Depresso: critrios do DSM-5 e tratamento

Kalil Duailibi
Psiquiatra. Professor de Psiquiatria da Universidade de Santo Amaro. Presidente do Departamento de Psiquiatria da APM.
Anderson Sousa Martins da Silva
Mdico do Ambulatrio de Depresso e Ansiedade da Universidade de Santo Amaro.

Revista Brasileira de Clnica e Teraputica Ago 14 V 40 N 1

pgs.: 27-32

O transtorno depressivo maior (TDM) apresenta uma incidncia ao longo da vida de 20% em mulheres e 12% em homens nos Estados Unidos da
Amrica do Norte (EUA), concordando com dados estatsticos de outros pases 1. O TDM pode surgir em qualquer idade, porm as chances
aumentam com o incio da puberdade 2.
Atualmente a Organizao mundial da Sade (OMS) aponta o TDM como a maior causa de adoecimento e invalidez em adolescentes ao redor do
mundo. Kashani e Sherman2 observaram taxas de incidncias de TDM: 0,9% em crianas em idade pr-escolar, 1,9% em crianas em idade escolar e
4,7% em adolescentes.
clssica a relao de 2:1 entre mulheres e homens com TDM, porm estudos recentes tm questionado tal fato. Um estudo apresentando XXIII
Encontro Anual da Sociedade de Medicina Comportamental nos EUA demonstrou que homens so menos propensos a relatar sintomas depressivos
quando questionados sobre depresso, acabam relatando um nmero maior de sintomas depressivos quando questionados sobre bem-estar 1.
No raro que na ateno primria, os pacientes com TDM apresentem predomnio de queixas com sintomas fsicos em vez de queixas emocionais 3.
Este fato pode justificar o fato de 50% a 60% dos casos de TDM no serem detectado na ateno bsica 4. Apenas 10% dos pacientes no primeiro
nvel de ateno e somente 15% dos hospitalizados recebem assistncia adequada para o TDM 5.
Os pacientes geralmente podem apresentar queixas como: fadiga, fraqueza, sensao de peso em uma parte do corpo, tonturas, palpitaes,
disfuno gastrointestinal, falta de ar, mudanas no padro do sono e apetite, cefaleia, dores articulares e lombalgia 6. Tais sintomas fsicos, muitas
vezes, no bem caracterizados quando melhor explorados podem levar ao diagnstico de TDM 3.

Os atuais critrios utilizados para o diagnstico e classificao dos estados depressivos se encontram no Manual Diagnstico e Estatstico dos
Transtornos Mentais, em sua quinta edio (DSM-V, lanado em maio de 2013).Os critrios diagnsticos para o TDM, de acordo com o DSM-V7, so:
A. Cinco ou mais dos sintomas seguintes presentes por pelo menos duas semanas e que representam mudanas no funcionamento prvio do
indivduo; pelo menos um dos sintomas : 1) humor deprimido ou 2) perda de interesse ou prazer (Nota: no incluir sintoma nitidamente devido a
outra condio clnica):
1. Humor deprimido na maioria dos dias, quase todos os dias (p. ex.: sente-se triste, vazio ou sem esperana) por observao subjetiva ou realizada
por terceiros (Nota: em crianas e adolescentes pode ser humor irritvel);
2. Acentuada diminuio do prazer ou interesse em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato
subjetivo ou observao feita por terceiros);
3. Perda ou ganho de peso acentuado sem estar em dieta (p.ex. alterao de mais de 5% do peso corporal em um ms) ou aumento ou diminuio de
apetite quase todos os dias (Nota: em crianas, considerar incapacidade de apresentar os ganhos de peso esperado);
4. Insnia ou hipersnia quase todos os dias;
5. Agitao ou retardo psicomotor quase todos os dias (observvel por outros, no apenas sensaes subjetivas de inquietao ou de estar mais
lento);
6. Fadiga e perda de energia quase todos os dias;
7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (no meramente autorrecriminao ou
culpa por estar doente);
8. Capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se ou indeciso, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observao feita por outros);
9. Pensamentos de morte recorrentes (no apenas medo de morrer), ideao suicida recorrente sem um plano especfico, ou tentativa de suicdio ou
plano especfico de cometer suicdio;
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social, ocupacional ou em outras reas importantes da
vida do indivduo;
C. Os sintomas no se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (p. ex.: droga) ou outra condio mdica (Notas: 1. Os critrios de A-C
representam um episdio depressivo maior; 2. Respostas a uma perda significativa (luto, perda financeira, perda por um desastre natural, uma grave
doena mdica ou invalidez) podem incluir sentimentos de tristeza intensa, reflexo excessiva sobre a perda, insnia, falta de apetite e perda de peso
observado no critrio A, que pode assemelhar-se a um episdio depressivo. Embora estes sintomas possam ser compreensveis ou considerados
apropriados para a perda, a presena de um episdio depressivo maior em adio a uma resposta normal a uma perda significativa, deve tambm ser
considerado cuidadosamente. Esta deciso, inevitavelmente, requer o exerccio de julgamento clnico baseado na histria do indivduo e as normas
culturais para a expresso de angstia no contexto de perda);
D. A ocorrncia de episdio depressivo maior no melhor explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno delirante ou outro
transtorno especificado ou no do espectro esquizofrnico e outro transtornos psicticos;
E. No houve nenhum episdio de mania ou hipomania anterior (Nota: esta excluso no se aplica se todos os episdios tipo manaco ou
hipomanaco forem induzidos por substncia ou atribuveis aos efeitos fisiolgicos de outra condio mdica).

