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LES REPLAY DE LA SOP

Journe du 13 octobre 2011 Prothse amovible partielle

Nouveaux horizons
pour la PAP

arce quen dpit des ides reues la prothse amovible partielle (PAP) reste une
thrapeutique avec des indications
propres et de vrais avantages, la SOP a organis,
le 13 octobre dernier, une Journe consacre
exclusivement ce thme. Prothse mixte ou
composite, apport de la prothse fixe, des
systmes dattache, de limplantologie, lors de
cette Journe minemment clinique, Marcel

Begin, Philippe Monsenego et Corinne Taddi

ont dress un tableau complet de la PAP. Prs
de 600 praticiens de la France entire ont assist leurs confrences dont les rsums sont
dcouvrir dans les pages suivantes.
Ont particip ce compte rendu : Kevin Bismuth,
Lucien Bismuth, Grard Mandel, Marc Roch,
Franois Texier et Francis Tobelem.

Ce que vous en avez pens

Daniel MIRISCH,
omnipraticien
Compigne
Cest bien que la SOP
ait os sattaquer
au totalitarisme
de limplantologie.
Voir limplanto au service
de la prothse amovible ma fait normment
plaisir ! La sance tait bien construite, partant
des principes gnraux vers les cas cliniques.
Ctait une bonne remise niveau sur les grands
concepts avec des notions applicables
au quotidien sans tre un praticien de haut
vol ! Une Journe complte et quilibre.
Jacques CELLI,
omnipraticien
Landiras
On napplique jamais
100 % des choses vues
en confrence, mais
on trouve toujours la SOP
20 % 30 % de contenus
trs positifs reproductibles au cabinet.
Pour cette Journe, je retiendrai notamment
le dessin des plaques et des crochets
ainsi que les prparations des dents.
Jai trouv lorganisation, les orateurs
et le vcu clinique trs bons. En revanche,
la querelle sur les plaques de rsine ma
un peu mis mal laise. En tant que praticien
install en zone rurale, je pense quil faut
sadapter tous les patients.

Sylvie CHESNEAU,
omnipraticienne
Rouen
Cette Journe ma permis
de faire voluer ma pratique
en prothse composite.
Avant, je faisais
des attachements
et de la coronoplastie, mais je ne pensais pas
forcment utiliser les implants en rtention.
Cela va changer maintenant! Cest cette dimension
pratique que japprcie dans les formations
de la SOP. Celle-ci tait trs claire
et trs interactive, notamment lors de la sance
des questions/rponses o les trois confrenciers
ont rpondu ensemble. Ctait trs bien.
David MONSENEGO,
tudiant Paris VII
Ctait la premire fois
que je venais la SOP.
Jai trouv que la formation
constituait un bon rsum
des applications cliniques
en prothse. Ctait intressant
davoir une approche moins scolaire qu la fac,
notamment sur la prothse mixte et lapport
de limplantologie. Avec cette Journe, la vision
est beaucoup plus globale quen clinique
ou en TP. On prend toute la mesure du plan
de traitement. Une fois diplm, je continuerai
certainement suivre des Journes
de la SOP, trs utiles pour ajuster
son exercice au quotidien.
JSOP N O 4 AVRIL 2012

27

LES REPLAY DE LA SOP

Journe du 13 octobre 2011

Philippe
Monsenego

Prothse amovible partielle

Quest ce que la prothse m

es prothses composites associent prothse fixe et prothse

amovible partielle (PAP). Elles
sont indiques :
dans la restauration de dents dlabres entrant dans le champ de la PAP ;
afin damliorer lesthtique et lquilibre dune PAP (photos 1 et 2) ;
afin de solidariser des dents supports
avant de placer des attachements.
Les prothses composites faisant appel, la fois, de la prothse fixe sur
dents naturelles et sur implants, et
de la PAP sont les plus difficiles
grer. Linformation du patient est
dlicate, trouver le meilleur rapport
scurit-efficacit est difficile et, du
point de vue du traitement, conception
et ralisation vont en sens inverse : une
gymnastique trs difficile matriser.
La PAP prsente un certain nombre
dinconvnients potentiels, dordre
psychologique (corps tranger), esthtique (visibilit des crochets),
biomcanique (mobilisation et perte
des dents supports) ou biologique (caries, rsorption osseuse acclre)
(photos 3 et 4).
Mais elle prsente galement des
avantages certains : absence de contreindications mdicales ou lies lge,
de contrainte pour le positionnement
des dents dans les trois dimensions,
de problme de soutien des lvres et
des joues Par ailleurs, le traitement
des problmes esthtiques et phontiques est plus simple et lconomie
tissulaire optimale.
La PAP, et a fortiori la prothse mixte,
nest pas du tout obsolte. Deux tudes
montrent que le choix du patient peut

1 et 2. Lattachement dont la vocation

est esthtique nassure que la rtention.
Sustentation et stabilisation sont assures
par les autres composants.
3

3 et 4. Une absence dappuis occlusaux

et des surfaces dappuis osto-muqueux
insuffisantes entranent le tassement
prothtique avec pour consquence une
rsorption osseuse acclre et des forces
obliques exerces par les barres coronaires.
28

