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LEPTOSPIROSIS

LEPTOSPIROSIS
Dra.AdelinaBraselli

DEFINICION
La leptospirosis es una antropozoonosis de distribucin mundial,
causada por espiroquetas patgenas del gnero Leptospira y
caracterizadaporunavasculitisgeneralizada.

HISTORIA
FueprimariamentedescritaporWeilen1886,aunquerecinen
1907Stimsonpudovisualizarelmicroorganismoenuncortede
tejidorenaldeunpacientefallecidoduranteunaepidemiade
fiebreamarillayen1915elagentefuecultivadoyaisladoporlos
japonesesInadaeIdo,alquedenominaronSpirochaeta
icterohemorrhagiae

ETIOLOGIA
El agente etiolgico de la leptospirosis pertenece al orden
Sprirochaetales, familia Leptospiraceae y gnero Leptospira, que
comprende2especies:Linterrogans, patgena para los animales
y el hombre y L. biflexa, que es de vida libre. L interrogans se
divideenmsde210serovaresy23serogrupos.Estaclasificacin
tiene importancia epidemiolgica ya que el cuadro clnico y en
general la virulencia no se relacionan con el serovar. Recientes
estudios genticos han permitido demostrar que la taxonoma del
gneroLeptospiraesmscompleja,habindosepodidodiferenciar
8especiespatgenasy5nopatgenas.
Leptospiraesunabacteriamuyfina,de6a20mdelargoy0,1a
0,2 m de ancho, flexible, helicoidal, con las extremidades
incursadas en forma de gancho, extraordinariamente mvil,
aerobiaestricta,quesecultivaconfacilidadenmediosartificiales.
Puede sobrevivir largo tiempo en el agua o ambiente hmedo,
templado,conpHneutrooligeramentealcalino.

EPIDEMIOLOGIA
Es una enfermedad reemergente en los pases del Cono Sur.
Aunqueestampliamente distribuida en el mundo, su prevalencia
es mayor en las regiones tropicales. Es ms frecuente en la
poblacin rural que en la urbana y predomina en el hombre, con
un pico de incidencia en la 4 dcada de la vida. Las condiciones
ambientales prevalentes en la mayora de pases tropicales y
subtropicales de Amrica (lluvias abundantes, desborde de aguas
residuales durante las inundaciones, suelos no cidos, altas
temperaturas)favorecenlatransmisin.
Afectaanumerosasespeciesanimales,salvajesydomsticas,que
sonelreservorioylafuentedeinfeccinparaelhombre.Losms
afectados son los roedores salvajes, perros, vacas, cerdos,
caballos y ovejas. En ellos la infeccin es desde inaparente a
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severaycausaprdidaseconmicasimportantes.
Los animales infectados eliminan el germen con la orina,
contaminando terrenos y aguas. Las leptospiras pueden
permanecerdurantelargosperodosensustbulosrenales,siendo
excretados con la orina sin estar el animal enfermo. Incluso
perros inmunizados pueden excretar leptospiras infecciosas en la
orinadurantelargotiempo.
La mayor fuente de infeccin para el hombre la constituye la
exposicindirectaaorinadeesosanimalesoelcontactoconagua
y/o suelo contaminados con tales orinas, ya sea a travs de
actividadesocupacionalesorecreativas.
Porlo general el hombre es un husped terminal. La transmisin
depersonaapersonaessumamenterara.
La poblacin con riesgo de enfermar comprende la que habita
zonas endmicas de los pases tropicales subdesarrollados
mientras que en los pases desarrollados suele ser una
enfermedad profesional de los que trabajan con animales o sus
productos,oenmedioscontaminadosespecialmenteporroedores
(veterinarios, ganaderos, tamberos, carniceros, trabajadores de
frigorficos, agricultores, trabajadores de la red de saneamiento,
limpiadores de alcantarillas, urgadores). El hombre tambin
puedeninfectarseenactividadesrecreativasalentrarencontacto
con agua dulce estancada contaminada (bao, pesca, deportes
acuticos)yporcontactoconsumascota.
Aerosoles
inhalados
pueden
vehicular
microorganismos
directamente a los pulmones. Tambin es posible la transmisin
transplacentaria.
Ennuestropaslaleptospirosissecomportacomounaenfermedad
endmica, con brotes epidmicos, siendo observada en zonas
urbana, suburbana y rural. Desde 1998 la tasa de incidencia est
en aumento, al igual que en otros pases del Cono Sur. Este
aumento se relaciona a la situacin regional y a factores
climticoscomolasinundacionessufridas.