Para complementar o diagnstico existem os especificadores, que so extremamente teis para melhor caracterizao, acompanhamento e
prognstico de cada caso. Eles podem ser observados na lista a seguir.
1. Com caractersticas ansiosas
Exige a presena de pelo menos dois dos seguintes sintomas durante a maioria dos dias do TDM:
1. Sentir-se tenso;
2. Sentir-se inquieto;
3. Dificuldade de concentrao devido a preocupaes;
4. Medo que algo terrvel acontea;
5. Sensao de que pode perder o controle sobre si mesmo.
Especificadores de gravidade:
Leve: dois sintomas;
Moderado: trs sintomas;
Moderado a grave: quatro ou cinco sintomas;
Grave: quatro ou cinco sintomas com agitao motora.
2. Com caractersticas mistas
A. Pelo menos trs dos sintomas seguintes de mania e hipomania devem estar presentes quase todos os dias durante um episdio de transtorno
depressivo maior:
1. Humor elevado, expansivo;
2. Autoestima elevada ou grandiosidade;
3. Mais "falador" que o usual ou maior presso de discurso;
4. Fuga de ideias ou experincia subjetiva de que os pensamentos esto acelerados;
5. Aumento da energia para uma atividade especfica (social, no trabalho, na escola ou sexualmente);
6. Envolvimento maior ou excessivo em atividades que tm um alto potencial para consequncias prejudiciais (p.ex.: compras excessivas, indiscrio
sexual, investimento no planejados);
7. Menor necessidade de dormir (ao contrrio da insnia, sente-se bem, apesar de diminuio do padro do sono);
B. Os sintomas mistos so observados por outras pessoas e representam uma mudana no comportamento usual do indivduo;
C. Para indivduos que se encontram em todos os critrios para mania e hipomania, o diagnstico pode ser transtorno bipolar I ou II;
D. Os sintomas mistos no so atribudos a sintomas fisiolgicos de uma substncia (p.ex.: abuso de drogas ou tratamento medicamentoso).
3. Com caractersticas melanclicas

A. Um dos seguintes sintomas est presente durante o perodo mais grave do episdio atual:
1. Perda de prazer em todas ou quase todas as atividades;
2. Falta de reao a atividades usualmente agradveis;
B. Trs (ou mais) dos seguintes sintomas:
1. Humor deprimido caracterizado por desnimo profundo e/ou morosidade e humor vazio;
2. Piora dos sintomas pela manh;
3. Insnia terminal (despertar precoce, com diminuio de duas horas ou mais do sono habitual);
4. Agitao ou retardo psicomotor;
5. Significante perda do apetite ou anorexia;
6. Culpa excessiva ou inapropriada.
4. Com caractersticas atpicas
A. Reatividade do humor (melhora com estmulos positivos);
B. Dois (ou mais) dos seguintes:
1. Aumento do apetite significativo ou ganho de peso;
2. Hipersnia;
3. Sensao de peso nas pernas e nos braos, alm de falta de energia;
4. Um padro duradouro de sensibilidade a rejeio social (no limitado a episdios de perturbao do humor) que resulta em prejuzo social ou
ocupacional significativo;
C. No preenche critrios para "com caractersticas melanclicas" ou "catatonia" durante o mesmo episdio.

