Asfixia perinatal vs. Depresin Neonatal.

Cesar Alberto Orozco Rojas

Docente Unidad de neonatologa
Facultad de Medicina
Medicina U. de. A

I.

CONCEPTOS

Asfixia: disminucin de oxigeno y aumento de dixido de carbono con acidosis

secundaria. Asfixia significa etimolgicamente falta de respiracin o falta de aire.
Clnicamente es un sndrome que comprende: la suspensin o grave disminucin del
intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia,
hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metablica. La asfixia va frecuentemente
acompaada de isquemia y de acumulacin de productos del catabolismo celular.
Hablamos de asfixia perinatal porque sta puede ocurrir tanto, antes del nacimiento,
durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, como tambin despus del
nacimiento. La asfixia afecta todos los rganos y sistemas del cuerpo en diferente
proporcin, dependiendo su intensidad y duracin. Es en el Sistema Nervioso Central
donde se produce el dao ms importante por sus consecuencias en cuanto a mortalidad,
morbilidad y secuelas. El dao causado por la asfixia depender de la medida y
duracin en que se altere la entrega de oxgeno a los tejidos; la cual depende de:
- la cantidad de oxigeno de la sangre arterial, determinada por la concentracin de
hemoglobina, tipo de hemoglobina y Pa02, y
- de una circulacin adecuada.
Hipoxemia: reduccin de oxigeno en la sangre.
Hipercapnia: Aumento del dixido de carbono en la sangre.
Hipoxia: disminucin de la entrega de oxigeno a los tejidos.
Isquemia: dao de los tejidos por hipoxia.
Periodo neonatal: primeros 28 das de vida.
Periodo perinatal: desde la semana 28 de edad gestacional hasta 7 das luego del parto.
Depresin neonatal: Apgar al minuto menor igual a 6 con evolucin neurolgica
neonatal normal.

II.

INCIDENCIA

La incidencia de la asfixia vara segn los diferentes centros de atencin y los criterios
diagnsticos que se le da.
Se puede calcular que se presenta en alrededor del 0,2 al 2% de los recin nacidos,
inversamente proporcional al peso y la edad gestacional al nacimiento. En la mayora de
los casos el dao y el efecto es mnimo, pero sin embargo en alrededor del 0,4% de

todos los recin nacidos el dao por la asfixia causa disfuncin de diferentes rganos
incluyendo el cerebro; en el 0.1% se asocia a dao cerebral y secuelas neurolgicas.

III.

ASFIXIA PERINATAL vs. DEPRESIN NEONATAL

Frecuentemente se usan ambos trminos como sinnimos, siendo este un error pues
como se menciono antes el termino Depresin neonatal solo se refiere a una
puntuacin de Apgar baja inicialmente con recuperacin posterior, Apgar al minuto
menor igual a 6 con aumento, 7 o mas a los cinco minutos y posterior, con evolucin
neurolgica neonatal normal. En cambio la Asfixia perinatal asume: hipoxemia,
hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metablica. Los criterios se mencionaran a
continuacin. Para evitar confusin en el documento, de ahora en adelante el trmino
hipoxia perinatal equivaldr al de asfixia perinatal.

IV.

CRITERIOS DE ASFIXIA PERINATAL

Segn la Academia Americana de Pediatra y el Colegio Americano de Obstetricia y

Ginecologa, hay asfixia cuando la hipoxia resultante causa encefalopata hipoxica y
evidencia de dao hipoxico, incluyendo lo siguiente:
- Profunda acidosis metablica o mixta (pH: < 7.00) en sangre de cordn
umbilical.
- Puntuacin de Apgar de 0 a 3 por ms de cinco minutos.
- Evidencia de secuelas neurolgicas (ej. convulsiones, hipotona, coma)
- Dao multiorgnico incluyendo uno o ms de los siguientes: disfuncin
cardiovascular, gastrointestinal, hematolgico, pulmonar y/o renal.

ETIOLOGA
La mayora de las causas de hipoxia perinatal son de origen intrauterino. Segn Volpe
aproximadamente el 5% ocurre antes del inicio del trabajo de parto, 85% durante el
parto y expulsivo y el 10% restante durante el perodo neonatal.
La asfixia intrauterina se expresa clnicamente al nacer como una depresin
cardiorrespiratoria, que si no es tratada oportunamente adoptando medidas de
reanimacin, se gravar esta patologa.
Otras causas que pueden presentarse como una depresin cardiorrespiratoria, son: las
malformaciones congnitas, la prematurez, las enfermedades neuromusculares y las
drogas depresoras del SNC administradas a la madre durante el parto.

