PRESENTASI KASUS

PARTUS NORMAL

Pembimbing :
Dr. Made Prabawa, Sp.OG

Disusun Oleh :
Gwendry Ramadhany 1102010115

Kepaniteraan Klinik
Departemen Obstetri dan Ginekologi
RSPAD Gatot Soebroto
Mei - Agustus
Jakarta

BAB I
LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS PASIEN
Nomor CM

: 448662

Nama

: Ny. T.H

Umur

: 34 tahun

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: PNS AD

Suku

: Jawa

Golongan darah

: O+

Agama

: Islam

Alamat

: Jalan Margonda No. 51 RT/RW 02/004 Depok

Riwayat pernikahan : Pernikahan yang pertama

Tanggal Masuk

II.

: 04 Juni 2015

IDENTITAS SUAMI PASIEN

Nama

: Tn. S

Umur

: 37 tahun

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: PNS AD

Suku

: Jawa

Golongan darah

: A+

Agama

: Islam

Alamat

: Jalan Margonda No. 51 RT/RW 02/004 Depok

Riwayat pernikahan : Pernikahan yang pertama

III.

ANAMNESIS

( Autoanamnesis pada hari Jumat, 05 Juni 2015 Pkl 16.00 WIB )

Keluhan Utama
Mules-mules sejak pukul 07.00 WIB.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien G2P1A0 Hamil 40 minggu JPKTH, HPHT 14 Agustus 2014, TP 21 Mei 2015. Pasien
datang ke poli fetomaternal, dari hasil USG oleh dr. Sp. OG didapaatkan usia kehamilan 40
minggu dengan air ketuban sedikit, saat itu pasien tidak mempunyai keluhan, keluarnya cairan,
lendir atau darah pervaginam disangkal, gerak janin aktif. Pasien dipindahkan ke kamar bersalin
untuk observasi TTV, DJJ, His, pemeriksaan penunjang dan pemasangan kateter folley.
Keesokan harinya pada tanggal 05 Juni, pasien mengeluhkan mules-mules sejak pukul 07.00
WIB. Mules dirasakan hilang timbul, keluar air merembes, gerak janin aktif, BAB dan BAK
normal. Pasien melakukan ANC teratur di poliklinik fetomaternal RSPAD Gatot Subroto dan
sudah melakukan USG sebanyak 3 kali dan imunisasi TT 2 kali. Selama kehamilan pasien
mengeluhkan mual, menyangkal pusing perdarahan, pandangan kabur, muntah, demam maupun
nyeri ulu hati.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit hipertensi, DM, alergi, penyakit paru dan penyakit jantung disangkal. Riwayat
operasi disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi, DM, penyakit paru, penyakit jantung, alergi obat dan makanan pada keluarga
disangkal.
Riwayat Menstruasi
Pasien menarche saat usia 14 tahun, siklus teratur 28 hari, lama menstruasi 6 hari, dengan
frekuensi ganti pembalut 3-4x/ hari, tidak ada keluhan saat haid.
Riwayat Pernikahan
3

Menikah 1x, usia pernikahan 5 tahun. Saat menikah pasien berusia 28 tahun.
Riwayat KB
Pasien memakai kb IUD selama selama 3 tahun (2011-2014), lalu berhenti karena ingin hamil
anak kedua dan belum memakai lagi sampai saat ini.
Riwayat Obstetri :
No.

Tanggal Tempat
Partus
Partus

2011

Hamil
ini

RS Ridwan

Umur
Kehamilan

Jenis
JK BBL PB Keadaan
PenolongPenyulit
Partus
Anak (gr) (cm) saat ini

37-38 mgg Spontan

Bidan

Tidak
ada

2800 51

Sehat

IV . PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
o Keadaan umum
o Kesadaran
o Tinggi Badan
o Berat Badan
o Tekanan Darah
o Nadi
o Pernapasan
o Suhu
o Mata
o Jantung
o Paru
o Abdomen
o Ekstremitas

: Baik
: Compos Mentis (E4M6V5)
: 160 cm
: 66 kg
: 120/70 mmHg
: 96x/menit, teratur
: 22x/menit, teratur
: 36,7 C
: Konjungtiva Anemis (-/-) , Sklera Ikterik (-/-)
: BJ I-II Regular, Murmur (-), Gallop (-)
: Suara Napas Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/: cembung, BU + normal, supel, nyeri tekan (-)
: Akral hangat, edema (-), CRT <2

Status Obstetrik / Ginekologi

4

Palpasi
LI:

TFU 32 cm, pada fundus uteri teraba bagian yang lunak, tidak melenting dan kurang
bundar yang merupakan presentasi bokong.

LII:

Pada perut bagian kiri teraba lebar dan memanjang yang berarti punggung. Pada
bagian kanan teraba bagian kecil- kecil berarti ekstremitas.

LIII:

Bagian terendah janin teraba bagian bulat, dan keras yang berarti kepala.

LIV:

Kepala janin sudah masuk PAP 3/5 bagian, His 4x /10/>40

Auskultasi

: DJJ : 146 dpm, teratur

Anogenital

Inspeksi

Inspekulo Vagina : Tidak ada kelainan pada dinding vagina,

: Keluar lendir dan darah dari vagina.

portio licin, kavum douglas tidak menonjol

Pemeriksaan Dalam: Portio lunak, pembukaan 8 cm, selaput ketuban negatif, kepala
H II-III UUK kanan depan

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

Pemeriksaan laboratorium
Hematologi
Hemoglobin

12.3 g/dl

12 - 16,0

Leukosit

10.58 ribu/ul

4,8 - 10,8

Hematokrit

35 %

37 47

Trombosit

212 ribu/ul

150 - 400

Eritrosit

4.3 juta/ul

4,3 6

MCV

82 fL

80 96

MCH

28 pg

27 32

MCHC

35 g/dL

32 36
5

Kimia Klinik
GDS

86

<140 mg/dL

Urinalisa
Warna

Kuning

Kuning

Kejernihan

Jernih

Jernih

pH

6.5

4.6-8.6

Berat Jenis

1.020

1.010 - 1.030

Protein

Negatif

Glukosa

Negatif

Bilirubin

Negatif

Nitrit

Negatif

Keton

Negatif

Urobilinogen

Negatif

Eritrosit

0-0-0

< 2/ LPB

Leukosit

3-2-2

<5/ LPB

Silinder

Negatif

Kristal

Negatif

Epitel

Positif

Bakteri

Negatif

Pemeriksaan USG

Hasil pemeriksaan USG

Janin : Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala.
Plasenta : Fundus
Amnion : 5.5 cm
Biometri:

EFBW: 2890 gram.

BPD : 91 mm
7

FL : 73 mm
AC : 316 mm

Jantung : dalam batas normal.

Doppler : tidak dilakukan.
Anomali :tidak ada kelainan.
Aktivitas : Baik
Penilaian : Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala, biometri sesuai usia kehamilan
37 minggu.

Pemeriksaan CTG
Hasil Pemeriksaan CTG
Frekuensi Dasar

: 130 dpm

Variabilitas

: Moderat (5-25 dpm)

Akselerasi

: Ada

Deselerasi

: Tidak ada

Pola disfungsi SSP

: Tidak ada

Konteraksi uterus/His : His ada

Frekuensi

: 3 x / 10 menit

Kekuatan

: 60-80 mmHg

Lamanya

: 30 detik

Konfigurasi

: ada

Tonus dasar

: 20 mmHg

Gerak janin

: 1 kali dalam 20 menit

Diagnosis KTG

: Kategori I

Saran

: CTG His adekuat, observasi TTV dan kompresi tali pusat, dan terminasi
kehamilan
8

Diagnosis kerja
Partu kala I aktif pada G2P1A0 Hamil 40 minggu, JPKTH, ketuban pecah 5 jam, air ketuban
berkurang, dalam oxytocin 24 jam.
Penatalaksanaan
Rencana Diagnostik
Observasi Tanda vital, His, DJJ / 30 menit, dan kompresi tali pusat
Rencana Terapi

Terminasi pervaginam
Pantau kemaujan persalinan sesuai partograf

Laporan Persalinan dan Follow Up

TANGGAL
05/06/2015

PERJALANAN PENYAKIT
S : Mules (+), gerak janin (+), ibu terasa ingin mengedan

17.10

O : Ku: Baik

INSTRUKSI

Kes: CM (E4V5M6)
V S: TD: 110/80 mmHg
N: 84 x/m
RR: 20 x/m
S: afebris
Status Generalis:
Dalam batas normal
Status Obstetri :
HIS 4x/10/>40
DJJ : 145 dpm
VT : lengkap, ketuban negatif, Kepala H III-VI UUk
kanan depan
A: PK II G2 P1 A0 Hamil 40 minggu, janin tunggal,
hidup, intrauterine, presentasi kepala. Ketuban pecah 6
jam, air ketuban berkurang
P: obs KU, His, DJJ, pimpin persalinan saat kepala
crowning
17.10

Ibu dipimpin mengejan seiring datangnya his, kepala turun

sesuai sumbu jalan lahir, perineum meregang, lahir UUK,

UUB, dahi, muka, dagu, dan seluruh wajah. Dengan

pegangan biparietal, lahir bahu depan dan belakang melalui
tarikan ke bawah dan keatas. Dengan pegangan samping
badan, dilahirkan perut dan seluruh ekstremitas.
Lahir bayi perempuan, BB 3300 gr, PB 50 cm, AS 9/10, air
17.20

ketuban sedikit, putih keruh. Dijepit tali pusat, di injeksi

oxytocin 10 IU IM. Dilakukan peregangan tali pusat
terkendali.
Lahir plasenta lengkap, kontraksi baik saat dilakukan

17.30

eksplorasi,

didapatkan

robekan

perineum grade II,

dilakukan perinografi menggunakan chromic 2.0. tidak ada

perdarahan aktif, perdarahan 250cc.
Kala IV pengawasan 2 jam post partum, mengisi partograf
20.00

S : Mules masih, BAK spontan tampias, nyeri skor 2,

perdarahan (-)
O : Ku: Baik
Kes: CM (E4M6V5)
V S: TD: 110/70 mmHg
N: 80 x/m
RR: 18 x/m
S: afebris
Status Generalis:
Dalam batas normal
Status Obstetri :
TFU 2 jari di bawah tali pusat, kontraksi baik
Inspeksi:
Vulva dan vagina tenang, tidak ada perdarahan aktif,
perineografi terjahit baik.