5. Com sintomas psicticos

Quando delrios ou alucinaes esto presentes.

a) Com humor congruente aos sintomas psicticos: o contedo do delrio ou alucinaes consistente com os temas depressivos tpicos de
inadequao pessoal, culpa, doena, morte, niilismo ou punio merecida.
b) Com humor incongruente aos sintomas psicticos: o contedo dos delrios ou alucinaes no envolve temas depressivos de inadequao pessoal,
culpa, doena, niilismo ou punio merecida, ou o contedo uma mistura de humor incongruente com congruente.
6. Com padro sazonal
A. H uma relao temporal com um perodo especfico do ano e o incio dos sintomas do TDM.
B. Remisso total em um perodo especfico do ano.
C. Em pelo menos dois anos ocorram dois episdios de TDM obedecendo ao padro temporal dos itens A e B e no houve episdios de TDM no
sazonais.
D. Os episdios de TDM sazonais so mais numerosos do que os TDM no sazonais ao longo da vida do indivduo.
7. No perodo prximo ao parto
Caracterizado pro incio dos sintomas de humor durante a gravidez ou nas primeiras quatro semanas aps o parto.
8. Com catatonia
Importncia do tratamento
O objetivo do tratamento sempre a retomada dos nveis de funcionamento pr-mrbido do paciente e no apenas alvio dos sintomas. Caso a
remisso total dos sintomas no seja alcanada, o paciente pode ficar exposto a um modelo estresse crnico. Este modelo em animais cursa com uma
ativao crnica do sistema nervoso simptico (SNS)8. Esta ativao pode ter consequncias sistmicas, como pode ser vista na Tabela 19-11.
Esta ativao crnica do SNS apenas parte do problema dos efeitos do estresse crnico sobre o corpo e crebro, sendo parte integrante da carga
alosttica associada com diversos transtornos mentais graves, como TDM, esquizofrenia, transtorno bipolar, transtornos de personalidade e outros
12.
A termo alostase descreve as respostas fisiolgicas adaptativas ativadas pelo organismo quando sua homeostase alterada 13. O objetivo da alostase
adaptao do organismo a mudanas ambientais atravs de mecanismos compensatrios em funes corporais.
As adaptaes fisiolgicas ao estresse crnico geram uma carga alosttica que leva a um funcionamento patolgico. Ocorre uma ativao crnica do
eixo hipotlamo-hipfise-adrenal (HPA) e do SNS o que aumenta a suscetibilidade do indivduo para doenas relacionadas com o estresse, como
hipertenso arterial sistmica, diabetes, acidente vascular enceflico, infarto agudo do miocrdio e tambm pode aumentar a mortalidade12.
Tratamento

Devido alta prevalncia da doena, muito comum que os casos mais leves sejam tratados por outras especialidades que no a psiquiatria, mas em
alguns casos o encaminhamento dever ser feito 14, so eles:
Risco de suicdio;
Sintomas psicticos;
Histria de transtorno afetivo bipolar;
Ausncia de resposta ao tratamento inicial;
Transtorno de personalidade.

Existem diversos tipos de tratamento para o TDM. Para casos leves a moderados uma psicoterapia (cognitivo comportamental ou interpessoal, por
exemplo) pode ser o suficiente para tratamento e preveno de recorrncia. Porm nenhum tratamento isolado superior para melhora dos
sintomas, melhora da qualidade de vida e melhor aceitao do tratamento do que a combinao de psicoterapia e medicao 15.
Quanto durao do tratamento, existe a necessidade de um tratamento prolongado. Em um primeiro episdio aps atingir a remisso dos sintomas
um tratamento de manuteno deve ser mantido por um perodo de cerca de nove meses16. J em pacientes com episdios recorrentes um perodo
mais prolongado se faz necessrio 17,18, os objetivos e durao de cada fase podem ser vistos na Tabela 2.
Aps iniciar um tratamento medicamentoso em dose teraputica, com boa adeso do paciente pode ser necessrio um perodo de 2 a 12 semanas
para uma resposta clnica evidente, porm dentro de 6 a 8 semanas com resposta insatisfatria (melhora de menos 20% dos sintomas iniciais) uma
troca de medicao deve ser considerada18. Sempre preciso lembrar que, no mais famoso estudo naturalstico realizado em pacientes com TDM,
50% a 60% dos pacientes no se recuperam aps a primeira tentativa de tratamento 19.
Antes de realizar uma troca as causas mais comuns de falhas de tratamento devem ser observadas, so elas: falha na administrao, durao
inadequada e dose inadequada 16.
No existe medicao ideal, porm, como reforado pelas diretrizes da Associao Americana de Psiquiatria 20, o tratamento deve ser com:
educao do paciente sobre o tema, discusso conjunta sobre perfil de efeitos colaterais e expectativas do tratamento. Ao escolher uma medicao

