CATARATAS

I. Introduccin.
La catarata corresponde a una opacificacin del cristalino, que interfiere en
forma progresiva con la agudeza visual.
Es la principal causa de ceguera en el mundo, estimndose que da cuenta de la
mitad de los casos de ceguera en la poblacin mundial, pero a diferencia de
otras enfermedades, las cataratas tienen tratamiento quirrgico altamente
efectivo que permite recuperar la visin en la mayora de los pacientes, con
una baja tasa de complicaciones.
Pese a esto, la catarata contina siendo un problema de salud pblica en la
mayora de los pases sub-desarrollados o en vas de desarrollo, debido a la
carencia de especialistas y a un incremento de la expectativa de vida de la
poblacin, lo que lleva a un aumento de la prevalencia de esta enfermedad,
ligada al envejecimiento.
II. Anatoma funcional y Fisiopatologa del Cristalino.
El cristalino es la segunda lente refractiva del ojo despus de la cornea, con un
poder de convergencia cercano a las 20 dioptras. La forma es muy similar a
una lenteja, con un dimetro ecuatorial de 10 mm y un dimetro
anteroposterior de 4 mm.
En condiciones normales es completamente avascular, y su transparencia est
determinada por el perfecto orden en que se disponen las fibras epitelioideas
que lo conforman. El cristalino se encuentra suspendido del cuerpo ciliar por
las fibras zonulares, que se insertan en forma radial en su ecuador, del mismo
modo que una cama elstica se sostiene de su soporte. Se ubica entre el iris y
el humor vtreo, llenando casi completamente la cmara posterior del globo
ocular.
Se distinguen en la morfologa del cristalino una cpsula, una corteza y un
ncleo.
La cpsula es una membrana fina y elstica que envuelve al cristalino, y cuya
indemnidad es fundamental para conservar sus funciones metablicas y su
transparencia. Como mencionamos anteriormente, en ella se inserta la znula
de Zimm.
Localizadas bajo la porcin anterior de la cpsula y en el ecuador del cristalino
se encuentra una monocapa de clulas epiteliales con actividad mittica, que
por multiplicacin y posterior degeneracin se transformarn en las clulas
fibrilares lenticulares, que se dispondrn durante toda la vida en capas
concntricas cada vez ms compactas y densas.
La corteza es blanda y transparente, y est formada por las fibras cristalinianas
originadas en el epitelio subcapsular. El espesor de esta capa disminuye
progresivamente a travs de los aos, en la medida que el proceso de

compactacin de las fibras lenticulares va originando el ncleo cristaliniano

ms denso y opaco.
El ncleo ser entonces reconocible progresivamente en personas de mayor
edad, y su desarrollo explica el aumento de tamao, prdida de elasticidad y
transparencia del cristalino.Conocemos como acomodacin a la caracterstica
del cristalino de aumentar su poder de convergencia para permitir el enfoque
visual de objetos cercanos. Este fenmeno ocurre en forma pasiva por la
contraccin circunferencial del msculo ciliar, lo que relaja la tensin ecuatorial
que las fibras zonulares ejercen sobre la cpsula del cristalino, permitiendo
entonces un incremento del dimetro antero-posterior lenticular, lo que
aumenta el poder de convergencia, miopizando al ojo. La acomodacin
depende de la elasticidad del cristalino, que se va perdiendo progresivamente
despus de los 40 aos en forma fisiolgica. De este modo, al contraerse el
msculo ciliar el cristalino esclertico no cambia su forma y no permite enfocar
de cerca. Este proceso se conoce como presbicia.
Se llama catarata a cualquier opacidad del cristalino, focal, difusa, pequea o
grande. El factor etiolgico ms comn es la edad, explicado por el aumento
progresivo de la densidad del ncleo cristaliniano por la compactacin de las
fibras epiteliales. Sin embargo, existen cataratas secundarias a diversas
etiologas, que incluyen: noxas fsicas (radiacin, trauma), infecciosas (TORCH),
metablicas (diabetes, galactosemias), inflamatorias (uveitis, glaucoma
agudo), y iatrognicas (corticoides), en las cuales el factor fisiopatolgico
comn es una alteracin del metabolismo celular intracristaliniano, que origina
cambios en la composicin inica, proteica e hidratacin.
Ciertos cambios bioqumicos estn presentes en la mayora de las cataratas
inducidas experimentalmente. Entre los ms importantes estn: un aumento
inicial en el contenido de agua, seguido de una disminucin en la medida en
que la catarata madura. El contenido de potasio disminuye progresivamente,
probablemente por un dao de la bomba que mantiene su gradiente,
alcanzando un estado de equilibrio con el humor acuoso, mientras que con el
sodio y el cloro ocurre lo contrario (entran al cristalino para igualar sus
concentraciones). El consumo de oxgeno disminuye y la concentracin de
glutatin y cido ascrbico se reducen hasta casi desaparecer. Por ltimo, la
cantidad de protenas disminuye, particularmente la proporcin de la fraccin
de protenas solubles.
En relacin a las cataratas inducidas por diabetes, el mecanismo parece ser la
metabolizacin del exceso de glucosa mediante la va del sorbitol, con la
consiguiente acumulacin de este alcohol. Debido a la insolubilidad de esta
ltima molcula, se produce una gradiente osmtica que produce hidratacin y
tumefaccin de las clulas del cristalino, lo cual probablemente lleva a un dao
de las membranas celulares alterando la homeostasis del potasio, glutatin,
aminocidos, etc.
III. Clasificacin de las Cataratas.