Cefadroxil 2x500mg
Asam
mefenamat
3x500mg

A: P2 post partum spontan 2 jam

P: Hemodinamik ibu stabil, atasi nyeri, cegah infeksi,
Mengkonsumsi nutrisi tinggi protein, ASI eksklusif,
Higienitas luka perineum, rawat bangsal
06/06/2014

S : BAK spontan, perdarahan tidak ada, nyeri luka jahitan

07.30

VAS 2
O : Ku: Baik
Kes: CM (E4V5M6)
V S: TD: 110/70 mmHg

10

N: 78 x/m
RR: 18 x/m
S: afebris
Status Generalis:
Dalam batas normal
Status Obstetri :
TFU 2 jari di bawah tali pusat, kontraksi baik
Inspeksi:
Vulva dan vagina tenang, perdarahan aktif negative, luka
baik.
A: H+1 Post partus normal
P: Terapi, Boleh pulang, ASI eksklusif.

Cefadroxil 2x500mg
Asam mefenamat 3x500
mg

11

PARTOGRAF

12

Kala 1
Partograf melewati garis waspada : Tidak
Ketuban

: Pecah 6 jam

Lain-lain, sebutkan

Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut ...

Bagaimana hasilnya?...

Kala 2
Lama kala II: 10 menit, Episiotomi : Tidak Ya

Indikasi Perineum kaku

Pendamping saat persalinan: Suami Keluarga Teman Dukun Tidak ada

Gawat janin: Miringkan ibu ke sisi kiri Minta ibu menarik nafas Episiotomi
Distosia bahu: Maneuver Mc Robert Minta ibu merangkak Lainnya...
Lainnya, sebutkan: Tidak ada
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut ...
Bagaimana hasilnya?...

Kala 3
Lama kala III: 10 menit, Jumlah Perdarahan : +/- 250 ml
Pemberian oksitosin iu < 2 menit? Ya Tidak, alasan...
Pemberian ulang oksitosin (2x)? Ya alasan...
13

Peregangan tali pusat terkendali? Ya Tidak alasan...

Masase fundus uteri? Ya Tidak alasan...
Laserasi perineum, derajat II
Tindakan : Penjahitan dengan/ tanpa anastesi
Plasenta tidak lahir dalam 30 menit? Mengeluarkan secara manual Merujuk
Tindakan lain...
Atonia uteri: Kompresi bimanual interna Metil ergometrin 0,2 mg im
oksitosin drip
Lain-lain, sebutkan : Tidak ada
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut ...

BAYI BARU LAHIR

BB 3300 gram, PB 50 cm, Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Nilai APGAR 8/10
Pemberian ASI < 1 jam Tidak Iya
Bayi lahir pucat/biru/lemas
Mengeringkan Menghangatkan Membebaskan jalan napas
Stimulasi Taktil Lain-lain, Sebutkan.
Cacat bawaan Tidak ada
Lain-lain, sebutkan
Pentalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut :
Bagaimana hasilnya?

14

Pemantauan kala IV
Jam
ke

II

II

Tekanan
Waktu

17.45

18.00

18.15

18.30

19.00

19.30

Nadi

darag

per

mmHg

menit

130/80
mmHg
120/80
mmHg
120/80
mmHg
110/70
mmHg
110/70
mmHg
110/70
mmHg

90

Suhu
C

36,5

Tinggi
fundus

Kontraksi

Kandung kemih

Perdarahan

Baik

Kosong

50

Baik

30

Baik

30

Baik

30

Baik

20

Baik

250 cc

15

uteri
2 jari di
bawah
umbilikus
2 jari di

90

36,5

bawah
umbilikus
2 jari di

88

36,5

bawah
umbilikus
2 jari di

84

36,5

bawah
umbilicus
2 jari di

80

36,2

bawah
umbilikus
2 jari di

84

36,3

bawah
umbilikus

Masalah kala IV
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : Tidak ada
Bagaimana hasilnya?

15

BAB II
ANALISA KASUS
Anamnesis
Ny. T.H usia 34 tahun, G2P1A0 Hamil 40 minggu,

Pastikan tanda pasti kehamilan:

1. Gerak janin dalam Rahim
2. Teraba gerakan atau bagian janin
3. Terdengar DJJ
4. Pemeriksaan USG
Pasien mengaku adanya tanda gerak janin, gerak janin dapat dirasakan saat kehamilan
menunjukkan usia 16-20 minggu. Terabanya bagian dan terdengarnya DJJ dapat dirasakan
saat melakukan leopold dan menggunakan fetoskop saat usia kehamilan 20 minggu, atau
dengan menggunakan teknik ultrasound atau Doppler dapat dikenali lebih awal saat usia 1220 minggu. Riwayat telah melakukan pemeriksaan USG sebelumnya.

Pastikan Usia kehamilan pasien :

Usia kehamilan dapat dihitung dengan menggunakan metode kalender berdasarkan HPHT
rumus Neagele
Tanggal + 7, Bulan + 9
: Januari April
Tanggal + 7, Bulan 3, Tahun + 1 : Mei- Desember
Usia kehamilan juga dapat ditentukan dengan menggunakan USG dengan panjang CRL pada
trimester I

Pasien datang ke poli fetomaternal, dari hasil USG oleh dr. Sp.OG didapaatkan usia
kehamilan 40 minggu dengan air ketuban sedikit, saat itu pasien tidak mempunyai keluhan,
keluarnya cairan, lendir atau darah pervaginam disangkal, gerak janin aktif.
o Perlu dipikirkan adanya ketuban pecah dini, KPD adalah keadaan dimana pecahnya
selaput ketuban sebelum persalinan. Pada keadaan normal selaput ketuban pecah
dalam proses persalinan. KPD memanjang merupakan KPD selama lebih dari 24 jam
yang berhubungan dengan peningkatan resiko infeksi intra-amnion. Secara klinis
diagnosis KPD ditegakan apabila seorang ibu hamil mengalami pecah selaput ketuban
dan dalam waktu satu jam kemudian tidak terdapat tanda awal persalinan (penipisan
dan pembukaan serviks, His, bloody show)
o Faktor resiko terjadinya KPD pada pasien
o Riwayat keputihan sebelumnya disangkal
o Mengalami sakit dan trauma selama kehamilan disangkal
o Riwayat merokok atau mengkonsumsi minuman beralkohol disangkal
o Ibu mengaku memakan makanan yang cukup dan bernutrisi
o Mempunyai gigi berlubang diakui pasien.
16

o Usia kehamilan

Berdasarkan
anamnesis
kondisi pasien saat ini usia kehamilan 40 minggu dengan ketuban pecah 6 jam, gerak janin
aktif, tetapi belum ada tanda-tanda inpartu. Dapat dipikirkan faktor-faktor yang dapat
mempengaruhi proses persalinan tersebut yaitu
o Power (His dan tenaga mengejan)
o Passage (Jalan lahir)
o Passanger (Janin)

Pemeriksaan Fisik

Status generalis dalam batas normal

Status obstetric

17

o Pemeriksaan status obstetric tinggi fundus uteri 32 cm sesuai dengan umur

kehamilannya. Mengukur tinggi fundus uteri dalam cm, menurut Mc Donald yaitu Jarak
Fundus Uteri hingga symphisis / 3.5 cm = tuanya kehamilan dalam bulan. Pada fundus
teraba bagian yang lunak, tidak melenting dan kurang bundar yang merupakan
presentasi bokong.
o Pada perut bagian kiri teraba lebar dan memanjang yang berarti punggung. Pada bagian
kanan teraba bagian kecil-kecil berarti ekstermitas.
o Pada bagian terendah janin teraba bagian bulat dan keras yang berarti kepala.
o Kepala tidak dapat digoyangkan, sudah masuk pintu PAP 3/5 bagian.
o His 4x /10/>40
o DJJ 146x/menit, gerak janin dirasakan ibu, menandakan janin dalam keadaan baik. TBJ
dengan rumu Johnson Toshack = (TFU-N) x155 = (32-12) x 155 = 3100 gram
18

o Inspekulo vagina didapatkan porsio licin, ostium uteri eksternum terbuka 8cm, fluor (-),
fluxus (+. Periksa dalam portio lunak, pembukaan 8 cm, ketuban negative, Hodge II-III.
Menandakan adanya tanda inpartu.
Hasil USG
o Menunjukkan janin tunggal hidup intrauterine dengan biometri usia kehamilan 37
minggu. USG digunakan untuk mengetahui kondisi kesehatan kehamilan dan
kemungkinan adanya kehamilan kembar ataupun gangguan kehamilan. Pada pasien
indeks cairan amnion (ICA) hanya 5.5 cm (5.0 20 cm). Menunjukkan cairan ketuban
pasien sedikit atau normal rendah.