devemos levar em considerao: o histrico mdico familiar, segurana e tolerabilidade, perfil de efeitos colaterais esperados, custo e histrico de
tratamentos prvios. Na Tabela 3 podemos ver o perfil de efeitos colaterais dos antidepressivos (AD) mais utilizados 18.
Em casos de TDM moderada e grave, sem sintomas psicticos, a primeira linha de tratamento acaba sendo os ISRS19, devido a seu perfil de
tolerabilidade e doses iniciais j teraputicas. Ressaltamos que, apesar dos ISRS serem indicados como primeira linha, existem outros AD que tambm
fazem parte dos tratamentos de primeira linha, como: venlafaxina, duloxetina, agomelatina, desvenlafaxina, bupropiona, mirtazapina, entre outros.
Recentemente houve uma reviso na bula do citalopram, alterando a dose mxima para 40 mg por dia, devido ao risco de prolongamento do
intervalo QT. Alm disso, doses maiores que essa no demonstraram mais efetivas no tratamento da depresso 21.
Alguns pacientes podem beneficiar-se de uma terapia inicial com outra classe de AD que no os ISRS ou mesmo com a quetiapina (tambm aprovada
para o uso em monoterapia para TDM)18. A escolha deve ser baseada em seus sintomas predominantes (insnia e dores, por exemplo), ressaltando
mais uma vez a importncia do tratamento individualizado.
Resposta parcial
Caso o paciente apresente uma resposta parcial com a dose mxima da medicao inicial (melhora de mais de 20% dos sintomas iniciais), o
tratamento pode ser potencializado. As drogas mais comumente utilizadas para a potencializao so 20: ltio, tri-iodotironina, metilfenidado,
modafilina, buspirona, mirtazapina, bupropiona. A escolha depende do perfil de efeitos residuais do paciente.
Vale ressaltar que antipsicticos atpicos tambm podem ser utilizados para a potencializao. A primeira droga aprovada pelo FDA para
potencializao do tratamento foi o aripiprazol, atualmente tambm existem evidncias do uso de olanzapina, quetiapina e risperidona 22,23.
TDM resistente
Apesar de enfrentar grande preconceito, a eletroconvulsoterapia (ECT) extremamente efetiva para o tratamento de TDM, sendo o tratamento de
escolha para pacientes que no apresentam resposta ao tratamento medicamentoso, com especificador de sintomas psicticos ou risco grave de
suicdio 24.
A ECT apresenta um incio de resposta mais rpido do que as medicaes, geralmente j observveis em uma semana aps o incio do tratamento 24.
Como qualquer outro procedimento tambm apresenta seus riscos, como necessita de anestesia (mesmo que breve) tem todas as questes inerentes
a este procedimento, alm de confuso ps-ictal e dificuldades com memria recente. Antes da sua realizao seria recomendvel uma avaliao prprocedimento com avaliao cardaca e vascular, principalmente em idosos.

Outra opo para TDM resistente a estimulao magntica transcraniana (EMT). Um estudo de Cassels 25, com 307 pacientes que no haviam
apresentado resposta a terapia com AD, mostrou uma melhora sintomtica em 62% dos pacientes e remisso em 42%, com o tratamento agudo.
Para o tratamento de manuteno foi mantido o AD e sesses de EMT quando observado recorrncia de algum sintoma. Durante o acompanhamento
por 12 meses houve uma remisso mantida em 45% dos pacientes 25.
Ainda na rea de neuroestimulao temos a estimulao do nervo vago e estimulao cerebral profunda, por se tratar de tratamentos invasivos
talvez devam ser considerados apenas quando esgotadas as outras possibilidades 26,27.

Vitamina D como parte do tratamento

A deficincia de vitamina D um problema de sade global que atinge cerca de 1 bilho de pessoas28. Evidncias epidemiolgicas apontam um
aumento de 8% a 14% nas taxas de depresso em pacientes com esta deficincia 29.
At recentemente havia muita controvrsia sobre o tema, com estudos demonstrando resultados antagnicos. Porm em abril de 2014, Simon

Speedding realizou uma meta-anlise sobre o tema 30.

Neste trabalho foram encontradas falhas biolgicas em estudos que apontavam resultados negativos para a suplementao de vitamina D. Com estes
estudos excludos, houve efeitos teraputicos da suplementao de vitamina D em pacientes com depresso 30.
Estudos vem apontando a vitamina D como parte importante para a sade do crebro. Apresentando evidncias recentes de funes
neuroprotetoras da vitamina D, atravs de vias antioxidantes 31 e proteo contra os efeitos deletrios dos nveis elevados de citocinas prinflamatrias, observadas no crebro durante quadros depressivos 32. Como j havia sido demonstrando previamente em casos de esclerose mltipla
33.

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