JSOP N O 4 AVRIL 2012

parfois tre surprenant. Feine, au Canada, a mis en vidence en 2003 que

les patients appareills avec une prothse fixe implanto-porte sur pilotis
(six implants) prfraient statistiquement de faon significative une
prothse amovible complte stabilise sur deux implants symphysaires
pour des raisons dhygine.
Ikebe, au Japon, a propos et expliqu
en 2010 laide de tous les moyens pdagogiques cinq solutions diffrentes
pour le remplacement des quatre molaires mandibulaires : PAP rsine,
PAP chssis mtallique, bridges en
extension, implants ou abstention.
La prfrence va alors la PAP et aux
bridges en extension par rapport aux
implants et labstention thrapeutique. Aux USA par ailleurs, le temps
de travail des praticiens consacr
la PAP est en constante progression.

quilibre
et biocompatibilit
En France, daprs une enqute de
Philippe Mahot de la Mutuelle sociale
agricole de Normandie (pour laquelle
plus de 2 % des 100 000 assurs de 0
75 ans bnficient dune PAP), 500 000
PAP seraient rembourses par an.
Le problme principal de la PAP et de la
prothse composite rside, dune part,
dans la diffrence de dpressibilit
des tissus (dents, surfaces osto-muqueuses et implants) et, dautre part,
dans les mouvements de translation
et de rotation induits par les appuis
dentaires. Rajouter un ou deux implants dans certains cas (classes I et
II de Kennedy, par exemple) permet

LES REPLAY DE LA SOP

e mixte ?
de reconstituer
un quadrilatre
dquilibre et
de supprimer
certains mouve m e nt s d e
rotation.
Ainsi, le traitement des dentements
partiels par prothse composite va permettre des amliorations au niveau de
la biocompatibilit, de lesthtique,
du confort grce une meilleure rpartition et une meilleure qualit des
appuis dentaires et muqueux, un positionnement plus discret des crochets
ou leur suppression au profit dattachements et, enfin, lobtention dun
meilleur quilibre prothtique en rapport avec loptimisation de la triade de
Housset (sustentation, stabilisation,
rtention). Ceci vaut pour la ralisation dune couronne unitaire destine
recevoir un crochet tout autant que
pour la ralisation de bridges importants dans lesquels seront prvus des
fraisages pour augmenter la friction
de la PAP. Cependant, pour la ralisation de ces fraisages, il est impratif
de prvoir une rduction suffisante au
stade de la prparation des dents supports. Lorsque des attachements sont
prfrs, ils ont simplement vocation
assurer la rtention. La conception
globale du chssis doit alors respecter les principes de trac de faon
dcharger lattachement des rles de
sustentation et de stabilisation. Ainsi,
en prothse composite, les rgles de
base de la PAP ne doivent pas tre
transgresses pour obtenir lquilibre et la biocompatibilit (tude au

parallliseur, ligne guide idale, dessin des plaques, dcolletage, triade

de Housset).
Longtemps, la PAP a t considre
comme lantichambre de la prothse complte. Dans la situation
clinique prsente
dun dentement
bilatral postrieur maxillaire,
cela aurait pu tre
le cas Dans un
premier temps,
ce cas est trait par une PAP venant
sappuyer sur un bridge latral implanto-port. Cinq ans plus tard, la
suite de la perte prvue du groupe incisivo-canin, la pose dautres implants
est dcide dans le secteur controlatral. La PAP est alors remplace par
une restauration fixe implanto-porte.
Aujourdhui, grce limplantologie, la PAP peut aussi constituer
une tape vers une rhabilitation
complte fixe.

5. La blessure de lattache pithliale

par les extrmits rtentives des bras
de crochet.
6

Les points clefs

1. Les prothses mixtes sont indiques
en cas de couronnes sur dents ou
implants laborer lorsquune PAP
est prvue, afin de compenser un
dlabrement dentaire, amliorer
lquilibre et lesthtique ou pour
placer des attachements

2. Les cas de prothse mixte sont

6 et 7. Le refus dune greffe amne

compenser ldentement postrieur
maxillaire droit par une PAP. Alors que
ldentement maxillaire gauche a t trait
en prothse fixe implanto-porte.
8

probablement parmi les cas les plus

complexes grer au stade de la
conception et de la matrise des
squences thrapeutiques

3. Cette conception prothtique devra

tenir compte de lquilibre de la PAP

(triade de Housset) et des exigences
esthtiques du patient.

4. La demande de PAP va augmenter

dans les annes venir

5. De nombreux patients privilgient

la PAP pour des raisons
psychologiques, de facilit de
nettoyage et pour simplifier leur
traitement en dehors des
problmes de cot

8. Cinq ans aprs, la patiente revient

sur son choix et la PAP peut tre le contraire
de lantichambre de la prothse complte.