Hasil Laboratorium
o Dalam batas normal
CTG
o Dilakukan untuk mengetahui kesejahteraan janin didalam rahim, merekam DJJ dan
hubungan gerak janin dengan kontraksi ibu. Dari pasien DJJ 130 dpm (120-160 dpm)
menandakan janin dalam keadaan stabil.
o Terdapat akselerasi pada CTG, disebabkan adanya pergerakan janin pada pasien normal
didapatkan minimal dua kali akselerasi.
o Deselerasi tidak ditemukan pada pasien, deselerasi menandakan adanya hipoksi pada
janin akibat penekanan tali pusar sehingga menurunkan aliran darah uteroplasenta.
o Pada pemeriksaan CTG didapatkan kategori I, artinya keadaan janin masih dalam
keadaan baik dan bisa dilakukan partus pervaginam.
Induksi Persalinan
o Merupakan suatu persalinan tindakan terhadap ibu hamil yang belum inpartu, baik
secara operatif maupun medicinal untuk merangsang timbulnya kontraksi rahim
sehingga terjadi persalinan.
o Tujuan tindakan tersebut ialah mencapai his 3 kali dalam 10 menit, lamanya 40 detik.
Untuk menimbulkan aktifitas uterus yang cukup untuk perubahan serviks dan penurunan
janin tanpa menyebabkan hiperstimulasi uterus atau komplikasi janin.
o Sebelum melakukan induksi penting untuk melakukan bishop score, induksi boleh
dilakukan jika score lebih dari 5.
Skor

Konsistensi serviks

Keras

Sedang

Lunak

19

Posisi serviks

Posterior

Axial

Anterior

Pembukaan serviks

1-2

3-4

5-6

Pendataran serviks

0-30%

40-50%

60-70%

80%

Station

-3

-2

-1, 0

+1, +2

o Kala I dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur hingga serviks membuka
lengkap. Tanda dan gejala adalah penipisan dan pembukaan serviks, kontraksi uterus
min 2x/10 menit, dan bloddy show vagina.

Partograf

o Pada pukul 16.00

o DJJ : 148 dpm
o Air ketuban jernih
o Pembukaan serviks 8 cm
o PAP 3/5
o His 4x/10/40
o Oksitoksin 5 UI/500cc RL 20 tpm
o TD 120/70 mmHg
o Suhu 360C
o Protein negative
o Pada pukul 16.30
o DJJ : 145 dpm
o Air ketuban jernih
o Pembukaan serviks 8 cm
o PAP 3/5
o His 4x/10/40
20

o
o
o
o

Oksitoksin 5 UI/500cc RL 20 tpm

TD 120/70 mmHg
Suhu 360C
Protein negatif
o Pada pukul 17.00
o DJJ : 150 dpm
o Air ketuban jernih
o Pembukaan serviks 10 cm
o PAP 1/5
o His 4x/10/40
o Oksitoksin 5 UI/500cc RL 20 tpm
o TD 130/80 mmHg
o Suhu 360C
o Protein negatif

o Pada kala II dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap dan berakhir dengan
lahirnya bayi, yang harus dilakukan adalah memimpin ibu untuk mengeja sesuai
kontraksi ibu, hingga proses kelahiran berakhir. Tanda dan gejala kala II diantaranya
dorongan mengejan bersamaan dengan terjadinya kontraksi, vulva membuka, tekanan
pada anus, perineum yang menonjol, dan peningkatan pengeluaran lendir bercampur
darah.

o Langkah asuhan persalinan, melihat tanda dan gejala kala II

o Menyiapkan pertolongan persalinan
Partus set
Obat-obatan
Pencegahan infeksi : mengenakan apron, cuci tangan, menggunakan sarung tangan
steril.
Menyiapkan oksitoksin
o Memastikan pembukaan lengkap dengan janin baik
o Menyiapkan ibu dan keluara untuk membantu proses persalinan
Jika bayi belum lahir dalam 60 menit segera rujuk untuk dilakukan SC
o Menolong kelahiran bayi
Lahirnya kepala, linduingi perineum dengan 1 tangan yang dilapisi kain. Letakan
tangan lain dikepala bayi untuk menghambat pengeluaran, biarkan keluar perlahan.
Saat kepala lahir seka muka, mulut, dan hidung
Cek lilitan tali pusat
Lilitan longgar lepaskan melewati atas kepala bayi
Lilitan kencang klem kedua sisi dan potong tali pusat secara hati hati
Tunggu bayi melakukan putaran paksi luar
21

o
o

Bantu kelahiran bahu

Penanganan bayi baru lahir
Menilai bayi dengan cepat, resusitasi bila diperlukan
Letakan bayi pada perut ibu atau tempat yang memungkinkan dan selimuti bayi
dengan kain.
Jepit tali pusat bayi 3-4 cm dari pusat dengan mengurut tali pusat kearah ibu (klem I)
lalu jepit tali pusat 2 cm dari klem pertama kearah ibu (klem II) lakukan pemotongan
dengan gunting diantara kedua klem.
Keringkan bayi, selimuti dan lakukan inisiasi menyusu dini
Pemberian oksitoksin
Penyuntikan dilakukan segera setelah kelahiran bayi, sekitar 2 menit setelah bayi
lahir, 10 UI IM gluteus atau 1/3 atas paha kanan
Sebelum pemberian oksitoksi lakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan
kemungkinan bayi kedua.
Pada pukul 17.20 WIB, bayi lahir spontan jenis kelamin perempuan, APGAR score 8/10,
BBL 3300gram, PBL 50 cm, anus (+), cacat (-). Bayi dalam keadaan sehat keadaan
umum baik.
Setelah kelahiran bayi persiapan masuk kala III yang dimulai saat lahirnya bayi dan
berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban.
Penegangan tali pusat terkendali
Memindahkan klem pada tali pusat
Meletakan satu tangan diatas kain yang ada diperut ibu, tepat diatas tulang pubis dan
menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus.
Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain.
Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah
pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian
bawah uterus dengan cara menekan uterus kearah atas dan belakang (dorso kranial)
dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya inversio uteri. Jika plasenta
tidak lahir setelah 30-40 detik, menghentikan penegangan tali pusat dan menunggu
hingga kontraksi berikut mulai.
Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau suami melakukan rangsangan puting
susu.
Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk mengejan sambil menarik tali pusat
kearah bawah dan kebawah mengikuti kurve jalan lahir sambil meneriksan tekanan
berlawanan arah pada uterus.
Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10
cm dari vulva
Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15
menit
o Mengulangi pemberian oksitoksin 10 unit IM
22

o
o

o Menilai kandung kemih dan mengkateterisasi kandung kemih dengan

menggunakan teknik aseptic jika perlu
o Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan
o Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya
o Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit sejak kelahiran bayi
Jika plasenta terlihat di introitus vagina melanjutkan kelahiran plasenta dengan
menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hatihati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan
melahirkan selaput ketuban.
Jika selaput ketuban robek, pakailah sarung tangan steril periksa vagina dan serviks
ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forceps steril untuk
melepaskan bagian selaput tertinggal.
Pemijatan uterus segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan massage
uterus dengan meletakan telapak tangan di fundus, lakukan gerakan melingkar lembut
hingga berkontraksi (fundus menjadi keras), plasenta normal lahir sekitar 15 menit
setelah bayi lahir secara spontan dan lengkap.
Menilai perdarahan dengan memeriksan kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu
maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa selaput ketuban lengkap dan
utuh. Meletakan plasenta didalam kantung plastik atau tempat khusus.
Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum segera jahit yang mengalami
perdarahan aktif.
Dari pemeriksaan pada jalan lahir ibu terdapat robekan perineum grade II, yaitu
melibatkan kerusakan pada otot-otot perineum tetapi tidak melibatkan kerusakan sfingter
ani.

23

o Pada pukul 17.30 WIB pasien masuk kala IV, dimulai saaat lahirnya plasenta dan
berakhir 2 jam setelah itu, selama 2 jam pasien perlu diobservasi. Hal-hal yang perlu
diobservasi adalah
o Melakukan massage uterus untuk merangsang uterus berkontraksi dengan baik
dan kuat
o Mengevaluasi keadaan umum ibu selama 2 jam meliputi tanda tanda vital,
evaluasi tinggi fundus uteri. Perkirakan kehilangan darah, menilai perdarahan dan
mengecek temperature setiap 1 jam dalam 2 jam postpartum.
o Observasi 2 jam post partum pasien menunjukkan keadaan yang baik.
o Hemodinamik pasien stabil, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat sesuai dengan
table involusi. Kontraksi uterus baik, tidak terdapat perdarahan aktif dengan
lochia rubra (+).
o Antibiotic cefadroxil diberikan untuk mencegah terjadinya infeksi, analgesic
beruapa asalm mefenamat diberikan untuk mengontrol nyeri akibat perlukaan
jalan lahir.
o Observasi pasien hingga hari nifas pertama menunjukkan keadaan umum pasien
yang baik. Tekanan darah pasien 110/70 mmHg. Tidak ditemukan tanda-tanda
infeksi post operasi. Kontraksi uterus baik dan tidak ditemukan adanya
perdarahan aktif.
o ASI pasien sudah bisa keluar dan bayi pun dalam keadaan umum yang baik.
Pasien sudah mampu untuk berjalan dan BAB tidak ada gangguan. Pasien hanya
mengeluhkan nyeri di daerah luka jalan lahir tapi tidak begitu menggangu.
o Bayi dalam keadaan umum baik, tidak menunjukkan gejala infeksi. Hasil tersebut
menandakan persalinan telah teratasi setelah tindakan kehamilan diakhiri yang
menunjukkan tindakan yang dilakukan telah berhasil mengatasi masalah pasien.
Kemudian diputuskan pasien dapat pulang dan berobat jalan.
o Kesimpulan dalam sebuah asuhan persalinan terdapat beberapa aspek penting dan
saling terkait diantaranya
Membuat keputusan klinik

Pengumpulan data
o Data subjektif
o Data objektif
Diagnosis
Penatalaksanan asuhan persalinan
Evaluasi
Asuhan sayang ibu dan sayang bayi
Pencegahan infeksi
Pencatatan dokumentasi
Rujukan
24

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI
1

Anatomi Panggul

Pada tiap persalinan harus diperhatikan 3 faktor penting, yaitu jalan lahir, janin dan
kekuatan yang ada pada ibu. Jalan lahir dibagi atas bagian tulang dan bagian lunak. Bagian
tulang terdiri dari tulang-tulang panggul dengan sendi-sendinya (artikulasio), sedangkan bagian
lunak terdiri atas otot-otot, jaringan-jaringan dan ligamen-ligamen.