V.

FACTORES DE RIEGO DE ASFIXIA PERINATAL

Factores preparto
Hipertensin con toxemia gravdica
Hipotensin materna
Enfermedad pulmonar o cardiaca materna severa
Anemia o iso-inmunizacin
Hemorragia aguda

Infeccin materna
Diabetes
Uso de drogas
Rotura Prematura de membranas
Desprendimiento de placenta
Vasculitis
Insuficiencia placentaria
Placenta previa
Gestacin post-trmino
Factores intraparto
Distocia de presentacin
Actividad fetal disminuida
Frecuencia cardiaca fetal anormal
Meconio en lquido amnitico
Hipertona uterina
Prolapso de cordn
Circulares irreductibles
Rotura uterina
Factores fetales y neonatales
Anomalas congnitas
RCIU
Macrosomia
Anemia
Infeccin
Shock sptico
Pretrmino
Postrmino
Apnea/taquicardia persistente no tratada
Enfermedad pulmona severa
Cardiopata congnita
Hemorragia cerebral

VI.

FISIOPATOLOGA

La asfixia produce alteraciones en la fisiologa respiratoria y circulatoria. stas son

semejantes en el feto y el recin nacido. Como consecuencia de ellas disminuye el
aporte de oxigeno a los tejidos y se altera el metabolismo y funcionamiento celular. El
feto y recin nacido tienen una mejor capacidad adaptativa a situaciones de hipoxia,
gracias a su menor utilizacin energtica tisular y al mayor contenido de glicgeno del
msculo cardaco; esto les permite mantener la funcin cardiaca por perodos mas
prolongados que el adulto.
La hipoxia produce una serie de eventos sucesivos: 1. Perodo inicial de movimientos
respiratorios rpidos que van disminuyendo conforme la asfixia progresa, luego
respiraciones profundas (boqueo) hasta llegar a 2. Cese de los movimientos
respiratorios: Apnea primaria, hay cianosis pero el tono muscular est conservado. En
este momento la respiracin puede reiniciarse en la mayora de los casos con estmulos
tctiles y administracin de O2. Si la asfixia contina se produce: 3. Perodo de
respiraciones profundas y jadeantes, luego del ultimo jadeo viene 4. La apnea

secundaria que se manifiesta como cianosis y palidez, hipotensin y ausencia de tono

muscular y reflejos, requiere ventilacin con presin positiva para reiniciar la
respiracin. En este periodo en RN puede fallecer si no se inicia oportunamente la
ventilacin asistida con oxigeno.
Hay disminucin y redistribucin del gasto cardaco privilegindose el flujo hacia
cerebro, corazn, y suprarrenales, en detrimento del flujo hacia los pulmones, riones,
intestino y msculo esqueltico. La resistencia vascular pulmonar y la presin de la
arteria pulmonar aumentan manteniendo en el recin nacido un patrn de circulacin
fetal que dificulta mas la oxigenacin del nio con ventilacin asistida.

VII.

CUADRO CLNICO Y DIAGNOSTICO

Por el hecho de que la asfixia puede producir afeccin multisistmico, la sintomatologa

depender del grado en que haya sido afectado cada rgano. En algunos casos solo hay
manifestaciones en un solo rgano. Los ms afectados son el sistema renal, el SNC, el
cardiovascular y el pulmonar.
Sistema Nervioso Central.
Es el rgano ms vulnerable por su pobre capacidad de regeneracin y las eventuales
secuelas que pueden quedar. Las manifestaciones clnicas ms caractersticas se han
agrupado bajo el trmino de Encefalopata hipxica isqumica. La determinacin del
grado de encefalopata permite una orientacin teraputica y pronstica de la asfixia.
Volpe describe los eventos clnicos que suceden en los nios con asfixia grave:
- Primeras 12 horas:
o Estupor o coma
o Respiracin irregular
o Repuesta pupilar a la luz intacta
o Movimientos oculares errantes
o Mirada no conjugada de ambos ojos
o Hipotona muscular
o Movimientos espontneos mnimos
o Convulsiones sutiles o clnicas multifocales en el 50% de los casos
- 12 a 24 horas:
o Aparente mejora del estado de conciencia
o No fija ni sigue nada con la mirada
o Convulsiones severas de difcil control
o Apneas en un 50% de casos
o Temblores y movimientos que se confunden con convulsiones
o Debilidad de extremidades
o Se puede hallar hemiparesias
- 24 a 72 horas:
o Deterioro del estado de conciencia
o Pede aparecer coma o estupor profundo
o Respiracin irregular con pausas
o Pupilas pueden estar fijas en midriasis o dilatacin media
o La muerte por encefalopata hipoxico-isqumica usualmente ocurre en
este perodo, generalmente con hemorragia intraventricular.
- Despus de 72 horas:
o El estado de conciencia mejora, sin normalizacin completa