JSOP N O 4 AVRIL 2012

29

LES REPLAY DE LA SOP

Journe du 13 octobre 2011

Marcel
Begin

Prothse amovible partielle

Conceptions prothtiques e

1. Les dents restantes, en nombre rduit

et regroupes, participent toutes
la stabilit prothtique. Le dcolletage
doit tre gal ou suprieur 5 mm
afin de respecter le parodonte marginal.
2

e traitement prothtique, de
la conception la ralisation
prothtique, relve de la responsabilit de lomnipraticien. Il
va certes dlguer au technicien de
laboratoire, mais il doit aussi le
diriger au travers dinformations
suffisantes et la ralisation dun trac
de chssis prospectif. Pour satisfaire
aux objectifs, plusieurs impratifs
sont respecter. Ils consistent :
rpartir et orienter favorablement
les forces ;
dcolleter les dents de 5 mm ou
espacer la muqueuse marginale recouverte par le chssis (photo 1) ;
viter la redondance des appuis
dentaires ;
respecter lesthtique ;
limiter lencombrement prothtique.
Les mouvements dune selle sont
en rapport avec la diffrence de
compressibilit des dents supports
et des surfaces osto-muqueuses.
Ils sont de deux types : la translation verticale et la rotation verticale,
contre lesquels il faudra lutter dans
la mesure o, avec des chssis de
conception rigide, les quatre autres
mouvements de Tabet sont parfaitement matriss.
Les dentements encastrs latraux
ou antrieurs (classes III et IV de Kennedy) sont limits par des dents qui
assurent la sustentation. Le mouvement de translation vertical est
ainsi matris.
Dans les cas ddentements antrieurs de grande tendue se pose
le problme de la dualit tissulaire.

2. dentement antrieur de grande

tendue : la faible largeur des tables
occlusales et labsence de deux prmolaires
rduisent les forces exerces sur la PAP.

3. Les fraisages contribuent orienter

favorablement les forces.
4

4. Crochet de Bonwill semi-intracoronaire

participant la matrise des mouvements.
30

JSOP N O 4 AVRIL 2012

Outre la translation verticale lenfoncement et la dsinsertion lors

de la mastication, il se produit des
mouvements de rotation verticale.
lenfoncement, ce sont les extrmits
rtentives des crochets les plus distaux qui vont contrler la rotation qui
se fait autour de laxe passant par les
deux appuis occlusaux les plus msiaux. Pour maintenir lquilibre, il
faut que la somme des moments de
rsistance soit suprieure la somme
des moments de dsinsertion.

Renforcer
la stabilit prothtique
Dans les cas ddentements de
trs grande tendue, lutilisation
de couronnes fraises permettra
daugmenter la stabilit prothtique
en augmentant la friction. Il est alors
illusoire desprer trouver des moments rsistants suffisants, avec par
exemple trois molaires maxillaires
restantes. Les prparations seront
ncessairement plus mutilantes.
Mais la stabilit sera galement lie
la qualit des empreintes anatomofonctionnelles, au montage et la
fausse gencive (photos 2, 3, 4, 5, 6).
Dans les cas ddentements postrieurs en extension (classes I
et II), le problme de rotation est
identique. Afin de sopposer au soulvement postrieur de la prothse,
il est ncessaire de concevoir un
appui indirect : la barre cingulocoronaire (BCC).
En revanche, lorsque le patient mastique un aliment dun ct, il ny
aura quune faible partie de la BCC

LES REPLAY DE LA SOP

s et dualit tissulaire
qui sopposera la bascule. Celleci sera contrle par la qualit des
empreintes anatomo-fonctionnelles
et il faudra toujours que lappui occlusal situ sur la dent support de
crochet soit positionn en msial et
jamais en distal afin de saffranchir
de toute action
nocive sur la dent
bordant ldentement. Lorsque
des couronnes
fraises sont lab or e s s u r le s
dents supports, il ne faudra pas faire
de contournement frais lingual de
faon que lappui occlusal reste msial. Au maxillaire, il est parfois trs
difficile de placer une BCC, faute
despace, puisquelle doit se situer
1,5 mm de la gencive marginale et ne
pas intervenir dans la guidance antrieure. Il convient alors de trouver un
compromis qui consistera soit larrter au niveau des prmolaires, soit
la supprimer ce qui peut toutefois tre gnrateur de dolances
concernant la rtention (photo 7).

Les connexions
envisager
Enfin, les crochets actals qui sont
proposs par les laboratoires ne
donnent pas satisfaction. En effet,
pour obtenir des qualits mcaniques
suffisantes, il faut en augmenter le
volume, ce qui peut rendre le rsultat
esthtique douteux et leur activation est difficile.
Diverses connexions principales sont
envisageables, mais au maxillaire,

le bandeau palatin et la plaque palatine sont prfrables aux cadres

et entretoises moins tendus mais
plus pais. la mandibule, la barre
linguale associe la BCC est la solution de choix (photo 8). Si elle nest
pas envisageable, il faudra utiliser
un bandeau lingual
quand la hauteur
de la table interne
est trs rduite ou
un bandeau cingulaire quand lespace
rtro-incisif est nul.
Les amloplasties sont indiques afin
de favoriser lintgration et le pronostic de la PAP. Les amloplasties
occlusales sont ralises en premier,
dabord celles en rapport avec linstallation du schma occlusal, puis celles
en rapport avec la sustentation. Ensuite sont ralises les amloplasties
axiales qui vont permettre linsertion,
avec guidage et rciprocit daction.
La description topographique des
amloplasties est ensuite dcrite
sur des modles pdagogiques.