Tulang-tulang panggul terdiri atas 1). os koksa yang terdiri atas os ilium, os iskium, dan
os pubis, 2). os sacrum dan 3) os koksigeus. Tulang-tulang ini satu dengan yang lainnya
berhubungan. Di depan terdapat hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri yang disebut
simfisis. Di belakang terdapat artikulasio sakro iliaka yang menghubungkan os sakrum dengan
os ilium. Diluar kehamilan artikulasio ini hanya memungkinkan bergeser sedikit, tetapi pada
kehamilan dan waktu persalinan dapat bergeser lebih jauh dan lebih longgar, misalnya ujung os
koksigeus dapat bergerak ke belakang sampai sejauh lebih kurang 2,5 cm.

Secara fungsional panggul terdiri dari 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis
minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas linea terminalis, disebut pula false
pelvis. Bagian yang terletak di bawah linea terminalis disebut pelvis minor atau true pelvis.
Bentuk pelvis minor ini menyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung ke
depan (sumbu carus). Sumbu ini secara klasik adalah garis yang menghubungkan titik
persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera pada pintu atas panggul dengan titiktitik sejenis di Hodge II,III dan IV. Sampai dekat hodge III sumbu itu lurus, sejajar dengan
sacrum untuk selanjutnya melengkung ke depan, sesuai dengan lengkungan sacrum.

25

Gambar 1. Sumbu carus dan bidang hodge ( dikutip dari 4 )

Bidang atas saluran ini normal berbentuk hampir bulat, disebut pintu atas panggul (pelvic
inlet). Bidang bawah saluran ini tidak merupakan suatu bidang seperti pintu atas panggul, akan
tetapi terdiri atas dua bidang, disebut pintu bawah panggul (pelvic outlet). Diantara kedua pintu
ini terdapat ruang panggul (pelvic cavity). Ruang panggul mempunyai ukuran yang paling luas
dibawah pintu atas panggul, akan tetapi menyempit di panggul tengah, untuk kemudian menjadi
luas lagi sedikit. Penyempitan di panggul tengah ini disebabkan oleh adanya spina iskiadika yang
kadang-kadang menonjol ke dalam ruang panggul.

Gambar 2. Bidang pintu atas panggul (dikutip dari 4)

Pintu Atas Panggul (Pelvic inlet)

Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium korpus
vertebra sakral 1, linea innominata (terminalis), dan pinggir atas simfisis. Panjang jarak dari
pinggir atas simfisis ke promontorium lebih kurang 11 cm disebut konjugata vera. Jarak terjauh

26

garis melintang pada pintu atas panggul lebih kurang 12,5 13 cm, disebut diameter transversa.
Bila ditarik garis dari artikulasio sakroiliaka ke titik persekutuan antara diameter transversa dan
konjugata vera dan diteruskan ke linea innominata, ditemukan diameter yang disebut diameter
oblikua sepanjang lebih kurang 13 cm. Jarak bagian bawah simfisis sampai ke promontorium
dikenal sebagai konjugata diagonalis. Secara statistik diketahui bahwa konjugata vera sama
dengan konjugata diagonalis dipotong dengan 1,5 cm. Selain kedua konjugata ini dikenal juga
konjugata obstetrik, jarak dari bagian dalam tengah simfisis ke promontorium.

Gambar 3. Pintu atas panggul dengan konjugata vera, diameter transversa dan oblikua (dikutip dari 4)

Dalam obstetri dikenal 4 jenis panggul (pembagian Cadwell dan Molloy 1933) yang
mempunyai ciri-ciri pintu atas panggul sebagai berikut :
1

Jenis gynaecoid
Panggul

paling

baik

untuk

wanita,

bentuk

pintu

atas

panggul

hampir

mirip

lingkaran.Diameter anteroposterior kira-kira sama dengan diameter transversa. Jenis ini

ditemukan pada 45% wanita. Merupakan jenis panggul tipikal wanita (female type).
2

Jenis anthropoid
Bentuk pintu atas panggul seperti ellips membujur anteroposterior. Diameter anteroposterior
lebih besar dari diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 35% wanita.

Jenis android
Bentuk pintu atas panggul hampir segitiga. Diameter transversal terbesar terletak di posterior
dekat sakrum. Dinding samping panggul membentuk sudut yang makin sempit ke arah
bawah. Jenis ini ditemukan pada 15% wanita. Merupakan jenis panggul tipikal pria (male
type).
27

28

Jenis platypelloid
Sebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka belakang.
Diameter transversa jauh lebih lebar dari diameter anteroposterior. Jenis ini ditemukan pada
5% wanita.

Tidak jarang dijumpai kombinasi keempat jenis klasik ini. Di sinilah letak kegunaan pelvimetri
radiologis, untuk mengetahui jenis, bentuk dan ukuran-ukuran pelvis secara tepat.

Gambar 4. Female pelvis (dikutip dari 21)

Pintu tengah panggul (Midpelvic)

Midpelvis merupakan bidang sejajar spina ischiadica merupakan bidang dimensi pelvik
terkecil yang menjadi bagian yang penting pada proses engagement kepala janin. Diameter

interspina 10 cm atau lebih, dan merupakan diameter terkecil dari pelvis. Diameter
anteroposterior melalui level spina ischiadica normalnya berukuran sekurang-kurangnya 11.5
cm. Komponen posteriornya antara titik tengah diameter interspinarum dengan sakrum disebut
diameter sagitalis posterior yang sekurang-kurangnya berukuran 4.5 cm.

Memperkirakan kapasitas midpelvik secara klinis (periksa dalam) dengan cara

pengukuran langsung adalah tidak mungkin. Bila spina ischiadica begitu menonjol, dinding
pelvis terasa cembung dan sacrum terasa datar ( tidak cekung), maka kesempitan panggul tengah
bisa dicurigai.

Pintu bawah panggul (Pelvic Outlet)

Pintu bawah panggul tersusun atas 2 bidang datar berbentuk segi tiga, yaitu bidang yang
dibentuk oleh garis antara kedua buah tubera ossis iskii dengan ujung os sakrum dan bagian
bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung ke bawah dan merupakan sudut
0

(arkus pubis). Dalam keadaan normal besarnya sudut ini 90 atau lebih sedikit.

Gambar 5. Bidang pintu bawah panggul (dikutip dari 4)

PELVIMETRI
Teknik Pengukuran Panggul
Ada dua cara mengukur panggul:
1

Pemeriksaan Klinis
Pemeriksaan dilakukan dengan jari pada usia kehamilan 36 minggu. Caranya, dokter

akan memasukkan dua jarinya (jari telunjuk dan tengah) ke jalan lahir hingga menyentuh bagian
tulang belakang/promontorium. Setelah itu, dokter akan menghitung jarak dari tulang kemaluan
hingga promontorium untuk mengetahui ukuran pintu atas panggul dan pintu tengah panggul.
Melalui pemeriksaan ini kita akan mendapatkan Conjugata diagonal (jarak antara promontorium
dengan simfisis bawah), untuk mendapatkan Conjugata vera, maka conjugata diagonal 1,5 cm.
Jarak minimal antara tulang kemaluan dengan promontorium adalah 11 cm. Jika kurang
maka dikategorikan sebagai panggul sempit. Namun, jika bayi yang akan lahir tidak terlalu
besar, maka ibu berpanggul sempit dapat melahirkan secara normal.

5,24

Gambar 6. Cara Pemeriksaan Pelvimetri Klinis Dengan Pemeriksaan Dalam

Menurut Sule S.T dan Matawal B.I 2005, Yang melakukan penelitian retrospektif
pemeriksaan pelvimetri klinis dan outcome persalinannya pada 268 primigravida, dimana
disimpulkan bahwa pemeriksaan pelvimetri klinis merupakan pemeriksaan yang sangat berguna
dalam memprediksi outcome janin dan sebaiknya dilakukan pada semua primigravida yang
fasilitas monitoring janinnya sangat terbatas.

29

Namun menurut penelitian yang dilakukan Blackadar Charles,S 2003 terhadap 461
orang yang dilakukan pemeriksaan pelvimetri klinis secara rutin dari 660 wanita yang akan
menjalani partus percobaan dimana 21% nya atau 141 orang memiliki panggul yang tidak
adekuat. Namun dari 141 orang hanya 2 orang yang kontrol ulang untuk menjalani pelvimetri

radiologis dan keduanya partus pervaginam, sementara yang lainnya tidak datang lagi pada
kontrol berikutnya sehingga tidak ada keterangan mengenai cara persalinannya. Sehingga
disimpulkan bahwa pemeriksaan pelvimetri klinis tidak berpengaruh terhadap cara persalinan
bahkan menimbulkan ketidaknyamanan bagi pasien.

30

Pemeriksaan Rontgen
X-ray pelvimetri pertama sekali diperkenalkan pada tahun 1900 oleh Denticle dari

Leipzig dan semakin dikenal sampai sekarang. Pada tahun 1944 Colcher AE dan Sussman W
menemukan tehnik praktis pada pelvimetri dan kemudian dimodifikasi oleh Robert C Brown
pada tahun 1972.

7,12

X-ray pelvimetri dilakukan dengan cara memotret panggul ibu, menggunakan alat
rontgen. Selama pemotretan ibu diminta duduk, persis seperti tindakan rontgen pada anggota
tubuh lain, hanya saja intensitas cahaya yang digunakan lebih rendah. Hasil foto dianalisa untuk
mengetahui ukuran panggul. Bahkan aneka kelainan letak bayi pun sebetulnya bisa terdeteksi
dengan cara ini. Dibanding pengukuran secara klinis, pengukuran dengan alat rontgen
menghasilkan data yang lebih terperinci mengenai diameter pintu panggul. Namun bahaya
radiasi terutama dengan proyeksi Thoms dimana posisi pasien setengah duduk dan jika letak
janin dalam letak kepala, maka alat kelamin janin berada diatas dan dekat dengan tabung
rontgen. Dengan demikian akan meningkatkan radiasi pada alat kelamin janin.