PATOGENIA
Leptospirapenetra en el hombre a travs de la piel erosionada o
mucosassanas,difunde rpidamente y despus de 48 horas se la
encuentraentodosloshumoresytejidos,conlocalizacinespecial
en rin, hgado, corazn y msculo esqueltico (fase
leptospirmica de la enfermedad). Leptospira es resistente a la
actividad bactericida del suero normal y en ausencia de
anticuerpos especficos no es fagocitada ni destruida por los
polimorfonucleares o macrfagos. Entre los das 5 y 7 los
anticuerpos especficos formados favorecen la opsonizacin del
microorganismo que deja de ser encontrado en la sangre y se
eliminanporlaorinadurantesemanasomeses(faseinmuneode
leptospiruria).
Muchosaspectosdelaleptospirosispermanecensinexplicar.
La leptospirosis puede ser considerada como una enfermedad
generalizada, sistmica, traducida fundamentalmente por una
vasculitis infecciosa. La lesin vascular, predominantemente
capilar, es un factor prominente de la leptospirosis y responsable
del edema y la ditesis hemorrgica. Afecta fundamentalmente a
loscapilaresdehgado,pulmnyrin.
El gran dao celular en presencia de pocos microorganismos

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sugiri la mediacin de factores txicos tanto de la espiroqueta

como del husped. As como la pobreza de alteraciones
patolgicas en determinados rganos, a pesar de los profundos
disturbiosfuncionales,hizopensarquemuchosdelosaspectosde
laenfermedadfueranocasionadosporproductostxicosliberados
por el germen. Durante la fase septicmica la migracin de
bacterias, toxinas, enzimas y/o productos antignicos liberados a
travs de la lisis bacteriana conducen a una permeabilidad
vascular aumentada que es la manifestacin ms precoz y
constantedelaenfermedad.Laslesionescelularesdelosdiversos
rganos tienen como base patognica estos mismos factores, que
actan inicialmente sobre la membrana celular, adicionada a
eventualhipoxemiaderivadadeldaovascular.
La respuesta inmune est impicada en la patognesis de la
leptospirosis, como la formacin de inmunocomplejos, liberacin
de citoquinas y vasculitis autoinmune. Es as que los signos y
sntomasdelcompromisopulmonar,renalyhepticoaparecenen
lafaseinmunecuandolasaglutininasespecficascomienzanaser
detectadas.Porotroladolosresultadosdeinvestigacionesclnicas
realizadas en Brasil sugieren que la gravedad de la leptospirosis
podra relacionarse con la intensidad de la respuesta inmune.
Tambinlatrombocitopeniaseatribuyeaesemecanismo.
Enestudios autpsicos se observaron hemorragias difusas a nivel
de los tejidos, adems de las ostensibles hemorragias externas
(epistaxis, hemoptisis, hematemesis, melenas). La nefritis
intersticial focal y necrosis tubular aguda, tambin focal, se han
relacionado a la migracin de leptospiras a travs del rin y al
depsito de antgenos. El dao capilar pulmonar conduce a fallo
respiratorio agudo y hemoptisis. Se han observado miocarditis
intersticial y arteritis coronaria. En el msculo esqueltico se ven
reasdenecrosishialinayhemorragias.
Laleptospira induce inmunidad de tipo humoral que protege solo
frentealserovarinfectante.

CLINICA
La infeccin por Leptospira puede ser asintomtica, quedando
comprobada su ocurrencia por la seroconversin. Cuando es
sintomtica, puede causar una enfermedad febril anictrica
autolimitada (85 a 90% de casos) o manifestarse bajo su forma
msseveraconocidacomosndromedeWeil(5a10%decasos).
Se presume que el porcentaje de formas graves sea menor pues
existeunsubdiagnsticoenrelacinalasformasbenignasqueno
llegan al mdico o ste no las sospecha. Aunque clsicamene se
describe como una enfermedad bifsica, clnicamente suele ser
monofsica, o porque en las formas leves la segunda fase es
benigna y breve o inexistente, o porque en las formas graves
ambasfasessefunde.
Despus de un perodo de incubacin que es de 2 a 26 das
(trminomediode 5 a 14), la enfermedad generalmente se inicia
enformabruscaconescalofro,fiebreelevada,mialgiasycefalea
intensa. Las mialgias predominan en msculos de pantorrillas,
paravertebrales y abdomen. Otros sntomas son: nuseas,
vmitos, con menos frecuencia diarrea, postracin y
ocasionalmente disturbios mentales. La congestin conjuntival es
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caracterstica, aunque no constante, pero de importante ayuda