Segn la etiologa y el manejo clnico de esta enfermedad, clasificamos a las

cataratas en: senil, congnita, traumtica y secundaria.
Catarata senil.
Constituye la causa ms frecuente de catarata. El aspecto morfolgico ms
caracterstico es de una catarata de predominio nuclear. Se manifiesta
tpicamente por una prdida lenta y progresiva de la agudeza visual bilateral
(aunque puede ser asimtrica) despus de los 60 aos. Se estima como
factores de riesgo para el desarrollo de una catarata senil precoz los
antecedentes hereditarios, la exposicin a radiacin ultravioleta, el tabaquismo
y carencias nutricionales.
Catarata congnita.Constituye el 30% de las causas de ceguera infantil. Puede
ser uni o bilateral, siendo ms ambliopizantes las unilaterales. Su morfologa es
muy variable. Un 40% de las cataratas congnitas son idiopticas, y el resto
pueden ser hereditarias (generalmente de herencia autosmica dominante),
asociadas a infecciones intrauterinas como la rubola o trastornos metablicos
(galactosemias, hipocalcemias). El diagnstico se realiza por la presencia de
leucocoria o disminucin del rojo pupilar en el recin nacido.
Una catarata infantil puede detectarse en el estudio de un estrabismo,
nistagmus o baja de agudeza visual. Dado el riesgo de ambliopa, la catarata
congnita visualmente significativa debe resolverse con prontitud antes de los
3 meses de vida.
Catarata traumtica.
El trauma ocular constituye la primera causa de catarata en la poblacin menor
de 60 aos. Muchas veces el trauma se asocia a otras alteraciones
intraoculares, lo que ensombrece el pronstico visual. La opacificacin del
cristalino puede ser inmediata, especialmente cuando existe un trauma ocular
penetrante con ruptura de la cpsula del cristalino, o bien tarda, con
disminucin de la agudeza visual dcadas despus del traumatismo.
Catarata secundaria a enfermedad ocular.
Una catarata secundaria se desarrolla como consecuencia o en asociacin a
otra patologa ocular, como por ejemplo una uvetis, un glaucoma agudo o una
alta miopa.
Muchas veces el tratamiento de la enfermedad es el que iatrognicamente
desencadena la catarata, como el uso crnico de esteroides en el tratamiento
de una uvetis o la vitrectoma en una retinopata diabtica. El pronstico visual
y la aparicin de complicaciones intra y postoperatorias estarn influidos por la
enfermedad de base. Catarata secundaria a enfermedad sistmica.Incluye un
amplio grupo de enfermedades genticas y metablicas. Es importante
recordar el efecto cataratognico inducido por los corticoides, as como la
catarata diabtica cuyo mecanismo fisiopatolgico ya analizamos previamente.
Otras enfermedades asociadas a cataratas son: Dermatitis atpica, Sndrome
de Down, Distrofia miotnica, Sndrome de Werner, Sndrome de Rothmund.

