le traitement
stablit comme suit (photos 4
8) : empreintes primaires
et confection des porte-empreintes individuels (rsine
autopolymrisable de prfrence), ralisation des coronoplasties (occlusales, axiales),
empreintes secondaires et
confection des bases docclusion, enregistrement du rap-
port maxillo-mandibulaire
et montage en articulateur,
confection des chssis (conventionnelle ou CFAO), essai clinique et ventuelle empreinte
complmentaire pour le fractionnement du matre modle
(classe I de Kennedy mandibulaire), choix des dents et
montage sur cire, essais cliniques des maquettes, polymrisation, insertion et maintenance.
2. Planifier : traitements
simples, complexes,
prprothtiques,
mise en condition.
3. Traiter : en fonction
4. Maintenir : fonction,
esthtique, confort,
hygine.
limplantologie,
les nouveaux matriaux.
33
Les attachements :
rles, indications, apports r
O
Les attachements
extracoronaires liaison
rigide (photos 1 et 2)
1. Attachement Mini-SG liaison rigide.
2
34
s respectifs
trouver sous forme
de liaison rigide ou
articule (grce
une rondelle despacement). Leurs
principales indications sont les dents
restantes isoles avec un rapport couronne clinique/racine dfavorable
(couronne fraise contre-indique),
les piliers intermdiaires isols lintrieur dun dentement encastr de
grande tendue ainsi que les dents
postrieures isoles avec support parodontal affaibli et trs faible hauteur
prothtique.
Cette solution ncessite une prparation de la dent support dlabrante
et peu conome en tissus dentaires,
mais elle demeure prfrable la solution ultime dextraction. Les rgles
de prparation sont :
une rduction de la dent ltat de
racine ;
un logement de tenon de 2/3 de la
longueur radiculaire ;
un avant-trou en forme dentonnoir
de section ovode pour viter une rotation ;
une prparation priphrique supra ou juxtagingivale (fraise cong
: 016 ou 018) avec un pan vestibulaire plus cervical que le pan lingual.
Lexemple est donn du systme
Dalbo-Plus qui est articul et dont
les avantages sont :
esthtique (absence de la jonction
fausse gencive-gencive) ;
fonctionnel (les forces sont diriges selon laxe de la dent) ;
biologique (rduction du bras de
1. Surveiller lusure
des attachements.
8. Attachement supraradiculaire
de type Dalbo sur racines isoles au rapport
racine/couronne clinique dfavorable.
35
36
dattachement est
solidarise la rsine de la selle. On
peut finalement
extraire la 44 et
poser la prothse
amovible maxillaire en ayant au pralable scell la
prothse fixe.
Pour finir, la restauration prothtique mandibulaire dusage est
ralise (prothse fixe et amovible).
Le montage des dents mandibulaires
rpondra plusieurs impratifs :
en OIM des contacts simultans,
de mme intensit la fois sur les
dents restantes et sur les dents
prothtiques, des mouvements
excentrs mandibulaires avec
trois contacts non aligns sur les dents
prothtiques ou bien aucun contact.
Les objectifs du traitement ont donc
t mens bien avec cependant une
dure de traitement de 18 mois (photos 7 et 8) :
Rpondre lexigence esthtique
de la patiente.
Rtablir la fonction.
Rpartir les forces sur les dents et
sur les surfaces osto-muqueuses.
1. Rpondre lexigence
2. Rtablir la fonction.
3. Rpartir les forces sur les dents
et les surfaces ostomuqueuses.
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Lapport de limplantologie
en prothse composite
4. Amliorer la biocompatibilit
notamment en matrisant la
sustentation
ddentement, du segment
dent, ancrages postrieurs.
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