diagnstica. Puede ir acompaada de sntomas oculares como
fotofobia, dolor ocular, y hemorragia conjuntival. A diferencia de
las conjuntivitis bacterianas no hay pus ni secreciones. Las
lesiones cutneas son variables, exantema eritematopapuloso,
urticariforme, petequial o hemorrgico. Puede encontrarse
hiperazoemia. En el examen de orina hay glbulos rojos,
leucocitos, cilindros granulosos, as como hemoglobina y cilindros
hialinos.Proteinuriaymioglobinuriasonfrecuentes.Lacolecistitis
aculculosaespocofrecuenteperograve.
Como ninguno de los sntomas es especfico, con frecuencia se
plantean otros diagnsticos: influenza, meningitis asptica,
encefalitis, hepatitis anictrica, dengue, otras enfermedades
virales, brucelosis, toxoplasmosis, malaria, tifoidea, encefalitis,
etc. El dolor de los msculos abdominales y las alteraciones
digestivas pueden simular un abdomen quirrgico agudo. El
antecedente epidemiolgico unido al conjunto de las
manifestacionesclnicas despiertan la sospecha de leptospirosis y
llevanasolicitarlosestudiosserolgicoscorrespondientes.
En esta etapa el germen puede ser recuperado en cultivos de
sangre,orinayLCR.
Estaprimera fase, de 4 a 9 das, frecuentemente termina con la
apirexiayregresindelossntomas.
La evolucin posterior va a ser variable. En las formas leves el
enfermoserecuperatotalmenteen3a6semanas.Enlasformas
ms severas el curso de la enfermedad puede ser prolongado o
bifsico.
Enlasegundafaseoinmune,despusde1a3dasdeapirexiay
aparente recuperacin, reaparece la fiebre y los sntomas de
localizacin en diversos rganos. La cefalea y las mialgias son
intensas. Los altos niveles de CPK en suero reflejan la miositis.
Son poco frecuentes las monoartritis migratorias y poliartritis. En
las formas anictricas la principal manifestacin de la segunda
faseeslameningitis.ElLCResclaro,conaumentodeproteinasy
linfocitos, aunque inicialmente pueden predominar los PMN. La
glucorraquia es normal. Otras manifestaciones neurolgicas poco
frecuentes son: encefalitis, mielitis, parlisis de nervios
craneanos, neuritis perifrica, convulsiones. Son posibles los
infartos enceflicos isqumicos relacionados con la panarteritis. A
nivel ocular las manifestaciones son variadas: congestin
conjuntival, hemorragias, iritis, iridociclitis, coriorretinitis,
coroiditis. Las manifestaciones hemorrgicas son de diferente
entidad. Odinofagia y tos seca o con expectoracin y esputo
hemoptoico son frecuentes. En las formas ms graves el distrs
respiratorioylahemoptisispuedencausarlamuerte.Petequiasy
sufusioneshemorrgicasdepiel,ascomopetequiasenelpaladar,
son frecuentes. La insuficiencia renal, las hemorragias y las
complicaciones cardiovasculares son ms frecuentes en pacientes
conictericia.
Lahepatomegaliaesmsfrecuentequelaesplenomegalia.Elnivel
etransaminasasensueroesnormaloestaumentadoen2a5
veces.
Lahemoglobinasemantieneenvaloresnormales,salvoquehaya
hemorragias. Es frecuente la hiperleucocitosis con aumento de
polimorfonucleares.Latrombocitopenia es frecuente pero la serie
megacaroctica no est alterada a nivel medular. La VES es
variable. La amilasemia puede estar aumentada aunque la
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pancreatitis es inhabitual. Puede ocurrir coagulacin intrvascular

diseminadayhemlisis.
En esta segunda etapa o inmune, difcilmente la leptospira es
encontradaenlasangre,peropuedeseraisladadelaorina.