Les points clefs

1. Lomnipraticien est responsable
du traitement
2. Le trac de chssis vise
tablir lquilibre
prothtique
3. En prothse mixte, la
prothse fixe amliore
lquilibre de la PAP
4. La prparation de la cavit
buccale passe par la
ralisation des
coronoplasties ncessaires
5. Leur chronologie doit tre
respecte

5. Les couronnes sont entranes

dans lempreinte anatomo-fonctionnelle
ralise avec un PEI.
6

6. Grce au coffrage de lempreinte,

la fausse gencive participe la stabilit
prothtique.
7

7. Les rapports docclusion

ainsi que la prsence dembrasures cervicales
larges contre-indiquent une barre cingulaire
continue. Les appuis sur 13 et 22 sopposent
au dcollement de la PAP par rotation.
8

8. Connexion mandibulaire de choix

pour la sant parodontale : barre linguale
et barre cingulo-coronaire.

JSOP N O 4 AVRIL 2012

31

LES REPLAY DE LA SOP

Journe du 13 octobre 2011

Corinne
Taddi

Prothse amovible partielle

Les squences cliniques d

amovible partielle

1. Les tori mandibulaires amnent opter

pour un bandeau corono-cingulaire
ds lexamen clinique.
2

2 et 3. Modles dtude.
4

a prot h se pa r t iel le
a mov ible est encore
trop souvent considre
comme une pratique dvalorisante face aux traitements
prothtiques fixs et implantaires.
Malgr de nombreux dfauts,
tels son caractre amovible, la
dualit du comportement du
lit prothtique, la contigut
entre larc dentaire rsiduel et
les composants prothtiques,
elle demeure indique chaque
fois que les conditions locales
et/ou gnrales, voire certaines
dispositions personnelles, nautorisent ni la construction par
prothse fixe conventionnelle,
ni la mise en place de racines
artificielles. Lintgration esthtique peut tre amliore,
par lutilisation dattaches de
prcision, par la distalisation
des fausses gencives et des
moyens dancrage, par la caractrisation de dents artificielles
ou encore par une conception
diffrente des crochets. La dmarche clinique se compose
de quatre tapes : lanalyse, la
planification, le traitement et
la maintenance.

Du diagnostic la
proposition thrapeutique

4. Empreinte secondaire aux alginates,

trac des limites et des surextensions.

32

JSOP N O 4 AVRIL 2012

Lanalyse comprend le recueil

des donnes et leur exploitation qui permettront dtablir
un diagnostic et une proposi-

tion thrapeutique. Lhistoire

mdicale du patient, lexamen
clinique (photo 1), les examens
complmentaires (bilans dimagerie, biologiques, cliniques,
des attentes) et les moulages
dtude (photo 2) en constituent
les principaux lments.
Des empreintes dtude sont
ralises avec un porte-empreinte du commerce, enduit
dadhsif, non perfor, permettant une meilleure compression
de lalginate.

Chssis et trac
prospectif
Un enregistrement du rapport
maxillo-mandibulaire, laide
de maquettes docclusion en
cire, correctement adaptes et
non dformes, permet ensuite
de monter en articulateur les
modles dtude. Ces derniers,
examins sur le plan statique
et dynamique, en occlusion,
analyss au parallliseur,
permettront au praticien une
rflexion sur les possibilits
thrapeutiques, mais aussi,
son choix tant dtermin, de
concevoir un chssis et dlaborer un trac prospectif qui
sera discut avec le technicien
de laboratoire.
Le projet prothtique doit tre
expliqu au patient et justifi
pour obtenir son consentement.
Le praticien peut alors planifier et organiser son approche

LES REPLAY DE LA SOP

s dune prothse
thrapeutique en fonction des
difficults qui se prsentent :
des cas simples pour lesquels
il est possible demble dengager le traitement prothtique ; des cas plus complexes
qui ncessitent un montage directeur, une mise en condition,
plus ou moins consquente,
voire une temporisation (avulsions, prothse fi xe, chirurgie implantaire, traitement
dorthodontie).

Un exemple
de traitement
Il nexiste pas un protocole clinique type. De nombreuses
variations se prsentent en
fonction du type de classes
de Kennedy en opposition au
maxillaire et la mandibule,
en prsence dun dentement
total unimaxillaire, ou encore
de la ncessit de traitements
prprothtiques divers.
Dans la situation courante de
deux chssis conventionnels
(classe I de Kennedy), sans prparation initiale, le traitement
stablit comme suit (photos 4
8) : empreintes primaires
et confection des porte-empreintes individuels (rsine
autopolymrisable de prfrence), ralisation des coronoplasties (occlusales, axiales),
empreintes secondaires et
confection des bases docclusion, enregistrement du rap-

5. Enregistrement du rapport maxillomandibulaire.

6

port maxillo-mandibulaire
et montage en articulateur,
confection des chssis (conventionnelle ou CFAO), essai clinique et ventuelle empreinte
complmentaire pour le fractionnement du matre modle
(classe I de Kennedy mandibulaire), choix des dents et
montage sur cire, essais cliniques des maquettes, polymrisation, insertion et maintenance.

