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PSICOFARMACOLOGA DE LA ANSIEDAD
I.
Descripcin clnica
II.
Descubrimientos
psicofisiolgicos
neuroanatmicos
de
la
ansiedad.
III.
Neurotransmisores implicados
IV.
Psicofarmacologa de la ansiedad:
1. GABA y ansiolticos benzodiacepnicos. Hiptesis Gabargica
2. Ansiolticos serotoninrgicos
3. Ansiolticos noradrenrgicos
4.
Otros tratamientos
(Nota: Martnez Selva, 1995: Fue Sigmund Freud quien introdujo el trmino ansiedad en la
Psicologa. Freud utilizaba en sus escritos la palabra alemana Augst y el editor de las obras
de Freud en lengua inglesa tradujo esta palabra por anxiety. Esto llev a utilizar el trmino
ansiedad en Psicologa Experimental, aunque la literatura psicoanaltica suele emplear la
palabra angustia. Para Freud la ansiedad era un estado o condicin desagradable que se
caracterizaba en las neurosis de ansiedad por una aprensin o expectativa ansiosa, al
tiempo que se produca una descarga eferente visceral y motora. En sus formulaciones
tericas primitivas, Freud pensaba que la ansiedad era el resultado de la descarga de
tensiones sexuales reprimidas. Cuando la energa libidinosa se bloqueaba en su expresin
normal, se acumulaba, se transformaba en ansiedad o en sntomas equivalentes a la
ansiedad. Posteriormente modific este punto de vista sealando el papel funcional de la
ansiedad para el ego: la ansiedad sera una reaccin interna, adaptativa, que servira como
seal de una situacin de peligro. La teora psicoanaltica freudiana distingua dos tipos de
ansiedad:
1.
2.
origen tan claro como la objetiva, ya que aparece desligada de situaciones concretas.
Proceda de la represin de impulsos libidinosos, de su expresin, del castigo o del miedo
al castigo de la expresin de los impulsos libidinosos socialmente inaceptables. La
ansiedad neurtica indica que estos impulsos son reprimidos y permanecen inconscientes,
dando origen a la aparicin fisiolgica de la ansiedad sin conciencia de su autntico
origen.)
I.
Descripcin clnica.
El concepto de ansiedad se equipara al de miedo y hace referencia a una emocin
El TAG es un trastorno importante que puede combinarse con una amplia variedad
de sndromes, entre ellos, con el trastorno depresivo mayor (TDM) para formar la
ansiedad depresin mixta (ADM). Por ello, mientras que en un principio la ansiedad y
la depresin eran consideradas como trastornos independientes, en los ltimos aos ha
habido una aproximacin entre la relacin existente entre ambas, ya que la combinacin
(ansiedad-depresin) puede desembocar en la generacin de un gran nmero de
sntomas y trastornos.
Son numerosas las clasificaciones que se han utilizado para conocer los
componentes fundamentales de la ansiedad. Entre ellas, encontramos la realizada por
Antonio Damasio que seala distintos niveles desde los que podemos analizar la
ansiedad:
Sntomas fsicos:
Gastrointestinales.-Boca
Genitourinarios.-
Miccin
frecuente,
impotencia,
alteraciones
menstruales.
Psicofisiolgicos y Neuroanatmicos de
la Ansiedad.
Psicofisiolgicos:
El registro e interpretacin de los cambios fisiolgicos que acompaan a las
reacciones de ansiedad tienen su origen en el concepto de activacin (arousal). Se
entiende como activacin un estado fisiolgico que vara de acuerdo con el
comportamiento o con el estado psicolgico en el que se encuentra un sujeto. En el caso
de los estados de ansiedad, se produce un aumento del nivel de activacin. A mayor
ansiedad, mayor activacin conductual y fisiolgica.