FormaictricaosndromedeWeil
Esuna forma grave de leptospirosis, con alta tasa de mortalidad,
quepuedeserobservadaconcualquierserotipo.Elcuadroclnico
anteriormentedescritosepresentaconmayorseveridadyesms
prolongado,asocindoseleunaseveradisfuncinhepticadondela
ictericiaeselsignoprominente.Seacompaadedisfuncinrenal,
hemorragias, alteraciones hemodinmicas, cardacas, pulmonares
ydeconciencia.Laictericiaesintensayrubnica,apredominiode
la bilirrubina conjugada. La ictericia es el primer sntoma de
gravedad pues en su ausencia no es frecuente que el enfermo
muera.
En pacientes con fallo renal hay aumento de azoemia y
creatininemia,conpotasemianormaloparticularmentedisminuida
y aumento en la excrecin de sodio. Durante muchos aos la
insuficiencia renal aguda fue la principal causa de muerte de la
leptospirosis. Despus de los mtodos dialticos las principales
causas de muerte son las hemorragias y las complicaciones
cardacas. La funcin glomerular se mantiene por largo tiempo.
Ocasionalmenteseobservaelsndromehemolticourmico.
En cualquier forma clnica de la leptospirosis se observa el
compromiso cardaco por miocarditis, pero es mayor en el
sndrome de Weil. Las arritmias cardacas y los trastornos de
conduccin son agravados por los disturbios electrolticos.
Insuficienciacardacaycolapsocardiocirculatoriosonraros.
Las imgenes radiolgicas pulmonares son compatibles con
neumonitisintersticial hemorrgica y hay infiltrados localizados o
difusos.
Lashemorragiasonfrecuentes(petequias,equmosis,hemorragias
pulmonaresydigestivas),puedensermasivasycausarlamuerte.
Las alteraciones vasculares seran sus mayores responsables. El
tiempodeprotrombinaestalargadoygeneralmentesenormaliza
con la administracin de vitamina K. Lo mismo ocurre con el
tiempodetrombina.
La muerte a menudo es resultado del fallo renal agudo o fallo
miocrdico. Los pacientes que sobreviven estas complicaciones
usualmenteserecuperantotalmenteen6a12semanas.
Duranteelembarazoesfetopuedeserafectadoenformaprimaria
porlainfeccinoatravsdelosefectospatolgicosmaternos.

DIAGNOSTICO
Eldiagnsticosesospechaporlaclnicaylanocin
epidemiolgica.
Laconfirmacinseobtieneconelaislamientodelgermenopor
tcnicasserolgicas,cuandoenelpacienteconuncuadroclnico
sugestivodelaenfermedadseasocialaseroconversinose
demuestralapresenciadeIgMespecfica.

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TRATAMIENTO
Losantibiticos de eleccin son penicilina 1,5 MUI c/6 horas i/v o
tetraciclinas, preferentemente doxiciclina 100 mg c/12 horas por
va oral, durante 7 das. Adems de la quimioterapia especfica
son necesarias las medidas sintomticas, la correccin de las
alteraciones hemodinmicas, del equilibrio hidroelectroltico, la
asistenciarenalyotrasmedidasdesoportevital.

PREVENCION
Lalucha contra el reservorio, como la desratizacin en el campo,
la separacin, tratamiento y sacrificio de animales enfermos, la
destruccin de leptospiras en terrenos encharcados, ha dado
resultados relativos. El drenaje de terrenos, las medidas de
proteccin de los trabajadores (uso de botas y guantes) el no
baarse en agua de ro o estancada, estar calzado, el control
sanitario de los animales importados, la realizacin de
construcciones a prueba de roedores, result ms positivo. Las
vacunas inactivadas de uso animal utilizadas evitan la infeccin
pero no el estado de portador. Un problema importante para la
fabricacin de vacunas es que los antgenos son especficos de
serovar, por lo que debera haber una vacuna para cada rea
geogrfica.Nosedisponedevacunaparausohumanoniseutiliza
quimioprofilaxis, excepto para poblaciones de alto riesgo, como
son algunas poblaciones militares. En personas con exposicin
pasajera ha sido til la quimioprofilaxis son doxiciclina 100 mg/d,
2vecesporsemana.
Las medidas de prevencin a tener en cuenta son: mejorar las
condicionessocioeconmicas y el autocuidado y la autoproteccin
utilizando mtodos de barrera, que protejan piel y mucosas,
cuandoserealizanactividadesconriesgodecontaminacin.
Se recomienda vacunar a los animales domsticos, en especial
perros. Aunque la infeccin renal puede ocurrir en animales
vacunadosysehandescritocasosdehombresqueadquirieronla
enfermedad a partir de perros vacunados, ello es infrecuente. La
vacuna no protege totalmente porque hay muchas tipos de
leptospirasylavacunanoinmunizacontratodos

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