o Dificultad en la alimentacin por trastornos de succin, deglucin y

motilidad de la lengua
o Usualmente hipotona generalizada y ocasionalmente hipertona
o En los casos en los cuales hay normalizacin del estado neurolgico a los
8 das el pronostico es mejor.
En el RN prematuro las manifestaciones no son tan claras, en este grupo de RN se
compromete globalmente el tono muscular y las funciones de tronco cerebral.
Las encefalopatas se clasifican en grados; grado I, son de buen pronstico, el grado II
esta asociado con un 20 - 30% de secuelas neurolgicas a largo plazo y el afeccin ms
grave, grado III, tiene un 50% de mortalidad en el perodo neonatal y de los que
sobreviven, sobre el 95% de ellos quedan con secuelas graves.
Clasificacin de Sarnat.
Grado I (leve)

Grado
Grado
II(moderada) (severa)

III
o

Nivel de conciencia Hiperalerta

Letargia

Estupor
coma

Tono muscular

Normal

Hipotona

Flacidez

Postura

Ligera flexin distal

Fuerte
Descerebracin
flexin distal

Reflejo moro

Hiperreactivo

Dbil,
incompleto

Reflejo succin

Dbil

Dbil
ausente

Funcin
autonmica

Simptica

Parasimptica Disminuida

Pupilas

Midriasis

Miosis

Posicin media

Convulsiones

Ausentes

Frecuentes

Raras

EEG

Normal

Alterado

Anormal

Duracin

< 24 hrs.

2 a 14 das

Horas
semanas

Ausente
o

Ausente

El paciente debe ser evaluado permanentemente ya que el grado de encefalopata

puede ser cambiante (relacin con pronstico) y se recomienda para evaluacin
incorporar la escala de Glasgow.

Sistema cardiovascular
A nivel cardaco la asfixia causa isquemia miocrdica transitoria. Se presentan signos de
insuficiencia cardiaca con polipnea, cianosis, taquicardia, ritmo de galope y
hepatomegalia en diverso grado. Es mas frecuente que la insuficiencia sea del ventrculo
derecho por hipertensin pulmonar, en que puede haber afeccin del msculo papilar
con regurgitacin tricuspdea que se manifiesta en un soplo auscultable en el borde

izquierdo del esternn. El diagnstico precoz y tratamiento de esta complicacin

cardiovascular determina la sobrevida inmediata del recin nacido asfixiado.
Sistema Respiratorio.
El cuadro mas frecuente es el Sndrome de Aspiracin de meconio asociado con
frecuencia a diverso grado de Hipertensin Pulmonar Persistente.
Rin y vas urinarias.
La disminucin de la perfusin renal, secundaria a la redistribucin del gasto cardaco y
la hipoxemia explican el afeccin renal que se observa en un gran porcentaje de los RN
asfixiados. Las lesiones que se observan son de necrosis tubular y depsito de
mioglobina, derivada de la destruccin tisular. Puede presentarse un sndrome de
secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.
Clnicamente se detecta oliguria, retencin nitrogenada e hipertensin. La atona de las
vas urinarias puede llevar a una parlisis vesical.
La Asfixia es probablemente la causa ms frecuente de Insuficiencia renal aguda en el
perodo neonatal.
Sistema Digestivo.
Disminucin del trnsito intestinal, lceras de stress y necrosis intestinal han sido
descritos en RN asfixiados, sin embargo esta relacin no es constante. La isquemia
intestinal es uno de los factores predisponentes a la enterocolitis necrosante.
Sistema hematolgico e Hgado.
Leucopenia, leucocitosis con desviacin a izquierda y trombocitopenia pueden
observarse como consecuencia de hipoxia y stress medular. En las asfixias graves el
dao del endotelio capilar produce consumo de productos de coagulacin lo que es
agravado por la menor produccin heptica; esto lleva a coagulacin intravascular
diseminada. Es frecuente la elevacin de transaminasas. La protrombina puede estar
disminuida.
Afeccin Metablico.
La aparicin de acidosis metablica es la manifestacin ms tpica de hipoxia y/o
isquemia tisular, en el momento de nacer se puede diagnosticar la acidosis mediante la
medicin de pH en una muestra de arteria umbilical.
Se consideran acidticos los RN cuyo pH arterial es inferior a 7.11, Acidosis grave se
considera a un pH inferior a 7.0.
El gran consumo de glucosa caracterstico de la gliclisis anaerbica, y el aumento de la
secrecin de calcitonina observados en RN asfixiados explican la hipoglucemia e
hipocalcemia que puede presentarse en las primeras 24 a 48 horas de vida.
Piel
Necrosis grasa subcutnea, de prestacin clnica similar a una celulitis en dorso y
extremidades dentro de la primera semana de vida.
El diagnstico clnico de asfixia ha sido motivo de muchas definiciones diferentes.
Tradicionalmente se ha utilizado la puntuacin de Apgar. Sin embargo, tiene
limitaciones dado que este puede estar bajo en prematuros sin asfixia y en nios
deprimidos por drogas maternas. El Apgar tiene tambin escaso valor en la prediccin
de secuelas neurolgicas. Ya se han mencionado los criterios para hablar de asfixia
perinatal en lo que se incluyen manifestaciones asfcticas clnicas (encefalopata