6. Essayage du chssis maxillaire.

7

Avec la participation dtienne Waltmann

Les points clefs

1. Analyser : examens cliniques
et complmentaires,
comprendre et concevoir.

7. Empreinte tertiaire ralise laide

du chssis pourvu de selles porte-empreintes.
8

2. Planifier : traitements
simples, complexes,
prprothtiques,
mise en condition.

3. Traiter : en fonction

des classes ddentement

et des arcades
antagonistes.

4. Maintenir : fonction,
esthtique, confort,
hygine.

5. voluer vers la CFAO,

limplantologie,
les nouveaux matriaux.

8. Aprs lessayage du montage des dents

sur cire, insertion des prothses termines
et contrle de locclusion.

JSOP N O 4 AVRIL 2012

33

LES REPLAY DE LA SOP

Journe du 13 octobre 2011

Marcel
Begin

Prothse amovible partielle

Les attachements :
rles, indications, apports r
O

n peut classer les attachements

dun point de vue topographique.

Les attachements
extracoronaires liaison
rigide (photos 1 et 2)
1. Attachement Mini-SG liaison rigide.
2

2. Partie mle coule ou brase

avec la prothse fixe.
3

La liaison mcanique partie mlepartie femelle est situe lextrieur

dune couronne ou dun onlay. La
partie mle est brase ou coule avec
la prothse fixe et la partie femelle
est solidaire de la rsine de la selle.
Ici, la liaison ne permet pas dautres
mouvements que ceux dinsertion
et de dsinsertion (glissires Biloc, Vario-Kugel-Snap, Mini-SG R
ou Mini-SG F, Ceka Revax). Ce
type dattachement est indiqu pour
les dentements encastrs. Il nous
permet stabilisation, guidage, sustentation et une rtention rglable
(diffrentes gaines de rtention) par
friction ou par utilisation dune encoche rtentive.
Les attachements
extracoronaires liaison
articule (photos 3, 4, 5 et 6)

3. Partie femelle solidarise la PAP

avec de la rsine.
4

4. Attachement Mini-SG liaison articule.

34

JSOP N O 4 AVRIL 2012

La liaison permet les mouvements

dinsertion et de dsinsertion ainsi
que dautres mouvements tels que la
rotation dans le sens de lenfoncement
(Dalbo-S, Ceka Revax, Mini-SG articule). Leurs indications peuvent
tre les dentements postrieurs en
extension. Insistons sur le fait quil
faut solidariser la partie femelle la
rsine de la selle et non au chssis. En
effet, lorsque les rsorptions osseuses
apparaissent, il se peut que langle de
rotation tolr par le systme soit at-

teint. La selle se retrouvera donc en

appui sur lattachement linstar dun
bridge cantilever. Si la partie femelle
est solidarise la rsine, celle-ci se
fracturera, le patient consultera, lattachement sera prserv et rutilisable
la suite dune rfection de la base
en rsine.
Les attachements
intracoronaires (photo 7)

La liaison mcanique partie mle/partie femelle est situe lintrieur dune

couronne, dun onlay ou dun intermdiaire de bridge. Ces attachements
autorisent les mouvements dinsertion et de dsinsertion (attachements
glissires de semi-prcision : PDCII,
Minirest, Preci-Mortix N). La partie
femelle est incluse dans la cire coule
de la prothse fixe, et la partie mle
est incluse dans la maquette en cire
du chssis. Ce type dattachement
permet guidage, stabilisation, sustentation et rtention (par effet de coin)
et a pour indication les dentements
encastrs (on les inclut alors dans la
face bordant ldentement) et les dentements en extension (intgrs alors
dans la face msiale de la dent bordant ldentement).
Les attachements
supraradiculaires (photo 8)

On observe ici une liaison mcanique

partie mle-partie femelle sur une
chape supraradiculaire tenon. La
partie mle est brase, soude ou assemble par une coule de raccord
la chape et la partie femelle est incluse
dans la rsine de la selle. On peut les

