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Ficha de inscripción

Nº de socio: ……………

Apellido y nombres: ………………………………………………… Edad: …… Peso: ……


Estatura: …..
Fecha de nacimiento: …………………….. Tipo y número de documento:
……………………………….
Domicilio: …………………………………………….. Localidad: ……………………… Tel:
……………………..
Obra Social: ………………………………………………. Número de afiliado:
………………………………….
Emergencia Médica:
………………………………………………………………………………………………………
En caso de emergencia llamar a:
……………………………………………………………………………………
Ocupación:
……………………………………………………………………………………………………………
…….
Email:..............................................................................................................
...

Historia Clínica
Es alérgico a:
……………………………………………………………………………………………………………
….
Padeció o padece: Epilepsia: ………………………….. Asma:
…………………………………..
Hepatitis: ………………………….. Diabetes:
……………………………….
Intervenciones quirúrgicas:
…………………………………………………………………………………………..
Fracturas: …………………………………….. Desgarros o esguinces:
………………………………………..
Problemas hormonales: …………………………….. Problemas de columna:
…………………………….
Otros:
……………………………………………………………………………………………………
………….

Completar
Cardiopatías:
……………………………………………………………………………………………………………
….
¿Tiene antecedentes familiares de infarto? ………………………
¿Quién?...................................
¿Ha tenido dolor precordial (en el pecho) o síntomas compatibles con infarto?
……………………
Fecha del último examen cardiológico: …………………… Resultado:
…………………………………….
Valores de Colesterol actual: …………………………………. ¿Le han diagnosticado
alguna vez hipertensión? …………………………………………………… ¿Cuánto?
……………………………………………
¿Fuma?......................... Indique aproximadamente cuántos por día:
………………………………
¿Realiza actividad física actualmente?............... ¿Qué tipo?
………………………………………
Frecuencia semanal: …………………………………….. En caso de no realizar ninguna
actividad física en la actualidad aclarar el tiempo transcurrido sin actividad:
……………………………………
Observación personal de su estado físico general:
………………………………………………………….
Motivo del comienzo de ésta actividad:
………………………………………………………………………….

Nota: Con esta ficha de inscripción, adjuntar certificado de aptitud física y buco-
dental, con los estampillados correspondientes

Según mi leal consentimiento, declaro que son verídicos todos los datos que proporciona en la
presente ficha y autorizo al profesor/a a tomar las decisiones que crea necesarias para la atención
en primeros auxilios, medicas o de otro tipo que en su criterio pueda personalmente necesitar, en
cualquier situación que se presentara.

Firma del interesado:


………………………………………………………………………………………………………

Aclaración de Firma: …………………………………………………………… Fecha: ___/ ___/


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