IV. Manifestaciones clnicas.

La catarata produce una disminucin progresiva de la agudeza visual uni o
bilateral en un tiempo variable de aos. Existen sntomas que acompaan o
anteceden a la disminucin de visin que es necesario conocer: producto de la
difraccin producida por un cristalino de densidad heterognea los pacientes
sufren de encandilamiento, cuando salen a lugares iluminados o cuando
conducen de noche. Otro fenmeno interesante es la miopizacin del ojo,
producto del incremento de convergencia de un cristalino ms denso y de
mayor tamao. De este modo, los pacientes inicialmente notan un
mejoramiento de la agudeza visual de cerca, y muchos dejan de usar los lentes
de lectura que les ha acompaado durante aos. Esto se conoce como la
segunda visin.
El impacto que la catarata produce en la calidad de vida del paciente es
variable segn sus requerimientos visuales, as probablemente una catarata de
similares caractersticas morfolgicas tendr mayor impacto en un chofer que
en un anciano que no sale de su casa.En casos de cataratas avanzadas, el
aumento de tamao del cristalino puede obstruir el flujo del humor acuoso,
generando un glaucoma facomrfico. Del mismo modo, cataratas reductas con
trastornos de la impermeabilidad de la cpsula del cristalino pueden inducir
uvetis facoanafilcticas, producto de la inflamacin granulomatosa que
provocan protenas solubles del cristalino liberadas al humor acuoso.

V. Tratamiento.
No existe tratamiento ni profilaxis farmacolgica para la catarata. La ciruga es
la nica opcin teraputica, y su indicacin debe considerar no slo la agudeza
visual objetiva del paciente, sino tambin sus requerimientos visuales y la
coexistencia de otras patologas que potencialmente interfieran con el
pronstico visual postoperatorio.
Se ha definido como indicacin relativa de ciruga una agudeza visual corregida
inferior a 0,5, medida con tablero de Snellen. En Chile la cobertura AUGE para
ciruga de cataratas contempla aquellas con agudeza visual de 0,3 o menos.
La ciruga habitual de la catarata consiste en la remocin de todo el contenido
del cristalino, preservando slo el saco capsular, dentro del cual se implanta
una lente con poder de convergencia previamente calculado para lograr un
resultado refractivo postoperatorio lo ms cercano posible a la emetropa
(prescindencia de lentes para la visin a distancia).La ciruga se realiza
habitualmente con anestesia local, en pabelln estril y bajo microscopio. El
contenido del cristalino es extrado a travs de un facoemulsificador, que es
una sonda que en su extremo vibra a frecuencia ultrasnica, pulverizando y
simultneamente aspirando las masas cristalinianas. El facoemulsificador es
introducido al ojo a travs de una pequea incisin en la periferia de la crnea
de unos 3 mm de ancho, e ingresa al ncleo del cristalino a travs de una
apertura circular realizada en la

cpsula anterior del cristalino (capsulorhexis). Una vez removido todo el

contenido, se implanta una lente plegable que se desdobla en el saco capsular.
El procedimiento finaliza verificando la hermeticidad de la incisin y aplicando
un sello ocular. La tasa de complicaciones de la facoemulsificacin es baja y no
debiera superar al 7% de los procedimientos. La ruptura de la cpsula posterior
del cristalino es la complicacin ms frecuente y puede asociarse a protrusin
del vtreo a la cmara anterior, aumentando el riesgo de infecciones
postoperatorias, as como el desarrollo de glaucoma, desprendimiento de retina
y dao al endotelio corneal.
El desarrollo tecnolgico actual en la ciruga de la catarata est orientado al
diseo de sondas de ultrasonido que reduzcan el riesgo de ruptura de la
cpsula del cristalino y aumenten la eficiencia de la pulverizacin del cristalino
con el mnimo dao posible a otras estructuras intraoculares. Respecto a los
lentes intraoculares, el desafo es contar con lentes intraoculares multifocales
que permitan una adecuada visin para lejos y cerca y permitan al paciente
prescindir definitivamente de anteojos una vez operado.