LES REPLAY DE LA SOP

s respectifs
trouver sous forme
de liaison rigide ou
articule (grce
une rondelle despacement). Leurs
principales indications sont les dents
restantes isoles avec un rapport couronne clinique/racine dfavorable
(couronne fraise contre-indique),
les piliers intermdiaires isols lintrieur dun dentement encastr de
grande tendue ainsi que les dents
postrieures isoles avec support parodontal affaibli et trs faible hauteur
prothtique.
Cette solution ncessite une prparation de la dent support dlabrante
et peu conome en tissus dentaires,
mais elle demeure prfrable la solution ultime dextraction. Les rgles
de prparation sont :
une rduction de la dent ltat de
racine ;
un logement de tenon de 2/3 de la
longueur radiculaire ;
un avant-trou en forme dentonnoir
de section ovode pour viter une rotation ;
une prparation priphrique supra ou juxtagingivale (fraise cong
: 016 ou 018) avec un pan vestibulaire plus cervical que le pan lingual.
Lexemple est donn du systme
Dalbo-Plus qui est articul et dont
les avantages sont :
esthtique (absence de la jonction
fausse gencive-gencive) ;
fonctionnel (les forces sont diriges selon laxe de la dent) ;
biologique (rduction du bras de

levier exerc sur la

racine).
Il existe cependant
certains inconvnients tels que le
recouvrement du
parodonte marginal. On peut galement citer
lattachement de type Eccentric
de Rothermann dont les indications peuvent tre les dentements
bilatraux postrieurs mandibulaires encastrs en prsence dun
espace prothtique rduit imposant
la conservation des dents postrieures ltat de racines.
Pour achever cet expos, il convient
de parler de la maintenance qui,
rigoureuse, doit permettre de surveiller lusure des attachements,
lhygine buccale et lquilibration (des dents en porcelaine
seront montes pour conserver le
schma occlusal). Des visites rgulires vont galement pouvoir
poser lindication dune rfection de
base afin dviter des fractures des
systmes dattachement.

5. Dans un cas de classe I de Kennedy,

le paralllisme simpose.
6

6. Lintrados prothtique souligne

limportance des lments
de sustentation et de stabilisation.
7

7. Attachement intracoronaire : glissire

place dans un intermdiaire de bridge.

Les points clefs

Quel que soit le systme adopt,

une maintenance rigoureuse
permettra de :

1. Surveiller lusure

des attachements.

2. Surveiller lhygine buccale.

3. Surveiller lquilibration.
4. viter la fracture du systme.

8. Attachement supraradiculaire
de type Dalbo sur racines isoles au rapport
racine/couronne clinique dfavorable.

JSOP N O 4 AVRIL 2012

35

LES REPLAY DE LA SOP

Journe du 13 octobre 2011

Marcel
Begin

Prothse amovible partielle

Le pas pas dun traitem e

composite

n 2005 se prsente une femme

de 50 ans qui exprime une
motivation esthtique et fonctionnelle (photos 1 et 2). Lalvolyse
horizontale gnralise (photo 3)
amne des avulsions et le choix
suivant est fait :
Au maxillaire : remplacement de
12 par un bridge de 13 11 et solidarisation de 21, 22 et 23 par 3 CCM avec
attachements Mini-SG sur 13 et 23.
Une PAP compensant ldentement
postrieur de huit dents (photo 7).
la mandibule : restauration de
45 et 35 par des couronnes fraises.
Une PAP remplaant 47, 46, 44, 34,
36 et 37.
La ralisation thrapeutique se droulera en deux tapes : dans un premier
temps, la restauration prothtique
maxillaire avec PAP provisoire mandibulaire (extraction 44) ; dans un
deuxime temps, la restauration
prothtique dusage mandibulaire
(photo 8).
tapes prprothtiques.
Tracs prospectifs, traitements
endodontiques de 13 et 11, prparations priphriques, ralisation de
couronnes provisoires de premire
gnration, puis de deuxime gnration. Ralisation dinlays-cores
sur 13 et 11 guids par des cls des
provisoires. Extraction de 12. Coronoplasties antagonistes, puis PAP
provisoire maxillaire.

1. Situation clinique aprs avulsion

des dents atteintes dalvolyse terminale.
2

2. Modles dtude monts sur articulateur

la phase diagnostique.
3

3 : Status radio montrant lalvolyse

gnralise.
4

4. Au stade de la ralisation de la prothse

fixe, premire phase de lenregistrement
du RIM laide de barrettes docclusion.
Centrage et calage sont donns
par le bridge provisoire controlatral.

36

JSOP N O 4 AVRIL 2012

Ralisation de la prothse fixe.

Prparation coronaire et prise dempreinte.

Lempreinte de prothse conjointe

est faite laide dun silicone selon la

technique en un temps et deux viscosits (1T/2V).

Lempreinte est coule deux fois et le
second modle servira la confection
de barrettes docclusion et au montage directeur.
Enregistrement du rapport intermaxillaire. Les barrettes docclusion
vont nous permettre deffectuer un enregistrement crois du RIM (photo 4).
Le trac du chssis sur un modle
primaire sert dlment de rfrence
pour positionner les attachements
et amnager les fraisages des lments de prothse conjointe. Un
prmontage valid, puis une cl permettent au technicien de laboratoire
de construire son infrastructure mtallique en positionnant les parties
mles calcinables des attachements
dans linfrastructure en cire de la prothse fixe (photo 5).

La vrification en bouche de linfrastructure se fait au moyen de Fit

Checker, et le bon paralllisme des
attachements est contrl.