5,12

Indikasi pemeriksaan Rontgen pada kehamilan bila ada kecurigaan fetopelvik disproporsi
atau kecurigaan panggul sempit, riwayat operasi seksio sesaria atau riwayat forcep serta riwayat
kematian janin dalam persalinan. X-ray pelvimetri juga dilakukan bila pada pemeriksaan klinis
didapati ukuran konjugata diagonal < 11,5 cm atau diameter intertuberous < 8 cm serta bila
kepala janin tidak masuk pintu atas panggul dan malposisi letak janin seperti pada presentasi
bokong, wajah atau letak lintang.

12

Masih terdapat kontroversi pendapat tentang pengaruh penggunaan X-ray pelvimetri pada
akhir kehamilan terhadap ibu dan janin. Secara teori dapat membahayakan janin dan kehidupan
selanjutnya berupa resiko leukemia dan kelainan pada gonad berupa kongenital malformasi pada
generasi selanjutnya. Stewart dkk menemukan resiko leukemia yang meningkat pada ibu yang
mendapat X-ray pelvimetri pada masa kehamilan, sementara Townsend menemukan resiko
leukemia yang minimal di Australia.

12

Menurut Tolaymat Lama, MD 2006, penggunaan X-ray pelvimetri dapat dilakukan pada
trimester 2 dan 3 kehamilan dengan tingkat radiasi yang minimal, sedangkan penggunaan CT
scan dengan dosis di bawah 1,5 rad masih cukup aman bagi janin.

31

Menurut Raman S, dkk yang membandingkan pemeriksaan X-ray pelvimetri dengan CT

pelvimetri dalam menentukan ukuran panggul, diperoleh kesimpulan bahwa dari 24 pasien yang
diperiksa dengan X-ray dan CT pelvimetri pasca melahirkan tidak didapati perbedaan secara
statistik dalam ukuran panggul. Namun CT pelvimetri lebih dipilih karena tingkat radiasinya
rendah, lebih menyenangkan bagi pasien dan waktunya lebih singkat serta mudah pembacaannya
jika dibandingkan dengan X-ray pelvimetri.

Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pengukuran Pelvimetri

Ada 3 faktor yang mempengaruhi pengukuran pelvimetri radiologis yaitu:

1

Teknik rontgen

Posisi pasien

Penempatan bar kalibrasi

Teknik rontgen, posisi pasien, dan penempatan bar kalibrasi yang tidak baik

menyebabkan pengukuran menjadi tidak akurat dan terpercaya sehingga pengukuran harus
diulang. Eliminasi bar kalibrasi memungkinkan teknisi rontgen dapat berkonsentrasi pada teknik
rontgen dan penempatan posisi pasien yang baik, sehingga lebih sedikit diperlukan rontgen
ulangan dan paparan radiasi terhadap janin dapat dikurangi. Teknik ini disebut dengan X-ray
pelvimetri teknik Colcher-Sussman yang dimodifikasi.

Pemeriksaan pelvimetri klinis memiliki sensitivitas yang lebih rendah bila dibandingkan
dengan pelvimetri radiologis. Pemeriksaan ini juga memiliki korelasi yang buruk dengan
pemeriksaan pelvimetri radiologis. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi reliabilitas dan
validitas pelvimetri klinis yaitu faktor pemeriksa dan anatomi panggul. Faktor pemeriksa
menyebabkan variasi antarpemeriksa (inter-observer variation) yang ditentukan oleh pengalaman
pemeriksa. Anatomi panggul bervariasi pada setiap wanita. Sebagai contoh, dua primipara
memiliki ukuran konjugata diagonalis sama yaitu 10,5 cm, tetapi pada satu orang memiliki
konjugata obstetrik berukuran 10,2 cm dan persalinan pervaginam menjadi mudah; pada
primipara yang lain ukuran conjugata obstetriknya bisa berukuran 8,2 cm sehingga persalinan
harus diakhiri dengan seksio sesaria.

12,30

PERSALINAN NORMAL
1

Definisi Persalinan
Persalinan (partus = labor) adalah proses pengeluaran produk konsepsi yang viable

melalui jalan lahir biasa dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.1
Menurut sumber lain dikatakan bahwa persalinan ialah serangkaian kejadian yang
berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan
pengeluaran plasenta dan selaput dari tubuh ibu. 2
Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil. Primigravida adalah seorang wanita
yang hamil untuk pertama kali. Para adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang
dapat hidup (viable). Nullipara adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan bayi yang
viable untuk pertama kali. Multipara atau pleuripara adalah seorang wanita yang pernah
melahirkan bayi yang viable untuk beberapa kali.1
In partu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan. Partus biasa atau
partus normal atau partus spontan adalah bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa
memakai alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi dan umumnya
berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. Sedangkan, Partus luar biasa atau partus abnormal
adalah bila bayi dilahirkan pervaginam dengan cunam atau ekstraktor vacum, versi dan ekstraksi,
dekapitasi, embriotomi, dan sebagainya. 1
Dikenal beberapa istilah menurut umur kehamilan dan berat badan bayi yang dilahirkan,
yaitu1,2:
a

Abortus adalah pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 20 minggu atau bayi dengan
berat badan kurang dari 500 gram.

Partus imaturus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 20 sampai 28 minggu atau bayi
dengan berat badan antara 500 1000 gram.

Partus prematurus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 28 sampai 37 minggu atau bayi
dengan berat badan antara 1000 2500 gram.

Partus matures atau partus aterm adalah pengeluaran buah kehamilan antara 37 sampai 42
minggu atau dengan bayi dengan berat badan 2500 gram atau lebih.

Partus postmaturus atau partus serotinus adalah pengeluaran buah kehamilan setelah kehamilan
42 minggu.
Persalinan dianggap normal jika terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37
minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (in partu) sejak uterus berkontraksi
dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya

plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan
serviks. 1
2

Teori Persalinan
Sebab-sebab dimulainya persalinan belum diketahui secara jelas. Terdapat beberapa teori

yang mencoba menerangkan mengenai awitan persalinan, diantaranya2:

1

Penurunan kadar progesteron.

Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen meningkatkan
ketegangan otot rahim. Selama kehamilan, terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan
estrogen di dalam darah , tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga
timbul his.

Teori oksitosin.
Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh karena itu, timbul kontraksi otot-otot
rahim.

Keregangan otot-otot.
Apabila dinding kandung kencing dan lambung teregang karena isinya bertambah, timbul
kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, seiring dengan majunya
kehamilan, otot-otot rahim makin teregang dan rentan.

Pengaruh janin.
Hipofisis dan kelenjar suprarenal janin rupanya memegang peranan. Hal ini tampak pada
kehamilan dengan janin anensefalus dan hipoplasia adrenal sehingga kehamilan sering lebih
lama dari biasanya.

Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua diduga menjadi salah satu sebab permulaan
persalinan. Hasil percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin E dan F yang diberikan secara
intravena, intra dan ekstraamnial menimbulkan kontraksi myiometrium pada setiap umur
kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi, baik dalam air
ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan.
Sebenarnya, sebab-sebab dimulainya partus sampai kini masih merupakan teori-teori
yang kompleks, secara umum dapat dikelompokkan pula sebagai berikut : (1). Faktor-faktor
humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi
disebut sebagai faktor faktor yang mengakibatkan partus mulai. (2). Perubahan biokimia dan
biofisika juga berperan dimana terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron.
Seperti diketahui progesteron merupakan penenang bagi otot-otot uterus. (3) Plasenta juga

menjadi tua dengan lamanya kehamilan.Vili koriales mengalami perubahan sehingga kadar
estrogen dan progesteron menurun.(4) Gangguan sirkulasi uteroplasenter juga terjadi dimana
keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot
uterus1.

Presentasi Kepala

Presentasi kepala diklasifikasikan berdasarkan hubungan kepala dengan badan janin.

(1). Biasanya kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu menempel pada dada.
Pada keadaan ini , ubun-ubun kecil (fontanela oksipitalis) merupakan bagian terbawah
janin, disebut presentasi puncak kepala (verteks) atau oksiput.

Gambar 1. Presentasi Puncak kepala

(2). Leher janin juga dapat mengalami hiperekstensi sehingga oksiput dan punggung
saling menempel dan wajah menjadi bagian terdepan di jalan lahir, disebut Presentasi
muka.

Gambar 2. Presentasi Muka

(3). Kepala janin dapat mengambil suatu posisi di antara kedua keadaan ini, pada
beberapa kasus terjadi fleksi parsial dengan bagian presentasi adalah fontanel anterior
(ubun-ubun besar) atau bregma. Disebut presentasi sinsiput.

Gambar 3. Presentasi Sinsiput

(4). Dapat juga mengalami ekstensi parsial pada kasus lainnya, dengan dahi sebagai
bagian terbawah, disebut presentasi dahi. Ketika persalinan maju, presentasi sinsiput atau
dahi hampir selalu berubah menjadi presentasi verteks atau muka karena masing-masing
akan mengalami fleksi atau ekstensi.

Gambar 4. Presentasi Dahi

b Presentasi Bokong
Bila janin menunjukan presentasi bokong, terdapat tiga konfigurasi umum yang dapat
terjadi.

Gambar 5. Presentasi Bokong

Murni (Frank Breech)

o Apabila

berada dalam posisi fleksi dan

paha

tungkai bawah ekstensi di depan badan, hal ini disebut presentasi bokong murni
(frank breech).

o Jika paha fleksi di abdomen dan tungkai bawah terletak di atas paha, keadaan ini
disebut presentasi bokong sempurna ( complete breech) .
o Bila salah satu atau kedua kaki, atau satu atau kedua lutut , merupakan bagian
terbawah, hal ini disebut presentasi bokong tidak sempurna (incomplete breech)
atau presentasi bokong kaki ( footling breech).