Entre los correlatos psicofisiolgicos de la ansiedad, comparando las reacciones ante
estmulos ansiognicos frente a estmulos de carcter neutro, encontramos:
Electromiografa (EMG):
Electrocardiografa (EKG):
Cardiovasculares:
Respiracin:
Neuroanatmicos:
La informacin sensorial que recibe el sujeto se traduce en respuestas fisiolgicas,
conductuales y psicofisiolgicas asociadas con el miedo y la ansiedad. En un intento por
determinar las estructuras cerebrales que estn mediando la reaccin de miedo
encontramos las teoras de dos autores:
Para Gray (Teora del Sistema de Inhibicin Conductual), existen dos estructuras
que representan el sustrato neuroanatmico por el que se produce la ansiedad. El
sistema septo-hipocmpico (porcin del sistema lmbico con importantes aferencias
desde los sistemas reticulares inespecficos y desde el lbulo temporal) propuesto por
Gray otorga mucha importancia al hipocampo y al septum en la ansiedad. Segn este
autor, la actividad del hipocampo (concretamente su campo CA3) est muy determinada
por los cambios contextuales, presenta clara habituacin ante estmulos inocuos o
irrelevantes y sin embargo, un aumento en sus respuestas ante estmulos novedosos o
estmulos aversivos. Las seales sensoriales llegaran a esta parte del hipocampo y all
seran evaluadas. Si la evaluacin determina que las seales son conocidas por el sujeto,
se paralizara la activacin del sistema. Si por el contrario dichas seales son novedosas,
inesperadas o aversivas, se producira la activacin del sistema septo-hipocmpico
ponindose en marcha la inhibicin motora y el resto de componentes de las respuestas
de ansiedad.
Para su teora se ha basado fundamentalmente en los efectos fisiolgicos y
conductuales de la administracin de distintos ansiolticos (benzodiacepinas, alcohol,
barbitricos) y de los provocados por la lesin de estas dos estructuras. En este sentido,
los sustancias que clsicamente han actuado como ansiolticos (alcohol, barbitricos,
benzodiacepinas)
actan
principalmente
sobre
el
sistema
septo-hipocmpico
sentir que vamos a pasar por esa experiencia ya que la huella que queda nos permite
intuir, sin que se produzca otra vez todo ese cuadro conductual, autonmico y
endocrino, lo que va a suceder. El hecho de anticipar una experiencia antes de que
ocurra, permite que no se produzca un gasto innecesario; a esta anticipacin Davis la
denomina Marcador Somtico.
2.
III.
Entre los neurotransmisores que han sido relacionados con el trastorno de ansiedad
encontramos:
1. La norepinefrina (NE), mostrando una hiperactividad de las vas ascendentes de
NE procedentes del Locus Coeruleus.
2. La serotonina (5-HT), con una mayor actividad de 5-HT en el sistema lmbico
de los pacientes ansiosos.
3. El cido gamma-amino-butrico (GABA), neurotransmisor inhibitorio ms
extendido en el SNC y que parece tener una mayor implicacin en este trastorno.
NOREPINEFRINA (NE)
Procesos relacionados con la Norepinefrina:
SNTESIS:
SISTEMAS ENZIMTICOS:
Los dos enzimas que se encargan de la destruccin de la NE son los mismos que los
de la DA:
MAO (Mono amino oxidasa)
RECEPTORES:
En un principio se supona que slo existan dos receptores noradrenrcicos: y ,
pero en la actualidad se ha ampliado la clasificacin a 4: 1, 2, 1 y 2. De todos ellos,
Los receptores 1, 1 y 2 son fundamentalmente receptores postsinpticos
Los 2 actan como receptores presinpticos. Adems tienen una caracterstica muy
peculiar ya que no slo se localizan en el terminal presintico sino tambin en el cuerpo
celular y en las dendritas. De este modo, actan como un freno de la neurona
noradrenrgica.
SEROTONINA (5-HT)
Acta en mltiples niveles: sueo, activacin, estados de nimo, regulacin del
dolor,
SNTESIS:
El aminocido precursor de la 5-HT es el Triptfano. El enzima hipotlamo
hidroxilasa lo convierte en 5-HTe y el enzima 5-HTP discarboxilasa lo transforma en
5-HT.
SISTEMAS ENZIMTICOS:
RECEPTORES:
10
SNTESIS:
Empieza con el cido glutmico (cadena enzimtica muy simple). Sobre ste acta
el Glu AD que producir finalmente el GABA.
SISTEMAS ENZIMTICOS:
Su degradacin la lleva a cabo el enzima gabatransaminasa (GABA-T) y el
subproducto de su degradacin es el Valproato sdico.
RECEPTORES:
III.
Psicofarmacologa de la ansiedad.