Au stade du biscuit cramique, lempreinte primaire de PAP lalginate

emporte le bridge. Aprs avoir enlev
le bridge de lempreinte, le modle
primaire est coul dans un pltre de
type 2 sur lequel est ralis le PEI.
Lempreinte secondaire est classiquement mene :
Rglage des bords du PEI.
Marginage la pte de Kerr verte
et endiguement postrieur.
Parmi les diffrents matriaux
empreinte, le choix se porte sur les
polythers pour leur temps de travail suffisamment long. Ils seront

LES REPLAY DE LA SOP

m ent par prothse

engags dans une
technique 1T/2V.
La prothse fixe
est scelle provisoirement au Temp
Bond mlang
de la vaseline, et
les espaces interdentaires combls
pour viter les imprcisions et dformations induites par les fuses
de matriau empreinte dans lintrados ou dans les contre-dpouilles.
Le polysulfure basse viscosit est
inject sur les dents et en regard des
crtes ; la moyenne viscosit est place dans la gouttire du PEI et sur
les bords. Le temps de prise est de
8 minutes durant lequel la musculature est sollicite afin denregistrer
sa sphre dactivit. Dans le mme
temps, nous effectuerons lempreinte lalginate mandibulaire
pour raliser la prothse transitoire
mandibulaire.
Traitement de lempreinte (photo 6) :
de la rsine de type Duralay est coule dans lintrados de la prothse fixe
afin de raliser des MPU. Aprs coffrage, un modle secondaire est coul
en pltre de type IV. Puis des maquettes docclusion maxillaire et
mandibulaire sont confectionnes
pour le montage sur articulateur du
modle secondaire maxillaire et du
modle mandibulaire.
Le chssis maxillaire est ralis et
lon reprend un RIM avec ce dernier
pour le montage des dents prothtiques. Lessai fonctionnel sur cire
est valid et, lors de la polymrisation, la partie femelle du systme

dattachement est
solidarise la rsine de la selle. On
peut finalement
extraire la 44 et
poser la prothse
amovible maxillaire en ayant au pralable scell la
prothse fixe.
Pour finir, la restauration prothtique mandibulaire dusage est
ralise (prothse fixe et amovible).
Le montage des dents mandibulaires
rpondra plusieurs impratifs :
en OIM des contacts simultans,
de mme intensit la fois sur les
dents restantes et sur les dents
prothtiques, des mouvements
excentrs mandibulaires avec
trois contacts non aligns sur les dents
prothtiques ou bien aucun contact.
Les objectifs du traitement ont donc
t mens bien avec cependant une
dure de traitement de 18 mois (photos 7 et 8) :
Rpondre lexigence esthtique
de la patiente.
Rtablir la fonction.
Rpartir les forces sur les dents et
sur les surfaces osto-muqueuses.

5. Larmature est sculpte et les attachements

positionns guids par la cl en silicone
des prothses fixes provisoires.
6

6. Empreinte secondaire de PAP prpare

pour la coule du pltre : noter
la neutralisation des contre-dpouilles
avec un polyther, la coule de nouveaux
MPU en rsine et le coffrage des bords.
7

7. Scellement et insertion des prothses

maxillaires.
8

Les points clefs

La restauration prothtique
dusage mandibulaire correspond
aux objectifs du traitement :

1. Rpondre lexigence

esthtique des patients.

2. Rtablir la fonction.
3. Rpartir les forces sur les dents
et les surfaces ostomuqueuses.

8. Prothses mandibulaires en bouche.

JSOP N O 4 AVRIL 2012

37

LES REPLAY DE LA SOP

Journe du 13 octobre 2011

Philippe
Monsenego

Prothse amovible partielle

Lapport de limplantologie
en prothse composite

1. Trois implants sont placs en position

de 34, 44 (les attachements axiaux de type
boule assurent la rtention) et 41 (la coiffe
de cicatrisation assure la sustentation).
2

2. Les crochets ont t conservs aprs

le port de la prothse et ont t limins
aprs mise en fonction des parties
femelles dans lintrados prothtique.
3

3. Aprs 14 ans de port dune PAP

supporte par des couronnes fraises,
la pose de deux implants amliore
les conditions dquilibre de la prothse.
4

4. Dans un deuxime temps,

les implants permettent de tendre
vers une restauration fixe implantoporte de larcade mandibulaire.
38

JSOP N O 4 AVRIL 2012

es implants et la PAP peuvent tre

associs. Trois objectifs cela :
rendre la PAP plus fonctionnelle,
plus esthtique et amliorer sa biocompatibilit. Le praticien doit tre
lcoute de la demande du patient
et proposer un traitement qui prvoit
des solutions pour lavenir.
Par exemple, dans le cas frquemment rencontr de syndrome
compos qui associe une prothse
complte maxillaire et quatre dents
restantes dans le secteur incisivo-canin mandibulaire, la seule
motivation du patient est de conserver ses
quatre incisives mandibulaires. La
mise en place de quatre implants dans
les secteurs latraux va permettre de
prolonger leur maintien sur larcade en
prvoyant une restauration implantoporte fixe lorsque ces dernires dents
seront perdues.
Dans les cas ddentements de classe I
et II de Kennedy, lajout dimplants
va permettre de crer des appuis
postrieurs afin de saffranchir des
problmes lis la diffrence de dpressibilit tissulaire et de rtablir le
quadrilatre dquilibre en plaant les
crochets plus postrieurement ou des
attachements infrasellaires.
Les implants peuvent recevoir cinq solutions prothtiques diffrentes parmi
lesquelles nous aurons choisir en
fonction du cas clinique : les attachements axiaux de type boule pour
lesquels il faut disposer de 7 mm de
hauteur au minimum, les attachements de type Locator qui tolrent
jusqu 20 de divergence et ncessitent
environ 3,2 mm de hauteur interar-