Gambar 6. Presentasi Bokong. (A) Complete Breech, (B) Frank Breech, (C) Footling
atau Incomplete Breech.
1

Sikap atau Postur Janin

Pada bulan-bulan terakhir kehamilan janin membentuk suatu postur khas yang disebut
sebagai sikap atau habitus. Biasanya janin membentuk suatu massa ovoid yang secara
kasar menyesuaikan dengan bentuk rongga uterus. Dengan sendirinya, janin menjadi
melipat atau membungkuk sehingga punggungnya akan menjadi sangat konveks, kepala
mengalami fleksi maksimal sehingga dagu hampir bertemu dengan dada, paha fleksi di
depan abdomen, tungkai bawah tertekuk pada lutut, dan lengkung kaki bersandar pada
permukaan anterior tungkai bawah. Pada semua presentasi kepala, lengan biasanya saling
menyilang di dada atau terletak di samping, dan tali pusat terletak di ruang antara kedua
lengan dengan ekstremitas bawah. Postur khas ini terjadi akibat cara pertumbuhan janin
dan akomodasinya terhadap rongga uterus4.

Posisi Janin
Posisi janin adalah hubungan antara titik yang ditentukan sebagai acuan pada bagian
terbawah janin dengan sisi kanan atau kiri jalan lahir ibu. Karena itu, pada setiap
presentasi terdapat dua posisi kanan atau kiri. Oksiput, dagu (mentum), dan sakrum janin
masing-masing merupakan titik penentu pada presentasi verteks, muka, dan bokong 4.

Pemeriksaan Leopold
Penilaian awal persalinan harus meliputi anamnesa tentang informasi prenatal pasien,

keluhan utama (termasuk onset kontraksi, status selaput ketuban, dan ada/tidaknya perdarahan,
serta gerakan janin), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium yang diperlukan sesuai
dengan indikasi. Pemeriksaan fisik harus termasuk dokumantasi tentang tanda vital pasien, posisi
bayi dan presentasi, penilaian kesejahteraan janin, serta perkiraan frekuensi, durasi dan kualitas
kontraksi uterus3,4.
Ukuran, presentasi dan letak janin dapat dinilai dengan palpasi abdomen. Metode
pemeriksaan sistematis pada abdomen yang gravid pertama kali ditemukan oleh Leopold dan
Sporlin pada tahun 1894. Walaupun pemeriksaan ini memiliki beberapa keterbatasan (kurang
akurat pada keadaan bayi yang kecil, obesitas maternal, kehamilan ganda, dan polihidramnion),
namun relatif aman dan dapat memberikan informasi yang berguna untuk penatalaksanaan dalam
proses persalinan. Berikut ini adalah manuver-manuver dari pemeriksaan Leopold4 :
Leopold 1
Uterus gravid sedikit dektrorotasi (deviasi ke kanan)
karena posisi kolon sigmoid. Saat pasien berbaring
terlentang, posisi uterus harus dikoreksi terlebih dahulu,
sehingga fundus berada dalam posisi yang seharusnya.
Kemudian tinggi fundus diukur melalui midline ibu, dari
puncak uterus hingga ke batas atas simfisis pubis.
Pemeriksaan ini dapat berguna untuk memperkirakan usia
kehamilan, walau ada keterbatasannya.
Gambar 7. Leopold I

Leopold 2
Pemeriksa memegang kedua sisi abdomen untuk
mengetahui letak fetus dengan menggunakan jarijarinya untuk mengetahui lokasi tulang belakang
fetus dan bagian kecil (ekstremitas). Bagianbagian janin dapat diidentifikasikan dengan
palpasi saat 25-26 mgg kehamilan. Perhatikan jika
terdapat gerakan janin.

Gambar 8. Leopold II

Leopold 3
Juga dikenal dengan Pawliks grip. Pemeriksa memegang
bagian teratas dan terendah janin dengan meletakan jari di
atas simfisis pubis dan di fundus uteri. Dengan cara ini
dapat diketahui presentasi janin. Janin yang sungsang
biasanya teraba lebih besar, lebih lunak, kurang berbentuk
dan kurang ballotable dibanding presentasi kepala.
Gambar 9. Leopold III

Leopold 4
Pemeriksa menghadap kaki pasien dan meletakkan tangannya di kedua SIAS untuk
mengetahui apakah bagian terbawah janin sudah engage ke pelvis ibu.

Gambar 10. Leopold IV

Palpasi abdomen dapat dikerjakan pada bulan-bulan terakhir kehamilan dan selama serta di
antara kontraksi saat persalinan. Temuan-temuan tersebut memberikan informasi mengenai
presentasi dan posisi janin, serta seberapa jauh bagian terbawah janin telah turun ke dalam
panggul.
4

Pemeriksaan Vagina
Sebelum persalinan. Diagnosis presentasi dan posisi janin dengan pemeriksaan vagina

sering tidak dapat ditentukan. Dengan dimulainya persalinan dan setelah dilatasi serviks,
informasi dapat diperoleh. Pada presentasi verteks, posisi dan variasi dapat diketahui dengan
membedakan berbagai sutura dan ubun-ubun. Presentasi muka dengan membedakan bagianbagian wajah. Presentasi bokong diidetifikasi dengan meraba sacrum dan tuberostias iskhii ibu.

Sebaiknya dilakukan empat perasat rutin sebelum saat dilakukan pemeriksaan vagina untuk
menentukan presentasi dan posisi janin, sebagai berikut4:
1

Kedua jari tangan dimasukkan ke dalam vagina dan diarahkan ke bagian terbawah janin
untuk membedakan presentasi janin.

Jika presentasi verteks, jari-jari dimasukkan ke posterior vagina kemudian disapukan ke

depan melalui kepala janin ke simfisis ibu. Saat melakukan gerakan ini, jari-jari akan
melewati sutura sagitalis, jika sutura ini teraba maka arahnya dapat ditentukan, dengan
ubun-ubun kecil dan besar pada ujung yang berlawanan.

Jari-jari kemudian diarahkan ke ujung anterior sutura sagitalis dan ubun-ubun kemudian
diperiksa dan diidentifikasi.

Station atau seberapa jauh bagian terbawah janin telah turun ke dalam panggul dapat
ditentukan.

Persalinan Dengan Presentasi Oksiput

Janin dengan presentasi oksiput atau verteks ditemukan pada sekitar 95% dari semua

persalinan. Presentasi paling sering ditentukan dengan palpasi abdomen dan dipastikan dengan
pemeriksaan vagina yang dilakukan beberapa saat sebelum atau pada awitan persalinan. Pada
sekitar 40% persalinan, janin memasuki panggul dengan posisi oksiput kiri lintang (LOT)
dibandingkan 20% dengan posisi oksiput kanan lintang (ROT). Pada posisi oksiput anterior
(LOA atau ROA) kepala dapat memasuki panggul dengan oksiput berotasi 45 ke anterior dari
posisi lintang atau berikutnya baru berputar. Mekanisme persalinan biasanya sangat mirip dengan
pada posisi oksiput lintang. Pada sekitar 20% persalinan janin masuk panggul dengan posisi
oksiput posterior (OP). Bagian-bagian kepala janin dijelaskan sebagai berikut4:
Ubun-ubun besar (bregma)/ UUB: berbentuk jajaran genjang , terbentuk dari pertemuan
sutura sagitalis, koronalis, dan frontalis. Berukuran kira-kira 3-2 cm
Ubun-ubun kecil (lambda)/ UUK: berbentuk segitiga, terbentuk dari pertemuan sutura
sagitalis dan lambdoidalis
Puncak kepala (verteks) adalah puncak tempurung kepala yang terletak antara UUB dan
UUK
Belakang kepala (oksiput) adalah bagian belakang kepala antara UUK sampai foramen
magnum
Dahi (sinsiput) adalah bagian depan kepala antara UUB sampai akar hidung (glabela),
dibatasi olet sutura koronalis dan lobang mata.
Glabela adalah bagian yang meninggi diantara kedua lubang mata.

Gambar 11. Kepala janin tampak atas

Gambar 12. Kepala janin tampak samping

Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada presentasi
kepala ini ditemukan 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, 23 % di kanan depan,
11% di kanan belakang, dan 8% di kiri belakang. Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya
ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid atau rectum.1
Dikemukakan 2 teori yang dapat menjelaskan kenapa lebih banyak letak kepala3 :
1

Teori akomodasi : bentuk rahim memungkinkan bokong dan ekstremitas yang volumenya
besar berada di atas, dan kepala di bawah di ruangan yang lebih sempit.

Teori gravitasi : karena kepala relatif besar dan berat, maka akan turun ke bawah. Karena
his yang kuat, teratur dan sering, maka kepala janin turun memasuki pintu atas panggul
(engagement). Karena menyesuaikan diri dengan jalan lahir, kepala bertambah menekuk
(fleksi maksimal), sehingga lingkar kepala yang memasuki panggul, dengan ukuran yang
terkecil :
Diameter suboccipito-bregmatika = 9,5 cm
Sirkumferensia suboccipito-bregmatika = 32 cm.

MEKANISME PERSALINAN NORMAL

1

Proses Persalinan

Untuk menerangkan persalinan, dipengaruhi oleh POWER, PASSAGE, PASSENGER 2:

A Tenaga yang mendorong janin keluar (POWER), yaitu :
His
Tenaga mengejan/meneran
B Perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan (PASSAGE)

C Gerakan janin pada persalinan (PASSANGER)

A Tenaga yang mendorong janin keluar2
1

His

His ialah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan terakhir kehamilan sebelum
persalinan dimulai, sudah terdapat kontraksi rahim yang disebut his pendahuluan atau his palsu.
His ini sebetulnya, hanya merupakan peningkatan kontraksi Braxton Hicks, sifatnya tidak teratur
dan menyebabkan nyeri di perut bagian bawah dan lipat paha, tetapi tidak menyebabkan nyeri
yang memancar dari pinggang ke perut bagian bawah seperti his persalinan. Lamanya kontraksi
pendek, tidak bertambah kuat jika dibawa berjalan, bahkan sering berkurang. His pendahuluan
tidak bertambah kuat seiring majunya waktu, bertentangan dengan his persalinan yang makin
lama makin kuat. Hal yang paling penting adalah bahwa his pendahuluan tidak mempunyai
pengaruh pada serviks.