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del insomnio y para producir sedacin, los derivados del opio y el alcohol. A principios
del siglo XX se introdujeron los barbitricos que durante 50 aos ms o menos fueron
los nicos remedios para la ansiedad. Sin embargo, su administracin conllevaba
numerosos riesgos por su potente efecto sedante que poda producir depresin
respiratoria e incluso muerte y adems, provocaban gran dependencia as como
sndrome de abstinencia.
muchos
ms:
sitios
receptores
para
los
sedantes-hipnticos
no
12
cree que es responsable de la mediacin de actividades del SNC tan diversas como los
ataques convulsivos, los efectos de los frmacos anticonvulsivos y los efectos
conductuales del alcohol, as como de los conocidos efectos ansiolticos, sedanteshipnticos y relajantes musculares de las benzodiacepinas.
estn
buscando
frmacos
benzodiacepnicos
que
acten
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receptor GABA-A hay un sitio receptor para las benzodiacepinas (GABAbenzodiacepinas). Tras la ocupacin del sitio receptor GABA-A por las molculas de
GABA, las columnas que forman el receptor GABA-A interactan con el canal de cloro
para abrirlo un poco. De este modo se produce un incremento rpido de la conductancia
del cloro y produce un efecto inhibidor en la neurona. Cerca del canal inico se sita
otro receptor de neurotransmisor, denominado sitio de unin del receptor
benzodiacepnico que tambin afecta a la conductancia del cloro, pero en este caso no lo
hace directamente influyendo sobre su canal sino que modula, alostricamente, el sitio
de unin del receptor GABA-A, que a su vez modula el canal de cloro. De este modo,
cuando una benzodiacepina se liga a su propio sitio de unin en el receptor
benzodiacepnico, un sitio de unin vecino al del receptor GABA-A, no ocurre nada si
el GABA no se encuentra unido tambin a su propio receptor GABA-A. Por el
contrario, cuando el GABA est unido a su receptor GABA-A, la unin simultnea de la
benzodiacepina a su sitio de unin benzodiacepnico causa un gran aumento de la
capacidad del GABA para incrementar la conductancia del cloro a travs del canal
(8.23). De este modo, la modulacin alostrica se convierte en un mecanismo para
maximizar la conductancia del cloro ms all de lo que el GABA lo puede conseguir
por s solo.
Las Benzodiacepinas:
Principales
Grupo
BZD de accin larga
Frmaco
Semivida (horas)
Diazepam
40-200
Clodiacepxido
40-100
Clonacepam
19-60
Flunitracepam
15-24
Alprazolam
9-20
Lorazepam
9-22
Oxazepam
4-24
Triazolam
1,5-5
Midazolam
1,5-3
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Grupo
BZD de accin larga
Frmaco
Nombre comercial
Diazepam
Valium
Clodiacepxido
Librax, huberplex
Clonacepam
Rivotril
Flunitracepam
Rohipnol
Alprazolam
Trankimazn
Lorazepam
Orfidal, Donix
Oxazepam
Adumbran
Triazolam
Halcin
Midazolam
Dormicum
Efectos:
Las benzodiacepinas poseen tanto efectos teraputicos como efectos secundarios
indeseables. Entre sus efectos teraputicos encontramos:
Efectos ansiolticos
Efectos anticonvulsivos (Diacepam, Loracepam, Clonacepam)
Relajantes musculares (Diacepam). Sin embargo dicha relajacin aumenta el
riesgo de cadas y fracturas seas, sobre todo en ancianos.
Entre los efectos secundarios:
Agentes amnsicos: Particularmente se producen en el nivel de consolidacin
(cuando los datos de la memoria se transfieren de corto a largo plazo).
Fundamentalmente afectan a la memoria episdica, pero no a la semntica. El
uso de dosis agudas de BZD puede alterar la adquisicin de nueva informacin,
lo que puede resultar ventajoso cuando se emplean como medicacin
prequirrgica. Todas pueden alterar la memoria y las que ms lo hacen parecen
ser las de semivida ultracorta y mayor potencia (Triazolam (Halcin) y
Midazolam (Dormicum).
Dependencia y sndrome de abstinencia cuando son administradas crnicamente.
Esta cronicidad hace que las benzodiacepinas causen adaptaciones en el receptor
benzodiacepnico. Probablemente, estas modificaciones son las responsables de
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Su
uso:
Espectro
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17
Comparando las acciones de la buspirona con las de otros ansiolticos como las
benzodiacepinas encontramos tanto ventajas como inconvenientes. Entre las ventajas se
incluyen la falta de interacciones con el alcohol, las benzodiacepinas o los agentes
sedantes-hipnticos; la ausencia de dependencia farmacolgica o de sndrome de
abstinencia en su uso a largo plazo y la facilidad de uso en pacientes con una historia
previa de abuso de drogas o alcohol. Su desventaja es el retardo en el inicio de la
accin, similar al retardo del inicio teraputico de los antidepresivos.
De este modo, la buspirona tiende a utilizarse preferentemente en pacientes con
ansiedad crnica y persistente; en pacientes con abuso de sustancias comrbido y en
pacientes ancianos, puesto que es bien tolerada y no presenta interacciones
farmacocinticas significativas.
3. Ansiolticos noradrenrgicos
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