cade, les barres de conjonction, les

couronnes fraises et la simple coiffe de
cicatrisation.
Quelle que soit loption retenue, il
ne faudra pas droger aux principes
dquilibre prothtique, mais soulager les implants en rpartissant la
sustentation sur les dents restantes
et les surfaces dappuis. Le dernier
cas prsent a t suivi depuis 1985.
Il illustre :
la conservation 14 ans dun faible
nombre de dents restantes par la
prothse composite associant des couronnes fraises jumeles sur 36-37 et
46-47 une PAP remplaant neuf dents
manquantes (33 et 34 saines) ;
le rquilibrage de la PAP en 1999
laide de deux implants antrieurs
assurant la sustentation ;
une rhabilitation fixe sur implant
qui permet daffirmer que grce aux
implants, dsormais, la PAP est
peut-tre devenue le contraire de
lantichambre de la prothse complte !

Les points clefs

Les implants permettent de
considrablement amliorer nos PAP
par leur capacit :

1. Rsoudre le problme de diffrence

de dpressibilit tissulaire en vitant

un dentement postrieur libre

2. Rtablir le quadrilatre dquilibre

3. Symtriser les appuis et les
rtentions

4. Amliorer la biocompatibilit
notamment en matrisant la
sustentation

5. Amliorer lesthtique en vitant les

crochets ou en les distalant

LES REPLAY DE LA SOP

Journe du 13 octobre 2011

Corinne
Taddi

Prothse amovible partielle

Le pas pas de la connexion

implant-PAP

ans certaines situations cliniques, un nombre rduit

dimplants permet damliorer les rsultats des traitements,
aussi bien sur le plan biomcanique
que cosmtique, lorsquil nexiste pas
de contre-indication dordre gnral,et
lorsque les conditions osseuses locales
ne permettent pas lincorporation
dun nombre suffisant dimplants
pour effectuer une prothse fixe.
La dmarche clinique se compose
des quatre tapes dcrites prcdemment : lanalyse, la planification, le
traitement et la maintenance. Dans
le cadre du traitement et de la maintenance, la connexion reprsente
une tape qui mrite une attention
particulire.
La stabilisation et la rtention de
la prothse amovible peuvent tre
assures par des attaches axiales de
type bouton-pression, composes
dune partie mle sphrique visse
sur limplant et dune partie femelle
en forme de botier, solidarise la
base. La connexion peut tre envisage ds que losto-intgration des
implants et lquilibration prothtique sont obtenues, sil sagit dun
nouvel appareillage. Dans la situation de rfection dune base ou dun
rebasage, les parties femelles doivent
tre dsolidarises au pralable ; la
connexion ninterviendra quaprs
quilibration prothtique.
La technique directe, en bouche,
est plus prcise dans la mesure o
lenregistrement et le transfert de
la position des implants par rapport au support osto-muqueux

ne ncessitent pas une rplique

approximative du support ostomuqueux.
Le protocole clinique suivant peut
tre propos :
nettoyer le site sans utiliser dabrasifs ;
placer les nouveaux botiers sur
les parties fixes (photo 1) ;
vrifier labsence dinterfrences :
sensation tactile du praticien, proprioception du patient, silicone ;
effectuer les corrections ;
combler les contre-dpouilles :
fragment de digue et anneau de tubulure de cathter (photo 2) ;
repositionner les botiers sur les
parties mles (photo 3) ;
vrifier labsence dinterfrences ;
solidariser laide dune rsine ;
maintenir sous pression digitale
de prfrence ;
dsinsrer, dgager les fragments
de digue et les tubulures, supprimer
les excs (photo 4) ;
contrler locclusion et quilibrer.

1. Attachement de type bouton-pression.

2

2. Neutralisation des contre-dpouilles

laide dun fragment de feuille de digue
et dun anneau de tubulure de cathter.
3

Avec la participation dtienne Waltmann

Les points clefs

1. Fonction : modification des classes

3. Remise en place du botier femelle.

4

ddentement, du segment
dent, ancrages postrieurs.

2. Prophylaxie : vis--vis des dents

restantes et des crtes.

3. Esthtique : cration dancrages

masqus, fermeture de brches.

4. Confort : rtention, efficacit

masticatrice, intgration
prothtique.

5. Temporisation : si prothse fixe

implanto-porte et volution
des traitements.

4. Aprs polymrisation de la rsine

de connexion, retirer les tubulures,
les fragments de digue et les excs.

JSOP N O 4 AVRIL 2012

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