hipxica isqumica, aspiracin de meconio, hipertensin pulmonar persistente,

insuficiencia renal aguda, shock cardiognico).

VIII. PREVENCIN
La prevencin incluye todas las medidas encaminadas a identificar los factores de
riesgo, proporcionar un buen cuidado prenatal y de atencin del parto. Los antecedentes
perinatales permiten identificar la mayora de los nios que nacern con asfixia y
depresin cardiorrespiratoria, de manera que se pueda estar preparado para una buena
reanimacin y un eventual traslado del nio a una Unidad de Cuidados Intensivos
neonatales.
La clasificacin de las gestantes segn el riesgo busca que con la correccin de muchos
de estos factores se disminuya la incidencia, las secuelas e incluso la necesidad de
maniobras especializadas de reanimacin. Sin embargo, algunos casos de asfixia se
presentan en situaciones sin riesgo aparente, por esto, siempre se debe disponer en todos
los partos del personal y el equipo necesario para la reanimacin y los cuidados iniciales
mientras se consigue la atencin del RN en un centro especializado.

IX.

TRATAMIENTO

Como se menciono, lo ms importante es estar preparados para afrontar una eventual

depresin neonatal o asfixia perinatal, ofreciendo las medidas de reanimacin adecuadas
y necesarias para cada caso en particular, dependiendo de la gravedad.
Luego de una adecuada reanimacin, para el manejo siguiente es til clasificar las
asfixias, en tres categoras, segn el grado de afeccin clnico:
- Leve en las siguientes condiciones:
1. Sufrimiento fetal agudo.
2. Apgar < de 3 al minuto y > 7 a los 5 minutos.
3. pH de arteria umbilical > 7.11
4. Ausencia de sntomas.
La conducta en estos casos es control de signos vitales por 4 a 6 hrs. y si se mantiene
asintomtico se enva con su madre.
- Moderada: A las condiciones anteriores se agrega:
1. Apgar entre 3 y 5 a los 5 minutos y/o pH de arteria umbilical < 7.11 (en
ausencia de sntomas).
En estos casos los nios deben observarse por al menos 12 a 24 horas.
Si hay afeccin del sensorio se debe hospitalizar.
Deben postergarse la alimentacin hasta que se estabilice la parte cardiovascular, se
restablezca el reflejo de succin y se ausculten ruidos intestinales.
- Grave: Se considera grave cuando:
- El Apgar a los 5 minutos es < 3, el pH < 7.0 y/o aparecen manifestaciones
clnicas de asfixia (aspiracin de meconio, encefalopata hipxica isqumica,
etc.)

Estos nios requieren siempre ser tratados oportunamente en una Unidad de Cuidados
Intensivos ya que requieren control permanente de signos vitales y tratamientos
especficos de acuerdo a los rganos afectados.
Algunos de ellos presentan convulsiones precozmente y requieren que precozmente se
le administre un anticonvulsivo.
EXMENES COMPLEMENTARIOS:
-

Ecografa cerebral, la primera, dentro de las 72 hrs. de vida y luego semanal

hasta la 3 semana.
TAC a las 72 h y 3 semana de vida.
EEG.
Examen neurolgico precoz y en el momento del alta.
Isoenzimas cerebrales y cardacas.
Pruebas de coagulacin, electrolitos, calcemia, nitrgeno ureico, gases arteriales.
Hemograma y plaquetas.
Descartar hipoacusia neurosensorial con otoemisiones acsticas y potenciales
auditivos evocados automatizados antes del alta.
Polisomnografia.