His persalinan merupakan kontraksi fisiologis otot-otot rahim. Bertentangan dengan sifat
kontraksi fisiologis lain, his persalinan bersifat nyeri. Nyeri ini mungkin disebabkan oleh anoksia
dari sel-sel otot sewaktu kontraksi, tekanan oleh serabut otot rahim yang berkontraksi pada
ganglion saraf di dalam serviks dan segmen bawah rahim, regangan serviks, atau regangan dan
tarikan pada peritoneum sewaktu kontraksi.

Kontraksi rahim bersifat autonom, tidak dipengaruhi oleh kemauan, tetapi dapat juga
dipengaruhi oleh rangsangan dari luar, misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan. Seperti
kontraksi jantung, pada his juga terdapat pacemaker yang memulai kontraksi dan mengontrol
frekuensinya. Pacemaker ini terletak pada kedua pangkal tuba. Kontraksi rahim bersifat berkala
dan yang harus diperhatikan ialah sebagai berikut :

Lamanya kontraksi; berlangsung 47-75 detik

Kekuatan kontraksi; menimbulkan naiknya tekanan intra uterin sampai 35 mmHg.
Interval antara dua kontraksi; pada permulaan persalinan his timbul sekali dalam 10 menit, pada
kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.
2

Tenaga mengejan/meneran

Selain his, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, tenaga yang mendorong anak keluar
terutama adalah kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan peninggian tekanan
intraabdominal. Tenaga mengejan hanya dapat berhasil jika pembukaan sudah lengkap, dan
paling efektif sewaktu kontraksi rahim.

Tanpa tenaga mengejan anak tidak dapat lahir, misalnya pada pasien yang lumpuh otot-otot
perutnya, persalinan harus dibantu dengan forceps. Tenaga mengejan juga melahirkan plasenta
setelah plasenta lepas dari dinding rahim.

B Perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan

Adapun perubahan yang terjadi pada uterus dan jalan lahir saat persalinan berlangsung sebagai
berikut :

Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada persalinan

Sejak kehamilan lanjut, uterus dengan jelas terdiri dari 2 bagian, yaitu segmen atas rahim yang
dibentuk oleh korpus uteri dan segmen bawah rahim yang terbentuk dari isthmus uteri. Dalam
persalinan, perbedaan antara segmen atas dan bawah rahim lebih jelas lagi. Segmen atas
memegang peranan aktif karena berkontraksi. Dindingnya bertambah tebal dengan majunya
persalinan. Sebaliknya, segmen bawah rahim memegang peranan pasif dan makin menipis
seiring dengan majunya persalinan karena diregang. Jadi, segmen atas berkontraksi, menjadi
tebal dan mendorong anak keluar sedangkan segmen bawah dan serviks mengadakan relaksasi
dan dilatasi serta menjadi saluran yang tipis dan teregang yang akan dilalui bayi.

Sifat kontraksi otot rahim

Kontraksi otot rahim mempunyai dua sifat yang khas, yaitu :

Setelah kontraksi, otot tersebut tidak berelaksasi kembali ke keadaan sebelum kontraksi, tetapi
menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya seperti sebelum kontraksi. Kejadian ini disebut
retraksi. Dengan retraksi, rongga rahim mengecil dan anak berangsur di dorong ke bawah dan
tidak banyak naik lagi ke atas setelah his hilang. Akibatnya segmen atas makin tebal seiring
majunya persalinan, apalagi setelah bayi lahir.
Kontraksi tidak sama kuatnya, tetapi paling kuat di daerah fundus uteri dan berangsur berkurang
ke bawah dan paling lemah pada segmen bawah rahim. Jika kontraksi di bagian bawah sama
kuatnya dengan kontraksi di bagian atas, tidak akan ada kemajuan dalam persalinan. Karena
pada permulaan persalinan serviks masih tertutup, isi rahim tentu tidak dapat didorong ke dalam
vagina. Jadi, pengecilan segmen atas harus diimbangi oleh relaksasi segmen bawah rahim.
Akibat hal tersebut, segmen atas makin lama semakin mengecil, sedangkan segmen bawah
semakin diregang dan makin tipis, isi rahim sedikit demi sedikit terdorong ke luar dan pindah ke
segmen bawah. Karena segmen atas makin tebal dan segmen bawah makin tipis, batas antar
segmen atas dan segmen bawah menjadi jelas. Batas ini disebut lingkaran retraksi fisiologis.

Jika segmen bawah sangat diregang, lingkaran retraksi lebih jelas lagi dan naik mendekati pusat,
lingkaran ini disebut lingkaran retraksi patologis atau lingkaran Bandl yang merupakan
tanda ancaman robekan rahim dan muncul jika bagian depan tidak dapat maju, misalnya karena
pangul sempit.
3

Perubahan bentuk rahim

Pada tiap kontraksi, sumbu panjang rahim bertambah panjang, sedangkan ukuran melintang
maupun ukuran muka belakang berkurang. Pengaruh perubahan bentuk ini ialah sebagai berikut :

Karena ukuran melintang berkurang, lengkungan tulang punggung anak berkurang, artinya
tulang punggung menjadi lebih lurus. Dengan demikian, kutub atas anak tertekan pada fundus,
sedangkan kutub bawah ditekan ke dalam pintu atas panggul.

Karena rahim bertambah panjang, otot-otot memanjang diregang dan menarik segmen bawah
dan serviks.
Hal ini merupakan salah satu penyebab pembukaan serviks.

Faal ligamentum rotundum dalam persalinan

Ligamentum rotundum mengandung otot-otot polos. Jika uterus berkontraksi, otot-otot
ligamentum ini ikut berkontraksi sehingga menjadi lebih pendek. Pada tiap kontraksi, fundus
yang tadinya bersandar pada tulang punggung berpindah ke depan dan mendesak dinding perut
depan ke depan. Perubahan letak uterus sewaktu kontraksi kontraksi penting karena dengan
demikian sumbu rahim searah dengan sumbu jalan lahir. Dengan adanya kontraksi ligamentum
rotundum, fundus uteri tertambat. Akibatnya fundus tidak dapat naik ke atas sewaktu kontraksi.
Jika fundus uteri dapat naik ke atas sewaktu kontraksi, kontraksi tersebut tidak dapat mendorong
anak ke bawah.

Perubahan pada serviks

Agar anak dapat keluar dari rahim, perlu terjadi pembukaan serviks. Pembukaan serviks ini
biasanya didahului oleh pendataran serviks.

Pendataran serviks
Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis yang semula berupa sebuah saluran
dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang tipis. Pendataran ini
terjadi dari atas ke bawah.
Pembukaan serviks
Yang dimaksud dengan pembukaan serviks adalah pembesaran ostium eksternum menjadi suatu
lubang dengan diameter sekitar 10 cm yang data dilalui anak.

Perubahan pada vagina dan dasar panggul

Setelah ketuban pecah, segala perubahan terutama pada dasar panggul ditentukan oleh bagian
depan anak. Oleh bagian depan yang maju itu, dasar panggul diregang menjadi saluran dengan
dinding yang tipis. Sewaktu kepala sampai di vulva, lubang vulva menghadap ke depan atas.
Dari luar, peregangan oleh bagian oleh bagian depan tampak pada perineum yang menonjol dan
tipis, sedangkan anus menjadi terbuka.

Gerakan-gerakan janin pada persalinan 1,2,3,4

Gerakan-gerakan anak pada persalinan yang paling sering kita jumpai ialah presentasi
belakang kepala dan kebanyakan presentasi ini masuk ke dalam pintu atas panggul dengan sutura
sagitalis sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang lebih sering daripada ubun-ubun
kecil kanan melintang. Karena itu, akan diuraikan pergerakan anak dalam presentasi belakang
kepala dengan posisi ubun-ubun kecil kiri melintang.
Gerakan-gerakan pokok persalinan adalah engagement, descens (penurunan kepala),
fleksi, rotasi interna (putaran paksi dalam), ekstensi, rotasi ekstrena (putaran paksi luar),
dan ekspulsi.
Mekanisme persalinan terdiri dari suatu gabungan gerakan-gerakan yang berlangsung pada saat
yang sama. Misalnya, sebagai bagian dari proses engagement terjadi fleksi dan penurunan
kepala. Gerakan-gerakan tersebut tidak mungkin diselesaikan bila bagian terbawah janin tidak
turun secara bersamaan. Seiring dengan itu, kontraksi uterus menghasilkan modifikasi penting
pada sikap atau habitus janin, terutama setelah kepala turun ke dalam panggul.

Ga
Gerakan-gerakan

mbar

13.

utama

kepala

pada persalinan
1

Engagement
Mekanisme yang digunakan oleh diameter biparietal-diameter transversal kepala janin pada
presentasi oksiput untuk melewati pintu atas panggul disebut sebagai engagement. Fenomena ini
terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan. Turunnya kepala dapat dibagi

menjadi

masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul dan majunya kepala.

Gambar 14. Pengukuran engagement

Pembagian ini terutama berlaku bagi primigravida. Masuknya kepala ke dalam pintu atas
panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terakhir kehamilan. Tetapi pada multipara
biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul
biasanya terjadi dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan.2
Sinklitisme
Peristiwa yang terjadi adalah sinklitismus. Pada presentasi belakang kepala , engagement
berlangsung apabila diameter biparietal telah melewati pintu atas panggul. Kepala paling sering
masuk dengan sutura sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang merupakan posisi yang

paling sering kita temukan. Apabila diameter biparietal tersebut sejajar dengan bidang panggul,
kepala berada dalam sinklitisme.
Sutura sagitalis berada di tengah-tengah antara dinding panggul bagian depan dan
belakang. Engagement dengan sinklitisme terjadi bila uterus tegak lurus terhadap pintu atas
panggul dan panggulnya luas. Jika keadaan tersebut tidak tercapai, kepala berada dalam keadaan
asinklitisme.

Gambar 15. Sinklitisme

Asinklitisme
Asinklitisme anterior, menurut Naegele ialah arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke
depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula terjadi asinklitismus posterior yang menurut
Litzman ialah apabila keadaan sebaliknya dari asinklitismus anterior1.