MANEJO GENERAL:
-

Mantener la funcin cardiorrespiratoria en rangos normales mediante O2

mediante cmara ceflica entre 8-12 litrosxmin, cnulas nasales entre 0.1-2.0
litrosxmin, CPAP (presin en la va area positiva y contimua) entre 4-8 cms de
H2O2 y flujos de 8 litrosxmins y/o ventilacin mecnica, si hay sndrome de
dificultad respiratoria aguda. En estos casos puede recurrirse al surfactante
pulmonar 100-200 mg/Kg intratraqueal cada 6 horas por 4 dosis dentro de las
primeras 48 horas de vida. Si hay hipertensin pulmonar persistente neonatal se
debe recurrir a la ventilacin de alta frecuencia junto con xido ntrico inhalado
empezando con 20 ppm y luego progresivamente pasar a 5 ppm y destetes con 2
ppm. Mantener la saturacin si es un prematuro entre 85 y 92% y en recin
nacido a trmino entre 92 y 95%, PaO2 en el prematuro entre 45-60 y en RN a
trmino entre 60 y 80 mmHg.
Mantener la presin arterial mediante drogas vasoactivas para favorecer la
perfusin cerebral, dopamina 2-10 gr/Kg/min, dobutamina 5-20 gr/Kg/min,
adrenalina 0.1-1 gr/Kg/min. Para potenciar la accin de los medicamentos se
debe corregir la acidosis.
7.5 x kg x gr/Kg/min medicamento
Formula # CC de medicacin =
-------------------------------------------mgr en cada CC del medicamento
:
1 CC de dopamina = 40 mg
1 CC de dobutamina = 12.5mg
1 CC de adrenalina = 1 mg
En los casos en la que persista la hipotensin, se puede dar esteroides IV como
la dexametasona por 3-4 dosis cada 8-12 horas 0.15 mg/Kg o hidrocortisona 0.8
hasta 3 mg/Kg IV cada 8-12 horas, segn sea la edad gestacional.

Corregir la acidosis metablica e hipoglucemia. Mantener el pH entre 7.25-7-40,

bicarbonato 18-22 mq/L, glucometer mayor de 50 mgr%, ideal entre 60 y 90.
Corregir la hipovolemia (llenado capilar menor de 2 segundos y gasto urinario
entre 1.5 ml/Kg/hora y/o anemia (Hematocrito entre 35-45%). Los lquidos
inicialmente son los convencionales con DAD10% (65-70, 70-80, 90-100, 100120 y 120-150 cc/Kg del 1 al 5 da de vida respectivamente). Si tiene
hipotensin colocar uno o dos bolos de solucin salina al 0.9% en uno o dos
horas. Si con ello no se logra la diuresis colocar una dosis de furosemida de 1-2
mg/Kg IV. De persistir as se debe restringir los lquidos a 50-60 cc/Kg de
lquidos en DAD10% ms el 50-100% de la eliminacin urinaria. Si hay
hiperkalemia, usar resinas de intercambio inico a 1 gr/Kg en enemas cada 6
hora.
Uso de anticonvulsivos. dosis inicial de fenobarbital de 20 mg/Kg. IV lento, y si
no se controla en 30 a 60 minutos, administrar igual dosis nuevamente (mximo
40mg/Kg), y si persisten iniciar difenilhidantoina (Epamin) en 30 minutos
diluidos en solucin salina. No usar en neonatos benzodiazepinas.

MANEJO ESPECFICO con terapias experimentales:

-

X.

Hipotermia general y selectiva del crneo.

Removedores de radicales libres (Allopurinol).
Bloqueadores del calcio.
Antagonistas de aminocidos excitatorios (glutamina).

PRONSTICO

El pronstico de la Asfixia Perinatal es difcil de precisar. Slo el seguimiento a largo

plazo permite asegurar normalidad psicomotora. Es proporcional al grado de la asfixia.
-

Factores de mal pronstico son:

o Encefalopatas Hipxica grado II y III.
o Convulsiones precoces y prolongadas.
o Insuficiencia cardiorrespiratoria.
o EEG y ECO cerebral anormales.
o Examen neurolgico anormal en el momento del alta.

Las secuelas ms caractersticas son la parlisis cerebral, convulsiones, retardo

psicomotor y dficit sensoriales.
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