Gambar 16. asinklitismus anterior

Gambar 17. Asinklitismus posterior

Asinklitismus derajat sedang pasti terjadi pada persalinan normal, namun jika derajat berat,
gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sefalopelvik pada panggul yang berukuran normal
sekalipun. Perubahan yang berturut-turut dari asinklitismus posterior ke anterior mempermudah

desensus dengan memungkinkan kepala janin mengambil kesempatan memanfaatkan daerahdaerah yang paling luas di rongga panggul4.
2

Descens (penurunan kepala)

Hal ini merupakan syarat utama kelahiran bayi. Pada wanita nulipara, engagement dapat terjadi
sebelum awitan persalinan dan desensus lebih lanjut mungkin belum terjadi sampai dimulainya
persalinan kala dua. Pada wanita multipara, desensus biasanya mulai bersamaan dengan
engagement. Descens terjadi akibat satu atau lebih dari empat gaya4:

Tekanan cairan amnion

Tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi

Usaha mengejan yang menggunakan otot-otot abdomen

Ekstensi dan pelurusan badan janin

Fleksi
Ketika desens mengalami tahanan, baik dari serviks, dinding panggul, atau dasar panggul,
biasanya terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mendekat ke dada janin dan diameter
suboksipitobregmatika yang lebih pendek menggantikan diameter oksipitofrontal yang lebih
panjang.

Gambar 18. Proses Fleksi

Gambar 19. Empat derajat fleksi kepala (A). Fleksi buruk, (B). Fleksi sedang, (C) Fleksi lebih
lanjut, (D) Fleksi lengkap
4

Rotasi Interna ( Putaran Paksi Dalam)

Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam ialah pemutaran bagian depan sedemikian
rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan, ke bawah simfisis. Pada
presentasi belakang kepala, bagian yang terendah adalah daerah ubun-ubun kecil dan bagian
inilah yang akan memutar ke depan, ke bawah simfisis.
Putaran paksi dalam mutlak diperlukan untuk kelahiran kepala, karena putaran paksi
merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir, khususnya
bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri,
tetapi selalu bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai ke
Hodge III kadang-kadang baru terjadi setelah kepala sampai di dasar panggul2.

Gambar 20. Mekanisme persalinan pada posisi oksiput anterior kiri

Gambar 21. Mekanisme persalinan untuk ubun-ubun kecil kiri lintang: (A). Asinklitismus
posterior pada tepi panggul diikuti fleksi lateral, menyebabkan (B) asinklitismus anterior, (C)
Engagement, (D) Rotasi dan ekstensi.
Sebab-sebab putaran paksi dalam yakni 2:
a

Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala

Bagian terendah kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit, yaitu di sebelah depan atas
tempat terdapatnya hiatus genitalis antara antara musculus levator ani kiri dan kanan.

Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior

Ekstensi
Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul terjadilah ekstensi atau
defleksi kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul
mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya.
Kalau tidak terjadi ekstensi, kepala akan tertekan pada perineum dan menembusnya. Pada
kepala, bekerja dua kekuatan yang satu mendesaknya ke bawah, dan yang satunya disebabkan
oleh tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas. Resultannya ialah kekuatan ke arah depan
atas2.
Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah simfisis, yang dapat maju karena kekuatan
tersebut di atas ialah bagian yang berhadapan dengan subocciput sehingga pada pinggir atas
perineum, lahirlah berturut-turut ubun-ubun besar, dahi hidung, mulut, dan akhirnya dagu dengan
gerakan ekstensi. Suboksiput yang menjadi pusat pemutaran disebut hipomoklion2.

Gambar 22. Permulaan ekstensi

6

Gambar 23. Ekstensi kepala

Rotasi Eksterna (putaran paksi luar) 2

Setelah kepala lahir, belakang kepala anak memutar kembali kea rah punggung anak untuk
menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam.Gerakan ini disebut
putaran restitusi (putaran balasan : putaran paksi luar). Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga
belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadicum sesisi. Gerakan yang terakhir ini adalah
putaran paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu menempatkan diri dalam
diameter anteroposterior pintu bawah panggul.

Gambar 24. Rotasi eksterna

7

Ekspulsi 2
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi hipomoklion untuk
kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak
lahir searah dengan paksi jalan lahir.

Gambar 25. Kelahiran bahu depan

Gambar 26. Kelahiran bahu belakang

3.2 KALA PERSALINAN
Mekanisme persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu 3 :
Kala I: waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm, disebut kala
pembukaan.
Kala II: Kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan
mengedan mendorong janin keluar hingga lahir
Kala III : Waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri
Kala IV: Satu jam setelah plasenta lahir lengkap
A Kala I (Kala Pembukaan)
Secara klinis dapat dikatakan partus dimulai apabila timbul his dan wanita tersebut
mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang bersemu darah ini berasal
dari lendir kanalis servikalis mulai membuka atau mendatar. Proses membukanya serviks sebagai
akibat his dibagi dalam 2 fase.
1

Fase laten : Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai

ukuran diameter 3 cm
Fase aktif : Dibagi dalam 3 fase lagi yakni:

 Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm

Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari
4cm, menjadi 9 cm
Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan
dari 9 cm menjadi lengkap.
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian,
akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek.

Gambar 27. Berbagai fase pembukaan serviks pada kala I

Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis uteri yang semula berupa
sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang tipis 2.
Pembukaan serviks adalah pembesaran ostium externum yang tadinya berupa suatu lubang
dengan diameter beberapa millimeter, menjadi lubang yang dapat dilalui anak dengan diameter
sekitar 10 cm. Pada pembukaan lengkap, tidak teraba lagi bibir portio, segmen bawah rahim,
serviks dan vagina telah merupakan suatu saluran2.
Mekanisme membukanya serviks berbeda pada primigravida dan multigravida. Pada yang
pertama, ostium uteri internum akan membuka lebih dulu, sehingga serviks akan mendatar dan
menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Sedangkan pada multigravida ostium
uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan
pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri
telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara
kira-kira 7 jam. 1

Gambar

28.

serviks pada primigravida

B Kala

II

(Kala

Pendataran

dan

pembukaan

dan multipara
Pengeluaran Janin)

Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali.
Karena biasanya kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan
pada otot-otot dasar panggul, yaitu secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Ibu merasa
pula2 :
1

Tekanan pada rectum

Hendak buang air besar

Perineum mulai menonjol dan melebar

Anus membuka

5 Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu
his.
Dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput
di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his
mulai lagi untuk mengelurakan badan dan anggota bayi. Pada primigravida kala II berlangsung
rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam1.
C Kala III (Kala Pengeluaran Uri)
Terdiri dari 2 fase, yaitu: (1) fase pelepasan uri, (2) fase pengeluaran uri. Setelah anak
lahir, his berhenti sebentar, tetapi timbul lagi setelah beberapa menit. His ini dinamakan his
pelepasan uri yang berfungsi melepaskan uri, sehingga terletak pada segmen bawah rahim atau
bagian atas vagina. Pada masa ini, uterus akan teraba sebagai tumor yang keras, segmen atas
melebar karena mengandung plasenta, dan fundus uteri teraba sedikit di bawah pusat1,2.
Jika telah lepas, bentuk plasenta menjadi bundar, dan tetap bundar sehingga perubahan
bentuk ini dapat dijadikan tanda pelepasan plasenta. Jika keadaan ini dibiarkan, setelah plasenta
lepas, fundus uteri naik, sedikit hingga setinggi pusat atau lebih, bagian tali pusat diluar vulva
menjadi lebih panjang3,5.
Naiknya fundus uteri disebabkan karena plasenta jatuh dalam segmen bawah rahim bagian
atas vagina sehingga mengangkat uterus yang berkontraksi. Seiring lepasnya plasenta, dengan

sendirinya bagian tali pusat yang lahir menjadi lebih panjang. Lamanya kala uri kurang lebih 8,5
menit, dan pelepasan plasenta hanya memakan waktu 2-3 menit5.
Tanda-tanda pelepasan plasenta5 :
Uterus menjadi bundar
Perdarahan, terutama perdarahan sekonyong-konyong dan agak banyak (250 cc)
Memanjangnya bagian tali pusat yang lahir
Naiknya fundus uteri karena naiknya rahim sehingga lebih mudah digerakkan.
D Kala IV (Kala Pengawasan) 6
Merupakan kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati
keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. 7 pokok penting yang harus
diperhatikan pada kala 4 : 1) kontraksi uterus harus baik, 2) tidak ada perdarahan pervaginam
atau dari alat genital lain, 3) plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap, 4) kandung
kencing harus kosong, 5) luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma, 6)
resume keadaan umum bayi, dan 7) resume keadaan umum ibu.

DAFTAR PUSTAKA
1

Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. 2008

Cunningham, F. Gary, et al. 2007. Williams Obstetrics 22nd Edition. The McGraw-Hill
Companies: New York.
Hacker et al. 2010. Essential of Obstetrics and Gynecology 5th edition. Elseviers
Saunders: Pennsylvania.
Ragusa , Antonio, Mona Mansur, Alberto Zanini, Massimo Musicco, Lilia Maccario, dan
Giovanni Borsellino. 2005. Diagnosis of Labor: a Prospective Study. Medscape General
Medicine. Download from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1681656/
Gabbe, S.G., Niebyl, J.R., Simpson, J.L (2002), Obstetrics Normal and Problem
Pregnancies, ed.4, Churchill Livingstone, New York.

3
4
5
6

Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Fisiologi. Ilmu Kesehatan Produksi. Edisi 2.

Jakarta : EGC. 2004

Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Ed 23. Vol 1. Jakarta :
EGC. 2013

Buku Acuan Nasional. Pelayanan Kesehatan aternal dan Neontal. Jakarta : Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Det et all,2011. Obstetrics: The Powers dalam
http://dc433.4shared.com/doc/RMsmFQjA/preview.html diakses pada 4 Oktober 2014